|
ПАЦІЄНТАМ »
Стандарти в спінальній нейрохірургії
Клініка
патології спинного мозку та хребта
Державна Установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.
Ромоданова».
www.spine.kiev.ua, http://www.spinefixation.com/,
http://spine.kiev.ua 044 5921909
Клінічний протокол надання високоспеціалізованої
нейрохірургічної допомоги хворим із стенозами
спинномозкового каналу хребта
Шифр за МКХ-10: М 48.0
Нормативні
документи, затверджені МОЗ України, які регламентують
надання медичної допомоги:
Наказ МОЗ
України від 13.06.2008р №317 «Про затвердження клінічних
протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю
„Нейрохірургія"»
Спільні накази
МОЗ та АМН України від 03.11.2009р №798/75 та від
19.02.2009р. №102, 18 «Уніфікована методика розробки,
впровадження та моніторингу дотримання локальних протоколів
медичної допомоги» (далі – Уніфікована методика) є
продовженням методичних рекомендацій «Уніфікована методика з
розробки клінічних настанов, медичних стандартів,
уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги,
локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів
пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша та
друга)»
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Ознаками стенозу спинномозкового каналу хребта є
мієлопатія, радикулопатія, радику- лярні больові синдроми,
нейрогенна кульгавість, атрофія м'язів, парези кінцівок,
підвищення, зниження або випадіння рефлексів, порушення
чутливості в тілі та/ або в кінцівках, в ано- генітальній
зоні в залежності від рівня ураження, які пов'язані із
компресією спинного мозку та/або його сегментарних корінців
різними частинами тіл хребців, оссифікованих гриж
міжхребцевих дисків, остеофітів та гіпертрофованих
анатомічних утворень спинномозкового каналу (зв'язок, капсул
суглобів).
Клінічна картина ураження спинного мозку та/або його
корінців залежить від локалізації стенозу, його ступеня,
темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та
індивідуальних особливостей хворого.
Розрізняють наступні типи стенозу:
I.
В
залежності від анатомічного рівня:
1. Стеноз шийного відділу хребта. 2. Стеноз грудного відділу
хребта (зустрічається рідко). 3. Стеноз попереково-крижового
відділу.
II.
В
залежності від етіології:
1. Вроджений (ідіопатичний та ахондропластичний). 2. Набутий
(дегенеративний, ятрогенний, посттравматичний, з інших
причин). 3. Комбінований (будь-яке поєднання вродженого і
набутого стенозу).
III.
В
залежності від локалізації факторів компресії:
1. Центральний стеноз. 2. Латеральний стеноз (стеноз корінцевого каналу).
3. Поєднаний стеноз.
IV.
В
залежності від розповсюдження стенозу:
1. Моносегментарний стеноз; 2. Полі- сегментарний стеноз
V.
В
залежності від розмірів спинномозкового або корінцевого
каналу:
1. Відносний стеноз (всі рівні - сагітальний розмір
зменшується до 12 мм, площа каналу за даними КТ до 100 мм ).
2. Абсолютний стеноз (сагітальний розмір зменшується до 10
мм і менше, площа каналу за даними КТ менша 75 мм2).
Корінцевий канал вважається звуженим, якщо його мінімальний
діаметр на будь-якому рівні дорівнює або менший 4 мм.
В залежності
від темпів розвитку неврологічних проявів:
1. Гостра мієлорадикулоішемія (радикулоішемія). 2. Хронічна
мієлорадикулопатія (радикулопатія).
В залежності
від наявності клінічних проявів:
1. Без клінічних проявів. 2. Функціональний стеноз. 3. Стеноз із явищами
мієлопатії та/або радикулопатії.
Хірургічна тактика варіює в залежності від ступеня,
рівня та розповсюдженості стенозу.
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога
Хворих із стенозами хребта потрібно доправляти на
обстеження та лікування в нейрохірургічні відділення.
Діагностика
Обстеження хворого повинне включати:
1.
Загальносоматичний огляд з визначенням основних вітальних
функцій (дихання, пульс, АТ).
2.
Неврологічний огляд.
3.
Спондилографія ураженого відділу хребта в 2 проекціях (при
підозрі на латеральний стеноз - 3/4 проекції з обох боків).
4.
Функціональна спондилографія.
5.
МРТ ураженого відділу хребта (основний метод діагностики
пошкодження спинного мозку та його корінців).
6.
КТ ураженого відділу хребта (основний метод діагностики
пошкодження хребта)
7.
Люмбальна пункція, висхідна чи низхідна мієлографія (за
відсутності КТ, МРТ).
8.
Нейроміографія.
9.
Визначення групи крові та резус-фактора.
10.
Загальний аналіз крові та сечі.
11.
Аналіз крові на вміст цукру.
12.
Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок),
показників осмолярності плазми крові та гематокриту.
Контроль згортання крові (з 3-го дня).
Класифікація мієлографічних проявів стенозу:
1.
Часткова оклюзія
(сегментарне звуження стовпа контрасту).
2.
Субтотально
оклюзія
(незначне проходження контрасту нижче блока).
3.
Тотальна оклюзія
(контраст зупиняється на рівні блока).
Лікування хворих із стенозами хребта
Лікування даної групи хворих необхідно проводити у
спеціалізованих нейрохірургічних відділеннях.
Лікувальна тактика при стенозах спинномозкового каналу
хребта
При відносному стенозі та невираженій неврологічній
симптоматиці - лікування консервативне. При відносному
стенозі та вираженій неврологічній симптоматиці, при
абсолютному стенозі - лікування оперативне.
Оперативні втручання при шийних стенозах:
1.
Стеноз із передньою компресією оссифікованою грижею,
остеофітами на одному рівні - передня мікродискектомія,
передня мікрофорамінотомія, остеофітектомія із стабілізацією
кісткою, кейджами; передня мікродискектомія, протезування
рухомими протезами міжхребцевих дисків.
2.
Стеноз із передньою компресією оссифікованими грижами,
остеофітами на декількох рівнях - передня мікродискектомія,
передня остеофітектомія на декількох рівнях із стабілізацією
кісткою, кейджами+платинг (встановлення
пластинчато-гвинтової системи стабілізації хребта).
3.
Грубі явища спондильозу, виражені остеофіти, гіпертрофія або
оссифікація задньої поздовжньої зв'язки із компресією на
рівні тіла одного або декількох хребців - передня
корпоректомія із стабілізацією кісткою + платинг.
4.
Стеноз корінцевого каналу оссифікованою грижею,
гіпертрофічним артрозом міжхребцевих суглобів - задня
мікрофорамінотомія, мікродискектомія.
5.
Стеноз шийного відділу хребта переважно дорсально,
концентричний стеноз, грубі прояви мієлопатії - лямінектомія,
лямінопластика.
Лікувальна тактика при стенозах грудного відділу хребта:
Оперативні доступи, які використовуються при стенозах
грудного відділу хребта:
1.
Лямінектомія.
2.
Латеральний екстракавітарний доступ.
3.
Боковий транспедикулярний доступ.
4.
Трансторакальний доступ.
5.
Трансфасетний педикулозберігаючий доступ.
6.
При оссифікації жовтої зв'язки — лямінектомія із медіальною
форамінотомією.
Лікувальна тактика при стенозах поперекового відділу хребта:
1.
При латеральному поперековому стенозі - інтерлямінектомія та
медіальна фасетектомія із задньою декомпресією латерального
рецесуса.
2.
При поєднаному поперековому стенозі - інтерлямінектомія та
медіальна фасетектомія, дискектомія та остеофітектомія із
одночасною передньою і задньою декомпресією латерального
рецесуса.
3.
При центральному поперековому стенозі на декількох рівнях із
прогресуючою радикулопатією - декомпресивна лямінектомія.
4.
При центральному поперековому стенозі на декількох рівнях у
поєднанні із стенозом латеральних рецесусів - декомпресивна
лямінектомія і медіальна фасетектомія.
5.
При поперековому стенозі із нестабільністю хребта -
декомпресія дурального мішка та корінців спинного мозку +
транспедикулярна фіксація. При поперековому стенозі без явищ
нестабільності показана декомпресія дурального мішка та
корінців з наступним встановленням систем динамічної між
остистої фіксації.
Показання до
оперативного втручання: 1.
Деформація хребетно-спинномозкового каналу або каналу
корінців СМ, виявлена під час Яо-графії, дані КТ або МРТ
обстеження, що свідчать про компресію СМ або його корінців,
звуження спинномозкового каналу 75% і більше. 2.
Неврологічна симптоматика, що співпадає із рівнем ураження
за даними Яо-графії, КТ або МРТ обстеження 3. Часткова або
повна блокада лікворних шляхів.
4.
Прогресування дисфункції СМ і його корінців.
5.
Нестабільність хребетно-рухового сегмента, що створює
небезпеку наростання неврологічної симптоматики.
Відносними
протипоказаннями
до операції є важкий соматичний стан пацієнта.
Догоспітальний етап.
Клінічна
діагностика:
загальносоматичний, неврологічний огляд хворого, збір
анамнезу.
Інструментальне обстеження: рентгенографія, КТ, МРТ,
нейроміографія, викликані потенціали (за необхідності).
Встановлення
показів до оперативного втручання.
Умови
госпіталізації хворого
Наявність рентгенографії, МРТ шийного, грудного чи
поперекового відділу хребта; при необхідності - КТ,
нейроміографія, викликані потенціали, на яких виявлені
фактори компресії нервових структур.
Рентгенографія шийного, грудного чи поперекового відділу
хребта в 2 проекціях, функційна рентгенографія
Лабораторні
дослідження при госпіталізації пацієнта:
Група та резус
крові
Розгорнутий
загальний аналіз крові;
Біохімічне
дослідження крові;
Коагулограма;
Загальний
аналіз сечі;
Аналіз крові
на гепатити
Флюорограма чи
рентген легень
Аналіз крові
на ВІЛ інфекцію (за згодою хворого).
Бажана виписка невролога про
консервативне лікування, яке було проведено.
Стаціонарне
лікування
I.
Діагностика
Діагностичні заходи мають включати:
1.
Загальний соматичний огляд з визначенням основних вітальних
функцій
(лікуючий лікар або черговий
лікар-нейрохірург при ургентній госпіталізації).
2.
Неврологічний огляд
(лікуючий лікар або черговий
лікар-нейрохірург при ургентній госпіталізації).
3.
Огляд терапевта, електрокардіографія
(терапевт)
4.
Клінічний розбір чи консиліум
(лікарі відділення)
5.
Огляд анестезіолога.
(анестезіолог)
При погіршення стану хворого чи нетиповому перебігу
захворювання після госпіталізації можуть бути повторно
проведені:
КТ шийного, грудного чи поперекового відділу
хребта
МРТ шийного, грудного чи поперекового відділу хребта
нейроміографія, викликані потенціали
рентгенографія
шийного, грудного чи поперекового відділу хребта в 2
проекціях, інколи – функційна рентгенографія
II. Етап
оперативного лікування
Відповідно до
обраної методики оперативного лікування проводиться
хірургічне втручання.
Для проведення оперативного втручання використовується
наступне обладнання:
ЕОП,
нейрохірургічний мікроскоп,
ендоскоп,
набір спинального нейрохірургічного інструментарію.
Післяопераційне ведення хворого
На наступну
добу після оперативного втручання хворому дозволяється
вставати. Призначається антибіотик протягом 2-7 днів,
проводиться помірна дегідратаційна та знеболююча терапія,
фіксація шиї напівжорстким шийним комірцем до 2 тижнів в
випадку шийного стенозу. Виписка хворого можлива на протязі
2-7 діб після втручання.
Особливості пери - операційного хірургічного та
анестезіологічного забезпечення.
Для забезпечення оперативного втручання використовується
наступні витратні матеріали та препарати:
Анестезіологічне забезпечення
1.
Профол -
емул. для в/в введ. 10 мг/мл амп. 20 мл, №
5
2. Фізіологічний розчин 1.200.
3. Ардуан 8 -12 мг.
4. Фентаніл 28 – 30 амп.
5. Сибазон 6 -10 амп.
6. Тіопентал 1гр.
7. Натрію оксибутірат 20.0
8. ЕАКК 200.0
9. Етамзілат 6 амп.
10. Діпріван 100.0
11. Дихальний фільтр 1 шт.
12. Інкубаційна трубка 1 шт.
13. Сода 4% 200.0 1 фл.
14. Нітро 2 амп.
15. Сечовий катетер Фоллея 1 шт.
16. Памперс 1 шт.
17. в\в катетер 2 шт.
18. Лейкопластир 1шт.
19. Налоксон 1 амп.
20. Бинт 1 шт.
21. Капельниці 2 шт.
Операційне забезпечення:
1.
Цефтріаксон – 1 гр. (3 флакони).
2.
Ципрофлоксацин
- 100 мл 2 р/д (3флакони).
3.
Метрогіл – 100 мл 2 р/д (3
флакони).
4.
Дексон – 25 амп.
5.
Квамател (1 флакон). (Омез,
ранітидін)
6.
фіз. розчин NaCl 0.9% 400 мл
15 фл.
7.
Рукавички стер. Хирург. № 6.5 ,
7.5 , 8 по 4 пари.
8.
Дексалгін 5 амп.
9.
Мікроклізма «Нормокол». До
операції
10.
Памперс дорослий 1 шт.
11.
Сечовий катетер № 16. 1 шт. +
Сечоприймач 1 шт.
12.
Широкий лейкопластир № 2.
13.
скальпель 2 шт. № 22
14.
Стериліум 100 мл.
15.
Бинт № 2
16.
Марля 10 м.
17.
Одноразові наклейки 10-20 см – 4
штуки
18.
Амінокапронова кислота 100,0 2 фл
19.
Кров зупиняюча біодеградуюча
пластина 1 шт
20.
Йод 2 фл
21.
Чохол для мікроскопа (
стерильний)
Після втручання хворий переводиться в палату інтенсивної
терапії. Після втручання в палаті інтенсивної терапії
використовуються наступні препарати:
1. Цефтріаксон 1гр. 1р.;
2. Ципрофлоксацин 100.0 1р.;
3. Метронідазол 100.0 1р;
4. Фізіологічний розчин 2000 мл.
5. Дексаметазон 8 – 12 мг.
6. Квамател 4 фл.
7. Дексалгін 1-2 амп.
Хворий знаходиться на ШВЛ 1 – 2 год. у відділенні
інтенсивної терапії.
Після просинання хворого, відновлення самостійного дихання,
оцінюються вітальні функції, контролюються показники крові.
Далі проводиться екстубація. 1-2 години хворий
спостерігається, в подальшому переводиться в палату.
III. Етап післяопераційного лікування
В післяопераційному періоді хворий спостерігається лікуючим
лікарем кожного дня.
Призначається антибактеріальна терапія, знеболюючі
препарати, а при необхідності препарати для відновлення
неврологічних функцій, короткий курс реабілітаційного,
фізіотерапевтичного лікування.
Середній термін лікування в нейрохірургічному
відділенні – до 3-7 діб.
При виконання оперативних втручань зі стабілізацією хребта в
якості післяопераційного контролю – проведення
рентгенографії поперекового відділу хребта.
Критерії ефективності лікування в найближчому
післяопераційному періоді
Для оцінки ступені регресу больового синдрому
слід застосовувати VAS (візуально-аналогову шкалу, Visual
Analogue Scale). В ній використовують 10-бальну оцінку
інтенсивності болю самим пацієнтом. Хворий оцінює динаміку
інтенсивності болі в кінцівці до та після оперативного
втручання. Клінічна картина стенозу хребцевого каналу
проявляється цілою гамою неврологічних розладів і не може
бути охарактеризована одним або декількома ознаками. Ми
рекомендуємо сумарну оцінку стану хворого з стенозом
поперекового відділу хребта за шкалою Oswestry disability
index. Сумарну оцінку стану хворого з стенозом шийного
відділу хребта слід проводити за шкалою за шкалою
Японської ортопедичної асоціації - JOA (Japanese
Orthopaedic Association).
IV. Спостереження у віддаленому періоді.
Хворий у віддаленому періоді може звернутися на амбулаторний
прийом для проведення консультацій, отримання заключень,
надання подальших рекомендацій. При необхідності показано
переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології.
Критеріями ефективності та очікуваними результатами
лікування
у віддаленому періоді є поліпшення стану хворого, регрес
симптоматики за стандартизованими шкалами, позитивна
динаміка за даними МРТ виконаного не раніше чим через 6 міс.
після оперативного втручання.
В відділеному періоді контрольний огляд, контрольне КТ, МРТ
дослідження та
рентгенографія проводяться через 6 місяців після
хірургічного лікування.
Важливим являється задовільне положення імплантату (в разі
його встановлення) на контрольних рентгенограмах.
Джерело
Held U, Burgstaller JM, Wertli MM, Pichierri G, Winklhofer
S, Brunner F, Porchet F, Farshad M, Steurer J.
Prognostic function to estimate the probability of
meaningful clinical improvement after surgery - Results of a
prospective multicenter observational cohort study on
patients with lumbar spinal stenosis.
PLoS One. 2018 Nov 8;13(11):e0207126. doi:
10.1371/journal.pone.0207126. eCollection 2018.
Lawson McLean A, Kalff R, Reichart R. Spinal Cord
Stimulation for Acute Pain Following Surgery for Cervical
Myelopathy: A Novel Treatment Strategy. Pain Pract. 2018 Oct
27. doi: 10.1111/papr.12742.
Deer TR, Grider JS, Pope JE, Falowski S, Lamer TJ, Calodney
A, Provenzano DA, Sayed D, Lee E, Wahezi SE, Kim C, Hunter
C, Gupta M, Benyamin R, Chopko B, Demesmin D, Diwan S,
Gharibo C, Kapural L, Kloth D, Klagges BD, Harned M,
Simopoulos T, McJunkin T, Carlson JD, Rosenquist RW, Lubenow
TR, Mekhail N. The MIST Guidelines: The Lumbar Spinal
Stenosis Consensus Group Guidelines for Minimally Invasive
Spine Treatment. Pain Pract. 2018 Oct 27. doi:
10.1111/papr.12744.
| 
