Карта сайтуКонтакти
 
Наукові статті
монографія
   
Клініка спинальної патології №1

ПУБЛИКАЦІЇ » Наукові публікації співробітників клініки.

Поперекова мікродискектомія

 

Про перший випадок видалення поперекової грижі диска повідомив у 1929 р. W. E. Dandy, який вважав її енхордомою, різновидом пухлини хряща. В 1934 р. нейрохірург з Гарвардського коледжу W. J. Mixter і викладач цього ж коледжу ортопед J. Barr, вперше описали патофізіологію так званих люмбаго і ішіасу, показавши, що вони обумовлені компресією корінців грижею міжхребцевого диска. Ці ж автори застосували широку ламінектомію і трансдуральне видалення гриж дисків. Таку техніку використовували в незміненому вигляді тривалий час. Американські автори називають її «методикою дискектомії часів холодної війни». В кінці 60-х років минулого століття почали впроваджувати більш обмежену методику з елементами мікрохірургії. В 1977 р. швейцарський нейрохірург M. G. Yasargil і німецький нейрохірург W. Caspar опублікували свій досвід використання операційного мікроскопа для видалення гриж міжхребцевих дисків. R. W. Williams в 1978 р. популяризував цю методику в США. Він виконав операцію танцівниці з Лас-Вегаса, яка через деякий час після цього повернулася до професійної діяльності. Трохи пізніше R. W. Williams опублікував результати лікування 532 хворих і показав, що використання мікродискектомії дозволяє мінімізувати розріз, прискорити процес повернення хворого до трудової діяльності. Проте він використовував видалення тільки частини диска, що випала (грижі диска), не застосовуючи кюретажу пульпозного ядра. В той же час D. H. Wilson і R. Harbaugh (1981), а також W. Caspar і співавтори (1991) наполягали на радикальнішому видаленні пульпозного ядра для запобігання рецидиву (цит по [58]).
З тих пір методика мікродискектомії істотно вдосконалена. Розроблені спеціальні мікроінструменти, ретрактори. Основні етапи становлення дискектомії з обмеженою інвазивністю такі: 1) хемонуклеоліз, який започаткував L. Smith в 1964 р.; 2) перкутанна ручна нуклеотомія, запропонована S. Hijikata в 1975 р.; 3) мікродискектомія, яку застосував M. G. Yasargil в 1968 р.; 4) автоматизована перкутанна поперекова дискектомія, запропонована Onik в 1984 р.; 5) лазерна дискектомія, започаткована P. W. Ascher і D. S. J. Choy в 1987 р.; 6) ендоскопічна дискектомія, розроблена A. Schreiber і Y. Suezawa в 1986 р. і вдосконалена H. M. Mayer, M. Brock і H. H. Mathews; 7) мікроендоскопічна дискектомія, яку започаткували K. R. Smith і K. T. Foley в 1995 р.; 8) внутрішньодискова електротермія, застосована J. A. Saal і J. S. Saal в 2000 р. (цит за [58]).
Для вирішення питання про доцільність проведення консервативного або оперативного лікування гриж міжхребцевих дисків на рівні поперекового відділу хребта необхідно провести комплексне неврологічне та інструментальне обстеження хворих. Перед плануванням оперативного втручання завжди необхідно провести спондилографію попереково-крижової зони у двох проекціях, оцінити наявність сакралізації або люмбалізації хребців. До операції або інтраопераційно необхідно ідентифікувати необхідний сегмент хребта. Плануючи операцію, насамперед потрібно вирішити питання про необхідність проведення кісткових резекцій і оцінити можливість збереження жовтої зв’язки. З-поміж нейровізуалізуючих методів дослідження особливу цінність мають комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія (по можливості з контрастною речовиною), які дозволяють чітко ідентифікувати фрагмент міжхребцевого диска, що викликає компресію корінця і дурального мішка, а також визначити локалізацію компремуючого фрагмента міжхребцевого диска в краніокаудальному і медіолатеральному напрямах, розташування відповідного корінця [59, 60]. Дані магнітно-резонансної і комп’ютерної томографії корелюють з операційними знахідками в 90 і 77 % спостережень відповідно.
Показаннями до проведення мікродискектомії є [61, 62]:
- дані магнітно-резонансної і комп’ютерної томографії, які свідчать про наявність грижі диска розміром 6 мм і більше при медіанній, парамедіанній і медіолатеральній її локалізації, 4 мм і більше – при форамінальній локалізації грижі;
- односторонній радикулярний біль, що поширюється нижче коліна;
- тривалість захворювання більше 6 тижнів, але не більше 3–4 місяців;
- неефективність медикаментозного лікування і фізіотерапії;
- часті рецидиви симптоматики;
- клінічні ознаки корінцевої ірритації або радикулопатії.
Багато авторів відзначають, що результати мікродискектомії можуть бути різними. Вони залежать від тривалості захворювання, віку хворого, особливостей больового синдрому. Ми виділяємо чинники, що дозволяють прогнозувати позитивні результати оперативного втручання:
- виражені симптоми натягнення;
- біль зменшується в положенні лежачи, посилюється в положенні стоячи і при фізичному навантаженні;
- біль поширюється всією нижньою кінцівкою до стопи;
- відсутність у хворого вираженої істеричності та іпохондричності;
- тривалість болю в нижній кінцівці не більше 8 місяців;
- вік 20–40 років;
- відсутність операцій на хребті.
Чинники, що вказують на негативний результат оперативного втручання, такі [62]:
- біль в нижній кінцівці неінтенсивний, превалює люмбаго або люмбалгія;
- тривалість захворювання – більше 8 місяців;
- наявність двосторонньої радикулярної симптоматики;
- наявність вегетативного компоненту болю;
- протрузія диска менше 4–6 мм;
- біль м’язового генезу, обмежена стегном.
Стандартна мікродискектомія виконується так. Операцію проводять під загальним знеболенням. Хворий знаходиться в положенні лежачи на животі із зігнутими в тазостегнових суглобах нижніми кінцівками. В такому положенні випрямляється лордоз поперекового відділу хребта (в літературі це положення описують як «сидячи на колінах» або положення «зайця» чи «mekkaposition») і натягується жовта зв’язка. Згинання поперекового відділу хребта забезпечує хороший огляд завдяки максимальному розведенню міждужкового проміжку. Вкладаючи хворого, ми використовуємо раму Вільсона або спеціальні подушки, які підкладаємо збоку від живота так, щоб він залишався вільним, а тазостегнові і колінні суглоби були зігнуті під прямим кутом. При «вільно звисаючому» животі знижується внутрішньочеревний тиск, що сприяє зменшенню кровотечі з епідуральних вен.
Роблять розріз шкіри завдовжки від 15 до 25 мм (латерально від відповідного остистого відростка). Люмбодорсальну фасцію відсікають від місця її прикріплення до остистих відростків. Потім проводять субперіостальну дисекцію. Оголюються нижня частина верхньої дуги, жовта зв’язка, верхня частина нижньої дуги, медіальний суглобовий відросток. Надалі рану розширюють ретрактором Williams з шириною бранш 1–2 см і завдовжки 5–7 см або ретрактором Каспара аналогічних розмірів (рис. 4.41). Після мобілізації м’язів вузьким распатором в латеральному напрямі до зовнішнього краю міжхребцевого суглоба з’являється можливість візуалізувати жовту зв’язку. Необхідно видалити тканини, що нашаровуються, і очистити жовту зв’язку за допомогою вузького распатора. Її слід оголити якомога медіальніше.
Для наступного етапу операції необхідно підготувати мікроскоп. Використовують збільшення 8–10 при фокусній відстані об’єктиву 300 мм. Далі використовують високошвидкісний дриль з діамантовим бором діаметром 4–5 мм або пістолетні кусачки Керрісона. Видаляють нижню частину вищерозміщеної дуги, верхню частину дуги, що пролягає нижче, медіальний суглобовий відросток. Для відділення жовтої зв’язки від кістки в нижньолатеральному кутку використовують маленьку ложку. Потім кусачками Керрісона з браншами 2 мм видаляють кістку над корінцем в нижньолатеральному кутку, латерально і зверху. Цими ж кусачками жовту зв’язку відокремлюють від місця її прикріплення в зоні медіального суглобового відростка і нижнього краю верхньої дуги (у верхньолатеральних відділах). При цьому максимально зберігають медіальний суглобовий відросток і жовту зв’язку медіально над дуральним мішком. Виявляються жовтуваті частинки епідурального жиру або синювато-сіра тверда мозкова оболонка. Візуалізується дуральний мішок і в деяких випадках корінець (рис. 4.42–4.44). Епідуральні вени коагулюють мікрокоагуляцією малої енергії. Гудзикуватим зондом або тупим дисектором Пенфілда обережно досліджують епідуральний простір, ідентифікують грижу і корінець. Якщо необхідно провести кісткову резекцію, використовують кусачки Керрісона. Потім проводять тракцію корінця в медіальному або латеральному напрямі залежно від розташування грижі (рис. 4.45–4.47). Грижу диска вирізають разом із задньою поздовжньою зв’язкою, видаляють вільні фрагменти диска. Порожнину диска кюретують (рис. 4.48–4.50). Після кюретажу залишки пульпозного ядра з порожнини диска видаляють конхотомом. Далі проводять ревізію для виявлення вільних фрагментів диска (рис. 4.51). На останньому етапі зашивають фасцію, підшкірну клітковину, шкіру [63]. Ми обов’язково ставимо на одну добу епідуральний дренаж. Тривалість операції від 30 до 60 хвилин.
Останнім технічним удосконаленням мікродискектомії є впровадження тубулярних ретракторів. Це трубка діаметром 1,5–3,5 см зі світловодом і освітлювальними лампами на кінці [64]. Ретрактор встановлюється легко і дозволяє змінювати напрям огляду. Дискектомію проводять під мікроскопом з набором звичайних або спеціальних інструментів. Іноді дискектомію виконують ендоскопом, що вводиться через тубулярний ретрактор (рис. 4.52). Після операції обов’язково призначають антибіотики. Частота інфекційних ускладнень при антибактеріальній профілактиці цефатоксимом (2 г одноразово під час оперативного втручання) складає 0,2 %, без антибактеріальної профілактики – 2,8 %.
Радикулопатію і радикулярний біль, що виникають після виконання мікродискектомії, пов’язують з формуванням перидурального і перирадикулярного рубця, розвитком перидурального фіброзу. Для запобіганню цьому ускладненню раніше використовували фрагменти аутожирової тканини. Проте цей метод виявився неефективним, а іноді він сприяв посиленому рубцюванню. Були спроби використовувати для цього гель Adcon. Однак переконливих даних щодо його ефективності не отримано. Одним з нещодавно запропонованих методів є техніка збереження жовтої зв’язки під час проведення мікродискектомії. Цей метод зменшує формування перидурального рубця, оскільки жовта зв’язка тісно прилягає до твердої мозкової оболонки і корінців. Вона виступає своєрідним анатомо-фізіологічним бар’єром, що перешкоджає формуванню фіброзу [62]. Ми використовували цю методику і впевнилися в її ефективності.
Проте жовту зв’язку вдається зберегти не у всіх випадках. Необхідно ще на етапі планування операції оцінити таку можливість. Рентгенограма допомагає зорієнтуватися в кісткових розмірах міждужкового проміжку, особливостях будови попереково-крижової ділянки даної зони, розташуванні міжхребцевих суглобів і наявності їх гіпертрофії, розмірах і конфігурації остистого і поперечного відростків. Зберегти жовту зв’язку при мікродискектомії можна лише у пацієнтів молодого віку, в яких є широкий міждужковий проміжок та відсутні прояви остеоартрозу, гіпертрофія міжхребцевих суглобів і стеноз поперекового каналу.
Розрізняють два методи видалення жовтої зв’язки. Перший – повне її видалення на всьому міждужковому проміжку (тотальна флавектомія). Другий – видалення латеральної частини жовтої зв’язки в ділянці сегментарного корінця і збереження її над дуральним мішком (латеральна флавектомія) (рис. 4.53–4.55). Ці методи найчастіше використовують при стандартній мікродискектомії. Якщо вирізається верхній шар жовтої зв’язки, а доступ здійснюється шляхом розділення волокон внутрішнього шару жовтої зв’язки, метод називається флавотомією.
В міждужковому проміжку жовта зв’язка є типовою волокнистою структурою і складається з двох шарів. Волокна зовнішнього шару розташовані під кутом 15–30ْ у краніокаудальному напрямі. Волокна внутрішнього шару зв’язки йдуть від краніального в каудальному напрямі (сагітально). Обидва шари кріпляться на середині дуги розташованих вище хребців і до верхнього краю дуги розташованих нижче хребців.
Застосовують дві методики флавотомії. Перша передбачає розділення волокон жовтої зв’язки і розведення їх в сторони, друга – відсікання жовтої зв’язки від нижньолатеральної зони прикріплення (біля медіального суглобового відростка і верхнього краю нижньої дуги) і зсув її медіально. Після оперативного втручання зв’язку вкладають на місце і фіксують в зоні латерального краю, біля медіального суглобового відростка.
З метою зменшення товщини жовтої зв’язки при обох методиках флавотомії видаляють верхній (дорсальний) шар жовтої зв’язки і зберігають її медіальний шар. Це зменшує товщину зв’язки і, відповідно, глибину рани. Після видалення дорсального шару внутрішній шар розшаровують в сагітальному напрямі за ходом волокон. Краї розводять в сторони. Для цього використовують два методи – прошив країв жовтої зв’язки лігатурами або розведення країв спеціально розробленим розширювачем (рис. 4.56). При другій хірургічній технології жовту зв’язку відсікають від нижньолатеральної зони прикріплення (біля медіального суглобового відростка і верхнього краю нижньої дуги). Відсічений край прошивають і відгортають медіально. Після операції зв’язку вкладають на місце і фіксують лігатурами до капсули міжхребцевого суглоба. Конкретну методику вибирають з урахуванням топографічних особливостей проміжку і вподобань хірурга.
Якщо міжхребцеві диски значно «просіли», а суглобові відростки «наїжджають» один на одного як черепиця (інклінація), а також при грубому гіпертрофічному артрозі міжхребцевих суглобів провести ревізію епідурального простору, резектувавши тільки жовту зв’язку, неможливо. В таких випадках ми застосовували резекцію дуг і суглобових відростків. При цьому прагнули зберегти жовту зв’язку. Цьому сприяє її будова. Жовта зв’язка прикріплюється безпосередньо біля верхнього краю розташованої нижче дуги і посередині розташованої вище дуги, а також посередині медіального суглобового відростка. Завдяки цьому можна резектувати нижній край розташованої вище дуги і медіальний край суглобового відростка, зберігши жовту зв’язку. Надалі проводили описані вище етапи.
Післяопераційне ведення хворих. Хворому дозволяють ходити в день операції або наступного дня. У 95 % випадків хворих виписують на другу-третю добу після втручання.
Останнім часом все частіше застосовується практика амбулаторної мікродискектомії. Деякі автори через 6 тижнів після оперативного втручання рекомендують 4-тижневий курс лікувальної фізкультури. Встановлено, що у хворих, які пройшли курс ЛФК (exercise therapy), віддалені результати кращі. До «сидячої» роботи хворий може повернутися через 2–3 тижні після операції, до важкої фізичної праці – через 2–3 місяці.
Ускладнення. Частота ускладнень при поперековій мікродискектомії складає 1,5 %. До них відносять кровотечу з епідуральних вен, розриви твердої мозкової оболонки, пошкодження корінців, дисцит. Лікворея і псевдоменінгоцеле розвиваються при пошкодженні твердої мозкової оболонки. При пошкодженні оболонки рекомендується її вшити або використовувати фібриновий клей.
Дисцити можуть бути септичними і асептичними. Септичний дисцит| супроводжується лихоманкою, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, позитивними бактерійними посівами, C-реактивним протеїном. Асептичний дисцит| обумовлений розвитком запального процесу в замикальних пластинах. Асептичні дисцити зустрічаються в 2,3 % випадків. При септичному дисциті призначають антибактеріальну терапію. Застосовують антибіотики, що накопичуються в кістці: лінкоміцин – по 0,5 г 3 рази на добу, далацин або кліндаміцин – по 150–450 міліграм через кожні 6 годин. Проводять ревізію рани, видаляють некротичні тканини, дренують [65]. При асептичному дисциті ревізію не проводять. Призначають протизапальні препарати.
Небезпечним ускладненням є прорив передньої частини фіброзного кільця диска і пошкодження великих ретроперитонеальних судин [65]. У таких випадках показана термінова лапаротомія з ушиванням місця пошкодження судин. Необхідна масивна гемотрансфузія. Описані також пошкодження сечового міхура [65].
Результати лікування. Серед найдискусійніших питань є взаємозв’язок між результатами оперативного лікування та радикальністю втручання – видалення грижі диска і пульпозного ядра або видалення тільки грижі. Прихильники техніки видалення пролабованого фрагмента диска без видалення пульпозного ядра вважають, що при щадному післяопераційному реабілітаційному періоді частота рецидивів гриж дисків не вища, ніж при «радикальній» мікродискектомії При видаленні тільки грижі (або фрагмента, що випнувся) частота повторних операцій складає 5 %. При використанні методики видалення тільки грижі диска спочатку частота рецидивів складала 9 %, проте згодом її вдалося знизити до 5,5 % [65, 66]. При ви користуванні агресивної дискектомії з видаленням всього пульпозного ядра для запобігання рецидивам, частота рецидивів менша. Недоліком техніки радикального видалення пульпозного ядра є пошкодження замикальних пластинок хребців і вища частота післяопераційних дисцитів [66]. Встановлено, що частота рецидивів при видаленні грижі міжхребцевого диска і пульпозного ядра складає 3,7 %, тоді як при видаленні тільки грижі – 7 % [66]. В цілому частота повторних операцій після мікродискектомій складає від 1,7 до 8 % залежно від техніки втручання та її «агресивності» [68]. Проте опубліковані й інші результати. Так, за даними H. Osterman і співавторів [68], 4943 (14 %) з 35 309 хворих, які перенесли дискектомію, була проведена як мінімум одна повторна операція, а 803 (2,3 %) – дві і більше. Серед повторних операцій 63 % склали дискектомії, 14 % – стабілізуючі операції, 23 % – декомпресійні втручання. Автори відзначають, що у хворих, яким була проведена повторна операція, ризик повторних операцій складає 25,1 % (спостереження проводили у віддалений період – протягом 10 років).
Клінічні результати мікродискетомії в різних авторів різні. Для оцінки результатів оперативного втручання використовують такі критерії, як вираженість ішіасу, інтенсивність болю в нижній частині спини, наявність неврологічних порушень. Частота так званого «успішного лікування» коливається в межах 44–100 %, коли критерієм є повернення до колишньої діяльності, 60–91 % – суб’єктивна оцінка хворим свого стану, 56–88% – критерієм є регрес корінцевого больового синдрому. Звична динаміка рухів після поперекової мікродискектомії відновлюється через 4–12 місяців після операції. При суб’єктивній оцінці стану частота покращень складає близько 80 %. Після операції скарги повність відсутні у 24,5% - 54,15 % хворих. Кількість незадовільних результатів варіює від 3,3 до 12 % випадків. Роботи останніх років свідчать, що радикулярний біль повністю зникає у 97 % хворих, тоді як люмбалгія – тільки в 70 % [69]. Спостереження, проведені у віддалений період, показали, що 65 % хворих повернулися до колишньої роботи, 15 % – змінили професію, 6 % – переведені на інвалідність, 14% були вимушені піти на пенсію [69].
Рівень локалізації гриж поперекових міжхребцевих дисків також істотно впливає на результати операції. Загальне поліпшення відмічене у 58 % хворих з грижами на рівні L1–L2 і L2–L3, а також у 94 % хворих з грижами на рівні L3–L4. 33 % хворих з грижами на рівні L1–L2 і L2–L3 повернулися до повноцінної трудової діяльності. Серед хворих з грижами на рівні L3–L4 цей показник склав 88 % [69].
Найгірші клінічні результати спостерігалися у хворих з центральними грижами і мультирівневим ураженням. Після дискектомії на двох суміжних рівнях відмінний результат був у 49 % хворих, хороший – у 20 %, задовільний – у 15 %, незадовільний – у 16 %.
При грижах поперекових міжхребцевих дисків, що супроводжуються синдромом «кінського хвоста», рання хірургічна декомпресія не завжди забезпечує відновлення функції сечового міхура. Процес відновлення функції сечового міхура відбувається досить повільно, впродовж місяців і навіть років. За нейрохірургічними стандартами США при синдромі «кінського хвоста» дискогенної природи показане проведення невідкладної декомпресії протягом 12 годин. Водночас деякі автори повідомляють, що при пізніших операціях сприятливий результат спостерігається з такою ж частотою, як і при ургентних операціях [70].
Відмінним результатом вважали повне зникнення болю, хорошим – наявність періодичного болю, що істотно не турбує хворого і не вимагає прийому анальгетиків, задовільним – зменшення інтенсивності болю або періодичне виникнення такого болю, що вимагає прийому анальгетиків, незадовільним – коли інтенсивність болю після операції не змінилася (рис. 4.57–4.59).
Люмбалгія в наших спостереженнях регресувала у 76 % хворих.
Отже, мікродискектомія є високотехнологічною процедурою. Для досягнення позитивних результатів потрібне застосування мікрохірургічної техніки. Необхідно мати чіткі уявлення про анатомічні співвідношення міжхребцевих дисків, корінців і задніх кісткових структур, а також про варіанти розташування гриж міжхребцевих дисків. Адекватне уявлення про такі взаємоспіввідношення і оптимальні кісткові резекції дозволяють мінімізувати доступ, зменшити тракцію і операційну травматизацію нервових структур, що забезпечує ефективну реабілітацію хворих у післяопераційний період.

 
Клініка патології хребта та спинного мозку. Київ. Україна.
 © spine.kiev.ua