ПАЦІЄНТАМ » Загальна інформація

 Порівняльні результати поперекової мікроендоскопічної дискектомії і мікродискектомії
В наш час стандартною хірургічною технологією лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу є мікродискектомія. Ця технологія пройшла довгий шлях свого розвитку, починаючи з техніки, запропонованої американськими ортопедом і нейрохірургом W. J. Mixter і J. S. Barr в 1934. У ті часи видалення гриж проводилося шляхом широкої ламінектомії, можливо навіть трансдурально. З впровадженням мікрохірургічної технології ця операція стала по-справжньому мінімально інвазивною. Стандартно під час операції застосовується резекція частини дуги (найчастіше нижнього краю верхньої дуги), іноді проводиться резекція медіальної частини міжхребцевого суглоба у разі парамедіанної або медіолатеральної гриж дисків. Використання мікрохірургічного обладнання зі збільшенням в 6–8–10 разів дозволяє чітко візуалізувати нервовий корінець, грижу, а також за необхідності провести коагуляцію епідуральних вен [91]. З появою хірургічних ендоскопів постійно висловлювалася думка, що збільшення, одержуване з використанням мікроскопа, можна отримати з використанням мікроендоскопічної техніки. Перевагою мікроендоскопічної техніки була ще більша мінімізація доступу [92]. Однак ендоскопічна техніка вимагає специфічного інструментарію, специфічних навичок роботи і збільшує тривалість оперативного втручання.
Нами проведено порівняння результатів 31 операції видалення гриж поперекових міжхребцевих дисків з використанням мікроендоскопічної техніки і 200 подібних операцій із застосуванням мікродискектомії.
У всіх вивчених випадках були одиночні грижі L4–L5 або L5–S1 дисків. Наявність стенозу латерального рецесуса не було протипоказанням як до мікроендоскопічної, так і до мікрохірургічної технології. Розміри гриж були більше 6 мм, сягаючи максимальних розмірів 12 мм у сагітальній площині. Клінічна симптоматика у всіх хворих включала як мінімум радикулярні болі, у 181 хворих в тій чи іншій мірі мали місце прояви радикулопатії. У всіх випадках перед операцією проведено МРТ дослідження і стандартна рентгенографія поперекового відділу у двох проекціях. Усі хворі до операції лікувалися у невролога як мінімум 6 тижнів без певного клінічного поліпшення .
Оперативна техніка мікродискектомії. Операцію проводили під загальним знеболенням. Хворий має перебувати в положенні лежачи на животі із зігнутими в тазостегнових суглобах нижніми кінцівками («mekkaposition»). Виконували розріз м’яких тканин до 30 мм. Люмбодорсальну фасцію відсікали від місця її прикріплення до остистих відростків. Проводили субперіостальну дисекцію. Оголювали нижню частину верхньої дуги, жовту зв’язку, верхню частину нижньої дуги, медіальний суглобовий відросток. Рану розширювали ретрактором Williams з шириною бранш від 1 до 2 см і довжиною 5–7 см або ретрактором Каспара аналогічних розмірів. Після мобілізації м’язів вузьким распатором в латеральному напрямку до зовнішнього краю міжхребцевого суглоба візуалізували жовту зв’язку. Потім використовували збільшення мікроскопа 8–10 при фокусній відстані об’єктива 300 мм. Після цього застосовували пістолетні кусачки Керрісона 2–3 мм. Видаляли нижню частину розміщеної вище дуги, верхню частину дуги, яка лежить нижче, а при необхідності – медіальний суглобовий відросток. Намагалися максимально зберегти медіальний суглобовий відросток і жовту зв’язку медіально над дуральним мішком. Епідуральні вени коагулювали мікрокоагуляцією малої енергії. Ідентифікували грижу і корінець. Надалі проводили тракцію корінця в медіальному напрямку. Грижу диска висікали разом із задньою поздовжньою зв’язкою, видаляючи вільні фрагменти диска. Залишки пульпозного ядра з порожнини диска видаляли конхотомом. Останнім етапом зашивали фасцію, підшкірну клітковину, шкіру.
Оперативна техніка мікроендоскопічної дискектомії. Операцію проводили також під загальним знеболенням. Хворий перебував у положенні лежачи на животі із зігнутими в тазостегнових суглобах нижніми кінцівками («mekkaposition»). Під рентгенівським контролем парамедіанно на 3 см латеральніше від середньої лінії вводили голку і виконували рентгенівський контроль. Потім, виявивши необхідний рівень, виконували 5-міліметровий розріз і вводили малий дилятатор 4–5 мм в діаметрі. Після цього по малому дилятатору послідовно вводили кілька дилятаторів більшого розміру. Фінальний дилятатор використовували 16 мм
Потім замість дилятатора вводили тубус ендоскопа і фіксували його до столу. Збирали ендоскоп, підключали до монітора (рис. 4.85).
В подальшому вся хірургічна процедура проводилась під візуальним контролем з монітора ендоскопа. Так само, як і для мікрохірургічної техніки, виконували субперіостальну дисекцію. Оголювали нижню частину верхньої дуги, жовту зв’язку, верхню частину нижньої дуги, медіальний суглобовий відросток (рис. 4.86).
Гемостаз досягався за допомогою ендоскопічної монополярної або біполярної коагуляції. Кров аспірували ендоскопічним або стандартним аспіратором. Можливим варіантом також було встановлення «промивної системи» – рана постійно зрошувалася фізіологічним розчином з використанням стандартної ендоскопічної помпи і розчин з рани постійно аспірувався. Другий варіант мав безсумнівні переваги, оскільки оптика ендоскопа не «заливалася» кров’ю. Однак такий метод потребував великих витрат фізіологічного розчину за час операції. Потім застосовували спеціальні ендоскопічні пістолетні кусачки Керрісона 2 мм. Видаляли нижню частину розміщеної вище дуги, верхню частину дуги, розташованої нижче, а при необхідності – медіальний суглобовий відросток. Ідентифікували корінець і дуральний мішок (рис. 4.87).
Спеціальним гачком і ретрактором для ендоскопа зміщали корінець і дуральний мішок (рис. 4.88).
Грижу ідентифікували і висікали (рис. 4.89).
Конхотомом для ендоскопа видаляли центральну частину пульпозного ядра (рис. 4.90).
Рану зашивали пошарово.
При обох методиках хворі мобілізовані на другий день. Результати лікування оцінювали з використанням шкали Macnab.
У двох випадках через складність ідентифікації грижі ендоскопічна техніка була замінена на мікродискектомію. У досліджуваній групі було 231 хворих, серед них 121 чоловік і 110 жінок. Вік хворих в обох групах варіював від 21 до 63 років. Всі хворі виписані додому на амбулаторне лікування на 3–4-й день після операції.
Хірургічні ускладнення включали: пошкодження дурального мішка, кровотеча з епідуральних вен.
У групі, де застосована мікродискектомія, з 200 хворих у 144 результат за шкалою Macnab був відмінний, у 41 – хороший, у 10 – задовільний, і у 5 – незадовільний. Загальний успішний результат склав 97,5 %. Час операції варіював від 120 до 18 хв, складаючи в середньому 35 хв.
У групі, де застосована мікроендоскопічна дискектомія, з 31 хворого у 21 результат був відмінний, у 6 – хороший, у 2 – задовільний, і у 2 – незадовільний. Загальний успішний результат склав 93,5 %. Час операції варіював від 210 до 60 хв, в середньому складаючи 90 хв.
Випадки, де мала місце міграція фрагмента диска або стеноз латерального рецесуса, відповідно займали більше хірургічного часу.
Порівняння особливостей мікродискектомії і мікроендоскопічної дискектомії наведено нижче (табл. 4.11).
Таблиця 4.11
Мікродискектомія Мікроендоскопічна дискектомія
Час 18–120 хв (35 хв середній) 60–210 хв (90 хв середній)
Крововтрата 50–200 мл (100 мл в середньому) 100–400 мл (190 мл в середньому)
Декомпресія латерального рецесуса Виконати легко Виконати складно
Видалення центральної частини пульпозного ядра Виконати легко Виконати складно
Видалення остеофітів Виконати легко Практично неможливо
Кровотеча з епідуральних вен Легко коагулюється Впоратися складно
Міграція секвестра грижі Виявити легко Виявити складно
Травматизація м’яких тканин Помірна Мінімальна
Кісткові резекції для досягнення грижі Мінімальні, аналогічні альтернативній методиці Мінімальні, аналогічні альтернативній методиці
Як вже зазначалося вище, дискектомія впроваджена Mixter і Barr в 1934 р.. Однак малоінвазивні методики – мікродискектомія – впроваджена тільки у 1977 р. Yasargil і Caspar. Цікаво, що використання мікроскопа і мікрохірургічної техніки для видалення гриж було застосовано набагато пізніше того, як подібна техніка була впроваджена при операціях аневризм головного мозку або мікрохірургії неврином мосто-мозочкового кута.
Ефективність сучасної мікродискектомії варіює від 80 до 99 %, за даними різних авторів. Однак сучасні автори також критикують мікродискектомію за невиправдано тривалий час порівняно зі звичайною інтерламінарною дискектомією. Більшість цих авторів – ортопеди. Використання мікроскопа дає неспростовні переваги техніки – хороше освітлення, хороша візуалізація нервових структур, щадне ставлення до нервових структур, візуалізація порожнини диска, хороша візуалізація епідуральних вен, можливість адекватної мікрокоагуляції епідуральних вен тощо. Це все сприяло широкому поширенню мікродискектомії [93].
Останнім часом також впроваджено безліч інших мінімально-інвазивних процедур. Однак найбільшу популярність отримала перкутанна лазерна дискектомія. Це пов’язано з тим, що, з урахуванням показань до неї, ефективність цієї методики сягає ефективності мікродискектомії, незважаючи на вкрай малу інвазивність процедури.
Техніку мікроендоскопічної дискектомії описали K. T. Foley і M. M. Smith у 1997 р. [94]. Техніка поєднує принципи стандартної мікродискектомії з використанням ендоскопічної візуалізації. Показання до мікроендоскопічної дискектомії такі ж, як і до мікродискектомії.
Методика позиціонується як менш травматична для м’яких тканин, що дозволяє досягти більш швидкої трудової реабілітації хворих. Згідно з повідомленнями різних авторів, хворі після мікроендоскопічної дискектомії здатні повернутися до роботи через 2–4 тижні після операції [96].
Ускладнення, що зустрічаються при мікроендоскопічній дискектомії, аналогічні таким при мікродискектомії. Нагноєння операційної рани при першій методиці зустрічаються з частотою до 1 %, при другій – до 5 %; дисцити – 1 і 1 % відповідно; пошкодження дурального мішка – 10 і 5 % відповідно; рецидиви гриж – 5 і 7 % відповідно [96].
Одним з недоліків мікроендоскопічної дискектомії є необхідність певного часу на оволодіння хірургами ендоскопічною методикою. Однак з появою сучасних ендоскопічних систем для видалення гриж поперекового відділу цей недолік частково нівелювався. Традиційно показаннями до методики вважалися парамедіанні, медіолатеральні грижі міжхребцевих дисків, стеноз латерального рецесуса. Проте останнім часом цю методику застосовують для декомпресії латерального рецесуса і встановлення міжтілових кейджів у випадках спондилолістезу невеликих ступенів. Ця методика також застосовується з великою часткою ефективності при рецидивних грижах міжхребцевих дисків.
Висновок. Сучасна мікроендоскопічна дискектомія – високоефективний метод лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта. Вона показана за наявності парамедіанних, медіолатеральних гриж міжхребцевих дисків.