ПАЦІЄНТАМ » Патології, покази до оперативного лікування

В теперішній час близько 80% населення України страждає болями в різних відділах хребта, корінцевими больовими синдромами різного ступеня. Багато з них потребує хірургічного лікування, особливо при неефективності тривалого консервативного лікування.

У клініці проводитися широке коло хірургічних утручань на хребті і спинному мозку при наступних патрологіях:

• грижі міжхребцевих дисків шийного, грудного, поперекового відділів хребта
• спондилолістез, сколіоз, аномалії хребта та спинного мозку
• гемангіоми хребців
• переломи хребців внаслідок остеопорозу
• пухлини хребта і спинного мозку (інтрамедулярні, екстрамедулярні)
• сірінгомієлія
• наслідку спинальної травми, спинальні больові синдроми
• судинна патологія хребта і спинного мозку 
• ендоскопічні втручання при грижах міжхребцевих дисків, пухлинах спинного мозку та хребта

Покази до операції, вибір методу консервативного і хірургічного лікування гриж поперекового відділу хребта

Останнім часом для лікування поперекових нейрокомпресійних больових синдромів запропоновано багато нових препаратів (медикаментозна терапія), а також різні методи малоінвазивних стабілізуючих оперативних втручань. При виборі методу лікування необхідно враховувати клінічні прояви і стадію захворювання, анатомо-функціональні зміни хребта і міжхребцевих дисків.

Вираженість дегенеративних змін хребта і клінічні прояви захворювання взаємозв'язані.

Нижче приведена розроблена нами класифікація стадій дегенеративних процесів і анатомо-функціональних змін хребта, на основі якої можна визначити покази до різних методів лікування.

Клінічні прояви захворювання виникають, як правило, при подразненні і компресії корінців. До подразнення корінців приводить нестабільність хребетного сегменту, а до їх компресії — грижі міжхребцевих дисків, спондилогенні і артрогенні розростання. Біль — один з основних клінічних проявів остеохондрозу. Слід розрізняти місцевий біль, або люмбалгію (аксіальну, або механічну, біль по термінології англомовних авторів), пов'язану з дегенеративними змінами дисків, суглобів і хребців, і радикулярний біль, який характеризується соматотопічним розподілом і включає склеротомний, міотомний і дерматомний біль. Інші неврологічні прояви радикулопатії також характеризуються соматомним розподілом і включають чутливі, моторні і вегетативні симптоми.

В початковій стадії дегенеративних змін дисків, суглобів і зв'язок виникає локальний біль в хребті, а паравертебрально — люмбаго і люмбалгія (H.P. Kutschera і співавт.., 1998). Походження такого болю не радикулярне, а місцеве.

В 2-й стадії дегенеративні зміни диска виявляються втратою його еластичних властивостей і здатності протистояти аксіальному навантаженню хребта. При збільшенні навантаження на хребет такі дегенеративні зміни можуть привести до протрузії дисків. З'являється нестабільність хребетного сегменту у вигляді його підвищеної мобільності вище за допустимі фізіологічні межі. Нестабільність приводить до подразнення сегментарних корінців і скороминущої їх компресії під час рухів. У хворого виникає радикулярний біль. Залежність характеру болю від положення тіла і «міграція» болю в нозі — важливі клінічні прояви нестабільності (A.G. Hadjipavlou і соавт., 1998). Склеротомний біль при компресії або подразненні корінця L5 локалізується паравертебрально, в колінному суглобі і малогомілковій кістці, корінця S1 — паравертебрально, в кульшовому суглобі, великогомілковій кістці і стопі. При подразненні корінця S1 склеротомний біль може іррадіювати в пахову ділянку. Міотомний біль при компресії або подразненні корінця L5 проявляється відчуттям натягнення м'язів бічної поверхні стегна і гомілки. Міотомний біль при компресії або подразненні корінця S1 виявляється відчуттям натягнення м'язів задньої поверхні стегна і гомілки, підколінної ямки. Дерматомний біль включає больову гіперестезію і гіперпатію і локалізується аналогічно дерматомній іннервації корінця (У. Ahn і співавт, 2004).

Третя стадія дегенеративних процесів спостерігається не у всіх хворих. Вона пов'язана із значними фізичними навантаженнями і великою силою, прикладеною уподовж осі хребта. В цій стадії, дегенеративні процеси в диску приводять до підвищення внутрішньодискового тиску, а надмірне згинання або розгинання — до розриву фіброзного кільця і випинання пульпозного ядра у вигляді грижі диска (B. Magnaes 1998). При мікронадривах і розтягненні фіброзного кільця утворюються грижі дисків (із збереженням цілості зовнішніх шарів фіброзного кільця — звичайна м’ягкотканна грижа диска). Повний розрив фіброзного кільця призводить до секвестрації пульпозного ядра в хребетному або корінцевому каналі. Секвестр може локалізуватися під задньою продольною зв'язкою (підзв'язкова секвестрація). При розриві задньої поздовжньої зв'язки секвестр вільно зміщується в епідуральному просторі (повна секвестрація; S. Bernick і соавт., 1991; A.G. Hadjipavlou і співавт., 1998). Розрив диска супроводиться зменшенням локального болю в хребті внаслідок зниження внутрішньодискового тиску і появою різкого радикулярного болю в нозі. Найбільш часто біль локалізується в стопі і гомілці. Склеротомний біль найбільш інтенсивний. Міотомний біль менш інтенсивний. Іноді він може бути відсутній. Дерматомний біль виникає рідко. Окрім болю, розвивається парез м'язів і гипестезія в зоні уражених корінців (радикулопатія). За відсутності гострого розриву фіброзного кільця і наявності несеквеструючої грижі у хворого разом з болем в хребті з'являється біль в нозі. Остання наростає і перевершує по інтенсивності біль в хребті (R.D. Rothoerl і співавт., 1998). Пізніше розвиваються ознаки неврологічного випадіння (R.H. Wittenberg і співавт., 1998).

В 4-й стадії дегенеративні зміни хребців ведуть до мимовільної рестабілізації хребта через формування спондильозу і артрозу, зменшення висоти міжхребцевого диска, гіпертрофії зв'язок і суглобової сумки, а також до утворення остеофітв і оссифікованих гриж міжхребцевих дисків. Гіпертрофічний спондилоартроз часто приводить до збільшення об'єму міжхребцевих суглобів, формуванню вентральних остеофітів (E.N. Jr. Hanley, 1995). Гіпертрофовані міжхребцеві суглоби і жовта зв'язка (ззаду) і оссифіковані грижі дисків, остеофіти і оссифікована задня продольна зв'язка (спереду), приводять до центрального або латерального стенозу хребтового каналу. Міжхребцеві диски поступово лізуються, зменшується висота міжхребцевих проміжків. «Просіданню» хребців перешкоджають суглобові капсули. За рахунок напруги зв'язки капсули гіпертрофуються, потім оссифікуються. Площа суглобів збільшується за рахунок замісного гіпертрофічного артрозу міжхребцевих суглобів. Проте капсули суглобів не витримують навантаження, перерозтягуються. Міжхребцеві суглоби «наїжджають» дуг на друга. При зсуві і гіпертрофії суглобових відростків зменшуються міжхребцеві отвори. Клінічно ця стадія характеризується появою хронічного радикулярного болю, розвитком радикулопатії (переважно сенсорної), нейрогенної кульгавості, хронічної люмбалгії. Радікулярний біль, в основному носить склеротомний характер. Він локалізується паравертебрально на рівні враження або в кульшовому суглобі (M.B. Royo-Salvador і співавт., 1998).

Проте в 4-й стадії можуть утворюватися і м’якотканні грижі міжхребцевих дисків (на рівні, де розвинувся дегенеративний процес). Зустрічаються поєднання дегенеративного процесу, що далеко зайшов, у фазі рестабілізації на одному рівні у вигляді зв'язкової, суглобової гіпертрофії, оссифікованих гриж і великої м’якотканної грижі на суміжному рівні, де дегенеративні процеси знаходяться в своїй початковій стадії.

В різні стадії дегенеративних процесів застосовують різні методи лікування.

Консервативне лікування показано в ранніх (1-й і 2-й) стадіях, якщо превалюють люмбаго, люмбалгія, ірритативні синдроми, гострий біль в нозі (при протрузії диска до 4 мм), явища дисциту і епідуриту. Консервативне лікування можна призначити і в 3-1 і в 4-й стадіях, якщо корінцева симптоматика помірна, явища люмбалгії невиражені, а функціональні порушення незначні.

Перідуральне введення стероїдів і проведення різних видів блокад показано при дегенеративних процесах в хребті з превалюванням люмбаго або люмбалгії. Стероїди показані також при гостро виникшому больовому синдромі (в нозі), протрузії диска до 6 мм, явищах дисциту, запальних процесах в міжхребцевих суглобах.

Медикаментозна терапія і перидуральне введення стероїдів зменшують явища запалення і набряку, покращують кровообіг в зоні ураженого диска і корінця, що сприяє регресу клінічних проявів захворювання (M. Revel, 1997).

При неефективності консервативного лікування на протязі 6–8 тиж. необхідно вирішувати питання про доцільність проведення хірургічного втручання.

В даний час при дегенеративних процесах в поперековому відділі хребта застосовують наступні оперативні втручання (табл. 5).

Таблиця 5.

Показами до радіочастотної термальної аннулопластики міжхребцевих дисків є люмбаго, люмбалгія (при протрузії грижі диска до 4 мм), 1-а і 2-а стадія дегенеративних процесів в поперековому відділі хребта (при достатній гідрофільності диска), відсутності розриву задньої поздовжньої зв'язки і секвестру дисків, відсутності радикулопатії з явищами неврологічного випадіння (A.T. Yeung, 2000; P.M. Tsou і співавт., 2004).

Показами до пункційної лазерної дискектомії (ПЛД) є люмбаго, люмбалгія, корінцеві ірритативні синдроми при грижі диска до 4 мм, множинні враження дисків, 2-а стадія дегенеративних процесів в поперековому відділі хребта (при достатній гідрофільності диска). Цей вид оперативного втручання застосовують в тих випадках, якщо операції на хребті раніше не проводили, а також при відсутність розриву і потовщення задньої поздовжньої зв'язки, відсутність секвестру, і радикулопатії з явищами неврологічного випадіння (H.H. Sherk і співавт.,1993; W. Siebert, 1993; А. Gangi і співавт., 1996; D.S. Choy і співавт., 1998; H.P. Kutschera і співавт., 1998; M. Boult і співавт., 2000; H. Grasshoff і співавт., 2001; D.H. Gronemeyer і співавт., 2003). Стеноз хребтового каналу, гіпертрофія суглобових фасеток і секвестр диска є протипоказаннями до проведення ПЛД (M.R. Quigley і співавт., 1996).

Показами до перкутанної автоматизованої дискектомії є грижі дисків з широкою основою, що супроводяться одностороннім радикулярним синдромом з болем в нозі (більш вираженим, ніж в спині) і позитивними симптомами натягнення, а також радикулопатією. Її проводять також при неефективності 4–6 тижневої терапії (W.H.M. Castro і співавт., 1996). Ці покази близькі до таких при перкутанній лазерній дискэктомии (G. Onik, 1985; M. Revel і співавт., 1993; M.R. Quigley і соавт., 1996; N. Ramberg і співавт., 2001).

Показами до ендоскопічної дискектомії є грижі дисків до 6 мм, 2-а і 3-а стадії дегенеративних процесів в хребті, Це оперативне втручання показано хворим, яким раніше не проводили операцію на хребті. Її застосовують за відсутності розривів і потовщень задньої повздовжньої зв'язки, а також за відсутності секвестру (M.H. Savitz і співавт., 1994; A.T. Yeung і співавт., 2000; T.J. Huang і співавт., 2001; J.C. Maroon і співавт., 2002; A.T. Yeung і співавт., 2002). Mayer і Brock (1993) серед показів до перкутанної ендоскопічної дискэтомії виділяють грижі дисків без розриву фіброзного кільця або з невеликим розривом і випинанням грижі під задню повздовжню зв'язку. Грижа диска не повинна випинатися більш ніж на 1/3 поперечника хребтового каналу. Протипоказаннями до даного втручання є грубий моторний дефіцит, синдром кінського хвоста, сегментарна нестабільність, перенесені раніше хірургічні втручання, секвестр диска, стеноз хребтового каналу, спондилолістез (H.G. Deen, 2002).

Показами до ендоскопічної лазер-ассистуючої дискектомії такі ж, як і до звичайної дискектомії (M.H. Savitz, 1994; T. Dangaria, 1998; M. Knight і співавт., 2003; У. Ahn і співавт., 2004).

Показами до мікродискектомії є компресійні синдроми, які виникли внаслідок грижі або протрузій дисків різного розміру, секвестри дисків, розриви і потовщення задньої подовжньої зв'язки, радикулопатія з явищами неврологічного випадання (Н.Е Поліщук і співавт., 1998; Е.И. Слынько і співавт., 2003; G.F. Findlay і співавт., 1998; P.J. Papagelopoulos і співавт., 1998; G. Schwetlick і соавт., 1998; R.H. Wittenberg і соавт., 1998; U.D. Schmid, 2000). Парамедіанні, форамінальні, экстрафорамінальні латеральні грижі дисків також є показами до мікродискектомії, але із застосуванням паравертебральних, дальніх латеральних або екстремально латеральних доступів. (G.D. Casper і співавт., 1995).

Покази до мікроендоскопічної дискектомії не відрізняються від таких до звичайної мікродискектомії. На відміну від мікродискектомії, відносними протипоказаннями до проведення цієї процедури є серединні грижі і значна міграція секвестрів міжхребцевих дисків (J.C. Chiu і співавт., 2000; R.E. Isaacs і співавт., 2003; H. Nakagawa і співавт., 2003; P.C. Hsieh і співавт., 2004).

Показами до розширеної інтерламинектомії або геміламинектомії, фасетектомії і дискектомії є великі грижі міжхребцевих дисків, секвестри дисків, особливо з їх міграцією, розриви і потовщення задньої повздовжньої зв'язки, грижі дисків з остеофітами, осифіковні грижі дисків, поєднання гриж дисків і стенозу латерального рецесусу, центральні грижі дисків (P.H. Young, 1998).

Показами до декомпресивної ламинектомії, фасетектомії є центральний і латеральний стеноз хребтового каналу, нейрогенна кульгавість, грубий спондильоз, що перемежається, спондилоартроз, наявність остеофітів, велика центральна грижа диска (G.J. Slotman і співавт., 1998; M.J. Javid і співавт., 1998).

Показами до дискектомії і міжтільного корпородезу, виконуваним із задніх доступів, є спондильоз, спондилоартроз, двосторонній форамінальний стеноз, нестабільність хребтового сегменту, люмбалгія (E.N.Jr. Hanley 1995; S.L. Blumenthal і співавт., 2003; P.V. Mummaneni і співавт., 2004). Наявність гриж дисків і радикулярної симптоматики не є протипоказанням до проведення таких втручань.

Показами до дискектомії і міжтільного корпородезу, виконуваним з передніх доступів, є спондильоз, двосторонній форамінальний стеноз, нестабільність хребтового сегменту, превалювання люмбалгії (W.J.Beutler і соавт., 2003; J.K. Burkus і співавт., 2004). При великих (особливо бічних) грижах дисків такі втручання проводити не бажано, оскільки бічну поперекову грижу важко видалити з переднього доступу. Висока вірогідність пошкодження корінців (M. Onimus і співавт., 1995;W. Adulkasem і співавт., 2002).

Показами до стабілізації поперекових хребців є спондилолістез II ступеню і більше, рентгенологічно встановлена нестабільність хребців, дегенеративна кіфотична, сколіотична або кифосколіотична деформація, нестабільність після обширних ламінектомій і фасетектомій. В таких випадках застосовують міжтільний корпородез і транспедикулярну фіксацію (M. Paul і співавт, 1999; I. Kimura і співавт., 2001; M.A. El Masry і співавт., 2004).

Показами до дискэктомій і протезуванню дисків мобільними протезами є патологія міжхребцевих дисків без порушення анатомічних, фізіологічних біомеханічних особливостей зв'язкового апарату хребтового стовпа. Перш за все це стосується випадків вираженого спондильозу з люмбалгії, враженням LIV–LV і LV–SI дисків у віці від 18 до 60 років. Протезування показано при зменшенні висоти міжхребцевих отворів і компресії нервових корінців, а також при повторних втручаннях з приводу патології міжхребцевих дисків, початкових явищах спондилолістезу (До. Buttner-Janz і співавт., 2002; H.D. Link і співавт., 2002). Протипоказаннями до протезування рухомими протезами є багаторівневе враження дисків, виражений гіпертрофічний артроз міжхребцевих суглобів, остеопороз, спондилолістез із зсувом більше 3 мм, сколіоз поперекового відділу (більше 11°), стеноз хребтового каналу в поперековому відділі, явища остеопатії, запальні процеси, включаючи дисцити (P.C. McAfee, 2002).

Варіантом протезування є заміна пульпозного ядра після звичайної дискектомії гігроскопічним гелем або мішечками, наповненими гелем, рідиною, амортизуючими речовинами. Ці пристрої поміщають в порожнину диска після нуклеоектомії. Вони підтримують висоту диска (P.M. Klara і співавт., 2002, H.J. Wilke і співавт., 2002). Такі нескладні операції показані всім хворим після дискектомії. Проте вони знаходяться на початковому етапі розробки і покази до них ще уточнюватимуться.

Динамічну систему фіксації хребців типу «Dynesys» застосовують після декомпресивних втручань при центральних і латеральних стенозах, коли виникає загроза нестабільності; при зменшенні міжхребцевих отворів, при порушенні поперекового лордоза з синдромом «плоскої поясниці», при зменшенні (або збільшенні) кута нахилу крижів, при нестабільності, що виникла після оперативних втручань, проведених в пізні строки (W. Schmoelz і співавт., 2003; D.K. Sengupta, 2004).

Таким чином, при початкових клінічних і морфологічних проявах дегенеративних процесів в хребті об'єм оперативних втручань повинен бути мінімальний, тоді як виражені дегенеративні процеси, як правило, вимагають більш об'ємних хірургічних втручань.

При ранніх стадіях дегенеративних процесів, за рідкісним виключенням, потрібне видалення грижі дисків, тоді як при виражених дегенеративних змінах хребта і дисків оперативне втручання повинне бути направлено не тільки на видалення гриж дисків, але і на реконструкцію хребта, створення достатнього простору для корінців і дурального мішка.

Оптимальні результати лікування дегенеративних процесів в поперековому відділі хребта можуть бути забезпечений при адекватному виборі лікувальної методики у кожного конкретного хворого з урахуванням стадії і клінічних проявів захворювання, анатомічних особливостей хребта, неврологічного статусу.