ПАЦІЄНТАМ »  Методики блокад при патології міжхребцевих поперекових дисків

Лікувальна блокада – це ефективний метод купірування больового синдрому, який грунтується на проведенні лікарських препаратів до місця патологічного осередку, що є причиною формування больового синдрому.
Ще в 1885 р. Кернінг, досліджуючи дію кокаїну, виконав першу спінальну анестезію хворому, у якого згодом розвинувся минущий нижній парапарез. У 1903 р. Катла запропонував введення лікарських речовин в перидуральний простір через нижній крижовий отвір. Пункцію диска для введення гідрокортизону використовували H. J. Feffer (1956) , H. Chapical. (1957), J. Kek (1960), K. Leao (1960). У 1965 р. L. Smith. Потім було розроблене пункційне лікування остеохондрозу папаїном [32]. Таким чином, була запропонована методика папаїнізації диска як амбулаторна процедура в лікуванні больових синдромів остеохондрозу. Хімічно руйнуючи пульпозне ядро папаїном, можна усунути внутрішню дискогенну компресію, проте надалі використання цього методу було обмеженим. Метод дерецепції дисків завжди поєднувався з провокативною дискографією. Дискографія була базовим тестом для застосування і прогнозування хемонуклеолізису та дерецепції дисків.
Обмежені можливості флюороскопічного контролю і відсутність лікарських препаратів пролонгованої дії на протязі тривалого часу створювали технічні труднощі для широкого застосування блокад у лікуванні дискогенних больових синдромів хребта.
В даний час у лікуванні поперекових і корінцевих больових синдромів остеохондрозу хребта застосовується широкий спектр лікувально-діагностичних блокад, які можна розділити на такі групи [33]:
1. Група блокад рецепторних полів ПДС – джерел поперекового больового синдрому:
a) провокативна дискографія і дерецепція міжхребцевих дисків;
б) діагностичні блокади поперекових дуговідросткових суглобів;
в) діагностичні блокади крижово-клубових з’єднань.
2. Група епідуральних і корінцевих селективних блокад спинномозкових нервів:
2.1. Епідуральні блокади:
a) поперекові епідуральні блокади;
б) крижові епідуральні блокади.
2.2. Селективні корінцеві блокади спинномозкових нервів:
а) поперекові селективні корінцеві блокади спинномозкових нервів;
б) селективні корінцеві блокади крижових спинномозкових нервів.
3. Блокади суглобових нервових гілочок:
3.1. Медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів, які іннервують поперекові дуговідросткові суглоби.
3.2. Задні гілки спинномозкових нервів, які іннервують крижово-клубові суглоби.
4. Блокади симпатичних вузлів і сплетень: блокади поперекових симпатичних вузлів; блокади черевного сплетення.
5. Блокади периферичних нервів: блокади зовнішнього шкірного нерва стегна; блокади замикального нерва.
6. Місцева анестезія грушоподібного, малого сідничного, замикального м’яза і т. ін. .
Основні переваги лікувальних блокад:
- хороший і швидкий знеболювальний ефект;
- низька вірогідність побічних ефектів;
- можливість багаторазового застосування.
Паравертебральна блокада – це збірне поняття, яке включає в себе внутрішньошкірні, підшкірні, м’язові, периневральні і так звані корінцеві.
Техніка паравертебральної блокади.
Положення хворого на животі. Пальпаторно визначається місце максимальної болючості, потім тонкою голкою в місце передбачуваного проведення довгої голки вводять новокаїн, чи при підвищеній чутливості по показанням інший анестетик, до утворення «лимонної шкірки». Щоб підійти до місця виходу канатика, довга голка вводиться на відстані 3–4 см назовні від лінії остистих відростків, відповідно до потрібного проміжку між хребцями, і по мірі просування голки вглиб впорскують 0,5 % розчин новокаїну. Голку необхідно вводити до зіткнення з поперечним відростком, а потім, в обхід його зверху чи знизу (у напрямку до хребта, під кутом 30 градусів по відношенню до сагітальної площини), проходити ще на глибину 2 см і вводити 10–20 мл 0,5 % розчину новокаїну (або також гідрокортизонову емульсію, кенолог, дипроспан тощо). Загальна глибина введення голки досягає в середньому 5–6 см. Інший метод паравертебральної блокади в попереково-крижовому відділі відрізняється тим, що голка вводиться безпосередньо над остистим відростком відповідного хребця або відразу ж біля зовнішнього краю остистого відростка. Для цього тонкою голкою внутрішньошкірно необхідно створити «лимонну шкірку» у місці передбачуваного введення голки. Голку вводять через ділянку анестезії і просувають в сагітальній площині по боковій поверхні остистого відростка, зісковзуючи по кістці. Просування голки здійснюється до відчуття кісткового опору – це означає, що кінець голки досяг дужки хребця. Потім голку необхідно відхилити до середньої лінії і просунути на 1–1,5 см назовні так, щоб її кінець перемістився по задній поверхні дужки дещо латерально. У такому положенні голки зазвичай вводиться 10–15 мл розчину анестетика, який поширюється між окістям і фасцією глибоких м’язів спини до верхнього і нижнього країв дужки хребця, інфільтруючи ділянку вище і нижче розташованих міжхребцевих отворів, через які виходять відповідні канатики (рис. 4.5).
Доцільно, враховуючи перекриття корінцевої іннервації, а також нерідко ураження кількох корінців, проводити блокаду на рівні трьох остистих відростків відповідних хребців. При необхідності проведення паравертебральних блокад з обох боків рекомендовано застосовувати 0,25 % розчин новокаїну [34].
При дискогенному нейрокомпресійному синдромі в поперековому відділі хребта найбільш поширеними і ефективними є блокади з використанням тимчасової катетеризації епідурального простору в поперековому відділі хребта. Введення за допомогою катетера різних груп препаратів в епідуральний простір отримало назву «епідуральна фармакотерапія» (ЕФ). ЕФ відноситься до групи епідуральних і корінцевих селективних блокад спинномозкових нервів. Епідуральні блокади можна розділити на поперекові, крижові і корінцеві. Епідуральна фармакотерапія відноситься до дорсальних (інтраламінарних) блокад.
Показаннями до проведення ЕФ є наявність дискогенного нейрокомпресійного синдрому при:
1) безуспішному проведенні консервативної терапії до 6 тижнів;
2) серединних і парамедіанних грижах до 6 мм, або до 1/3 сагітального просвіту хребтового каналу (за даними МРТ і КТ);
3) відсутності ознак стенозу і нестабільного спондилолістезу (за даними оглядової та функціональної спондилографії).
Протипоказаннями до проведення епідуральної фармакотерапії є:
1) відмова хворого;
2) наявність запального ураження шкіри в ділянці передбачуваного операційного поля;
3) сепсис і септичний стан;
4) тяжкий шок;
5) порушення згортання крові;
6) психічні захворювання;
7) гіповолемія;
8) артеріальна гіпотензія (якщо систолічний тиск нижче 110 мм рт. ст);
9) підвищена чутливість до препаратів, які вводяться.
Техніка виконання епідуральної фармакотерапії в поперековому відділі хребта.
Положення пацієнта на операційному столі – на хворому боці з приведеними до живота нижніми кінцівками. Обробка шкірних покривів розчинами антисептиків. Операційне поле накривають стерильною білизною. Місцева інфільтраційна анестезія шкіри і підлеглих тканин 2 % розчином лідокаїну 2 мл в точці, розташованій в середині обраного проміжку між верхівками остистих відростків. Голка вводиться під кутом 60° до поперечної площини в апікальному напрямку на глибину близько 3 см, для проходження надостної і міжостної зв’язок. Потім з голки витягують мандрен, і під’єднують шприц, заповнений 5 мл фізіологічного розчину.
Подальше просування голки проводиться дуже обережно під контролем відчуття проникнення в епідуральний простір. Якщо кінець голки наштовхується на кісткову перешкоду, то краще всього трохи змінити напрям голки, спрямувавши її трохи ростральніше. Для ідентифікації епідурального простору використовується прийом «втрати опору». При використанні цього прийому однією рукою необхідно поступово повільно просувати голку в міжостистому проміжку через міжостисті зв’язки, а іншою постійно або переривчасто через кожні 2 мм тиснути на поршень шприца з ізотонічним розчином. Перед проколом жовтої зв’язки відчувається опір введенню голки і опір поршня шприца при введенні фізрозчину в щільну сполучну тканину жовтої зв’язки. Як тільки голка проколює жовту зв’язку, опір до просування голки і поршня шприца раптово зникає, оскільки фізіологічний розчин легко вводиться в епідуральний простір без найменшого опору. Аспіраційна проба виконується для контролю положення кінчика голки [35].
При негативній аспіраційній пробі в епідуральний простір вводять 2 мл анестетика (тест-доза). Потім проводиться установлення епідурального катетера. Для катетеризації епідурального простору існують спеціальні одноразові набори, наприклад ТМ B. Braun, що складаються з епідуральної голки, м’якого еластичного катетера, антибактеріального фільтра, перехідника для можливості приєднання одноразового шприца. Голку витягують, одягають на вільний кінець катетера перехідник і вводять шприцом решта (10 мл) суміші анестетика і кортикостероїдного препарату. Далі катетер фіксується на шкірі асептичною наклейкою (рис. 4.6).
Надійною ознакою знаходження катетера в епідуральному просторі служить простота і легкість його просування. Найменший, а тим більше значний, опір вказують на неправильне його встановлення. У подібних випадках катетер витягають для виконання повторної маніпуляції. Міжхребцеві отвори зазвичай досить вузькі, що не дозволяє катетеру проникнути в паравертебральний простір. Тому можна без побоювань просувати катетер на відстань 5 см і більше. Просування катетера на більш короткі відстані часто в подальшому є причиною його зміщення.
У всіх випадках необхідно проводити тест-дозу місцевого анестетика. Ця доза забезпечує сенсорний блок у відповідних дерматомах і одночасно підтверджує правильність виконання маніпуляції. Зазвичай тест-доза у дорослих дорівнює 2 мл 2 % розчину лідокаїну, що вводиться в один прийом протягом 5 хв. Цієї дози зазвичай достатньо для сенсорного блоку в межах не менше двох дерматомів. Швидка дія лідокаїну робить його засобом вибору в даних умовах. На вільний кінець катетера одягають спеціальний перехідник і вводять шприцом решту кількості суміші анестетика і стероїдних препаратів.
Після закінчення введення лікарських препаратів хворого переводять на каталці в палату і вкладають на хворий бік на 1,5–2 години з припіднятим головним кінцем. Зазвичай катетер встановлюється на добу для можливості повторного проведення фармакотерапії, проте в деяких випадках застосовують тривалу фармакотерапію зі встановленням катетера на 8 днів. Існують також різні схеми підбору анестетиків і гормональних препаратів. Найчастіше використовується 0,5 % розчин бупівакаїну у поєднанні з дипроспаном . Однак при тривалій епідуральній фармакотерапії також застосовується 2 % розчин лідокаїну з дексаметазоном, і наступним введенням 2 мл дипроспану.
За допомогою місцевих анестетиків відбувається блокування прямої активації та сенсибілізації ноцицепторів А-волокон (мієлінізованих) і C-полімодальних ноцицепторів С-волокон (немієлінізованих симпатичних постгангліонарних). При цьому необхідно, щоб анестетик в достатній концентації проник через мембрану нервового волокна або ноцицептора і заблокував її натрієві канали. Це призведе до гальмування генерації потенціалів дії. Мінімальна порогова концентрація анестетика різна для різних типів і підтипів нервових волокон. Тонкі симпатичні волокна легше блокуються, а чутливі волокна блокуються при меншій пороговій концентрації анестетика, ніж рухові волокна. Тому при проведенні епідуральних блокад вплив здійснюється в першу чергу на вегетативні і чутливі волокна, а функція рухових волокон не порушується. Також місцеві анестетики блокують надходження ноцицептивної імпульсації в ЦНС, запобігають розвитку низького больового порога ноцицептивних нейронів, тимчасово блокують проведення больових імпульсів з вегетативних вузлів симпатичного стовбура, а також сприяють нормалізації в зоні ушкодження мікроциркуляції, зменшенню запальних реакцій і поліпшенню обміну речовин, розслаблюють посмуговану мускулатуру, усувають патологічне рефлекторне напруження м’язів, яке є додатковим джерелом болю .
Механізми терапевтичної дії глюкокортикостероїдів можна поділити на 3 групи: нейрорефлекторні, нейрогуморальні та імунобіологічні. Дексаметазон і бетаметазон відносяться до числа препаратів, які використовуються в лікуванні больових поперекових і корінцевих синдромів. Їх ефект реалізується за допомогою взаємодії зі стероїдними рецепторами в цитоплазмі клітини. Стероїд-рецепторний комплекс транспортується в ядро клітини, з’єднується з ДНК і змінює транскрипцію генів для більшості білків, ферментів, які викликають дегенерацію диска. Індукують синтез і секрецію ліпомодуліну, який інгібує фосфоліпазу А2, гальмують утворення метаболітів арахідонової кислоти, перешкоджають взаємодії IgE з рецепторами опасистих клітин і базофільних гранулоцитів та активації системи комплементу, зменшують ексудацію і проникність капілярів, гальмують вивільнення лімфоцитарних і макрофагальних цитокінів.
За наявності досвіду епідуральна фармакотерапія може виконуватися без флюроскопічого контролю. Контроль правильного положення голки в епідуральному просторі найчастіше здійснюється методом до «втрати опору» введенню фізіологічного розчину. Наводимо відповідний приклад.
Клінічний приклад. Хворий Л., 33 років поступив зі скаргами на болі в поперековому відділі хребта (інтенсивність больового синдрому (ІПБС) – 5 балів за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ)), тягнучі болі в лівому стегні і гомілці, що посилюються під час ходьби (ІКБС 5 балів за ВАШ), Індекс Освестрі 38 %.
У неврологічному статусі визначаються наявність больових точок при пальпації і напруження довгих м’язів спини в поперековому відділі. Склеротомний больовий синдром у верхній третині передніх відділів стегнової кістки. Відзначено болючість при здавленні нижніх відділів м’язів передньої поверхні стегна, при тиску на судинно-нервовий пучок внутрішнього відділу стегна. Було відзначено обмеження нахилу тулуба вперед до 44°, помірно знижений колінний рефлекс зліва, гіпоалгезія з елементами гіперпатії на передній поверхні стегна, позитивні симптоми натягу Ласега, Мацкевича, Вассермана. Визначався гомолатеральний сколіоз I ст. За даними МРТ визначається протрузія L3–L4 міжхребцевого диска до 5 мм.
Проведена епідуральна фармакотерапія зі встановленням епідурального катетера на одну добу і дворазовим введенням 0,5 % розчину 4 мл бупівакаїну у поєднанні з 2 мл дипроспану. При виписці на другий день відзначено повний регрес больової неврологічної симптоматики.

Помилки та ускладнення
Некоректне введення голки при епідуральних блокадах знижує лікувальний ефект і збільшує ризик ускладнень.
При стандартному проведенні фармакотерапії, тільки у чверті хворих вона поширюється до осередку патологічного процесу в повному обсязі, часто концентрації лікарської суміші недостатньо або вона зовсім не досягає патологічного осередку.
Навіть при крижових, найбільш простих у технічному відношенні, епідуральних блокадах неправильне положення голки визначається в 25 % випадків. При інтерламінарному доступі кінчик голки не влучає в епідуральний простір у 30 випадків.
Внутрішньосудинне введення голки і лікарської суміші зустрічається у 10 % хворих. Аспіраційна проба хибнонегативна у 50–70 % хворих, проведення її необхідне для зниження ризику ускладнень. Після введення лікарських препаратів деякі хворі відзначають запаморочення, нудоту, що пов’язано з токсичною дією анестетика. Використання немаркованих катетерів ускладнює можливості контролю глибини проведення, що може сприяти паравертебральному виходу проксимального відділу катетера. Проведення в епідуральний простір катетера більш ніж на 5 см може призвести до його вузлоутворення, а неконтрольоване просування голки – до субарахноїдального введення лікарських препаратів. Ризик формування епідуральної гематоми зростає у пацієнтів, які приймають антитромбоцитарні препарати.