ПАЦІЄНТАМ » Стандарти в спінальній нейрохірургії

Клініка патології спинного мозку та хребта

Державна Установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова».

www.spine.kiev.ua, http://www.spinefixation.com/, http://spine.kiev.ua 044 5921909

Стандарт надання допомоги хворим зі спонділолістезом

Клінічний протокол надання високоспеціалізованої нейрохірургічної допомоги хворим з нестабільністю хребта дегенеративно-дистрофічного ґенезу (спондилолістезом, сподилолізом хребта) із неврологічними проявами

Шифр за МКХ-10: М 43

Нормативні документи, затверджені МОЗ України, які регламентують надання медичної допомоги:

Наказ МОЗ України від 13.06.2008р №317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Нейрохірургія"»

Спільні накази МОЗ та АМН України від 03.11.2009р №798/75 та від 19.02.2009р. №102, 18 «Уніфікована методика розробки, впровадження та моніторингу дотримання локальних протоколів медичної допомоги» (далі – Уніфікована методика) є продовженням методичних рекомендацій «Уніфікована методика з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша та друга)»

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Нестабільність хребта - зміщення хребців під час руху хребта в переднє-задньому чи боковому напрямку настільки, що призводить до зменшення розмірів хребтового каналу чи міжхребцевих отворів та компресії нервових елементів. Ознаками нестабільності хребта де­генеративно-дистрофічного генезу є мієлопатія, радикулопатія та нейрогенна кульгавість, атрофія м'язів, зниження або випадіння рефлексів, порушення чутливості в залежності від рівня ураження хребта, які пов'язані із компресією або натягом спинного мозку та/або його сегментарних корінців різними частинами зміщених тіл хребців.

Клінічна картина ураження спинного мозку та/або його корінців залежить від локалі­зації ушкодження, його ступеня, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та інди­відуальних особливостей хворого.

Розрізняють наступні типи спондилолістезу: 1 - істмічний спондилолістез (відомий як спондилоліз) - проявляється як дефект в раг§ іпіегагіісиїагіз дужки хребця; може бути ви­явлений у 5-20% випадків при рентгенографічному обстеженні, буває вродженим, набутим та змішаним; 2 - диспластичний - вроджений. Немає дефекту в рагз іпіегагїісиїагіз, може про­гресувати в деяких випадках; 3 - дегенеративний - внаслідок міжсегментарної нестабільнос­ті, що довго зберігається, немає дефекту в рагз іпіегагіісиїагіз; 4 - травматичний - внаслідок переломів тіл хребців або у ділянках рагз іпіегагіісиїагіз; 5 - патологічний - генералізовані або локальні кісткові захворювання хребта.

Виділяють наступні клінічні ступені спондилолістезу (за клініко - рентгенологіч­ною класифікацією Майердинга): І ступінь - зміщення хребця на % поверхні тіла суміжного, II ступінь - на /4, III ступінь - на % и IV ступінь - на всю поверхню тіла хребця відповідно.

В залежності від напряму зміщення хребця, який зазнав сковзання, розрізняють: анте- спондилолістез (передній, справжній), ретроспондилолістез (задній, несправжній), латеро-лістез.

В залежності від протікання процесу сковзання із неврологічними проявами розрізня­ють: 1 .Спондилолістез безсимптомний; 2. Спондилолістез симптоматичний.

Спондилолістез частіше над усе зустрічається у поперековому відділу хребта, дуже рідко в шийному і майже ніколи у грудному відділі.

Хірургічна тактика варіює в залежності від ступеня спондилолістезу.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Хворих з нестабільністю хребта дегенеративно-дистрофічного генезу потрібно доправляти на обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати:

1.                Загально соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання,

пульс, АТ).

2.                Неврологічний огляд.

3.                Яо-графія ураженого відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи суглобових або поперечних відростків - 1/2 та 3/4 проекції з обох боків).

4.                Люмбальна пункція, висхідна чи низхідна мієлографія (за відсутності КТ, МРТ).

5.                КТ ураженого відділу хребта (основний метод діагностики пошкодження хребта), МРТ ураженого відділу хребта (основний метод діагностики пошкодження спинного мозку та його корінців).

6.                Визначення групи крові та резус-фактора.

7.                Загальний аналіз крові та сечі.

8.                Аналіз крові на вміст цукру.

9.                Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові (з 3-го дня).

Лікування хворих із нестабільністю хребта дегенеративно-дистрофічного ґенезу (спондилолістезом, сподилолізом) із неврологічними проявами

Лікування даної групи хворих необхідно проводити у спеціалізованих нейрохірургіч­них відділеннях або травматологічних відділеннях ЦРБ.

Всі хворі із нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання в залежності від стадії розвитку захворювання та неврологічного дефіциту. Всі випадки спондилолістезу із неврологічною симптоматикою вимагають оперативного лікування, першим етапом якого є декомпресія дурального мішка та корінців спинного мозку та усунення натягу корінців, другим етапом потрібно проводити редресацію зміщених хребців (по можливості) із виправленням патологічного зміщення, тре­тім етапом проводиться стабілізація зміщених хребців.

Оптимальним методом стабілізації поперекового спондилолістезу є встановлення кейджів в міжтіловий проміжок при І-ІІ ступені спондилолістезу і комбінація встановлення кейджів із транспедикулярною системою фіксації хребта при ІІІ-ІУ ступені спондилолістезу.

Показання до оперативного втручання: 1. Деформація хребетно-спинномозкового каналу або каналу корінців СМ, виявлена під час Яо-графії, дані КТ або МРТ обстеження, що свідчать про компресію СМ або його корінців, звуження спинномозкового каналу на 30% і більше. 2. Неврологічна симптоматика, що співпадає із рівнем ураження за даними Яо- графії, КТ або МРТ обстеження. 3. Часткова або повна блокада лікворних шляхів. 4. Прогресування дисфункції СМ. 5. Нестабільність хребетно-рухового сегмента, що створює небезпе­ку наростання неврологічної симптоматики.

Показання до міжтілового спондилодезу:

1.                Дегенеративний процес у дисках:

-                    Сегментарна дегенерація у диску

-                    Форамінальний стеноз

2.                Дегенеративна нестабільність хребта: спондилолістез І-ІІ ступеня

3.                Ятрогенна нестабільність хребта:

-                    Постлямінектомічна нестабільність

-                    Постфасетектомічна нестабільність

-                    Постдискектомічна нестабільність

4.                Псевдоартрози після задніх доступів при операціях на хребті.

5.                Вроджений спондилолістез І-ІІ ступеня

Алгоритм показань до вибору методів лікування хворих із нестабільністю хребта дегенеративно-дистрофічного генезу (спондилолістезом, сподилолізом хребта) із неврологічними проявами:

1.                Дегенеративний І ступеня - інтерлямінектомія, резекція суглобових відростків, де­компресія корінців, при необхідності - дискектомія. Стабілізація не проводиться.

2.                Дегенеративний II ступеня - інтерлямінектомія, резекція суглобових відростків, де­компресія корінців, дискектомія, редресація зміщення, міжтіловий корпородез.

3.                Істмічний і диспластичний І-ІІ ступеня - інтерлямінектомія, резекція суглобових відростків, декомпресія корінців, дискектомія, редресація зміщення, міжтіловий кор­породез.

4.               Істмічний і диспластичний ІІІ-ІУ ступеня - лямінектомія, резекція суглобових відростків, декомпресія корінців, дискектомія і декомпресія дурального мішка, редреса­ція зміщення, міжтіловий корпородез та транспедикулярна фіксація.

При хірургічному лікуванні даної патології використовують передні, передньо-бокові доступи із встановленням імплантатів (АІЛР), задні доступи із встановленням імплантатів (РІЛР) та транспедикулярних систем фіксації хребта, або комбіновані доступи, залежно від локалізації та ступеня ураження хребта та спинного мозку, його корінців.

Відносними протипоказаннями до операції є важкий соматичний стан пацієнта. Протипоказаннями є також ізольовані переломи дуг, суглобових відростків і явної задньої компресії спинного мозку. У цих випадках необхідний задній доступ.

Догоспітальний етап.

Клінічна діагностика: загальносоматичний, неврологічний огляд хворого, збір анамнезу.

Інструментальне обстеження: рентгенографія, КТ, МРТ, нейроміографія, викликані потенціали (за необхідності).

Встановлення показів до оперативного втручання.

Умови госпіталізації хворого

Наявність рентгенографії, МРТ поперекового відділу хребта; при необхідності - КТ, нейроміографія, викликані потенціали, на яких виявлені фактори компресії нервових структур.

Рентгенографія поперекового відділу хребта в 2 проекціях, функційна рентгенографія

Лабораторні дослідження при госпіталізації пацієнта:

Група та резус крові

Розгорнутий загальний аналіз крові;

Біохімічне дослідження крові;

Коагулограма;

Загальний аналіз сечі;

Аналіз крові на гепатити

Флюорограма чи рентген легень

Аналіз крові на ВІЛ інфекцію (за згодою хворого).

Бажана виписка невролога про консервативне лікування, яке було проведено.

Стаціонарне лікування

I. Діагностика

Діагностичні заходи мають включати:

1.      Загальний соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій                                                                                                                                       (лікуючий лікар або черговий лікар-нейрохірург при ургентній госпіталізації).

2.      Неврологічний огляд                                              (лікуючий лікар або черговий лікар-нейрохірург при ургентній госпіталізації).

3.      Огляд терапевта, електрокардіографія                  (терапевт)

4.      Клінічний розбір чи консиліум                              (лікарі відділення)

5.      Огляд анестезіолога.                                               (анестезіолог)

При погіршення стану хворого чи нетиповому перебігу захворювання після госпіталізації можуть бути повторно проведені:                                                                  

КТ поперекового відділу хребта                                             

МРТ поперекового відділу хребта            

нейроміографія, викликані потенціали

рентгенографія поперекового відділу хребта в 2 проекціях, інколи – функційна рентгенографія

II. Етап оперативного лікування

Відповідно до обраної методики оперативного лікування проводиться хірургічне втручання.

Для проведення оперативного втручання використовується наступне обладнання:

ЕОП,

нейрохірургічний мікроскоп,

ендоскоп,

пристрій для пункційної лазерної дискектомії,

набір спинального нейрохірургічного інструментарію.

Післяопераційне ведення хворого

На наступну добу після оперативного втручання хворому дозволяється вставати. Призначається антибіотик протягом 2-7 днів, проводиться помірна дегідратаційна та знеболююча терапія. Виписка  хворого можлива на протязі 2-7 діб після втручання.

Особливості пери - операційного хірургічного та анестезіологічного забезпечення.

Для забезпечення оперативного втручання використовується наступні витратні матеріали та препарати:

Анестезіологічне забезпечення

1.                Профол - емул. для в/в введ. 10 мг/мл амп. 20 мл, № 5

2.         Фізіологічний розчин 1.200.

3.         Ардуан 8 -12 мг.

4.         Фентаніл 28 – 30 амп.

5.         Сибазон 6 -10 амп.

6.         Тіопентал 1гр.

7.         Натрію оксибутірат 20.0

8.         ЕАКК 200.0

9.         Етамзілат 6 амп.

10.       Діпріван 100.0

11.       Дихальний фільтр 1 шт.

12.       Інкубаційна трубка 1 шт.

13.       Сода 4% 200.0 1 фл.

14.       Нітро 2 амп.

15.       Сечовий катетер Фоллея 1 шт.

16.       Памперс 1 шт.

17.       в\в катетер 2 шт.

18.       Лейкопластир 1шт.

19.       Налоксон 1 амп.

20.       Бинт 1 шт.

21.       Капельниці 2 шт.

Операційне забезпечення:

1.                Цефтріаксон – 1 гр.  (3 флакони).

2.                Ципрофлоксацин - 100 мл  2 р/д  (3флакони).

3.                Метрогіл – 100 мл 2 р/д  (3 флакони).

4.                Дексон  – 25 амп.

5.                Квамател (1 флакон). (Омез, ранітидін)

6.                фіз. розчин  NaCl  0.9% 400 мл  15 фл.

7.                Рукавички стер. Хирург. № 6.5 , 7.5 , 8 по 4 пари.

8.                Дексалгін 5 амп.

9.                Мікроклізма  «Нормокол». До операції

10.            Памперс дорослий 1 шт.

11.            Сечовий катетер № 16. 1 шт. + Сечоприймач 1 шт.

12.            Широкий лейкопластир  № 2.

13.            скальпель 2 шт.  № 22

14.            Стериліум 100 мл. 

15.            Бинт № 2

16.            Марля 10 м.

17.            Одноразові наклейки 10-20 см – 4 штуки

18.            Амінокапронова кислота 100,0 2 фл

19.            Кров зупиняюча біодеградуюча пластина 1 шт

20.            Йод 2 фл

21.            Чохол для мікроскопа ( стерильний)

Після втручання хворий переводиться в палату інтенсивної терапії. Після втручання в палаті інтенсивної терапії використовуються наступні препарати:

1.         Цефтріаксон 1гр. 1р.;

2.         Ципрофлоксацин 100.0 1р.;

3.         Метронідазол 100.0 1р;

4.         Фізіологічний розчин 2000 мл.

5.         Дексаметазон 8 – 12 мг.

6.         Квамател 4 фл.

7.         Дексалгін 1-2 амп.

Хворий знаходиться на  ШВЛ 1 – 2 год. у відділенні інтенсивної терапії.

Після просинання хворого, відновлення самостійного дихання, оцінюються вітальні функції, контролюються показники крові. Далі проводиться екстубація. 1-2 години хворий спостерігається, в подальшому переводиться в палату. 

III. Етап післяопераційного лікування

В післяопераційному періоді хворий спостерігається лікуючим лікарем кожного дня.

Призначається антибактеріальна терапія, знеболюючі препарати, а при необхідності препарати для відновлення неврологічних функцій, короткий курс реабілітаційного, фізіотерапевтичного лікування.

Середній термін лікування в нейрохірургічному відділенні – до 3-7 діб.

При виконання оперативних втручань зі стабілізацією хребта в якості післяопераційного контролю – проведення рентгенографії поперекового відділу хребта.

Критерії ефективності лікування в найближчому післяопераційному періоді

Для оцінки ступені регресу больового синдрому слід застосовувати VAS (візуально-аналогову шкалу, Visual Analogue Scale). В ній використовують 10-бальну оцінку інтенсивності болю самим пацієнтом.  Хворий оцінює динаміку інтенсивності болі в кінцівці до та після оперативного втручання. Клінічна картина нестабільності та спонділолістезу поперекового відділу хребта проявляється цілою гамою неврологічних розладів і не може бути охарактеризована одним або декількома ознаками. Ми рекомендуємо сумарну оцінку стану хворого за шкалою Oswestry disability index.

IV. Спостереження у віддаленому періоді.

Хворий у віддаленому періоді може звернутися на амбулаторний прийом для проведення консультацій, отримання заключень, надання подальших рекомендацій. При необхідності показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування у віддаленому періоді є поліпшення стану хворого, регрес симптоматики за шкалою Oswestry disability index, зникнення чи зменшення в розмірах нестабільності за даними МРТ виконаного не раніше чим через 6 міс. після оперативного втручання.

В відділеному періоді контрольний огляд, контрольне КТ, МРТ дослідження та рентгенографія проводяться через 6 місяців після хірургічного лікування. Важливим являється задовільне положення імплантату на контрольних рентгенограмах.

Джерела

Kim K, Youn Y, Lee SH, Choi JC, Jung JE, Kim J, Qu W, Eldrige J, Kim TH. The effectiveness and safety of nonsurgical integrative interventions for symptomatic lumbar spinal spondylolisthesis: A randomized controlled multinational, multicenter trial protocol. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(19):e0667. doi: 10.1097/MD.0000000000010667.

Arts MP, Wolfs JF, Kuijlen JM, de Ruiter GC. Minimally invasive surgery versus open surgery in the treatment of lumbar spondylolisthesis: study protocol of a multicentre, randomised controlled trial (MISOS trial). BMJ Open. 2017 Nov 12;7(11):e017882. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017882.

Staartjes VE, Schröder ML. Effectiveness of a Decision-Making Protocol for the Surgical Treatment of Lumbar Stenosis with Grade 1 Degenerative Spondylolisthesis. World Neurosurg. 2018 Feb;110:e355-e361. doi: 10.1016/j.wneu.2017.11.001. Epub 2017 Nov 10.