ПАЦІЄНТАМ » Стандарти в спінальній нейрохірургії

Клініка патології спинного мозку та хребта

Державна Установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова».

www.spine.kiev.ua, http://www.spinefixation.com/, http://spine.kiev.ua 044 5921909

Стандарт надання допомоги хворим з хребетно-спинномозковою травмою

ХРЕБЕТНО-СПИНОМОЗКОВА ТРАВМА

Травма хребта та спинного мозку є різноплановою патологією, яка характеризується різними механізмами, рівнем, ступенем ушкодження кісткових і невральних структур. При хребетно-спинномозковій травмі аналізують рівень та механізм ушкодження, ушкоджені структури (м’якотканинно-зв’язкові, кісткові, невральні), ступінь ушкодження нервових структур, стабільність і прогредієнтність ушкодження зв’язково-кісткових елементів.

Визначення рівня ушкодження хребта та спинного мозку має важливе значення, оскільки кожному відділу притаманні свої ушкоджуючі механізми. Від цього залежить ступінь можливого прогресування травматичної хвороби спинного мозку і вибір лікувальних заходів. У подальшому механізми травми, патогенез і класифікація будуть розглянуті залежно від відділу хребта.

Серед травматичних ушкоджень шийного відділу хребта та спинного мозку виділяють ушкодження краніо-окципітальної ділянки – С1-С2, а також шийного відділу хребта на рівні і нижче рівня С3. Анатомічні особливості цих двох ділянок обумовлюють розбіжності в етіології та патогенезі травми. Травматичні ушкодження також поділяють на ушкодження паравертебральних м’яких тканин і зв’язкового апарату – травма м’якотканинно-зв’язкових структур, ушкодження зв’язкового апарату та кісткових структур – переломовивихи.

Травми шийного відділу становлять 1 випадок на 1000 населення протягом одного року. Тільки 13 % потерпілих не мають супутнього ушкодження спинного мозку. Травма м’якотканинно-зв’язкових структур шийного відділу хребта характеризується незначним ушкодженням зв’язкового апарату шийного відділу хребта, м’яких тканин, м’язів, що його оточують. Такий вид травми ніколи не призводить до неврологічних порушень. Єдиним клінічним проявом її є біль. Оскільки найчастіше такий вид травми зустрічається при дорожньо-транспортних пригодах (ДТП), основне його значення – судово-медичне. У Сполучених Штатах Америки частота травми м’якотканинно-зв’язкових структур шийного відділу хребта становить 3 % від усіх ушкоджень внаслідок ДТП. Частота такого виду травми становила 7,7% від усіх травм хребта і спинного мозку в період до запровадження обов’язкового користування ременями безпеки, і зросла до 20% протягом 12 місяців після їх введення. Вона продовжувала зростати до кінця 2018 року і склала 47%. Основним механізмом такої травми є гіперфлексії шийного відділу хребта при раптовій зупинці автомобіля. 55% травматичних ушкоджень отримані в результаті ДТП, 45% викликані іншими причинами (спортивна травма, падіння, пірнання тощо). Механізми патогенезу такого виду травми, незважаючи на численні дослідження на тваринах та in vitro, недостатньо вивчені [1]. Найбільш часто при травмі м’якотканинно-зв’язкових структур шийного відділу хребта зустрічаються розриви зв’язкового апарату, ушкодження паравертебральних м’яких тканин. Наявність рентгенологічно підтвердженого спондильозу, остеохондрозу погіршує клінічний перебіг такої травми [2].

Повнота і якість допомоги хворим з травматичними ушкодженнями хребта та спинного мозку забезпечуються розробленими клінічними протоколами.

Нормативні документи, затверджені МОЗ України, які регламентують надання медичної допомоги:

Наказ МОЗ України від 13.06.2008р №317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія»»;

Спільні накази МОЗ та АМН України від 03.11.2009р №798/75 та від 19.02.2009р. №102/18 «Уніфікована методика розробки, впровадження та моніторингу дотримання локальних протоколів медичної допомоги» (далі – Уніфікована методика) в основу яких покладені методичні рекомендації «Уніфікована методика з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша та друга)».

2.1. Травматичні ушкодження краніовертебральної ділянки. Класифікація. Система оцінки шийної мієлопатії

Серед ушкоджень краніовертебральної ділянки виділяють наступні:

1. Переломи кондиловидних відростків. Виділяють наступні варіанти: 1) Стабільні переломи, лінія перелому про­ходить через мищелки при відсутності їхнього зміщення; 2А) Стабільні переломи, зміщені мищелки без ознак ушкодження зв’язкового апарату, зміщення відростків при поворотах голови відсутні; 2В) Нестабільні переломи - зміщені відростки з ознаками ушкодження зв’язкового апарату, зміщення відростків при поворотах голови. Рентгенологічними критеріями нестабільності є: аксіальна ротація атланто-окципітального комплексу в одну сторону більше 8 градусів; зміщення атланто-окципітального комплексу в одну сторону більш ніж на 1 мм, С1 хребець перекриває С2 більш ніж на 7 мм, аксіальна ротація в С1-С2 комплексі більше 45 градусів, зміщення С1 хребця відносно С2 більш ніж на 4 мм, відстань між заднім кра­єм тіла С2 і заднім краєм дуги С1 більше 13 мм; МРТ дані, що свідчать про розрив зв’язок.

2. Атланто-окципітальні дислокації (вивихи). Зміщення атланта стосовно кондилоподібних відростків. Вивих може бути однобічним і двобічним. Двосторонній вивих супроводжується повним руйнуванням зв’язкового апарату, суглобних капсул атланто-окципітального суглоба. Як крайній прояв атланто-окципітальної дислокації виділяється розрив атланто-окципітального зчленування. Механізм травми – різке закидання голови дозаду. При цьому розривається весь зв’язковий апарат, що з’єднує потиличну кістку і С1 хребець. Травма завжди закінчується летально. Переломи атланта: 1) перелом задньої дуги, найчастіше в місці її з’єднання з бічними масами; 2) перелом бічних мас з одного боку, який зрідка супроводжується переломом задньої дуги з боку перелому бічної маси чи маси на протилежній стороні; 3) вибухові переломи типу перелома Джефферсона. Звичайно буває чотири переломи: два переломи передньої дуги і два за­дньої. Такий перелом виникає в основному в результаті вертикальної компресії. Ізольовані переломи задньої дуги є стабільними. Переломи передньої дуги можуть бути стабільними і нестабільними. Переломи Джефферсона в основному стабільні.

3. Розриви поперечного зв’язування С1 хребця. Ушкодження є нестабільними, час­то вимагають хірургічного втручання. Розрізняють: 1) вивих уперед з розривом поперечного зв’язування – украй нестабільна травма, що закінчується звичайно летальним результатом че­рез значну компресію спинного мозку між зміщеним до заду зубоподібним відростком і задньою дугою С1; 2) вивих уперед з переломом, що проходить через основу зубоподібного відростка; це ушкодження рідко супроводжується суттєвими неврологічними розладами; 3) вивих дозаду зустрічається рідко. Виникає при раптовому розгинанні голови з різким розтя­гуванням зв’язок внаслідок удару у підборідну область. У результаті цього, С1 хребець зміща­ється дозаду над верхівкою зубовидного відростка, що залишається інтактним і знаходиться попереду передньої дуги атланта. Поперечне зв’язування також залишається непошкодженим.

4. Переломи зубовидного відростка розрізняються за рівнем травми, що в основно­му визначає лікувальну тактику: 1) відривний перелом верхівки зуба; характеризується доб­роякісним плином, хірургічного лікування не потребує; 2) перелом основи зуба в місці його злиття з тілом аксіса; перелом має схильність до незрощення; 3) перелом, що розповсюджується на тіло аксіса; зазвичай зростається, у зв’язку з чим переважно лікується консервативно.

5. Атланто-аксіальні вивихи клінічно виявляються кривошиєю, утрудненням пово­ротів голови. Виділяють: 1) поперечне зв’язування С1 хребця інтактне; з цієї причини немає переднього підвивиху атланта; можливі ротації голови; 2) розриви поперечного зв’язування, атланто-аксіальна нестабільність; 3) ушкодження поперечної і капсулярної зв’язки (зустрічається рідко); 4) «фіксована ротація» – атлант фіксований у ротаторному положенні стосовно аксісу, спостерігається заднє зміщення С1 хребця. Повна неможливість ротаторних рухів атланта навколо зубовидного відростка.

6. Травматичний спонділолістез аксіса («переломи ката»). Ушкодження характеризувалося двостороннім відривом дуги від тіла С2 біля її коренів. Травматичний спонділолістез аксіса найбільше часто викликається дорожньо-транспортними випадками, пірнанням. За даними рентгенографії в залежності від ступеня зміщення і кутової деформації, виділяють чотири типи ушкоджень: 1) двосторонній відрив дуги від С2 хребця, без зміщення і кутової деформації; неврологічний дефіцит відзначається рідко, ушкодження стабільне; 2) перелом обох коренів дуг зі зміщенням більше ніж на 3 мм, з невеликою кутовою деформацією; 2А) перелом подібний перелому типу 2, але з переважанням вираженої кутової деформації; 3) значне зміщення і кутова деформація, часто зустрічається неврологічний дефіцит; 4) комбіновані ушкодження С1-С2 хребців – є поєднанням відзначених вище типів ушкодження [3].

Для здорової людини норма 17 балів.

2.1.1. Протокол надання нейрохірургічної допомоги хворим з травматичними ушкодженнями краніовертебральної ділянки.

Шифр за МКХ-10: 807.2

Ознаки та критерії діагностики захворювання

До краніовертебральних ушкоджень відносяться ушкодження мищелків потиличної кістки, перших двох хребців і їхнього зв’язкового апарату.

Типові біль і обмеження рухливості в шийно-потиличній області, утруднення згинан­ня і розгинання голови. Часті неврологічні розлади: тетрапарези, тетраплегія. Сенсорні роз­лади можуть бути корінцеві в зоні С1-СЗ та провідникові, починаючи з рівня С1.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога та критерії госпіталізації

Хворих з ушкодженнями краніовертебральної ділянки слід негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

Діагностика

Діагностичні заходи включають:

1. Загальний соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АД, температура тіла).

2. Неврологічний огляд.

3. Рентгенографія шийного відділу в 2х проекціях.

4. КТ шийного відділу, бажано в перші 60 хвилин після травми.

5. При наявності – МРТ краніовертебральної ділянки та шийного відділу хребта.

6. Визначення групи крові та резус-фактора.

7. Загальний аналіз крові та сечі.

8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

9. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників, осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові (з 3го дня).

Лікування

Перша допомога складається з іммобілізації шийного відділу хребта комірцями. Хворі транспортуються в спеціалізовані установи. Принципи лікування вивихів хребців: 1) зовніш­ня фіксація ортезами (шийні комірці, апарати Гало-вест); 2) тракція шийного відділу (скеле­тне витяжіння, апарати Гало-вест); 3) оперативне лікування; 4) рання реабілітація. Ручне за­крите вправлення в даний час неможливо вважати оптимальним методом лікування.

Показання до зовнішньої фіксації ортезами: стабільні переломи, відсутність змі­щення, відсутність компресії мозку та корінців, тяжкий стан хворого.

Показання до тракції шийного відділу (скелетне витяжіння, апарати Гало-вест): вивихи С1-С2 хребців без чи з пошкодженням зв’язкового апарату. Вивихи шийних хребців можливо вправити тракцією вагою до 12% від маси тіла постраждалого (максимальний тер­мін до 3 діб). Тракцію можливо досягти скелетним витяжінням чи апаратами типу Гало-вест.

Показання до нейрохірургічного втручання: деформація хребетно-спинномозкового каналу з компресією спинного мозку та неврологічною симптоматикою; наявність кісткових та м’якотканинних фрагментів у хребетно-спинномозковому каналі; часткова чи повна блокада лікворних шляхів; нестабільність хребта без чи з неврологічною симптоматикою; деформація хребта з неврологічною симптоматикою; радикулярні больові синдроми викли­кані нестабільністю та деформацією хребта.

Протипоказання до нейрохірургічного втручання: грубі порушення вітальних функцій; порушення дихання; грубі гемодинамічні порушення; висхідний набряк шийного відділу спинного мозку; грубі екстраспінальні ушкодження, розриви паренхіматозних органів, гематоми в порожнинах, шок.

Мета хірургічного втручання: декомпресія спинного мозку та корінців; відкрите вправлення зміщення; фіксація хребців та голови. Декомпресія спинного мозку та корінців проводиться шляхом вида­лення вільних кісткових уламків та зміщених частин хребців, що викликають компресію. Резекція кісток краніовертебрального комплексу повинна бути мінімально необхідною для декомпресії. В більшості випадків сама адекватно виконана репозиція призводить до декомп­ресії спинного мозку та корінців. Відкрите вправлення виконується тільки після адекватної декомпресії. При відкритій репозиції необхідно контролювати мозок, щоб не було тимчасо­вого чи постійного збільшення компресії під час вправлення. Якщо з’ясовано, що відкрите вправлення призведе до тимчасового чи постійного збільшення компресії дурального мішка та спинного мозку – зону кісткових резекцій та відповідно декомпресії мозку необхідно роз­ширити. Хірургічна декомпресія та стабілізація краніовертебрального переходу може бути досягнута використанням передніх і задніх доступів і відповідних фіксуючих систем. «Ідеальна» система для стабілізації ушкодженого краніовертебрального з’єднання повинна: 1) фіксувати тільки ушкоджені сегменти; 2) забезпечувати негайну стабілізацію краніовертебрального регіону до часу утворення кісткового зрощення без використання зовнішніх фіксуючих засобів; 3) бути ефективною навіть при відсутності дужок хребців; 4) жоден елемент фіксу­ючої системи не повинен знаходитися в хребетному каналі.

Показання до задньої атланто-аксіальної декомпресії та стабілізації: травматична атланто-аксіальна нестабільність з розривом поперечного зв’язування, переломами зубовидного відростка ІІ-ІІІ типу, нестабільність, що виникла внаслідок переломів С1 чи «зубу» С2 хребця. Положення хворого на животі, голова фіксується в положенні помірної флексії. Проводиться скелетизація потиличної кістки, задньої дуги атланта і дуг С2, СЗ хребців. Скелетизація задньої дуги атланта поширюється в сторони не більше 1,5 см у дорослих і 1 см у дітей для попередження травмування а.vегtebralis. Далі проводиться декомпресія мозку та редресація хребців. Після оцінки зміщення можливо проведення обережного вправлення спочатку без кісткових резекцій. Якщо під час поступового вправлення не буде даних за збільшення компресії мозку, то вправлення можливо закінчити без кісткових резекцій. Це спростить встановлен­ня стабілізуючих систем та зменшить розміри систем стабілізації. Якщо під час поступового вправлення з’ясовано, що компресія збільшується, в основному дугою С1 хребця та нижнім краєм луски потиличної кістки, то проводиться лямінектомія С1 та резекція нижнього краю лус­ки потиличної кістки. Далі проводять встановлення фіксуючих систем. Для окципіто-цервикальної фіксації в даний час найбільш виправдані фіксуючі системи трьох типів.

Рамковий фіксатор. Прямокутна рамка вигинається відповідно контуру краніовертебральної ділянки і фіксується дротом. Луска потиличної кістки, атлант, С2 хребець, при необхідності СЗ та С4 хребці у залежності від ступеня ушкодження складають точки фіксації цієї системи.

Окципітоцервікальна стрижнева система з окципітальною фіксацією гвинтами і ламінарною фіксацією гачками. Фіксуюча система має вид стрижнів, ростральна частина яких була зігнута під кутом 105° і закінчується пластинами, що кріпляться шурупами до луски потиличної кістки. На каудальну (цервікальну) частину стрижнів кріпляться гачки. На лусці потиличної кістки свердлом з обмежником глибини до 6 мм формуються отвори. В них шурупами 3,5 мм у діаметрі і дов­жиною 6 мм фіксується окципітальна пластина. Навколо дуги С1 субламінарно проводиться титановий дріт, що також фіксується за металеві стрижні. На рівні С2-СЗ до стрижнів кріпляться субламінарні гачки, що забезпечують три точки фіксації системи. Частіше використовують ламінарні гачки, закріплені за дугу С2 із двох сторін, або за дугу С2 знизу і СЗ зверху. Можливо використання комбінованої системи у вигляді перевернутої букви U. Верхня частина такої петлі виконана як пластина, а нижня – у вигляді стержнів. Система кріпиться як попередня.

Задня транспедикулярна фіксація С2 та додаткова стабілізація пластинами і гвинтами в латеральні маси С1, СЗ. Ретельно відділяють жовту зв’язку від дужок та ніжок С2 хребця. Відводять корінець С2 та венозне сплетіння мікрохірургічним дисектором, що забезпечує прямий візуальний контроль ніжки С2, С1-С2 фасеткового з’єднання під час свер­дління отворів та проведення гвинтів. Ключовою точкою для транспедикулярної фіксації С2 хребця є середина нижньої частини фасетки або точка на 2-3 мм латеральніше та 2-3 мм вище медіального краю С2-СЗ фасетки. Вхідні точки намічають шилом. Під контролем бічної рентгеноскопії свердло проводять по центральній осі ніжки С2 з відхиленням медіально до 15° на відстань до 35 мм. Напрямком руху гвинтів є лінія 35° рострально та до 15° медіально. В отриманий хід вставляють та щільно повністю вкручують нарізний гвинт діаметром 3,5 мм, довжиною 35 мм. Для гвинтової фіксації атланта вибирають ключову точку посередині бічної маси С1, розташовану латерально, одразу під задньою дугою атланта. При цьому корінець С2 відводять в бік. Напрямок руху свердла, а потім і гвинта в сагітальній площині, складає 0-10° медіально і дещо рострально в напрямку горбка передньої дуги атланта. Використовують шурупи довжиною 26-28 мм, причому головку гвинта розташовують над рівнем зад­ньої дуги атланта. В бічну масу СЗ встановлюють шурупи діаметром 14 мм. При необхідності рострального поширення фіксації ростральну частину пластин вигинають та фіксують до потиличної кістки шурупами діаметром 3,5 мм та довжиною 6-8 мм.

Методи декомпресії та фіксації краніовертебрального зчленування шляхом передніх хірургічних доступів

Передні доступи дозволяють стабілізувати переломи і дислокації зубовидного відрос­тка. Трансоральний доступ дозволяє провести резекцію передньої напівдуги С1 хребця, зуба С2 хребця та вентральну декомпресію краніовертебрального з’єднання. При явищах нестабіль­ності краніовертебрального з’єднання цей доступ комбінується із заднім втручанням і фікса­цією краніовертебрального з’єднання одним із методів, які наведені вище. Після ендоназальної інтубації та введення назогастрального зонда проводять тампонаду нижніх відділів глотки, відводять м’яке піднебіння. Вертикальний розріз задньої стінки глотки виконують на 1 см вище від вершини зуба С2 хребця та на 2 см вниз від переднього горбка дуги атланта. М’які тканини, розташовані перед кісткою, включають: слизову оболонку задньої стінки глотки, верхній констриктор глотки, превертебральну фасцію та передню поздовжню зв’язку. Розрізають м’які тканини та відшаровують елеватором для виділення передньої дуги С1 та тіла С2 хребців, проте, зважаючи на можливість пошкодження хребтової артерії, не більше 14 мм в сторони. Зуб С2 хребця та дугу атланта видаляють за допомогою високообертового бура та кусачок типу Керісон. Після усунення передньої компресії м’які тканини ретельно зашиваються в один шар, використовуючи шовний матеріал, що розсмоктується.

Внутрішня трансдентальна фіксація С2 гвинтом. Хірургічне втручання виконують в операційній, обладнаній біпланарним флуороскопом, що дає можливість отримувати одно­часні зображення в бічній та передньо-задній проекціях. Положення хворого – лежачи на спині, з помірним підвищенням під плечами, що сприяє деякій гіперекстензії шиї. Здійснюють ста­ндартний правобічний передньо-медіальний розріз шкіри відразу над рівнем перснеподібного хряща довжиною 6 см. Розсікають підшкірний м’яз шиї, визначають судинно-нервовий пу­чок, медіально від сонної артерії тупим шляхом досягають ретрофарингеального простору, де пальпаторно визначають передній горбик атланта. Встановлюють розширювач, превертебральну фасцію та передню поздовжню зв’язку розсікають над тілом С2 хребця. Ключовою точкою є передньо-нижній край С2 хребця, напрямком руху свердла – вершина його зуба. Свердло, а потім і гвинт, під рентгеноскопічним контролем проходять тіло С2 хребця, лінію перелому та зуб до його апікальної частини. Використовують титановий нарізний гвинт (довжиною 40 мм, діаметром 3,5 мм) особливої конструкції: різьблення є тільки на частині гвинта, що безпосередньо входить у відламану частину зуба; частина, що проходить крізь тіло, тонша від частини з різьбою на 1 мм. Після оперативного втручання протягом 6 тижнів за­стосовують жорстку фіксацію з використанням комірця.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення стану хворого, регрес неврологічної симптоматики, стабільність краніовертебральної ділянки за даними функціональної рентгенографії.

Середній термін лікування у нейрохірургічному відділенні – до 30 діб.

При стабілізації стану хворого показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології. У подальшому хворий потребує диспансерного спостереження раз на рік.

Стаціонарне лікування

Діагностика

Діагностичні заходи мають включати:

1. Загальний соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (лікуючий лікар або черговий лікар-нейрохірург при ургентній госпіталізації).

2. Неврологічний огляд (лікуючий лікар або черговий лікар-нейрохірург при ургентній госпіталізації).

3. Огляд терапевта, електрокардіографія (терапевт).

4. Клінічний розбір чи консиліум (лікарі відділення).

5. Огляд анестезіолога (анестезіолог).

При погіршенні стану хворого чи нетиповому перебігу захворювання після госпіталізації можуть бути повторно проведені: 

– КТ шийного відділу хребта;

– МРТ шийного відділу хребта;

– електронейроміографія, викликані потенціали;

– рентгенографія шийного відділу хребта в 2 проекціях, функціональна рентгенографія.

Етап хірургічного лікування

Відповідно до обраної методики хірургічного лікування проводиться хірургічне втручання.

Вимоги до наявності обладнання:

– ЕОП;

– нейрохірургічний мікроскоп;

– набір та ендоскопічна установка;

– набір спинального нейрохірургічного інструментарію.

Післяопераційне ведення хворого.

Призначається антибіотик протягом 2-17 днів, проводиться помірна дегідратаційна та знеболююча терапія, фіксація шиї шийним комірцем до 2 місяців. Переведення хворого для реабілітаційного лікування можливо після стабілізації вітальних функцій.

Хворий знаходиться на ШВЛ у відділенні інтенсивної терапії відповідно до неврологічного та загально-соматичного стану.

Після просинання хворого, відновлення самостійного дихання, оцінюються вітальні функції, контролюються показники крові. Далі проводиться екстубація. На протязі 1-2 годин за хворим спостерігають, при стабільному стані переводять в палату.

Етап післяопераційного лікування

У післяопераційному періоді хворий спостерігається лікуючим лікарем нейрохірургом щоденно. Призначається антибактеріальна терапія, знеболюючі препарати, а при необхідності – препарати для відновлення неврологічних функцій, курс реабілітаційного, фізіотерапевтичного лікування.

Після виконання хірургічних втручань зі стабілізацією хребта в якості післяопераційного контролю необхідно проводити рентгенографію шийного відділу хребта.

Критерії ефективності лікування у найближчому післяопераційному періоді

Для оцінки ступеня регресу больового синдрому слід застосовувати візуально-аналогову шкалу (Visual Analogue Scale – VAS). В ній використовують 10-бальну оцінку інтенсивності болю самим пацієнтом. Хворий оцінює динаміку інтенсивності болю в кінцівці до та після хірургічного втручання.

Ми рекомендуємо проводити сумарну оцінку неврологічного стану хворого за шкалою Японської ортопедичної асоціації – JOA (Japanese Orthopaedic Association). Ця шкала дозволяє підсумувати оцінку рухових, чутливих і тазових розладів і характеризує однією цифрою стан пацієнта. При цьому оцінка «0» свідчить про повне порушення функцій спинного мозку, тоді як у абсолютно здорових людей сума балів дорівнює 17. Оцінюючи в процесі лікування хворого за цією шкалою, ми отримуємо можливість математично визначити наявність або відсутність неврологічного дефіциту і навіть судити про темп поліпшення (погіршення) стану пацієнта. Підсумовуючи бали, нараховані відповідно до стану хворого, можна отримати кількісну характеристику неврологічного статусу.

На підставі шкали JOA можливий процентний метод оцінки результатів хірургічного лікування хворих шийною мієлопатією за формулою:

(післяопераційний бал — доопераційний бал) х 100 % ÷ 17 .

Отриманий результат у відсотках характеризує ступінь відновлення функцій спинного мозку після хірургічного лікування. Ми оцінюємо результат як відмінний при показнику від 75% до 100%; хороший - від 50% до 74%; задовільний - від 25% до 49%; незмінний - від 0% до 24%; поганий - менше 0%.

Спостереження у віддаленому періоді

В перший тиждень після хірургічного лікування виконується контрольна рентгенографія в двох проекціях. Через 6 місяців після втручання слід виконати контрольне МРТ, КТ обстеження та провести оцінку неврологічного стану хворого.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення стану хворого, регрес неврологічної симптоматики, стабільність краніовертебральної ділянки за даними функціональної рентгенографії.

При стабілізації стану хворого показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології. У подальшому хворий потребує диспансерного спостереження раз на рік.

Список використаних джерел:

1. Zong R, Li T, Lu L, Qiao G, Yu X. Posterior C2 fixation using trans-C2 inferior articular process screws: а case series and technical note. World Neurosurg. 2019 Jan;121:e70-e76. doi: 10.1016/j.wneu.2018.09.014. Epub 2018 Sep 11.

2. Faheem M, Jaiswal M, Ojha BK, Chandra A, Singh SK, Srivastava C. Clinico-Radiological Outcome Analysis in Craniovertebral Junction Diseases: An Institutional Experience of 38 Patients in a Tertiary Care Centre. World Neurosurg. 2018 Sep;117:e612-e630. doi: 10.1016/j.wneu.2018.06.099. Epub 2018 Jun 21.

3. Kumar A, Varshney G, Singh PK, Agrawal D, Satyarthee GD, Chandra PS, Kale SS, Mahapatra AK. Traumatic Atlantoaxial Spondyloptosis Associated with Displaced Odontoid Fracture: Complete Reduction via Posterior Approach Using «Joint Remodeling» Technique. World Neurosurg. 2018 Feb;110:609-613. doi: 10.1016/j.wneu.2017.09.097.

2.2. Травматичні ушкодження шийного відділу хребта та спинного мозку. Класифікація, клінічні форми

За етіологічним фактором розрізняють виробничий, шляхово-транспортний, спортив­ний, побутовий та інші види ушкоджень хребта.

Виділяють наступні переломи хребта з ушкодженням спинного мозку (СМ) та / або його корінців:

A. 1. прямі (виникають при безпосередньому впливі механічної сили, падінні з висоти на ноги або голову); 2. непрямі (при надмірному згинанні або розгинанні хребта).

Б. 1. відкриті ушкодження хребта та СМ (з порушенням цілісності шкірного покри­ву); 2. закриті (без порушення цілісності шкірного покриву); 3. відкриті проникаючі ушкодження (при травмуванні твердої мозкової оболонки).

В. 1. ускладнені. 2. неускладнені

За стабільністю ушкодження хребта: стабільні (найчастіше бувають при клиноподіб­них компресійних переломах тіл і при переломах дужок проксимальніше 4-го поперекового хребця, а також при переломах поперечних і остистих відростків) і нестабільні (всі зміщення (вивихи) хребців, переломи й вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків та їх сполучення з ушкодженням тіл хребців. Всі хворі з нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання) [1-2].

Клінічні форми травматичних ушкоджень спинного мозку:

Струс спинного мозку (синонім – спинальний шок). Струс спинного мозку диагностують при наявності вираженої неврологічної симптоматики після травми з подальшим її повним регресом.

Забій спинного мозку. Забій спинного мозку можливо діагностувати в разі стійких неврологічних проявів, які не регресують з часом чи регресують частково.

Гематомієлія.

Стиснення спинного мозку кістковими структурами.

Розтрощення із частковим порушенням анатомічної цілісності чи з переривом спинного мозку.

Натяжіння спинного мозку при зміщених хребцях. Такий вид пошкодження слід діагностувати при кіфотичних деформаціях хребта, переломовивихах хребців зі зміщенням.

Якщо при переломовивихах має місце супутній перелом дуг, настає спонтанна декомпресія спинного мозку і має місце ізольоване натяжіння спинного мозку на зміщених хребцях. При відсутності перелому дуг має місце поєднання натяжіння спинного мозку та компресії його кістковими структурами.

Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив.

Травматичний радикуліт.

Виділяють наступні періоди після ушкодження:

Гострий період (2-3 доби) – клінічні прояви ушкодження спинного мозку різного ступе­ня тяжкості можуть бути схожими внаслідок того, що клінічна картина обумовлена спінальним шоком (синдром повного порушення провідності спинного мозку, що обумовлено спінальним шоком, порушеннями крово- та ліквородинаміки, набряком і набуханням спин­ного мозку).

Ранній період (з 4 доби до 2-3 тижнів) – при ушкодженнях спинного мозку різного ступеня тяжкості може спостерігатись синдром повного порушення провідності спинного мо­зку, який обумовлений спінальним шоком, порушеннями крово- та ліквородинаміки, набря­ком і набуханням спинного мозку.

Проміжний період (до 2-3 місяців) – на початку його (5-6 тижнів після ушкодження) зникають явища спінального шоку, набряку спинного мозку та виявляється дій­сний характер та об’єм пошкодження спинного мозку: забій спинного мозку, часткове або повне порушення неврологічних функцій нижче рівня ураження.

Пізній період (з 3-4 місяця до 2-3 років після травми) – відновлення функцій спинного мозку, виражене різною мірою в залежності від важкості його пошкодження, може відбуватись протягом 5-10 років після травми). У цей період можливе наростання тяжкості неврологічної симптоматики, яке обумовлене розвитком рубцевого процесу, кістоутворенням, розвитком післятравматичної сирингомієлії, прогресуванням кіфотичної деформації хребта, явищами нестабільності із пізньою компресією спинного мозку. Для уніфікованої оцінки неврологічних порушень використовують шкалу Frankel та ASIA [3-4].

2.2.1. Протокол надання нейрохірургічної допомоги хворим із травмою шийного відділу хребта та спинного мозку

Шифр за МКХ-10: 814

Ознаки та критерії діагностики

Ознаками травми шийного відділу хребта та спинного мозку є локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення ру­хів у верхніх і нижніх кінцівках (при травмі шийного відділу), у нижніх кінцівках (при трав­мі грудного й поперекового відділів), порушення функції тазових органів.

Клінічна картина ураження шийного відділу хребта та спинного мозку залежить від локалізації, виду ушкодження, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індиві­дуальних особливостей хворого.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога та критерії госпіталізації

Хворих з травмою шийного відділу хребта та спинного мозку потрібно негайно доправляти на обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення у фіксуючому жорсткому комірці.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати (у перші 3 години з часу надходження у приймальне відділення стаціонару):

1. Загальносоматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АТ, температура тіла).

2. Неврологічний огляд.

3. Rо-графія шийного відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи поперечних відростків – 1/2 та 3/4 проекції з обох боків).

4. Люмбальна пункція, висхідна чи низхідна мієлографія (за відсутності КТ, МРТ).

5. КТ шийного відділу хребта, бажано в перші 60 хвилин після госпіталізації (основний метод діагностики пошкодження хребта), МРТ шийного відділу хребта (основний метод діагностики пошкодження спинного мозку).

6. Визначення групи крові та резус-фактора.

7. Загальний аналіз крові та сечі.

8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

9. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові (з 3-го дня).

Лікування ушкоджень шийного відділу хребта та спинного мозку

Іммобілізація голови та шиї (за допомогою комірців Шанца, Філадельфійського комі­рця, шин ЦІТО, інших видів комірців, двох мішків з піском, на твердих носилках, рухи голо­вою й сидіння заборонені) проводиться у всіх випадках і зберігається до повного зняття діагнозу ХСМТ (виконується рентгенографія у двох проекціях). Лікування хворих із ХСМТ починають на догоспітальному етапі. Допомога включає збереження або нормалізацію життєво важливих функцій (дихання, гемодинаміки), фіксацію хребта, бажано введення нейропротекторов (метилпреднізолона). Хворих із ХСМТ рекомендується транспортувати безпосередньо в спеціалізовані нейрохірургічні відділення або травматологічні відділення ЦРБ.

Надання допомоги хворим у гострому періоді хвороби передбачає насамперед норма­лізацію дихання та гемодинаміки, катетеризацію сечового міхура і центральної вени. У випа­дку спінального шоку бинтують нижні кінцівки, вводять атропін, гіпертонічний (3-7%) роз­чин NaСl, проводять симптоматичне лікування (за алгоритмом АВС – дихальні шляхи, дихання, кровообіг), потерпілого негайно госпіталізують у нейрохірургічне відділення.

У перші 8 годин призначають метилпред (солюмедрол) у дозі 30 мг/кг/маси тіла одноразово, через 6 годин хворий приймає 15 мг/кг препарату, надалі – по 5 мг/кг кожні 4 години про­тягом 2 діб. Вводять вітамін Е по 5 мл внутрішньом’язово, дифенін – по 500 мг, антибіотики широкого спектра дії, анальгетики, нейропротектори, магнію сульфат, проводять перевертання хворого кожні 30-40 хв., симптоматичне лікування. Через 8-12 тижнів хворого переводять на реабілітацію в неврологічне відділення, реабілітаційний центр. Також проводиться профілактика виникнення тромбоемболічних ускладнень (бинтування нижніх кінцівок, масаж, активізація рухів, введення гепарина, фраксипарина (по 0,3 мл 2 рази на добу) протягом 7 днів, потім з 7-го дня хворого переводять на прийом плавекса (75 мг/доб), тикліда (по 1 таблетці 2 рази в день) або аспірину (по 0,325 мг 2 рази на добу, під час їжі) протягом 2-3 міс.

У випадку травми шийного відділу хребта при вивихах хребців без грубої компресії спинного мозку показаний скелетний витяг вантажем, що відповідає 10% маси тіла потерпілого або накладання галоапарату. Якщо дозволяє загальносоматичний стан хворого, проводять ургентне хірургічне лікування протягом перших 6 - 48 годин після травми. З 3го по 12ий день після травми шийного відділу хребта хірургічне лікування пов’язане з високим ризиком висхідного набряку спинного мозку, високою летальністю.

Фістули та місця витікання спинномозкової рідини необхідно ушити. Протипоказан­нями до операції є шок або поєднані ушкодження, які необхідно швидко ліквідувати.

Показання до хірургічного втручання: 1. деформація хребетно-спинномозкового каналу, виявлена під час Rо-графії, за даними КТ або МРТ обстеження, що свідчать про компресію СМ або звуження спинномозкового каналу на 30% і більше; 2. наявність кісткових або м’якотканних фрагментів у спинномозковому каналі; 3. часткова або повна блокада лікворних шляхів; 4. прогресування дисфункції СМ; 5. нестабільність хребетно-рухового сегмента, що створює небезпеку наростання неврологічної симптоматики.

2.2.2. Вибір методів лікування травми хребта та спинного мозку в шийному відділі залежно від стабільності перелому й наявності неврологічного дефіциту

I. Без неврологічного дефіциту:

А. Стабільний перелом - хірургічне втручання не показане. Показана іммобілізація краніоторакоцервікальною пов’язкою або комірцем Шанца.

Б. Нестабільний перелом. Показані скелетне витяжіння або задня відкрита стабілізація: а) вивихи хребців – необхідно провести одномоментне закрите вправлення та зовнішню стабілізацію або кісткове витяжіння; б) при неможливості вправлення – хірургічне втручання, спрямоване на ліквідацію деформації хребетно-спинномозкового каналу та стабілізацію хребта (фрагментом аутокістки, задніми фіксуючими трансартикулярними пластинами із бікортикальними гвинтами, титановим дротом із рамками, поліаксиальними трансартикулярними фіксуючими системами).

II. Із частковим неврологічним дефіцитом:

А. Стабільний перелом. Показані кісткове витяжіння, накладення галоапаратів, зовні­шня фіксація; при неможливості ліквідації компресії спинного мозку або його корінців – операція. Мета: ліквідація компресії СМ та його корінців.

Б. Вивихи хребців. Рекомендується закрите вправлення – кісткове витяжіння, зовнішня стабілізація; при неможливості закритого вправлення – відкрите вправлення і хірургічна стабілізація (нерухомими протезами дисків – кейджами, фрагментами аутокістки із передніми пластинами із бікортикальними гвинтами, титановим дротом із рамками, поліаксиальними трансартикулярними фіксуючими системами, тощо).

В. Нестабільний перелом. Показані кісткове витяжіння і передня або задня стабілізація (телескопічними титановими протезами тіл хребців, керамічними протезами, фрагментами аутокістки з пластинами із бікортикальними гвинтами, титановим дротом із рамками, поліаксиальними трансартикулярними фіксуючими системами).

III. Із грубим неврологічним дефіцитом:

А. Стабільний перелом. При відсутності ознак компресії спинного мозку показані кісткове витяжіння, зовнішня стабілізація.

Б. Вивихи хребців. Рекомендується закрите вправлення (одномоментне кісткове витяжіння) або хірургічне відкрите вправлення із стабілізацією (нерухомими протезами дисків – кейджами, фрагментами аутокістки із передніми пластинами із бікортикальними гвинтами, титановим дротом із рамками, поліаксиальними трансартикулярними фіксуючими система­ми, телескопічними титановими протезами тіл хребців, керамічними протезами).

В. Нестабільний перелом. При наявності ознак компресії спинного мозку показані кісткове витяжіння й раннє хірургічне втручання, спрямоване на декомпресію спинного мозку та стабілізацію хребта.

Хірургічні доступи визначаються характером ушкодження хребта і спинного мозку. При ушкодженні тіл використаються передні, передньо-бокові доступи, при ушкодженні дуг, суглобних відростків – задні, задньо-бокові доступи, при наявності гематом (суб-, епідуральних та інтрамедулярних) застосовуються задні або комбіновані доступи, залежно від локалізації кісткових ушкоджень. Операція завжди закінчується стабілізацією хребта (внутрішньою й зовнішньою).

Відносними протипоказаннями до операції переднім доступом є зчеплені вивихи або переломовивихи, особливо двосторонній зчеплений вивих у віддаленому періоді. Протипоказаннями є також ізольовані переломи дуг, суглобових відростків і явної задньої компресії спинного мозку. У цих випадках необхідний задній доступ.

Етап хірургічного лікування.

Відповідно до обраної методики хірургічного лікування проводиться хірургічне втручання.

Вимоги до обладнання:

– ЕОП;

– нейрохірургічний мікроскоп;

– набір та ендоскопічна установка;

– набір спінального нейрохірургічного інструментарію.

Післяопераційне ведення хворого.

Призначається антибіотик протягом 2-17 днів, проводиться помірна дегідратаційна та знеболююча терапія, фіксація шиї шийним комірцем до 2 місяців. Переведення хворого для реабілітаційного лікування можливо після стабілізації вітальних функцій.

Хворий знаходиться на ШВЛ у відділенні інтенсивної терапії відповідно до неврологічного та загально-соматичного стану.

Після просинання хворого, відновлення самостійного дихання оцінюються вітальні функції, контролюються показники крові. Далі проводиться екстубація. Протягом 1-2 годин за хворим спостерігають, у подальшому переводять у палату.

Етап післяопераційного лікування

В післяопераційному періоді хворий спостерігається лікуючим лікарем нейрохірургом щоденно.

Призначається антибактеріальна терапія, знеболюючі препарати, а препарати для відновлення неврологічних функцій, курс реабілітаційного, фізіотерапевтичного лікування.

Після виконання хірургічних втручань зі стабілізацією хребта проводиться контрольна рентгенографія шийного відділу хребта.

Критерії ефективності лікування в найближчому післяопераційному періоді

Для оцінки ступеня регресу больового синдрому слід застосовувати шкалу VAS (Visual Analogue Scale). В ній використовують 10-бальну оцінку інтенсивності болю самим пацієнтом. Хворий оцінює динаміку інтенсивності болі в кінцівці до та після хірургічного втручання.

Оцінку неврологічного стану хворого рекомендується проводити за шкалою Frankel чи ASIA. ASIA являється більш сучасною шкалою.

Спостереження у віддаленому періоді.

В перший тиждень після хірургічного лікування виконується контрольна рентгенографія в двох проекціях. Через 6 місяців після втручання слід виконати контрольне МРТ та КТ обстеження та провести оцінку неврологічного стану хворого.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення стану хворого, регрес неврологічної симптоматики, стабільність шийного відділу хребта за даними функціональної рентгенографії.

При стабілізації стану хворого показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології. У подальшому хворий потребує диспансерного спостереження раз на рік.

Список використаних джерел:

1. Kandziora F, Scholz M, Pingel A, Schleicher P, Yildiz U, Kluger P, Pumberger M, Korge A, Schnake KJ; Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma. Treatment of Atlas Fractures: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU). Global Spine J. 2018 Sep;8(2 Suppl):5S-11S. doi: 10.1177/2192568217726304. Epub 2018 Sep 7.

2. Haldeman S, Johnson CD, Chou R, Nordin M, Côté P, Hurwitz EL, Green BN, Cedraschi C, Acaroğlu E, Kopansky-Giles D, Ameis A, Adjei-Kwayisi A, Ayhan S, Blyth F, Borenstein D, Brady O, Brooks P, Camilleri C, Castellote JM, Clay MB, Davatchi F, Dunn R, Goertz C, Griffith EA, Hondras M, Kane EJ, Lemeunier N, Mayer J, Mmopelwa T, Modic M, Moss J, Mullerpatan R, Muteti E, Mwaniki L, Ngandeu-Singwe M, Outerbridge G, Randhawa K, Shearer H, Sönmez E, Torres C, Torres P, Verville L, Vlok A, Watters W 3rd, Wong CC, Yu H. The Global Spine Care Initiative: care pathway for people with spine-related concerns. Eur Spine J. 2018 Sep;27(Suppl 6):901-914. doi: 10.1007/s00586-018-5721-y. Epub 2018 Aug 27.

3. Johnson CD, Haldeman S, Chou R, Nordin M, Green BN, Côté P, Hurwitz EL, Kopansky-Giles D, Acaroğlu E, Cedraschi C, Ameis A, Randhawa K, Aartun E, Adjei-Kwayisi A, Ayhan S, Aziz A, Bas T, Blyth F, Borenstein D, Brady O, Brooks P, Camilleri C, Castellote JM, Clay MB, Davatchi F, Dudler J, Dunn R, Eberspaecher S, Emmerich J, Farcy JP, Fisher-Jeffes N, Goertz C, Grevitt M, Griffith EA, Hajjaj-Hassouni N, Hartvigsen J, Hondras M, Kane EJ, Laplante J, Lemeunier N, Mayer J, Mior S, Mmopelwa T, Modic M, Moss J, Mullerpatan R, Muteti E, Mwaniki L, Ngandeu-Singwe M, Outerbridge G, Rajasekaran S, Shearer H, Smuck M, Sönmez E, Tavares P, Taylor-Vaisey A, Torres C, Torres P, van der Horst A, Verville L, Vialle E, Kumar GV, Vlok A, Watters W 3rd, Wong CC, Wong JJ, Yu H, Yüksel S. The Global Spine Care Initiative: model of care and implementation. Eur Spine J. 2018 Sep;27(Suppl 6):925-945. doi: 10.1007/s00586-018-5720-z. Epub 2018 Aug 27.

4. Brotis AG1, Paraskevi TM, Tsitsopoulos P, Tasiou A, Fotakopoulos G, Fountas KN. An evidence-based approach towards the cranio-cervical junction injury classifications. Eur Spine J. 2015 May;24(5):931-9. doi: 10.1007/s00586-015-3877-2. Epub 2015 Mar 22.

2.3. Травматичні ушкодження грудного і поперекового відділів хребта і спинного мозку. Класифікація, клінічні форми

За етіологічним фактором розрізняють виробничий, шляхово-транспортний, спортивний, побутовий, інші види ушкоджень хребта.

Переломи хребта з ушкодженням спинного мозку (СМ) і /або його корінців бувають:

А. 1. Прямі (виникають при безпосередньому впливі механічної сили, падінні з висоти на ноги або голову). 2. Непрямі (при надмірному згинанні або розгинанні хребта).

Б. 1. Відкриті ушкодження хребта та СМ (з порушенням цілісності шкірного покриву). 2. Закриті (без порушення цілісності шкірного покриву). 3. Відкриті проникаючі пошкодження (при травмуванні твердої мозкової оболонки).

В. 1. Ускладнені. 2. Неускладнені.

За стабільністю ушкодження хребта бувають: стабільні (найчастіше бувають при клиноподібних компресійних переломах тіл і при переломах дужок проксимальніше 4-го поперекового хребця, а також при переломах поперечних і остистих відростків) і нестабільні (всі зміщення (вивихи) хребців, переломи та вивихи суглобних відростків, розриви міжхребцевих дисків та їх сполучення з ушкодженням тіл хребців. Всі хворі з нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання).

Клінічні форми травматичних ушкоджень спинного мозку, його корінців та оболонок.

Струс спинного мозку (синонім – спінальний шок). Струс спинного мозку можливо встановити при наявності вираженої неврологічної симптоматики після травми з подальшим її повним регресом.

Забій спинного мозку можливо діагностувати в разі стійких неврологічних проявів, які не регресують з часом чи регресують частково.

Гематомієлія.

Стиснення спинного мозку кістковими структурами.

Розтрощення із частковим порушенням анатомічної цілісності чи з переривом спинного мозку.

Натяжіння спинного мозку при зміщених хребцях. Такий вид ушкодження слід діагностувати при кіфотичних деформаціях хребта, переломовивихах хребців зі зміщенням.

Якщо при переломовивихах має місце супутній перелом дуг, настає спонтанна декомпресія спинного мозку і має місце ізольоване натяжіння спинного мозку на зміщених хребцях. При відсутності перелому дуг має місце поєднання натяжіння спинного мозку та компресії його кістковими структурами.

Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив.

Травматичний радикуліт.

Розрізнять чотири основних види переломів грудного та поперекового відділу хребта:

1. Компресійні переломи (при надмірному згинанні або розгинанні, ушкодження переднього стовпа хребта при інтактності середнього стовпа хребта, переломи звичайно стабільні, неврологічний дефіцит буває рідко, найбільш частий тип ушкоджень): а) тип А (обидві замикальні пластинки); б) тип В (переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку); в) тип С (переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку); г) тип D (ушкодження замикальних пластинок відсутні).

2. Вибухові (уламкові) переломи тіл хребців (роздроблено-клиновидні, при впливі руйнуючої сили уздовж осі хребта у комбінації із флексією або ротацією, головна відмін­ність від компресійних переломів - ушкодження серединного стовпа): а) тип А (обидві замикальні пластинки); б) тип В (переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку); в) тип С (переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку); г) тип D (вибуховий перелом, комбінований з ротацією, що проявляється бічним зсувом тіл або бічним нахилом); д) тип Е (вибуховий перелом з асиметрією компресії тіла хребця).

Підставою для діагностування вибухового перелому є: а) зменшення висоти задньої частини тіла хребця; б) роздроблення тіла хребця; в) ретропульсія кісткових уламків, зв’язок, диску в хребетний канал; г) ушкодження дуг; д) збільшення міждужкового простору.

3. Переломи по типу ременя безпеки (розтягання задніх структур і розриву заднього й середнього стовпів при збереженому передньому): а) тип А (діагностується при наявності ушкодження кісткових структур на одному рівні); б) тип В (при ушкодженні тільки зв’язкового апарата на одному рівні); в) тип С (ушкодження кісткових структур на двох рівнях); г) тип D (ушкодження зв’язкових структур на двох рівнях)

Ці ушкодження розглядаються як нестабільні.

4. Переломовивихи (характеризуються руйнуванням трьох стовпів хребта, найбільш часто пов’язані з ушкодженням спинного мозку і неврологічними порушеннями): а) тип А (ушкодження внаслідок впливу комбінованих флексійно-ротаційних сил, характерною ознакою при КТ-дослідженні є ротація верхнього та нижнього тіл хребців в аксіальній площині); б) тип В (викликається силами зрушення, прикладеними в горизонтальній площині, травма проявляється антеро- або ретроспондилолістезом верхнього тіла, залежно від напрямку прикладеної сили; при ушкодженні задньої дуги невральні елементи можуть бути спонтанно компресо­вані, що проявляється мінімальним неврологічним дефіцитом); в) тип С (двосторонній вивих суглобових відростків внаслідок механізму флексії-розтягання; він нагадує «ушкодження ременя безпеки», однак характеризується наявністю ушкоджень переднього стовпа, який супроводжується ушкодженням диска або переднього краю тіла хребця) [1-3].

Нестабільними варто вважати лише ті види травм, які супроводжуються більшим ризиком значного зсуву і/або неврологічних розладів. Оцінка стабільності чи нестабільності ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта відіграє ключову роль у плануванні подальшого лікування та проводиться за шкалою Вайт та Панджабі (якщо загальна оцінка становить 5 і більше балів, ушкодження вважаються нестабільними).

Для оцінки функціонального стану ушкодженого хребта важливим є ступінь зсуву хребців, ступінь кутової деформації, ступінь звуження хребетного каналу.

Клінічна картина травматичних ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку. Виділяють наступні періоди перебігу:

Гострий період (2-3 доби). Клінічні прояви різного ступеня ушкоджень спинного мозку можуть бути схожими в цей період внаслідок того, що клінічна картина обумовлена спінальним шоком.

Ранній період (з 4 доби до 2-3 тижнів). У цей період, як і в гострому, при ушкодженнях спинного мозку різного ступеня може спостерігатись синдром повного порушення провідності спинного мозку, який обумовлений спінальним шоком, порушеннями крово- та ліквородинаміки, набряком і набуханням спинного мозку.

Проміжний період (протікає до 2-3 місяців). На початку даного періоду (5-6 тижнів після ушкодження) зникають явища спінального шоку, набряку спинного мозку та виявляється дійсний характер та об’єм пошкодження спинного мозку — забій спинного мозку, часткове або повне порушення неврологічних функцій нижче рівня ураження.

Пізній період (з 3-4 місяця до 2-3 років після травми). Спостерігається відновлення функцій спинного мозку, виражене різною мірою в залежності від тяжкості його ушкодження (відновлення функцій спинного мозку може відбуватись на протязі 5-10 років після травми). У цей період можливе наростання неврологічної симптоматики, яке обумовлене розвитком рубцевого процесу, кістоутворенням, розвитком посттравматичної сирингомієлії, прогресуванням кіфотичної деформації хребта, явищами нестабільності із пі­зньою компресією спинного мозку.

Для уніфікованої оцінки неврологічних порушень використовують шкалу Frankel чи ASIA [4].

2.3.1. Протокол надання високоспеціалізованої нейрохірургічної допомоги хворим із травмою грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку

Шифр за МКХ-10: грудний відділ 8 23.0, поперековий відділ 8 32.0

Ознаки та критерії діагностики

Ознаками травми грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку є локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів.

Клінічна картина залежить від локалізації, виду ушкодження, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога та критерії госпіталізації

Хворих з травмою грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку слід негайно госпіталізувати на щиті для обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати (у перші 3 години з часу надходження в приймальне відділення стаціонару):

1. Загально-соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АТ, температура тіла).

2. Неврологічний огляд.

3. Rо-графія грудного чи поперекового відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи поперечних відростків - 1/2 та 3/4 проекції з обох боків).

4. Люмбальна пункція, висхідна чи низхідна мієлографія (за відсутності КТ, МРТ).

5. КТ грудного чи поперекового відділу хребта, бажано в перші 60 хвилин після госпіталізації (основний метод діагностики ушкодження хребта), МРТ грудного чи поперекового відділу хребта (основний метод діагностики ушкодження спинного мозку).

6. Визначення групи крові та резус-фактора.

7. Загальний аналіз крові та сечі.

8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

9. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові (з 3-го дня).

Лікування хворих із травмою грудо-поперекового відділу хребта та спинного мозку

Лікування хворих із хребетно-спинномозковою травмою (ХСМТ) починають на догоспітальному етапі, основне завдання якого – не погіршити стан хворого під час його транспортування в стаціонар. Догоспітальна допомога включає збереження або нормалізацію життєво важливих функцій (дихання, гемодинаміки), фіксацію хребта, введення нейропротекторів (метилпреднізолона). Хворих із ХСМТ рекомендується транспортувати безпосередньо в спеціалізовані нейрохірургічні відділення або травматологічні відділення ЦРБ.

Надання допомоги хворим у гострому періоді хвороби: нормалізація дихання й гемо­динаміки, катетеризація сечового міхура та центральної вени. У випадку спінального шоку бинтують нижні кінцівки, вводять атропін, гіпертонічний (3-7%) розчин NаСl, проводять симптоматичне лікування (за алгоритмом АВС – дихальні шляхи, дихання, кровообіг) та негайно госпіталізують потерпілого у нейрохірургічне відділення.

У перші 8 год. призначають метилпред (солюмедрол) у дозі 30 мг/кг/маси тіла одноразово, через 6 год. хворий приймає 15 мг/кг препарату, надалі – по 5 мг/кг кожні 4 год. протягом 2 діб. Уводять вітамін Е по 5 мл внутрішньом’язево, дифенін – по 500 мг, антибіотики широкого спектра дії, анальгетики, нейропротектори, магнію сульфат, виконують повороти хворого кожні 30-40 хв., проводять симптоматичне лікування. Через 8-12 тижнів хворого переводять на реабілітацію в неврологічне відділення, реабілітаційний центр, проводять профілактику виникнення тромбоемболічних ускладнень. При тривалому ліжковому режимі профілактику тромбоемолії здійснюють на всіх етапах травматичної хвороби СМ.

Фістули й місця витікання спинномозкової рідини необхідно ушити.

Основні завдання хірургічного лікування хворих із травмою хребта:

1. Декомпресія спинного мозку та його корінців.

2. Стабілізація хребта з метою ранньої іммобілізації та прискорення утворення кісткової мозолі.

3. Створення умов для проведення ранньої реабілітації хворого.

4. Профілактика розвитку пізньої деформації в зоні перелому.

5. Профілактика розвитку больового синдрому.

Показання до хірургічного втручання:

1. Деформація хребетно-спинномозкового каналу, виявлена під час Rо-обстеження, КТ або МРТ, що свідчить про компресію СМ або звуження спинномозкового каналу на 30% і більше.

2. Наявність кісткових або м’якотканих фрагментів у спинномозковому каналі.

3. Часткова або повна блокада лікворних шляхів.

4. Прогресування дисфункції СМ.

5. Нестабільність хребетно-рухового сегмента, що створює небезпеку наростання неврологічної симптоматики.

Протипоказаннями до операції є: шок, поєднані ушкодження, які необхідно швидко ліквідувати.

2.3.2. Вибір методів лікування травми грудного і поперекового відділівхребта і спинного мозку залежно від стабільності перелому й наявності неврологічного дефіциту

I. Без неврологічного дефіциту:

А. Стабільний перелом: хірургічне втручання не потрібне, показана тораколюмбосакральна зовнішня фіксація. Б. Нестабільний перелом: показана задня стабілізація.

II. Із частковим неврологічним дефіцитом:

А. Стабільний перелом: показане виконання лямінектомії, при наявності кіфотичної деформації – у поєднанні із задньою стабілізацією. Б. Нестабільний перелом: показана передня декомпресія спинного мозку із видаленням тіла хребця або його частини із виконанням спондилодеза кістковим трансплантатом або керамічними чи титановими протезами та додатковою передньою або задньою фіксацією.

III. Із грубим неврологічним дефіцитом: показана лямінектомія із задньою стабілізацією для проведення ранньої реабілітації хворого.

Хірургічні доступи визначаються характером ушкодження хребта і спинного мозку. При ушкодженні тіл використовуються передні, передньо-бокові доступи; при ушкодженні дуг, суглобних відростків – задні, задньо-бокові доступи; при наявності гематом (суб-, епідуральних та інтрамедулярних) застосовуються задні або комбіновані доступи, залежно від локалізації кісткових ушкоджень. Операція завжди закінчується стабілізацією хребта (внутрі­шньою й зовнішньою). Основний принцип лікування здавлювання спинного мозку – рання відкрита або закрита його декомпресія з наступною надійною стабілізацією ушкодженого сегмента хребта.

Абсолютними показаннями є ушкодження дурального мішка, що виявляється при мієлографії, КТ чи МРТ, переломи хребців з ушкодженнями дужок, уламкові переломи тіл хребців із впровадженням уламків у хребетний канал; велика секвестрована грижа диска.

Вимоги до обладнання:

– ЕОП;

– нейрохірургічний мікроскоп;

– набір та ендоскопічна установка;

– набір спінального нейрохірургічного інструментарію.

Післяопераційне ведення хворого.

Призначається антибіотик протягом 2-17 днів, проводиться помірна дегідратаційна та знеболююча терапія. Переведення хворого для реабілітаційного лікування можливо після стабілізації вітальних функцій.

Хворий знаходиться на ШВЛ у відділенні інтенсивної терапії відповідно до неврологічного та загально-соматичного стану. Після просинання хворого, відновлення самостійного дихання, оцінюються вітальні функції, контролюються показники крові. Далі проводиться екстубація. Після 1-2 годин спостереження при стабільному стані хворого переводять в палату.

В післяопераційному періоді хворий спостерігається лікуючим лікарем-нейрохірургом кожного дня.

Призначається антибактеріальна терапія, знеболюючі препарати, а при необхідності препарати для відновлення неврологічних функцій, курс реабілітаційного, фізіотерапевтичного лікування.

Після виконання хірургічних втручань зі стабілізацією хребта в якості післяопераційного контролю показано проведення рентгенографії грудного чи поперекового відділу хребта.

Критерії ефективності лікування в найближчому післяопераційному періоді

Для оцінки ступеня регресу больового синдрому застосовується шкала VAS (Visual Analogue Scale). В ній використовують 10-бальну оцінку інтенсивності болю самим пацієнтом. Хворий оцінює динаміку інтенсивності болі в кінцівці до та після оперативного втручання.

Оцінку неврологічного стану хворого рекомендується проводити за шкалою Frankel чи ASIA.

Спостереження у віддаленому періоді.

В перший тиждень після хірургічного лікування виконується контрольна рентгенографія в двох проекціях. Через 6 місяців після втручання слід виконати контрольні МРТ та КТ обстеження та провести оцінку неврологічного стану хворого.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення стану хворого, регрес неврологічної симптоматики, стабільність грудного відділу хребта за даними функціональної рентгенографії.

При стабілізації стану хворого показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології. У подальшому хворий потребує диспансерного спостереження раз на рік.

Список використаних джерел:

1. Dhall SS, Dailey AT, Anderson PA, Arnold PM, Chi JH, Eichholz KM, Harrop JS, Hoh DJ, Qureshi S, Rabb CH, Raksin PB, Kaiser MG, O’Toole JE. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and Treatment of Patients With Thoracolumbar Spine Trauma. Neurosurgery. 2018 Sep 6. doi: 10.1093/neuros/nyy368.

2. Eichholz KM, Rabb CH, Anderson PA, Arnold PM, Chi JH, Dailey AT, Dhall SS, Harrop JS, Hoh DJ, Qureshi S, Raksin PB, Kaiser MG, O’Toole JE. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and Treatment of Patients With Thoracolumbar Spine Trauma: Timing of Surgical Intervention. Neurosurgery. 2018 Sep 6. doi: 10.1093/neuros/nyy362.

3. Dhall SS, Dailey AT, Anderson PA, Arnold PM, Chi JH, Eichholz KM, Harrop JS, Hoh DJ, Qureshi S, Rabb CH, Raksin PB, Kaiser MG, O’Toole JE. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and Treatment of Patients With Thoracolumbar Spine Trauma: Hemodynamic Management. Neurosurgery. 2018 Sep 6. doi: 10.1093/neuros/nyy368.

4. Brotis AG1, Paraskevi TM, Tsitsopoulos P, Tasiou A, Fotakopoulos G, Fountas KN. An evidence-based approach towards the cranio-cervical junction injury classifications. Eur Spine J. 2015 May;24(5):931-9. doi: 10.1007/s00586-015-3877-2. Epub 2015 Mar 22.

2.3.3. Протокол надання високоспеціалізованої нейрохірургічної допомоги хворим з компресійними та компресійно-осколковими ушкодженнями хребта

Компресійні та компресійно-осколкові переломи хребта виникають внаслідок травматичного ушкодження або критичного остеопорозу. За стабільністю ушкодження хребта вони поділяються на стабільні (найчастіше бувають при клиноподібних компресійних переломах тіл і при переломах дужок проксимальніше 4-го поперекового хребця, а також при переломах поперечних і остистих відростків) і нестабільні (всі зміщення (вивихи) хребців, переломи й вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків і їх сполучення з ушкодженням тіл хребців). Всі хворі з нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання) [1-3].

В залежності від наявності або відсутності ушкодження нервових структур переломи хребта поділяють на ускладнені та неускладнені.

Шифр за МКХ-10: S12, S22.0-S22.1, S32.0-S32.1.

Ознаки та критерії діагностики.

Клінічні ознаки дискогенних нейрокомпресійних синдромів (ДНС) шийного відділу хребта:

1. Рефлекторні (рефлекторно-больові) синдроми. Їх виникнення пов’язане із пропріоцептивною імпульсацією із ушкодженого хребцево-рухового сегменту за рахунок подразнення синувертебрального нерва (Люшка), що обумовлює розвиток локального больового синдрому, який посилюється під час вертикалізації хворого. Нерідко на фоні рефлекторних (рефлекторно-больових) синдромів з’являються симптоми ураження вегетативної нервової системи.

2. Компресійні радикулопатії. Клінічна симптоматика складається із синдрому подразнення (больовий синдром, гіперестезія) та синдрому випадіння функції корінця (порушення чутливості, порушення рухових функцій, тощо).

3. Компресійна мієлопатія. Тривала компресія із ішемією спинного мозку може призвести до формування ішемічних вогнищ та незворотніх змін у спинному мозку.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворих з травмою грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку слід негайно госпіталізувати на щиті для обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

Діагностика.

Обстеження хворого повинне включати (у перші 3 години з часу надходження в приймальне відділення стаціонару):

1. Загально-соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АТ).

2. Неврологічний огляд.

3. Ro-графія шийного відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи поперечних відростків – 1/2 та 3/4 проекції з обох боків).

4. Люмбальна пункція, висхідна чи низхідна мієлографія (за відсутності КТ, МРТ).

5. КТ ушкодженого відділу хребта, бажано в перші 60 хвилин після госпіталізації (основний метод діагностики пошкодження хребта),

6. МРТ ушкодженого відділу хребта (основний метод діагностики ушкодження спинного мозку).

7. Визначення групи крові та резус-фактора.

8. Загальний аналіз крові та сечі.

9. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

10. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові (з 3-го дня).

Хірургічне лікування при компресійних та компресійно-осколкових переломах хребта має проводитись у найближчі дні після поступлення хворого до стаціонару та базується на диференційованому використанні пункційної вертебропластики або встановленні стабілізуючих систем із попередньою декомпресією нервових структур у випадку їх компресійного пошкодження.

Хірургічні втручання, що застосовуються в даний час при лікуванні компресійних та компресійно-уламкових переломах хребта:

• Пункційна вертебропластика

• Стабілізація ушкоджених відділів хребта з / без попередньої декомпресії компремованих нервових структур.

Пункційна вертебропластика проводиться переважно при компресійних неускладнених переломах тіл хребців без вираженої компресійної неврологічної симптоматики із збереженням цілісності задньої замикальної пластинки тіла хребця.

Втручання здійснюється при достатній висоті тіла зламаного хребця, при відсутності зміщення уламків в просвіт хребцевого каналу, відсутності лінійного дефекту задньої замикальної пластинки тіла хребця. Оптимальним є використання пункційної вертебропластики при переломах тіл хребців із збереженням 2/3 їх висоти та відсутністю ураження ніжок хребців.

Встановлення систем транспедикулярної фіксації без попередньої декомпресії застосовується переважно при переломах тіл хребців, при яких відсутня неврологічна компресійна симптоматика, ураження нервових корінців та/або спинного мозку, при наявності нестабільності, ушкодженні задньої замикальної пластинки тіл хребців.

Встановлення систем транспедикулярної фіксації із попередньою декомпресією проводиться за наявності компресійної неврологічної симптоматики, яка потребує звільнення відповідних нервових структур від факторів, що їх компремують.

Протипоказання до нейрохірургічного втручання можуть виникнути при невідповідності клінічних даних та даних МРТ, поєднанні переломів із діабетичною радикуло- чи полірадикулопатією, важким соматичним станом хворого, наявності поєднаних уражень, що загрожують життю пацієнта і потребують невідкладної корекції.

Клінічна діагностика на догоспітальному етапі включає загальносоматичний, неврологічний огляд хворого, збір анамнезу, проведення інструментальних обстежень (рентгенографія, КТ, МРТ, нейроміографія, викликані потенціали (за необхідності)); встановлення показань до хірургічного втручання.

Умови госпіталізації хворого:

1. Наявність рентгенографії, МРТ шийного відділу хребта; при необхідності – КТ, електронейроміографії, викликаних потенціалів, на яких виявляються фактори компресії нервових структур.

2. Рентгенографія шийного відділу хребта в 2 проекціях, інколи – функціональна рентгенографія

3. Лабораторні дослідження при госпіталізації пацієнта:

– Група та резус крові

– Розгорнутий загальний аналіз крові;

– Біохімічне дослідження крові;

– Коагулограма;

– Загальний аналіз сечі;

– Аналіз крові на гепатити

– Флюорограма чи рентген легень

– Аналіз крові на ВІЧ інфекцію (за згодою хворого).

4. Виписка невролога про консервативне лікування, яке було проведено.

Стаціонарне лікування.

Діагностичні заходи мають включати:

1. Загальний соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (лікуючий лікар або черговий лікар-нейрохірург при ургентній госпіталізації).

2. Неврологічний огляд (лікуючий лікар або черговий лікар-нейрохірург при ургентній госпіталізації).

3. Огляд терапевта, проведення електрокардіографії (терапевт).

4. Клінічний розбір чи консиліум (лікарі відділення).

5. Огляд анестезіолога (анестезіолог).

При погіршенні стану хворого чи нетиповому перебігу захворювання після госпіталізації можуть бути повторно проведені:

– КТ шийного відділу хребта;

– МРТ шийного відділу хребта;

– нейроміографія, викликані потенціали;

– рентгенографія шийного відділу хребта в 2 проекціях, інколи – функційна рентгенографія.

Для проведення хірургічного втручання використовується наступне обладнання:

– ЕОП;

– нейрохірургічний мікроскоп;

– пункційна голка для проведення в тіло хребця;

– кісткові цементи у вигляді порошку із розчинником, що призводить до їх полімеризації;

– пристрій для змішування цементу;

– набір для встановлення стабілізуючої системи;

– розхідні матеріали, такі як титанові гвинти, гайки, титанові штанги, тощо, що є складовими системи транспедикулярної фіксації;

– набір спинального нейрохірургічного інструментарію.

Післяопераційне ведення хворого.

Хворий знаходиться на ШВЛ 1-2 год. у відділенні інтенсивної терапії.

Після просинання хворого, відновлення самостійного дихання оцінюються вітальні функції, контролюються показники крові. Далі проводиться екстубація. Деякий час хворий спостерігається, в подальшому переводиться в палату.

На наступну добу після хірургічного втручання хворому дозволяється вставати. Призначається антибіотик протягом 2-7 днів, проводиться помірна дегідратаційна та знеболююча терапія, фіксація попереково-грудного відділу напівжорстким корсетом до 2 місяців. Виписка хворого можлива протягом 2-7 діб після втручання.

Етап післяопераційного лікування

В післяопераційному періоді хворий спостерігається лікуючим лікарем щоденно.

Призначається антибактеріальна терапія, знеболюючі препарати, а при необхідності препарати для відновлення неврологічних функцій, короткий курс реабілітаційного, фізіотерапевтичного лікування.

Середній термін лікування в нейрохірургічному відділенні – до 3-7 діб.

При виконання хірургічних втручань зі стабілізацією хребта в якості післяопераційного контролю необхідно проведення рентгенографії шийного відділу хребта.

Критерії ефективності лікування в найближчому післяопераційному періоді

Для оцінки ступені регресу больового синдрому слід застосовувати VAS (Visual Analogue Scale). В ній використовують 10-бальну оцінку інтенсивності болю самим пацієнтом. Хворий оцінює динаміку інтенсивності болі в кінцівці до та після оперативного втручання. Також може застосовуватись 4-бальна Pain Score Scale, яка передбачає таку оцінку больового синдрому: 0 – немає болю, 1 – біль не потребує прийому знеболюючих, 2 – біль потребує прийому нестероїдних протизапальних препаратів, 3 – біль потребує прийому наркотичних анальгетиків. Досить показовою є оцінка хворим динаміки больового синдрому, при якій за 100% береться рівень передопераційного болю. Зменшення болю до 30% та менше від доопераційного свідчить про успішність проведеного хірургічного втручання.

Клінічна картина дегенеративних процесів шийного відділу хребта проявляється цілою гамою неврологічних розладів і не може бути охарактеризована одним або декількома ознаками. Ми рекомендуємо сумарну оцінку неврологічного стану хворого за шкалою Японської ортопедичної асоціації - JOA (Japanese Orthopaedic Association). Ця шкала дозволяє підсумувати оцінку рухових, чутливих і тазових розладів і характеризує однією цифрою стан пацієнта. При цьому оцінка «0» свідчить про повне порушення функції спинного мозку, тоді як абсолютно неврологічно інтактний пацієнт характеризується оцінкою «17 балів». Оцінюючи за цією шкалою хворого в процесі лікування, є можливість математично визначити наявність або відсутність неврологічного дефіциту і оцінити темп поліпшення (погіршення) стану пацієнта. Підсумовуючи бали, нараховані відповідно до стану хворого, можна отримати кількісну характеристику неврологічного статусу.

На підставі шкали JOA можливий процентний метод оцінки результатів хірургічного лікування хворих з шийною мієлопатією за формулою:

(післяопераційний бал - доопераційний бал) х 100 % ÷ 17

Отриманий результат у відсотках характеризує ступінь відновлення функцій спинного мозку після хірургічного лікування. Ми оцінюємо результат як відмінний при показнику від 75% до 100%; хороший - від 50% до 74%; задовільний - від 25% до 49%; незмінний - від 0% до 24%; поганий - менше 0%.

Спостереження у віддаленому періоді.

Хворий у віддаленому періоді може звернутися на амбулаторний прийом для проведення консультацій, отримання заключень, надання подальших рекомендацій.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування у віддаленому періоді є поліпшення стану хворого, регрес неврологічної симптоматики, зникнення чи зменшення в розмірах грижі диску за даними МРТ виконаного не раніше чим через 4-6 місяців після оперативного втручання. Важливим являється задовільне положення імплантату на контрольних рентгенограмах.

При необхідності показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології. У подальшому хворий потребує диспансерного спостереження раз на рік.

Список використаних джерел:

1. Yang W, Yang J, Liang M. Percutaneous Vertebroplasty Does Not Increase the Incidence of New Fractures in Adjacent and Nonadjacent Vertebral Bodies. Clin Spine Surg. 2019 Mar;32(2):E99-E106. doi: 10.1097/BSD.0000000000000734. PMID: 30394878.

2. Wang W, Duan K, Ma M, Jiang Y, Liu T, Liu J, Hao D. Can an unipedicular approach replace bipedicular percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture? J Back Musculoskelet Rehabil. 2019;32(2):261-267. doi: 10.3233/BMR-170870. PMID: 30347587.

3. Okano I, Midorikawa Y, Midorikawa N, Hoshino Y, Sawada T, Toyone T, Inagaki K. Risk factors for spinal cord injury progression after anterior fusion for cervical spine trauma: a retrospective case-control study. Spinal Cord Ser Cases. 2018 Oct 5;4:90. doi: 10.1038/s41394-018-0123-2. eCollection 2018.

2.4. Вогнепальні ушкодження хребта та спинного мозку

Розрізняють наступні вогнепальні поранення хребта і спинного мозку:

А. Проникаючі поранення хребта

1. Крізні проникаючі поранення хребта: а) з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; б) з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; в) без неврологічних порушень.

2. Сліпі проникаючі поранення хребта: а) з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; б) з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; в) без неврологічних порушень.

3. Тангенціальні проникаючі поранення хребта: а) з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; б) з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; в) без неврологічних порушень.

Б. Непроникаючі поранення хребта

1. Крізні непроникаючі поранення: а) з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; б) з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; в) без неврологічних порушень.

2. Сліпі непроникаючі поранення: а) з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; б) з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; в) без неврологічних порушень.

3. Тангенціальні непроникаючі поранення: а) з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; б) з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; в) без неврологічних порушень.

В. Паравертебральні поранення: а) з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; б) з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; в) паравертебральні поранення без неврологічних порушень не відносяться до компетенції нейрохірурга [1-2].

Серед травматичних вогнепальних ушкоджень спинного мозку розрізняють:

1. Струс спинного мозку (синонім – спінальний шок). Струс спинного мозку можливо встановити при наявності виразної неврологічної симптоматики після травми з подальшим її повним регресом.

2. Забій спинного мозку. Забій спинного мозку можливо діагностувати в разі стійких не­врологічних проявів, які не регресують з часом чи регресують частково.

3. Гематомієлія.

4. Стиснення спинного мозку кістковими структурами.

5. Розтрощення із частковим порушенням анатомічної цілісності чи з переривом спинного мозку.

6. Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив.

7. Травматичний радикуліт.

У клінічному перебігу вогнепальних поранень та ушкоджень хребта і спинного мозку розрізняють чотири періоди: 1) гострий, 2) ранній, 3) проміжний, 4) пізній.

Гострий період продовжується 2-3 доби. Клінічні прояви різних поранень та ушко­джень спинного мозку можуть бути схожими внаслідок того, що клінічна картина повного порушення провідності спинного мозку в цьому періоді може бути обумовлена спінальним шоком. В цьому періоді спостерігається утворення гематом, при наявності пошкодження ТМО – лікворея.

Ранній період продовжується наступні 2-3 тижні. В ранньому періоді, як і в гострому, при самих різних пораненнях та ушкодженнях може спостерігатись синдром повного по­рушення провідності спинного мозку. Останній може бути обумовлений спінальним шоком, порушеннями кровообігу, набряком спинного мозку.

Проміжний період продовжується до 2-3 місяців. На початку цього періоду (5-6 тижнів після ушкодження) зникають явища спінального шоку та виявляється реальний неврологічний дефіцит.

Пізній період продовжується з 3-4-го місяця до 2-3 років після поранення. В цьому періоді спостерігається відновлення функцій спинного мозку, виражене різною мірою в залежності від тяжкості його ушкодження. Відновлення функції спинного мозку може проходити протягом 5-10 років після поранення.

Серед ранніх ускладнень вогнепальної хребтово-спінальної травми зустрічаються гематоми, менінгіти, мієліти, абсцеси — епідуральні, інтрамедулярні.

2.5. Протокол надання високоспеціалізованої нейрохірургічної допомоги хворим із відкритими ушкодженнями хребта та спинного мозку

Шифр за МКХ-10: 824.1

Ознаки та критерії діагностики захворювання

До відкритих ушкоджень хребта та спинного мозку відносяться вогнепальні поранення та ушкодження гострими предметами. Вогнепальні поранення можуть бути як бойовими, так і пораненнями мирного часу.

Вогнепальні поранення викликають як пряме пошкодження спинного мозку, нерво­вих корінців, так і вторинне ушкодження комоційною хвилею. За останній час відзначена тенденція до збільшення частоти осколкових поранень та домінування їх над кульовими. Відзначається переважно сліпий характер осколкових поранень.

Ознаками відкритих ушкоджень хребта та спинного мозку є вхідний, а інколи — вихідний проникаючий отвір, локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів в кінцівках, порушення функції тазових органів.

Клінічна картина залежить від локалізації, виду ушкодження, темпу розвитку компре­сії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога та критерії госпіталізації

Хворих з відкритими ушкодженнями хребта та спинного мозку слід негайно госпіта­лізувати на щиті для обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати (у перші 3 години з часу надходження в приймальне відділення стаціонару):

1. Загальносоматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АТ).

2. Неврологічний огляд.

3. Рентгенографія ураженого відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи поперечних відростків - 1/2 та 3/4 проекції з обох боків).

4. Люмбальна пункція, висхідна чи низхідна мієлографія (за відсутності КТ, МРТ).

5. КТ шийного відділу хребта, бажано в перші 60 хвилин після госпіталізації (основний метод діагностики пошкодження хребта), МРТ шийного відділу хребта (основний метод діагностики пошкодження спинного мозку).

6. Визначення групи крові та резус-фактора.

7. Загальний аналіз крові та сечі.

8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

9. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові (з 3-го дня).

Лікування хворих із хребетно-спиномозковою травмою (ХСМТ) починають на догоспітальному етапі, основне завдання якого — не погіршити стан хворого під час його транспортування в стаціонар. Догоспітальна допомога включає підтримку життєво важливих функцій (дихання, гемодинаміки), фіксацію хребта, бажано введення нейропротекторів (метилпреднізолона). Хворих із ХСМТ рекомендується транспортувати безпосередньо у спеціалізовані нейрохірургічні відділення або травматологічні відділення ЦРЛ.

Надання допомоги хворим у гострому періоді хвороби: нормалізація дихання й гемодинаміки, катетеризація сечового міхура та центральної вени. У випадку спінального шоку бинтують нижні кінцівки, вводять атропін, гіпертонічний (3-7%) розчин хлориду натрію, проводять симптоматичне лікування (за алгоритмом АВС — дихальні шляхи, дихання, кровообіг), потерпілого негайно госпіталізують у нейрохірургічне відділення.

У перші 8 год. призначають метилпред (солюмедрол) у дозі ЗО мг/кг/маси тіла одноразово, через 6 год. хворий приймає 15 мг/кг препарату, надалі – по 5 мг/кг кожні 4 год. протя­гом 2 діб. Уводять вітамін Е по 5 мл внутрішньом’язево, дифенін – по 500 мг, антибіотики широкого спектра дії, анальгетики, нейропротектори, магнію сульфат, повороти хворого кожні 30-40 хв., симптоматичне лікування. Через 8-12 тижнів хворого переводять на реабілітацію в неврологічне відділення, реабілітаційний центр, проводять профілактику виникнення тромбоемболічних ускладнень. При тривалому ліжковому режимі профілактику тромбоемболії здійснюють на всіх етапах травматичної хвороби СМ.

Хірургічне лікування вогнепальних поранень хребта та спинного мозку включає:

а) первинну хірургічну обробку рани, тобто видалення всіх нежиттєздатних тканин рани, що проводиться за загальними правилами як засіб профілактики та боротьби з інфекцією;

б) спеціалізовані нейрохірургічні втручання на хребті та спинному мозку (ліквідація стиснення спинного мозку кістковими відломками, металічними чужерідними тілами, гемато­мами, відновлення лікворотоку, ліквідація ліквореї, при необхідності — стабілізація);

в) профілактика та лікування різних ускладнень, трофічних порушень.

Показання до хірургічних втручань при пораненнях хребта та спинного мозку:

1) розвиток усіх форм стиснення спинного мозку, серед яких можна виділити стиснення чужорідними тілами, кістковими відломками, гематомами;

2) проникаючі поранення хребта та спинного мозку, які супроводжуються розвитком ліквореї;

3) всі сліпі поранення хребта та спинного мозку з наявністю чужерідного тіла в хребцевому каналі.

Хірургічні втручання на спинному мозку та хребті протипоказані при:

1) наявності травматичного шоку; 2) важких комбінованих пораненнях хребта, спинного мозку та внутрішніх органів, розташованих в грудній, черевній порожнинах та малому тазі; 3) запущених ускладненнях зі сторони сечовидільної системи, при розвитку сепсису, пневмонії, інтоксикації та раневої кахексії, тощо.

Втручання на хребті та спинному мозку не показані при:

1) паравертебральних пораненнях, які супроводжуються синдромом струсу або забою спинного мозку без його стиснення;

2) крізних, проникаючих пораненнях хребта з прогресуючим значним відновленням функцій спинного мозку або без неврологічних порушень.

Адекватна хірургічна обробка рани у поєднанні з антибіотикотерапією в більшості випадків дозволяє зашити рану наглухо, встановивши приточно-відточну систему дренування. В післяопераційному періоді всім хворим показано промивання рани антисептиками та антибіотикотерапія.

Вимоги до обладнання:

– ЕОП;

– нейрохірургічний мікроскоп;

– набір та ендоскопічна установка;

– набір спинального нейрохірургічного інструментарію.

Післяопераційне ведення хворого.

Хворий знаходиться на ШВЛ у відділенні інтенсивної терапії відповідно до неврологічного та загально-соматичного стану. Після просинання хворого, відновлення самостійного дихання, оцінюються вітальні функції, контролюються показники крові. Далі проводиться екстубація. На протязі 1-2 годин за хворим спостерігають, при стабільному стані переводять в палату.

Призначається антибіотик протягом 12-17 днів, проводиться помірна дегідратаційна та знеболююча терапія. Переведення хворого для реабілітаційного лікування можливо після стабілізації вітальних функцій.

Етап післяопераційного лікування

В післяопераційному періоді хворий спостерігається лікуючим лікарем нейрохірургом щоденно.

Призначається антибактеріальна терапія, знеболюючі препарати, а при необхідності і препарати для відновлення неврологічних функцій, курс реабілітаційного, фізіотерапевтичного лікування.

Після виконання хірургічних втручань зі стабілізацією хребта в якості післяопераційного контролю необхідно проведити рентгенографію ушкодженого відділу хребта.

Критерії ефективності лікування в найближчому післяопераційному періоді

Для оцінки ступеня регресу больового синдрому слід застосовувати VAS (Visual Analogue Scale). В ній використовують 10-бальну оцінку інтенсивності болю самим пацієнтом. Хворий оцінює динаміку інтенсивності болі в кінцівці до та після хірургічного втручання. Оцінку неврологічного стану хворого рекомендується проводити за шкалою Frankel чи ASIA.

Спостереження у віддаленому періоді.

В перший тиждень після хірургічного лікування виконується контрольна рентгенографія в двох проекціях. Через 6 місяців після втручання слід виконати контрольне МРТ та КТ обстеження ураженого відділу хребта та провести оцінку неврологічного стану хворого.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення стану хворого, регрес неврологічної симптоматики, стабільність грудного відділу хребта за даними функціональної рентгенографії.

При стабілізації стану хворого показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології. У подальшому хворий потребує диспансерного спостереження раз на рік.

Список використаних джерел:

1. Held M, Engelmann E, Dunn R, Ahmad SS, Laubscher M, Keel MJB, Maqungo S, Hoppe S. Gunshot induced injuries in orthopaedic trauma research. A bibliometric analysis of the most influential literature. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Sep;103(5):801-807. doi: 10.1016/j.otsr.2017.05.002. Epub 2017 May 22. Review. PMID: 28546049.

2. Patil R, Jaiswal G, Gupta TK Gunshot wound causing complete spinal cord injury without mechanical violation of spinal axis: Case report with review of literature. J Craniovertebr Junction Spine. 2015 Oct-Dec;6(4):149-57. doi: 10.4103/0974-8237.167855. Review. PMID:26692690.