ПАЦИЕНТАМ » Патологии, показания к оперативному лечению

В настоящее время около 80% населения Украины страдает болью в различных отделах позвоночника, радикулярными болевыми синдромами различной степени тяжести. Большинство из них лечится хирургически после продолжительного безуспешного консервативного лечения.

В клинике проводиться широкий круг хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге при следующих патологиях:

• грыжи межпозвоночных дисков шейного, грудного, поясничного отделов хребта
• спондилолистез, сколиоз, аномалии хребта та спинного мозга
• гемангиомы позвонков
• опухоли позвоночника и спинного мозга (интрамедуллярные, экстрамедуллярные)
• сирингомиелия
• последствия спинальной травмы, спинальные болевые синдромы
• сосудистая патология позвоночника и спинного мозга 
• Эндоскопическое удаление грыж межпозвонковых дисков, опухолей спинного мозга и позвоночника

Показания к операции, выбор метода консервативного и хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

В последнее время для лечения поясничных нейрокомпреcсионных болевых синдромов предложено много новых препаратов (медикаментозная терапия), а также различные методы малоинвазивных стабилизирующих оперативных вмешательств. При выборе метода лечения необходимо учитывать клинические проявления и стадию заболевания, анатомо-функциональные изменениях позвоночника и межпозвонковых дисков.

Выраженность дегенеративных изменений позвоночника и клинические проявления заболевания взаимосвязаны.

Ниже приведена разработанная нами классификация стадий дегенеративных процессов и анатомо-функциональных изменений позвоночника, на основе которой можно определить показания к различным методам лечения.

Клинические проявления заболевания возникают, как правило, при раздражении и компрессии корешков. К раздражению корешков приводит нестабильность позвоночного сегмента, а к их компрессии — грыжи межпозвонковых дисков, спондилогенные и артрогенные разрастания. Боль — один из основных клинических проявлений остеохондроза. Следует различать местную боль, или люмбалгию (аксиальную, или механическую, боль по терминологии англоязычных авторов), связанную с дегенеративными изменениями дисков, суставов и позвонков, и радикулярную боль, которая характеризуется соматотопическим распределением и включает склеротомную, миотомную и дерматомную боль. Другие неврологические проявления радикулопатии также характеризуются соматомным распределением и включают чувствительные, моторные и вегетативные симптомы.

В начальной стадии дегенеративных изменений дисков, суставов и связок возникает локальная боль в позвоночнике, а паравертебрально — люмбаго и люмбалгия (H.P. Kutschera и соавт., 1998). Происхождение такой боли не радикулярное, а местное.

Во 2-й стадии дегенеративные изменения диска проявляются потерей его эластических свойств и способности противостоять аксиальной нагрузке позвоночника. При увеличении нагрузки на позвоночник такие дегенеративные изменения могут привести к протрузиям дисков. Появляется нестабильность позвоночного сегмента в виде его повышенной мобильности выше допустимых физиологических границ. Нестабильность приводит к раздражению сегментарных корешков и преходящей их компрессии во время движений. У больного возникает радикулярная боль. Зависимость характера боли от положения тела и «миграция» боли в ноге — важные клинические проявления нестабильности (A.G. Hadjipavlou и соавт., 1998). Склеротомная боль при компрессии или раздражении корешка L5 локализуется паравертебрально, в коленном суставе и малоберцовой кости, корешка S1 — паравертебрально, в тазобедренном суставе, большеберцовой кости и стопе. При раздражении корешка S1 склеротомная боль может иррадировать в паховую область. Миотомная боль при компрессии или раздражении корешка L5 проявляется ощущением натяжения мышц боковой поверхности бедра и голени. Миотомная боль при компрессии или раздражении корешка S1 проявляется ощущением натяжения мышц задней поверхности бедра и голени, подколенной ямки. Дерматомная боль включает болевую гиперестезию и гиперпатию и локализуется аналогично дерматомной иннервации корешка (Y. Ahn и соавт, 2004).

Третья стадия дегенеративных процессов наблюдается не у всех больных. Она связана со значительными физическими нагрузками и большой силой, приложенной вдоль оси позвоночника. В этой стадии, дегенеративные процессы в диске приводят к повышению внутридискового давления, а чрезмерное сгибание или разгибание — к разрыву фиброзного кольца и выпячиванию пульпозного ядра в виде грыжи диска (B. Magnaes 1998). При микронадрывах и растяжении фиброзного кольца образуются грыжи дисков (с сохранением целости внешних слоев фиброзного кольца — обычная мягкотканая грыжа диска). Полный разрыв фиброзного кольца приводит к секвестрации пульпозного ядра в позвоночном или корешковом канале. Секвестр может локализоваться под задней продольной связкой (подсвязочная секвестрация). При разрыве задней продольной связки секвестр свободно смещается в эпидуральном пространстве (полная секвестрация; S. Bernick и соавт., 1991; A.G. Hadjipavlou и соавт., 1998). Разрыв диска сопровождается уменьшением локальной боли в позвоночнике вследствие снижения внутридискового давления и появлением резкой радикулярной боли в ноге. Наиболее часто боль локализуется в стопе и голени. Склеротомная боль наиболее интенсивна. Миотомная боль менее интенсивна. Иногда она может отсутствовать. Дерматомная боль возникает редко. Кроме боли, развивается парез мышц и гипестезия в зоне пораженных корешков (радикулопатия). При отсутствии острого разрыва фиброзного кольца и наличии несеквестрированной грыжи у больного наряду с болью в позвоночнике появляется боль в ноге. Последняя нарастает и превосходит по интенсивности боль в позвоночнике (R.D. Rothoerl и соавт., 1998). Позже развиваются признаки неврологического выпадения (R.H. Wittenberg и соавт., 1998).

В 4-й стадии дегенеративные изменения позвонков ведут к самопроизвольной рестабилизации позвоночника из-за формирования спондилеза и артроза, уменьшения высоты межпозвонкового диска, гипертрофии связок и суставных сумок, а также к образованию остеофитов и оссифицированных грыж межпозвонковых дисков. Гипертрофический спондилоартроз часто приводит к увеличению объема межпозвонковых суставов, формированию вентральных остеофитов (E.N. Jr. Hanley, 1995). Гипертрофированные межпозвонковые суставы и желтая связка (сзади) и оссифицированные грыжи дисков, остеофиты и оссифицированная задняя продольная связка (спереди), приводят к центральному или латеральному стенозу позвоночного канала. Межпозвонковые диски постепенно лизируются, уменьшаются высота межпозвонковых промежутков. «Проседанию» позвонков препятствующим суставные капсулы. За счет напряжения связки капсулы гипертрофируются, затем оссифицируются. Площадь суставов увеличивается за счет заместительного гипертрофического артроза межпозвонковых суставов. Однако капсулы суставов не выдерживает нагрузки, перерастягиваются. Межпозвонковые суставы «наезжают» дуг на друга. При смещении и гипертрофии суставных отростков уменьшаются межпозвонковые отверстия. Клинически эта стадия характеризуется появлением хронической радикулярной боли, развитием радикулопатии (преимущественно сенсорной), нейрогенной хромоты, хронической люмбалгии. Радикулярная боль, в основном носит склеротомный характер. Она локализуется паравертебрально на уровне поражения или в тазобедренном суставе (M.B. Royo-Salvador и соавт., 1998).

Однако в 4-й стадии могут образовываться и мягкотканные грыжи межпозвонковых дисков (на уровне, где развился дегенеративный процесс). Встречаются сочетание далеко зашедшего дегенеративного процесса в фазе рестабилизации на одном уровне виде связочной, суставной гипертрофией, оссифицированными грыжами и большой мягкотканой грыжей на смежном уровне, где дегенеративные процессы находятся в своей начальной стадии.

В различные стадии дегенеративных процессов применяют различные методы лечения.

Консервативное лечение показано в ранние (1-й и 2-й) стадиях, если превалируют люмбаго, люмбалгия, ирритативные синдромы, острая боль в ноге (при протрузии диска до 4 мм), явления дисцита и эпидурита. Консервативное лечение можно назначить и в 3-1 и в 4-й стадиях, если корешковая симптоматика умеренная, явления люмбалгии невыражены, а функциональные нарушения незначительные.

Перидуральное введение стероидов и проведение различных видов блокад показаны при дегенеративных процессах в позвоночнике с превалированием люмбаго или люмбалгии. Стероиды показаны также при остро возникшем болевом синдроме (в ноге), протрузии диска до 6 мм, явлениях дисцита, воспалительных процессах в межпозвонковых суставах.

Медикаментозная терапия и перидуральное введение стероидов уменьшают явления воспаления и отека, улучшают кровообращение в зоне пораженного диска и корешка, что способствует регрессу клинических проявлений заболевания (M. Revel, 1997).

При неэффективности консервативного лечения в течении 6–8 нед необходимо решать вопрос о целесообразности проведения хирургического вмешательства.

В настоящее время при дегенеративных процессах в поясничном отделе позвоночника применяют следующие оперативные вмешательства (табл. 5).

Таблица 5.

Показаниями к радиочастотной термальной аннулопластике межпозвонковых дисков являются люмбаго, люмбалгия (при протрузии грыжи диска до 4 мм), 1-я и 2-я стадия дегенеративных процессов в поясничном отделе позвоночника (при достаточной гидрофильности диска), отсутствии разрыва задней продольной связки и секвестра дисков, отсутствии радикулопатии с явлениями неврологического выпадения (A.T. Yeung, 2000; P.M. Tsou и соавт., 2004).

Показаниями к пункционной лазерной дискэктомии (ПЛД) являются люмбаго, люмбалгия, корешковые ирритативные синдромы при грыже диска до 4 мм, множественные поражения дисков, 2-я стадия дегенеративных процессов в поясничном отделе позвоночника (при достаточной гидрофильности диска). Этот вид оперативного вмешательства применяют в тех случаях, если операции на позвоночнике ранее не проводили, а также при отсутствие разрыва и утолщения задней продольной связки, отсутствие секвестра, и радикулопатии с явлениями неврологического выпадения (H.H. Sherk и соавт.,1993; W. Siebert, 1993; A. Gangi и соавт., 1996; D.S. Choy и соавт., 1998; H.P. Kutschera и соавт., 1998; M. Boult и соавт., 2000; H. Grasshoff и соавт., 2001; D.H. Gronemeyer и соавт., 2003). Стеноз позвоночного канала, гипертрофия суставных фасеток и секвестр диска являются противопоказаниями к проведению ПЛД (M.R. Quigley и соавт., 1996).

Показаниями к перкутанной автоматизированной дискэктомии являются грыжи дисков с широким основанием, сопровождающиеся односторонним радикулярным синдромом с болью в ноге (более выраженной, чем в спине) и положительными симптомами натяжения, а также радикулопатия. Ее проводят также при неэффективности 4–6 недельной терапии (W.H.M. Castro и соавт., 1996). Эти показаниями близки к таковым при перкутанной лазерной дискэктомии (G. Onik, 1985; M. Revel и соавт., 1993; M.R. Quigley и соавт., 1996; N. Ramberg и соавт., 2001).

Показаниями к эндоскопической дискэктомии являются грыжи дисков до 6 мм, 2-я и 3-я стадии дегенеративных процессов в позвоночнике, Это оперативное вмешательство показано больным, которым ранее не проводили операцию на позвоночнике. Ее применяют при отсутствии разрывов и утолщений задней продольной связки, а также при отсутствии секвестра (M.H. Savitz и соавт., 1994; A.T. Yeung и соавт., 2000; T.J. Huang и соавт., 2001; J.C. Maroon и соавт., 2002; A.T. Yeung и соавт., 2002). Mayer и Brock (1993) среди показаний к перкутанной эндоскопической дискэтомии выделяют грыжи дисков без разрыва фиброзного кольца или с небольшим разрывом и выпячиванием грыжи под заднюю продольную связку. Грыжа диска не должна выпячиваться более чем на 1/3 поперечника позвоночного канала. Противопоказаниями к данному вмешательству являются грубый моторный дефицит, синдром конского хвоста, сегментарная нестабильнсть, перенесенные ранее хирургические вмешательства, секвестр диска, стеноз позвоночного канала, спондилолистез (H.G. Deen, 2002).

Показания к эндоскопической лазер-ассистирующей дискэктомии такие же, как и к обычной дискэктомии (M.H. Savitz, 1994; T. Dangaria, 1998; M. Knight и соавт., 2003; Y. Ahn и соавт., 2004).

Показаниями к микродискэктомии являются компрессионные синдромы, которые возникли вследствие грыжи или протрузий дисков различного размера, секвестры дисков, разрывы и утолщение задней продольной связки, радикулопатия с явлениями неврологического выпадения (Н.Е Полищук и соавт., 1998; Е.И. Слынько и соавт., 2003; G.F. Findlay и соавт., 1998; P.J. Papagelopoulos и соавт., 1998; G. Schwetlick и соавт., 1998; R.H. Wittenberg и соавт., 1998; U.D. Schmid, 2000). Парамедианные, фораминальные, экстрафораминальные латеральные грыжи дисков также являются показаниями к микродискэктомии, но с применением паравертебральных, дальних латеральных или экстремально латеральных доступов. (G.D. Casper и соавт., 1995).

Показания к микроэндоскопической дискэктомии не отличаются от таковых к обычной микродискэктомии. В отличие от микродискэктомии, относительными противопоказаниями к проведению этой процедуры являются срединные грыжи и значительная миграции секвестров межпозвонковых дисков (J.C. Chiu и соавт., 2000; R.E. Isaacs и соавт., 2003; H. Nakagawa и соавт., 2003; P.C. Hsieh и соавт., 2004).

Показаниями к расширенной интерламинэктомии или гемиламинэктомии, фасетэктомии и дискэктомии являются большие грыжи межпозвонковых дисков, секвестры дисков, особенно с их миграцией, разрывы и утолщение задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального отростка, центральные грыжи дисков (P.H. Young, 1998).

Показаниями к декомпрессионной ламинэктомии, фасетэктомии являются центральный и латеральный стеноз позвоночного канала, нейрогенная перемежающаяся хромота, грубый спондилез, спондилоартроз, наличие остеофитов, большая центральная грыжа диска (G.J. Slotman и соавт., 1998; M.J. Javid и соавт., 1998).

Показаниями к дискэктомии и межтельному корпородезу, выполняемым с задних доступов, являются спондилез, спондилоартроз, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, люмбалгия (E.N.Jr. Hanley 1995; S.L. Blumenthal и соавт., 2003; P.V. Mummaneni и соавт., 2004). Наличие грыж дисков и радикулярной симптоматики не является противопоказанием к проведению таких вмешательств.

Показаниями к дискэктомии и межтельному корпородезу, выполняемым с передних доступов, являются спондилез, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, превалирование люмбалгии (W.J.Beutler и соавт., 2003; J.K. Burkus и соавт., 2004). При больших (особенно боковых) грыжах дисков такие вмешательства проводить не желательно, так как боковую поясничную грыжу трудно удалить с переднего доступа. Высока вероятность повреждения корешков (M. Onimus и соавт., 1995;W. Adulkasem и соавт., 2002).

Показаниями к стабилизации поясничных позвонков являются спондилолистез II степени и более, рентгенологически установленная нестабильность позвонков, дегенеративная кифотическая, сколиотическая или кифосколиотическая деформация, нестабильность после обширных ламинэктомий и фасетэктомий. В таких случаях применяют межтельный корпородез и транспедикулярную фиксацию (M. Paul и соавт, 1999; I. Kimura и соавт., 2001; M.A. El Masry и соавт., 2004).

Показанием к дискэктомии и протезированию дисков мобильными протезами является патология межпозвонковых дисков без нарушения анатомических, физиологических биомеханических особенностей связочного аппарата позвоночного столба. Прежде всего это касается случаев выраженного спондилеза с люмбалгией, поражением LIV–LV и LV–SI дисков в возрасте от 18 до 60 лет. Протезирование показано при уменьшения высоты межпозвонковых отверстий и компрессии нервных корешков, а также при повторных вмешательствах по поводу патологии межпозвонковых дисков, начальных явлениях спондилолистеза (K. Buttner-Janz и соавт., 2002; H.D. Link и соавт., 2002). Противопоказаниями к протезированию подвижными протезами являются многоуровневое поражение дисков, выраженный гипертрофический артроз межпозвонковых суставов, остеопороз, спондилолистез со смещением более 3 мм, сколиоз поясничного отдела (более 11°), стеноз позвоночного канала в поясничном отделе, явления остеопатии, воспалительные процессы, включая дисциты (P.C. McAfee, 2002).

Вариантом протезирования является замена пульпозного ядра после обычной дискэктомии гигроскопическим гелем или мешочками, наполненными гелем, жидкостью, амортизирующими веществами. Эти устройства помещают в полость диска после нуклеоэктомии. Они поддерживают высоту диска (P.M. Klara и соавт., 2002, H.J. Wilke и соавт., 2002). Такие несложные операции показаны всем больным после дискэктомии. Однако они находятся на начальном этапе разработки и показания к ним еще будут уточняться.

Динамическую систему фиксации позвонков типа «Dynesys» применяют после декомпрессионных вмешательствах при центральных и латеральных стенозах, когда возникает угроза нестабильности; при уменьшении межпозвонковых отверстий, при нарушении поясничного лордоза с синдромом «плоской» поясницы, при уменьшении (или увеличении) угла наклона крестца, при нестабильности, возникшей после оперативных вмешательств, проведенных в поздние строки (W. Schmoelz и соавт., 2003; D.K. Sengupta, 2004).

Таким образом, при начальных клинических и морфологических проявлениях дегенеративных процессов в позвоночнике объем оперативных вмешательств должен быть минимален, тогда как выраженные дегенеративные процессы, как правило, требуют более объемных хирургических вмешательств.

При ранних стадиях дегенеративных процессов, за редким исключением, требуется удаление грыжи дисков, тогда как при выраженных дегенеративных изменениях позвоночника и дисков оперативное вмешательство должно быть направлено не только на удаление грыж дисков, но и на реконструкцию позвоночника, создание достаточного пространства для корешков и дурального мешка.

Оптимальные результаты лечения дегенеративных процессов в поясничном отделе позвоночника могут быть обеспечены при адекватном выборе лечебной методики у каждого конкретного больного с учетом стадии и клинических проявлений заболевания, анатомических особенностей позвоночника, неврологического статуса.