Контакти

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ дискогенных РАДИКУЛОМИЕЛОПАТИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Нейрохирургическое лечение фораминальных и экстрафораминальных грыж поясничных дисков

Діагностика та ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДИСКОГЕННих нейрокомпресійних синдромів ХРЕБТА   1  2  3  4  5

РОЗДІЛ 3
ДИСКОГЕННІ НЕЙРОКОМПРЕСІЙНІ СИНДРОМИ ГРУДНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

3.1. Клінічні прояви дискогенної компресії нервових структур у грудному відділі хребта

Грижі грудного відділу хребта (ГГВХ ) — рідкісна патологія, що спричиняє тяжкий неврологічний дефіцит і важко піддається хірургічному лікуванню через особливості анатомічної будови грудного відділу хребта. Зустрічаємість ГГВХ – 1 випадок на 1 мільйон населення, що складає від 0,25 до 0,75 % всіх хворих із грижами міжхребцевих дисків, які зазнали оперативного лікування.
Анатомо-фізіологічні особливості міжхребцевих дисків описані у численних публікаціях [1]. Обмежимося тим, що нагадаємо про складну будову диска, в якій розрізняють міцне й еластичне фіброзне кільце, яке формує порожнину, заповнену желеподібним пульпозним ядром. Шарпеївські волокна фіброзного кільця вростають у лімбічні відділи прилеглих тіл хребців, забезпечуючи міцність з’єднання сусідніх хребців. Пульпозне ядро, відмежоване від сусідніх тіл хребців гіаліновими пластинками і замкнене у потужному фіброзному кільці, забезпечує диску амортизаційні властивості та певною мірою – функцію рухливості.
У людини протягом перших 10 років життя в пульпозному ядрі хребцевого диска продовжується утворення аморфної речовини. Залишки хорди, з якої формується пульпозне ядро, виявляються до 14-річного віку. На третьому десятилітті життя пульпозне ядро повністю стає волокнистим і містить велику кількість хрящових клітин. Фіброзне кільце до цього часу ущільнюється і гіалінізується.
У віці близько 20 років у диску вже з’являються дистрофічні зміни, які особливо прогресують після 40 років. Виникають гіалінізовані безструктурні осередки, а також зернистий або глибчастий розпад тканини, утворюються порожнини, тріщини і щілини. Пульпозне ядро диска дегідратується, стає фрагментованим, втрачає стійкість. Це веде до перевантаження фіброзного кільця, в якому виникає розволокнення. Такий диск може втратити не тільки амортизувальну, але й фіксаційну здатність, виникає нестабільність хребців.
Тріщини фіброзного кільця можуть бути причиною утворення протрузій або пролапсів дисків. Якщо вони спрямовані у хребтовий канал або в міжхребцевий отвір, то можуть формувати нейрокомпресійні синдроми. Тріщини диска, які сягають периферичних іннервованих відділів, як і вип’ячування фіброзного кільця, можуть створювати джерело патологічної імпульсації, яка спричиняє рефлекторні прояви остеохондрозу хребта [2].
Міжхребцеві диски грудного відділу мають порівняно невелику висоту, яка злегка збільшується зверху донизу. Якщо у шийному відділі сумарна висота дисків складає майже 40 % цього відділу хребтового стовпа, то в грудному відділі — всього 20 %. Через наявність грудного кіфозу висота передніх відділів диска виявляється нижчою, ніж задніх. Передні відділи дисків зазнають великого навантаження, тому вони уражуються при грудному остеохондрозі в першу чергу. Передні протрузії дисків і кісткові розростання опиняються за межами хребтового каналу і міжхребцевих отворів. Це пояснює рідкість компресійних синдромів при грудному остеохондрозі порівняно з шийним і поперековим [1]
Розвитку остеохондрозу міжхребцевих дисків, очевидно, сприяють і природні процеси дистрофічних змін у хребті. Старіння організму починається з міжхребцевого диска внаслідок великого навантаження, обумовленого його анатомо-фізіологічними особливостями, а також через недостатність трофіки диска. Як відомо, у віці понад 20–25 років судини диска стають облітерованими і його живлення здійснюється шляхом гідролізу тканинної рідини через замикальні пластинки хребців.
Міжхребцеві диски середньогрудного відділу у дорослих зазнають найбільшої механічної аксіальної компресії через розташування на вершині грудного кіфотичного вигину. Цей висновок підтверджується явищем осифікації дисків, найбільш часто зустрічається в дисках середньогрудного відділу хребта, як відповідь на механічні навантаження [2].
Дискогенна грудна мієлопатія клінічно проявляється ізольованими руховими розладами або значним переважанням їх над чутливими і тазовими порушеннями. Корінцеві болі відрізняються від псевдорадикулярних, обумовлених рефлекторними синдромами остеохондрозу, поширенням їх уздовж відповідного міжребер’я, позитивним феноменом їх провокування при латерофлексії тулуба у "хворий бік", наявністю гіпоалгезії в дерматомі стиснутого корінця, виявленням компресуючого субстрату у міжхребцевому отворі під однойменним хребцем за допомогою оглядової спондилографії (при рентгенопозитивних субстратах), мієлографії або комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії. Цінною підмогою для топічної діагностики виявилася голчаста електроміографія міжребрових м’язів відповідно до ураженого корінця.
Сучасне уявлення про переважання судинного компонента над механічним здавленням спинного мозку при дискогенній мієлопатії настійно диктує доцільність якомога ранішої декомпресії мозку. При дискогенній мієлопатії в першу чергу стискаються магістральні судини, розташовані у вразливій зоні хребтового каналу – на передній поверхні спинного мозку, яка, перш за все, зазнає компресуючого впливу грижею диска або кістково-хрящовими розростаннями [3]. Тому результати хірургічного лікування грудної мієлопатії значно гірші, ніж компресійного корінцевого синдрому, оскільки до моменту операції можуть відбуватися незворотні ішемічні порушення у спинному мозку. На противагу результатам хірургічного лікування мієлопатії корінцевий компресійний синдром зникає відразу після декомпресії.
Патологічна імпульсація з вогнища остеохондрозу може формувати не тільки місцеві і відбиті екстравертебральні регіональні болі, але й більш складні рефлекторні дистрофічні, міодистонічні і ангіопатичні синдроми. Ці поширені прояви остеохондрозу хребта можуть поєднуватися з компресійними синдромами. Найбільш цінний діагностичний тест у зазначеній стадії остеохондрозу – дискографія, що виявляє морфологічний стан ураженого диска і здатна відтворити больовий синдром, залежний від патологічної імпульсації з ураженого диска.
Методика, яка стала називатися дискографією, була вперше описана K. Lindblom у 1950 році, коли він використовував термін діагностичної пункції міжхребцевого диска. C. Hirsch у 1954 році використовував процедуру для виявлення болючих дисків у пацієнтів з ішіасом і поперековими болями. K. Lindblom провів подальшу роботу за допомогою ін’єкцій контрастної речовини для візуалізації радіальних щілин у фіброзному кільці, розширюючи тим самим діагностичну інформацію про міжхребцеві диски. Провокація больового синдрому після ін’єкції локалізувала «болючий диск» і давала радіографічну інформацію про внутрішню морфологію диска. Торакальна дискографія використовувалася як діагностична процедура, основною метою якої було точне визначення і локалізація рівня, відповідального за розвиток больової симптоматики [4].
Неврологічні прояви остеохондрозу грудного відділу хребта відрізняються великим різноманіттям і схожістю з іншими захворюваннями. Використання рентгенівської комп’ютерної і магнітно-резонансної томографії значно розширило можливості діагностики компресійних синдромів.
Раніше для діагностики дискогенної патології застосовували рентгенографію, при проведенні якої можна було лише опосередковано судити про ураження хребцево-рухового сегмента, або мієлографію з жиро- і водорозчинними контрастними речовинами, яка дозволяла судити про рівень компресії спинного мозку. З впровадженням у клінічну практику МРТ і КТ діагностика ГГВХ значно поліпшилася.


3.1 Клінічні прояви гриж грудного відділу хребта

Клінічні прояви ГГВХ характеризуються симптомами ураження центральної і периферичної нервової системи, дисфункцією вісцеральних органів, вегетативно-трофічними, вегетосудинними і м’язово-фасціальними розладами. Таке різноманіття симптомів обумовлене ураженням спинного мозку, який здійснює зв’язок вищих органів ЦНС з ефекторними органами, корінців спинного мозку, що безпосередньо іннервують ті чи інші ділянки тіла, а також з ураженням екстеро-, інтеро- та пропріоцептивних функцій. У цій безлічі проявів ГГВХ іноді важко визначитися з послідовністю і правильним вибором оптимального методу обстеження, а в подальшому, при необхідності оперативного лікування, не помилитися через недостатність наявної діагностичної інформації.
Для поліпшення діагностики ГГВХ ми розробили алгоритм обстеження хворих з даною патологією (рис. 3.1).

За наявності у хворого неврологічної симптоматики, відповідної дискогенної патології грудного відділу хребта, ретельно проводили неврологічний огляд хворого. Приділяли увагу вивченню патологічного стану м’язів і патобіомеханічних змін у хребті та екстравертебральних тканинах, порушенню форми хребта. Також використовували ряд функціональних проб і тестів: компресуючі проби для діагностики тунельних синдромів і визначення радикулопатії, проби на статичні і динамічні навантаження для виявлення неврологічних проявів грудного остеохондрозу, зокрема, мієлопатії.

Неврологічний дефіцит визначали за стандартними методиками. Звертали увагу на переважання больового синдрому та радикулярної симптоматики або рухового дефіциту і проявів мієлопатії. При домінуванні радикулопатії проводили МРТ дослідження грудного відділу хребта, точно визначали рівень ураження, звертали увагу на розмір грижі і ступінь компресії спинного мозку, а також на консистенцію грижі. Як відомо, при МРТ дослідженні важко виявити наявність кальцифікації грижі, проте за непрямими ознаками (склероз замикальних пластин, гіпоінтенсивність сигналу від грижі на Т1W1 і гіперінтенсивність на Т2W2 і т.п., див. розділ 4.1) це можна зробити. Далі, при більшій імовірності наявності м’якотканинної грижі, середнього або малого розміру, проводили дискографію, під час якої уточнювали рівень ураження за провокацією характерного больового синдрому. Після цього визначали показання до оперативного лікування і вибір оперативного доступу. Якщо у хворого переважав руховий дефіцит, тобто клініка мієлопатії, а при МРТ дослідженні передбачалася наявність м’якотканинної грижі, то для уточнення рівня ураження скелетотопічно проводили мієлографію з рентгеноконтрастними мітками, а потім визначалися з вибором оперативного доступу. При виявленні під час МРТ дослідження осифікації грижі грудного відділу хребта проводили комп’ютерну томографію з рентгеноконтрастними мітками ураженого і суміжних рівнів, або КТ-мієлографію теж з мітками. Отримані дані використовували для вибору оперативного доступу. Всім хворим незалежно від клінічних проявів і даних, отриманих при нейровізуалізуючих методах дослідження, з метою визначення глибини ураження спинного мозку і подальшого післяопераційного контролю відновлення його функцій проводили електронейроміографію (ЕНМГ). Для визначення неврогенних і дистрофічних змін у м’язах проводили електроміографічні дослідження за стандартною стимуляційною методикою (визначення М-відповіді, Н-рефлексу; для уточнення рівня ураження спинного мозку доцільно користуватися голчастими і поверхневими електродами).


Неврологічна симптоматика гриж грудного відділу хребта
Аналіз клінічних спостережень, літературних даних свідчить про те, що остеохондроз грудного відділу хребта вивчений значно гірше, ніж поперекового і шийного. Недооцінка клінічної актуальності даної патології значною мірою обумовлена топографо-анатомічними особливостями грудного відділу хребта, який значно обмежений у русі через реберний каркас і наявність додаткових реброво-хребцевих і реброво-поперечних суглобів. Необгрунтовано великого поширення отримало уявлення про те, що рефлекторні вісцеральні і вегетативно-трофічні синдроми на грудному рівні обумовлені "корінцевими проявами", тоді як при детальному аналізі з’ясувалося, що компресійні синдроми грудного остеохондрозу є найбільш рідкісними проявами цього захворювання [2]. Досить поширеною помилкою виявилося припущення про залежність всіх рефлекторних синдромів на грудному рівні від шийного остеохондрозу.
Однак дослідження інших авторів вказують на зворотне [5], локалізація відбитого рефлекторного болю при ГГВХ відображена на рис. 3.2.


Відтворювані з дисків болі локалізувалися у вигляді обмеження зон, що мають форму плям, які не вкладаються у дерматоми, але не настільки поширені, як при шийному остеохондрозі. У частини хворих відзначена приблизна їх відповідність рівню клінічно значущого ураженого сегмента хребта.
Болі, що виникають з двох верхніх дисків (Тh2–Тh3, і Тh3–Тh4), локалізувалися в ділянці груднини і серця (так звані кардіалгії). Вони діагностовані у 3 (6 %) хворих. Болі з дисків Th4–Th5 і Th5–Th6 – в межах передньої і бокової поверхонь грудної клітки, зокрема, в кардіальній ділянці (у 17 хворих, 30 %). Переважали болі, які поширювадися по ходу ребер (у 24,7 % спостережень).
Болі в ділянці живота відтворювалися з дисків від сьомого до десятого і приблизно відповідали рівням дерматомів (11 спостережень, 18 %). Зв’язок відбитого болю з дерматомами можна пояснити залученням до патологічного процесу міжребрових м’язів з вторинним здавлюванням однойменних нервів. У 25 (42 %) хворих характерні для них болі у пахвовій ділянці і промежині виникали з двох нижніх дисків (Th10–Th11, Th11–Th12).
За наявності у хворого даної неврологічної симптоматики при дискогенному ураженні грудного відділу хребта, яка може проявлятися рефлекторними, вегетативними, радикулярними і мієлопатичними синдромами, в першу чергу звертають увагу на біль у грудному відділі хребта. У всіх хворих захворювання супроводжувалося інтенсивними пекучими, розпираючими, ріжучими болями. Вони були оперізувальними (при двосторонньому синдромі) або напівоперізувальними; локалізувалися у відповідному міжребер’ї, захоплюючи проекцію двох сусідніх ребер. Корінцеві болі відрізнялися від псевдорадикулярних, обумовлених рефлекторними синдромами остеохондрозу, поширеністю їх уздовж відповідного міжребер’я, позитивним феноменом їх провокування при латерофлексії тулуба у "хворий бік", наявністю гіпоалгезії в дерматомі стиснутого корінця. Даний феномен «міжхребцевого отвору», тобто посилення міжреберних болів при латерофлексії тулуба у "хворий" бік, частіше виникав при латеральному або парамедіальному розташуванні компримуючого субстрату і був діагностований у 22 (37 %) хворих.
Гострий початок захворювання виявився досить характерним для компресії мозку грижею диска грудного відділу хребта, найчастіше це було пов’язано з падінням на спину або з неадекватним фізичним навантаженням (n=19). У переважного числа хворих, у яких мієлопатія була обумовлена компресією спинного мозку і його магістральних судин кістково-хрящовими розростаннями хребців, спостерігалося поступове наростання симптоматики (n=35). Гострий початок захворювання при поступовому, повільному здавлюванні мозку кістково-хрящовими розростаннями слід пояснити зривом компенсації кровообігу спинного мозку (n=7). Характерно, що саме у цих семи хворих не відзначалося зменшення неврологічних розладів і слабкості в ногах після радикальної декомпресії мозку. Ці дані знаходяться у відповідності з літературними даними, що свідчить про те, що здавлення спинного мозку – це в першу чергу компресія магістральних судин, розташованих у вразливій зоні – на передній поверхні спинного мозку, яка, перш за все, зазнає компресуючого впливу грижею диска або кістково-хрящовими розростаннями. Саме тому результати хірургічного лікування дискогенних мієлопатій значно гірші, ніж при компресійному корінцевому синдромі, оскільки до моменту операції настають у різному ступені виражені незворотні ішемічні порушення елементів спинного мозку. Багато авторів відзначають, що після декомпресії спинного мозку і його судин частіше вдається тільки призупинити прогресування захворювання [6]. Також велике значення має тривалість неврологічних проявів, тому що при тривалій компресії спинного мозку в ньому виникають незворотні зміни, пов’язані з ішемією ураженої ділянки.
Тому всі хворі за тривалістю клінічних проявів були поділені на 3 групи: з тривалістю захворювання до 1 року, від 1 до 3 років і більше 3 років (табл. 3.1).


Як видно з таблиці, переважали хворі з тривалістю захворювання до 1 року або від одного року до трьох років (n=27, 45 % і n=26, 43 % відповідно). В цих двох групах післяопераційні результати значно не відрізнялися. Третя група хворих з тривалістю захворювання понад три роки була найменшою (n=7, 12 %), проте результати лікування в ній були найгіршими. У зв’язку з цим ми намагалися виконати оперативне втручання і усунути компресію спинного мозку якомога раніше.
Неврологічні прояви дискогенної патології грудного відділу хребта залежали також від ступеня звуження хребтового каналу і від ступеня компресії спинного мозку (табл. 3.2).



У групі хворих з найменшим ступенем компресії достовірно домінував відсоток хворих з радикулопатією n=11 (100 %), найбільший ступінь компресії (2 і 3) був при мієлопатії (t=3,23; р<0,05). Відмінності за ступенем компресії спинного мозку були недостовірні в групі хворих з клінічними проявами у вигляді мієлорадикулопатії (р>0,05). Кореляція за χ2=39,701, число ступенів свободи n=4, р>0,001.
Анатомо-біомеханічною особливістю грудного відділу хребта певною мірою є те, що суглобові відростки тіл хребців з’єднуються у фронтальній площині, а ребра, з’єднуючись з хребцями, створюють жорстку систему, що обмежує нахили хребта і сприймає на себе частину навантаження. Відносно невелика висота міжхребцевих дисків у цьому відділі істотно позначається на амплітуді рухів, яка складає в кожному руховому сегменті 3–7°. Все це створює відносно сприятливі біомеханічні співвідношення і зменшує передумови для розвитку остеохондрозу.
Згинання здійснюється головним чином за рахунок рухливості нижніх грудних хребців. Грижа міжхребцевого диска у грудному відділі хребта спостерігається порівняно рідко, може виникнути на будь-якому рівні, але частіше – у нижній ділянці цього відділу внаслідок його більшої рухливості. Згідно з даними літератури, в нашому дослідженні частіше уражувався нижньогрудний відділ хребта (табл. 3.3).



У групі хворих, які лікувалися оперативно, домінувало однорівневе ураження (t=18,09, р<0,001). Серед однорівневих уражень достовірно домінувала частота ураження нижньогрудного відділу (n=36 (64 %), t=2,34; р<0,05). Другим за частотою ураження був середньогрудний відділ (n=17 (30 %), р>0,05). Найрідше уражувався верхньогрудний відділ хребта (n=3 (6%); р>0,05). Кореляція за χ2 неможлива через недостатню кількість градацій. При багаторівневих ураженнях відмінності між частотою ураження грудного відділу хребта були недостовірні (р>0,05), в процентному співвідношенні однаково часто зустрічалися дво- та трирівневі ураження (n=2 (50 %); р>0,05).
Для розподілу всіх пацієнтів на дві групи ми виробили показання до оперативного лікування і в подальшому використовували групу хворих, що лікувалися консервативно (табл. 3.4), для зіставлення з групою хворих, яким було проведено оперативне лікування (див. табл. 3.3), розглядали обидві групи незалежно.



У групі пацієнтів, які лікувалися консервативно, відмінності між частотою ураження грудного відділу хребта при різних рівнях ураження були статистично недостовірні (р>0,05). Кореляція за χ2 неможлива через недостатню кількість градацій. Всього статистично достовірно домінувало однорівневе ураження (t=21,56; р<0,0001). У процентному співвідношенні незначно переважало ураження середньогрудного відділу над ураженням нижньогрудного (n=24 (44 %) і n = 21 (39 %), відповідно; р> 0,05). У цій групі частота ураження верхньогрудного відділу була також найменшою (n=9 (17 %), р> 0,05).
На клінічні прояви ГГВХ також мало вплив розташування гриж – латеральне, парамедіанне та медіальне (див. розділ 4.1) Центральна компресія при медіальних грижах, що характеризується здавленням вмісту спинномозкового каналу, виявлялася синдромом мієлопатії. Латеральна компресія вмісту спинномозкового каналу, при латеральному розташуванні гриж, характеризувалася здавленням корінців у міжхребцевому отворі, виявлялася синдромом радикулопатії. Комбінована компресія, при парамедіальному розташуванні гриж, що характеризується здавленням спинного мозку і корінців, виявлялася синдромом мієлорадикулопатії.
Залежність неврологічної симптоматики від розташування грижі міжхребцевого диска ГГВХ в аксіальній площині представлена в таблиці 3.5.


У групі хворих з радикулопатією домінувало латеральне розташування грижі (n=9 (82 %); t=4,15, р <0,1), у хворих з переважанням клініки мієлопатії достовірно домінувало медіальне розташування ГГВХ (n=31 (91 %), t=5,28; р<0,1), парамедіальне розташування грижі частіше виявлялося у хворих з клінікою мієлорадикулопатії (n=12 (80 %), t=3,55; р<0,05). Таким чином, можна виділити основні клінічні синдроми у хворих з ГГВХ: радикулопатія, мієлопатія і мієлорадикулопатія. Вищевикладені дані дають підстави стверджувати, що радикулопатію частіше викликають латерально розташовані грижі, мієлопатію – медіально розташовані грижі, а до розвитку мієлорадикулопатії призводять парамедіально розташовані грижі.


Клініка радикулопатії
Корінцевий компресійний синдром, що виникає при латеральній компресії спинного мозку в ізольованому вигляді діагностований у 11 (18 %) хворих.
Дискогенна грудна радикулопатія часто є провідним синдромом. Корінцева симптоматика часто передує мієлопатії або поєднується з нею. У літературі немає єдиної думки щодо частоти компресійного корінцевого синдрому. Розмаїття думок про корінцевий синдром обумовлено відсутністю чіткого уявлення про його клінічні прояви, а також великою різноманітністю рефлекторно-больових синдромів, які дуже нагадують корінцеві болі. Частим супутником остеохондрозу грудного відділу хребта є артроз реброво-хребцевих суглобів. Якщо врахувати, що паравертебральні симпатичні ганглії, які утворюють симпатичний стовбур, розташовуються на рівні цих суглобів (спереду від головок ребер), то стає зрозумілою причина оперізувальних міжреберних невралгій з вазомоторними вегетативними реакціями при ураженні цього відділу хребта.
У нейрохірургічну клініку надходили хворі з явними симптомами компресії корінця з типовою зоною поширення болю по дерматому. Чутливі розлади також відповідали дерматому.
Корінцевий синдром може проявлятися чутливими, руховими порушеннями як внаслідок компресії корінця, так і відбитими проекційними болями, а також рефлекторно-больовим синдромом. В залежності від вираженості цих проявів клінічна симптоматика буде різною. Об’єктивізація неврологічних проявів радикулопатій досить складна.
Тяжкість неврологічних проявів радикулопатії оцінювали за розробленою нами 4-бальною шкалою грудної радикулопатії:
0 – відсутність симтоматики;
I – парестезії в ділянці міжребер’я, негативний симптом «міжхребцевого отвору»;
II – гіпестезія, гіперпатія в ділянці міжребер’я, позитивний симптом «міжхребцевого отвору»;
III – гіпестезія, гіпалгезія в ділянці міжребер’я, біль в ділянці міжребер’я, обмеження підйому руки вгору, позитивний симптом «міжхребцевого отвору»;
IV – анестезія в ділянці міжребер’я, відсутність болю в ділянці міжребер’я, негативний симптом «міжхребцевого отвору»;

Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості радикулопатії представлено в табл. 3.6.


Дані таблиці 3.6 свідчать про переважання хворих з вираженими клінічними проявами радикулопатії (IІІ–ІV ступеня). Настільки виражений ступінь радикулопатії у хворих пов’язаний з тим, що аналізувалися хворі, яким проводились оперативні втручання. Хворих, у яких ступінь вираженості радикулопатії був меншим, лікували, як правило, консервативно. У групі хворих, які лікувалися оперативно, частіше був ІV ступінь вираженості радикулопатії (t=1,99; р<0,1). Це може свідчити про те, що хворі частіше звертались за медичною допомогою до розвитку необоротних змін у нервових закінченнях корінців.
Частота радикулопатії у хворих в залежності від рівня ураження показана в табл. 3.7.


Відмінності між частотою зустрічаємості радикуломієлопатії (між градаціями частот) були статистично недостовірні. Домінувало однорівневе ураження. У процентному співвідношенні спостерігалася тенденція до більш частого ураження нижньогрудного відділу хребта (Th9–L1) (n=7, 70 %), рідше при радикулопатії уражався середньогрудний відділ (Th5–Th8) (n=3, 30 %), уражень верхньогрудного відділу не зустрічалося .
Прикладом клінічного прояву радикулопатії при стенозі хребтового каналу на шийному рівні було наступне спостереження:
Хворий Г., 1964 року народження, надійшов до спінального відділення Інституту нейрохірургії зі скаргами на болі і чутливі розлади за типом оніміння по 7 міжребер’ю зліва, з іррадіацією в ділянку серця. Вважає себе хворим протягом 6 останніх місяців, коли вперше з’явився гострий біль у серці. Тривало лікувався у кардіолога, лікування ефекту не принесло.
На момент надходження в неврологічному статусі патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено, рухи в кінцівках у повному обсязі, гіпестезія в зоні іннервації корінця Th7–Th8 зліва, синдром кардіалгії, сухожильні і періостальні рефлекси з нижніх кінцівок без особливостей, координація не порушена, функція тазових органів збережена. 31 бал за ШГМР.
МРТ грудного відділу хребта – диск Th7–Th8 знижений по висоті, пролабує парамедіанно до 5 мм вліво, здавлюючи лівий нервовий корінець Th8 (рис. 3.3).



При проведенні дискографії на рівні Th7–Th8 відзначається поява конкордантності болю, що нагадує кардіалгію.
На підставі даних клініко-інструментальних методів обстеження хворого був встановлений діагноз: Остеохондроз грудного відділу хребта з явищами радикулопатії (корінець Th8 зліва), вираженим больовим синдромом. Грижа міжхребцевого диска Th7–Th8.
Операція: Трансфасетний педикулозберігаючий доступ зліва, дискектомія Th7–Th8 зліва (рис. 3.4).


Хворого виписано зі стаціонару у задовільному стані, больовий синдром повністю регресував. Через три місяці після операції хворий приступив до роботи.
Таким чином, неврологічна діагностика компресії корінця грунтувалася на: 1) локалізації болю у вигляді смуги по міжребер’ю, 2) збігу зони корінцевого болю з чутливими розладами, які визначалися також у дерматомі здавленого корінця; 3) поєднання з рефлекторними больовими синдромами. Неврологічний симптомокомплекс був настільки характерним для здавлення певного корінця, що клінічна діагностика цієї патології була вирішальною. Інструментальні методи обстеження (електроміографія, дискографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) додатково уточнювали характер і локалізацію компресуючого субстрату.
Компресія корінця грудного спинномозкового нерва типово виникала над однойменним хребцем у міжхребцевому отворі, в хребтовому каналі. Зіставлення неврологічних ознак компресії певного корінця з результатами додаткових методів обстеження, які виявляють компресуючий субстрат у місці типового здавлення цього корінця (над певним хребцем), гарантувало точність діагностики.


Клініка мієлопатії
Клінічні прояви мієлопатії у хворих з ГГВХ виявлені нами у 34 спостереженнях (56,7 %).
Дискогенна грудна мієлопатія клінічно проявляється ізольованими руховими розладами або значним переважанням їх над чутливими і тазовими порушеннями. Як і при пухлині спинного мозку, слабкість в ногах частіше з’являлася поволі, непомітно і поступово прогресувала. Тільки у чотирьох (11,8 %) з 34 хворих з мієлопатією мав місце прогредієнтно-інтермітуючий перебіг захворювання. У вісімнадцяти хворих (53 %) був гострий початок захворювання, пов’язаний з травмою хребта – у трьох з них, або з неадекватним фізичним зусиллям – у решти, хронічний прогресуючий перебіг захворювання відмічено – у 12 (35,2 %).
Відбиті больові синдроми у підребер’ї, животі, пахвовій ділянці, в ділянці серця діагностовано у одинадцяти хворих (32,4 %) з мієлопатією, головним чином, на підставі діагностичних критеріїв. Часто їх вдавалося провокувати навантаженням на уражені хребцеві сегменти, або ж вони виникали під час діагностичної провокаційної дискографії.
При мієлопатії тяжкість неврологічних проявів оцінювали за 6-бальною шкалою:
0 – неврологічно інтактні нижні кінцівки;
I – знижена сила ніг, однак можлива самостійна ходьба, чутливих порушень немає;
II – сила ніг знижена, хворі здатні ходити із зовнішніми пристроями, є легкі порушення поверхневої чутливості в нижніх кінцівках, глибока чутливість не змінена;
III – грубо знижена сила ніг, хворі здатні тільки стояти, явища провідникової гіпестезії, знижена глибока чутливість у ногах;
IV – слабкі рухи ніг, нездатність протистояти силі гравітації, виражена гіпестезія поверхневої чутливості, виражені порушення глибокої чутливості;
V – параплегія, провідникова анестезія, батіанестезія.
Розподіл хворих залежно від ступеня вираженості мієлопатії представлено в табл. 3.8.

Таблиця 3.8
Частота мієлопатії залежно від ступеня вираженості в групі хворих, які лікувалися оперативно

Ступінь вираженості мієлопатії Частота зустрічаємості мієлопатії

У наших спостереженнях переважали хворі ІІ–ІV ступеня тяжкості мієлопатії, хворих з незначними проявами мієлопатії не було. Статистично достовірно домінувала група хворих з III і IV ступенем мієлопатії (t=2,09; р <0,01) Хворі з початковими проявами мієлопатії, як правило, лікувалися консервативно у невропатологів.
Частота мієлопатії у хворих в залежності від рівня ураження наведена в табл. 3.9.


Статистично достовірно домінував одиничний рівень ураження (t=14,98; р<0,0001). У хворих з мієлопатією найбільш часто уражався нижньогрудний відділ Th9–L1 (n=20, 63 %), також спостерігається тенденція збільшення частоти ураження середньогрудного відділу рівня Th5–Th9 (n=10, 31 %), що ми пояснюємо збільшенням частоти ураження дисків, які знаходяться на висоті грудного кіфозу. Найрідше уражався верхньогрудний відділ хребта (n=2, 6 %).
Мієлопатія виявлялася руховими розладами нижніх кінцівок (слабкість, спастичність, гіперрефлексія, патологічні рефлекси – Гофмана, Бабінського). Найбільш характерними скаргами були розлади ходьби, слабкість, спастичність нижніх кінцівок.
Розлади функції тазових органів виявлялися у хворих з компресією спинного мозку внаслідок гострого випадання міжхребцевого диска і асоціювалися з тяжкими проявами мієлопатії. У наших спостереженнях дисфункція тазових органів була зафіксована у 8 пацієнтів.
Прикладом хворого з явищами мієлопатії при дискогенному ураженні грудного відділу спинного мозку є наступне спостереження:
Хвора Р., 1941 року народження народження, надійшла до Інституту нейрохірургії зі скаргами на болі в грудному відділі хребта, зниження м’язової сили в нижніх кінцівках (переважно справа), порушення ходи, зниження поверхневої чутливості на тулубі і лівій нозі. Хворіє протягом року, коли на тлі загального благополуччя після фізичного навантаження з’явилася слабкість у правій нозі та оніміння на лівій половині тулуба і в лівій нозі, останнім часом у зв’язку з наростанням парезу у хворої порушилася хода. Незважаючи на курс консервативного лікування, стан хворої прогресивно погіршувався.
При надходженні: патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено, нижній спастичний парапарез, більше виражений справа, гемігіпестезія з рівня Th11 донизу за провідниковим типом зліва, колінний та ахіллові рефлекси жваві D>S, функція тазових органів не порушена, 23 бал за шкалою грудної мієлорадикулопатії (ШГМР).
МРТ грудного відділу хребта: висота міжхребцевого диска Th11–Th12 знижена, диск дегідратований, пролабує дозаду до 7 мм парамедіально з латералізацією вправо, спричиняючи компресію дурального мішка на даному рівні. Передній субарахноїдальний простір здавлений, спинний мозок компримований (рис. 3.5, 3.6).


Хворій виконана мієлографія з рентгеноконтрастними мітками, визначено скелетотопічно рівень оперативного втручання.
На підставі даних клініко-інструментальних методів обстеження у хворої був встановлений діагноз: Остеохондроз грудного відділу хребта з явищами мієлопатії. Грижа міжхребцевого диска Th11–Th12.
Операція: транспедикулярний доступ на рівні Th11–Th12, дискектомія Th11–Th12, міжтіловий спондилодез титановим кейджем Th11–Th12 міжхребцевого проміжку (рис. 3.7).




Рис. 3.8, 3.9. Контрольні рентгенограми (пряма, бокова проекції), ранній післяопераційний період, задовільне положення кейджа.
Хвора виписана зі стаціонару у задовільному стані, регресували чутливі розлади, значно зріс обсяг рухів у нижніх кінцівках.
Таким чином, наші спостереження свідчать про те, що рухові розлади є провідними симптомами мієлопатії. Характерним було переважання рухових порушень над чутливими або ізольований їх прояв (17 (50 %) спостережень). Характерні також відносне збереження сили м’язів у порівнянні з їх спастичністю і невираженість порушення функції тазових органів навіть при глибокому парезі кінцівок.

Клініка мієлорадикулопатії
У 15 з 60 хворих з ГГВХ синдром мієлопатії поєднувався з компресією корінців спинномозкових нервів, ми називаємо таке поєднання синдромом дискогенної грудної мієлорадикулопатії.
Вираженість клінічних проявів мієлопатії і радикулопатії зазвичай корелювали між собою і ми їх розглядали згідно з представленими вище шкалами мієло- та радикулопатій.
У наших спостереженнях переважали хворі з III–IV ступенем тяжкості мієлорадикулопатії (табл. 3.10).


У наших спостереженнях переважали хворі з II–IV ступенем тяжкості мієлорадикулопатії. Хворих з незначними проявами мієлорадикулопатії, а також з V ступенем вираженості не було. Відмінності за частотою вираженості мієлорадикулопатії були статистично недостовірні. Хворі з незначними проявами мієлорадикулопатії лікувалися консервативно.
Виразність мієлорадикулопатії у хворих в залежності від рівня ураження показана в табл. 3.11.


Відмінності за частотою зустрічаємості різних градацій були статистично недостовірні. Достовірно домінував одиничний рівень ураження (t=8,81; р<0,001). У процентному співвідношенні переважав нижньогрудний рівень (n=9, 64 %), найрідше мієлорадикулопатія зустрічалася у верхньогрудному рівні (n=1, 7 %).
Прикладом хворого з явищами мієлорадикулопатії в грудному відділі хребта є наступний випадок:
Хворий Ж., 1968 року народження, надійшов до спінального відділення Інституту нейрохірургії зі скаргами на болі у нижньогрудному відділі хребта з іррадіацією в нижні кінцівки по задньобокових поверхнях, по передній поверхні черевної стінки, в ділянку мошонки, оніміння в цих ділянках, слабкість у нижніх кінцівках (більше справа). Вважає себе хворим з 2003 року, коли відзначив порушення температурної і больової чутливості в сідниці справа, через 1 рік помітив що з’явилася слабкість у правій нозі. Симптоматика прогресивно наростала – збільшилася м’язова слабкість у лівих кінцівках, з’явилася атрофія м’язів нижніх кінцівок.
На момент надходження в неврологічному статусі: патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено, нижній спастичний парапарез більше справа (3–4 балів), гіпестезія за провідниковим типом з рівня Th11 з обох боків, порушення функції тазових органів за типом затримки, 18 балів за ШГМР.
МРТ грудного відділу хребта: висота тіл грудних хребців не знижена, в тілах Th11 і Th12 хребців ознаки дегенеративних змін і крайових кісткових розростань по передньому і задньому краю, що викликає компресію переднього субарахноїдального простору на даних рівнях. Визначається грижа міжхребцевого диска Th11–Th12 розмірами 8 мм, яка компримує дуральний мішок. Задня поздовжня зв’язка на рівні Th11–Th12 потовщена (рис. 3.10).



Хворому з метою дообстеження виконана КТ мієлографія, визначена осифікація грижі Th11–Th12 міжхребцевого диска, уточнено рівень компресії.
На підставі даних клініко-інструментальних методів обстеження хворому встановлено діагноз: Остеохондроз грудного відділу хребта з явищами мієлорадикулопатії. Осифікована грижа міжхребцевого диска Th11–Th12.
Операція: латеральний екстракавітарний доступ на рівні Th11–Th12 справа, дискектомія Th11–Th12, видалення остеофітів тіл Th11, Th12 хребців, міжтіловий спондилодез титановим кейджем Th11–Th12 міжхребцевого диска.
Хворий виписаний зі стаціонару зі значним поліпшенням: наросли обсяг рухів і сила в нижніх кінцівках, регресував больовий синдром, покращилася чутливість в нижніх кінцівках.
Проведене дослідження свідчить про велику варіабельність клінічного перебігу мієлорадикулопатії. У нашому дослідженні переважали хворі, у яких спочатку з’явилися симптоми радикулопатії, а через деякий час (частіше від 2–3 місяців до 1,5–2 років) приєднувалися симптоми мієлопатії – 76,6 % спостережень. Лише у 23,4 % випадків симптоми мієлорадикулопатії розвивалися одночасно. Випадків, де спочатку розвивалися симптоми мієлопатії, а потім приєднувалися явища радикулопатії, в наших спостереженнях не було.

Узагальнення
У клініці ГГВХ переважала мієлопатія, яка проявляється симптомами компресії спинного мозку, рухові розлади є провідними симптомами мієлопатії. Також характерне відносне збереження сили м’язів у порівнянні з їх спастичністю і невираженість порушення функції тазових органів навіть при глибокому парезі кінцівок. Неврологічна діагностика радикулопатії грунтувалася на локалізації болю у вигляді смуги по міжребер’ю, збігу зони корінцевого болю з чутливими розладами, поєднанні з рефлекторними больовими синдромами. Серед пацієнтів з клінікою мієлорадикулопатії переважали ті, у яких спочатку з’явилися симптоми радикулопатії, а через деякий час приєднувалися симптоми мієлопатії. Лише у 23,4 % випадків симптоми мієлорадикулопатії розвивалися одночасно. Первинного розвитку симптомів мієлопатії, а пізнішого приєднання явищ радикулопатії, в наших спостереженнях не було.



До впровадження в практичну медицину магнітно-резонансної томографії виявляємість симптоматичних ГГВХ становила менше 1 % всіх гриж міжхребцевих дисків. В останнє десятиліття виявляємість ГГВХ значно зросла і становить, за даними різних авторів, до 8 % від виявлених, у тому числі асимптоматичних, гриж міжхребцевих дисків різної локалізації [7]. В даний час, у зв’язку з розвитком і значним поширенням нових технологічних можливостей, діагностика та хірургічне лікування ГГВХ інтенсивно розвиваються. Використання мікрохірургічної та ендоскопічної техніки підвищує вимоги до доопераційної діагностики рівня, ступеня і природи ураження хребтового стовпа та спинного мозку [3].
Визначення локалізації ГГВХ дуже важливе не тільки щодо кореляції з клінікою, але й для визначення тактики лікування [4].
Комп’ютерна томографія в основному проводиться за наявності у пацієнта абсолютних або відносних (клаустрофобія) протипоказань для МРТ. На відміну від МРТ, при КТ візуалізація прямих і непрямих ознак грижі диска не завжди можлива. Через невелику різницю густини хрящової тканини диска і вмісту хребтового каналу, ознаки деформації дурального мішка або здавлення корінців недостатньо виразні. При нативній КТ ідентифікація ГГВХ за прямими ознаками можлива при її звапнінні. Однак звапніння ГГВХ зустрічається нечасто і для діагностики застосовується методика КТ-мієлографії – виявлення деформації субарахноїдального простору при його контрастуванні [5].
При діагностиці ГГВХ МРТ має переваги серед інших методів візуалізації, оскільки дозволяє надійно верифікувати і оцінити характеристики грижі міжхребцевого диска, міграцію секвестрів, деформацію корінців спинномозкових нервів і субарахноїдального простору. Отримання зображення ГГВХ з компресією спинного мозку і корінців спинномозкових нервів дозволяє планувати оперативне лікування хворих.

Рентгенографія. Серед різних інструментальних методів діагностики, звичайна рентгенографія досі не втратила своєї актуальності. Рентгенологічне дослідження хребта є частиною комплексного клінічного вивчення неврологічних хворих. Перевагою рентгенографії є доступність, швидкість проведення і досить висока інформативність.
Основною причиною, з якої виникає необхідність у спондилографії для хворих з болем у спині або наявністю радикулопатії, є виключення таких станів, як спондилолістез, перелом, первинні або вторинні пухлини кісткових структур, піогенна або туберкульозна інфекція, вроджені аномалії, анкілозуючий спондиліт, кісткові деформації (хвороба Педжета), фіброзна дисплазія і гемангіома тіла хребця.
Сучасні методи рентгенологічного дослідження мають певні клінічні показання:
1. Оглядова рентгенографія в двох стандартних проекціях (бокова і задня) дозволяє оцінити фізіологічні вигини, форму, розміри і структуру хребців, стан замикальних пластинок тіл, висоту дисків, зміщення тіл хребців, зміни в хребтовому каналі, стан дуговідростчастих суглобів.
2. Оглядова рентгенографія в косих проекціях дає уявлення про стан міжхребцевих отворів, причини звуження їх у грудному відділі хребта.
3. Оглядова рентгенографія з функціональними пробами (згинання, розгинання) виявляє нормальну рухливість, гіпермобільність, гіпомобільність і нестабільність дисків.
Оглядові рентгенографії проводилися в типових проекціях (у двох взаємно перпендикулярних площинах: передньозадній і боковій), були виконані у 40 (67 %) хворих. Оглядова рентгенографія була малоінформативною для діагностики ГГВХ. Виявлені рентгенологічні ознаки дозволяли судити лише про ступінь проявів дегенеративно-дистрофічних змін, уточнюючи характер цих змін в хребцях, дисках, хребтовому каналі, дуговідростчастих суглобах (спондильоз, крайові остеофіти, спондилоартроз).
Клініко-ренгенологічний аналіз здійснювався за загальноприйнятими принципами діагностики дистрофічних змін у хребцевих рухових сегментах. Звертали увагу на вираженість грудного кіфозу, висоту тіл хребців, наявність крайових остеофітів, визначали висоту міжхребцевих дисків, вимірювали розмір хребтового каналу.
Оглядові спондилограми з рентгеноконтрастними мітками дотепер є невід’ємною частиною передопераційної підготовки спінального хворого, дозволяючи точно визначити рівень оперативного втручання скелетотопічно. Даний метод дослідження ми застосували у 30 (50 %) хворих. Беручи до уваги особливості, спричинені дегенеративними і віковими змінами, а також варіанти анатомічної будови, що супроводжуються зниженням висоти міжхребцевих проміжків на рівні грудного відділу хребта, на підставі спондилограм можна формувати орієнтири майбутнього хірургічного доступу та можливих кісткових резекцій.
У післяопераційному періоді ми застосовували оглядову спондилографію у хворих, яким з метою стабілізації виконували міжтіловий корпородез. Звертали увагу на положення кейджа щодо вертикальної осьової лінії, яка проходила по центру хребця, і на положення кейджа щодо задньої поверхні тіл хребців: кейдж не повинен виступати за край тіла хребця, при нормальному положенні кейдж не повинен виступати за задній край тіла хребця (рис. 3.11, 3.12).


Магнітно-резонансна томографія. Дослідження проводили на MP-томографах з напруженістю магнітного поля 0,5 Т і 1,5 Т. Методика МРТ включала отримання Т1 і Т2-зважених зображень (ЗЗ) з використанням імпульсної послідовності (ІП) спін-ехо (SE). Для диференціальної діагностики з пухлинними процесами хребта та спинного мозку іноді виникала необхідність проведення дослідження з контрастним підсиленням. Магнітно-резонансна томографія на апаратах різних фірм (General Electric, Philips, Siemens) проведена у 38 (63 %) хворих.
Дослідження починали з отримання зображень в режимі мієлографії, які слугували не тільки для побудови сагітальних проекцій, але й для діагностики стану лікворо-провідних шляхів. Сканування виконувалося із захопленням зубоподібного відростка С2 хребця, оскільки останній є зручним і об’єктивним орієнтиром для визначення рівня патологічних змін грудного відділу хребта. При невиконанні цього простого і доступного всім методичного прийому зростає ймовірність помилки в топічній діагностиці грижового випинання. Вивчення отриманих зображень проводилося з використанням стандартних критеріїв магнітно-резонансної семіотики та класифікації остеохондрозу хребта.
МРТ проводилася в режимах Т1 і Т2. Особливістю цих зображень є те, що найбільш яскравими на них виявляються тканини з коротким релаксаційним часом Т1 (спинний мозок, жирова клітковина та ін.), а більш темними – тканини з більш довгим часом релаксації Т1 – цереброспінальна рідина, зв’язковий апарат хребта, кортикальна частина кістки тіл хребців тощо.
На Т2-зважених томограмах найбільш яскравий сигнал мають цереброспінальна рідина, пульпозне ядро міжхребцевих дисків і жирова клітковина.
Вікові зміни і дегенерація міжхребцевого диска призводять до дегідратації тканини диска, а отже до зниження вмісту в ньому протонів водню. Це відбивається у зниженні інтенсивності сигналу від диска, особливо на T2-зважених зображеннях. За цих умов стирається грань між пульпозним ядром і фіброзним кільцем диска. Наслідком втрати води і фіброзних змін центральних відділів диска є також зниження його висоти, що наочно демонструвалося на сагітальних томограмах.
Грижа диска найкраще визначалася на Т2-зважених зображеннях, оскільки високий сигнал від цереброспінальної рідини в субарахноїдальному просторі підкреслював кордон грижового випинання (рис. 3.13, 3.14). Т1-зважені зображення відігравали більш важливу роль в ідентифікації здавлювання спинного мозку і корінців спинномозкових нервів у просвіті міжхребцевого отвору на тлі високого сигналу від епідурального жиру.




У випадках протрузії диска на сагітальних Т2-зважених томограмах вдавалося ідентифікувати зовнішні відділи потоншеного фіброзного кільця (зона гіпоінтенсивного сигналу) і вибухання пульпозного ядра (зона більш високого сигналу). При грижі диска розрив фіброзного кільця визначався за типовим перериванням зони гіпоінтенсивного сигналу, яка оточує вибухання пульпозного ядра.
Для отримання більш повної анатомо-топографічної картини поширення грижі диска в поперечному напрямку ми проводили сканування в аксіальній проекції. Це дозволило визначити заднє, задньобокове або бокове поширення грижі диска і його положення щодо міжхребцевого отвору.
Дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках індукували розвиток супутніх дегенеративних змін у прилеглих відділах тіл хребців. Це проявлялося у зміні сигналу, яке демонструють переважно на Т1- і Т2-зважених зображеннях. В одних спостереженнях виявлялося зниження сигналу на Т1- і Т2-зважених МРТ, в інших, навпаки, підвищення інтенсивності сигналу. У першому випадку зону гіпоінтенсивності в субкортикальних відділах тіл хребців можна було пояснити розвитком склеротичного процесу кісткової тканини і зникненням жирового компоненту кісткового мозку, а в другому – процеси жирового переродження кісткового мозку домінували над склерозом.
При ГГВХ на Т1-зважених МРТ в сагітальній і аксіальній проекціях можна було визначити здавлення дурального мішка і зникнення епідуральної жирової клітковини на рівні звуження. На томограмах можна було виявити також потовщення жовтої зв’язки і дегенеративні зміни міжсуглобових поверхонь міжхребцевих суглобів з наявністю кісткових остеофітів. Розвиток гіпертрофії жовтої зв’язки обумовлений її хронічною травматизацією.
Розміри і консистенцію ГГВХ найкраще було оцінювати на Т2-зважених томограмах в сагітальній площині, що пов’язано з кращою візуалізацією в цьому режимі цереброспінальної рідини (рис. 3.13). Аксіальні томограми корисні в оцінці величини звуження каналу і міжхребцевих отворів.
Ізольовані (одиночні) ГГВХ – ураження одного міжхребцевого диска – виявлялися у 33 (87 %) пацієнтів, множинні – ураження двох і більше дисків – у 5 (13 %). Відповідно до загальноприйнятої класифікації, ми користувалися такою термінологією: протрузія – випинання у хребтовий канал елементів фіброзного кільця міжхребцевого диска без порушення його цілісності; пролапс – випинання елементів пошкодженого пульпозного ядра через розриви фіброзного кільця під задню поздовжню зв’язку з компресією вмісту хребтового каналу; екструзія – зміщення пошкодженого пульпозного ядра в хребтовий канал з розривом задньої поздовжньої зв’язки і компресією нервово-судинних утворень спинного мозку; секвестрація – розрив фіброзного кільця міжхребцевого диска, вихід елементів пульпозного ядра в хребтовий канал, без збереження їх зв’язку з внутрішньодискового частиною та ізольоване їх переміщення по каналу.
При оцінці МР-зображень ГГВХ ми враховували: стадію формування грижі; положення щодо анатомічних утворень хребтового каналу; ступінь компресії субарахноїдального простору або дурального мішка і множинність ураження. У сагітальній проекції оцінювали зміни характеру і структури MP-сигналу від хребців і міжхребцевих дисків, їх розмір, форму і співвідношення, компресію або деформацію субарахноїдального простору і спинного мозку. Дослідження в аксіальній проекції, в Т2 (SE), давало важливу додаткову інформацію: оцінювалися характеристики ГГВХ – величина і переважний напрям поширення, співвідношення з нервовими корінцями; візуалізувались межі дурального простору, латеральні канали, задня поздовжня і жовта зв’язки (рис. 3.14). На поперечному зрізі можна кількісно визначити ступінь звуження хребтового каналу. Ми розробили власну схему, яка дозволяє математично обчислювати ступінь компресії спинного мозку залежно від розміру гриж (рис. 3.15, 3.16). Всі отримані дані використовувалися нами у визначенні тактики та виборі методу оперативного лікування. При протрузії грудного диска спостерігалася компресія або деформація субарахноїдального простору, що клінічно відповідало невираженій неврологічній симптоматиці у вигляді псевдорадикулярного синдрому. У пацієнтів цієї групи проводилася консервативна терапія. У той же час, пролапс, екструзія або секвестрація грудного диска спричиняли компресію спинного мозку, що відповідало наявності у них клініки мієлопатії або мієлорадикулопатії. Цій групі пацієнтів було проведено оперативне лікування ГГВХ – передня декомпресія спинного мозку.




У ранньому післяопераційному періоді (до 14 днів) для оцінки обсягу видалення ГГВХ і ступеня декомпресії нервово-судинних утворень спинномозкового каналу 12 (20 %) хворим проводилася МРТ. Вивчалася структура декомпримованого спинного мозку в зоні ураження, проводився пошук осередків ішемії, крововиливів і кіст, які мають вирішальне значення в уповільненні регресу клінічних проявів мієлорадикулопатії після операції.
Через 12–18 місяців після операції МРТ проводилася повторно. При дослідженні оцінювали структуру спинного мозку, тіл хребців і міжхребцевих дисків в ділянці оперативного втручання і суміжних хребцевих сегментах, ступінь регенерації кісткових структур.
Однією з ранніх ознак дегенеративного ураження міжхребцевого диска при МРТ є зниження інтенсивності сигналу всередині диска на Т2-зважених зображеннях без зменшення його висоти (або незначне зниження) та без вибухання в хребтовий канал. При прогресуванні процесів дегенерації диска визначаються: деформація пульпозного ядра, рубцеві зміни, вибухання різного ступеня, зниження висоти, а також вторинні зміни тіл хребців – задні остеофіти в ділянці країв замикальних пластин [8].
Міжхребцевий диск, з якого виникла грижа, на Т2 має MP-сигнал зниженої інтенсивності. Наявність ГГВХ при незміненому сигналі диска, свідчить про її гострий розвиток або травматичний генез. У цій ситуації дегідратація, що лежить в основі процесу дегенерації, не встигла розвинутися.
Пролапс міжхребцевого диска виникає при пенетрації грижового фрагмента через розриви у зовнішніх волокнах фіброзного кільця. При екструзії ГГВХ через задню поздовжню зв’язку, грижове випинання поширюється в хребтовий канал вище або нижче міжхребцевого простору. У всіх випадках екструзії залишається зв’язок між грижовим фрагментом і пошкодженим субстратом диска, з розвитком компресії дурального простору.
ГГВХ з секвестрацією характеризується втратою зв’язку грижового фрагмента з центральним дисковим субстратом. Вільний фрагмент може прилягати до міжхребцевого простору або мігрувати уздовж епідурального простору чи в латеральну кишеню. Іноді спостерігається пенетрація секвестру в інтрадуральний простір або міграція в міжхребцевий отвір, що імітують, відповідно, інтрадуральне або паравертебральне об’ємне утворення. Діагностичні труднощі виникають, коли фрагмент, що мігрував, лежить близько до кореня дужки і має інтенсивність MP-сигналу, близьку до навколишнього епідуральному простору. Ця проблема вирішується при отриманні Т1 зображень з контрастним підсиленням [8].
Визначення локалізації ГГВХ дуже важливе не тільки з точки зору кореляції з клінікою, але й для визначення тактики лікування. Згідно з прийнятим поділом ми розрізняли медіальні, парамедіальні і латеральні: інтрафорамінальні та екстрафорамінальні грижі.
Медіальні і парамедіальні ГГВХ можуть давати одно- або двосторонню симптоматику, яка проявляється мієлопатією різного ступеня вираженості в залежності від ступеня здавлювання провідних шляхів спинного мозку і передньої спінальної артерії. При цьому основною патогенетичною ланкою розвитку грудної мієлопатії є не стільки здавлення спинного мозку ГГВХ, скільки компресія і спазм судин спинного мозку та його ішемія. Клінічно значуща, відносна величина компресії дурального простору, при якій у переважної більшості пацієнтів розвиваються неврологічні порушення, склала більше 10 % [8]. Латеральні та інтрафорамінальні ГГВХ, залежно від розміру, можуть здавлювати нервовий корінець або спинний мозок, проявляючись відповідною симптоматикою, внаслідок відносної вузькості спинномозкового каналу на грудному рівні. Навіть невелика латеральна ГГВХ, здатна викликати клініку мієлорадикулопатії. При латеральних ГГВХ в аксіальній проекції, як правило, можна побачити переважне звуження одного з міжхребцевих отворів.
На Т2 гіпоінтенсивний МР-сигнал від фрагментів ГГВХ, добре візуалізується на тлі гіперінтенсивного сигналу від лікворовмісного субарахноїдального простору. При великих грижах або секвеструванні МР-мієлографія у фронтальній проекції дозволяє візуалізувати компресію дурального мішка по боковому контуру.
Секвестровані ГГВХ за частотою виявлення є найбільш рідкісними, характеризуються різноманітністю клінічних проявів, що істотно ускладнює їх діагностику. Велике значення в цих ситуаціях має ретельний аналіз аксіальних зображень [7].
Для визначення ступеня компресії спинного мозку ми розробили власну схему обчислення. Спочатку за формулою обчислювали площу поперечного перерізу хребтового каналу на ураженому рівні, потім обчислювали площу поперечного перерізу грижі за тією ж формулою. Далі вираховували процентне співвідношення між площею поперечного перерізу хребтового каналу на зацікавленому рівні і площею поперечного перерізу грижі. Якщо отриманий результат становив 20 % і більше, то ступінь компресії був III, якщо результат становив від 10 до 20 % то ступінь компресії був II, якщо розмір поперечного перерізу грижі становив менше 10 % від площі поперечного перерізу хребтового каналу то ступінь компресії був I.
Площу поперечного перерізу розраховували за формулою площі еліпса S=πab, де а, b малий і великий радіус еліпса (половина сагітального і фронтального розмірів хребтового каналу і грижі) (рис. 3.15, 3.16).
Розміри хребтового каналу в нормі відображені в таблиці 3.12.

Наведемо приклад розрахунку ступеня компресії спинного мозку у хворого з ГГВХ на рівні Th11–Th12: на МРТ хворого П. на рівні Th11–Th12 міжхребцевого диска виявляється компресія переднього субарахноїдального простору, спричинена грижею цього диска парамедіанної локалізації з латералізацією вправо, розмірами 7, 3 мм на 11,2 мм. Розміри хребтового каналу на цьому рівні: передньозадній – 21,3 мм, інтерпедункулярний – 20,1 мм (рис. 3.15, 3.16). Відповідно до формули, площа поперечного перерізу хребтового каналу дорівнює: (21,3÷2)×(20,1÷2)×3,14=336,1 мм2, а площа поперечного перерізу грижі згідно з тією ж формулою дорівнює: (7,3÷2)×(11,2÷2)×3,14=64,2 мм2, що відповідає 19 % від площі каналу, ступінь компресії спинного мозку – ІІ.
Мієлографія водорозчинним контрастом. Ця процедура, яка колись вважалася золотим стандартом в діагностиці гриж дисків, на сьогодні використовується набагато рідше, і насамперед тому, що в порівнянні з магнітно-резонансною томографією, що її замінила, її діагностична точність нижча. При цьому вона належить до інвазивних, болючих і неприємних процедур, що супроводжуються значною дозою опромінення. Та все ж в деяких ситуаціях мієлографія зберігає свою цінність, а іноді й відіграє вирішальну роль у діагностиці уражень хребта і спинного мозку, зокрема, мієлографія більш інформативна щодо змін, спричинених арахноїдитом, в порівнянні з МРТ або КТ. Незважаючи на те, що мієлографія відноситься до інвазивних тестів, застосування сучасних водорозчинних неіонних ізотонічних контрастних речовин, таких як омніпак, супроводжується набагато меншою кількістю ускладнень порівняно з жиророзчинними або нерозчинними речовинами, які використовувалися раніше.
Мієлографія з використанням омніпаку знижує ступінь можливих ускладнень, має високу точність у діагностиці захворювань міжхребцевих поперекових дисків, і супроводжується дуже низьким ризиком розвитку постмієлографічного арахноїдиту.
Вважається, що мієлографія незамінна при обстеженні тих хворих, у яких діагноз викликає сумніви або не підтверджується за даними МР сканування, хворих, які з певних причин не можуть бути обстежені за допомогою МРТ (через виражену клаустрофобію, за наявності і деяких хворих, щодо яких необхідна дуже специфічна інформація. Подібна інформація може знадобитися у випадках з хворими з синдромом бокової кишені (рецессуса) або з грижами так званої прикордонної лінії, коли прийняття рішення про операцію може залежати від того, є чи немає заповнення дурального виходу корінця контрастним агентом. Також мієлографію можна використовувати у випадках з дуже огрядними хворими, яким неможливо провести МРТ або КТ, за наявності клінічних ознак грижі грудного міжхребцевого диска.
Позитивна мієлографія, що базується на контрастуванні субарахноїдального простору препаратами позитивної контрастності, проведена у 21 (35 %) хворого. Як водорозчинну контрастну речовину ми використовували Омніпак-300.
Мієлографія виконувалась за стандартною методикою, відзначимо тільки що кількість отриманого шляхом спинномозкової пункції ліквору має відповідати кількості введеної контрастної речовини.
Мієлографічно при ГГВХ визначався порівняно широкий мозок в обмеженому просторі каналу. Спостерігалися тонкі обриси контрастної речовини в бокових просторах на рівні від Th1 до Th12 і уповільнене проходження контрастної речовини в ростральному напрямку. Спинний мозок був рівномірно розширений на всьому протязі хребтового каналу, трохи розширюючись на рівні Th11–Th12 хребців. Знімок у боковій проекції дозволяв встановити зменшення передньозаднього (сагітального) розміру хребтового каналу (рис. 3.17, 3.18).



При ГГВХ бокові простори хребтового каналу залишалися відносно широкими, основний тиск створювався у сагітальному напрямку.
ГГВХ мали чітку і типову мієлографічну картину: повне або часткове припинення просування контрастної речовини, поява лакунарних зображень і радикулярні «ампутації» контрастної речовини. У наших спостереженнях при грижах диска зустрічалася лакунарна мієлографічна картина, при якій контрастна речовина ніби обминала дискову грижу, визначаючи її локалізацію (латеральна – 8 (38 %) спостережень, серединна – 8 (38 %) спостережень, множинні – 5 (24 %) спостережень) у відповідній області хребта та її відносні розміри. При бокових грижах дефект заповнення чітко окреслював грижу збоку. Серединні грижі призводили до часткової зупинки контрастної речовини по середній лінії. При множинних бокових грижах мієлографічно відзначалися множинні лакунарні зображення. Множинні серединні грижі виражалися мієлографічною картиною «чоток» або перетяжок на рівні кількох дисків.
У більшості випадків мієлографічні дослідження ми поєднували з установкою рентгеноконтрастних міток для полегшення проекціювання рівня виявленої патології на поверхню тіла.
Побічні ефекти зустрічалися нечасто, зазвичай вони проявлялися посиленням болю у місці компресії спинного мозку, частіше при вираженій компресії (n=3, 14 %). Іноді через деякий час після введення контрасту у хворих спостерігалися головні болі (n=4, 19 %), нудота (n=2, 10 %).
Використання мієлографії може комбінуватися з комп’ютерною томографією, оскільки поєднання двох цих досліджень може дозволити краще оцінити розмір і конфігурацію спинномозкового каналу та патологічних процесів, які компримують дуральний вихід нервових корінців. Динамічна мієлографія з наступним КТ-дослідженням безпосередньо через зони демонстрованої патології дасть можливість тривимірної візуалізації співвідношення між дуральним мішком, нервовими корінцями і патологічно зміненим диском.

Комп’ютерна томографія. В наш час цей метод обстеження не є основним для діагностики гриж міжхребцевих дисків, однак у ряді випадків, допомагає виробити показання до хірургічного лікування.
Комп’ютерна томографія (КТ) в основному проводиться за наявності у пацієнта абсолютних або відносних (клаустрофобія) протипоказань для МРТ. На відміну від МРТ, при КТ візуалізація прямих і непрямих ознак грижі диска не завжди можлива. Щільність міжхребцевого диска становить 60–80 HU. Через невелику різницю густини хрящової тканини диска і вмісту хребтового каналу, ознаки деформації дурального мішка або здавлення корінців недостатньо виразні.
КТ дослідження проведене у 24 (40 %).
Сканування на комп’ютерному томографі проводилося при товщині зрізу 5 мм і кроці томографа – 2 мм, подальша реконструкція зображення здійснювалася у сагітальній та фронтальній площинах (рис. 3.19). За необхідності комп’ютерна томографія доповнювалася позитивною мієлографією.



На відміну від рентгенографії на комп’ютерних томограмах візуалізується міжхребцевий диск, який представляє собою в нормі однорідне утворення щільністю 70±30 одиниць Хаунсфілда.
При оцінці комп’ютерних томограм ми використовували схему аналізу, яка включала оцінку форми, розмірів, структури, контурів хребців (тіл, дуг, відростків), міжхребцевих просторів, суглобів, хребтового каналу. Тіла хребців на аксіальних сканах в нормі мають круглу форму, розміри їх змінюються рідко. У зв’язку з цим форму і розміри тіл хребців доцільніше було оцінювати на рентгенограмах.
За даними КТ також можуть бути оцінені розміри і контури диска. Випинання диска виявляється досить часто і нерідко супроводжується зниженням його висоти. У цих випадках частина диска виступає за межі сусідніх хребців. Подібні зміни можуть мати місце у людей середнього віку і вони не завжди проявляються больовими відчуттями. Тому існує серйозна небезпека гіпердіагностики гриж міжхребцевого диска. У нормі задній край тіла хребця та край диска відповідають один одному. При патології хрящова тканина диска поширюється за межі задньої межі тіл хребців. При грижах диска спостерігається локальне випинання різних розмірів в різних напрямках. Термінологічно це визначається як місцеве випинання диска або протрузія диска. При КТ є можливість виміряти розміри протрузії, що може слугувати критерієм для вироблення показань до операції. Для протрузії характерно розташування драглистого ядра всередині волокон фіброзного кільця, яке при цьому слабшає і розтягується.
Пролапс диска, або інакше екструзія, утворюється при проникненні драглистого ядра через фіброзне кільце, при цьому фрагмент ядра розташовується підзв’язково. При КТ не завжди вдається диференціювати протрузію від екструзії.
При секвестрації або фрагментації диска пульпозне ядро виходить за межі міжхребцевого простору, проникаючи через задню поздовжню зв’язку в епідуральний простір.
Безсумнівно, що клінічні прояви при різних типах гриж міжхребцевих дисків можуть не завжди корелювати з радіологічної характеристикою. Так серединна, за даними КТ, грижа диска може проявляти себе неврологічно, як латеральна або парамедіанна або навіть, як крайній варіант, бути випадковою знахідкою при КТ дослідженні.
Досить добре визначаються зміни параметрів диска і навколишніх тканин. Денситометричне дослідження диска дозволяє виявити в одних випадках – зменшення щільності ядра, облітерація епідурального простору тканинами підвищеної щільності або наявність м’якотканинного компонента в проекції диска свідчать про секвестрацію пульпозного ядра. Крім того, іноді вдається визначити збільшення обсягу епідуральної клітковини нижче рівня грижі диска, що пов’язано з розширенням епідуральних вен нижче рівня здавлення.
Непрямою ознакою наявності гриж можуть бути зміна контуру або положення дурального мішка. При серединних, парамедіанних грижах, дуральний мішок і спинний мозок відтісняються дозаду, набуваючи форми боба або півмісяця, при бокових грижах дуральний мішок відсувається вбік.
Структура і контури хребців краще визначаються на комп’ютерних сканах. На аксіальних сканах визначалися вогнища деструкції з чіткими, рівними контурами.
При ураженні міжхребцевих просторів (дисків) визначалися зміни дегенеративного характеру у вигляді протрузій (змін диска в межах фіброзного кільця), гриж (процес виходив за межі фіброзного кільця, але був обмежений задньою поздовжньою зв’язкою) або секвестрацій (визначався вільний фрагмент).
За допомогою КТ визначалися абсолютні кількісні критерії звуження хребтового каналу (сагітальний розмір менше 11,5 мм і площа менше 2,5 см2). Звуження вважалося незначним якщо площа хребтового каналу становила 2,5–1,7 см2 (8 спостережень), помірним – 1,7–1,0 см2 (8 спостережень), значним – менше 1,0 см2 (8 спостережень).
Однак найкраще при нативній КТ можлива ідентифікація ГГВХ за прямими ознаками при її звапнінні, коли щільність грижового фрагмента збільшується до 150–200 HU (рис. 3.19). Ми проводили КТ дослідження ураженого рівня як доповнення до проведеного МРТ дослідження, для підтвердження осифікації ГГВХ, що надалі допомагало нам при виборі оперативного доступу. Звапніння ГГВХ було діагностоване у всіх 24 хворих, яким проводилося КТ дослідження. У восьми випадках проведення звичайної мієлографії ми доповнювали КТ дослідженням. Дана методика називається КТ-мієлографія, вона дозволяє виявити деформацію субарахноїдального простору при його контрастуванні і має більшу роздільну здатність, ніж звичайна мієлографія. Нам вдалося виявити деформацію субарахноїдального простору ГГВХ у всіх восьми випадках (рис. 3.20).


При проведенні КТ і КТ-мієлографії ми встановлювали в проекції остистих відростків рентгеноконтрастні мітки для визначення рівня оперативного втручання скелетотопічно, ми могли точно визначити рівень втручання проекційно, при збігу рівня компресії спинного мозку з однією з наших міток.
Основними недоліками КТ є: обмежені можливості характеристики тканини (тільки за рентгенівською щільністю), променеве навантаження, переважно поперечна площина дослідження (реконструкція зображення в сагітальній, фронтальній або косій площинах потребує великої кількості тонких зрізів, повної нерухомості хворого в процесі дослідження і має низьку роздільну здатність ).

Дискографія. Поряд з традиційними методами дослідження (класичним неврологічним, вертеброневрологічним, нейровізуалізаційним) ми використовували метод внутрішньодискового дослідження шляхом пункції клінічно актуальних грудних міжхребцевих дисків з метою дискографії, визначення ємності дисків і відтворення характерних для хворого рефлекторних болів.
Отримані нами дані дозволяють стверджувати, що метод дископункційної діагностики найбільш точно розкриває патогенез рефлекторних синдромів і їх залежність від певного диска в кожному конкретному випадку. Зіставлення відтворених з дисків больових феноменів з наявними у хворого рефлекторними синдромами виявило їх ідентичність.
Мета грудної дискографії полягає в тому, щоб виявити або підтвердити наявність джерела больової імпульсації у міжхребцевому диску грудного відділу хребта. Відповідно, показаннями до проведення даної діагностичної процедури були:
1) наявність стійкого болю в грудному відділі хребта, при якому традиційні діагностичні методики не змогли визначити джерело болю;
2) для визначення джерела больової імпульсації при ураженні дисків на кількох рівнях;
3) при плануванні спінальної фіксації дискографія використовується для визначення необхідного рівня оперативного втручання;
4) за наявності болю після стабілізуючого втручання, для визначення місця больової імпульсації;
5) наявність рецидивуючих гриж дисків, які не можуть бути віддиференційовані від рубцевої тканини при використанні традиційних методів.
Ми застосовували дискографію у 16 (27 %) хворих з вираженим больовим синдромом у грудному відділі хребта, при вираженій радикулярній симптоматиці або при ураженні на кількох рівнях для визначення джерела больової імпульсації
Диски грудного відділу хребта мають більшість характеристик поперекових дисків, при цьому зберігаючи деякі відмінні риси. Грудні міжхребцеві диски мають чітко обмежене пульпозне ядро, менше за обсягом, ніж ядра поперекових дисків, розташовані більш централізовано, оточені щільним фіброеластичним кільцем колагенових волокон у зовнішньому відділі диска, так званим фіброзним кільцем. Нормальне пульпозне ядро грудного відділу хребта вміщує від 0,5 мл до 0,6 мл при ін’єкції, без виникнення болю. Грудні міжхребцеві диски складають приблизно одну шосту частину висоти грудного відділу хребта, складаючи менший пропорційний коефіцієнт по вертикалі в порівнянні з шийним і поперековим відділами. Вони тонші спереду і товщі позаду, мають клиноподібну форму, і ця тенденція найбільш помітно виражена у середньогрудному відділі. Завдяки цій особливості у грудному відділі хребта утворюється фізіологічний кіфоз. Висота дисків найменша у верхньогрудному відділі, що може бути однією з причин відносної жорсткості цього відділу, диски більшої висоти, як правило, зменшують жорсткість відділу, а збільшення площі поперечного перерізу дисків, збільшує її. Нижньогрудні сегменти, які не фіксовані ребрами грудної клітини, поступово збільшують діапазон рухів. У грудному відділі хребта зниження вертикального розміру дисків відповідає їх функціональній ролі щодо аксіального навантаження. Форма грудних дисків варіює від еліптичної у верхньогрудному відділі хребта, до заокругленого трикутника у середньогрудному, і еліпса, сплощеного ззаду, в нижньогрудному відділі хребта.
Для правильного виконання дискографії необхідно добре знати анатомічні особливості грудного відділу хребта. Диски грудного відділу хребта сприяють вертебральній мобільності, а суглобові відростки обмежують ротаційні рухи в грудному відділі хребта. Це обмеження руху визначається положенням суглобових поверхонь. Фасетки розташовані по-різному в різних відділах хребта. У грудному відділі хребта, суглобові відростки дивляться назад під кутом нахилу суглобових поверхонь до горизонтальної поверхні в 60 градусів. Обсяг рухів у кожному відділі хребта в значній мірі залежить від розташування суглобів. Відмінність у розташуванні суглобових відростків вимагає різного розташування голівки рентгенівського апарату для відображення входу в міжхребцевий простір. Розміщення голки при виконанні грудної дискографії також повинно виконуватися під різними кутами.
Для проведення дискографії в грудному відділі хребта ми використовували поворотний флюороскоп високої роздільної здатності виробництва фірми Siemens. Перед проведенням дискографії необхідно мати МРТ знімки рівня дослідження, щоб мати уявлення про ступінь компресії, наявності остеофітів і деформації хребтового каналу. Ми намагалися уникати дослідження будь-якого сегменту, в якому є компресія спинного мозку або існує деформація хребтового каналу, а також намагалися не проводити дискографію хворим з мієлопатією. Кожен випадок виконання дискографії у хворих з мієлопатією потрібно розглядати індивідуально. Дискографію в даній ситуації ми виконали у 3 хворих з багаторівневим ураженням і клінікою мієлопатії, для верифікації рівня, відповідального за розвиток неврологічного дефіциту.
При виконанні грудної дискографії, необхідно уникати пошкодження легені, яка знаходиться попереду і латерально по маршруту проходження голки в диск, і спинного мозку, розташованого дорсомедіально. Голка зазвичай направляється під кутом від 15 до 30° в косому напрямку щодо передньозадньої проекції. Шлях доступу до диска визначається флюороскопічно до маркування шкіри. Введення голки проводиться після обробки шкіри антисептиками, відступивши приблизно 3–4 см у верхньогрудному, 5–6 см – у середньогрудному і 6–7 см – у нижньогрудному відділах від проекції остистих відростків на рівні розташування реброво-поперечних суглобів (рис. 3.21).


Диски нижньо- і середньогрудного відділів можуть бути легко і безпечно досягнуті у більшості досліджуваних, тоді як дослідження дисків верхньогрудного відділу (Th5–Th6 і вище), супроводжується певними труднощами, в деяких випадках виконати дискографію тут неможливо. Під час введення голки у верхньогрудному відділі хребта, доступ ускладнюється через низьку висоту дисків, більш тісне розташування ребер і костовертебральних суглобів. Такі фактори, як висота диска, деформація хребта, остеофіти реброво-хребцевих суглобів і тіл хребців ускладнюють доступ до грудних міжхребцевих дисків. У більшості випадків ми використовуємо 9-сантиметрові голки для грудної дискографії, можна використовувати голки для спинномозкової пункції; для огрядних пацієнтів – 12-сантиметрові. Після розміщення голки в порожнині міжхребцевого диска вводиться 0,4–0,6 мл контрастної водорозчинної речовини (Омніпак-300), виконується рентгенографія в прямій і боковій проекції. У нормі відзначається рівномірне заповнення міжхребцевого проміжка контрастною речовиною (рис. 3.22), при патології можуть виявлятися розриви фіброзного кільця, витікання контрасту за межі диска (рис. 3.23).


Як і в поперековому та шийному відділах, мета дискографії в грудному відділі – отримання больової відповіді, подібної до больового синдрому, який турбує хворого. Така больова відповідь називається конкордантною, а дискографія називається провокаційною. Ця больова відповідь градуюється за шкалою болю від 0 до 10 (0 – відсутність болю і 10 – найгірший мислимий біль). Диск, в якому виникла ця симптоматика, вважається диском, який продукує больовий синдром. Конкордантна больова відповідь була отримана у 16 хворих, яким проводилася дискографія. Під час проведення дискографії, вимірювання тиску може додати дослідженню інформативності, якщо фіксувати момент появи больового синдрому. Біль, який провокується ін’єкцією, але відрізняється за якістю від клінічних скарг, відомих пацієнтові, визначається як дискордантний. Дискордантна больова відповідь може розцінюватися як один з доказів наявності майбутніх проблем на даному рівні або того, що джерелом болю не є необхідний диск. Провокація дискордантної больової відповіді при проведенні грудної дискографії може бути пов’язана із заповненням контрастом гриж в тілах хребців, відомих як грижі Шморля. Дискордантна больова відповідь отримана у 3 хворих з наявністю гриж Шморля, цей больовий синдром регресував на протязі доби у всіх хворих. Перебіг гриж Шморля часто відбувається безсимптомно до тих пір, поки вони не виявляються на знімках під час рентгенологічного дослідження. Дані, отримані при дискографії, ми фіксували на папері. При обробці отриманих даних слід звернути увагу на морфологію диска, особливо на кільцеві тріщини, радіальні тріщини, поширення і витікання контрастної речовини. Також слід звертати увагу на втрату висоти диском.
Існує дуже мало абсолютних протипоказань для проведення дискографії. Компресія спинного мозку, ознаки активної інфекції, наявність неврологічного дефіциту і відмова пацієнта від проведення процедури будуть абсолютними протипоказаннями. Відносними протипоказаннями є коагулопатії і стеноз хребтового каналу на рівні передбачуваного проведення дослідження.
На відміну від шийної або поперекової дискографії, грудна дискографія стикається з великою кількістю технічних труднощів. Присутність головки ребра, наявність реброво-поперечних суглобів, вузькість міжхребцевого проміжку і близькість розташування плеври створють труднощі у візуалізації та доступі до дискового простору. Звуження дискового простору може бути досить серйозною перешкодою для безпечного виконання цієї процедури. Як вже згадувалося, пневмоторакс може бути одним з можливих важких ускладнень дискографії. Однак при правильному і обережному введенні голки цього ускладнення можна уникнути. Швидке розпізнавання ознак пневмотораксу має велике значення, оскільки його розвитку можна уникнути поки пацієнт знаходиться в операційній. Те ж саме стосується і пошкодження інших порожнинних структур. Посилення болю може бути результатом проведення дискографії. Описані відстрочене настання больового синдрому після дискографії його у хворих з майже нормальною морфологією дисків, які проте мали неповні або дискретні розриви фіброзного кільця, які не заповнювалися на момент проведення дискографії [9]. Будь-яке порушення цілісності фіброзного кільця може призвести до подальшого поглиблення пошкодження диска. Вкрай рідко, але зустрічаються повідомлення про епідуральні абсцеси, які супроводжують дискографію [9]. Найбільш частим ускладненням дискографії є дисцит. Антибіотикопрофілактика дозволяє зменшити ризик розвитку дисциту. Необхідно враховувати чутливість мікрофлори, яка найбільш часто викликає дисцит: це збудники – Staphylococcus aureus і Staphylococcus epidermidis. У нашій серії хворих ми спостерігали 2 випадки витікання контрастної речовини за межі міжхребцевого диска, які проте з часом ніяк не проявилися симптоматично.
Торакальна дискографія проводиться, коли звичайні радіологічні методики візуалізації не виявляють джерело больової імпульсації. Це частково клінічне дослідження, оскільки результати визначає дослідник. Супутні вісцеральні болі і болі опорно-рухового апарату, що імітують торакальний спінальний біль, часто ускладнюють постановку правильного діагнозу, маскуючи його походження. Більшість гриж грудних дисків є безсимптомними. Торакальна дискографія може виявити патологічні зміни, які були безсимптомними і можуть у майбутньому проявитися клінічно. На відміну від поперекової і шийної дискографії, торакальна дискографія – це не скринінговий метод, а скоріше такий, що підтверджує патологію, відповідальну за симптоматику. Дискографія виявилася дуже корисною при плануванні оперативних втручань у грудному відділі хребта, наприклад, при стабілізуючих операціях. Її роль неможливо переоцінити при застосуванні будь-яких черезшкірних декомпресивних операцій. Дискографія є необхідною при повторних оперативних втручаннях на хребті [57, 89]. Торакальна дискографія – це дуже інформативна і відносно безпечна методика в руках досвідченого дослідника.
При діагностиці ГГВХ МРТ переважає над іншими методами візуалізації, оскільки дозволяє надійно верифікувати і оцінити характеристики грижі міжхребцевого диска, міграцію секвестрів, деформацію корінців спинномозкових нервів і субарахноїдального простору. Розроблена нами схема дозволяє визначати ступінь компресії спинного мозку. Отримання зображення ГГВХ з відомим ступенем компресії спинного мозку і корінців спинномозкових нервів дозволяє планувати оперативне лікування хворих. У ранньому післяопераційному періоді за допомогою МРТ можна оцінити повноту видалення ГГВХ, ступінь декомпресії спинномозкового каналу, зміну хребта та м’яких тканин по ходу оперативного доступу, що значно полегшує планування періоду реабілітації. Повторне МРТ-дослідження в пізньому післяопераційному періоді дозволяє об’єктивно оцінити віддалені результати оперативного лікування. Таким чином, МРТ грудного відділу хребта зайняла провідну позицію у діагностиці ГГВХ, ставши основним методом дослідження, який вирішує багато клінічних проблем, визначає тактику лікування і контролює процес реабілітації пацієнтів.



3.2.1. Нейрофізіологічна діагностика мієлорадикулопатії
Електронейроміографія. Одним з необхідних методів дослідження при компресійних ураженнях грудного відділу хребта є електронейроміографія (ЕНМГ) – комплексний метод, в основі якого лежить застосування електричної стимуляції периферичних нервів з наступним вивченням викликаних потенціалів іннервованих м’язів (стимуляційна електроміографія) і нервів (стимуляційна електронейрографія).
Метою застосування ЕНМГ дослідження є діагностика рівня, характеру і тяжкості ураження сегментарного і провідникового апарату спинного мозку, а також динаміки відновлення втрачених функцій у післяопераційний період. Були використані методи стимуляційної ЕНМГ і голкової електроміографії (ЕМГ).
У нашому дослідженні ми визначали:
М-відповідь – сумарний синхронний розряд рухових одиниць м’яза при його електричному подразненні. У нормі при реєстрації за допомогою поверхневого біполярного електрода М-відповідь має дві фази (негативну і позитивну), тривалість від 15 до 25 мс, максимальну амплітуду до 7–15 мВ. При денерваційному, невральному ураженні М-відповідь стає поліфазною, тривалість її зростає, максимальна амплітуда знижується, подовжується латентний період, підвищується поріг подразнення.
Н-відповідь – моносинаптична рефлекторна відповідь м’яза при електричному подразненні чутливих нервових волокон найбільшого діаметра з використанням підпорогового для рухових аксонів стимулу.
Відношення максимальних амплітуд Н- і М-відповідей характеризує рівень рефлекторної збудливості альфа-мотонейронів даного м’яза і в нормі коливається від 0,25 до 0,75.
F-хвиля – потенціал, подібний за латентним періодом і тривалістю до Н-рефлексу, проте на відміну від нього зберігається при максимальному для М-відповіді подразненні.
Зворотний потенціал дії (ПД) нерва – сумарна відповідь нервового волокна на його електричну стимуляцію.
При денервації нервових структур змінюється форма потенціалу (він подовжується, стає поліфазним), зменшується амплітуда, збільшується латентний період і поріг подразнення.
Швидкість проведення імпульса (ШПІ) по периферичному нерву також є однією з характеристик при електронейроміографії. Стимуляція нерва в двох точках дозволяє визначити час проходження імпульсу між ними. Знаючи відстань між точками, можна розрахувати швидкість проведення імпульса по нерву за формулою:
ШПІ = S / T
де S – відстань між проксимальною і дистальною точками подразнення (мм), Т – різниця латентних періодів М-відповідей – для рухових волокон, швидкість проведення імпульсу нерва – для чутливих волокон – від 55 до 68 м/с.
Для встановлення ураженого корінця або сегмента поверхневими або голчастими електродами досліджуються певні м’язи. При цьому враховується, що кожен з них отримує іннервацію з декількох корінців, а кожен корінець іннервує кілька м’язів. В грудних корінцях амплітуда становить близько 300 мВ і в 90% випадків вища за стимулюючий сигнал.
Для оцінки стану аксона і ознак денервації м’язів цінну інформацію надає метод тонкоголкової ЕМГ. Досліджуючи функцію корінців L5, активний електрод зазвичай фіксується на m. еxtensor digitorum brevis, стимуляція здійснюється в латеральній частині підколінної ямки біля головки малогомілкової кістки і на згині стопи між сухожиллями m. еxtensor digitorum longus і m. еxtensor hallucis longus. Місце відведення потенціалу дії при дослідженні корінців S1 – m. abductor hallucis, стимуляція в центрі підколінної ямки і позаду медіальної кісточки. ЕНМГ ознаки корінцевих порушень визначали за показниками швидкості проведення імпульсу руховими та чутливими волокнами попереково-крижових корінців, Н-рефлексом, F-хвилею, амплітудою потенціалу дії відповідних м’язів нижніх кінцівок, асиметрією цих показників на боці ураження і на контролатеральному боці. За параметрами Н-рефлексу і F-хвилі діагностували пірамідну (провідникову) недостатність. В оцінці параметрів М-відповіді м’яза використовували показники термінальної латентності (час від моменту стимуляції нерва в дистальній точці до початкового негативного відхилення викликаного ПД м’яза (в мс), амплітуду від піка негативності до піка позитивності (у мкв), форму (кількість фаз) і тривалість ПД м’яза (в мс), оцінювали також показники швидкості проведення імпульсу руховими і чутливими волокнами нервових стовбурів (у м/с).
Для визначення сумарної біоелектричної активності м’язів ми використовували поверхневі електроди, які являють собою металеві пластини або диски площею 0,1–1,0 см2, вмонтовані попарно у фіксуючі колодки, що забезпечують сталість відстані між відвідними електродами, що важливо для оцінки амплітуди реєстрованої активності. Електроди розташовували на відстані 40 мм латеральніше від лінії остистих відростків. Реєстрація біоелектричної активності здійснювалася в положенні пацієнта стоячи, у спокої, при навантаженні близько 5 кг на руки пацієнта і при довільному напруженні м’яза. Запис проводився при підсиленні напруги 200 мкв на поділку і швидкості розгортки 2 мс на поділку. Для вивчення електроміографічної активності використовували метод поверхневої або глобальної міографії. Для більш детального вивчення біоелектричної активності використовували голчасту електроміографію.
Рефлекторну збудливість спінальних мотонейронів на рівні сегмента S1 поперекового потовщення оцінювали за параметрами Н-рефлексу – рефлекторної відповіді м’яза на подразнення низькопорогових чутливих волокон змішаного нерва з моносинаптичною активацією мотонейронів спинного мозку, яка виникає у відповідь на стимуляцію великогомілкового нерва в підколінній ямці. Підвищення збудливості спінальних мотонейронів свідчить про провідникову недостатність в результаті радикулопатії.
Методика голчастої ЕМГ, яка проводилася в стані спокою при мінімальному напруженні м’яза, дозволила діагностувати залучення в патологічний процес мотонейронів спинного мозку, виявити ознаки денервації м’язів. Реєстрація проводилася в наступному порядку: введення концентричного електрода → розслаблення → слабке (до 30% сили) довільне напруження → максимальне напруження. У стані спокою і після проведення проб у більшості випадків зареєстрована спонтанна активність м’язових волокон у вигляді потенціалів фібриляцій і фасцикуляцій, а також позитивних гострих хвиль.
За результатами ЕНМГ-діагностики у всіх хворих виявлено підвищення рефлекторної збудливості спінальних мотонейронів на рівні поперекового потовщення, у більшості випадків з вираженою асиметрією показників, а також інші ознаки ураження пірамідного шляху (зниження швидкості проведення імпульсу руховими і чутливими волокнами периферичних нервів, зниження амплітуди М-відповіді дистальних м’язів).
Передньорогові ураження виявлені за допомогою електроміографії у всіх наших спостереженнях. При спастичному нижньому парапарезі електроміографічні ознаки передньорогового ураження виходили далеко за межі здавлених сегментів спинного мозку, закономірно поширюючись на шийні відділи при ураженні верхньогрудного відділу і на поперекові сегменти спинного мозку при ураженні нижньогрудного відділу.
Незважаючи на велику протяжність сегментарних рухових розладів, за характером електроміографічних ознак у більшості хворих вдалося виявити переважання цих розладів в області компресії або в зоні ішемії.
При зіставленні неврологічних симптомів сегментарних рухових розладів з електроміографічними ознаками дисфункції мотонейронів спостерігалося переважання ступеня вираженості і поширеності останніх.
Клініко-ЕНМГ контроль в динаміці лікування, особливо у випадках розбіжності клінічних та інструментальних даних щодо тяжкості ушкодження, дозволив виявити зворотний розвиток симптомів неврологічного дефіциту.
Виконання цього алгоритму дозволило більш чітко спланувати обсяг і тактику оперативного втручання в залежності від встановлених топографо-анатомічних особливостей і типу ГГВХ.
На нашу думку, ця методика особливо важлива при невідповідності клінічних і МР-томографічних даних, а також для визначення показань до використання різних хірургічних втручань, у хворих з багаторівневою дискогенної патологією.
Дані електронейроміографічних змін у 90 % випадків корелювали з неврологічними проявами, і в 75 % випадків – з даними МРТ.
Таким чином, ЕНМГ є високоінформативним методом функціональної діагностики і разом з МРТ допомагає уточнити показання до того чи іншого виду хірургічного втручання.




3.3. Хірургічне лікування дискогенної компресії нервових структур в грудному відділі хребта

3.3.1 Методи оперативного лікування залежно від виду оперативного доступу
Проблема вибору оптимального методу оперативного втручання при даній патології є невирішеною до кінця. Головне завдання хірурга – виконати повноцінну декомпресію спинного мозку і забезпечити надійну стабільність хребта, вибравши максимально безпечний доступ. Далі ми спробуємо об’єктивно висвітлити спроби оперативного лікування гриж грудних міжхребцевих дисків. Наведемо опис відомих традиційних оперативних доступів.
У розвитку хірургії ГГВХ можна виділити 3 етапи:
1-й етап (1934–1980 рр.). Методом вибору вважався задній доступ у вигляді ламінектомії, або задньобоковой доступ. Однак вони не створювали умов для видалення компримуючих субстратів, розташованих попереду від спинного мозку.
2-й етап (1980–1991 рр.). Розроблено бокові і передньобоковий доступи в хребтовий канал, які забезпечили умови для адекватної декомпресії спинного мозку.
3 етап (з 1991 р.). В даний час спостерігається відхід від традиційних відкритих втручань з розвитком мікрохірургічних модифікацій традиційних доступів та ендоскопічних методик, що дозволяють виконати декомпресію під будь-яким кутом до хребтового каналу і супроводжуються меншою операційної травматизацією анатомічних утворень. Проблема вибору оптимальних методів оперативних втручань на грудному відділі хребта при ГГВХ залишається невирішеною.
Аналіз літератури дозволяє класифікувати оперативні доступи для лікування ГГВХ на наступні групи: 1. Задній; 2. Задньобоковий; 3. Боковий; 4. Передньобоковий. Враховується локалізація шкірного розрізу, взаємовідношення доступу з плеврою, напрямок осі операційної дії, кута нахилу осі операційної дії у напрямку до поверхонь спинного мозку і, що найголовніше, сторони розтину стінки хребтового каналу [10].
Показання для оперативного лікування хворих з симптоматичними ГГВХ до кінця не розроблені, часто показанням до оперативного лікування ГГВХ є неефективність консервативного лікування, вираженість ступеня захворювання – мієлопатії, яка інвалідизує хворого.
Для нейрохірургів важливе вивчення оперативних доступів в передню камеру хребтового каналу, оскільки компримуючі субстрати при ГГВХ розташовані спереду від спинного мозку і практично недоступні при використанні заднього доступу.
Задній доступ – ламінектомія, був класичним заднім доступом до хребтового каналу до кінця восьмидесятих років. Суть його полягала у видаленні задньої стінки хребтового каналу, утвореної пластинами дуг хребців разом з остистими відростками і жовтими зв’язками.
Спинний мозок і корінець спинномозкового нерва стискаються ГГВХ спереду. Ламінектомія не може забезпечити умови для її видалення і повноцінної ревізії передньої камери хребтового каналу на грудному рівні, без конфлікту зі спинним мозком. Після ламінектомії залишається здавлення магістральних судин спинного мозку, розташованих на передній поверхні мозку, що й відіграє основну роль у розвитку мієлопатії.
Результати лікування ГГВХ за допомогою ламінектомії були вкрай незадовільними. Перший випадок грижі грудного міжхребцевого диска описаний Key у 1838 р.. Wilkins у 1888 р. виконав ламінектомію у дитини з приводу ГГВХ, з наступним спондилодезом срібним дротом. У 1911 р. Middleton і Teacher описали хворого з посттравматичною ГГВХ, підтвердженою аутопсією. У 1918 р. W.A.Hawk виконав ламінектомію з приводу ГГВХ. Перший оглядовий опис операцій з приводу ГГВХ був незалежно зроблений Antoni і Elsberg у 1931 р. Logue в 1952 р. висвітлив результати лікування десяти пацієнтів з ГГВХ за допомогою ламінектомії на підставі даних W. J. Mixter і J. S. Ваrr (1934), W. A. Hawk (1936) і Muller (1950) (цит. за [3, 5]). Після ламінектомії у 6 пацієнтів виявлена параплегія, у решти 4 – погіршення неврологічної картини. Love і Kiefer в 1969 р. описали погіршення після ламінектомії у 7 з 17 пацієнтів. У тому ж році P. L. Perot і D. D. Munro в огляді 91 ламінектомії у хворих з приводу ГГВХ вказали на виникнення параплегії у 16 хворих і погіршення клініки у 40. Benson і Byrnes в 1988 р. опублікували випадок хворого з летальним результатом, у 6 хворих було відмічено погіршення і у 15 – без поліпшення їх стану після проведеної ламінектомії, всього було прооперовано 32 хворих (цит. за [2]).
Більшість авторів підкреслюють технічні труднощі і паліативність ламінектомії, реальну небезпеку травмування нервово-судинних утворень хребтового каналу, виникнення умов для утворення рубців, нестабільності та наростання деформації хребта [9].
Задній доступ (ламінектомія, геміламінектомія і інтерламінектомія) неприйнятний і невиправданий для хірургічного лікування ГГВХ.
Недоліки ламінектомії призвели до пошуку інших оперативних доступів, задньобокових доступів у хребтовий канал для видалення ГГВХ: 1) костотрансверзектомія; 2) трансфасетектомія; 3) трансверзоартропедикулектомія; 4) транспедикулектомія.
Menard у 1894 р. для евакуації та дренування паравертебральних абсцесів описав костотрансверзектомію, що отримала поширення тільки у 50–60-х роках минулого століття переважно у фтизіатрії. Автор запропонував видаляти піднадокісно одне або кілька ребер на протязі 4 см від краю поперечного відростка, потім резектувати цей відросток разом з головкою і шийкою ребра.
Травматичність доступу за Menard призводить до різного роду його модифікацій (Сареnеr, de Seze, Dott). Основна мета всіх запропонованих модифікацій – профілактика ослаблення заднього відділу хребта і утворення більш широкої ранової апертури. Модифікації доступу за Menard відрізняються здебільшого тільки величиною резекції і кількістю ребер, що видаляються [11].
Hulme в 1960 р. використав задньобоковий доступ замість ламінектомії, але згодом переконався в його недоліках перед боковим. Logue в 1952 р. описав трансверзоартропедикулектомію, Carson у 1971 р. описав модифікацію цього доступу названу ним трансфасетектомією (цит. за [11]). До останніх модифікацій задньобокового доступу можна віднести транспедикулектомію або транспедикулярний доступ, вперше описаний і використаний R. H. Patterson і E. Arbit у 1978 р. (цит. за [4]). Як найбільш перспективний з задньобокових доступів, транспедікулектомія зазнала модифікацій, запропонованих Pasztor і Benoist у 1990 р., і зовсім недавно, в 1999–2000 рр., H. D. Jho описав і застосував ендоскопічний транспедикулярний доступ [12].
Заслуговують на увагу результати застосування трансфасетного педикулозберігаючого доступу. За даними C.B.Stillerman і співавт. [13], доступ дозволяє уникнути травматизації мозку, безпечно видалити грижу диска, досягти регресу неврологічної симптоматики і болю у хворих. Однак при цьому доступі складно візуалізувати задню поверхню хребців, спроба видалити серединну грижу таким доступом вимагає тракції мозку і веде до його травмування. У той же час цей доступ найбільш підходить для видалення латеральних мягкотканинних гриж дисків.
При застосуванні транспедикулярного доступу, за даними N. Levi і співавт. [14], хороших результатів вдалося досягти у 15 з 35 оперованих хворих, задовільних – у 11. У 8 хворих неврологічна симптоматика після операції не змінилася. У одного хворого після операції розвинулася стійка нижня параплегія.
Однак значного поширення задньобокові доступи не отримали. Задньобокова спрямованість кута нахилу осі операційного дії не дозволяє без конфлікту зі спинним мозком радикально прибрати компримуючий субстрат, розташований спереду від нього.
Бокові доступи в хребтовий канал з’явилися внаслідок невдоволеності хірургів типовою методикою доступу за Menard. Оригінальна за методикою бокова рахотомія за Сареnеr полягає у видаленні, крім задньої ділянки ребра і поперечного відростка, ще й міжхребцевих суглобових відростків одного або двох суміжних хребців. Вперше операція була проведена у 1933 р. за пропозицією Seddon. У 1946 р. Alexander разом з Don запропонували операцію, при якій разом з половиною дужки видаляють і поперечний відросток, а також частину бокового і заднього відділу тіла хребця (цит. за [10]).
Травматичність костотрансверзектомії і рахотомії з появою антибіотиків і досягненнями в області анестезіології привернули хірургів до використання бокових трансплевральних і екстраплевральних оперативних доступів до тіл грудних хребців [15].
Hulme в 1960 р. вперше застосував боковий екстраплевральний доступ при ураженнях хребта нетуберкульозної етіології [16]. Він успішно видалив протрузії грудних міжхребцевих дисків у 6 пацієнтів. У тому ж році цей доступ був застосований Larson при травмах грудопоперекового відділу хребта [17]. Він зазначив, що боковий доступ забезпечує кращий огляд, ніж костотрансверзектомія і рахотомія, хоча зазначив, що й при ньому виникають труднощі при огляді і ревізії переднього відділу хребтового каналу, тому нерідко доводилося вдаватися до секції спинномозкового корінця, який закривав дисковий простір, для адекватної декомпресії спинного мозку.
Передньобоковий трансплевральний і екстраплевральний доступи забезпечують найкращий доступ в передню камеру хребтового каналу.
Передньобоковий трансплевральний доступ був вперше застосований Hodgson і Stock у хворого з параспінальним туберкульозним абсцесом. Craroord в 1958 р. вперше застосував передньобоковий трансплевральний доступ для фенестрації грудного диска при грижі. Hulme в 1960 р. успішно видалив протрузії грудних міжхребцевих дисків у 6 пацієнтів. Ransohoff, Perot і Munro в 1969 р. описали досить хороші результати лікування ГГВХ із застосуванням цього доступу. У тому ж році доступ був успішно використаний Larson у 3 хворих. Otani в 1969 р., а потім Maiman в 1984 р. описали свої результати лікування хворих з ГГВХ із застосуванням передньобокового екстраплеврального доступу. Boh1man в 1988 р. опублікував дані про лікування 22 пацієнтів з ГГВХ, у 7 з них проведено передньобоковий трансплевральний доступ, з хорошими результатами після операції. Stillеrman в 1991 р. опублікував результати 20-річної практики лікування 51 пацієнта з ГГВХ. У 48 з них було проведено передньобоковий трансплевральний доступ з відмінними результатами після операції. P.G.Korovessis і співавт. повідомляють про дискектомії, виконані трансторакальним доступом з наступною фіксацією у 12 хворих. У 10 хворих результати оцінені як відмінні або хороші, у 1 задовільні і у 1 симптоматика не змінилася. Осифіковані грижі багато авторів рекомендують видаляти разом з твердою мозковою оболонкою, згодом виконувати її пластику. За даними U. K. Debnath і співавт. після виконання у 10 хворих гемівертебректомії і подальшої дискектомії у 6 відзначені хороші чи відмінні результати, у 3 – задовільні результати і у 1 хворого результат був поганий з розвитком стійкої нижньої параплегії. Bohlman і Zdeblick порівняли результати лікування 8 пацієнтів після передньобокового трансплеврального доступу з 11 хворими після костотрансверзектомії, і зробили висновок, що поліпшення неврологічної симптоматики після операції пов’язано з кращою візуалізацією компримуючого субстрату і дурального мішка, отже, кращою декомпресією після застосування передньобокового трансплеврального доступу. Прихильники задньобокових доступів, однак, вказували на легеневі ускладнення і пошкодження міжребрових нервів після операції. Так, T. Faciszewski в огляді 665 пацієнтів після торакотомії зазначив, що у 9 % відзначалися післяопераційні болі, у 3 % виник гідроторакс, у 1,8 % – пневмоторакс [18–21].
Серед передньобокових доступів до грудного відділу хребта при ГГВХ найбільш часто використовують: 1) передньобоковий трансстернальний, для верхньогрудного відділу; 2) передньобоковий трансплевральний; 3) передньобоковий екстраплевральний.
Як видно з вищенаведеного матеріалу, більшість хірургів надавали перевагу якомусь одному доступу, застосовуючи його при всіх видах гриж, що не завжди дозволяло їм виконати адекватну декомпресію, уникнути післяопераційних ускладнень.
Мінімально інвазивні хірургічні доступи в даний час широко поширені в хірургії різних захворювань. Можливість підходити до патологічного вогнища без пошкодження значних об’ємів прилеглих тканин дуже приваблива. При традиційній же хірургії ГГВХ роблять великі розрізи, розсікають великі групи м’язів, резектують ребра, що згодом веде до вираженого больового синдрому і тривалої післяопераційної реабілітації хворих. Ендохірургічні методики декомпресії та стабілізації грудного та поперекового відділів покликані усунути негативні наслідки традиційної хірургії.
Історія ендоскопічної хірургії почалася в 1806 р., коли Bozzini винайшов цистоскоп, в якому джерелом світла була свічка. Після цього, тільки в 1910 р. H. C. Jacobaeus повідомив про використання торакоскопа власної конструкції для розділення туберкульозних спайок. У 1931 р. Burman вперше провів дослідження кінського хвоста спинного мозку на трупі за допомогою артроскопа. Першу серію досліджень у 400 пацієнтів провів Pool в 1938 р., який описав кінський хвіст, супроводжуючі його судини та патологічні стани (арахноїдит). Ендоскоп був вперше застосований гінекологами в 1974 р., ортопедами у 1977 р. і абдомінальними хірургами в 1987 р.
На початку 1990-х років у США та Франції з’явилися перші повідомлення про торакоскопічні втручання на хребті. У 1991 р. Lewis виконав першу в світі ендовідеоторакоскопію для видалення грижі диска. У 1993 р. R. J. Landreneau і співавт. повідомили про лікування більше 100 пацієнтів за допомогою ендовідеоторакоскопії (цит. за [20]).
Прикладом того, що торакоскопія має свою особливу роль у лікуванні хворих з ГГВХ, і традиційні доступи не втратили своєї значущості, служить публікація визнаного світового лідера торакоскопічного лікування ГГВХ C. A. Dickman у 1999 р. [22]. Він описав торакоскопічне лікування 15 хворих з рецидивами грижі диска, яким під час попереднього втручання робили видалення грижі диска: у 11 хворих операцію виконували задньолатеральним доступом, у 1 хворого була проведена торакотомія, у 3 пацієнтів було торакоскопічне втручання. Автор зробив висновок про те, що кальцифікована, центральна грижа на широкій основі, або грижа, розташована трансдурально, важко видаляється торакоскопічно. Плевральні спайки можуть стати суттєвою перешкодою для торакоскопічної дискектомії. Таким хворим показаний традиційний передньобоковий доступ, який забезпечує безпеку втручання на судинно-нервових утвореннях спинного мозку.
В ендоскопічній хірургії гриж грудного відділу заслуговує уваги повідомлення J. J. Regan, A. Ben-Yishay, M. J. Mack після застосування у 29 хворих відеоасистуючої торакоскопії і дискектомії [23]. За даними психологічного опитувальника після операції 55,8 % пацієнтів (22) були задоволені результатами операції, 10,4 % (3) не задоволені, у 30,1 % (6) стан не змінився. Операційні ускладнення склали 15,8 %. Автори для всіх видів ГГВХ застосовували тільки цей доступ, який, на думку C. A. Dickman, ефективний в основному при латерально розташованих, м’якотканинних грижах.
H. D. Jho в 1999 р. досліджував можливість застосування ендоскопічного транспедикулярного доступу для видалення ГГВХ . У ході операції, пройшовши ніжку дуги, він застосовував ендоскоп з кутом огляду 70°, який дозволяв бачити передню поверхню спинного мозку і видалити ГГВХ. H. D. Jho зробив висновок про доцільність застосування ендоскопа з кутом огляду 70° для хірургії ГГВХ, хоча й визнав, що операція технічно складніша і триваліша, ніж при використанні передньобокових традиційних і торакоскопічних доступів [24].
Ендоскопічні операції мають ряд незаперечних переваг перед традиційними: 1) поліпшений огляд; 2) мала травматичність доступу; 3) менша крововтрата; 4) зниження післяопераційних легеневих та інфекційних ускладнень.
Однак до значних недоліків ендохірургічних втручань, в порівнянні з традиційними відносять: 1) Необхідність купівлі дорогого обладнання та навчання спеціалістів; 2) Тривалість ендооперацій; 3) Системи ендоскопічної стабілізації хребта після корпоректомій знаходяться в стадії розробки, тому оперативні втручання без застосування корпородезу часто ускладнюються розвитком нестабільності); 4) Технічну складність представляє накладання ендоскопічних швів, зокрема на тверду мозкову оболонку (ТМО).
Найбільш правильним до оперативного лікування ГГВХ, ми вважаємо, є диференційований підхід. Так, C. B. Stillerman і співавт. [25] повідомили про хірургічне лікування 82 хворих з грижами дисків грудного відділу. У 49 хворих (60 %) виконані трансторакальні втручання, у 23 (28 %) – трансфасетні педикулозберігаючі доступи, у 8 (10 %) – латеральні екстраплевральні доступи і у 2 (2 %) – транспедикулярні доступи. У післяопераційному періоді регрес болю відзначений у 47 (87 %) з 54 хворих, гіперрефлексія і спастика регресували у 39 (95 %) з 41 хворих, сенсорні порушення регресували у 36 (84 %) з 43 хворих, тазові порушення – у 13 (76 %) з 17 хворих, провідникові рухові порушення – у 25 (58 %) з 43. Ускладнення відзначені у 12 (14,6 %) з 82 оперованих хворих. Досить великий відсоток ускладнень найімовірніше говорить про не зовсім правильний вибір показань до використаних доступів.
Досить цікавий аналіз, проведений C. A. Dickman і співавт. [22]. Автори прооперували повторно 15 хворих, яким раніше виконувалися операції з приводу гриж грудних дисків. Раніше 11 з цих хворих виконані задньобокові доступи, 1 – торакотомія, 3 – торакоскопія. У 13 хворих мали місце центральні осифіковані, і у 2 – м’якотканинні грижі. У 12 хворих грижі були екстрадуральні, у 3 – інтрадуральні. Причинами, які призвели до повторних операцій, були: помилка з рівнем розташування грижі і оперативне втручання на невірному рівні (5 випадків), припинення операції у зв’язку з інтраопераційним пошкодженням мозку (3 випадки), неадекватна візуалізація грижі (9 випадків), міграція м’якотканинного компонента в хребтовому каналі (1 випадок), інтрадуральне поширення грижі (3 випадки). Середній інтервал між операцією і реоперацією склав 150 днів (від 1 дня до 4 років). Цей аналіз дозволяє судити про найбільш поширені труднощі і помилки при хірургії гриж грудних дисків, і свідчить про існування складнощів в оперативному лікуванні ГГВХ.
Традиційний задній доступ в хребтовий канал у вигляді ламінектомії, геміламінектомії, інтерламінектомії не створює умов для видалення компресуючих субстратів, розташованих спереду від мозку. При цьому доступі додатково травмується спинний мозок, створюються умови для розвитку рубцево-спайкового процесу в хребтовому каналі і нестабільності оперованого хребтового рухового сегмента. У зв’язку зі збільшенням хірургічної активності при лікуванні хворих з передньою компресією грудного відділу спинного мозку, у тому числі при компресійних синдромах грудного остеохондрозу, з’явилася нагальна потреба використовувати не тільки класичний задній доступ в хребтовий канал, але й інші оперативні доступи. Прогрес у хірургії хребта і спинного мозку призвів до того, що хребтовий канал можна розкрити практично з будь-якого боку.
Разом з тим у зв’язку з великою довжиною грудного відділу хребтового стовпа на кожному конкретному рівні виникають своєрідні топографо-анатомічні взаємовідносини спинного мозку з прилеглими внутрішніми органами і тканинами, що вимагає індивідуального підходу до вибору оптимального оперативного доступу в хребтовий канал.



3.3.2. Анатомічні особливості грудного відділу хребта

Розгляд аспектів оперативного лікування грудного остеохондрозу був би неповним без висвітлення хірургічної анатомії хребта і нервово-судинних утворень хребтового каналу, прилеглих до хребта різних внутрішніх органів грудної та черевної порожнин і паравертебральних тканин. Опис всієї анатомії грудної клітки і внутрішніх органів грудної порожнини зайняв би дуже багато часу, тому ми зупинимося на ключових моментах.
В першу чергу звернемо увагу на особливості будови грудного відділу хребта.
Грудні хребці в кількості 12 (Th1–Th12) значно вищі і товщі шийних, розмір їхніх тіл поступово збільшується в напрямку до поперекових хребців.
На задньобоковій поверхні тіл хребців поруч з міжхребцевим диском є дві суглобові фасетки: верхня і нижня реберні ямки fovea costalis superior et inferior, які разом утворюють ложе для головки ребра. Так формується реброво-хребцеве з’єднання (суглоб головки ребра). Виняток становить тіло І грудного хребця, яке має зверху повну реберну ямку, яка зчленовується з голівкою І ребра, і знизу напів’ямку, яка зчленовується з голівкою ІІ ребра. На X хребці одна напів’ямка, біля верхнього краю тіла; тіла ХІ і ХІІ хребців мають тільки по 1 реберній ямці, розташованій посередині кожної бокової поверхні тіла хребця (рис. 3.24, 3.25).




Дуги грудних хребців утворюють округлої форми хребцеві отвори, вони порівняно менші, ніж у шийних хребців. Поперечний відросток направлений назовні і дещо дозаду і має невелику реберну ямку поперечного відростка, яка зчленовується з горбком ребра fovea costalis processus transversus. Остисті відростки довгі, тригранні, загострені і звернені донизу. Остисті відростки середніх грудних хребців розташовуються один над одним черепицеподібно. Нижні грудні хребці за формою наближаються до поперекових хребців. На задній поверхні поперечних відростків ХІ–ХІІ грудних хребців є додатковий відросток processus accessories і соскоподібний відросток processus mamilaris.
Парні дуговідростчасті суглоби утворені верхнім суглобовим відростком нижнього хребця і нижнім суглобовим відростком верхнього хребця. Верхній і нижній суглобові відростки одного хребця зливаються в єдину суглобову масу. Площина цих суглобів орієнтована фронтально, суглобова поверхня верхнього відростка спрямована дозаду і трохи вгору, а нижнього – допереду і злегка вниз (рис. 3.26).




Між суглобовими відростками знаходяться дублікатури перерозтягнутих капсул суглобів і так званих меніскоїдів – трикутних виростів на внутрішній поверхні суглобової капсули, які виступають у суглобову щілину для поліпшення конгруентності суглоба. Меніскоїдам приписують роль регулятора положень і рухів суглоба [26].
Дуговідростчасті суглоби беруть участь у формуванні міжхребцевого отвору разом з верхньою вирізкою хребця біля основи дуги нижчого хребця (знизу), нижньою вирізкою в основі дуги вище розміщеного хребця (зверху) і тілами суміжних хребців в ділянці їх з’єднання з міжхребцевим диском разом з елементами реброво-хребцевого суглоба (спереду і медіально) (рис. 3.27).



У міжхребцевому отворі розташовані спинномозковий корінець, корінцева артерія і вени. Біля внутрішнього входу в отвір корінець переходить у корінцевий нерв Нажота, в самому каналі – гангліорадикулярний відрізок, а біля зовнішнього виходу з отвору – канатик. Вони займають четверту частину площі отвору, інша частина його зайнята жирової клітковиною. Їй приписують роль амортизатора і резерву, але корінець уразливий в отворі у зв’язку з тим, що він фіксований у верхній частині отвору сполучнотканинною трабекулою до окістя. Ці трабекули є продовженням епіневрія, який супроводжує корінець в отвір у вигляді оболочечної кишені.
Міжхребцевий отвір частіше деформується кістково-хрящовими розростаннями тіл хребців або грижею диска. Передньолатеральні відділи жовтої зв’язки також близько підходять до отвору, але компресуюче її значення для корінця залишається сумнівним, особливо на грудному рівні.
Рухи в кожному дуговідростчастому суглобі обмежені, однак обсяг рухливості всього грудного відділу хребта становить більшу амплітуду. Переважають латерофлексія, флексія, екстензія і ротація.
Остисті відростки грудних хребців досить довгі і нахилені донизу, особливо на середньогрудному рівні.
Дуги грудних хребців мають велику висоту і черепицеподібно заходять один за одного. Разом з жовтими зв’язками, які закривають міждужкові проміжки, тілами хребців і між міжхребцевими дисками вони формують хребтовий канал, який наближається до округлої форми. Грудний відділ хребтового каналу вирізняється відносною вузькістю, значно меншими резервними просторами в порівнянні з шийною і особливо поперековою частинами хребтового каналу. Тому навіть невеликий ступінь деформації каналу грижею диска, кістковими розростаннями тіл хребців чи іншими компресуючими субстратами може здавлювати спинний мозок і його судини .
Хребтовий стовп разом з міжхребцевими дисками і зв’язковим апаратом багато іннервовані переважно вегетативними нервами. Іннервація його здійснюється гілками спинномозкових нервів, симпатичного превертебрального стовбура, нервових сплетінь по ходу судин, які живлять хребет. Особливу роль в іннервації міжхребцевого диска і зв’язкового апарату відіграють менінгеальні гілки або поворотні синувертебральні нерви Люшка, які складаються переважно з вегетативних волокон. Ці нерви відокремлюються від спинномозкових нервів у місці виходу з міжхребцевих отворів після збагачення їх вегетативними волокнами з симпатичного стовбура. Вони повертаються в хребтовий канал для іннервації оболонок спинного мозку, окістя хребтового каналу, капсульно-зв’язкового апарату і особливо периферії дисків.
Дванадцять пар грудних нервів після виходу з міжхребцевого отвору відокремлюють задню гілку (для іннервації м’яких тканин спини) і сполучну гілку (до пограничного симпатичного стовбура), потім проходять до борозен ребер у вигляді передніх гілок або міжребрових нервів. Вони йдуть уздовж нижніх країв ребер під однойменною артерією, в щілині між зовнішніми і внутрішніми міжребровими м’язами. Можна припустити, що при патологічному стані цих м’язів у зв’язку з грудним остеохондрозом можливе вторинне здавлювання міжребрових нервів і формування синдрому міжреберної невралгії.
Грудний відділ симпатичного стовбура являє собою ланцюжок з 11–12 вузлів і розташований попереду головок ребер. Великими гілками грудного симпатичного ланцюжка є великий і малий черевні нерви. Вони спускаються по боковій поверхні хребтового стовпа в черевну порожнину, беручи участь в іннервації органів черевної порожнини, і попутно іннервують 7–12-й хребці. Прегангліонарні симпатичні волокна починаються в бокових рогах спинного мозку на грудному рівні і залишають спинний мозок через передні корінці. На рівні спінальних гангліїв вони відокремлюються і йдуть до симпатичного ланцюжка у вигляді білих сполучних гілок. Вегетативні волокна повертаються в спинномозковий нерв у вигляді безмієлінових сірих сполучних гілок.
Постгангліонарні волокна верхніх чотирьох або п’яти грудних гангліїв формують кардіальне сплетення, що іннервує серце, легені, бронхи. Це може пояснювати розвиток серцево-больових клінічних феноменів при патологічній імпульсації у зв’язку з грудним остеохондрозом з верхніх грудних хребцевих рухових сегментів. Волокна інших грудних гангліїв, беруть безпосередню участь в іннервації міжхребцевих дисків та інших елементів хребцевих рухових сегментів, формують вегетативні сплетення в різних органах і тканинах [26].


3.3.4. Показання до оперативних втручань. Особливості оперативних доступів

Основним показанням до оперативного лікування хворих з компресійними синдромами грудного остеохондрозу служить неефективність повноцінного консервативного лікування при вираженому ступені захворювання, яке інвалідизує хворого. Для осіб інтелектуальної праці можна розширити показання до операції, якщо захворювання є для них істотною перешкодою у виконанні виробничих обов’язків або для повноцінного життя. Терміни консервативного лікування повинні визначатися індивідуально у зв’язку з тим, що стійкі морфологічні субстрати, які здавлюють нервово-судинні утворення хребтового каналу, ліквідувати без операції практично неможливо. Консервативне лікування може дати лікувальний ефект при негрубій компресії корінця еластичною або секвестрованою протрузією диска, але не за наявності пролапса або кістково-хрящових розростань. При дискогенній мієлопатії питання про ранню операцію має вирішуватися однозначно, оскільки консервативне лікування безперспективне, у здавленому мозку швидко виникають незворотні постішемічні розлади, тому після пізнього оперативного втручання може не настати регрес неврологічного дефіциту.
Ми виділили наступні показання до оперативного лікування:
• Наявність II–III ступеня компресії спинного мозку за даними МРТ у поєднанні з неврологічною симптоматикою, що виявляється клінікою мієлопатії, мієлорадикулопатії, радикулопатії ІІ–V ступеня вираженості.
• Неефективність консервативного лікування на протязі 6–8 тижнів при симптоматиці радикулопатії, обумовленої ГГВХ, викликає I ст. компресії спинного мозку.
• Вираженість неврологічного дефіциту, наявність вираженого больового синдрому, що супроводжується рефлекторними розладами, корінцевої симптоматики, рухового дефіциту (наявність у хворого радикулопатії, мієлопатії, мієлорадикулопатії ІІ–V ступеня вираженості), навіть при незначній компресії спинного мозку.
• Вираженість функціонального дефіциту, 10–28 балів за ШГМР, що обмежує повсякденну діяльність пацієнта.
• Виражена компресія нервово-судинних утворень хребтового каналу (II–III ст. компресії), що зумовлена наявністю морфологічного субстрату, але не проявляється вираженим неврологічним дефіцитом, однак при існуючому ризику зриву компенсаторних можливостей спинного мозку (І–ІІ ступінь вираженості радикулопатії, мієлопатії, мієлорадикулопатії).
Основною особливістю хірургічних доступів у грудному відділі хребтового каналу є необхідність дбайливого ставлення до надзвичайно чутливих до травматизації нервових структур, особливо до спинного мозку. Яскраво виражений магістральний тип кровопостачання спинного мозку, розташування основних магістральних судин мозку у важкодоступній передній камері грудного відділу хребтового каналу, мінімальна вираженість резервних просторів цієї ділянки каналу, складність топографо-анатомічних взаємовідносин спинного мозку на цьому рівні з навколишніми тканинами і внутрішніми органами – все це визначає технічні труднощі оперативних втручань на вмісті хребтового каналу грудного відділу хребта. Ці операції незрівнянно складніші, ніж втручання на тілах хребців. Досить підкреслити, що спондилодез, як правило, є завершальним, не найскладнішим етапом операції, спрямованої на декомпресію спинного мозку, його корінців і магістральних судин.
Анатомічні особливості грудного відділу хребта істотно впливають на оперативний доступ. Суглобові відростки розташовані медіально і значно перекривають дуральний мішок і спинний мозок. Для досягнення латерального краю дурального мішка і нервів, що виходять з нього, необхідна повна фасетектомія. Навіть після цього задня вісь хірургічного доступу вимагає для підходу до грижі диска і задньої поверхні тіла хребця значного зміщення дурального мішка та спинного мозку. Для попередження надмірного зміщення дурального мішка вісь хірургічного доступу повинна бути вентральною, боковою або трохи задньобоковою. Міжхребцеві отвори, обмежені зверху і знизу коренями дуг, у грудному відділі хребта відкриті латерально. За відповідності бокової осі хірургічного доступу і бокового напрямку міжхребцевих отворів стає можливим огляд не тільки бокової, але й всієї задньої поверхні диска. Більшість хірургічних доступів грунтується на локалізації шкірного розрізу, взаємовідношенні доступу з плеврою і, що найголовніше, стороні розтину стінки хребтового каналу. Ми класифікували всі доступи в залежності від напрямку осі хірургічного доступу в передню камеру хребтового каналу (рис. 3.28).


Рис. 3.28. Види оперативних доступів в залежності від напрямку осі хірургічного втручання (1 – задній доступ,2 – задньобоковий, 3 – боковий, 4 – передній доступ).



Всі доступи ми класифікували таким чином:
1. Задній доступ (ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія).
2. Задньобокові доступи у хребтовий канал:
2.1 трансфасетний педикулозберігаючий;
2.2 транспедикулярний доступ;
2.3 задньобоковий ендоскопічний доступ за Chui;
3. Бокові доступи у хребтовий канал:
3.1 боковий паравертебральний екстраплевральний (латеральний екстракавітарний доступ, костотрансверзектомія);
3.2 боковий паравертебральний черезплевральний (задня торакотомія);
4. Передні доступи у хребтовий канал:
4.1 шийний парафарингеальний (для доступу до Th1-Th3 хребців);
4.2 передня торакотомія;
4.3 передньобокова торакотомія;
4.4 торакоскопія.

Основним принципом наведеної вище класифікації доступів служили напрямок осі операційного дії і кут нахилу осі операційного дії до спинного мозку. Найбільш актуально для нейрохірургів вивчення оперативних доступів в передню камеру хребтового каналу, оскільки компресуючі субстрати при остеохондрозі хребта розташовані спереду від спинного мозку і практично недоступні при використанні заднього доступу. Ті з доступів, які виявилися адекватними для використання при передній компресії мозку, опишемо детальніше.
Вибір доступу обумовлений розташуванням грижі в аксіальній площині хребтового каналу (латеральне, парамедіанне, медіальне), консистенцією грижі (м’якотканинна, осифікована), розміром (грижа великого розміру, середнього та малого). З метою поліпшення вироблення передопераційної стратегії оперативного лікування ГГВХ ми виробили власний алгоритм оперативного лікування хворих з даною патологією (рис. 3.29).




Для гриж медіальної локалізації, як осифікованих, так і м’якотканинних, частіше застосовувався трансторакальний і латеральний екстракавітарний доступи, які обов’язково завершувалися корпородезом. Для парамедіанних осифікованих і великих м’якотканинних гриж ми застосовували латеральний екстракавітарний доступ, який також завершувався корпородезом. Для парамедіанних м’якотканинних середніх і малих розмірів гриж застосовувався транспедикулярний доступ, в цьому випадку корпородез застосовували у разі значних кісткових резекцій. А для гриж латеральної локалізації, як м’якотканинної, так і осифікованої – трансфасетний педикулозберігаючий, що не вимагав подальшої стабілізації.
Далі ми зупинимось на хірургічних особливостях кожного із застосованих нами доступів.



3.3.5. Ламінектомія

Через надмірну тракцію мозку при ламінектомії у 59 % хворих виникають післяопераційні ускладнення. З цієї причини цей доступ не розглядається більше як метод вибору при грижах грудного відділу. Проте в минулому, до 1998 року, з метою декомпресії спинного мозку при ГГВХ як доступ вибору ми використовували саме ламінектомію. Ламінектомія виконана нами у 15 хворих з ГГВХ, дана група хворих використовувалася нами для порівняння післяопераційних результатів з результатами інших оперативних доступів. Оперативне втручання проводилося під ендотрахеальним наркозом. Положення хворого на операційному столі могло коливатися залежно від навичок і звичок хірурга. Ми використовували положення пацієнта на боці. Робили розріз шкіри і підшкірної клітковини на рівні патології. Рівень ураження визначали за допомогою оглядових рентгенограм з рентгеноконтрастними мітками. Апоневроз розсікали з двох сторін від надосної зв’язки, виконували скелетування остистих відростків і дуг хребців до суглобових відростків. Дужку і остистий відросток видаляли за допомогою кусачок (рис. 3.30). Далі виконували ретельний гемостаз і пошарове ушивання рани.



Декомпресивна ламінектомія була стандартом оперативного лікування ГГВХ в минулому. В даний час знаходять широке клінічне застосування доступи, які обходять спинний мозок з боку – задньобокові, бокові, передньобокові.



За даними C. B. Stillerman і співавт. [27] трансфасетний педикулозберігаючий доступ дозволяє уникнути травматизації мозку, безпечно видалити грижу диска, досягти практично у всіх хворих регресу неврологічної симптоматики і болю. На думку авторів, доступ має переваги порівняно з іншими – нетривалий час операції, невелика крововтрата, малий обсяг операції, короткий термін госпіталізації хворих, відсутність необхідності плевральних дренажів, доступ не порушує біомеханіки хребта. Цей доступ найбільш підходить для видалення латеральних м’якотканинних гриж дисків. При трансфасетному педикулозберігаючому доступі розріз виконується по середній лінії, центр розрізу розташовується на рівні ураженого диска. Розмір розрізу становить у середньому 4–6 см залежно від статури пацієнта, виконується одностороння скелетизація остистих, дуг, суглобових і поперечних відростків на зацікавленому рівні. Потім ми виконуємо інтерламінектомію – кусачками Керрісона резектуємо нижній край верхньої дуги і верхній край нижньої дуги на зацікавленому рівні. Надалі кусачками Керрісона або високошвидкісним дрилем виконується медіальна або тотальна фасетектомія. Візуалізується сегментарний корінець, край дурального мішка. Далі – під контролем мікроскопа при збільшенні в ×10 разів. Під корінцем, як правило, знаходили грижу (рис. 3.31). За допомогою мікроінструментарію латерально вирізали вікно в диску і виконували дискектомію. Трансфасетний доступ не потребує фіксації. Найбільш оптимально такий доступ застосовний для латеральних м’якотканинних гриж.
З нашого досвіду цей доступ явно недостатній при серединних і парамедіанних осифікованих грижах, при ньому складно візуалізувати задню поверхню хребців, спроба видалити серединну грижу з такого доступу потребує тракції мозку і веде до його травматизації.


Наводимо приклад пацієнта з ГГВХ, оперативним доступом був трансфасетний педикулозберігаючий:
Хвора Б., 1961 року народження, надійшла у спінальне відділення Інституту нейрохірургії зі скаргами на болі в спині оперізуючого характеру, які іррадіювали в епігастральну ділянку більше справа. Вважає себе хворою впродовж 4 останніх місяців, коли вперше з’явився гострий біль у спині. Неодноразово лікувалась у невропатолога, лікування ефекту не дало, постійно приймає знеболювальні.
На момент надходження в неврологічному статусі патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено, рухи в кінцівках у повному обсязі, гіперпатія, гіпестезія в зоні іннервації корінців Th11, Th12 справа, синдром передньої черевної стінки, сухожильні і періостальні рефлекси з нижніх кінцівок D>S, координація не порушена, функція тазових органів збережена. 28 балів за ШГМР.
МРТ грудного відділу хребта – на сагітальних і аксіальних зрізах визначається наявність грижі міжхребцевого диска на рівні Th11–Th12, розміром 4,9 мм з латералізацією вправо (рис. 3.32, 3.33).


Рис. 3.32, 3.33. МРТ знімки хворої Б., сагітальні і аксіальні зрізи. Пояснення в тексті.

При проведенні дискографії на рівні Th11–Th12 відзначається поява конкордантного болю, що іррадіює по передній черевній стінці, визначається зниження висоти дисків Th10–Th11, Th11–Th12 (рис. 3.34).
На підставі даних клініко-інструментальних методів обстеження хворій був встановлений діагноз: Остеохондроз грудного відділу хребта з явищами радикулопатії (корінець Th12 зліва), вираженим больовим синдромом. Грижа міжхрербцевого диска Th11–Th12.
Операція: Трансфасетний педикулозберігаючий доступ зліва, дискектомія Th11–Th12 зліва (рис. 3.35).


Хвора виписана зі стаціонару у задовільному стані, больовий синдром повністю регресував. Через місяць після операції хвора стала до роботи.


Одним із перспективних доступів, які застосовуються нами для оперативного лікування хворих з ГГВХ, є транспедикулярний доступ. Ключовим моментом цієї операції є резекція ніжки дуги хребця. Доступ забезпечує достатню візуалізацію дорсальної поверхні хребців, дисків, але в той же час спричиняє мінімальні порушення спінальної м’язово-кісткової анатомії, не потребує тракції спинного мозку, сегментарних нервів і артерій. Цей доступ ми застосували у 14 хворих з ГГВХ. Операція проводилася під ендотрахеальним наркозом. Підхід виконується в положенні хворого на животі, злегка повернутого в протилежну від хірурга сторону. Розмітку рівня проводили за допомогою МРТ з ампулами парамагнетика в якості міток, КТ-мієлографії, мієлографії з рентгеноконтрастними мітками при клініці мієлопатії, або за допомогою дискографії при клініці радикулопатії.
Розріз проводиться паравертебрально поперечно при доступі до одного диска і у вигляді півкола при доступі до декількох рівнів. Довжина розрізу в середньому становила 10 см, з центром на рівні ураженого диска. Шкірний клапоть відвертається медіально. Виконували препаровку м’язів на боці грижі диска, з продовженням скелетування до повного виділення міжхребцевого суглоба на рівні патології. Проводили повторний контроль рівня втручання за допомогою ЕОП. Для доступу до грижі міжхребцевого диска звільняли дужку вищерозміщеного хребця, оскільки дужка вищерозміщеного грудного хребця розташовується на рівні верхнього краю тіла нижчого хребця, а корінь дуги розташовується саме у верхньому відділі тіла цього хребця. Наприклад, для доступу до грижі диска на рівні Th7–Th8, звільняли дужку Th7 хребця (рис. 3.36).



Виконували економну її резекцію і «виходили» на рівень розташування кореня дуги Th8 хребця. Потім кістковими ложками відокремлювали жовту зв’язку від внутрішньої частини ніжки нижчого хребця і видаляли частину дужки і ніжку нижчого хребця за допомогою бору. Для видалення ніжки хребця зазвичай використовували сверло з округлою голівкою діаметром 5 мм, причому при роботі в безпосередній близькості до нервових структур використовували сверло діаметром 2 мм з алмазним напиленням. Видаляється поперечний відросток, потім проводиться видалення головки ребра, яка прикриває диск. Для більш широкого доступу можлива часткова рахотомія (резекція частини тіла хребця) вентрально від міжхребцевого отвору. Зазвичай проведення фасетектомії не потрібне. Однак за необхідності можна виконати фасетектомію і навіть геміламінектомію (рис. 3.36, 3.37). По досягненні тіла хребця візуалізувались епідуральні вени, які в більшості випадків були розширені за вираженої компресії їх ГГВХ. Кровотечу зупиняли біполярною коагуляцією та легкою компресією гемостатичною губкою. Після цього виявляється міжпедункулярний простір, розташовані у ньому сегментарний нерв і артерія. Після зміщення судинно-нервового пучка візуалізується диск, грижа диска.
Комбінуючи кут нахилу мікроскопа і кут нахилу операційного столу, досягали оптимального кута атаки для видалення грижі міжхребцевого диска.
Після виявлення і виділення ГГВХ робили надріз задньої поздовжньої зв’язки і видаляли грижу міжхребцевого диска спочатку конхотомом, потім кюретками і ложечками, у разі осифікації грижі її видаляли бором і кусачками. Завершували операцію ретельним гемостазом і пошаровим ушиванням рани.



Прикладом оперативного лікування хворого шляхом транспедикулярного доступу може бути наступний випадок:
Хвора Б., 1973 року народження, надійшла до Інституту нейрохірургії зі скаргами на болі в грудному відділі хребта, зниження м’язової сили в нижніх кінцівках (переважно справа), порушення ходи, зниження поверхневої і глибокої чутливості на тулубі і кінцівках. Хворіє протягом 2 місяців, коли після падіння на сідничну ділянку з’явилася слабкість в ногах оніміння в них, останнім часом у зв’язку з наростанням парезу у хворої порушилася хода. Незважаючи на курс консервативного лікування, стан хворої прогресивно погіршувався.
При надходженні: патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено, глибокий нижній парапарез, гіпестезія з рівня Th10 вниз за провідниковим типом, колінний і ахіллові рефлекси жваві D=S, функція тазових органів не порушена, 21 бал за ШГМР.
МРТ грудного відділу хребта. Висота МХД Th10–Th11 знижена, диск пролабує дозаду до 7,8 мм парамедіально з латералізацією вправо, викликаючи компресію дурального мішка і корінця на даному рівні. Передній субарахноїдальний простір здавлений, спинний мозок компримований (рис. 3.38, 3.39).


Хворій виконана мієлографія з рентгеноконтрастними мітками, визначений скелетотопічно рівень оперативного втручання (рис. 3.40).



На підставі даних клініко-інструментальних методів обстеження був встановлений діагноз: Остеохондроз грудного відділу хребта. Грижа міжхребцевого диска Th10–Th11. Мієлопатія. Нижній глибокий парапарез. Сенсорні порушення.
Операція: транспедикулярний доступ на рівні Th10–Th11, дискектомія Th10–Th11, міжтіловий спондилодез титановим кейджем Th10–Th11 міжхребцевого проміжку (рис. 3.41).




Хвора виписана зі стаціонару зі значним поліпшенням, регресували чутливі розлади, значно зріс обсяг рухів у нижніх кінцівках.
Цей доступ щадний, досить ефективний при латеральному або парамедіанному випадінні диска, при видаленні грижі диска дуральний мішок зміщується мало. Однак недоліком доступу є певні труднощі при центральному випадінні диска, особливо у разі масивних осифікованих гриж. Даний доступ ми застосовували у хворих з парамедіанними м’якотканинними грижами середнього і великого розмірів.
Перспективним напрямком у подальшій розробці проблеми хірургічного лікування хворих з компресійними синдромами грудного остеохондрозу стало використання бічних екстраплевральних і черезплевральних оперативних доступів у хребтовий канал. В основу їх покладені доступи до тіл грудних хребців, адаптовані для лікувальних маніпуляцій на нервово-судинних утвореннях хребтового каналу.


3.3.8. Латеральний екстракавітарний доступ

Латеральний екстракавітарний доступ виконується шляхом костотрансверзектомії. Ми застосували його у 12 хворих.

Хірургічна техніка. Нами застосовувався внутрішньовенний наркоз зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ). Положення хворого – латеральна супінація, на боці. У разі серединних гриж ми намагалися застосовувати правобічний доступ (що обумовлено розташуванням магістральних судин), при парамедіанних грижах – враховували бік латералізації грижі. Стабільність положення хворого збільшувалася за рахунок згинання лівого стегна в коліні до 90°, тоді як праве стегно залишалося випрямленим. Права рука відводилася вбік і фіксувалася в піднесеному положенні на підставці, ліва рука укладалася біля голови в зігнутому положенні, в ліву пахвову западину вкладався маленький рулон для запобігання компресії судин. Під голову поміщали подушку, щоб забезпечити рівне горизонтальне положення хребта. Тазостегнова область фіксувалася стрічкою. Попередньо, для уточнення рівня ураження, виконували рентгенографію грудного відділу хребта з рентгеноконтрастними мітками, або МРТ з ампулами парамагнетика. Визначали місцезнаходження двох або трьох ребер, розташованих на рівні грижі. Ідентифікували серединну лінію по остистих відростках, потім медіальний край лопатки. Доступ до хребта від Thl до Th12 виконувався через лінійний поперечний розріз, відступаючи на три або чотири пальці від середньої лінії, і проходив через серединну лінію на необхідному рівні із заходом на протилежний бік. Центр розрізу розташовувався на рівні грижі. Клаптик шкіри формувався до торакодорсальної фасції. Краї рани розсувалися за допомогою розширювачів, які самі фіксуються, фасцію розкривали лінійним розрізом по остистих відростках. Далі розріз фасції продовжували вбік, Т-подібно на необхідному рівні, відкриваючи м’яз випрямляч хребта, а у верхньогрудному відділі – м’язи, які прикривають лопатку (trapezius, rhomboideus). Далі розріз продовжували вниз через трапецієподібний і ромбоподібний м’язи, які разом з лопаткою відводили вбік і, таким чином оголювали задню поверхню ребер. М’яз випрямляч хребта зміщували медіодорсально. Іноді виникала необхідність розсікти частину або весь м’яз у пацієнтів з розвиненою мускулатурою (м’яз розсікався між лігатурами). Медіальні відділи ребер, довжиною 6–10 см від реброво-поперечних суглобів, звільняли від окістя і розсікали латерально за допомогою реберних кусачок, зазвичай це 1–3 ребра, 4 см ребра, прилеглі до поперечного відростка і тіла хребця, залишали на місці. У ложі резектованого сегмента ребра виявлявся чітко виражений шар тканини – це внутрішньогрудна фасція, яка виповнює грудну порожнину. Іноді простір між парієтальної плеврою і внутрішньогрудною фасцією може містити незначну кількість жирової клітковини, що полегшує подальше розшарування парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції. Внутрішньогрудна фасція зрощена з внутрішньою поверхнею ребрового окістя і тілами грудних хребців. Грудний симпатичний стовбур, міжреброві судини і нерви, грудна протока, непарна і напівнепарна вени знаходяться на задній поверхні грудної стінки і тілах хребців у межах цього фасціального шару. Внутрішньогрудна фасція розсікалася відповідно до ложа ребра. Парієтальна плевра відокремлювалася від підлеглої внутрішньогрудної фасції за допомогою затискачів Kittner. Плевра проксимально відокремлювалася для доступу до хребтового стовпа. Легені зміщували за допомогою легеневих ретракторів (можна застосовувати широкі шпателі). "Beckman orthostatic" ретрактор, застосований на суміжних ребрах, значно розширював кут доступу. Внутрішньогрудна фасція розкривалася до сегменту ребра, що залишився. Прилеглі м’які тканини, реброво-поперечні і зіркоподібні зв’язки розділялися гостро за допомогою електроножа. Медіально реброво-поперечні і реброво-хребцеві суглоби дезартикулювались також гострим шляхом. Залишки ребер і голівки ребер звільнялися від парієтальної плеври і видалялися з операційного поля. При скелетуванні головки ребра можливе також пошкодження плеври, тому дану маніпуляцію потрібно робити обережно.
Для видалення диска, внутрішньогрудна фасція за місцем диска розсікалася. Передня поздовжня зв’язка, окістя відділялися від поверхні диска і тіл хребців. Міжреброві судини, які проходять поперечно на рівні середини тіл хребців, зберігалися в межах відокремлених м’яких тканин. Міжреброві нерви ідентифікувалися і зсувалися убік. Хірург повинен пам’ятати, що у складі судинно-нервового пучка може проходити корінцево-медулярна артерія, яка постачає кров’ю спинний мозок. Особливо часто така магістральна судина спинного мозку входить до хребтового каналу на нижньогрудному рівні (артерія Адамкевича), рідше – на рівні Th 4 або Th 6. Пошкодження корінцево-медулярних артерій зазвичай супроводжується ішемічним спінальним інсультом. Слідуючи по них, досягали проксимальних відділів нервових корінців, міжхребцевих отворів. Видаляли ніжку дуги необхідного хребця, при потребі аж до її основи, таким чином відкриваючи бічну поверхню дурального мішка. При диссекції вентрально можна досягти латеральної поверхні тіла хребця і диска. Тому дискектомія може бути виконана при повній візуалізації дурального мішка (рис. 3.43).




Поверхня диска розсікалася, диск видалявся за допомогою кюреток і конхотомів. Надалі зігнутим вузьким распатором або гудзиковим гачком (мал. 3.44, 3.45) ми зламували або зміщали грижу в порожнину, що утворилася після видалення пульпозного ядра. Потім конхотомом видаляли масу грижі з порожнини видаленого диска.


Ця методика легко виконувалася при м’якотканинних грижах. При осифікації змістити грижу в утворену порожнину становило певні труднощі, тому її видаляли, поступово підкушуючи з латерального краю кусачками Керрісона, або висвердлювали за допомогою бура.
Іноді осифіковані грижі міцно спаювалися з твердою мозковою оболонкою. Відділення грижі від твердої мозкової оболонки супроводжувалося травматизацією мозку. Останнім часом в таких випадках ми висікали ділянку оболонки, спаяну з грижею, потім проводили пластику оболонки.




У разі великих крайових остеофітів виконувалася корпоректомія в межах ~ 0,5–0,7 см з обох боків від диска. Глибина декомпресії повинна бути від 2 до 2,5 см від бокового краю тіла хребця. Кровотеча з кістки зупинялася за допомогою воску на кінці затискача. Видалялася задня поздовжня зв’язка. Як тільки адекватна декомпресія досягнута, в порожнину видаленого диска встановлювали титановий кейдж для міжтілового корпородезу.
Після встановлення кейджа видаляли ретрактор і встановлювали екстраплевральний дренаж. Іноді під час відшарування парієтальної плеври виникають її пошкодження, які ми ушивали безперервним атравматичним швом. При великих розмірах пошкодження встановлювали активний плевральний аспіраційний дренаж. М’язи ушивали в двох шарах, підшкірну жирову клітковину та шкіру ушивали вузловим швом.
Прикладом оперативного лікування хворого з ГГВХ може бути наступний випадок.
Хвора П., 1951 року народження, надійшла в спінальне відділення Інституту нейрохірургії зі скаргами на біль у нижньогрудному відділі хребта з іррадіацією в нижні кінцівки по задньобокових поверхнях, по передній поверхні черевної стінки, в ділянку промежини, оніміння в цих ділянках, слабкість у нижніх кінцівках (більше зліва). Вважає себе хворою близько 2 років, коли зауважила порушення температурної і больової чутливості в сідниці зліва, через 1 рік помітила що з’явилася слабкість у лівій нозі. Симптоматика прогресивно наростала - збільшилася м’язова слабкість у лівій кінцівці, з’явилася атрофія м’язів нижніх кінцівок.
На момент надходження в неврологічному статусі: патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено, нижній спастичний парапарез більше зліва (3 б.), гіпестезія за провідниковим типом з рівня Th11 з двох боків, порушення функції тазових органів за типом затримки, 20 балів за ШГМР.
МРТ грудного відділу хребта. Висота тіл грудних хребців не знижена, в тілах Th10 і Th11 хребців ознаки дегенеративних змін і крайових кісткових розростань по задньому краю, що викликає компресію переднього субарахноїдального простору на даних рівнях. Визначається грижа Th10–Th11 міжхребцевого диска парамедіанна з латералізацією вліво, розмірами 7,3 мм, компримуєтбся дуральний мішок. Задня поздовжня зв’язка на рівні Th10–Th11 потовщена (рис. 3.46).


Хворій з метою дообстеження виконано КТ дослідження, визначена осифікація грижі Th10–Th11 міжхребцевого диска, уточнено рівень компресії (рис. 3.47).


На підставі даних клініко-інструментальних методів обстеження встановлено діагноз: Остеохондроз грудного відділу хребта. Осифікована грижа міжхребцевого диска Th10–Th11. Мієлорадикулопатія. Нижній парапарез. Сенсорні порушення.
Операція: латеральний екстракавітарний доступ на рівні Th10–Th11 зліва, дискектомія Th10–Th11, видалення остеофітів тіл Th10, Th11 хребців, міжтіловий спондилодез титановим кейджем Th10–Th11 міжхребцевого диска (рис. 3.48).


Хвора виписана зі стаціонару зі значним поліпшенням: наросли обсяг рухів і сила в нижніх кінцівках, регресував больовий синдром, покращилася чутливість в нижніх кінцівках.
Наші результати оперативного лікування гриж грудного відділу хребта при застосуванні латерального екстракавітарного доступу узгоджуються з даними, отриманими іншими авторами, які застосували цей же доступ. Доступ є адекватним і ефективним при підході до парамедіанних і медіально розташованих гриж грудного відділу хребта, він не дестабілізує хребет і дозволяє поліпшити результати лікування в післяопераційному періоді. Латеральний екстракавітарний доступ не дестабілізує хребет, дозволяє адекватно візуалізувати медіанні і парамедіанні грижі грудного відділу хребта, забезпечує мінімальну травматичність при їх видаленні.


3.3.9. Трансторакальний доступ

Бокові черезплевральні доступи до тіл хребців (але не в хребтовий канал) мають ряд переваг. Розтин грудної порожнини проводиться швидко (близько 10–15 хв), легко, не травматично. При цьому не треба перетинати такий великий масив м’язів, як це робиться при використанні бокового паравертебрального доступу. Передньобокова поверхня хребців легко оголюється після зміщення легень і після перетину та мобілізації невеликих сегментарних судин. Цей доступ є оптимальним для міжтілового спондилодезу, але не завжди для маніпуляцій в хребтовому каналі.
Трансторакальні доступи дають позитивні результати. Вони дозволяють видалити серединні, осифіковані грижі дисків, при необхідності провести широку вентральну декомпресію шляхом корпоректомій і згодом фіксувати хребет.
Наші клінічні дослідження показали, що легкі і технічно прості черезплевральні доступи є оптимальними для втручань на тілах хребців, але викликають певні труднощі при ревізії хребтового каналу у зв’язку з обмеженістю огляду через вузьку та глибоку кісткову рану в тілах хребців. Тому для видалення великих як м’якотканинних, так і осифікованих медіально-розташованих гриж ми надавали перевагу задньобоковій торакотомії. При задньобоковій торакотомії кут доступу і глибина операційної рани були найоптимальнішими. Даний доступ ми застосували у 4 хворих.
Враховуючи тангенційність доступу, ми проводимо його з боку, протилежного розташуванню грижі. Операції трансторакальної дискектомії проводили під ендотрахеальним наркозом з роздільною вентиляцією легенів, з використанням двопросвічуючих трубок. У положенні хворого на боці з підкладеним валиком на рівні нижньогрудних хребців, роблять розріз шкіри, підшкірної клітковини і фасції по ходу одного з межребер’їв, зазвичай на 2 ребра вище рівня зацікавлених хребців, від лінії остистих відростків до середньої пахвової лінії (рис. 3.49).

Рис. 3.49. Положення хворого на столі (A,B,C – доступи до верхньо-, середньо-, нижньогрудного відділів хребта).


Для доступу до тіл Th2–Th5 торакотомію проводили по 4-му міжребровому проміжку. Для тіл Th6–Th11 хребців на рентгенограмі грудної клітки у прямій проекції проводили уявну горизонтальну лінію через уражений міжхребцевий диск. Лінія перетинала необхідний проміжок по середній пахвовій лінії. Для рівня Th12–L1 міжхребцевого диска вибирали 10-й міжребровий проміжок. Залежно від рівня операції і статури хворого, іноді доводиться розрізати волокна найширшого м’яза спини, задньонижнього зубчастого, трапецієподібного м’язів. Розсікаються міжреброві м’язи і плевра, рана розводиться торакальним автоматичним ранорозширювачем. Для полегшення доступу корисно перетнути піднадкістно прилеглі ребра в проміжку між кінцем поперечного відростка і кутом ребра. Спалу легеню відтісняють наперед у напрямку до її кореня. Після цього широко оголюється середостіння. Під медіастинальною плеврою зазвичай контурують бокові поверхні тіл середньогрудних хребців, міжхребцеві диски, що йдуть горизонтально на рівні середини кожного тіла хребця, і непарну (справа) або напівнепарну вени (зліва), що лежать на передній поверхні хребта.
Медіастинальна плевра розсікається вертикально і легко відшаровується. Потім оголюється стравохід, який справа частково покриває тільки передню поверхню хребтового стовпа, тоді як зліва – ще й значну частину бічної поверхні. Він легко зміщується в протилежний бік навіть зліва. Добре видно паравертебральний симпатичний стовбур і початкові ділянки великого черевного нерва (рис. 3.50).


Рис. 3.50. Етапи трансторакального доступу (1 – передня поверхня хребта, 2 міжребровий судинно-нервовий пучок, 3 – симпатичний ствол, 4 – непарна вена, 5 – стравохід, 6 – легеня).


При лівосторонньому доступі передньобокова поверхня 4-го і 5-го хребців прикривається аортою, ця обставина змушує нас надавати перевагу правосторонньому доступу. Справа бокові поверхні тіл хребців майже вільні від великих судин. Непарна вена настільки добре мобілізується, що її не завжди доводиться розсікати. Задні міжреброві судини також легко виділяються для їх перев’язки і розсічення, після чого непарна вена добре зміщується медіально. Перев’язка двох задніх міжребрових артерій також сприяє більш легкому зміщенню аорти разом зі стравоходом. Симпатичний ланцюжок і великий черевний нерв вільно зміщуються дозаду (на рівні 4–6-го хребців) або наперед.
Слід враховувати, що умови для хірургічних маніпуляцій справа і зліва нижче 8-го хребця істотно змінюються у зв’язку з випинанням вгору купола діафрагми, що покриває верхню і задню поверхні печінки. Таке випинання діафрагми не заважає маніпулювати на тілах хребців аж до 11-го хребця, але тільки в площинах, близьких до сагітальної. Справа при переведенні осі хірургічної дії ближче до фронтальної площини, що вкрай важливо для маніпуляцій в передній камері хребтового каналу, виникають технічні складнощі. У зв’язку з цим безперечною перевагою є лівосторонній доступ в хребтовий канал на рівні 9–11-го хребців. При лівосторонньому доступі в 8-му міжребер’ї можна легко переміщати напрямок осі операційної дії від одного кута рани до іншого, наближаючи її до фронтальної або сагітальної площини.
На рівні 8–11-го хребців їх бічні поверхні більш вільні у порівнянні з вищерозташованими рівнями. Вони покриті тільки сегментарними судинами і черевними нервами, які легко зміщуються.
Доступ до тіл Th12–L1 хребців також здійснювали черезплеврально. Сторона проведення оперативного втручання також залежить від анатомічних особливостей. З лівого боку аорта більш важко зміщується в порівнянні з нижньою порожнистою веною, що має важливе значення при видаленні великих осифікованих гриж, які потребують часткового видалення тіла хребця. При черезплевральному доступі до нижніх грудних і верхніх поперекових хребців розташована справа печінка і піднятий за її рахунок правий купол діафрагми потенційно обмежують візуалізацію тіл, що може змусити вибрати лівосторонній доступ. Для доступу до тіл Th12–L1 після задньої бокової торакотомії з резекцією 10-го ребра, відводиться купол діафрагми так, щоб добре візуалізувалося місце її прикріплення до грудної стінки. На відміну від верхніх хребців, тіла яких вільні, бічні поверхні тіл Th12 і L1 покриті ніжками діафрагми. Діафрагма відсікається від ребер, починаючи від задньої пахвової лінії і до тіла Th12, включаючи ніжки відповідної сторони. Для оголення тіл і виконання основного етапу необхідно також відсікти m. psoas major і перев’язати сегментарні судини.
Викладені черезплевральні доступи до тіл грудних хребців є лише початковими, не найскладнішими етапами доступу в хребтовий канал, спрямованими на видалення компресуючого субстрату з передньої камери цього каналу. При досягненні передбачуваного рівня проводиться рентгенконтроль. Уточнюють рівень оперативного втручання. Далі, після перев’язки і перетину 1–2 сегментарних судин на бічній поверхні тіл хребців і зміщення черевного нерва на рівні компресії мозку або корінця очним скальпелем вирізається круглий дефект у міжхребцевому диску. У нього встановлюється кінець сверла з надійним обмежувачем його занурення. Сверло направляється до центру передньої камери хребтового каналу і поетапно, з поступовим збільшенням його робочої частини, занурюється в канал. Після невеликого розтину хребтового каналу кісткова рана розширюється гострою ложкою. Використання збільшувальної оптики дозволяє під контролем очей прибрати компресуючий субстрат до повного розправлення дурального мішка. Проводиться ревізія епідуральних просторів (рис. 3.51).



Рис. 3.51. Схематичне зображення трансторакального доступу.


При поширеному здавленні мозку кістково-хрящовими розростаннями і в разі необхідності широкої ревізії хребтового каналу можна діяти двояко: зробити ширше розкриття хребтового каналу більш товстим сверлом з двох фрезевих отворів (як це викладено вище) або поєднати описаний черезплевральний доступ з костотрансверзектомією і геміламінектомією. Незважаючи на збільшення обсягу та травматичності, такий поєднаний доступ має суттєві переваги завдяки великій радикальності видалення компресуючого субстрату (особливо за необхідності менінгомієлорадикулолізу). На закінчення виконується міжтіловий корпородез одним або двома кейджами діаметром 12–14 мм, довжиною 20 мм.
Прикладом оперативного лікування хворого з ГГВХ може бути такий випадок.
Хвора М., 1944 року народження, надійшла в спінальне відділення Інституту нейрохірургії зі скаргами на болі в грудному відділі хребта оперізуючого характеру з іррадіацією по передній поверхні грудної клітки, оніміння в цих ділянках, виражену слабкість у нижніх кінцівках. Появу скарг відмічає кілька років, відколи з’явилися больові відчуття в спині, через 1 рік з’явилася слабкість в ногах. Симптоматика прогресивно наростала – збільшилася м’язова слабкість у кінцівках, з’явилася атрофія м’язів нижніх кінцівок.
На момент надходження в неврологічному статусі: патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено, нижній спастичний парапарез (3 б.), Гіпестезія за провідниковим типом з рівня Th6 з обох боків, порушення функції тазових органів за типом затримки, 19 балів за ШГМР.
МРТ грудного відділу хребта. Висота Th6–Th7 міжхребцевого диска знижена, в тілах Th6 і Th7 хребців ознаки дегенеративних змін і крайових кісткових розростань по задньому краю, що викликають компресію переднього субарахноїдального простору на даних рівнях. Визначається медіальна грижа Th6–Th7 міжхребцевого диска розмірами 7,2 мм, що викликає компресію спинного мозку на даному рівні. Задня поздовжня зв’язка на рівні Th6–Th7 потовщена (рис. 3.52).

А
Б
Рис. 3.52. МРТ, сагітальний і аксіальний зрізи (пояснення в тексті).


Хворій з метою дообстеження виконана КТ мієлографія, визначена осифікація грижі Th6–Th7 міжхребцевого диска, уточнено рівень компресії.
На підставі даних клініко-інструментальних методів обстеження у хворої встановлено діагноз: Остеохондроз грудного відділу хребта. Осифікована грижа міжхребцевого диска Th6–Th7. Мієлорадикулопатія. Нижній парапарез. Сенсорні порушення. Порушення функції тазових органів.
Операція: трансторакальний доступ, задня торакотомія на рівні Th6–Th7 справа, дискектомія Th6–Th7, видалення остеофітів тіл Th6, Th7 хребців, міжтіловий спондилодез титановим кейджем Th6–Th7 міжхребцевого диска (рис. 3.53, 3.54).


Рис. 3.53. Етап операції, видалені задні відділи 5, 6-го ребер (3), розсічена грудна фасція, розсічена парієтальна плевра (1), голка в порожнині диска (2).




Рис. 3.54. Міжтіловий корпородез Th6–Th7 титановим кейджем (1 – легеня, 2 – титановий кейдж).
Хвора виписана зі стаціонару зі значним поліпшенням: наросли обсяг рухів і сила в нижніх кінцівках, регресував больовий синдром, покращилася чутливість у нижніх кінцівках.

Трансторакальний доступ забезпечує хороший огляд міжхребцевого диска, ефективний як при центральному, так і при латеральному випадінні диска, може застосовуватися при множинних грижах дисків. Він дозволяє також провести корпоректомію у разі масивних осифікованих центральних гриж. Проте доступ складний технічно, оскільки вимагає зміщення порожнистої вени або аорти, перев’язки сегментарних судин. Цей доступ ми не використовували у хворих з високим ризиком розвитку легеневих ускладнень.
Методика видалення гриж дисків також має істотне значення. При всіх видах доступів крім трансторакального ми застосовували розроблену нами методику «підкопу» під грижу диска (рис. 3.55). Ця методика дозволяла уникнути тракції мозку, особливо при медіанних і парамедіанних грижах. Латеральніше від грижі ми вирізали вікно у фіброзному кільці, через яке виконували дискектомію, кюретували диск. Кюретуючи пульпозне ядро, ми намагалися під грижею диска утворити порожнину – «підкоп». Надалі зігнутим вузьким распатором зламували або зміщали грижу в порожнину, що утворилася після видалення пульпозного ядра. Потім конхотомом видаляли масу грижі з порожнини. Ця методика легко виконувалася при м’якотканинних грижах. При осифікованих грижах «зламати» грижу в порожнину складало певні труднощі. Якщо її не вдавалося зламати, грижу поступово підкушували з латерального краю кусачками Керрісона.
Іноді осифіковані грижі міцно спаювалися з твердою мозковою оболонкою. Відділення грижі від твердої мозкової оболонки супроводжувалося травматизацією мозку. Останнім часом в таких випадках ми висікаємо ділянку оболонки, спаяної з грижею, потім проводимо пластику оболонки.

Рис. 3.55. Техніка видалення грижі за типом «підкопу» (опис у тексті): 1 – кюретажна ложка, 2 – зігнутий распатор.

Хребет поєднує в собі властивості мобільності і стабільності. Мобільність хребта залежить від особливостей будови хребців, величини міжхребцевого диска, механічної міцності структур, що забезпечують стабільність у даному відділі.
Стабільність хребта – це здатність підтримувати такі співвідношення між хребцями, які оберігають хребет від деформації і болю в умовах дії фізіологічного навантаження. Основними стабілізуючими елементами хребта є фіброзне кільце і пульпозне ядро міжхребцевого диска, зв’язки хребта і капсула міжхребцевих суглобів. Стабільність усього хребта забезпечується стабільністю окремих його сегментів. Хребцевий сегмент являє собою два суміжні хребці, з’єднані міжхребцевим диском. У сегменті виділяють кілька опорних комплексів, які виконують стабілізаційну функцію. За Холдсвортом, в хребті є два опорних комплекси. За Деніс, у хребті виділяються три опорних комплекси, в порівнянні з поділом за Ходсвортом, задній комплекс залишається незмінним, а передній комплекс поділяється на передній і середній.
Грудний відділ хребта вважається найбільш стабільним завдяки наявності реброво-хребцевих суглобів. Однак і в цьому відділі створюються передумови для розвитку нестабільності. Грудні міжхребцеві диски мають порівняно невелику висоту, яка злегка збільшується зверху донизу. Якщо у шийному відділі сумарна висота дисків становить майже 40 % цього відділу хребтового стовпа, то в грудному відділі – всього 20 %. У зв’язку з наявністю грудного кіфозу висота передніх відділів диска виявляється нижче задніх. Передні відділи дисків грудного відділу хребта зазнають великого навантаження, тому вони уражуються при грудному остеохондрозі в першу чергу. Надалі при розвитку дегенеративних змін у хребцево-руховому сегменті, формуванні задніх протрузій, розвитку артрозу міжхребцевих суглобів може виникнути нестабільність у хребцево-руховому сегменті, а після оперативного втручання, яке вимагає видалення частини кісткових структур, обсяг яких залежить від обраного оперативного доступу, ризик розвитку нестабільності ще більше зростає.
Це створює необхідність стабілізації хребцево-рухового сегменту після оперативного втручання у грудному відділі хребта. Найчастіше для стабілізації ми застосовували міжтіловий спондилодез кейджами, що встановлюються між тілами хребців для збереження висоти дискового проміжку і розмірів міжхребцевих отворів, а також запобігання розвитку нестабільності в дегенерованому міжхребцевому сегменті. Результатом міжтілового спондилодезу є розвиток кісткового анкілозу між тілами хребців у віддаленому періоді [6].
Після виконання доступу та досягнення необхідного міжхребцевого диска, поверхня диска розсікалася, диск видалявся за допомогою кюреток і конхотомів. У разі великих крайових остеофітів виконувалася корпоректомія в межах ~ 0,5 см з обох сторін від диска. Глибина декомпресії повинна бути від 24 до 27 мм від заднього краю тіла хребця (рис. 3.56).


Рис. 3.56. Виконано міжтіловий корпородез, об’єм кісткової резекції склав 24 мм в глибину.


Кровотечу з кістки зупиняли за допомогою воску на кінці затискача. Видалялася задня поздовжня зв’язка. Потім дуральний мішок шпателем злегка відводився медіально, в порожнину диска вводився дилататор для збільшення просвіту між тілами хребців. Далі в порожнину диска встановлюються імітатори кейджів, вони дозволяють судити про достатність місця для встановлення кейджа і про адекватність положення кейджа в порожнині диска. Після цього на тримачі в порожнину диска вводиться трапецієподібної форми кейдж, призначений для міжтілового корпородезу. У грудному відділі хребта кейдж має різні розміри для верхньо-, середньо-, і нижньогрудного відділів. Для верхньогрудного відділу розміри кейджа були 8 мм × 10 мм × 20 мм, для середньогрудного – 9 мм * 10 мм * 21 мм, і нижньогрудного – 10 мм × 11 мм × 22 мм. Кейдж має трапецієподібну форму з односпрямованими шипами на бічних поверхнях, які запобігають зміщенню кейджа у канал (рис. 3.57).





Рис. 3.57. Кейдж, що застосовується для корпородезу при грудній дискектомії.

Конструкція тримача така, що при необхідності ним можна користуватися, як імпактором, не ризикуючи при цьому зірвати різьбу, якою він прикручений до кейджа, а сам він складається з двох частин: фіксатора і ручки, розмір яких оптимально підібраний під глибину рани у кожному відділі (рис. 3.3.35). У верхньогрудному відділі розміри фіксатора були: довжина 380 мм, діаметр 5 мм, ручки – довжина 328 мм, діаметр 15 мм). У середньогрудному відділі довжина фіксатора була 385 мм, діаметр 5 мм, ручки – довжина 330 мм, діаметр 15 мм. У нижньогрудному відділі довжина фіксатора була 390 мм, діаметр 5 мм, ручки – довжина 335 мм, діаметр 18 мм. На цей пристрій нами отримано патент.
У разі масивних кістковий резекцій, корпоректомій більшого обсягу, ніж розміри даного кейджа, ми використовували циліндричні кейджі діаметром 16 мм, довжиною 20–22 мм.
Після проведення Rg-контролю положення кейджа в рану встановлюють епідуральний або екстраплевральний дренажі, залежно від застосованого доступу. У ранньому післяопераційному періоді, після мобілізації хворого, повторно проводили Rg-контроль положення кейджа (рис. 3.58, а, б).


А Б
Рис. 3.58. Контрольні Rg-знімки грудного відділу хребта: А) бокова і Б) пряма проекції. Визначається задовільне положення кейджа.


Таким чином, хірургічне лікування гриж грудного відділу хребта і дотепер є складним, після операції часто ускладнюється посиленням неврологічної симптоматики. Застосування ретельного доопераційного обстеження хворих з уточненням розташування, розміру і консистенції грижі, диференційоване застосування задньобокових, бокових і передніх доступів, а також відмова від задніх доступів, використання мікрохірургічної техніки дозволяють видаляти субстрати, що компримують спинний мозок, без його тракції і травматизації у хворих з ГГВХ. При застосуванні транспедикулярного, латерального екстракавітарного, трансторакального доступів оперативне втручання необхідно завершувати міжтіловим корпородезом титановим кейджем, для профілактики розвитку нестабільності, запобігання звуження міжхребцевих отворів. Трансфасетний педикулозберігаючий доступ після дискектомії не вимагає стабілізації.


3.4. Результати хірургічного лікування

Оцінка клінічних результатів хірургічного лікування хворих при патології спинного мозку, зумовленій дегенеративним ураженням грудного відділу хребта, викликає певні труднощі. Це пояснюється відсутністю стандартизації використовуваних критеріїв, узгодженості у використанні існуючих шкал, рідкістю патології.
Останнім часом для оцінки результатів хірургічного лікування захворювань хребта і спинного мозку використовують параметричні критерії стандартизованої бальної оцінки, що допомагає визначити результати лікування, стан хворих до операції і після неї. Для цих цілей розроблені і широко застосовуються шкали параметричної бальної оцінки стану спінальних хворих. За допомогою цих шкал оцінюють стан хворих як до операції, так і після неї, а також зіставляють набрані бали до лікування, безпосередньо після оперативного втручання і у віддалений період [1, 3, 7, 10].
Оцінюючи за цією шкалою хворого в процесі лікування, ми отримали можливість математично визначити наявність або відсутність змін, а також можливість судити про поліпшення або погіршення стану пацієнта. Підсумовуючи бали, обчислені відповідно до стану хворого, можна отримати кількісну характеристику неврологічного статусу до та після лікування, ступінь інвалідизації хворих з мієлорадикулопатією грудного відділу спинного мозку.
Також можливий відсотковий метод оцінки результатів оперативного лікування хворих з грудною мієлорадикулопатією за формулою:
післяопераційний бал – доопераційний бал / 43 × 100 (%)
Отриманий результат у відсотках характеризує ступінь відновлення функцій спинного мозку після оперативного лікування. Результат оцінюють як значне поліпшення при показнику від 65 до 100 %; поліпшення – від 25 до 64 %; без змін – від 0 до 24 %; погіршення – менше 0 %.
Всі результати оперативного та консервативного лікування хворих у ранньому післяопераційному періоді ми оцінювали згідно зі ШГМР.
Ми аналізували післяопераційні результати за функціональним станом хворих відразу після оперативного лікування, в подальшому спостерігаючи за станом хворих аж до виписки зі стаціонару, в середньому (14±2) дні. Ранні післяопераційні результати були оцінені у 45 хворих, яким було проведено оперативне лікування за розробленим нами алгоритмом застосування різних доступів в залежності від розташування грижі в аксіальній площині, ступеня компресії спинного мозку і наявності осифікації грижі. Групу порівняння склали хворі, у яких для лікування ми застосували застарілий доступ – ламінектомію (n=15). Померлих хворих у нашому спостереженні не було. При оцінці результатів оперативного лікування брали до уваги такі чинники: вік хворих, тривалість захворювання, рівень ураження, розташування грижі в аксіальній площині, ступінь компресії спинного мозку, вид оперативного втручання, вплив на результати застосування міжтілового корпородезу. У віддаленому періоді ми порівняли результати в групах хворих, які лікувалися оперативно і консервативно.
Результати оперативного лікування залежно від віку хворих відображені в табл. 3.13.


У групі дослідження кореляція була статистично недостовірна χ2=9,09, число ступенів свободи n=6, р>0,1. Для вікової групи 45–59 років статистично достовірно домінував результат поліпшення (t=3,15, р<0,05). Для вікової групи 20–44 роки, домінували підгрупи хворих з результатами значне поліпшення і поліпшення: n=8 (38 %) і n=7 (33 %), відповідно, t=1,18, р> 0,05. Для вікової групи 45–59 років статистично достовірно домінувала підгрупа хворих з результатом поліпшення: n=13 (48 %), t=2,35, р<0,05. Для вікової групи 60–74 роки домінувала підгрупа хворих з результатом поліпшення: n=5 (42 %), t=1,09, р>0,05. Негативні результати без змін і погіршення переважали у віковій групі хворих 60–74 роки: n=2 (17 %) і n=1 (8 %), t=1,16, р>0,05.
У групі порівняння для всіх результатів лікування вік хворих був статистично достовірний (t=1,56, р>0,05). Для вікової групи 20–44 роки, домінували підгрупи хворих з результатами без змін і погіршення: n=2 (50 %) і n=1 (25 %), відповідно, t=1,24, р>0,05. Для вікової групи 45–59 домінували підгрупи хворих з результатами без змін і погіршення: n=2 (33 %) і n=4 (67 %), t=1,56, р>0,05. Для вікової групи 60–74 роки домінувала підгрупа хворих з результатом без змін і погіршення: n=2 (50 %) і n=1 (25 %), t=1,07, р>0,05.
Результати оперативного лікування хворих залежно від тривалості захворювання відображені в табл. 3.14.


У досліджуваній групі для всіх результатів лікування тривалість захворювання статистично достовірно не відрізнялася (t=2,02, р>0,05). При тривалості захворювання менше 1 року, статистично достовірно домінувала підгрупа хворих з результатом поліпшення: n=15 (56 %), (t=2,18, р<0,05). При тривалості захворювання 1–3 роки також статистично достовірно домінувала підгрупа хворих з результатом поліпшення: n=10 (39 %), t=2,35, р<0,05. При тривалості захворювання більше 3 років статистично домінувала підгрупа хворих з результатом без змін і погіршення: n=3 (60 %) і n=2 (40 %), відповідно, t=3,79, р<0,05. Кореляція була статистично достовірною χ2 = 32,63, число ступенів свободи n=6. У всіх підгрупах зв’язок достовірний, дуже залежний.
У групі порівняння для всіх результатів лікування тривалість захворювання також була статистично недостовірна (t=1,56, р>0,05). При тривалості захворювання менше 1 року, статистично достовірно домінувала підгрупа хворих з результатом поліпшення: n=3 (75 %), р>0,05. При тривалості захворювання 1–3 роки домінувала підгрупа хворих з результатом без змін: n=4 (80 %), р>0,05. При тривалості захворювання більше 3 років домінувала підгрупа хворих з результатом погіршення: n=2 (100 %), відповідно, р>0,05.
Таким чином, можна зробити висновок, що на результат оперативного лікування значно впливає тривалість захворювання, результати були гірші у хворих з тривалістю захворювання понад 3 роки. Це пов’язано з розвитком незворотніх, ішемічно зумовлених змін у спинному мозку. Тому в розробленому діагностичному алгоритмі показанням до оперативного лікування є термін консервативного лікування більше 6 місяців, без значного регресу неврологічної симптоматики.
Залежно від рівня ураження результати були наступними (табл. 3.15):


Ми порівняли післяопераційні результати залежно від рівня ураження, на якому проводилося оперативне втручання. Відмінності за частотою зустрічаємості різних градацій були статистично недостовірні (р>0,05). Статистично достовірно в досліджуваній групі хворі з результатом значне поліпшення і поліпшення переважали з рівнем ураження в нижньогрудному відділі: n=6 (50 %) і n=18 (72 %), відповідно при t=2,18, р<0,05 серед хворих з таким же післяопераційним результатом, та 17 і 50 % серед хворих з ураженням того ж відділу при t=1,98, р<0,01. Це можна пояснити, по-перше, більш частим ураженням нижньогрудного відділу хребта, його менш складними анатомічними особливостями, меншою травматизацією спинного мозку та корінців під час операції.
Найгірші результати в досліджуваній групі були відзначені при ураженні середньогрудного відділу, тут домінували післяопераційні результати без змін і погіршення: n=4 (66 %) і n=1 (50 %) серед хворих з таким же післяопераційним результатом, та 24 і 6 % відповідно серед хворих з ураженням того ж відділу (р>0,05). Ми припускаємо, що це може бути обумовлено декількома факторами: по-перше, більш складними анатомічними взаємовідносинами і внаслідок цього збільшенням передумов для травматизації спинного мозку – у других, як відомо, середньогрудний відділ є зоною так званого критичного кровопостачання, це найбільш схильний до ішемічних змін відділ. Тому навіть при невеликій тракції або компресії спинного мозку під час оперативного втручання, післяопераційно відзначається поглиблення неврологічного дефіциту. У групі порівняння переважали результати без змін і погіршення при ураженні як середньогрудного, так і нижньогрудного відділів: n=3 (60 %), n=2 (40 %) та n=6 (100 %), відповідно. Дані були статистично недостовірні (р>0,05).
Для виявлення закономірностей впливу розташування грижі в аксіальній площині, її консистенції та ступеня компресії спинного мозку на результати оперативного лікування ми провели аналіз результатів у двох групах хворих, які лікувалися оперативно (табл. 3.16).



При зіставленні результатів залежно від розташування грижі в аксіальній площині у групі хворих з результатом значне поліпшення різниця була статистично недостовірна, однак у відсотковому співвідношенні домінувала підгрупа хворих з латеральним розташуванням грижі: n=6 (50 %), t=1,14, р>0,05. У групі хворих з результатом поліпшення також різниця була статистично не достовірна (t=1,39, р>0,05), у відсотковому співвідношенні переважала підгрупа хворих з медіальним розташуванням грижі: n=12 (48 %). У групах хворих з результатом без змін і погіршення статистично достовірно домінували хворі з медіальним розташуванням гриж: n=5 (83 %), t=5,47, р<0,05 та n=2 (100 %), р<0,1, відповідно. Кореляція була статистично достовірною χ2=31,48, число ступенів свободи n=4. У всіх підгрупах зв’язок достовірний, залежний.
У групі порівняння для всіх результатів лікування залежність від розташування грижі була статистично недостовірна (t=1,42, р>0,05). Хворих з результатом значне поліпшення не було, у підгрупах з результатом без змін і погіршення та у відсотковому співвідношенні переважали хворі з медіальним розташуванням грижі: n=4 (80 %) і n=5 (83 %), відповідно.
Порівняльні результати залежно від консистенції грижі наведені в табл. 3.17.


Кореляція в групах хворих з м’якотканинними і осифікованими грижами була статистично достовірна χ2 = 12,141, число ступенів свободи n=8. У групі хворих з результатом значне поліпшення статистично достовірно домінувала підгрупа хворих з м’якотканинними грижами: n=9 (75 %), t=4,15, р<0,05. У групі хворих з результатом поліпшення різниця була статистично недостовірна (t=1,05, р>0,05). У групах хворих з результатом без змін і погіршення статистично достовірно домінували хворі з осифікованими грижами як в досліджуваній групі, так і в групі порівняння.
Порівняльні результати залежно від ступеня компресії спинного мозку наведені в табл. 3.18.

Таблиця 3.18
Порівняльні результати хірургічного лікування залежно від ступеня компресії спинного мозку за ШГМР


Кореляція в групах хворих з різним ступенем компресії спинного мозку була статистично достовірна χ2=16,291, число ступенів свободи n=10. У групі хворих з результатом значне поліпшення статистично достовірно домінувала підгрупа хворих з І ступенем компресії спинного мозку: n=7 (58 %), t=2,39, р<0,05. У групі хворих з результатом поліпшення різниця була статистично не достовірна (t=1,27, р>0,05), у відсотковому співвідношенні переважала підгрупа хворих з ІІ ступенем компресії спинного мозку n=13 (52 %). У групі хворих з результатом без змін статистично достовірно домінували хворі з ІІІ ступенем компресії: n=5 (83 %), t=5,47, р<0,05. В останній групі у хворих з результатом погіршення різниця була статистично недостовірною (р>0,05).
У групі порівняння хворих з результатом значне поліпшення не було. У групі хворих з результатом поліпшення домінували хворі з І ступенем компресії спинного мозку: n=3 (75 %), t =2,91, р<0,05. У групах з результатом без змін і погіршення домінували хворі з IІІ ступенем компресії спинного мозку: n=3 (60 %), t=2,54, р<0,05 і n=5 (83 %), t=5,47, р<0,05, відповідно.
Таким чином, можна зробити висновок про те, що на результат оперативного лікування впливає як розташування грижі в аксіальній площині, так і її консистенція та ступінь компресії спинного мозку. Результати були гірші у хворих з медіально розташованими грижами, осифікованими за консистенцією, та IІІ ступенем компресії спинного мозку в обох групах. Ми пов’язуємо це з тим, що медіально розташовані грижі набагато частіше компримуються магістральними судинами, які постачають кров’ю спинний мозок, тим самим спричиняючи незворотні ішемічні зміни у спинному мозку. Осифіковані грижі свідчать про давність процесу, супроводжуються розвитком рубцево-спайкового процесу і викликають труднощі під час видалення. При ІІІ ступені компресії спинного мозку ці ішемічні зміни в спинному мозку ще більш значні.
При лікуванні хворих з ГГВХ ми застосовували розроблений нами алгоритм диференційованого вибору оперативного доступу залежно від ступеня компресії спинного мозку, розташування грижі і наявності її осифікації. Застосовували наступні доступи: трансфасетний педикулозберігаючий (n=15), транспедикулярний (n=14), латеральний екстракавітарний (n=12) і трансторакальний (n=4). При статистичній обробці результатів оперативного втручання в залежності від застосованих оперативних доступів (табл. 3.19) ми виділили дві групи хворих. Перша група – це хворі, у яких ми застосували вищевказані доступи, друга група – хворі, у яких з метою декомпресії виконували ламінектомію. Ламінектомія для лікування даної патології застосовувалася до 1998 року, в наш час цей вид доступу для лікування ГГВХ не застосовується.



Кореляція в даних групах хворих статистично достовірна χ2=20,384, число ступенів свободи n=12. Статистично достовірно домінували в досліджуваній групі результати значне поліпшення і поліпшення: n=12 (27 %) і n=25 (56 %) відповідно, t=2,81, р<0,05. У групі порівняння жодна група результатів оперативного лікування статистично достовірно не домінувала (t=1,01 р>0,05) , однак у відсотковому співвідношенні помітне переважання таких результатів як без змін і погіршення: n=5 (33 %) і n=6 (40 %), відповідно. Звідси можна зробити висновок, що в досліджуваній групі хворих результати були кращі, переважали хворі зі значним поліпшенням і поліпшенням – всього 83 %, n=37, тоді як у групі порівняння переважали результати без змін і погіршення – всього 73 %, n=11.
Для оцінки ефективності застосування міжтілового корпородезу при ризику розвитку нестабільності після дискектомії в грудному відділі хребта, ми зіставили результати хірургічного лікування хворих з грижами грудного відділу хребта, у яких був застосований міжтіловий корпородез з результатами лікування хворих, у яких була застосована ламінектомія (табл. 3.20). Міжтіловий корпородез є одним з етапів застосовуваних нами оперативних доступів і виконується за розробленим диференціальним алгоритмом оперативного лікування ГГВХ.




Статистично достовірно домінували в досліджуваній групі результати значне поліпшення і поліпшення: n=11 (46 %) в обох підгрупах, t=2,18, р<0,05. У групі порівняння жодна група результатів оперативного лікування статистично достовірно не домінувала (t=1,01 р>0,05), у відсотковому співвідношенні було помітно переважання результатів без змін і погіршення: n=5 (33 %) і n=6 (40 %), відповідно. Звідси можна зробити висновок, що в досліджуваній групі хворих результати були кращі, переважали хворі зі значним поліпшенням і поліпшенням – всього 92 %, n=22, тоді як у групі порівняння переважали результати без змін і погіршення – всього 73 %, n=11. Кореляція в даних групах хворих була статистично достовірна χ2=18,358, число ступенів свободи n=12.
Результати порівняння хворих у групі оперованих хворих і хворих, які лікувалися консервативно, відображені в табл. 3.21.


У досліджуваній групі статистично достовірно знизилася кількість хворих з вираженим функціональним дефіцитом (t=3,8, р<0,05). Також статистично достовірно знизилася кількість хворих з помірно вираженим функціональним дефіцитом (t=3,8, р<0,05). Статистично достовірно збільшилася кількість хворих зі слабко вираженим функціональним дефіцитом (t=4,8, р<0,01). З’явилися хворі з легким функціональним дефіцитом після операції – 17 (28 %) і без дефіциту – 4 (7 %). Кореляція за χ2=61,41 число ступенів свободи n=4, р<0,001, у всіх підгрупах зв’язок достовірний, залежний.
У групі порівняння виражений функціональний дефіцит статистично достовірно не змінився, помірно виражений функціональний дефіцит статистично достовірно знизився (t=3,15, р<0,05). Слабко виражений функціональний дефіцит достовірно не змінився. Легкий функціональний дефіцит близько до достовірного збільшився (t=1,91, р<0,01). З’явилася група хворих без дефіциту: n=11 (18 %). Кореляція за χ2=21,44 число ступенів свободи n=4, р<0,01.
Порівнюючи дані лікування хворих у двох групах, слід звернути увагу на те, що в групі порівняння кількість хворих з вираженим функціональним дефіцитом достовірно не змінилася. Це хворі, яким надалі було проведено оперативне втручання, оскільки консервативне лікування виявилося неефективним. Отже, проводити консервативну терапію хворим з вираженим функціональним дефіцитом не має сенсу.
Таким чином, можна зробити висновок, що результати оперативного лікування у хворих з ГГВХ залежали від застосування певних доступів, які необхідно застосовувати залежно від ступеня компресії і розташування грижі в аксіальній площині.
Можна виділити наступні переваги задньобокових доступів:
1. Відсутність необхідності торакотомії, резекції ребер;
2. Незначні тривалість операції та крововтрата.
До їх недоліків відносять:
1. Незадовільний огляд спинномозкового каналу, нервово-судинних утворень;
2. Травматичність для параспінальної мускулатури і грудної клітки;
3. Значний обсяг остеолігаментарної резекції ;
4. Нестабільність грудного хребцевого ceгмента, яка вимагає спондилодезу ;
5. Важкодоступність до вентральної поверхні дурального мішка при здавлюванні її грижею .

Бокові доступи мають такі переваги:
1. Прямий огляд нервово-судинних утворень, що забезпечує безпеку декомпресії;
2. У порівнянні із задніми та задньобоковими доступами забезпечують кращий огляд спинномозкового каналу за рахунок резекції ребер;
3. Збільшення розміру операційної рани полегшує проведення спондилодезу;
4. У разі множинних ГГВХ легко розширити доступ.
До недоліків доступу відносять :
1. Значну тривалість операції;
2. Значну крововтрату;
3. Травматичність для параспінальної мускулатури та грудної клітки;
4. Значний обсяг остеолігаментарної резекції;
5. Нестабільність грудного хребцевого сегмента, що вимагає спондилодезу;
6. Проблематичність відновлення пошкоджень ТМО на вентральній поверхні дурального мішка.

Використання передньобокових доступів до хребтового каналу істотно знизило частоту післяопераційного неврологічного дефіциту, що спостерігався після задніх і задньобокових доступів. Передньобокові доступи виявилися ефективними в лікуванні хворих на грудний остеохондроз з больовими синдромами, чутливими порушеннямих, дисфункцією сфінктерів – у 80 %, руховими порушеннями – у 60 %, з частотою ускладнень у 15%.
Виділяють такі переваги передньобокових доступів:
1. Пряма візуалізація нервово-судинних утворень, що забезпечує безпеку декомпресії;
2. Зручність для проведення спондилодезу;
3. Оптимальний при множинних ГГВХ;
4. Виключає можливість поранення міжребрових нервів під час декомпресії;
5. Мінімальний обсяг остеолігаментарної резекції в порівнянні з іншими відомими доступами.
До недоліків відносять:
1. Травматизацію плеври, що супроводжується легеневими ускладненнями;
2. Технічну складність доступу, що вимагає навичок.

Для глобальної оцінки результатів оперативного лікування у віддаленому періоді і якості життя оперованих спінальних хворих пропонується версія адаптації «Rand 36 – Item Health Survey 1.0» Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України.
Оцінка стану хворого у віддаленому періоді проводиться за допомогою бальної системи на основі заповнених хворим анкет за 8 показниками: фізичне функціонування, обмеження в повсякденному житті внаслідок фізичного здоров’я, обмеження в повсякденному житті внаслідок емоційних проблем, енергійність, психічне здоров’я, соціальне функціонування, рівень болю, загальне здоров’я. Ми змогли проаналізувати результати у віддаленому періоді у 32 (53 %) хворих у досліджуваній групі і у 38 (63 %) хворих у групі порівняння.

Опитувальник для хворих при оцінці якості життя за адаптованою шкалою «Rand 36 General Health Questionnaire».виглядає так:

1. В цілому стан мого здоров’я можна кваліфікувати як:

Відмінний 1
Дуже добрий 2
Добрий 3
Задовільний 4
Поганий 5


2. В порівнянні з попереднім роком як Ви оцінюєте стан Вашого здоров’я зараз?

Значно кращий, ніж рік тому 1
Безперечно кращий, ніж рік тому 2
Однаковий 3
Трохи гірший, ніж рік тому 4
Значно гірший, ніж рік тому 5

3. Чи лімітують Ваше здоров’я наступні види активності?

Значно обмежує Трохи обмежує Не лімітує
Значні навантаження (біг, підйом важких предметів, спорт) 1 2 3
Помірні навантаження (пересунути стіл, пилосос, боулінг, гольф) 1 1 3
Підйом і носіння сумок 1 1 3
Підйом на кілька прольотів сходів 1 2 3
Підйом на один прольот сходів 1 2 3
Нахили, згинання, вставання на коліна, 1 2 3
Ходьба більш ніж на кілометр 1 2 3
Ходьба кілька кварталів 1 2
Ходьба один квартал 1 2
Миття і одягання себе 1 2 3

4. Чи мали Ви впродовж останніх 4 тижнів одну з перелічених нижче проблем з роботою чи регулярною іншою активністю через стан фізичного здоров’я:

Так Ні
Зменшено кількість часу, який витрачається на роботу чи регулярну іншу активність 1 2
Робиться менше, ніж хочеться 1 2
Обмеження в роботі чи регулярній іншій активності 1 2
Складнощі в роботі чи регулярній іншій активності 1 2


5. Чи мали Ви впродовж останніх 4 тижнів одну з перелічених нижче проблем з роботою чи регулярною іншою активністю внаслідок емоційного стану:

Да нет
Зменшено кількість часу, який витрачається на работу чи регулярну іншу активність 1 2
Робиться менше, ніж хочеться 1 2
Робота чи регулярна інша активність не робиться так ретельно, як це потрібно 1 2

6. Впродовж останніх 4 тижнів ваш фізичний чи емоційний стаян порушував Вашу звичну соціальну активність з друзями, сім’єю, сусідами?

Ні 1
Злегка 2
Помірно 3
Виражено 4
Значно 5

7. Чи відчували Ви біль впродовж 4 місяців?

Ні 1
Легкий 2
Помірний 3
Виражений 4
Значний 5

8. Чи порушував біль впродовж останніх 4 місяців Вашу роботу?

Ні 1
Злегка 2
Помірно 3
Виражено 4
Значно 5

9. Опишіть своє самопочуття за останні 4 тижні.

Весь час Більшість часу Багато часу Іноді Зрідка Ніколи
Чи є у вас відчуття бадьорості духу 1 2 3 4 5 6
Ви нервові 1 2 3 4 5 6
Чи є у вас пригніченість 1 2 3 4 5 6
Чи є у вас спокій і умиротворення 1 2 3 4 5 6
Чи є відчуття наявності багато енергії 1 2 3 4 5 6
Чи є відчуття зневіри 1 2 3 4 5 6
Чи є відчуття виснаженості 1 2 3 4 5 6
Ви щасливі 1 2 3 4 5 6
Чи є відчуття втоми 1 2 3 4 5 6

10. За останні 4 тижні чи часто порушував Ваш фізичний чи емоційний стан соціальну активність (візит до друзів, родичів).

Завжди 1
В більшості випадків 2
Іноді 3
Рідко 4
Ніколи 5



11. Підкресліть правильне на Вашу думку.
Безперечно правда У більшості вірно Не знаю У більшості вірно не правда Безперечно невірно
Я втомлююсь більше ніж інші 1 2 3 4 5
Я здоровіший, ніж будь хто 1 2 3 4 5
Я думаю, моє здоров’я погіршується 1 2 3 4 5
Моє здоров’я відмінне 1 2 3 4 5


У віддаленому періоді ми порівнювали дві групи хворих, перша група – це хворі, які отримали оперативне лікування, друга – лікувалися косервативно. Результати аналізу вплинули на вироблення показань до оперативного лікування (див. розділ хірургічне лікування), дані аналізу відображені в таблиці 3.22.

Таблиця 3.22
Оцінка якості життя за шкалою «Rand 36 General Health Questionnaire» у хворих до та після лікування у групі оперованих хворих і лікованих консервативно*.
Критерії шкали Норма
Група порівняння Досліджувана група
до лікування
після лікування до операції
після операції
Фізичне функціонування 84
(100 %) 41
(49 %) 56
(67 %) 39
(46 %) 70
(83 %)
Обмеження у повсякденному житті через фізичне здоров’я 81
(100 %) 39
(48 %) 53
(65 %) 37
(46 %) 69
(85 %)
Обмеження в повсякденному житті через емоційні проблеми 81
(100 %) 28
(35 %) 45
(56 %) 24
(30 %) 65
(80 %)
Енергійність 61
(100 %) 18
(30 %) 48
(79 %) 19
(31 %) 52
(85 %)
Психічне здоров’я 75
(100 %) 42
(66 %) 39
(52 %) 38
(51 %) 67
(89 %)
Соціальне функціонування 83
(100 %) 49
(59 %) 58
(70 %) 48
(58 %) 64
(77 %)
Біль 75
(100 %) 31
(41 %) 41
(55 %) 18
(24 %) 61
(81 %)
Загальне здоров’я 72
(100 %) 43
(60 %) 58
(81 %) 44
(61 %) 60
(83 %)
*Цифри середньостатистичні, визначаються за формулами, які додаються до таблиці.

Так, порівняльний статистичний аналіз двох груп хворих (табл. 3.22) показав, що показник «фізичне функціонування» достовірно покращився у хворих як в досліджуваній групі, так і в групі порівняння, однак у досліджуваній групі рівень фізичного функціонування був більшим: n=39 балів (46 % від норми) і n=70 балів (83 % від норми) до та після операції відповідно (t=5,98, р<0,01). У групі порівняння – n=41 бал (49 % від норми) і n=56 балів (67 % від норми) до та після лікування відповідно (t=2,7, р<0,05). Показник «обмеження у повсякденному житті внаслідок фізичного здоров’я » достовірно збільшився у віддаленому періоді після лікування в обох групах, однак і за цим показником збільшення було більше в досліджуваній групі – n=37 балів (46 % від норми) і n=69 балів (85 % від норми) до та після операції, відповідно (t=12,9, р<0,01); у групі порівняння – n=39 балів (48 % від норми) та n=53 бали (65 % від норми) до та після лікування, відповідно (t=2,12, р<0,05). Аналогічно показник «емоційне обмеження життєдіяльності» достовірно покращився у хворих обох груп, збільшення також було більш значним у досліджуваній групі – n=24 бали (30 % від норми) і n=65 балів (80 % від норми) до та після операції відповідно (t=6,06, р<0,01); у групі порівняння – n=28 балів (35 % від норми) і n=45 бали (56 % від норми) до та після лікування, відповідно (р>0,05). Достовірне збільшення показника «енергійність» відзначено у всіх хворих у віддаленому періоді, відмінність між групами була незначною: n=19 балів (31 % від норми) і n=52 бали (85 % від норми) до та після операції відповідно в досліджуваній групі (t=6,49, р<0,01), у групі порівняння – n=18 балів (30 % від норми) і n=48 бали (79 % від норми) до та після лікування відповідно (t=2,4, р<0,05). Поліпшення показника «соціальне функціонування» відзначено у хворих обох груп, тут також відмінність між групами була незначною: у групі дослідження n=48 балів (58 % від норми) і n=64 бали (77 % від норми) до та після операції відповідно (t=3,6, р<0,05), у групі порівняння – n=49 балів (59 % від норми) і n=58 бали (70 % від норми) до та після лікування відповідно (р>0,05). Відзначено зниження показника «рівень болю» (у балах збільшення N=75 балів) у хворих обох груп, достовірно дані до та після лікування відрізнялися тільки в групі дослідження: n=18 балів (24 % від норми) і n=61 бали (81 % від норми) до та після операції відповідно (t=36,9, р<0,01), у групі порівняння – n=31 балів (41 % від норми) і n=41 бали (55 % від норми) до та після лікування відповідно (р>0,05). Показник «загальне здоров’я» підвищився у хворих в обох групах проте недостовірно: n=44 балів (61 % від норми) і n=60 бали (83 % від норми) до та після операції відповідно в досліджуваній групі (р>0,05); в групі порівняння – n=43 балів (60 % від норми) і n=58 бали (81 % від норми) до та після лікування відповідно (р>0,05).
Таким чином, проаналізувавши віддалені результати, можна зробити висновок про те, що за всіма показниками як в досліджуваній групі, так і в групі порівняння спостерігалося поліпшення результатів, проте в досліджуваній групі в показниках «фізичне функціонування», «обмеження у повсякденному житті внаслідок фізичного здоров’я», «емоційне обмеження життєдіяльності» збільшення в балах було більшим, що можна пояснити наявністю в групі порівняння хворих з вираженим функціональним дефіцитом, які протягом певного часу (від 1 року до 2 років) були прооперовані. За іншими показниками достовірних відмінностей між двома групами не відмічається.

Нейровізуальна оцінка післяопераційних результатів. У ранньому післяопераційному періоді нейровізуалізаційний контроль проводився за допомогою МРТ і КТ досліджень, контроль положення кейджа проводився за допомогою рентгенографії в прямій і бічній прекціях. МРТ контроль виконаний у 12 (20 %) хворих, КТ контроль виконаний у 18 (30 %) хворих, контрольна рентгенографія виконана всім хворим, у яких був застосований корпородез n=24 (40 %).
На післяопераційних МРТ-знімках виключали наявність фрагментів диска інтраканально, порівнюючи з доопераційною МРТ, звертали увагу на локалізацію спинного мозку і візуалізацію субарахноїдальних просторів (рис. 3.59–3.62). Післяопераційні КТ-знімки давали можливість визначити обсяг виконаної кісткової резекції (рис. 3.61–3.63), при проведенні корпородезу, як і рентгенівські знімки – допомагали проконтролювати розташування кейджа (рис. 3.64–3.66). Кейдж не може виступати за межі тіла хребця дорсально, а повинен розташовуватися якомога ближче до середньої лінії тіла хребця.