Нейрохирургическое лечение фораминальных и экстрафораминальных грыж поясничных дисков.

Латеральные грыжи дисков - сборная группа,  объединяющая грыжи расположенные у межпозвонкового отверстия или латерально за его пределами ( фораминальные  и екстрафораминальные соответственно). Они  встречаются с частотой 4 - 10% среди всех грыж дисков поясничного отдела позвоночника (1, 7, 24, 29, 33). Отличительная черта латерально расположенных грыж дисков - трудность диагностики и оперативного доступа даже с учетом современных нейровизуализующих методов, неудовлетворительные результаты хирургического  вмешательства. Фораминальные грыжи расположены в межпозвонковых отверстиях которые на  уровне L4-L5 и L5-S1 дисков представляют собой корешковые каналы длинной 1,5 - 2см. Из-за наличия массивных суставных отростков и длинного корешкового канала на этих уровнях доступ к фораминальным грыжам  затруднен, они нередко остаются не замеченными. Экстрафораминальные латеральные грыжи расположены вне корешкового отверстия у его латерального края. Только около 20% таких грыж расположены на уровне диска, в остальных случаях грыжа смешается вверх и обнаруживается у заднебокового края тела позвонка (24, 15, 26). Латеральный край межпозвонкового сустава часто распложен  значительно латеральнее  заднебокового края тела позвонка. Нервный корешок и ганглий смещаются краниально или дорсально и сдавливается нижним краем корня дуги. Миграции вниз как грыжи так и секвестра препятствует корень нижней дуги. С учетом этого обнаружить латеральные грыжи без соответствующей предоперационной диагностики и особого хирургического подхода крайне трудно. Между 1983 - 1987 годами, пытаясь улучшить результаты хирургического лечения латеральных грыж, три группы ученых независимо друг от друга описали микрохирургический боковой подход к латеральным грыжам дисков (7, 31, 33). С тех пор опубликовано ряд работ, касающихся  использования этого доступа, предложены его новые модификации (6, 11, 16, 17, 20, 24, 26, 37, 41).

Латеральный доступ проводится в направлении поперечного отростка, латеральных отделов суставных отростков. Учитывая большую вариабильность  костных структур фораминальной области и, как следствие, сложность в некоторых случаях выполнения классического латерального подхода, за последнее время предложен ряд модифицированных подходов. В частности, описан модифицированный латеральный подход, состоящий в комбинации  интрляминэктомии с медиальной фасетэктомией (5),  изолированная  латеральная фасетэктомия (22), комбинированный подход, включающий сочетание интерляминэктомии и медиальной  фасетэктомии с подходом  к латеральному краю суставных отростков и латеральной фасетэктомией (47, 31, 2), полная  фасетэктомия (23). Несмотря на достаточную разработанность подходов к латеральным грыжам остаются противоречия относительно наиболее рационального подхода к различным вариантам фораминальных и экстрафораминальных грыж, эффективности этих подходов.

С целью изучения эффективности различных типов хирургических доступов к латеральным грыжам мы проанализировали клинические, нейровизуализирующие данные,  тактику хирургических вмешательств у больных, оперированных в институте  за 2003-2008 годы. Были проанализированы анатомические особенности L2 - S1 уровней, проведена оценка эффективности различных хирургических доступов в зависимости от этих особенностей.

         Оперативные вмешательства проведены у 282 больных с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника. У 24 больных  (8.5 %) были выявлены латеральные грыжи. У 18 больных грыжи локализовались интрафораминально,  у 6 - экстрафораминально латерально. Грыжа у одного больного выявлена на уровне L1-L2, на  уровне L2-L3 - у двоих больных, на уровне   L3-L4 - у двоих больных,  на уровне L4-L5 - у 11 больных, и на уровне L5-S1 - у 8 больных.

         Клиническая картина выражалась в грубом корешковом болевом синдроме, в основном корешков L4, L5, позитивном тесте поднятия бедра. В отличие от парамедианных грыж боль локализовалась по переднебоковой поверхности нижних конечностей. Отмечалось снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра, ее слабость, высокая частота сенсорных нарушений. Корешковый болевой синдром выявлен у 91,6 % больных, переднебоковая локализация боли у - 75 %, снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра у - 45,8 % больных, симптом Ласега - у 54 %, положительный тест поднятия бедра - у 41,6 %. Фактически грыжа всегда локализовалась на один уровень ниже чем предполагалось при неврологическом обследовании. Боль ослабевала в положении лежа на боку или сидя в слегка согнутом положении. 

         Среди нейровизуализирующих методов исследования миелография оказалась наименее эффективной. В  случаях ее диагностической информативности обнаруживалось укорочение и утолщение корешкового выворота на соответствующем уровне (в 16,6 %). Наличие грубого радикулярного болевого синдрома при негативных миелографических находках позволяло предполагать латеральную грыжу и требовало дальнейшего дообследования.

         МРТ и СТ были наиболее информативны в диагностике фораминальной или экстрафораминальной грыж дисков. СТ признаками фораминальной и экстрафораминальной грыжи являлось наличие гиперденсивного образования в просвете корешкового отверстия или экстрафораминально контактирующие широким основанием с дисковым пространством ( в 75 %). Наилучшее топическое соотношение грыжи по отношению к межпозвонковым суставам и корням дуг давало проведение МРТ. МРТ-графия также была полезной в оценке смещения или миграции фрагмента диска. Смещение диска в краниальном направлении отмечено в 71 % случаев. Комбинация СТ и МРТ являлась целесообразной  в дифференциальной диагностике между фораминальными и экстрафораминальными грыжами. Диагностическая эффективность СТ и МРТ составляла 79 % и 91 % соответственно (Рис 1-4).

         Применялись три вида оперативных вмешательств. При латеральном подходе хирургический доступ был направлен на поперечный отросток или латеральный край суставного отростка позвоночника. После доступа идентифицировался корешок, по ходу корешка идентифицировался латеральный край корешкового отверстия (Рис. 5-8). Если грыжа локализовалась у латерального края межпозвонкового отверстия проводилась латеральная фораминотомия путем удаления pars interarticularis или проведения латеральной фасетэктомии. При локализации грыжи у медиального края межпозвонкового отверстия типичная интерляминэктомия дополнялась  медиальной фораминотомией путем медиальной фасетэктомии или резекцией massa intermеdia. При необходимости резецировался латеральный край верхней дуги. Если  грыжа локализовалась внутри межпозвонкового отверстия, само отверстие было узкое, корешковый канал имел большую протяженность - проводилась полная фасетэктомия.  Латеральный подход выполнен у 6 больных с экстрафораминальной латеральной локализацией грыжи. У пяти больных с расположением грыжи внутри корешкового канала выполнена полная фораминотомия путем фасетэктомии, 13 больным с интрафораминальной медиальной локализацией грыжи удаление грыжи выполнено с расширенной интерляминэктомии, комбинированной с  латеральной фасетэктомией. Результаты оперативной техники представлены в таблице 1.

         Результаты лечения представлены в таблице

Обсуждение

Частота латеральных грыж дисков колеблется по данным различных публикаций от 6%  до 10 % (7, 16, 41). В эту группу включены фораминальные  и экстрафораминальные латеральные грыжи, т.е. грыжи дисков расположены в просвете канала нервного корешка (межпозвонковом отверстии) и за его пределами с латеральной стороны (7). Фораминальные грыжи дисков подразделяются на фораминальные медиальные,  расположенные у входа в межпозвонковое отверстие; интрафораминальные, расположенные в межпозвонковом отверстии и фораминальные латеральные, расположенные у выхода с межпозвонкового отверстия (6, 12, 32). Последние вместе с экстрафораминальными латеральными грыжами объединяются понятием крайне латеральные грыжи дисков (37). Среди латеральных  грыж дисков 43 % обнаруживается на уровне  L5 - S1, 38 % на уровне  L4-5, 18 % на уровне L3-4, и 1 % на L2-3 уровне. Общая частота грыж каждого уровня составляет   6%  L5-S1 уровня, 4%  L4-5 уровня, и 18%  L3-4 уровня от всех грыж встречающихся на этом уровне (7, 18). Примерно такая же частота обнаружена и в нашем исследовании.

         В литературе существуют противоречия насчет специфичности клинической картины латеральных грыж дисков. Одни авторы полагают, что наличие грубого корешкового болевого синдрома, в основном корешков L4, L5, позитивного теста поднятия бедра, нетипичная для парамедианных грыж переднебоковая локализация боли, снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра как и слабость и самой мышцы, высокая частота сенсорных нарушений в сравнении с парамедианными грыжами являются характерными признаками латеральных грыж (4, 3, 22, 18, 9, 39, 34).  Другие полагают, что специфической клинической симптоматики, помогающей заподозрить латеральную грыжу, нет (7, 5).

         Среди нейровизуализирующих методов миелография имеет наименьшую диагностическую ценность и сопровождается большим количеством негативных результатов (7, 18). Так же она была малоинформативной в нашей  серии.  Наиболее информативным является применение СТ или МРТ исследования (4, 22, 40, 38, 9, 12, 11, 43). Сообщается о 82% и 85% эффективности СТ и МРТ соответственно.

         До середины 1980-х для удаления боковых грыж использовался подход расширенной ляминэктомии с удалением части или всего межпозвонкового сустава, удалением большей части верхней дуги (6, 16, 19, 20). Хотя удаление межпозвонкового сустава большинством хирургов рассматривается безвредной процедурой, было высказано соображение, что это  может вести к локальной дестабилизации позвоночника и послеоперационным болям псевдоартикулярного происхождения (24, 44). По этой причине после опубликования техники латерального подхода появилось много его сторонников (1, 7, 24, 29, 31, 15, 11, 16). Хирургический доступ при латеральном подходе направлен на латеральный край дуги, или на верхнюю границу апофизеального сустава (33). Для подхода к этим анатомическим образованиям некоторые авторы рекомендуют срединный разрез кожи, сопровождаемый  диссекцией мышц по направлению к суставному отростку, ретракцией  мышц латерально до достижения латерального края дуги, межпозвонкового сустава, поперечного отростка. Для визуализации грыжи и корешка может понадобиться произвести резекцию краниальной и латеральной части сустава ( 17, 26, 40, 41, 35, 45, 46, 47). Другие же полагают, что тангенциальный путь через парамедианный разрез дает более приемлемое поле хирургической деятельности (24, 32,33, 37, 13, 14). Существуют различия в хирургических подходах и поле обзора на различных уровнях позвоночника, обусловленные анатомическими особенностями. Так, на уровне L2-L3 для визуализации корешка, ганглия и латеральной грыжи необходимо удаление только нескольких миллиметров межсуставной части дуги (pars interarticularis) или края сустава (32, 8, 28). Операционное окно расположено между поперечным отростком сверху и верхним краем суставной фасетки. Грыжа диска на этом уровне обычно расположена под верхней частью межпозвонкового сустава. Латеральная граница межпозвонкового сустава на уровне L2-L3,  L3-L4 никогда не заходит за латеральный край тела позвонка. Это позволяет легко достичь латерального края отверстия и избежать резекции латеральной части суставного отростка (32). Другие анатомические соотношения характерны для уровня L4-L5  и особенно L5-S1. На этом уровне межпозвонковый сустав значительно перекрывает по расположению латеральный край тела позвонка, ширина дуги между верхним и нижним суставами значительно меньше, поперечный отросток расположен  каудальнее чем на верх лежащих отделах (32). Все эти анатомические особенности  затрудняют проведение латерального подхода на этом уровне (37,33). С учетом сложности подхода на этом уровне некоторые авторы предпочитают проводить латеральный подход исключительно для удаления экстрафораминальных латеральных грыж дисков (32, 28, 20). Другой точкой зрения является то, что  интерляминэктомия в комбинации с медиальной фасетэктомией  (7, 22, 5, 4,  )  или же тотальная фасетэктомия (23, 31) являются эффективными и крайне редко требуется проведения классического экстремально латерального подхода. Сообщается, что проведение  медиальной фасетэктомии с медиальной частичной внутренней фораминотомией и полной дискэктомией является крайне эффективной процедурой и не требует проведения  сложного латерального бокового подхода (16). Описано применение комбинированного подхода - интерляминэктомии с латеральным подходом (2, 20). Предложена геми-трансверзо-артро-педикулотомия с последующей фиксацией удаленного моноблока на место (23). Доступ обеспечивает хороший обзор всех невральных структур бокового выворота. При наличии грыжи латеральной экстрафораминальной локализации боковой подход является наиболее адекватным. В тоже время при наличии грыжи, расположенной у медиального края фораминального отверстия, более адекватной является интерляминэктомия, дополненная фораминотомией за счет медиальной фасетэктомии или удалением верхней части дуги (2, 20). При наличии анатомической особенности - длинного корешкового канала вместо межпозвонкового отверстия и локализации грыжи внутри отверстия (36) требуется проведение  тотальной фасетэктомии (20, 10).  Возможность того или иного доступа значительно зависит от ширины и длины межпозвонкового отверстия (46, 25, 27). В нашей тактике для удаления экстремально латеральных грыж мы применили латеральный тангенциальный подход у 2 больных и латеральный срединный у 4 больных. В случае когда межпозвонковое отверстие представляет собой длинный корешковый канал и грыжа расположена внутри канала, была применена тотальная фасетэктомия у 5 больных. При локализации грыжи у медиального края межпозвонкового отверстия была применена интерляминэктомия с медиальной фасетэктомией, дополненная удалением края верхней дуги. С целью достижения декомпрессии корешка в интерпедункулярном пространстве и наибольшего сохранения позвонкового сустава рекомендуется при латеральной фораминотомии производить не резекцию части сустава а резецировать pars interarticularis позвонковой дуги (40) В наших  выполненных 6 латеральных подходах мы применили исключительно вышеописанный вариант вмешательства.

         Хорошие результаты при удалении  латеральных вариантов грыж достигаются у 76% больных, в то же время при наличии радикулярного дефицита только у 21% больных наблюдается полный его регресс (22). Сходные результаты  получены в нашей серии. Хорошие результаты получено у  91% оперированных больных. Однако это касается только регресса болевого синдрома. Регресс корешкового дефицита достигнут в 16,6% больных.

         Т. О., для достижения хорошего результата в хирургии  экстремально латеральных грыж важно проведение адекватной дооперационной диагностики ( СТ и МРТ),  выбор адекватного хирургического подхода, базируясь на нейроанатомических особенностях и локализации грыжи в каждом конкретном случае.

Литература

1.      Abdullah AF, Wolber GH, Waefield JR, Krist Gunadi 1: Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations: Review of 138 cases. Neurosurgery 22:648-653, 1988.

2.      Autricque A, Lesoin F, Bouasakao N, Clarisse J, Jomin M. Surgical treatment of lumbar foraminal disk herniation. Value and indications for an interlaminar and extra-articular combined approach. J Chir (Paris) 126 (5): 338-343 (May 1989)

3.      Broom MJ. Foraminal and extraforaminal lumbar disk herniations. Clin Orthop 289: 118-126 (Apr 1993)

4.      Chen Z, Dang G, Zhou F. Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. Chung Hua Wai Ko Tsa Chih 33 (5): 285-288 (May 1995)

5.      Courant C, Vital JM, Senegas J, Baulny D, Lavignolle B, Grenier N. Foraminal lumbar hernia. Diagnostic and therapeutic aspects (apropos of 40 cases) Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 77 (5): 336-343 (1991)

6.      Epstein EN, Epstein JA, Carras R, Hyman RA, Vishnubakhat SM: Far lateral lumbar disc herniation: Diagnosis and surgical management. Neuro-Orthopedics 1:37-44,1986.

7.      Fankhauser H, de Tribolet N. Extreme lateral lumbar disc herniation. Br J Neurosurg 1 (1): 111-129 (1987)

8.      Fournier D, Guy G, Cronier P, Lescalie F, Pillet J, Mercier P. Topographic anatomy of the lumbar lateral vertebral groove. Anatomical basis of the surgical approach to extra foraminal herniated disc.  Surg Radiol Anat 12 (3): 187-191 (1990)

9.      Fujisawa H, Igarashi S, Koyama T. Far lateral lumbar disc herniation: clinical and radiographical features of three cases. No Shinkei Geka 24 (4): 363-367 (Apr 1996)

10.  Garrido E, Connaughton PN: Unilateral facetectomy approach for lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg 74:754—756, 1991.

11.  Godersky JC, Erickson DL, Seljeskog EL: Extreme lateral disc herniation: Diagnosis by computed tomographic scanning. Neurosurgery 14:549-552,1984.

12.  Grenier N, Greselle JF, Douws C, Vital JM, Senegas J, Broussin J, Caille JM. MR imaging of foraminal and extraforaminal lumbar disk herniations. J Comput Assist Tomogr 14 (2): 243-249 (Mar 1990)

13.  Hasdemir MG, Ebeling U, Reulen HJ, Wellis G. The extremely lateral lumbar disk hernia: results of a lateral approach. Aktuelle Probl Chir Orthop 44: 113-116 (1994)

14.  Hood RS. Far lateral lumbar disc herniations. Neurosurg Clin N Am 4 (1): 117-124 (Jan 1993)

15.  Ivanov AA, Faizan A, Ebraheim NA, Yeasting R, Goel VK. The effect of removing the lateral part of the pars interarticularis on stress distribution at the neural arch in lumbar foraminal microdecompression at L3-L4 and L4-L5: anatomic and finite element investigations. Spine. 2007 Oct 15;32(22):2462-6.

16.  Jang JS, An SH, Lee SH. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations.  J Spinal Disord Tech. 2006 Jul;19(5):338-43.

17.  Jane JA, Haworth CS, Broaddus WC, Lee JH, Malik J: A neuro-surgical approach to far lateral disc herniation: Technical note. J Neurosurg 72:143-144,1990.

18.  Jiddane M, Bartoli JM, Diaz P, Nicoli F, Grisoli F, Salamon G. Lateral lumbar disk hernia. J Radiol 66 (11): 679-682 (Nov 1985)

19.  Kornberg M: Extreme lateral lumbar disc herniations: Clinical syndrome and CT recognition. Spine 12:586-589, 1987.

20.  Kotil K, Akcetin M, Bilge T. A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: a prospective study. J Spinal Disord Tech. 2007 Apr;20(2):132-8.

21.  Kurobane Y, Takahashi T, Tajima T, Yamakawa H, Extraforaminal disc herniation. Spine 11 (3): 260-268 (Apr 1986)

22.  Lejeune JP, Hladky JP, Cotten A, Vinchon M, Christiaens JL. Foraminal lumbar disc herniation. Experience with 83 patients.  Spine 19 (17): 1905-1908 (Sep 1 1994)

23.  Lee DY, Lee SH. Microdecompression for extraforaminal L5-s1 disc herniation; the significance of concomitant foraminal disc herniation for postoperative leg pain. J Korean Neurosurg Soc. 2008 Jul;44(1):19-25. Epub 2008 Jul 20.

24.  Maroon JC, Kopitnik TA, Schulhof LA, Abia A, Wilberger JE: Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc her­niation in the lumbar spine. J Neurosurg 72:378-382, 1990.

25.  Mayoux-Benhamou MA, Revel M, Aaron C, Chomette G, Amor B. A morphometric study of the lumbar foramen. Influence of flexion-extension movements and of isolated disc collapse. Surg Radiol Anat 11 (2): 97-102 (1989)

26.  Melvill RL, Baxter BL: The intertransverse approach to extraforaminal disc protrusion in the lumbar spine. Spine 19:2707-2714, 1994.

27.  Nowicki BH, Haughton VM. Neural foraminal ligaments of the lumbar spine: appearance at CT and MR imaging. Radiology 183 (1): 257-264 (Apr 1992)

28.  Obenchain TG.  Speculum lumbar extraforaminal microdiscectomy. Spine J. 2001 Nov-Dec;1(6):415-20; discussion 420-1.

29.  Patrick BS: Extreme lateral ruptures of lumbar intervertebral discs. Surg Neurol 3:301-304, 1975.

30.  Porchet F, Fankhauser H, de Tribolet N. The far lateral approach to lumbar disc herniations. Adv Tech Stand Neurosurg 23: 249-274 (1997)

31.  Recoules-Arche D. Surgery of disk hernia of the lumbar vertebral canal. Neurochirurgie 31 (1): 61-64 (1985)

32.  Reulen HJ, Muller A, Ebeling U. Microsurgical anatomy of the lateral approach to extraforaminal lumbar disc herniations. Neurosurgery 39 (2): 345-350 (Aug 1996)

33.  Reulen HJ, Pfaundler S, Ebeling U: The lateral microsurgical approach to the extracanalicular lumbar disc herniation: A technical note. Acta Neurochir (Wien) 84:64-67, 1987.

34.  Rohner M, Schollerer A. The clinical picture of foraminal lumbar disk hernia. Aktuelle Probl Chir Orthop 44: 51-54 (1994)

35.  Rohner M. Surgical approaches to foraminal lumbar disk hernia. Aktuelle Probl Chir Orthop 44: 87-91 (1994)

36.  Sasani M, Ozer AF, Oktenoglu T, Canbulat N, Sarioglu AC.  Percutaneous endoscopic discectomy for far lateral lumbar disc herniations: prospective study and outcome of 66 patients. Minim Invasive Neurosurg. 2007 Apr;50(2):91-7.

37.  Schlesinger SM, Fankhauser H, de Tribolet N: Microsurgical anatomy and operative technique for extreme lateral lumbar disc herniations. Acta Neurochir (Wien) 118:117-129, 1992.

38.  Schubiger O, Valavanis A, Hollmann J. Computed tomography of the intervertebral foramen. Neuroradiology 26 (6): 439-444 (1984)

39.  Schulitz KP, Wiesner L. Foraminal and extraforaminal lumbar disk herniations. Z Orthop Ihre Grenzgeb 132 (1): 16-24 (Jan 1994)

40.  Segnarbieux F, Van de Kelft E, Candon E, Bitoun J, Frerebeau P . Disco-computed tomography in extraforaminal and foraminal lumbar disc herniation: influence on surgical approaches. Neurosurgery 34 (4): 643-647 (Apr 1994)

41.  Siebner HJ, Faulhauer K: Frequency and specific surgical management of far lateral lumbar disc herniations. Acta Neurochir (Wien) 105:124-131, 1990.

42.  Spallone A, Gazzeri G, Floris R. Extra-foraminal prolapsed lumbar disc: a possible cause of recurrent sciatica in failed low-back surgery patient. Case report. J Neurosurg Sci 36 (2): 111-115 (Apr 1992)

43.  Spanu G, Rodriguez y Baena R, Rainoldi F. Reliability of clinical examination and computed tomography in the diagnosis of extreme lateral disc herniation. Neurochirurgia (Stuttg) 30 (4): 112-114 (Jul 1987)

44.  Steinsiepe KF, Rohner M. An extra-foraminal approach to extreme lateral disk hernia. Aktuelle Probl Chir Orthop 35: 109-116 (1989)

45.  Steinsiepe KF, Vardar U, Benini A, Scharfetter F. Postoperative results of intra- and extraforaminal lumbar disk hernia: microsurgical lateral approach with and without diskectomy. Aktuelle Probl Chir Orthop 44: 117-120 (1994)

46.  Stephens MM, Evans JH, O'Brien JP. Lumbar intervertebral foramens. An in vitro study of their shape in relation to intervertebral disc pathology. Spine 16 (5): 525-529 (May 1991)

47.  Van den Bergh R, Van Calenbergh F. Diagnosis of foraminal and extraforaminal lumbar disk herniation. Acta Neurol Belg 90 (3): 140-148 (1990)