Контакти

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ дискогенных РАДИКУЛОМИЕЛОПАТИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Нейрохирургическое лечение фораминальных и экстрафораминальных грыж поясничных дисков

Діагностика та ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДИСКОГЕННих нейрокомпресійних синдромів ХРЕБТА   1  2  3  4  5  6  7

4.13. Хірургічні втручання при стенозі поперекового відділу хребта
Пізні прояви дегенеративних процесів у поперековому відділі хребта, на відміну від клінічних проявів на початкових стадіях захворювання, характеризуються мієлопатією і мієлорадикулопатією. Розвитку мієлорадикулопатії сприяє звуження або стеноз хребтового каналу. Термін «поперековий стеноз» використовують для позначення будь-якого типу звуження хребтового каналу або міжхребцевих отворів. Поперековий стеноз є клініко-анатомічним синдромом. У 1803 р. Portal вперше повідомив про звуження хребтового каналу внаслідок патологічного викривлення хребта (причини – рахіт і венеричні захворювання). В 1911 р. Dejerine описав «переміжну кульгавість спінальної природи». В 50-і роки ХХ ст. Verbiest вперше ввів поняття «абсолютний» і «відносний» стеноз хребтового каналу і описав синдром «нейрогенної переміжної кульгавості». Автор застосував спондилометрію для вимірювання хребтового каналу (цит. за [154]).
У наш час звуження хребтового каналу, спричинене такими м’якотканинними утвореннями, як грижі дисків і секвестри, зазвичай не належить до стенозу. Стенозом називають тривалий хронічний процес, що призводить до звуження хребтового каналу. Зазвичай цей процес зумовлений наявністю осифікованих гриж дисків, осифікованих зв’язок, остеофітів, а також гіпертрофією міжхребцевих суглобів. При стенозі хребтового або корінцевого каналу ємність кістково-фіброзного футляра хребта не відповідає нервово-судинним утворенням, що містяться в ньому. Виникають порушення крово- та лікворообігу, спостерігається механічний вплив на нервові структури, що проявляється своєрідною клінічною картиною і вимагає відповідного лікувального підходу [155].
Здебільшого стеноз визначають за ступенем деформації дурального мішка (мієлографія, МРТ, комп’ютерна томографія). Важливе значення має величина сагітального розміру хребтового каналу або дурального мішка. Враховують відстань від задньої поверхні тіла хребця до найближчої точки на дужці біля основи остистого відростка. Якщо ця відстань менш як 12 мм, звуження розцінюють як стеноз хребтового каналу. Корінцевий канал вважається звуженим, якщо його мінімальний поперечний розмір на будь-якому рівні дорівнює або менший за 4 мм або якщо при мієлографії не контрастується корінцевий карман. Анатомічні дослідження показали, що стеноз міжхребцевого отвору найчастіше пов’язаний зі зменшенням його вертикального розміру [155]. Найчастішою причиною звуження хребтового каналу є поєднання прогресуючого дистрофічного процесу в міжхребцевих дисках, суглобах і зв’язках хребта з відносно малою ємністю каналу, зумовленою вродженими або конституціональними особливостями будови хребтового стовпа (тіл і дужок хребців).
Стеноз діагностують у 5–65,2 % хворих з тривалими дегенеративними процесами в поперековому відділі хребта. З цієї точки зору стеноз можна розглядати як одну з кінцевих стадій дегенеративно-дистрофічних процесів у хребті. Серед всіх видів стенозів центральний стеноз становить 21 %, латеральний – 26,8 %, комбінований – 52,2 %, мультирівневий –21 %. З практичною метою доцільне застосування класифікації, що передбачає розділення стенозів з урахуванням анатомічних особливостей і етіологічних чинників [156] (рис. 4.145).
I. За анатомічними критеріями розрізняють:
1) центральний стеноз – зменшення відстані від задньої поверхні тіла хребця до найближчої протилежної точки на дужці біля основи остистого відростка (до 12 мм – відносний стеноз, 10 мм і менше – абсолютний);
2) латеральні стенози – звуження корінцевого каналу і міжхребцевого отвору до 4 мм і менше.
3) комбіновані стенози.
II. За етіологією розрізняють:
1) вроджений, або ідіопатичний, стеноз; ахондроплазію;
2) набутий стеноз;
3) комбінований – будь-яке поєднання вродженого і набутого стенозів. Це найпоширеніша форма стенозу.
Доцільно враховувати поширеність стенозу вздовж осі хребта (моносегментарний, полісегментарний, переривчастий і тотальний), а також його стадії (динамічний і фіксований).
Латеральні стенози, згідно з хірургічною анатомією цієї сфери, поділяють на стеноз зони входу, стеноз середньої зони і стеноз зони виходу корінця з міжхребцевого отвору. Зона входу в міжхребцевий отвір є латеральним рецесусом (між задньобоковою поверхнею тіла хребця і верхнім суглобовим відростком). Радикулярна компресія в цій зоні може бути зумовлена гіпертрофією верхнього суглобового відростка, вродженими особливостями розвитку фасеточного суглоба (форма, розміри, орієнтація), остеофітів краю тіла хребця. Середня зона спереду обмежена задньою поверхнею тіла хребця, ззаду – міжсуглобовою частиною дужки хребця. Медіальні відділи цієї зони відкриті в бік центрального каналу. Основними причинами виникнення стенозів у цій зоні є формування остеофітів у місці прикріплення жовтої зв’язки, а також спондилоліз і гіпертрофія суглобової сумки фасеточного суглоба. Зону виходу корінця спереду становить міжхребцевий диск, що пролягає нижче, ззаду – зовнішні відділи фасеточного суглоба. Компресія в цій зоні виникає внаслідок гіпертрофічних змін і сублюксації фасеточних суглобів, наявності остеофітів на верхньому краї міжхребцевого диска.
Вроджений стеноз виявляється вкороченням дуги хребців, асиметричністю дуг хребців, вродженим блоком хребців або дуг, кістковою, хрящовою і фіброзною діастематомієлією, ахондроплазією (збільшення товщини дуги, вкорочення ніжки і зменшення висоти тіла хребця).
Причини виникнення набутого стенозу різні. Основні з них: осифіковані грижі міжхребцевих дисків (hard disc herniation); деформуючий спондилоартроз з гіпертрофією міжхребцевих суглобів і утворенням краєвих остеофітів навколо диска; гіпертрофія і осифікація задньої поздовжньої зв’язки (найчастіше над секвестром міжхребцевого диска); гіпертрофія і осифікація жовтої зв’язки, хвороба Форестьє (дифузний ідіопатичний гіперостоз ревматоїдної природи); хвороба Бехтєрєва (анкілозуючий спондилоартроз); спондилолістез дегенеративно-дистрофічного генезу (частіше L3 і L4 хребців); ятрогенний стеноз (утворення субарахноїдальних спайок після введення медикаментів або контрастної речовини інтратекально або п/о рубців, «сталевий стеноз», що розвивається внаслідок проникнення металевих конструкцій у просвіт хребтового або радикулярного каналу; «постламінектомічна фіброзна мембрана») [157].
Остеохондроз, ускладнений грижею диска, з часом призводить до розвитку сегментарного стенозу хребтового і корінцевого каналів. У стадії нестабільності хребта стеноз є динамічним. Якщо початкові розміри каналу достатні, то рестабілізація хребцевого сегмента ліквідовує клінічні прояви. Множинне ураження дисків, суглобів і зв’язок при первинному остеоартрозі в осіб похилого віку призводить до полісегментарного стенозу. Спондилоартроз і бокові грижі дисків зумовлюють вибіркове стенозування корінцевого каналу. При спондилоартрозі і первинному остеоартрозі ураження виникає, як правило, на кількох рівнях. Якщо між зонами стенозу розташовані ділянки нормального хребтового каналу, формується переривчастий стеноз. Поперековий стеноз найчастіше буває на рівні хребців L2–L4.
Має значення зменшення не тільки розміру, а й площі хребтового каналу. Так, відносний стеноз – це зменшення сагітального розміру каналу до 12 мм, а його площі – до 100 мм2. Абсолютний стеноз –зменшення сагітального розміру хребтового каналу до 10 мм і менше, а його площі – до 75 мм2 і менше. Площу хребтового каналу розраховують за формулою: S= А B/2, де A – фронтальний розмір хребтового каналу; B – сагітальный розмір хребтового каналу. Дуже важливі ці показники в нормі. Так, при морфометричному аналізі рентгенограм 134 пацієнтів (61 чоловіка і 73 жінок) було отримано такі дані (табл. 4.14, 4.15).

Таблиця 4.14
Сагітальний розмір хребтового каналу в нормі

Сагітальний розмір хребтового каналу, мм

Рівень
Чоловіки
Жінки

L1
13–19
12,5–19

L3
11–18
12–18

L5
10–14,5
11–16



Таблиця 4.15
Фронтальний розмір хребтового каналу

Фронтальний розмір хребтового каналу, мм

Рівень
Чоловіки
Жінки діапазон

L1
24–30,5
22–32

L3
25,5–30
24–33

L5
28,5–36,5
27–43



Сучасна концепція розвитку поперекового стенозу в більшості хворих з дегенеративними процесами пояснює його як результат сегментарної дегенеративної нестабільності. Дегенерація міжхребцевого диска призводить до нестабільності хребцевого сегмента, потім – до пошкодження або перерозтягнення суглобових капсул. Нестабільність міжхребцевого диска і суглобових капсул призводить до повної нестабільності хребцевого сегменту, яка виявляється постійними рухами між двома хребцями, більшими за фізіологічні норми. Це призводить до перерозтягнення зв’язок, які в нормі обмежують рух (суглобових капсул, задньої поздовжньої зв’язки, жовтих зв’язок). Обмеження такого перерозтягнення відбувається за рахунок осифікації і гіпертрофії зв’язок, утворення остеофітів біля місця їх прикріплення, гіпертрофії суглобів. Осифіковані і гіпертрофовані зв’язки, гіпертрофовані суглоби проникають у хребтовий канал і міжхребцеві отвори. Виникає їх звуження. Звуження кісткового кільця каналу призводить до гемодинамічних порушень (ішемії корінців кінського хвоста, локальної венозної і лікворної гіпертензії). Компресія корінців кінського хвоста спинного мозку більше, ніж на 50 % є критичною і проявляється рефлекторними порушеннями, морфологічними змінами нервової тканини і неврологічним дефіцитом.
Стеноз хребтового каналу класифікують з урахуванням його клінічних проявів. Виділяють такі види стенозу:
- без клінічних проявів;
- функціональний стеноз;
- стеноз з проявами мієлопатії і(або) радикулопатії.

За темпом розвитку неврологічних проявів розрізняють:
- гостру мієлорадикулоішемію (радикулоішемію);
- хронічну мієлорадикулопатію (радикулопатію).
Неврологічні прояви стенозу можуть бути помірними і вираженими, а також з порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста спинного мозку.
Тип стенозу, вік і стать хворих, яких ми обстежували, наведено в табл. 4.16.


Таблиця 4.16
Тип стенозу, стать і вік хворих

Тип стенозу
Стать Вік, років
Чоловіки
Жінки
45–54
55–64
старші 65
Центральний 23 % 26 % 74 % 34 % 47 % 19 %
Латеральний
48 % 32 % 68 % 40 % 48 % 12 %
Поєднаний
29 % 35 % 65 % 23 % 52 % 25 %


Епідеміологія. Стеноз поперекового відділу хребта – поширене захворювання. Стеноз поперекового відділу трапляється з частотою 272 випадки на 1 000 000 населення на рік [158]. За даними тих же авторів отриманих під час когортних досліджень (10494 особи), щорічне число операцій у Швеції з приводу поперекового стенозу становить 9,7 на 100 000 населення. Останнім часом число операцій щорічно збільшується на 4,7–13,2 %. 89 % хворим виконують ламінектомію, 11 % – додаткову стабілізацію. Смертність після операцій (термін до 30 днів) становить 3,5 на 1000 операцій. Серцево-судинні порушення – причина смерті в 46 % випадків. Ризик летального результату вищий у чоловіків (у 2 рази порівняно з жінками), при виконанні стабілізацій у хворих, старших 80 років.
За приблизними підрахунками, стеноз поперекового відділу хребта в Україні трапляється з частотою 6 на 100 000 населення.
Клінічна картина. Неврологічні прояви стенозу хребтового каналу залежать від стадії розвитку захворювання. На початковій стадії вони характеризуються переважанням суб’єктивних симптомів у вигляді болю, парестезій, рухових порушень. Неврологічні ознаки ураження нервової системи слабо виражені або їх немає. Їх виявляють, як правило, лише в пізній стадії захворювання у зв’язку з розвитком компресійно-ішемічної радикуломієлопатії або навіть синдрому поперечного ураження спинного мозку.
Перше місце за частотою, специфічністю і діагностичною значущістю займає синдром неврогенної переміжної кульгавості, який спостерігається в більшості хворих незалежно від локалізації стенозу. Основним патогенетичним механізмом цього синдрому, окрім зменшення об’єму хребтового каналу і суто механічного здавлення, є транзиторна ішемія спинного мозку або його корінців, що розвивається внаслідок ангіоспазму, венозної і лікворної гіпертензії в хребтовому або корінцевому каналі. Ішемія посилюється у вертикальному положенні (в положенні стоячи, під час ходьби). Причиною одного з основних проявів стенозу – загострення симптоматики під час руху – є сегментарна ротація, що виникає при ходьбі та призводить до ще більшого звуження стенозованого каналу, погіршення кровопостачання спинного мозку і його елементів. Поява симптомів у положенні стоячи, при ходьбі і розгинанні хребта, а також зменшення їх вираженості при згинанні хребта і нахилі вперед, в положенні сидячи навпочіпки, може бути названа постуральною дисбазією.
Найпоширенішою скаргою хворих з поперековим стенозом є постійний біль в попереку, який іррадіює в одну або обидві нижні кінцівки. Перебіг люмбоішіалгії прогресуючий, ремітуючий. Біль супроводжується дизестезіями, відчуттям жару або холоду в кінцівках. У деяких хворих виникає прострілюючий біль у нижніх кінцівках, помітна короткочасна слабкість в них. Потім виникає синдром одно- або двосторонньої нейрогенної переміжної кульгавості або клаудикації. Спочатку біль при ходьбі виникає тільки в одній нозі (стадія односторонньої переміжної кульгавості). Дифузний характер болю і відсутність об’єктивних симптомів пошкодження корінців дозволяють розцінювати цей стан як переміжну ішіалгію або люмбоішіалгію. В розгорненій стадії захворювання симптоми переміжної кульгавості стають двосторонніми і часто асиметричними. Наростають тяжкість і тривалість нападу, з’являється постуральна слабкість в ногах, пацієнти не можуть стояти прямо – ортостатичний або постуральний варіант «переміжної кульгавості кінського хвоста». Іноді інтенсивність болю така велика, що примушує хворого не лише зупинитися, але й лягти. Для купірування каудогенної кульгавості йому необхідно прийняти специфічну позу з нахилом тулуба вперед і легким згинанням нижніх кінцівок у тазостегнових суглобах. Постуральний компонент болю зумовлений зміною анатомічних параметрів хребтового каналу при русі. При розгинанні хребта зменшується площа і сагітальний розмір каналу. Розмір міжхребцевого отвору зменшується на 15 %. При згинанні збільшується площа і сагітальний розмір хребтового каналу. Розмір міжхребцевого отвору збільшується на 12 % порівняно з нейтральним положенням поперекового відділу хребта.
Наявність постійних рухових, рефлекторних або чутливих порушень свідчить про розвиток синдрому компресії кінського хвоста. З прогресом захворювання з’являються асиметрична гіпотрофія м’язів, гіпорефлексія, гіпестезія полірадикулярного або псевдополіневритичного типу. В пізній стадії захворювання виникають порушення функції тазових органів – нейропатичний сечовий міхур (нетримання сечі або затримка сечовипускання, наявність залишкового об’єму сечі), нетримання калу. Нетримання сечі особливо виражене при ходьбі, після тривалого перебування на ногах або при фізичному навантаженні. Зрідка воно може бути моносимптомом. Виникнення симптомів нейропатичного сечового міхура виразно корелює зі зміною передньозаднього розміру хребтового каналу. Чим він менший, тим більша частота урологічних порушень.
Латеральні стенози виявляються больовим корінцевим синдромом. У більшості випадків біль має чітку локалізацію і обмежується зоною корінцевої іннервації. Пізніше приєднуються чутливі розлади за корінцевим типом. Нерідко біль і порушення чутливості поєднуються з парезами певних груп м’язів і зниженням або випаданням рефлексів. З прогресом захворювання наростають ознаки монорадикулярного дефіциту.
При поєднанні стенозу хребтового і корінцевих каналів у клінічній картині може домінувати переміжна кульгавість або радикулярний больовий синдром.
Множинний стеноз корінцевих каналів закономірно призводить до своєрідного синдрому переміжної кульгавості в поєднанні з болісними крампі у великих групах м’язів, у яких, як правило, спостерігаються фасцикулярні сіпання, особливо після невеликого фізичного навантаження. Болісні судоми – своєрідні, але маловідомі прояви стенозу хребтового каналу. Їх відносять до пароксизмальних порушень функцій периферичних нервів і спинного мозку. Судоми, що охоплюють окремі групи м’язів (наприклад, ікроножні, підколінні, привідні м’язи стегна, чотириголові і сідничні м’язи) при поперековому стенозі можуть бути одно- або двосторонніми, частіше тонічного або тоніко-клонічного характеру. Рідше спостерігаються міоклонії.
Цікавий феномен порушення пропріоцепції поперекового відділу у хворих з поперековим стенозом. Хворі погано відчувають положення поперекового відділу хребта. Так, 76,9 % хворих не можуть визначити напрям ротації хребта в поперековому відділі. Цей феномен пов’язаний з дегенерацією нервових закінчень e суглобових капсулах і диску, що сприймають положення хребців у нормі.
Основні клінічні прояви поперекового стенозу в хворих, яких ми обстежували, наведені в табл. 4.17.

Таблиця 4.17
Симптоми поперекового стенозу

Симптоми
Кількість хворих, %

Переміжна кульгавість
одностороння
двостороння
92,5
67,5
25
Люмбалгія
96
Люмбоішіалгія
54
Порушення чутливості в нижніх кінцівках
63
Порушення чутливості в аногенітальній зоні
21
Парези м’язів нижніх кінцівок
59
Гіпотрофія м’язів нижніх кінцівок
43
Симптоми натягу
75
Порушення функцій сфінктерів
14
Крампі в м’язах нижніх кінцівок
20


Вік пацієнтів коливався від 45 до 83 років.
Корінцеві, корінцево-судинні синдроми і мієлопатія спостерігаються при всіх видах стенозу (комбінованому, дегенеративному або набутому недегенеративному). При цьому симптоми випадання виражені помірно або слабо. Переважають симптоми подразнення в руховій (фасцикуляції, крампі), чутливій (парестезії, температурні дизестезії), вегетативній (симпаталгії і вегетативно-судинні розлади) і рефлекторній (гіперрефлексія) сферах. Характерний поволі прогресуючий перебіг захворювання з періодами стабілізації, які можуть тривати роками. Стійкі парези кінцівок, провідникові розлади чутливості, порушення функції сфінктерів спостерігаються у хворих літнього віку з тяжким дегенеративним стенозом. У хворих цієї категорії травма або грижа диска можуть призвести до тяжкого незворотнього пошкодження нервових структур і прогресуючої мієлопатії.
Прогресуюча дистрофія хребта, грижі дисків, аутоіммунний запальний процес у корінцях і оболонках спинного мозку, нестабільність рухових сегментів, подальше механічне і мікроциркуляторне пошкодження спинного мозку призводять до появи ознак неврогенної переміжної кульгавості, які свідчать про можливий прогредієнтний перебіг захворювання.
Діагностика. Ми застосовуємо такий алгоритм обстеження хворих:
1) неврологічний огляд;
2) спондилографія в двох проекціях;
3) функціональна спондилографія;
4) спондилографія в 3/4 проекції;
5) МРТ, МРТ-мієлографія;
6) комп’ютерна томографія;
7) електронейроміографія;
8) мієлографія;
9) сцинтиграфія.
Базисний комплекс досліджень при поперековому стенозі включає спондилографію, комп’ютерну томографію і МРТ.
Спондилографія в двох проекціях дозволяє визначити поперечний і передньозадній розмір кісткових структур хребтового каналу, при цьому разом з остеохондрозом при поперековому стенозі часто виявляють артроз дуговідросткових (фасеточних) суглобів. Комп’ютерна томографія і МРТ – параметри каналу, візуалізувати м’якотканинні утворення і оцінити їх участь у формуванні стенозу. Визначають передньозадній і поперечний розміри хребтового каналу, площу поперечного перетину (не менше 100 мм2 на поперековому рівні), товщину жовтої зв’язки (не більше 4–5 мм), висоту (передньозадній розмір) бокового рецесусу (не менше 3 мм). МРТ в Т-2-зваженому режимі візуалізує картину стенозу, близьку до мієлографічної. У випадку множинних протрузій дисків при стенозі на поперековому рівні мієлографія в прямій проекції виявляє так звану картину «осиної талії», а в боковій – «пральної дошки». У діагностиці поперекового стенозу можуть бути використані проби навантажень (дозована ходьба). Для кількісної оцінки динаміки симптомів, спричинених стенозом, проводять дослідження на тредмілі, а також пробу з перерозгинанням хребта. При латералізації симптомів у зв’язку зі звуженням корінцевого каналу додатково роблять нахил у «хворий» бік, через 30–60 секунд у хворого виникають типові парастезії, біль, судоми або слабкість в кінцівках. Слід зазначити, що тільки в половини хворих при проведенні гіперекстензійної проби спостерігався синдром переміжної кульгавості.
При стенозі поперекового відділу хребта помітне зниження швидкості проведення імпульсів сенсорними нервами нижніх кінцівок і активація м’язових симпатичних нервів.
Сцинтиграфію застосовують для діагностики активного запального процесу в суглобах при спондилоартрозі, хворобах Бехтєрєва, Форестьє і аутоімунних артритах.
Лікування. При стенозі хребтового каналу проводять хірургічне втручання. Показаннями до операції є нестерпний біль, який не можна усунути консервативними методами, прогресуючий синдром каудогенної переміжної кульгавості, порушення функцій сфінктерів.
При виборі тактики лікування доцільно користуватися таким алгоритмом.
При відносному стенозі і невираженій неврологічній симптоматиці застосовують консервативне лікування. Призначають нестероїдні протизапальні препарати, дегідратуючі засоби, судинні препарати. Можливе також застосування біостимуляторів.
При відносному стенозі і вираженій неврологічній симптоматиці, як правило, показане хірургічне лікування.
При абсолютному стенозі обов’язково проводять оперативне втручання. При вирішенні питання щодо його проведення враховують наявність таких проявів, як біль у нижніх кінцівках і рухові порушення при ходьбі.
Планування виду і об’єму операції грунтується на оцінці неврологічного синдрому та його відповідності рентгенологічним і томографічним даним.
Залежно від типу стенозу застосовують декомпресію хребтового або корінцевого каналів. Розширену декомпресійну ламінектомію на рівні двох-трьох сегментів проводять при полісегментарному стенозі поперекового хребтового каналу. Особливо хороший клінічний ефект з мінімальним ризиком нестабільності досягається у хворих літнього віку, з ригідним хребтом (через виражений остеофітоз). Моносегментарний стеноз вимагає проведення ламінектомії і фасетектомії на рівні ураженого сегмента. Хворим з односторонніми неврологічними проявами може бути проведена щадна декомпресія з обов’язковою резекцією медіальної частини дуговідросткових суглобів і видаленням додаткових м’якотканинних компримуючих компонентів (протрузій і гриж міжхребцевих дисків, гіпертрофованої жовтої зв’язки, осифікованої задньої поздовжньої зв’язки і т. ін.). Латеральні стенози і зумовлені ними корінцеві синдроми усувають фасетектомією, форамінотомією (рис. 4.146).

Хірургічна тактика і вибір оперативного втручання. При латеральному стенозі, що викликаний переважно гіпертрофічним артрозом міжхребцевого суглоба, показана «прицільна» задня декомпресія латерального рецесусу. Такі операції ми провели у 21 % хворих зі стенозом.
При комбінованому стенозі показана «прицільна» передня і задня декомпресія латерального рецесусу, яку ми провели 42 % хворих. Переважно це були стенози, що розвиваються внаслідок гіпертрофічного артрозу міжхребцевого суглоба (в поєднанні з осифікованими грижами і остеофітами, осифікацією задньої поздовжньої зв’язки). Особам з центральним стенозом хребтового каналу на декількох рівнях при проявах прогресуючої радикулопатії середнього або тяжкого ступеня показана декомпресійна ламінектомія [159]. Таку операцію застосовують у 20 % випадків. Переважно це стенози з осифікацією задньої поздовжньої зв’язки центрально на багатьох рівнях.
Хворим з центральним стенозом хребтового каналу на декількох рівнях у поєднанні зі стенозом латеральних рецесусів показана декомпресійна ламінектомія в поєднанні з медіальною фасетектомією. Цю операцію застосували в 11 % випадків. У переважній більшості це стенози з осифікацією задньої поздовжньої зв’язки центрально на багатьох рівнях у поєднанні з багаторівневим гіпертрофічним артрозом міжхребцевих суглобів, де неможливо виконати інтерламінектомію і медіальну фасетектомію всіх уражених суглобів через велику їх кількість.
Декомпресія дурального мішка і корінців у поєднанні з фіксацією хребців показана хворим з поперековим стенозом і нестабільністю. Стабілізуючі втручання при стенозі хребтового каналу проводять набагато частіше. Такі операції показані: 1) при поєднанні стенозу і дегенеративного сколіозу поперекового відділу дорослих, 2) при поєднанні стенозу і спондилолістезу, 3) при радіологічно документованій нестабільності поперекового відділу хребта, наявності болю і неврологічних проявів, 4) при синдромі оперованого раніше хребта і ятрогенної нестабільності, 5) при люмбалгії, що виникає при рухах [160].
Деякі хірурги вважають, що стабілізацію потрібно проводити в тих випадках, коли разом з декомпресійною ламінектомією виконують дискектомію і фасетектомію – втручання, які дестабілізують хребет. Прихильники фіксації хребта після ламінектомії посилаються на біомеханічні дані. Так, ламінектомія призводить до збільшення об’єму руху при флексії на 16 % (p<0,05), екстензії – 14 % (p<0,04) аксіальній ротації – 23 % (p<0,03). При флексії натяг фіброзного кільця диска після інтерламінарної декомпресії збільшується на 20 %, а після ламінектомії – 130 % [161].
Протяжність декомпресії залежить від рівнів стенозування. В будь-якому випадку при втручаннях з приводу стенозу хребтового каналу необхідно дотримуватися правила: «краще надмірна декомпресія, ніж недостатня».
Декомпресія на одному рівні була проведена нами у 23 % хворих, на двох – 39 %, на трьох – 27 %, на чотирьох – 11 %.
Техніка оперативних втручань. Декомпресійно-стабілізуючі операції рекомендують проводити під контролем викликаних соматосенсорних потенціалів і електронейроміографії.
Техніка виконання декомпресійної ламінектомії добре відома. Коротко резюмуємо основні етапи операції. Положення хворого на боці або животі. Якщо вибрано положення на животі, необхідно використовувати спеціальні підкладки або раму Вільсона (щоб живіт вільно провисав), інакше компресія черевної стінки посилить кровотечу з епідуральних вен. Розріз серединний. Скелетизація дуг субперіостальна, без травматизації м’язів. Ламінектомія проводиться звичайними кусачками, дрилем, кусачками Керрісона. Якщо стеноз протяжний або залучено декілька рівнів, спочатку краще провести ламінектомію на рівні, де стеноз і компресія дурального мішка менш виражені. Бранші кусачок бажано підвести під дугу знизу, в ділянці остистого відростка. Необхідно пам’ятати, що при ламінектомії підведення браншів кусачок під дуги тимчасово посилює компресію дурального мішка. Щоб уникнути цього на рівні максимального стенозу, дугу хребця необхідно стоншити, підкушуючи її зверху. Після стоншення дуги її можна перекусити кусачками, розташувавши одну браншу ростральніше, а іншу – каудальніше дуги, при цьому під дугу бранші кусачок не підводять. Через грубу компресію дурального мішка не допускається так званий «захист оболонки» підведеним під неї шпателем під браншу кусачок.
При необхідності ламінектомію доповнюють медіальною фасетектомією. Кусачками Керрісона резектують медіальні ділянки суглобових відростків. У зоні помірного стенозу латеральних рецесусів фасетектомія може бути мінімальною, тоді як в зоні вираженого стенозу латеральних рецесусів її розширюють.
При ламінопластиці дуги можна перекусити кусачками Дальгрена або перетнути краніотомним дрилем з обмежувальною лапкою. Дуги перетинають блоком, зберігаючи між ними жовту і міжостисті зв’язки. Дугу фіксують на місце мініпластиною: для дуги вибирають шуруп завдовжки 2–4 мм, у суглобовий відросток угвинчують шуруп завдовжки 6–10 мм. Необхідно пам’ятати, що поперековий відділ зазнає великих навантажень, тому кожну дугу необхідно фіксувати пластиною окремо. Після ламінопластики поперекового відділу необхідний спеціальний режим протягом 3–4 місяців, тобто до початку формування кісткового анкілозу.
Прицільна задня декомпресія латерального рецесусу включає інтерламінектомію і медіальну фасетектомію. Її проводять так. Видаляють жовту зв’язку, в міждужковий проміжок вводять бранші кусачок Керрісона. Поетапно підкушують нижній край ростральної дуги і верхній край каудальної дуги. Нижній край верхньої дуги підкусити легше, тому резекцію починають з нього. Об’єм резекції залежить від ступеня стенозу. Необхідно пам’ятати, що залишати дугу менше ніж 25–30 % від початкового об’єму не слід, оскільки можливий перелом частини, що залишилася. В таких випадках потрібно провести геміламінектомію. Медіальну частину суглобового відростка резектують кусачками Керрісона. Для адекватної декомпресії корінця необхідно візуалізувати місце його дурального виходу і початкові відділи самого корінця. Якщо застосувати латеральний кут огляду і зігнуті кусачки Керрісона 1–2 мм, можна завести їх під суглоб і поступово підкусити його внутрішню поверхню. Така методика використовується частіше, ніж медіальна фасетектомія, але вона пов’язана з небезпекою пошкодження корінця і його дурального вивороту. Для полегшення такої методики її можна поєднувати з виконаною спочатку мінімальною медіальною фасетектомією.
Прицільна передня і задня декомпресія латерального рецесусу включає етапи, описані вище (інтерламінектомію, медіальну фасетектомію, дискектомію, остеофітектомію). Після виконання інтерламінектомії і медіальної фасетектомії виявляють корінець, розташовані під ним осифіковані грижі дисків, остеофіти. Корінець необхідно змістити з грижі. Якщо процес давній, корінець може бути зрощений з грижею. Необхідно поетапно його відокремити (під 8–10-кратним збільшенням). Осифіковані грижі і остеофіти видаляють так. Спочатку видаляють грижу. За необхідності можна користуватися дрилем і жолобуватими долотами. Наступний етап – кюретування диска і формування порожнини диска. Потім у порожнину диска вводять кусачки Керрісона. Нижню браншу розташовують в порожнині диска, верхню – над остеофітом, який після цього скушують. Остеофітами є краї тіл хребців, що розрослися. За необхідності також можна скусити краї тіл хребців, що дозволить досягти більшої вентральної декомпресії.
Для збереження суглобового комплексу при стенозі міжхребцевого отвору використовується двосторонній комбінований доступ, який включає трансартикулярний латеральний доступ і медіальний доступ з частковою медіальною фасетектомією. Він дозволяє провести декомпресію міжхребцевого отвору з латерального і медіального боку, а також частково зберегти суглоби. Інколи при стенозі міжхребцевого отвору L5–S1 застосовують серединний медіальний мікрохірургічний доступ, підкушуючи суглоб зсередини. Для збільшення об’єму декомпресії резектують частину кореня дуги і тіла. Інколи проводять фенестрацію дуги біля місця виходу корінця з дурального мішка. Метод простий, але порівняно з іншими менш ефективний:
Деякі автори пропонують декомпресійну ламінектомію закінчувати ламінопластикою видаленими дугами [160]. Дугу повертають на 180° і фіксують на попередньому місці титановими мініпластинами з шурупами, що угвинчуються з одного боку в дугу, а з іншого – в суглобові відростки. Ця методика дозволяє авторам збільшити ширину хребтового каналу на 77,8 %.
Після ламінопластики покращення відмічене в 69,2 % хворих з дегенеративним стенозом, 66,5 % – з комбінованим стенозом, 65,2 % – з гіперостотичним стенозом, 54,7 % – зі стенозом в поєднанні зі спондилолістезом [161].
Останнім часом застосовується низка малоінвазивних операцій або операцій з «обмеженою агресивністю». Так, замість стандартної ламінектомії пропонують проводити «підкушування» дуг знизу з інтерламінарного доступу. Розтинаючи міждужковий проміжок, автори кусачками Керрісона підкушують внутрішню поверхню дуг з двох боків, збільшуючи тим самим діаметр хребтового каналу. При використанні такої методики розміри відновленого хребтового каналу співпадають з розмірами, які досягаються після ламінектомії.
Останнім часом пропагується білатеральна декомпресійна ламінектомія на І–ІІ рівнях, що виконується з одного боку з використанням тубулярних ретракторів, мікрохірургічної або ендоскопічної техніки [162]. Незважаючи на «обмежену агресивність», її результати співпадають з декомпресійною ламінектомією. Косий односторонній доступ при такій методиці має перевагу, оскільки не ушкоджуються супра-міжостисті зв’язки і мускулатура протилежного боку. Причому такий доступ дозволяє досягти ефективної декомпресії. В 16 % хворих відмічений регрес болю в спині, 68 % – регрес неврологічної симптоматики, 16 % – змін не було.
Як можливий варіант, пропонують проводити односторонню ламінектомію (геміламінектомію). Автори повідомляють, що ця методика дозволяє значно збільшити площу перетину дурального мішка: з (70,76±28,2) мм2 до операції до (108,12±31,5) мм2 після неї.
З-поміж методів стабілізації при стенозі хребта застосовують: 1) стабілізацію PLIF (рosterior lumbar interbody fusion) кейджами з однієї або двох сторін, а також кісткою; 2) транспедикулярну систему фіксації (ТСФ); 3) комбінацію PLIF і ТСФ [162]. З нових методів застосовують протезування міжхребцевих дисків мобільними протезами, динамічну систему ТСФ. Всі методи стабілізації, окрім динамічних транспедикулярних систем, описані в розділі, присвяченому фіксації і стабілізації попереково-крижового відділу хребта.
Серед методів фіксації хребта, що застосовуються при стенозі хребта, досить новим є метод динамічної стабілізації [163]. Автори підкреслюють, що динамічна система не повністю усуває рухи у фіксованому сегменті порівняно з системами ригідної фіксації. Віддалені клінічні результати використання динамічних систем вивчаються. ої транспедикулярних систем можна зіставити. Першою і найпоширенішою в наш час є система «Dynesys». Вона складається із звичайних титанових транспедикулярних шурупів, сполучених між собою не штангою, а еластичним полімером, який забезпечує рухи у всіх площинах. Абсолютно новим напрямом є використання у хворих на стеноз імплантату «X-STOP» (Interspinous Process Distraction System, St. Francis Medical Technologies, Concord, Calif.), DIAM, та Coflex. Це нові полімерні протез, який установлюють між двома остистими відростками вище і нижче рівня ламінектомії. Завдяки еластичності вони є амортизатором при нахилах вперед і назад. В Європі протези вперше застосували в 2002 р. Їх ефективність сьогодні ще тільки вивчається.
Серед можливих ускладнень втручань при стенозі поперекового відділу хребта необхідно відзначити:
1) операційну травму корінців кінського хвоста;
2) системну гіпотензію, яка призводить до посилення мієлоішемії в декомпримуючій зоні спинного мозку;
3) помилки при визначенні рівня стенозу в ході операції;
4) тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок;
5) повітряну венозну емболію;
6) нагноєння операційної рани.
Ускладнення відмічені в 26,5 %. Загальнохірургічні та інфекційні ускладнення, посилення неврологічної симптоматики, пошкодження оболонки і корінців спостерігалися відповідно в 13; 4,5; 2,6 і 2 % випадків. Частота ускладнень, які вимагали виконання повторних операцій, склала 12 % [164]. З них тільки системна гіпотензія внаслідок масивної інтраопераційної кровотечі специфічна для стенозів. Це зумовлено тим, що в більшості випадків стеноз супроводжується варикозним розширенням епідуральних вен. Кровотеча пов’язана з пошкодженням цих вен під час кісткових резекцій. Необхідно відзначити, що в більшості хворих літнього віку зі стенозом хребтового каналу підвищений центральний венозний тиск і(або) гіпертензія в порто-кавальній венозній системі, що суттєво збільшує об’єм крововтрати. Навіть при невеликій венозній кровотечі може рефлекторно знизитися артеріальний тиск – за рахунок швидкого зменшення венозного повернення крові до серця. Ці чинники необхідно враховувати до планування втручань. Варикозне розширення вен призводить до додаткової компресії дурального мішка і нервових корінців, відіграє значну роль в генезі неврологічних проявів стенозу. У більшості випадків такі вени підлягають коагуляції. Кінцевою метою операції є декомпресія нервових структур, здавлених не лише кістковими утвореннями, але й варикозно розширеними венами. Методика резекції вен описана у відповідному розділі.
Результати хірургічного лікування. Для оцінки результатів лікування широко використовують стандартизовані тести. Найчастіше застосовують такі з них, як Shuttle Walking Test, Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, Oxford Spinal Stenosis Score, Oswestry Disability Index. Їх результати корелюють між собою. Зі старіших методів оцінки використовують опитувальники Roland і Morris, систему Prolo, Oklund і Butcher. Нестабільність хребта оцінюють згідно з загальновідомими критеріями, описаними White і Panjabi.
У хворих, яких ми обстежували, ранній післяопераційний період проходив без ускладнень. В 77 % з них відмічені повний регрес симптоматики і значне покращення. Часткове або незначне покращення спостерігали у 18 % пацієнтів, у 5 % лікування не дало ефекту. Незадовільні результати зумовлені пізнім оперативним втручанням при грубому неврологічному дефіциті і недостатньою радикальністю операції.
Незадовільний результат лікування в одному з наших спостережень зумовлений саме недостатнім об’ємом оперативного втручання. Додатково проведена через 1 місяць ламінектомія на ще одному рівні забезпечила повний регрес неврологічних проявів.
В деяких випадках через кілька років після втручання можливий рецидив стенозу в результаті рубцевого процесу або остеофітозу. Його усувають при повторних операціях. В цілому результати хірургічних втручань розцінюють як хороші приблизно в 2/3 хворих. За даними Y. Yukawa і співавторів [165], до операції в 94 % пацієнтів симптоми провокував тест на тредмілі, 44 % – на велотренажері. Після операції ці показники знизилися до 21,1 і 2,3 % відповідно. У 76 % хворих був центральний стеноз. У 71 % пацієнтів площа дурального мішка на аксіальному зрізі була меншою 100 мм2. За даними A.Mofidi і співавторів [166], у 98 % хворих відмічений повний або частковий регрес болю в нижніх кінцівках, 85 % – повний або частковий регрес болю в спині, 69 % – повний або частковий регрес неврологічного дефіциту.
За даними J. Iwamoto і співавторів [167], які оперували хворих з переміжною кульгавістю діапазон ходьби до операції був обмежений 162 м (від 20 до 400 м). Цей показник після операції збільшився втричі. За наявності нейропатичного сечового міхура декомпресія дурального мішка призводить до зменшення залишкового об’єму сечі, покращення показників цистометрограми.
S. Shabat і співавтори [168] вивчали результати лікування хворих у віці 65–90 років. Симптоматика включала біль у спині (89 % хворих), переміжну кульгавість (100 %), неврологічні прояви (87 %). Звуження хребтового каналу на рівні L4–L5 виявили в 93,5 %. Через 22 місяці після операції хороші або відмінні результати відмічені в 80 % хворих, задовільні – 11 %, незадовільні – 9 %. Регрес болю і покращення здатності ходити відмічені у 89 і 85 % хворих відповідно, покращення якості «соціального» і «повсякденного» життя – в 57 і 61 %, «великі» і «незначні» ускладнення – в 6,5 і 19,5 % відповідно. Випадків смерті не було. 87 % хворих були задоволені результатами операцій.
За даними H. T. Нее і співавторів [169], середній вік оперованих хворих склав 68 років. 47 % з них проведена декомпресійна ламінектомія, 16 % – артродез. У 7 % застосована фіксація ректангелами Hartshill. Відмінні результати відмічені в 68 %, задовільні – 22 %, незадовільні – 10 %. Люмбалгія регресувала в 91 %, радикулярний біль – 76 %, оніміння – 87 %. 3 % хворим була проведена повторна операція. Мультиваріантний аналіз показав, що вік, стать, супутні хвороби, протяжність стенозу і супутній спондилолістез не впливали на результати лікування.
Вважають, що не спостерігається кореляції між результатами хірургічного лікування і наявністю у хворих зі стенозом таких несприятливих чинників, як сколіоз і спондилолістез. Результати лікування не залежать від кількості рівнів, де була виконана декомпресія, проведення додаткової дискектомії. Паління не впливало на ефективність лікування. Водночас результати лікування у хворих старшого віку були гіршими.
M. Cornefjord і співавтори [170] повідомляють, що позитивні результати лікування спостерігаються і у віддалений період. Через 4–12 років після операції своїм станом задоволені 65 % оперованих хворих. З них у 88 % до операції спостерігався біль в кінцівках (у 43 % – у віддалений період). У 83 % хворих до операції був біль в спині (в 45 % – у віддалений період). Всі вони почали краще ходити. 25 % пацієнтів у віддалений період постійно використовують анальгетики, 35 % – іноді, 40 % ніколи їх не використовують. Проведення фіксації не впливало на результати лікування.
За даними L. Rillardon і співавторів [171], повторні операції були виконані 10 % хворим у віддалений період. В цілому хороші результати відмічені в 71 % пацієнтів. Найкраще регресували радикулалгія і переміжна кульгавість. Водночас люмбалгія майже не регресувала.
K. Adachi і співавтори [172] повідомляють, що при проведенні ламінопластики з фіксацією видаленої дуги середнє число відновлених дуг склало 2,2, середня тривалість операції – 131 хвилину, середня крововтрата – 328 мл. Кісткова мозоля на місці реімплантованих дуг утворилася через 5 місяців після операції. Загальне покращення відмічене у 80,6 % хворих, люмбаго та ішіас регресували в 70 і 87,7 % відповідно. Регрес сенсорних порушень відмічений у 50,8 % хворих, регрес нижнього парапарезу і переміжної кульгавості – 70 і 98,9 % відповідно. Кореляцій між ступенем покращення та статтю, віком і протяжністю стенозу автори не виявили. Не виявлена кореляція між віком і радикулопатією. Встановлено, що при збільшенні тривалості захворювання результати лікування погіршувалися (зокрема, гірше регресували чутливі порушення). Проте кореляції між тривалістю захворювання і ступенем нижнього парапарезу не виявлено. Люмбалгія частіше спостерігається у хворих з дегенеративним сколіозом (особливо якщо ступінь сколіозу перевищує 10°).
Збільшення об’єму дурального мішка після операції, за даними аксіальної МР-проекції, вважається хорошою прогностичною ознакою. За нашими даними, для забезпечення хорошого клінічного результату необхідне повне відновлення об’єму хребтового каналу. Проте це вимагає інтенсивних кісткових резекцій, що іноді призводить до розвитку нестабільності, прогресу зміщення (рис. 4.151–4.162). В таких випадках необхідне застосування стабілізуючих оперативних втручань.
Отже, стеноз поперекового відділу хребта відіграє значну роль в генезі больового синдрому при попереково-крижових радикулітах. Клінічні прояви стенозу хребтового каналу представлені больовим синдромом, нейродистрофічними і вегетосудинними розладами, які часто субкомпенсовані, але негативно впливають на якість життя хворого. Декомпенсація процесу може бути викликана багатьма чинниками, що призводить до різкого загострення захворювання. Ризик розвитку стенозу значно вищий у хворих віком старше 50 років. Вірогідність розвитку і несприятливого перебігу стенозу хребтового каналу значно зростає при нестабільності хребцевих сегментів і остеопорозі хребців. Діагноз встановлюють за даними комплексного клініко-інструментального обстеження, що включає АКТ і МРТ. Найефективнішим методом лікування поперекового стенозу є хірургічне його усунення з метою звільнення здавлених кістковими або фіброзними утвореннями дурального мішка і корінців кінського хвоста. Вибір оперативного втручання залежить від типу стенозу і вираженості його клінічних проявів.
4.14. Хірургічні втручання при дегенеративному спондилолістезі попереково-крижового відділу хребта
Спондилолістезом називають стан, при якому один хребець зміщується наперед відносно хребця, що пролягає нижче. Спондилоліз – це структурний дефект в pars interarticularis. Спондилолістез і спондилоліз трапляються досить часто. Частота цієї патології – 79 %. У більшості випадків зміщення мінімальне, клінічні прояви не помічаються.
Хворі зі спондилолістезом потрапляють до нейрохірургів переважно на стадії розвитку неврологічних проявів. Спондилолістез з неврологічними проявами – стадія захворювання, що характеризується компресією сегментарних корінців (переважно в міжхребцевому отворі) або компресією всього дурального мішка і корінців кінського хвоста. Механізм ураження сегментарних корінців двоякий: їх компресія в різко зменшених міжхребцевих отворах хребців, що змістилися (компресія переважно вищерозміщеним суглобовим відростком), і натягнення на корені дуги вищерозміщеного хребця. Дуральний мішок і корінці кінського хвоста здавлюються тілом нижнього хребця, що змістився. Нейрохірургічні втручання, що проводяться в таких випадках, включають декомпресію сегментарних корінців і дурального мішка, а також проведення стабілізації. Редресація і подальша стабілізація, які застосовувалися в минулому, недостатні, оскільки через перелом pars interarticularis, суглобових відростків і їх гіпертрофованих капсул компресія сегментарних корінців зберігається або може посилитися в процесі редресації. Ось чому редресацію хребців потрібно проводити після декомпресії корінців і дурального мішка.
Патомеханізм формування спондилолістезу. Стабільність люмбосакрального регіону залежить від орієнтації L5 хребця в сагітальній площині, а також від люмбосакрального кута і кута нахилу крижів, інтактності остеодисколігаментозного комплексу (рис. 4.163). Силам вертикальної компресії, прикладеним до хребця, протистоять диск і тіла хребців, а силам зміщення – диск і задні кісткові структури. Рars interarticularis є відносно слабким кістковим мостом між верхнім і нижним міжхребцевими суглобами.

Значні фізичні навантаження з флексією і екстензією можуть призвести до пошкодження (перелому) pars interarticularis (спондилолітичний спондилолістез), особливо якщо pars interarticularis має вроджені аномалії – подовження (елонгацію) і структурну слабкість (диспластичний спондилолістез) [173]. Після пошкодження pars interarticularis силам зміщення протистоїть вже тільки диск. Це призводить до зміщення наперед хребтового стовпа, який знаходиться вище. При несприятливому попереково-крижовому куті і куті нахилу крижів ймовірність зміщення зростає.
Отже, спондилолістез зумовлений пошкодженням pars interarticularis. У цій ділянці відбувається і компресія сегментарних корінців міжхребцевими суглобами, що змістилися, або коренями дуг. Дуральний мішок здавлюється тілом хребця, що змістився, зазвичай нижнім [174].
Класифікація спондилолістезу. В міжнародній класифікації виділені такі типи спондилолістезу: 1) істмічний спондилолістез (відомий як спондилолітичний спондилолістез) – набутий дефект в pars interarticularis. Він може бути виявлений при рентгенологічному дослідженні в 5–20 % всіх випадків; 2) диспластичний спондилолістез – вроджений дефект розвитку дуги, pars interarticularis і міжхребцевих суглобів, який в деяких випадках може прогресувати; 3) дегенеративний спондилолістез, що розвивається внаслідок тривалої міжсегментарної нестабільності, підвивиху міжхребцевих суглобів і розриву їх капсули при відсутності дефекту в pars interarticularis. Виявляють у 5,8 % чоловіків і 9,1 % жінок (у багатьох з них він клінічно не виявляється); 4) травматичний спондилолістез, який формується внаслідок травм кісткових структур (переломів); 5) патологічний спондилолістез, що розвивається внаслідок генералізованих або локальних патологічних процесів у кістках.
Четвертий і п’ятий типи спондилолістезу з цього розділу ми виключили, оскільки вони не мають відношення до дегенеративних процесів у поперековому відділі хребта, які призводять до розвитку спондилолістезу. Проте побічно вони ведуть до підвищеної мобільності хребців (нестабільності), напруження кістки в pars interarticularis, пошкодження pars interarticularis (спондилолізу) і, зрештою, – до істмічного спондилолістезу. Дегенеративні процеси і спричинена ними нестабільність у зрілому віці сприяють прогресу зміщення хребта з диспластичними вродженими аномаліями (особливо pars interarticularis). Ось чому в цьому розділі ми розглянемо перші три типи спондилолістезу, які безпосередньо чи побічно пов’язані з дегенеративними процесами в хребті.
В даний час виділяють таку патогенетичну класифікацію спондилолістезу [176].
І. Спондилолістез, що розвивається:
1. Високодиспластичний: з лізисом pars interarticularis; з елонгацією pars interarticularis.
2. Низькодиспластичний: з лізисом pars interarticularis; з елонгацією pars interarticularis.
ІІ. Набутий спондилолістез:
1. Травматичний: гострі переломи; стрес-переломи (перелом кістки від «напруження» і «втоми» – літичний спондилолістез).
2. Післяопераційний: пряма операція; непряма операція.
3. Патологічний: локальна патологія; системна патологія.
4. Дегенеративний: первинний; вторинний.

Спондилолістез, що розвивається, за патогенезом близький до дисплазії тазостегнового суглоба. Його прогрес залежить від ступеня дисплазії і зовнішніх чинників (вік, маса тіла, м’язовий баланс та ін.). Вроджений дефіцит задніх кісткових структур – дуг, pars interarticularis і міжхребцевих суглобів – сприяє зміщенню. У дітей адаптивні зміни і кісткова перебудова також сприяють зміщенню хребців.
Високодиспластичний спондилолістез зазвичай буває на рівні L5–S1, і виявляється у підлітків, супроводжуючись люмбосакральним кіфозом. Раніше його описували як вроджений, але багато авторів справедливо відзначають, що у дітей він відсутній і формується пізніше. Низькодиспластичний спондилолістез виявляється у віці 20–40 років. Зміщення при цьому не супроводжується кіфозом, кутові зміщення не спостерігаються.
Ступінь спондилолістезу встановлюють за клініко-рентгенологічною класифікацією Майєрдінга: I ступінь – зміщення хребця на 1/4 величини поверхні тіла; II – на 1/2; III – на 3/4; IV – на всю поверхню тіла хребця.
Залежно від того, в якому напрямі зміщується хребець, виділяють передній (істинний, у 92,5 % хворих у наших спостереженнях), задній (у 7,5 % хворих) і латеральний спондилолістез. Останній є наслідком травм і деструктивних процесів у хребті (пухлини хребців, остеопороз). Цей тип спондилолістезу не пов’язаний з дегенеративними процесами, тому ми в цьому розділі його не розглядаємо.
Спонділолістез часто зустрічаються в підлітковому періоді і в зрілому віці. У дітей він розвивається рідко.
З урахуванням стадії розвитку захворювання, а також клінічної картини, підтвердженої рентгенологічними даними, виділяють: I стадію спондилолістезу – початок зміщення, II – прогрес зміщення, III – припинення зміщення .
За клінічними проявами виділяють безсимптомний спондилолістез і спондилолістез з локальними та неврологічними проявами.
Клінічна картина. Біль у нижніх відділах попереку зазвичай з’являється не раніше 18–22 років. На I і II стадіях спондилолістезу він виникає тільки в поперековому відділі хребта. На III і IV стадіях, як правило, з’являється корінцева симптоматика. Біль в поперековому відділі хребта посилюється при ходьбі, нахилах і фізичному навантаженні, зменшується в стані спокою. Специфічних ознак, що дозволяють відрізнити біль при спондилолістезі від болю при інших видах патології поперекового відділу хребта, немає [173].
На II–IV стадіях спондилолістезу при пальпації можна виявити «сходинку» в поперековому відділі. Проте необхідно пам’ятати, що при літичному спондилолістезі ця «сходинка» знаходиться на рівень вище справжнього місця. Пов’язано це з тим, що при спондилолістезі (наприклад, на рівні L5–S1) відбувається літичний дефект в pars interarticularis. При цьому дуга хребця L5 відділяється від його тіла, але залишається пов’язаною з капсулами S1 суглобів L5–S1. Тіло хребця L5 залишається зв’язаним з тілом хребця L4 завдяки диску L4–L5. Диск L5–S1 нестійкий. На цьому рівні відбувається зміщення. В результаті вищерозміщені відділи хребта і хребець L4 з тілом хребця L5 зміщуються наперед, а дуга хребця L5 з хребцем S1 – назад, причому створюється враження, що «сходинка» розташована між хребцями L4–L5. При дегенеративному спондилолістезі дуга L5 залишається зв’язаною з хребцем L5. Спостерігається тільки підвивих або вивих в міжхребцевих суглобах (L5–S1), «сходинку» виявляють на рівні L5–S1 [176].
На пізніх стадіях спондилолістезу (III і IV) розвивається корінцева симптоматика – корінцевий біль, радикулопатія. Симптоми можуть бути як односторонніми, так і двосторонніми. На відміну від гриж дисків, дія на корінці відбувається інакше. Так, типовою для грижі L4–S1 є компресія корінця L5, а для грижі L5–S1 – корінця S1. Це може спостерігатися і при спондилолістезі. Але типовішою при літичному спондилолістезі на рівні L4–L5 є компресія корінця L4, а при спондилолістезі на рівні L5–S1 – корінця L5. Це пов’язано з тим, що (на прикладі спондилолістезу на рівні L5–S1) дуга хребця L5 відділяється від його тіла, але залишається зв’язаною з S1 капсулами суглобів L5–S1 і зміщується назад разом з хребцем S1, а це призводить до спонтанної декомпресії дурального мішка і корінців S1. Дуральний мішок на рівні S1 і корінці S1 зміщуються назад. При задньому зміщенні дурального мішка на рівні S1 відтягується назад і дуральний мішок – на рівні L5. Але на цьому рівні дуральний мішок залишається притиснутим до тіла хребця L5, оскільки він фіксований корінцями L5, які проходять під коренями дуг L5 і притягують дуральний мішок до задньої поверхні L5. Саме тому корінці L5 зазнають різкого натягу, що й виявляється клінічно.
Описаний механізм властивий літичному спондилолістезу. При дегенеративному ж спондилолістезі (наприклад, на рівні L5–S1) дуга хребця L5 залишається фіксованою до його тіла. Вона тисне на задню поверхню дурального мішка, викликаючи синдром кінського хвоста. При цьому дуральний мішок вже не може зміститися назад: він зазнає дорсальної компресії дугою хребця L5 і вентральної компресії – верхнім краєм тіла хребця S1 (як і корінці S1). Тому в клінічній картині спочатку переважає симптоматика ураження корінців S1, потім додаються ще й ознаки компресії кінського хвоста.
За нашими спостереженнями, корінці, які зазвичай розташовуються під нижнім краєм кореня дуги хребця, можуть зміщуватися каудально. В міжхребцевих отворах корінці (при нормальному їх розташуванні) здавлюються в краніокаудальному напрямі між коренем дуги і верхньою частиною міжхребцевого диска. При каудальному розташуванні корінців вони здавлюються у вентродорсальному напрямі між задньоверхньою частиною міжхребцевого диска і кістковими остеофітами. Цікаво, що при нормальному розташуванні корінців зміщення хребців відбувається рідше, ніж при каудальному.
Діагностика. Для діагностики спондилолістезу роблять рентгенограми в двох проекціях. За ними встановлюють ступінь зміщення хребців. Визначають кути (поперековий лордоз, люмбосакральний кут, кут нахилу крижів), люмбальний індекс. Для цього використовують схему на ( рис. 4.171). В нормі кут нахилу крижів складає 40–60°.
Комп’ютерну томографію застосовують для оцінки кісткових аномалій, зокрема дефекту в pars interarticularis. Вона також корисна при вивченні ступеня формування кісткового спондилодезу після оперативного втручання.
При МРТ оцінюють ступінь зміщення тіл хребців, визначають розміри гриж дисків, ступінь компресії дурального мішка і сегментарних корінців.
Електоронейроміографію (ЕНМГ) застосовують для об’єктивізації неврологічних порушень, оцінки ступеня їх регресу після операції.
Лікувальна тактика. При спондилолістезі з незначним зміщенням хребців (I стадія) без неврологічної симптоматики призначають консервативне лікування. На II стадії спондилолістезу без неврологічної симптоматики лікувальна тактика залежить від ступеня люмбалгії, віку хворого, його фізичної активності. Враховують також рентгенологічні дані. Оптимальним методом лікування спондилолістезу (II–IV стадії) з неврологічною симптоматикою є хірургічне втручання.
Хірургічне лікування. Раніше використовували переважно редресацію і стабілізацію хребців [177]. Навіть зараз більшість авторів вважають, що єдиною метою хірургічного втручання є редресація і подальша стабілізація. Широко застосовується фіксація хребців з переднього заочеревинного доступу. Для цього розроблені різні методи і конструкції. Останнім часом інтенсивно використовуються фіксатори з пам’яттю форми. Проте необхідність адекватної декомпресії корінців і дурального мішка, як правило, в більшості публікацій не розглядається. На сьогодні опубліковані роботи, в яких показана необхідність адекватної декомпресії нервових структур перед виконанням редресації і стабілізації . Зазвичай проблемою декомпресії нервових структур при спондилолістезі займаються нейрохірурги. Водночас деякі нейрохірурги пропонують проводити тільки декомпресію нервових структур. Останнім часом пропонується після декомпресії проводити міжтіловий спондилодез кісткою або кейджами самостійно або в поєднанні з транспедикулярною фіксацією [177].
Для фіксації зміщених тіл хребців пропонується використовувати шурупи, що проходять навскіс через тіла двох хребців. Для вправлення зміщених хребців розроблені спеціальні дистракційні пристосування. Нещодавно впроваджена транскутанна транспедикулярна система «Sextant». Методика малоінвазивна, виконується з 6 невеликих розрізів. Її виконують при незначних зміщеннях (I–II ступеня), коли відсутня необхідність у проведенні декомпресії. Проте зміщення усунути вдається не завжди. У більшості випадків при використанні цієї системи забезпечується тільки стабілізація.
Деякі автори пропонують проводити декомпресію нервових структур і фіксацію без усунення зміщень. Декомпресія без редресації і фіксації показана при дегенеративному спондилолістезі I–II ступеня.
Для усунення пошкоджень pars interarticularis при спондилолізі пропонують такі методи: скручування його дротом, установку кісткових імплантатів і згвинчування шурупами. Проте такі методи дієві лише на ранній стадії спондилолітичного спондилолістезу (без компресії нервових структур) [178].
Вибір хірургічної тактики. Хірургічна тактика залежить від виду спондилолістезу, ступеня його вираженості, віку хворого, прогресу процесу. При неврологічних проявах хірургічне втручання має бути направлене, перш за все, на декомпресію корінців і дурального мішка, усунення натягнення корінців. Другим етапом ми проводили редресацію, намагаючись усунути патологічне зміщення хребців. На третьому етапі виконували стабілізацію хребців.
Ми розробили алгоритм хірургічної тактики з урахуванням виду спондилолістезу і ступеня зміщення хребців (табл. 4.18).

Таблиця 4.18
Хірургічні втручання, що застосовуються при спондилолістезі

Вид спондилолістезу
Вид хірургічного втручання
Кількість хворих

Дегенеративний
(I ступінь зміщення )
Інтерламінектомія, медіальна фасетектомія, декомпресія корінців, за необхідності – дискектомія. Стабілізація не проводиться
12
Дегенеративний
(II ступінь зміщення)
Інтерламінектомія, медіальна фасетектомія, декомпресія корінців, дискектомія, редресація, установлення кейджів з двох боків
5
Істмічний і диспластичний
(I–II ступінь зміщення)
Інтерламінектомія, медіальна фасетектомія, декомпресія корінців, дискектомія, редресація, установлення кейджів з двох боків. Можлива транспедикулярна фіксація (II ступінь)
11
Істмічний і диспластичний
(III–IV ступінь зміщення)
Ламінектомія, повна резекція суглобових відростків, часткова резекція коренів дуг, декомпресія корінців, дискектомія і декомпресія дурального мішка, резекція верхнього краю нижнього хребця, що змістився, редресація зміщення, установка кейджів з двох боків, транспедикулярна фіксація
12
Всього хворих
40


Отже, при всіх видах спондилолістезу ми провели декомпресію корінців і дурального мішка. При спондилолістезі I ступеня редресація і стабілізація не проводилися; II ступеня – проводилася редресація і стабілізація хребців кейджами, що встановлюються із заднього доступу (PLIF – posterior lumbar interbody fusion). Спондилолістез III–IV ступенів – стабілізували встановленням кейджів із заднього доступу (PLIF) в поєднанні з установленням транспедикулярної системи фіксації (рис. 4.164).



Рис. 4.164. Схема стабілізації спондилолістезу II–III–IV ступеня.


До редресації хребців необхідно підходити диференційовано. Її досить легко виконувати на I–II стадіях, на III–IV – вже складно (можливе посилення неврологічної симптоматики). При неможливості вправлення необхідно провести декомпресію корінців та фіксувати хребці.
Хірургічна техніка. Сегментарна декомпресія – інтерламінектомія, медіальна резекція суглобових відростків, декомпресія корінців, за необхідності – дискектомія. Виконують при дегенеративному спондилолістезі I ступеня. Оперативне втручання можна проводити з двох боків. Якщо у хворого спостерігається одностороння радикулярна симптоматика, операцію проводять на боці ураження. Проводять резекцію нижнього краю верхньої дуги і верхнього краю нижньої дуги (інтерламінектомія). При зміщенні I ступеня перелому pars interarticularis або суглобових відростків немає. Тому повного видалення суглобових відростків не потрібно. Проводять медіальну фасетектомію. Потім кусачками Керрісона з браншами шириною 2–3 мм розширюють міжхребцевий отвір (декомпресія корінця). При грижі дисків проводять її видалення, порожнину диска кюретують.
Інтерламінарна декомпресія, редресація (PLIF.) Втручання виконували з двох боків при дегенеративному спондилолістезі II ступеня, істмічному і диспластичному спондилолістезі I–II ступеня. Під час цієї операції, як і під час попередньої, проводили інтерламінектомію (резекцію нижнього краю верхньої дуги і верхнього краю нижньої дуги) на відповідному рівні. Враховуючи, що для установки кейджів необхідний достатній простір, проводили медіальну фасетектомію (якщо планували встановити кейджі діаметром 12 мм). Встановлення кейджів діаметром 14–16 мм потребувало проведення повної фасетектомії. Якщо ця умова не виконується, спроба встановлення кейджів при суглобових відростках призводить до зайвої тракції дурального мішка і, як правило, до неврологічних післяопераційних ускладнень, найчастіше – до розладів функцій тазових органів. Фасетектомія забезпечувала декомпресію корінців ззаду. Після неї виконували повну дискектомію, зберігаючи замикальні пластинки. Дискектомія дозволяла усунути вентральну компресію корінців.
Після цього мобілізували дуральний мішок, коагулювали епідуральні вени. Остеофіти, що виступають у бік хребтового каналу, резектували. Потім у порожнині диска (з двох боків) встановлювали вузькі распатори і проводили редресацію. Видаляли замикальні пластинки вище- і нижчерозміщеного хребців на місці встановлення протеза. Протез міжхребцевого диска був на 2–3 мм ширшим, ніж висота самого диска.
При установці протеза необхідно створити максимальну дистракцію. Протези встановлюють паралельно один до одного. Задня частина протеза повинна розташовуватися на 2 мм глибше (вентральніше) за задню поверхню хребтового каналу. Протези заповнюють кістковою стружкою, що сприяє формуванню корпородезу.
Ламінарна декомпресія, редресація, PLIF і транспедикулярна фіксація. Ми застосовували їх при істмічному і диспластичному спондилолістезі III–IV ступенів. Як правило, проводили ламінектомію двох суміжних хребців, повну фасетектомію суміжних хребців, двосторонню повну дискектомію. У більшості випадків це забезпечувало декомпресію корінців і дурального мішка. Іноді додатково проводили резекцію частини кореня дуги для декомпресії корінців і заднього краю тіла нижнього хребця у відповідному сегменті для декомпресії дурального мішка. Без адекватної декомпресії дурального мішка і корінців, редресацію не проводили: це могло призвести до посилення компресії корінців і дурального мішка. Після декомпресії застосовували редресацію. Потім у порожнину дисків угвинчували кейджі (рис. 4.165).



На наступному етапі операції установлювали транспедикулярну систему фіксації. Використовували олігосегментарну систему (в суміжних хребцях). Шурупи угвинчували в тіла через корені дуг, що не було складним, оскільки до цього були проведені ламінектомія і повна фасетектомія (корені дуг і порожнина диска перебували під візуальним контролем; рис. 4.166).

Ускладнення оперативного лікування. Найчастіше бувають такі інтраопераційні ускладнення:
1) травматизація корінців або дурального мішка при їх декомпресії;
2) травматизація корінців або дурального мішка при їх вправленні;
3) травматизація корінців або дурального мішка при установленні міжтілових кейджів;
4) травматизація корінців або дурального мішка під час установлення транспедикулярної системи;
5) неправильне установлення кейджів і транспедикулярної системи;
6) велика крововтрата.
Серед післяопераційних ускладнень потрібно відзначити:
1) міграцію кейджів;
2) поломку або зміщення транспедикулярних шурупів;
3) відсутність редресації, подальше зміщення хребців;
4) запальні процеси.
За нашими даними огляду релевантної літератури, розриви твердої мозкової оболонки бувають у 3,4 % хворих, пошкодження корінців – у 2,5 %, неправильне установлення систем фіксації – у 7,5 % хворих. Серед післяопераційних ускладнень, що трапляються зміщення кейджів (2,5 % хворих), «просідання» кейджів у тіла хребців (3,4 %), арахноїдит (1,7 %), псевдоартроз (1,7 %) в випадках застосування тільки PLIF фіксації. При застосуванні транспедикулярної фіксації в 6,5 % хворих положення шурупів було неправильним. У 12,4 % хворих виявлено їх пошкодження. При корекції спондилолістезу з установленням транспедикулярної системи без установлення PLIF, частота пошкодження шурупів зростає [179, 180].
Результати лікування. У всіх хворих, які знаходилися на лікуванні в Інституті нейрохірургії протягом 1996–2014 рр., вдалося досягти редукції спондилолістезу (як мінімум, на один ступінь) і стабілізації хребців, що змістилися. Ми застосовували ранню активізацію хворих (на другу–третю добу після операції). Результати лікування регресу неврологічної симптоматики наведені в табл. 4.19.

Таблиця 4.19
Регрес неврологічної симптоматики
Вид спондилолістезу
Регрес неврологічної симптоматики
Кількість хворих

незначний
помірний
значний або повний

Дегенеративний
(I ступеня)
1 3 8 12
Дегенеративний
(II ступеня)
–
1 4 5
Істмічний і диспластичний
(I–II ступеня)
1 3 7 11
Істмічний і диспластичний (III–IV ступеня)
–
1 11 12
Всього хворих
40

Дані таблиці свідчать, що чим радикальніші декомпресія і стабілізація, тим кращі безпосередні результати лікування. У більшості випадків досягнуто функціонально значущого регресу неврологічної симптоматики.
Віддалені результати вдалося прослідкувати через 12–29 місяців у 21 хворого. В 11 з них був істмічний і диспластичний спондилолістез III–IV ступеня, 2 – I–II ступеня, 4 – II ступеня, 4 – I ступеня. У віддалений період, за даними рентгенографії, КТ і МРТ, у всіх хворих сформувався кістковий спондилодез. Прогресу спондилолістезу не було (рис. 4.168–4.173).

У хворих з істмічним і диспластичним спондилолістезом спостерігався стабільний неврологічний стан. У двох осіб з дегенеративним спондилолістезом розвинувся рецидив больового синдрому. Проте біль був не такий інтенсивний, як до операції.
В жодному випадку не було поломки або зміщення конструкцій, що забезпечують стабілізацію хребта (рис. 4.174–4.176).

Виявлено такі переваги установлення кейджів в поєднанні з транспедикулярною фіксацією для стабілізації спондилолістезу:
1) створення жорсткої дистракції міждискового простору;
2) збільшення висоти міжхребцевого диска;
3) запобігання форамінальній компресії корінців;
4) стабілізація двох суміжних хребців;
5) запобігання нестабільності і деформації хребта;
6) протези розташовані вздовж осі, де проектується максимальне навантаження;
7) протези максимально компримуються (завдяки аксіальному навантаженню);
8) протези розташовані біля центру ротації хребців, що попереджає ротаційне зміщення хребців;
9) протези міцніші за кістковий трансплантат.
Форма протезу, яку ми розробили, запобігала випаданню, міграції і поломці трансплантата, зменшенню висоти дискового простору. Використані такі розміри протеза для корекції поперекового спондилолістезу: 14×21 мм, 12×21 мм, 12×26 мм, 14×26 мм і 13×20 мм.
Транспедикулярна система фіксації додатково підсилювала конструкцію. Використання цієї системи забезпечувало міцну фіксацію хребцевих сегментів. Вона запобігала боковим і ротаційним зміщенням, зміщенням у передньозадньому напрямі, що сприяло ранній активізації хворих у післяопераційний період. Ми застосували поліаксіальну систему, що дозволяла угвинчувати шурупи під будь-яким кутом. Враховуючи необхідність надійної іммобілізації зміщених хребців, ми використовували максимально довгі шурупи, підбираючи їх на всю довжину тіла хребця. Розрахунки проводили за рентгенограмами з урахуванням 20–30 % збільшення реальних розмірів хребців на рентгенівських знімках.
Ми переконалися, що лише адекватна декомпресія нервових структур забезпечує значний або повний регрес неврологічної симптоматики.
Результати лікування спондилолістезу, за даними різних авторів, залежать від виду спондилолістезу і методів оперативного лікування.
За нашими даними огляду релевантної літератури відносно результатів лікування можливо констатувати:
• серед всіх оперованих хворих, незалежно від методу, ступінь зміщення спондилолістезу вдалося зменшити в середньому з 21 % до операції до 7 % після неї;
• серед всіх оперованих хворих, незалежно від методу, хворі, у яких сформувався кістковий блок, складають близько 80 %, хворі з псевдоартрозом – 20 %;
• серед всіх оперованих хворих, незалежно від методу, суттєвий регрес корінцевого больового синдрому відмічений у 86 % хворих;
• при використанні кейджів в поєднанні з транспедикулярною фіксацією кістковий анкілоз протягом двох років формується у 95 % хворих, при використанні тільки кейджів кістковий анкілоз протягом двох років формується у 80 % хворих, при використанні тільки транспедикулярної фіксації кістковий анкілоз протягом двох років формується у 25 % хворих;
• при застосуванні кейджів висота диска до операції складала в середньому 8,3 мм, після неї – 10,2 мм, через два роки – 9,8 мм, лордоз на рівні L5–S1 складав після операції 30,6°;
• загалом позитивні клінічні результати відмічені у 80–96 % хворих [181–184].
Отже, при спондилолістезі з неврологічною симптоматикою необхідно проводити хірургічне лікування, яке насамперед має бути спрямоване на декомпресію нервових структур, редресацію і повноцінну стабілізацію хребців, що змістилися. Оптимальними методами стабілізації є установлення міжтілових кейджів при спондилолістезі I–II ступеня і комбінація установлення міжтілових кейджів з транспедикулярною системою фіксації (III–IV ступінь).
4.15. Хірургічне лікування дегенеративної кіфосколіотичної деформації поперекового відділу хребта
При значному дегенеративному процесі на багатьох рівнях поперекового відділу хребта виникає його деформація. Дегенеративна люмбальна кіфосколіотична деформація (ЛКСД) зазвичай розвивається в літньому віці. Викривлення спостерігається в сегментах з T12–L5 з верхівкою кривизни на рівні L2–L3. До формування кіфосколіозу призводять дегенеративні процеси в міжхребцевих суглобах і дисках, зв’язковому апараті. Сколіотичне викривлення завжди супроводжується втратою поперекового лордозу. Викривлення в поперековому відділі при прогресі дегенеративних змін виявляють у багатьох хворих, але через незначну деформацію воно не вимагає оперативного лікування. Сколіотична (у фронтальній площині) і кіфотична (в сагітальній площині) деформації можуть виявлятися самостійно або поєднуватися. Найчастіше спостерігається сколіотична деформація. Наявність кіфосколіотичної деформації свідчить про нестабільність поперекового відділу хребта при сколіозі [185].
Хірургічне лікування дегенеративної ЛКСД викликає певні труднощі. Це зумовлено тим, що з часом викривлення стає ригідним (внаслідок циркумферентного остеоартрозу). Дегенеративні процеси у хворих з ЛКСД у більшості випадків знаходяться у фазі рестабілізації. На першому етапі всіх втручань в таких випадках проводять мобілізацію хребців у зоні викривлення. Для корекції сколіотичної і кіфотичної деформації застосовують різноманітні оперативні втручання [185].
ЛКСД проявляється люмбалгією, радикулярним болем, радикулопатією, синдромом кінського хвоста, статодинамічними порушеннями. Люмбалгія зумовлена спондильозом, спондилоартрозом і деформацією хребтового стовпа. До радикулопатії призводить компресія корінців у міжхребцевих отворах або їх натяг з увігнутого боку викривлення. Синдром кінського хвоста в більшості випадків зумовлений супутнім стенозом каналу. До статодинамічних порушень призводить грубий дисбаланс хребтового стовпа при його кіфотичній або сколіотичній деформації. На відміну від сколіозу в дітей і підлітків, який частіше виникає в грудному відділі хребта (при цьому викривлення не супроводжується болем у ньому), дегенеративний сколіоз у літніх людей частіше спостерігається у поперековому відділі і практично завжди супроводжується вираженою люмбалгією [186].
Показання до оперативного лікування дегенеративного кіфосколіозу такі: 1) залучення до процесу більше двох хребцевих сегментів; 2) сколіоз більше 10° у фронтальній площині з втратою лордозу; 3) люмбалгія з радикулярною симптоматикою (або без неї) чи симптоматикою кінського хвоста.
Декомпресія при дегенеративному поперековому сколіозі без фіксації хребта супроводжується збільшенням ротаційної і сагітальної деформації. Ізольовані декомпресійні втручання при ЛКСД, як правило, неефективні і не забезпечують регрес радикулопатії. У багатьох публікаціях описаний негативний результат при виконанні лише декомпресійних втручань при дегенеративному кіфосколіозі. Декомпресійні втручання також абсолютно неефективні при домінуванні в клінічній симптоматиці люмбалгії. Повідомляється, що, коли процес знаходиться в стадії рестабілізації, декомпресійні процедури можуть його знову дестабілізувати. Вважають, що декомпресійні втручання можуть бути ефективними тільки при стабілізації викривлення. Тому хворим з ЛКСД все частіше виконують інструментації, комбіновані зі спондилодезом. Проте при використанні задньої інструментації самостійно без спондилодезу корекція деформацій недостатня. Потім деформація прогресує, розвивається псевдоартроз. Це призводить до незадовільних клінічних результатів. При використанні тільки транспедикулярних систем ступінь корекції складає 60 %. Було показано, що для адекватної корекції викривлення необхідна мобілізація як міжхребцевих суглобів, так і диска. При комбінації PLIF і транспедикулярної системи ступінь корекції зростає до 85 % у фронтальній площині і до 78 % – в аксіальній площині. Операція PLIF важлива для додаткового відновлення висоти міжхребцевих отворів. Застосування клиноподібних кейджів, які ширші спереду і вужчі ззаду, ефективно відновлює поперековий лордоз. Вважають, що при ЛКСД ефективна тільки корекція викривлення в трьох площинах. Коли сколіотична деформація складає більше 30° з будь-яким ступенем бокового зміщення, показана стабілізуюча операція [187].
Фіксація поперекового відділу хребта при дегенеративному сколіозі необхідна в тих випадках, коли у хворого виявлені: 1) фіксована кривизна хребта, яка не зменшується при функціональній рентгенографії з боковими нахилами; 2) прогрес викривлення; 3) радикулопатія з увігнутого боку сколіозу, яка зазвичай не регресує після фасетектомії і вимагає дистракції хребта з подальшою інструментацією для декомпресії і усунення натягнення нервових корінців; 4) зменшення поперекового лордозу, яке призводить до дисбалансу хребта в сагітальній площині і кіфозу, що виявляється наростаючою люмбалгією; 5) боковий спондилолістез з гіпермобільністю хребцевого сегмента в сторони.
Широка декомпресійна лямінектомія, радикальна дискектомія або надмірна резекція міжхребцевих суглобів при помірному сколіозі можуть призвести до ятрогенної нестабільності. В таких випадках також показана фіксація поперекового відділу хребта.
Сколіоз, пов’язаний з дегенеративними процесами в поперековому відділі хребта, доцільно розділити на два типи. Перший – викривлення (дегенеративне викривлення) – характеризується відсутністю або мінімальною ротаційною деформацією. Другий – формується при дегенеративних змінах у хребті в поєднанні з передіснуючими змінами, що призводить до розвитку сколіозу з ротаційним компонентом. Цей тип викривлення характеризується більшою втратою поперекового лордозу, більшою протяжністю викривлення.
Перший тип викривлення можна коригувати «короткою» системою інструментації (стабілізація декількох суміжних хребців), другий – «довгою» конструкцією інструментації, що охоплює багато хребців, іноді весь поперековий і нижньогрудний відділи хребта. Операції інструментації при викривленнях другого типу вимагають як відновлення лордозу, так і корекції ротаційної деформації. Встановлення транспедикулярних шурупів у хворих зі значною ротаційною деформацією небезпечне. При сколіозі першого типу коротка конструкція інструментації з увігнутого боку сколіозу встановлюється на дистракцію. З опуклого боку кривизни ця конструкція встановлюється в нейтральному положенні. Обов’язково проводять моделювання стрижнів для збереження поперекового лордозу.
При викривленнях другого типу застосовують довгі конструкції інструментації з посиленням, направленим на деротацію і відновлення серединного положення хребців, що змістилися в сторони. В більшості випадків додатково до транспедикулярних шурупів використовують субламінарне прикручення дуг до стрижнів дротом. При викривленнях другого типу відновлення балансу хребтового стовпа і сагітальних фізіологічних викривлень (тобто корекція кіфозу) набагато важливіше, ніж агресивна корекція сколіозу. Відзначають, що корекція дегенеративного сколіозу складна через супутній остеопороз. Дегенеративні зміни у вигляді спондильозу, гіпертрофічного артрозу і стенозу призводять до ригідного викривлення хребта, ускладнюють оперативне лікування [188].
Сколіоз часто супроводжує спондилолістез і ретролістез. Через ригідність і фіксованість викривлень деякі автори вважають, що адекватну корекцію сколіотичних деформацій забезпечують трансабдомінальні втручання з використанням доступу (мобілізація тіл хребців). Проте передньобокові доступи складні через виражені атеросклеротичні зміни аорти і клубових артерій. Можливі також тромбоз вен нижніх кінцівок, зумовлений тривалою ретракцією порожнистої і клубових вен у процесі втручання, динамічна кишкова непрохідність. Тому багато авторів пропонують застосовувати одномоментні втручання із заднього доступу, що починаються мобілізацією викривлень, а закінчуються PLIF у поєднанні з транспедикулярною фіксацією.
Корекція дегенеративного кіфозу поперекового відділу хребта і зумовленого ним синдрому «плоского» попереку є дуже складною проблемою. Дегенеративний кіфоз може зумовлюватися дегенеративним кіфосколіозом і розвиватися самостійно. Він призводить до значного дисбалансу хребта.
В нормі після народження хребет дитини знаходиться в стані кіфозу. Коли маля починає ходити, у вертикальному положенні формується компенсаторний лордоз у шийному і поперековому відділах хребта. Два лордози компенсують великий грудний кіфоз, тому голова розташовується на вертикальній лінії над тазом. У дітей поперековий лордоз від L1 до L5 складає в середньому 40°. Поперековий лордоз у дорослих складає 42° (варіації 18–69°). У здорових людей віком старше 40 років він складає (64±10)°. Синдром «плоского» попереку формується при втраті нормального поперекового лордозу в першій стадії дегенеративного процесу. При сильному дегенеративному процесі формується кіфоз поперекового відділу. Такі зміни призводять до того, що голова і верхня частина тулуба хворого зміщуються наперед (відносно тазу). Для корекції цього хворі ходять на злегка зігнутих ногах у колінних суглобах. Це суттєво порушує статодинаміку. Спостерігається постійне перенапруження м’язів ніг [189].
Остеотомія – принциповий і основний метод корекції фіксованого сагітального дисбалансу поперекового відділу хребта (кіфозу). Застосовують різноманітні її методики, починаючи від однорівневої задньої редукційної остеотомії і закінчуючи багаторівневою передньою і задньою остеотомією. Однорівнева задня редукційна остеотомія (transpedicular decompression and pedicle subtraction osteotomy – «egg-shell» procedure) зменшує кіфотичний кут в середньому з 26 до 17,5°. За допомогою остеотомії вдається досягти корекції деформації у фронтальній площині у 70 % хворих. Проте ускладнення спостерігаються майже у 30 %, переважно у тих хворих, кому виконувалась багаторівнева остеотомія в поєднанні з інструментацією [190, 191].
При фіксованій сагітальній кіфотичній деформації застосовують задню деканцеляційну остеотомію – subtraction (decancellation) vertebrectomy, або «egg-shell» остеотомію. Її доповнюють задньою інструментацією або комбінацією задньої інструментації з PLIF або TLIF. Зазвичай ці втручання дають ефект при деформації у фронтальній площині менше 30°. Якщо викривлення у фронтальній площині більше 40°, виконують одномоментну передньозадню операцію з фіксацією. При деформаціях, що охоплюють попереково-крижову зону, виконують задню остеотомію (на зразок яєчної шкаралупи) в поєднанні із задньою інструментацією і дискектомією [192].
Техніка хірургічних втручань. Наведемо концептуально найважливіші методики корекції дегенеративної сколіотичної і кіфотичної деформацій поперекового відділу хребта.
Методика корекції дегенеративного поперекового сколіозу. При дегенеративному викривленні першого типу без ротаційної деформації після скелетизації дуг і суглобових відростків розтинають капсули міжхребцевих суглобів на вершині викривлення. Встановлюють дистрактор для розтягування хребта. Після усунення викривлення в хребці на вершині викривлення встановлюють транспедикулярні шурупи, збирають транспедикулярну фіксуючу систему. Транспедикулярну конструкцію з увігнутого боку кривизни встановлюють на дистракцію, з опуклого боку – в нейтральному положенні.
При викривленні другого типу з ротаційним компонентом розтинають суглобові капсули вздовж всієї ділянки викривлення з двох сторін. Встановлюють дистрактор. Потім застосовують «довгі» транспедикулярні конструкції, що охоплюють багато хребців. Транспедикулярні шурупи встановлюють в каудальний і краніальний незміщені хребці. Це так звані нейтральні хребці, що безпосередньо прилягають до зміщених хребців. Додатково установлюють транспедикулярні шурупи в хребці, які «беруть участь» у викривленні (але без ротаційного компонента). Шурупи необхідно установити на 2–3 хребці вище і нижче ділянки викривлення. Установлення транспедикулярних шурупів у хребці зі значною ротацією небезпечне. В зоні ротаційної деформації проводять ламінарну фіксацію гачками. Надійніший спосіб – субламінарне прикручення дротом. Це дозволяє коригувати ротаційну деформацію. Після установлення транспедикулярних шурупів у каудальний і краніальний хребці збирають і фіксують транспедикулярну систему. Штанги згинаються в положенні лордозу. Потім заздалегідь підведеним під дуги хребців з ротаційною деформацією на вершині викривлення дротом «підтягують» і прикручують хребці до стрижнів транспедикулярної системи. Це ефективно коригує ротаційну деформацію.
Недоліком описаної методики є те, що вона не передбачає застосування спондилодезу, а задні методи інструментації не завжди витримують навантаження і утримують хребет в положенні досягнутої корекції.
Техніка тривимірної корекції кіфосколіотичної деформації за K. Hasegawa. Скелетують дуги, остисті і суглобові відростки вздовж всієї кіфосколіотичної деформації. Проводять декомпресію дурального мішка і корінців шляхом виконання ламінектомії і форамінотомії. Видаляють грижі дисків і остеофіти, що здавлюють корінці. Другим етапом мобілізують ригідну фіксовану кривизну. Зазвичай для цього на увігнутій стороні кривизни виконують повну або часткову фасетектомію, а на опуклій її стороні, як мінімум, розтинають капсули міжхребцевих суглобів. Часткова фасетектомія обов’язково включає видалення верхівки верхнього суглобового відростка, розтин суглобової капсули, ревізію міжхребцевого отвору. Об’єм резекцій може бути і більшим, якщо цього вимагає декомпресія корінців. Потім проводять ревізію епідуральних просторів. Венозне сплетення коагулюють. На рівні фіксованої кривизни проводять двосторонню дискектомію (рис. 4.177).
Потім мобілізують фіксовані сегменти через міжхребцевий проміжок. У порожнину диска встановлюють спеціальний коректор (довгою стороною основи горизонтально) – коригуючий інструмент у вигляді трапеції. Потім коректор повертається на 90°: це збільшує дисковий проміжок. При цьому, на увігнутій стороні викривлення поетапно на всіх дисках коригують сколіоз (рис. 4.178). Враховуючи те, що коректор має трапецієподібну форму, установлення його основою в передні відділи дискового проміжку призводить до того, що ці відділи диска розширюються більше, ніж задні. Виконання цієї маніпуляції на багатьох рівнях надає хребту положення лордозу, відповідно коригується кіфотична деформація. Потім поетапно в дискові проміжки встановлюють кейджі. Ідеально використовувати трапецієподібні кейджі, форма і розміри яких близькі до описаного вище коректора. Ми встановлюємо кейджі з одного боку. Це увігнута сторона сколіотичної деформації.

Кейджі можна встановлювати і з двох боків. При цьому необхідно контролювати вирівнювання хребців. Для полегшення установлювання кейджів з протилежного боку дисковий проміжок можна розширити коректором. Потім транспедикулярно в хребці, що вирівнюються, вводять шурупи. Доцільно натягнути гумову смужку між краніальним і каудальним шурупом. Решту шурупів потрібно встановити на цій лінії. Потім до них приєднують штангу, яку необхідно перед цим змоделювати за формою поперекового лордозу (рис. 4.179).
У вільний від кейджів дисковий простір бажано встановити фрагмент аутокістки, що покращує формування кісткового анкілозу.
Описану вище методику K. Hasegawa і співавтори [193] застосували до 23 хворих, середній вік яких складав 66,4 року (варіації – 52–78 років). Середній ступінь сколіозу дорівнював 18,3° (варіації – 10°–39°). Автори використовували такі критерії спондилодезу: 1) сегментарні рухи між хребцями – менше 5° при функціональній рентгенографії; 2) відсутність зони зниженої щільності кістки навколо кейджів; 3) наявність кісткових містків між тілами хребців. Тривалість операції і об’єм крововтрати склали в середньому (311,5±99,7) хвилин і (1065,9±549,3) мл відповідно. Середній кут Коба до операції дорівнював (18,3±8,4)°, після операції – (2,6±2,8)°. Поперековий лордоз до операції складав (1,3±13,1)°, максимальний кут кіфозу – 20°. Після операції лордоз складав (12,3±8,4)°. Авторам вдалося коригувати викривлення у фронтальній площині на 84,9 %, а в аксіальній – на 77,7 %. Частота спондилодезу складала 95,7 %.
Подібну методику використовували K. K. Hansraj і співавтори [194, 195]. Вони повідомили про 50 хворих, у яких на тлі стенозу розвинувся дегенеративний сколіоз (викривлення – більше 20°). Всім хворим, окрім декомпресії, були проведені спондилодез та інструментація. 96 % з них задоволені результатами операції, у 98 % – біль зменшився, 94 % – відновилася нормальна ходьба, 94 % – відновився баланс хребта.
Техніка корекції кіфотичної деформації. Метою оперативного втручання є відновлення сагітального балансу, при якому уявна вертикальна лінія повинна перетинати задньоверхній кут тіла хребця S1, а інший її кінець – голову, розташовану вертикально над крижами. Це дозволить хворому стояти, не згинаючи колін, а також усунути люмбалгію.
Зазвичай остеотомію при поперековому кіфозі виконують на вершині викривлення. Запропоновано декілька варіантів остеотомій, що застосовуються для корекції сагітального дисбалансу хребта: розгинальна остеотомія Smith-Petersen, полісегментарна остеотомія, остеотомія клину, що закривається, та її варіанти [196].
Свій варіант остеотомії Smith-Petersen запропонував у 1945 р. Остеотомія включала ламінектомію, двосторонню повну фасетектомію і часткове видалення остистих відростків. Після перерозгинання хребта назад його стабіліували (рис. 4.180). Хребтовий стовп залишався «відкритим» наперед через перерозтягнутий міжхребцевий проміжок. Після такої операції передні відділи хребтового стовпа були нестабільні. Для подолання недоліків такої методики в 1946 р. La Chapelle удосконалив операцію, доповнивши її так званою передньою мобілізацією і спондилодезом (цит. за [196]).

Передньобокове втручання виконували другим етапом. Проводили дискектомію і міжтіловий спондилодез. Така методика мала свої недоліки. В процесі перерозгинання хребта розтягуються судини, розташовані на його передній поверхні. Це може призвести до розривів аорти, порожнистої вени або клубових судин. В той час інструментацію не застосовували і, як результат, після остеотомій часто розвивався псевдоартроз. McMaster в 1985 р. для фіксації хребців після остеотомії використовував систему гачків «Harrington». А в 1995 р. Weale і співавтори для фіксації хребта в коригованому стані після остеотомій вперше застосували транспедикулярну систему (цит. за [196]).
Об’єм остеотомії зазвичай відповідає куту корекції, якого можна досягти. Максимальний кут корекції, який досягається остеотомією Smith-Petersen, – 32°. Загальновідомо, що 1° корекції можна досягти, резектуючи 1 мм задніх кісткових структур хребця. Вважають, що для балансу хребта поперековий лордоз на рівні T12–S1 має бути на 30° більшим, ніж грудний кіфоз на рівні T3–T12. Наприклад, якщо грудний кіфоз у хворого складає 30°, то поперековий лордоз має дорівнювати 60° [195].
В цілому остеотомія Smith-Petersen ефективно коригує кіфотичну деформацію. Проте така методика призводить до подовження переднього відділу хребтового стовпа, натягнення судин і корінців, що виходять з міжхребцевих отворів. Крім того, хребет після такої остеотомії залишається відносно нестабільним, часто розвивається псевдоартроз. Уникнути нестабільності і псевдоартрозу дозволяє тільки комбінація даної методики з PLIF і транспедикулярною фіксацією.
Полісегментарна остеотомія. Wilson і Turkell розробили методику багаторівневої остеотомії, яка застосовується для корекції кіфотичної деформації. Спочатку видаляються міжхребцеві суглоби на декількох рівнях, потім перерозгинається хребет, поки він не торкнеться задніх кісткових структур (рис. 4.181). Корекція досягається так само, як за методикою Smith-Petersen.

Багато авторів вважають, що полісегментарна остеотомія є унікальним методом формування поперекового лордозу. До первинної модифікації методики Simmons в 1977 р. додав застосування системи інструментації «Harrington». Проте в поперековому відділі хребта ця фіксація виявилася ненадійною (цит. за [195]).
Hehne і співавтори в 1990 р. опублікували результати лікування 177 хворих з кіфотичною деформацією, в яких після полісегментарної остеотомії була проведена транспедикулярна фіксація [197]. Автори досягли поперекового лордозу в 44° (приблизно 9,5° на один хребцевий сегмент). Смертність склала 2,3 %. У 2,3 % хворих після операції відмічено стійкий грубий неврологічний дефіцит, у 18 % – неврологічні порушення, що швидко пройшли. У віддалений період автори відзначили зменшення на 20 % кута лордозу, якого досягли під час операції («втрата корекції»). Використовуючи цю техніку, Chen домігся кута лордозу, який дорівнював 25,8° (або 5° на кожен рівень остеотомії) [198]. Втрата ступеня корекції у віддалений період склала 0,9° на кожен сегмент, де була проведена остеотомія.
Остеотомія клину, що закривається. Ця методика запропонована як техніка корекції кіфотичної деформації без подовження переднього хребтового стовпа. Scudese і Calabro в 1963 р. вперше застосували у 59 хворих моносегментарну техніку остеотомії клину, що закривається (цит. за [195]). Техніка втручання полягає у видаленні частини тіла хребця у вигляді клину, основа якого розташована біля заднього краю тіла хребця, а вершина – в передніх відділах тіла хребця. Перед резекцією тіла проводять ламінектомію і фасетектомію (рис. 4.182).
Методика дозволяє коригувати деформацію як в сагітальній, так і в коронарній площині. Така «агресивна» методика остеотомії включає видалення дуг та суглобових відростків. За такої методики видалення 6 см кістки біля заднього краю тіла хребця дає можливість сформувати лордоз у 60°. Виконуючи асиметричні кісткові резекції задніх структур хребта, можна досягти корекції в сагітальній і коронарній площинах.
Ця операція технічно складна, супроводжується значною кровотечею, переважно через епідуральні вени і губчасту кістку. Після видалення двох коренів дуг два сегментарні корінці виходять разом через реконструйовані міжхребцеві отвори в ділянці остеотомії. При перерозгинанні хребта назад і закритті клину необхідно бути обережними, щоб не пошкодити дуральний мішок і нервові корінці, не викликати компресію спинного мозку. Потім застосовують інструментацію, що дозволяє утримати хребет у відповідному положенні і забезпечити дотик кістки тіла хребця вище і нижче місця резекції.
Останнім часом цю методику остеотомії застосовують найчастіше [199, 200]. Bridwell і співавтори [201, 202] використовували її до 27 хворих. Середній кут лордозу після операції склав 33,5° і 34,5° (спостереження проводили два роки). Проте автори відзначили 24 ускладнення у 27 хворих. За даними S. I. Suk і співавторів [203], тривалість операції за такої техніки склала в середньому 4 години 31 хвилину, крововтрата – 2333 мл. У фронтальній площині ступінь корекції склав 61,9 %, в сагітальній – 45,2 %. Ускладнення відмічені у 24 з 70 хворих: у 2 – нижня параплегія, 6 – гематоми, 4 – пошкодження корінців, 5 – зміщення системи фіксації, 2 – нагноєння, 5 – гемопневмоторакс.
Як варіант методики клину, що закривається, Thomasen в 1985 р. запропонував техніку задньої деканцеляції (редукційної остеотомії) для корекції кіфотичної деформації. Багато авторів повідомили, що при такій методиці ускладнень менше, ніж при інших типах остеотомій [199, 200]. Пізніше остеотомія клину, що закривається, була вдосконалена технікою остеотомії з видаленням коренів дуг (pedicle subtraction osteotomy – PSO), (рис. 4.183) [202].
O. A. Danisa і співавтори [204], D. B. Murrey і співавтори [205] удосконалили цю методику, застосувавши остеотомію з видаленням коренів дуг всередині тіла хребця (pedicle subtraction egg-shell osteotomy). При цьому видаляється кістка всередині тіла, залишається інтактним тонкий шар кістки передніх і бокових стінок тіла хребця. Потім у процесі корекції стінки хребця мимоволі ламаються. Методика отримала другу назву – «Egg-shell osteotomy» (остеотомія на зразок яєчної шкаралупи). Вона схожа на звичайну техніку PSO, але безпечніша, оскільки, на відміну від PSO, в цьому випадку не потрібно виходити за межі хребця. Крім того, зменшується небезпека пошкодження судин і паравертебральних структур. У всіх хворих автори досягли спондилодезу. Ступінь корекції склав 26°, крововтрата – в середньому 2342 мл.
Техніка виконання «Egg-shell osteotomy» така. Хворий знаходиться в положенні лежачи на животі. Його вкладають так, щоб на місці планованої остеотомії операційний стіл згинався. Скелетують задні кісткові структури, включаючи дуги, суглобові і поперечні відростки. Перед виконанням остеотомії в хребці (на рівні вище і нижче остеотомії) установлюють транспедикулярні шурупи. Видаляють остисті відростки, дуги, суглобові відростки і корені дуг хребця в зоні остеотомії. Частково резектують суглобові відростки суміжних хребців. Резекція кістки поширюється до коренів дуг хребців, розташованих вище і нижче рівня остеотомії. Оголюють дуральний мішок і дві пари корінців. Одну пару складають корінці хребця, де проводять остеотомію, другу – корінці вищерозміщеного хребця, що проходять під коренем його дуги. Через корені дуг хребця, де виконують остеотомію, в тілі просвердлюють з двох боків тунель. Потім видаляють поперечні відростки з двох боків. Через утворений тунель губчасту речовину тіла хребця видаляють кюретками з двох сторін так, щоб утворився клин. Його вершина повинна розташовуватися біля передніх відділів тіла хребця, а основа – біля задніх його відділів. При такому видаленні зберігаються верхня і нижня замикальні пластинки тіла хребця, де проводять остеотомію. Після закінчення цього етапу від тіла хребця, де була виконана остеотомія, залишається обідок кортикальної кістки спереду, ззаду і збоку (звідси і назва операції – «яєчна шкаралупа»). При такій техніці повністю видаляються корені дуг (звідси інша назва операції – остеотомія з видаленням коренів дуг, pedicle subtraction osteotomy). Потім для утворення клину остеотомії видаляють задню стінку тіла хребця. Для запобігання пошкодженню дурального мішка задню стінку хребця зламують вентрально від мішка в бік порожнини, яка утворилася в тілі хребця після остеотомії. Потім дрилем зтоншують бокові стінки хребця, що полегшує закривання клину. Остеотомічний клин поступово закривають перерозгинанням операційного столу. В процесі його перерозгинання дуральний мішок і корінці оберігаються від випадкової компресії кісткою або затискання їх у клині. Після закривання клину фрагменти тіла хребця, що залишилися біля верхньої і нижньої замикальної пластинки, дотикаються. Ці ділянки повинні утворювати кістковий спондилодез. В стані закритого клину і перерозгинання хребта хребці утримує транспедикулярна система фіксації, яку збирають після закривання клину. При цьому два сегментарні корінці виходять через штучно утворений один великий міжхребцевий отвір, а поперечні відростки вгорі та внизу досить близько підходять один до одного. На них можна укласти аутокістковий імплантат. Встановлюють дренаж, рану зашивають пошарово.
Описана методика має низку переваг. Корекція досягається серед всіх трьох стовпів хребта. Це дозволяє досягти її і в сагітальній та фронтальній площинах. До того ж хребтовий стовп не подовжується, тому зменшується вірогідність розвитку судинних порушень. Поверхня кістки, яка дотикається після остеотомії, велика. Це забезпечує формування надійного спондилодезу [205].
Оптимальний метод остеотомій і зараз залишається дискутабельним. У 1999 р., Van Royen і De Gast провели метааналіз різних типів остеотомій [199]. Вони вивчили 41 статтю за період 1945–1998 рр., де описувалися результати операцій у 856 хворих. Найбільша післяопераційна смертність відмічена при остеотомії Smith-Petersen (5,8 %), найменша – при остеотомії клину, що «закривається», та її модифікаціях (1,3 %). Радикулопатія розвинулася в 11,3 % хворих при полісегментарній остеотомії, і в 7,8 % – при остеотомії клину, що «закривається». При полісегментарній остеотомії це зумовлено зменшенням міжхребцевих отворів на місці остеотомії. При всіх видах остеотомій досягнутий приблизно однаковий кут корекції (35–40°), проте при методиці Smith-Petersen ступінь втрати корекції у віддалений період склав 3,9 %, при полісегментарній – 6 %, при методиці клину, що «закривається», – 2,7 %. Хороші результати при всіх видах остетомій були приблизно однакові – 69–78 %. Автори дійшли висновку, що методика клину, який «закривається», та її модифікації дають найменшу кількість неврологічних ускладнень, забезпечують більш стійку корекцію у віддалений період.
Отже, корекція дегенеративної кіфосколіотичної деформації вимагає диференційованого підходу. При виборі методики оперативного втручання необхідно враховувати тип викривлення, площини і ступінь викривлення, його ригідність.

4.16. Міжостиста динамічна фіксація
При початкових дегенеративних eраженнях хребта, як то: відносний стеноз поперекового відділу, спондилолістез 1-го ступеня та початкові явища кіфосколіотичної деформації перспективним напрямком є міжостиста стабілізація хребта.
Системи міжостистої динамічної фіксації дозволяють одночасно як стабілізувати попереково-руховий сегмент, так і зберегти у ньому контрольовані рухи з обмеженням розгинання [206]. Таким чином, при їх встановленні хребцево-руховий сегмент не блокується. Використання систем призводить до зменшення навантаження на міжхребцеві суглоби, що сприяє релаксації зв’язкового апарату [207].
При стенозі хребтового каналу такі системи створюють додатковий резервний простір, в тому числі шляхом збільшення вертикальних розмірів міжхребцевих отворів, чим забезпечується аксіальна декомпресія корінців [208]. З’являється можливість уникнути надто об’ємної фасетектомії та ймовірних віддалених її наслідків – нестабільних дислокацій в оперованому хребцево-руховому сегменті.
Під час операцій хворим зі стенозом поперекового відділу хребтового каналу установленню системи міжостистої стабілізації в наших випадках обов’язково передувала декомпресія. Це повністю відповідає літературним даним, що свідчать про малоперспективність лікування стенозу хребтового каналу виключно шляхом установлення системи міжостистої стабілізації, без попередньої декомпресії.
За літературними даними, ефективність втручань, в яких суміщені декомпресія хребтового каналу та динамічна міжостиста стабілізація при стенозі хребтового каналу, складає 87 %; при цьому значно скорочуються терміни відновлення працездатності [209].

Техніка встановлення систем динамічної міжостистої фіксації
Техніка та анестезіологічне забезпечення операцій по встановленню систем міжостистої динамічної фіксації (DIAM, X-STOP, Aperius, In-Space, Coflex та ін.) залежить від того, чи проводилась попередньо декомпресія хребтового каналу. При установленні системи без попередньої декомпресії необхідність у проведенні загального наркозу відсутня [210]. Операція може проводитись під місцевим знеболенням.

Особливості системи X–STOP та техніки її встановлення

Установлення системи X–STOP показане тим хворим зі стенозом хребтового каналу, симптоми у яких підсилюються під час розгинання та зменшуються при згинанні. Імплантовані в міжостистому проміжку системи типу X–STOP обмежують розгинання на стенозованому рівні та ніяк не впливають на згинання, аксіальну ротацію та латеральні рухи.
Біомеханічними дослідженнями доведено, що X-STOP під час розгинання запобігає звуженню хребтового каналу та міжхребцевого отвору; знижує внутрішньодисковий тиск та навантаження на міжхребцеві суглоби. Моделюванням на трупах показано збільшення площини хребтового каналу – на 18 %, розміру міжхребцевого отвору – на 26 %, в середньому, та на 41 % – у положенні розгинання. Рухливість у хребцево-руховому сегменті під час розгинання зменшується на 62 %. Тиск на драглисте ядро та фіброзне кільце зменшується, відповідно, на 32 і 20 % у положенні стоячи та на 63 і 41 % – під час розгинання. Навантаження на міжхребцеві суглоби знижується на 68 %.
Імплантат X–STOP складається з овальної металевої прокладки, яка безпосередньо розташовується у міжостистому проміжку, та двох латеральних крил, які відходять від металевої прокладки та обмежують міграцію імплантату допереду або латерально. Зміщення імплантату дозаду обмежується надостистою зв’язкою. Збереження останньої, а також кісткових структур робить можливим розширювач тканин конічної форми, який дозволяє встановлювати імплантат із латерального доступу.

Етапи операції по встановленню системи X–STOP наступні. Положення хворого на боку. Після інтраопераційного рентгенконтролю під місцевою анестезією виконується розріз близько 4 см завдовжки над середньої лінією остистих відростків. Проводиться розріз фасції з двох сторін зі збереженням надостистої зв’язки. За допомогою елеваторів відводяться м’язи та скелетизується одна з напівдуг. Після цього у міжостистий проміжок послідовно встановлюється декілька дилятаторів, після чого у проміжку розміщується ретрактор. При цьому надмірному розтягненню запобігає надостиста зв’язка. Далі в міжостистий проміжок встановлюється сам імплантат.

Особливості системи DIAM та техніки її встановлення

Система DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion) фактично є силіконовою прокладкою, яка встановлюється між остистими відростками і діє як амортизатор сил навантаження. Структура та склад DIAM’у не дозволяють повністю заблокувати розгинання, але значно зменшують його ступінь.
DIAM підтримує хребтовий стовп та розширює міжхребцеві отвори, а також частково відновлює висоту задніх відділів хребцево-рухового сегменту, беручи на себе частину навантаження, яке припадає на хребет в цілому. Результатом цього є відновлення нормальної конгруєнтності суглобових поверхонь фасеток і в подальшому – уповільнення дегенеративно-дистрофічних процесів у хребті. Також DIAM дозволяє виключити надмірні рухи у відповідному сегменті, які безпосередньо викликають біль та інші прояви стенозу хребтового каналу на поперековому рівні.
Етапи операції по встановленню системи DIAM. Розріз проводиться над середньою лінією остистих відростків. Використовуючи однобічний доступ, проводять декомпресію нервового корінця та мішку твердої мозкової оболонки. З іншого боку розрізається апоневроз для встановлення імплантату. Обов’язково зберігається надостиста зв’язка. Міжостиста зв’язка видаляється у межах візуалізації в операційному полі жовтої зв’язки. Для полегшення даного етапу операції використовують скальпель зі спеціальною курватурою, який входить до стандартного операційного набору для встановлення системи DIAM. Крім того, за необхідності застосовують кусачки Керрісона. В окремих випадках потрібна також резекція міжхребцевих суглобів з використанням бору або кусачок Керрісона. На даному етапі вкрай важливо пам’ятати про необхідність збереження кортикальних пластинок остистих відростків та про небезпеку перелому остистих відростків при надмірних зусиллях, що унеможливлює подальше проведення операції.
Наступним етапом є установлення в міжостистий проміжок міждужкового ретрактора. Його розташовують якнайближче до межі остистого відростка і дужки хребця. Під час дистракції уникають таких навантажень на кісткові структури, які б перевищували жорсткість самої кістки. Якщо відчувають значний опір, попередньо слід проводити резекцію дегенеративно змінених та зрощених між собою кісткових структур, остеофітів, тощо. При недотриманні цієї вимоги можуть виникнути переломи основи остистого відростка з неможливістю подальшого проведення операції.
Після дистракції між пазами самого дистрактора розміщують відповідні за розміром аналоги імплантатів. Розмір імплантату має бути таким, щоб суглобові капсули та надостиста зв’язка були максимально натягнутими. Надмірне перерозтягнення може спричиняти утворення локального кіфозу та підвищення тиску на передні відділи міжхребцевого диска. У випадках, коли за будь-яких причин достатній візуальний контроль розтягу структур хребцево-рухового сегменту відсутній, цей процес обов’язково контролюють інтраопераційною рентгенографією. Ознакою достатності розтягу вважають паралельність замикальних пластинок на спондилограмах.
Після цього імплантат відповідного розміру встановлюють у спеціальний хірургічний інструмент, допускається деяке перерозтягнення хребцево-рухового сегменту за допомогою дистрактора для більш легкого встановлення імплантату в міжостистий простір. Імплантат DIAM заводять у міжостистий простір під надостисту зв’язку, після чого виймають інструмент, що безпосередньо тримав DIAM.
Потім на імплантат встановлюють імпактор, за допомогою якого його занурюють якнайближче до мішка твердої мозкової оболонки, але не компримуючи останній. Після остаточного встановлення імплантат додатково фіксують до міжостистих відростків за допомогою ниток, які є частиною системи DIAM.

Особливості системи Coflex та техніки її встановлення
При встановленні системи типу Coflex хворого розміщують на операційному столі у положенні на боку або у колінно-ліктьовій позі з легким кифозуванням попереку.
Проводять лінійний розріз м’яких тканин над остистими відростками, двохсторонню скелетизацію остистих відростків та дуг хребців (рис. 186, 1).
Після видалення міжостистої зв’язки (рис. 186, 2) виконують декомпресію мішка твердої мозкової оболонки; об’єм декомпресії визначається ступенем та поширеністю стенозу. На цьому ж етапі за необхідності видаляють грижу міжхребцевого диска.
Підбирають пробний імплантат (рис. 186, 3). Один кінець його повторює форму Coflex`у певного розміру. Виробник постачає системи Coflex п’яти розмірів (8, 10, 12, 14 та 16 мм) і, відповідно, таку ж кількість пробних імплантатів. Кожному розміру останніх відповідає окреме забарвлення. Інтраопераційно за допомогою пробних імплантатів вимірюють величину міжостистого простору (рис. 186, 4).
Після визначення цього розміру на інший кінець пробного імплантату «надягається» відповідна система Coflex, яка після дистракції за допомогою цапок встановлюється у міжостистий проміжок (рис. 186, 5).
Глибину введення Coflex`у контролюють візуально, дотримуючись відстані 3–4 мм між ним та мішком твердої мозкової оболонки. Перпендикулярні пластинки Coflex`у фіксувались за вище та нижче розташовані остисті відростки. Їх конструкція (верхні пластинки розміщені дещо допереду від нижніх) дозволяє встановлювати 2 та більше імплантатів Coflex (рис. 186, 6).
При встановленні імплантату Coflex не обов’язковою, але бажаною умовою є збереження цілісності надостистої зв’язки. Це обмежує згинання в хребцево-руховому сегменті та попереджує зміщення імплантату дорзально.
Особливої обережності при встановленні систем Coflex слід дотримуватись у хворих з остеопорозом через підвищений ризик відриву або перелому остистих відростків.
При плануванні встановлення системи на рівні L5-S1 особливу увагу слід звертати на стан остистого відростка S1-хребця. При його недорозвиненні в окремих випадках слід відмовитись від міжостистої стабілізації через можливі технічні складнощі під час операції та відсутність гарантїї надійного функціонування системи у подальшому.

Разом із співробітниками Інститутів надтвердих матеріалів та металофізики нами був розроблений, запатентований, проведений через серію клінічних випробувань та впроваджений у практику вітчизняний імплантат для міжостистої фіксації [211].
4.17. Результати лікування нейрокомпресійних попереково-крижових больових синдромів

Оцінити клінічні результати хірургічного лікування дегенеративних процесів у поперековому відділі хребта складно. Це зумовлено різноманітністю видів патології, які належать до групи дегенеративних процесів, та відсутністю стандартизації критеріїв, що використовуються. У цьому розділі ми наведемо результати лікування основних видів патології поперекового відділу хребта.
Останнім часом для оцінки результатів хірургічного лікування використовують параметричні критерії стандартизованої бальної оцінки. Це допомагає порівняти результати лікування, що наводяться різними авторами, і в різних групах захворювань. З цією метою розроблені і широко застосовуються шкали параметричної бальної оцінки стану хворих з дегенеративними процесами в поперековому відділі хребта. За допомогою цих шкал оцінюють стан хворих, як до операції, так і після неї, а також зіставляють набрані бали до лікування, безпосередньо після оперативного втручання і у віддалений період.
Шкали для оцінки стану можна розділити на дві великі групи: 1) опитувальники, які заповнюють хворі; 2) шкали, за якими стан хворих оцінюють лікарі. В шкалах першої групи досить багато суб’єктивного, такого, що хворі додають від себе. В шкалах другої групи лікар також може суб’єктивно оцінити стан хворого. Проте перша група шкал в цілому оцінюється як достовірніша. Вона дозволяє проводити сліпі дослідження навіть без медичних працівників.
До того ж шкали розділяють залежно від того, що є предметом оцінки. Виділяють наступні групи шкал:
1) шкали, що оцінюють інтенсивність болю;
2) комплексні шкали, що оцінюють ступінь інвалідизації хворих або вираженість функціональних порушень:
а) шкали, які використовують лікарі;
б) опитувальники, що заповнюються хворими;
3) шкали для оцінки неврологічної симптоматики і ступеня інвалідизації хворого;
а) шкали, які використовують лікарі;
б) опитувальники, що заповнюються хворими.
Шкали для оцінки інтенсивності болю. Це найпростіший стандартизований метод оцінки стану хворих. Він дозволяє оцінити інтенсивність больових відчуттів. Інтенсивність болю хворі оцінюють самостійно. Дослідження, що базуються на використанні таких шкал, не визнають високо достовірними. Проте завдяки своїй простоті вони досить поширені. Найчастіше використовують наступні шкали: Visual Analog Scale [VAS], Numerical pain scale [NPS], McGill/Melzak pain questionnaire, Pain drawing, Pain Disability Index, Dallas Pain Questionnaire Simple Description Intensity Scale. Найпопулярніші VAS (візуально-аналогова шкала, Visual Analogue Scale), NPS (цифрова шкала, Numerical Pain Scale), McGill/Melzack Pain Questionnaire Simple Description Intensity Scale [212].
NPS (цифрова шкала, Numerical Pain Scale). В ній використовують 10-бальну оцінку інтенсивності болю самим пацієнтом.
У Simple Description Intensity Scale біль описують такими термінами, як «слабкий (mild)», «помірний (moderate)» і «виражений (severe)».
У Description Scale використовують 10-бальну (0–10) градацію болю, який співвідноситься з описом її інтенсивності. В цій шкалі наведені наступні описи болю: (0 – no pain (відсутність болю); 2 – mild (помірний); 4 – uncomfortable (неприємний); 6 – distressing (такий, що викликає неспокій); 8 – horrible (жахливий); 10 – excruciating (болісний).
В групі шкал, які оцінюють ступінь інвалідизації хворих з дегенеративною патологією поперекового відділу хребта або вираженість функціональних порушень, найвідоміші такі: шкала Prolo, Modified oswestry low back pain questionnaire, Roland-Morris disability questionnaire ROL-SIP (Roland, 1983), Low back pain type specifications, Million disability questionnaire, Waddell disability index [213].
Найкращою із запропонованих шкал є шкала Prolo [214] (табл. 4.20).

Таблиця 4.20
Шкала Prolo

Бал Опис
Економічний статус (активність)
1
2

3
4
5 Повний інвалід
Не зайнятий трудовою діяльністю (в тому числі домашньою роботою або додатковою роботою, і є пенсіонером)
Працює (активний)
Працює на колишній роботі, але з обмеженнями
Працює на колишній роботі без обмежень
Функціональний статус (інтенсивність болю)
1
2
3
4
5 Повністю недієздатний через дуже сильний біль
Помірно недієздатний через помірно виражений біль
Слабкий біль
Епізодичний біль
Болю немає

Ця шкала має низку недоліків. Так, якщо економічний статус хворого легко оцінити, оскільки в шкалі є чіткі його критерії, то адекватно оцінити функціональний статус украй важко. Це зумовлено тим, що в шкалі багато таких нечітких критеріїв, як «помірно недієздатний через помірно виражений біль», які піддаються суб’єктивній інтерпретації у досить широких діапазонах.
Дуже зручною є шкала для оцінки функціонального і економічного статусу, а також інтенсивності болю, запропонована D. J. Rivert і співавторами [215] (табл. 4.21).

Таблиця 4.21
Шкала оцінки функціонального і економічного статусу

Градація
Біль
Функціональний
статус Економічний статус
Знеболення

1 Нестерпний
Повна недієздатність
Не здатний виконувати домашню роботу
Біль вщухає тільки після прийому наркотичних анальгетиків
2 Сильний
Здатний виконувати домашню роботу
Здатний виконувати домашню роботу, але не здатний працювати
Біль вщухає тільки після прийому сильних ненаркотичних анальгетиків (стадол)
3 Помірний
Працює поза оселею (помірні навантаження)
Може виконувати легку роботу
Біль вщухає після прийому ненаркотичних анальгетиків або нестероїдних протизапальних препаратів у комбінації з сирдалудом, сечогінними, дексоном
4 Слабкий
Великі навантаження і заняття спортом протипоказані
Може виконувати помірно важку роботу
Біль вщухає після прийому нестероїдних протизапальних препаратів
5 Немає болю
Дієздатний
Може виконувати важку роботу
Для купірування болю не потрібні анальгетики, (достатньо лягти) або болю взагалі немає


При сумі балів 4–8 стан хворих оцінюють як поганий, 9–12 – помірно важкий, 13–16 – хороший, 17–20 – відмінний. Автори оцінювали результати лікування як клінічний успіх, якщо після лікування сума балів склала 13–20 (або 9–12 балів, але після лікування сума збільшувалася мінімум на 3 бали).
Oswestry low back pain disability questionnaire (опитувальник, що оцінює ступінь івалідизації внаслідок люмбалгії) є одним із найпопулярніших опитувальників і стандартизованою шкалою в Європі та Північній Америці [216]. Це персональний опитувальник, який заповнює хворий. Він включає чіткі критерії, які не піддаються суб’єктивній інтерпретації:
Розділ 1. Інтенсивність болю.
0. Біль з’являється і зникає, досить помірний.
1. Біль помірний, але постійний, не варіює.
2. Біль з’являється і зникає, середньої інтенсивності.
3. Біль середньої інтенсивності, постійний, не варіює.
4. Біль з’являється і зникає, сильний.
5. Біль сильний, але постійний, не варіює.

Розділ 2. Спосіб життя.
0. Я здатний помитися і одягнутися.
1. Я здатний помитися і одягнутися, навіть якщо це іноді викликає біль.
2. Миття і одягання посилюють біль, але я до цього пристосувався, здатний самостійно помитися і одягнутися.
3. Миття і одягання посилюють біль. Я усвідомив необхідність змінити способи миття і одягання.
4. Через біль я не здатний виконувати деякі процедури миття і одягання без сторонньої допомоги.
5. Через біль я повністю не здатний ні одягнутися, ні помитися без сторонньої допомоги.

Розділ 3. Піднімання важких предметів.
0. Я можу підняти важкі предмети, при цьому біль не посилюється.
1. Я можу підняти важкі предмети, але це посилює біль.
2. Через біль я не можу піднімати важкі предмети з підлоги.
3. Через біль я не можу піднімати важкі предмети з підлоги, але я можу їх підняти, якщо вони зручно розташовані (наприклад, на столі).
4. Через біль я не можу підіймати важкі предмети, але я можу підняти предмети помірної важкості, якщо вони зручно розташовані.
5. У кращому разі я можу підняти дуже легкі предмети.

Розділ 4. Ходьба.
0. Біль не заважає мені ходити на будь-які відстані.
1. Через біль я не можу пройти більше 1 милі.
2. Через біль я не можу пройти більше 1/2 милі.
3. Через біль я не можу пройти більше 1/4 милі.
4. Я можу пересуватися тільки за допомогою ходунків.
5. Я знаходжуся в ліжку майже весь час і вимушений «повзти» в туалет.

Розділ 5. Сидіння.
0. Я можу довго сидіти в будь-якому кріслі (на стільці), біль мене не турбує.
1. Я можу довго сидіти тільки в зручному для мене кріслі, біль мене не турбує.
2. Через біль я не можу сидіти більше 1 години.
3. Через біль я не можу сидіти більше 30 хвилин.
4. Через біль я не можу сидіти більше 10 хвилин.
5. Через біль я взагалі не можу сидіти.

Розділ 6. Стояння.
0. Я можу довго стояти, біль при цьому не посилюється.
1. Мені трохи боляче стояти, але біль не посилюється з часом.
2. Я не можу стояти більше 1 години, оскільки біль посилюється.
3. Я не можу стояти більше 30 хвилин, оскільки біль посилюється.
4. Я не можу стояти більше 10 хвилин, оскільки біль посилюється.
5. Я уникаю положення стоячи, тому що біль відразу посилюється.

Розділ 7. Сон.
0. Лежачи в ліжку, я не відчуваю болю.
1. Лежачи в ліжку я відчуваю біль, але він не заважає мені добре спати.
2. Через біль тривалість нічного сну зменшується менше ніж на 1/4.
3. Через біль тривалість нічного сну зменшується менше ніж наполовину.
4. Через біль тривалість нічного сну зменшується менше ніж на 3/4.
5. Через біль я взагалі не можу заснути.

Розділ 8. Соціальне життя.
0. Моє соціальне життя нормальне, болю немає.
1. Моє соціальне життя нормальне, але біль посилюється.
2. Біль не дуже впливає на моє соціальне життя, за винятком надмірної фізичної активності (танці, спорт).
3. Біль обмежує моє соціальне життя, я часто залишаюся вдома.
4. Біль обмежує моє соціальне життя, я знаходжуся вдома.
5. Я не беру участь в соціальному житті через біль.

Розділ 9. Пересування, подорож.
0. У мене немає болю, коли я їду або подорожую.
1. Біль під час подорожей або пересувань іноді з’являється, але це їх не порушує.
2. Біль під час подорожей посилюється, але це не примушує мене шукати інших форм пересування.
3. Біль під час подорожей посилюється. Це примушує мене шукати інші форми пересування (користуюся не громадським транспортом, а автомобілем, не поїздом, а літаком тощо).
4. Біль обмежує всі форми пересування.
5. Біль обмежує всі форми пересування, доводиться тільки лежати.

Розділ 10. Динаміка болю.
0. Біль різко зник, став менш інтенсивним.
1. Інтенсивність болю коливається, але в цілому спостерігається тенденція до його зменшення.
2. Здається, біль поступово зменшується.
3. Біль стабільний, не змінюється.
4. Біль поступово посилюється.
5. Біль різко посилився.

За цією шкалою можна набрати максимум 50 балів, що відповідає повній інвалідизації. Відсоток інвалідизації розраховується так. Наприклад, до операції хворий набрав 21 бал. 21/50 100=42%. З цього виходить, що хворий був інвалідизований до операції на 42 %. Після операції він набрав 12 балів. 12/50 100=24 %. Отже, після операції стан хворого покращився, відсоток інвалідизації відповідно зменшився.
Опитувальник «Oswestry» сьогодні широко використовується для об’єктивної оцінки результатів хірургічного лікування. Його недоліком є неможливість оцінки неврологічної симптоматики.
Шкал, які всебічно оцінюють неврологічну симптоматику та її вираженість, а також ступінь інвалідизації хворих, дуже мало. Прогресивною методикою, що найповніше оцінює як неврологічну симптоматику, так і функціональний стан хворих, є опитувальник «North american spine society (NASS) lumbar spine outcome assessment instrument» [217]. Цей опитувальник сьогодні найпопулярніший у США і Канаді. Фактично NASS є вдосконаленим варіантом опитувальника «Oswestry». На відміну від «Oswestry», в NASS включені питання, які дозволяють оцінити вираженість неврологічної симптоматики хворими самостійно. Опитувальник NASS складається з 3 розділів:
А. Симптоматика, яка турбує хворого;
В. Вираженість симптоматики;
С. Функціональний статус хворого.
Ми наведемо цей опитувальник повністю.
А. Симптоматика, яка турбує хворого.
Біль у попереку або сідницях:
1. Відсутній.
2. Іноді виникає.
3. Виникає часто.
4. Виникає досить часто.
5. Майже постійно.
6. Постійно.
2. Біль у нижній кінцівці:
1. Відсутній.
2. Іноді виникає.
3. Виникає часто.
4. Досить часто.
5. Майже постійно.
6. Постійно.
3. Оніміння або парестезії в нижній кінцівці (стопі):
1. Відсутні.
2. Іноді виникають.
3. Виникають часто.
4. Досить часто.
5. Майже постійно.
6. Постійно.
4. Слабкість у нижній кінцівці (стопі):
1. Відсутня.
2. Іноді виникає.
3. Виникає часто.
4. Досить часто.
5. Майже постійно.
6. Постійно.
Б. Вираженість симптоматики.
1. Біль у попереку або сідницях:
1. Не турбує.
2. Злегка турбує.
3. Іноді турбує.
4. Досить часто турбує.
5. Часто турбує.
6. Майже постійно турбує.
2. Біль у нижній кінцівці:
1. Не турбує.
2. Злегка турбує.
3. Іноді турбує.
4. Помірно турбує.
5. Істотно турбує.
6. Неймовірно турбує.
3. Оніміння або парестезії в нижній кінцівці (стопі):
1. Не турбують.
2. Злегка турбують.
3. Іноді турбують.
4. Помірно турбують.
5. Істотно турбують.
6. Неймовірно турбують.
4. Слабкість у нижній кінцівці (стопі):
1. Не турбує.
2. Злегка турбує.
3. Іноді турбує.
4. Помірно турбує.
5. Істотно турбує.
6. Неймовірно турбує.
С. Функціональний статус.
1. Одягання:
1. Я одягаюся, не відчуваючи болю.
2. Одягання не посилює біль.
3. Я можу одягтися, але біль посилюється.
4. Я можу одягтися, але біль істотно посилюється.
5. Я можу одягтися, але при цьому відчуваю дуже сильний біль.
6. Я не можу одягтися.
2. Піднімання важких предметів:
1. Я можу підняти важкі предмети, не відчуваючи болю.
2. Я можу підняти важкі предмети, але це посилює біль.
3. Через біль я не можу піднімати важкі предмети з підлоги, але я можу їх підняти, якщо вони зручно розташовані (наприклад, на столі).
4. Через біль я не можу піднімати важкі предмети, але я можу підняти не дуже важкі предмети, якщо вони на столі.
5. У кращому разі я можу підняти дуже легкі предмети.
6. Я нічого не можу підняти.
3. Ходьба, біг:
1. Я можу ходити або бігти, не відчуваючи болю
2. Я можу ходити, але біг викликає біль.
3. Через біль я не можу ходити більше 1 год.
4. Через біль я не можу ходити більше 30 хв.
5. Через біль я не можу ходити більше 10 хв.
6. Я не можу ходити або можу зробити тільки декілька кроків.
4. Сидіння:
1. Я можу довго сидіти в будь-якому кріслі або на стільці, не відчуваючи болю.
2. Я можу довго сидіти тільки в зручному для мене кріслі, не відчуваючи болю.
3. Через біль я не можу сидіти більше 1 години.
4. Через біль я не можу сидіти більше 30 хвилин.
5. Через біль я не можу сидіти більше 10 хвилин.
6. Через біль я взагалі не можу сидіти.
5. Стояння:
1. Я можу довго стояти, але при цьому біль не посилюється.
2. Я можу довго стояти, але це провокує біль.
3. Я не можу стояти більше 1 години через посилення болю.
4. Я не можу стояти більше 30 хвилин через посилення болю.
5. Я не можу стояти більше 10 хвилин через посилення болю.
6. Я не можу стояти.
6. Сон:
1. Я сплю добре.
2. Іноді біль порушує сон.
3. Половину сну порушує біль.
4. Біль часто порушує сон.
5. Біль завжди порушує сон.
6. Я завжди погано сплю.
7. Соціальне життя і дозвілля:
1. Моє соціальне життя і дозвілля нормальні.
2. Моє соціальне життя і дозвілля нормальні, але це посилює біль.
3. Моє соціальне життя і дозвілля нормальні, але це значно посилює біль.
4. Біль обмежує моє соціальне життя і дозвілля.
5. Біль значно обмежує моє соціальне життя і дозвілля.
6. Я не беру участі в соціальному житті через біль.
8. Пересування, подорож:
1. Я можу подорожувати всюди.
2. Я можу подорожувати всюди, але це посилює біль.
3. Біль сильний, але я можу пересуватися більше 2 годин.
4. Через біль я можу пересуватися не більше 1 години.
5. Через біль я можу пересуватися протягом 30 хвилин.
6. Через біль я не можу пересуватися взагалі.
9. Сексуальне життя:
1. У моєму сексуальному житті немає змін.
2. Секс посилює біль.
3. Секс значно посилює біль.
4. Моє сексуальне життя значно обмежене через біль.
5. Сексуальне життя практично неможливе через біль.
6. Через біль сексуальне життя взагалі неможливе.

Дослідження, які проведені з використанням цього опитувальника, відносять до високо достовірних. Це, мабуть, єдиний опитувальник, що дозволяє оцінити неврологічну симптоматику, її вираженість.
Для оцінки неврологічного статусу і функціонального стану хворих лікарі використовують шкали MacNab і Japanese Orthopaedic Association score for treatment for low back pain (JOAs). Шкала MacNab сьогодні вважається застарілою. На жаль, багато пунктів шкали JOAs можуть суб’єктивно інтерпретуватись, що особливо стосується інтенсивності болю. Ця шкала широко застосовується в Японії, іноді її використовують європейські і американські автори [218] (табл. 4. 22).

Таблиця 4.22
Шкала Японської ортопедичної асоціації для оцінки ефективності лікування болю в поперековому відділі хребта

Симптоми Бали
I. Суб’єктивні симптоми (9 балів):
A. Люмбалгія:
а. Немає 3
b. Слабкий біль, виникає рідко 2
с. Слабкий або сильний біль, виникає рідко 1
d. Сильний біль, виникає часто або відмічається постійно 0
B. Біль в нижній кінцівці
а. Немає 3
b. Слабкий. Виникає рідко 2
с. Часто виникає слабкий біль. Сильний біль відмічається рідко 1
d. Часто виникає сильний біль. Такий біль може бути постійним 0
C. Хода:
а. Порушень немає 3
b. Може пройти більше 500 м, проте це супроводжується болем і посиленням неврологічної симптоматики 2
с. Не може пройти більше 500 м через біль, оніміння, слабкість 1
d. Не може пройти більше 100 м через біль, оніміння, слабкість 0
II. Клінічні симптоми (6 балів):
A. Тест піднімання нижньої кінцівки:
а. Норма 2
b. 30–70° 1
с. Менше 30° 0
B. Сенсорні порушення:
а. Немає 2
b. Незначні порушення 1
с. Виражені порушення 0
C. Рухові порушення:
а. Норма (сила – 5 балів) 2
b. Незначна слабкість (сила – 4 бали) 1
с. Виражена слабкість (сила – 0–3 бали) 0

Враховуючи, що при дегенеративних процесах у поперековому відділі хребта часто виникає необхідність в проведенні стабілізуючих операцій, потрібні чіткі критерії, що дозволяють оцінити формування спондилодезу. Такі критерії наведені в шкалі J. W. Brantigan, A. D. Steffe [219] (табл. 4.23).

Таблиця 4.23
Шкала критеріїв формування спондилодезу

Категорія Критерії
A (спондилодез)
Трабекулярні містки кістки в зоні спондилодезу (при установленні кейджів їх видно навколо кейджів, особливо спереду), резорбція передніх тракційних остей, немає «просідання» кейджів у суміжні тіла, а при кістковому спондилодезі – розмитість зони дотику кісткового імплантата і замикальних пластинок, висока щільність кістки імплантата, дисковий проміжок не зменшений
B (можливий спондилодез)
Відсутність кісткових містків і розмитості зони дотику імплантата та замикальних пластинок, але водночас дисковий проміжок не зменшений, немає просідання кейджів у суміжні тіла, немає рухливості хребців при функціональній рентгенографії, немає розрідження кістки навколо імплантатів
C (невизначений стан) Незначне розрідження кістки навколо імплантата (менше 2 мм), дисковий проміжок трохи зменшений
D (можливий псевдоартроз)
Чітке розрідження кістки навколо імплантата, зменшення дискового проміжку більше ніж на 50 %, резорбція кісткового імплантата, немає рухливості при функціональній рентгенографії
E (очевидний псевдоартроз)
Повна резорбція кісткового імплантата або проникнення кейджа глибоко в суміжні тіла з продавлюванням замикальних пластинок (порівняно з післяопераційним положенням кейджа), хребці рухливі при функціональній рентгенографії, з часом – прогрес ступеня спондилолістезу або кіфосколіотичної деформації, зміни положення кейджа при функціональній рентгенографії

Клінічні результати застосування різних методик хірургічного лікування гриж поперекових дисків в Інституті нейрохірургії наведені в табл. 4.24.


Таблиця 4.24
Результати застосування різних методик хірургічного лікування гриж поперекових дисків в Інституті нейрохірургії

Методи Результати лікування
відмінні хороші задовільні незадовільні рецидиви
Пункційні 5–15% 40–60% 10–20% 20–30% 10–20%
Ендоскопічні 10–20% 40–70% 10–15% 10–15% 5–10%
Мікрохірургічні 20–30% 65–80% 10–20% 1–5% 1–7%
Мікрохірургічні + фіксація (PLIF, ALIF) 10–35% 70–90% 10–20% 1–20% 0–1%


Залежно від типу патології результати лікування в Інституті нейрохірургії були наступними (табл. 4.25).

Таблиця 4.25
Результати лікування в Інституті нейрохірургії залежно від типу патології

Тип патології Результати лікування
відмінні хороші задовільні незадовільні рецидиви
Грижі дисків 20–30% 65–80% 10–20% 1–5% 1–7%
Грижі дисків і спондилоартроз 10–20% 50–60% 20–30% 10–15% 1–5%
Стеноз хребтового каналу 0–10% 40–70% 30–40% 5–30% 0–10%
Спондилолістез 10–30% 30–80% 10–30% 5–25% 1–25%
Нестабільність 10–20% 60–80% 10–30% 5–20% 0–15%
Дегенеративний кіфосколіоз 5–10% 30–50% 10–40% 10–30% 5–10%
Множинні грижі 10–49% 45–75% 10–30% 5–20% 5–10%


Як видно з таблиць, найпозитивніші результати були в групі хворих з грижами дисків. Велика кількість незадовільних результатів відмічена в групі хворих з нестабільністю і дегенеративним кіфосколіозом поперекового відділу хребта.
За нашими даними при використанні шкали NASS у практично здорових людей сума балів складає 17, що говорить про нульовий індекс інвалідизації. При грубому больовому синдромі і вираженій неврологічній симптоматиці у хворих спостерігається максимально можлива кількість балів (102 бали), що відповідає 100 % індексу інвалідизації. Проте сумарний індекс не дає повного уявлення про симптоматику та її вираженість. Так, в групі А (наявність симптоматики) кількість балів варіює від 4 до 24, так само, як і в групі В (вираженість симптоматики). У групі С (функціональний статус) кількість балів може варіювати від 9 до 54.
При оцінці стану 100 хворих з типовими грижами поперекових дисків на рівні L4–L5, L5–S1 з використанням шкали NASS ми отримали наступні результати (показники середні) (табл. 4.27).
Таблиця 4.26
Результати лікування дегенеративних процессів поперекового відділу хребта в Інституті нейрохірургії використанням шкали NASS

Категорія До
операції Після операції Через
6–12 міс
А.
Симптоматика
Люмбалгія 3,4 3,1 1,3
Біль в нижній кінцівці 4,92 1,6 1,1
Оніміння, парестезії 1,5 1,3 1
Слабкість стопи 1,16 1,03 0,6
В.
Вираженість симптоматики
Люмбалгія 4,3 4,2 0,7
Біль в нижній кінцівки 5,7 0,9 0,4
Оніміння, парестезії 1,8 1,5 1,3
Слабкість стопи 0,9 0,9 0,6
С.
Функціональний статус
48 38 17
Всього балів
74,7 57,2 27


Найчастіше хворих турбував біль в нижній кінцівці (у 98 % хворих). Водночас слабкість стопи спостерігалася в 4 % хворих.
Отже, клінічна оцінка результатів хірургічного лікування дегенеративних процесів у поперековому відділі хребта складна. Використання стандартизованих шкал дозволяє об’єктивізувати результати лікування, а також зіставити дані, наведені різними авторами. Не дивлячись на це, аналіз таких даних ще викликає труднощі. Багато авторів використовують незіставні шкали. Застосування в майбутньому міжнародних стандартних критеріїв оцінки дозволить отримати точніше уявлення про результати лікування.