Контакти

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ дискогенных РАДИКУЛОМИЕЛОПАТИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Нейрохирургическое лечение фораминальных и экстрафораминальных грыж поясничных дисков

Діагностика та ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДИСКОГЕННих нейрокомпресійних синдромів ХРЕБТА   1  2  3  4  5

4.8. Хірургічні втручання при форамінальних і екстрафорамінальних грижах поперекових дисків
Латеральні грижі дисків – збірна група, що об’єднує грижі, розташовані біля міжхребцевого отвору або латерально за його межами (форамінальні та екстрафорамінальні латеральні відповідно). Вони складають 7–12 % від числа всіх гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта. Форамінальні грижі дисків поділяють на форамінальні медіальні, розташовані біля входу в міжхребцевий отвір; інтрафорамінальні, розташовані в міжхребцевому отворі, і форамінальні латеральні – біля виходу з міжхребцевого отвору. Останні разом з екстрафорамінальними латеральними грижами об’єднуються поняттям вкрай латеральні грижі дисків (синоніми в літературі: екстремально латеральні, далеко латеральні) [71].
Відмінна риса латеральних гриж дисків – важкість діагностики і оперативного доступу (навіть з урахуванням сучасних нейровізуалізуючих методів). Результати їх хірургічного лікування незадовільні.
Форамінальні грижі розташовані в міжхребцевих отворах, які на рівні дисків L4–L5 і L5–S1 є корінцевими каналами завдовжки 1,5–2 см. Через наявність масивних суглобових відростків і довгого корінцевого каналу на цих рівнях доступ до форамінальних гриж складний, вони нерідко залишаються непоміченими.
Екстрафорамінальні латеральні грижі розташовані поза корінцевим отвором, біля його латерального краю. Тільки близько 20 % таких гриж розташовані на рівні диска, в решті випадків грижа зміщується вгору і виявляється біля задньобокового краю тіла хребця. Латеральний край міжхребцевого суглоба часто розташований значно латеральніше задньобокового краю тіла хребця. Нервовий корінець і ганглій зміщуються краніально або дорсально і здавлюються нижнім краєм кореня дуги. Зсуву вниз як грижі, так і секвестру перешкоджає корінь нижньої дуги. З урахуванням цього виявити латеральні грижі без відповідної передопераційної діагностики і особливого хірургічного підходу дуже важко [72].
Клінічна картина. Частота латеральних гриж дисків коливається від 7 до 12 %. Форамінальні та екстрафорамінальні грижі поперекових дисків трапляються неоднаково часто на різних рівнях хребта. 43 % латеральних гриж дисків виявляють на рівні LV–S1, 38 % – на рівні L4–L5, 18 % – на рівні L3–L4 і 1 % – на рівні L2–L3. В наших спостереженнях за останні роки вони виявлені в 96 з 1000 хворих, яким були проведені поперекові дискектомії. В 45 хворих грижі локалізувалися форамінально медіально, у 20 – інтрафорамінально, у 21 – форамінально латерально і в 10 – екстрафорамінально латерально. Грижа на рівні L1–L2 була виявлена в 4 хворих, на рівні L2–L3 – 8, на рівні L3–L4 – 8, на рівні L4–L5 – 44, на рівні L5–S1 – 32.
Дані літератури про специфічність клінічної картини латеральних гриж дисків суперечливі. Одні автори вважають, що наявність грубого корінцевого больового синдрому (в основному корінців L4 і L5), позитивного тесту підняття стегна, нетипової для парамедіанних гриж передньобокової локалізації болю, зниження рефлексу з чотириголового м’яза стегна, як і слабкість самого м’яза, а також висока частота сенсорних порушень (порівняно з парамедіанними грижами) є характерними ознаками латеральних гриж [72, 73]. Інші автори вважають, що специфічної клінічної симптоматики, яка дозволяє запідозрити латеральну грижу, немає.
В наших спостереженнях латеральні грижі проявлялися грубим корінцевим больовим синдромом (в основному корінців L4 і L5) і позитивним тестом підняття стегна. При цьому люмбаго або люмбалгія були практично відсутні. В більшості випадків біль локалізувався на передньобоковій поверхні нижніх кінцівок. Пов’язано це з тим, що, на відміну від парамедіанних гриж, при бокових грижах до процесу часто залучався розташований вище корінець. Так, при парамедіанній грижі на рівні L4–L5, зазвичай був компримований корінець L5, при форамінальній медіальній та інтрафорамінальній грижі на рівні L4 і L5 – також корінець L5, а при форамінальній латеральній і екстрафорамінальній латеральній грижі L4 і L5 – корінець L4. Саме тому грижа часто локалізувалася на один рівень нижче, ніж передбачалося при неврологічному обстеженні. В багатьох випадках помічене зниження рефлексу з чотириголового м’яза стегна, його слабкість, висока частота сенсорних порушень. Корінцевий больовий синдром був виявлений у 91,6 % хворих, передньобокова локалізація болю – 75 %, зниження рефлексу з чотириголового м’яза стегна – 45,8 %, симптом Ласега – 54 %, позитивний тест підняття стегна – 41,6 %. Біль слабшав у положенні лежачи на боці або сидячи, злегка зігнувшись.
Діагностика. Серед нейровізуалізуючих методів дослідження мієлографія виявилася найменш інформативною. У випадках її діагностичної інформативності виявляли вкорочення і потовщення корінцевого вивороту на відповідному рівні.
Найінформативнішими при діагностиці форамінальної або екстрафорамінальної грижі дисків є магнітно-резонансна і комп’ютерна томографія (МРТ і КТ) (рис. 4.60–4.68). До КТ-ознак форамінальної і екстрафорамінальної гриж належить наявність гіперденсивного утворення в просвіті корінцевого отвору або екстрафорамінально контактуючого широкою основою з дисковим простором (у 75 % спостережень) . МРТ дозволяє уточнити розташування грижі по відношенню до міжхребцевих суглобів і коріння дуг, а також виявити зсув або міграцію фрагменту диска. Зсув диска в краніальному напрямі спостерігається в 71 % випадків [74].
Дані КТ і МРТ дозволяють провести диференціальну діагностику між форамінальними і екстрафорамінальними грижами . Інформативність КТ і МРТ складає 79 і 91 % відповідно [74].
Лікувальна тактика. В більшості випадків латеральні грижі, що проявляються клінічними симптомами, не піддаються консервативному лікуванню і потребують оперативного втручання. Зумовлене це тим, що навіть невеликі інтрафорамінальні грижі (3–4 мм) спричиняють виражену компресію корінця. Екстрафорамінальні латеральні грижі в більшості випадків великі (8–12 мм). Вони зміщують і здавлюють корінець.
Хірургічне лікування. До середини 80-х років минулого століття для видалення бокових гриж використовували розширену ламінектомію з видаленням частини або всього міжхребцевого суглобу, більшої частини верхньої дуги [71]. Хоча видалення міжхребцевого суглоба більшість хірургів вважають безпечною процедурою, було висловлене припущення, що це може призвести до локальної дестабілізації хребта і виникнення післяопераційного болю псевдоартикулярного походження. Намагаючись поліпшити результати хірургічного лікування латеральних гриж, три групи вчених незалежно одна від одної запропонували використовувати мікрохірургічний боковий підхід до латеральних гриж дисків [73]. Потім були запропоновані модифікації цього доступу [74]. Латеральний доступ проводиться в напрямі поперечного відростка і латеральних відділів суглобових відростків (рис. 4.64–4.68). Враховуючи велику варіабельність кісткових структур, розташованих у форамінальній ділянці, і, як наслідок, складність виконання класичного латерального підходу, останнім часом була запропонована низка модифікованих підходів. Зокрема, описані модифікований латеральний підхід, що передбачає поєднання інтерламінектомії і медіальної фасетектомії, ізольована латеральна фасетектомія, комбінований підхід (поєднання інтерламінектомії і медіальної фасетектомії з підходом до латерального краю суглобових відростків і латеральною фасетектомією, повна фасетектомія. Запропоновані також тангенціальний черезм’язовий доступ і парамедіанний тангенціальний доступ до гриж L5–S1 [75]. M. H. Lavyne (1999) запропонував оригінальну методику фенестрації рars interarticularis [76].
Хірургічна тактика. В наш час застосовують 5 видів оперативних втручань при латеральних грижах поперекових дисків:
- інтерламінектомію з медіальною форамінотомією;
- повну фасетектомію;
- латеральний доступ;
- тангенціальний черезм’язовий доступ (far-lateral, далеко латеральний доступ);
- парамедіанний тангенціальний доступ до попереково-крижового зчленування (грижам на рівні L5–S1);
- фенестрацію рars interarticularis.
При наявності грижі, розташованої біля медіального краю міжхребцевого отвору, найадекватнішою є інтерламінектомія, доповнена форамінотомією за рахунок медіальної фасетектомії, або видалення верхньої частини дуги [75].
При інтрафорамінальних грижах, особливо за наявності анатомічної особливості довгого корінцевого каналу, замість міжхребцевого отвору потрібне проведення тотальної фасетектомії. Можливе також застосування методики M. H. Lavyne (1999) – фенестрації рars interarticularis.
Коли є форамінальна латеральна грижа, боковий підхід найбільш виправданий. Цей доступ є серединним (з широкою ретракцією прямого м’яза спини латерально) і дозволяє легко орієнтуватися в кісткових структурах, але травматичний для паравертебральних м’язів.
Тангенціальний черезм’язовий доступ також показаний при форамінальній латеральній грижі на рівні L1–L4. Він більш щадний, ніж латеральний, проте з технічної сторони вимагає хорошого знання анатомії, а також хірургічного досвіду його застосування.
При латеральній екстрафорамінальній грижі на рівні L1–L4 найоптимальнішим є тангенціальний черезм’язовий доступ, на рівні L5–S1 – необхідний парамедіанний тангенціальний доступ до попереково-крижового зчленування.
Хірургічна техніка. Інтерламінектомію з медіальною форамінотомією виконували з серединного доступу. Скелетували необхідний міждужковий проміжок і міжхребцевий суглоб. Потім видаляли жовту зв’язку, при цьому візуалізувався дуральний мішок. Якщо це не вдавалося, розширювали міждужковий проміжок. Для цього кусачками Керрісона видаляли нижній край верхньої дуги і верхній край нижньої (інтерламінектомія). Потім вирізали жовту зв’язку, після чого візуалізувався дуральний мішок. Кусачками Керрісона видаляли медіальний край міжхребцевого суглоба. Проводили ревізію епідурального простору, ідентифікували латеральний край дурального мішка, корінець, міжхребцевий отвір. Біля входу міжхребцевого отвору виявлена грижа. Після тракції корінця корінцевим гачком грижу вирізали циркулярно, видаляли конхотомом. Вільні фрагменти пульпозного ядра видаляли конхотомом. Ділянки гіпертрофованої задньої поздовжньої зв’язки в області диска, остеофіти і фрагменти фіброзного кільця видаляли кусачками Керрісона. Ще раз проводили ревізію епідурального простору. Перевіряли, чи немає фрагментів диска, що здавлюють корінець і дуральний мішок.
Повна фасетектомія повністю повторює попереднє втручання, проте в цьому випадку проводять не медіальну, а повну фасетектомію. Повна або часткова фасетектомія є найлегшими доступами до латеральних гриж.
При методиці фенестрації рars interarticularis роблять розріз шкіри завдовжки 6 см. Скелетують субперіостально дуги і суглобові відростки на відповідному рівні. Автор використовує для цього гострий Cobb періостальний елеватор (Model 65-2546; Codman, Johnson & Johnson, Raynham, MA). Скелетують рars interarticularis на необхідному рівні. Після цього використовують швидкісний пневматичний мікродриль (Anspach 65K; Anspach, Palm Beach Gardens, FL) і операційний мікроскоп. У рars interarticularis дрилем формують отвір у вигляді овоїду (10х5 мм). Його довга сторона розташована вертикально в рars interarticularis, трохи медіально і дещо ексцентрично під латеральною істмічною виїмкою, нижче проекції кореня дуги. При фенестрації повинно зберегтися як мінімум 3 мм кістки біля латерального краю рars interarticularis для попередження перелому. Потім роблять розріз жовтої зв’язки, що лежить в глибині кісткового вікна. Цю зв’язку повністю видаляють кусачками Керрісона (Model 53-1402, Codman, Johnson & Johnson). Оголюється ганглій корінця. Зазвичай він зміщений грижею вгору (аксилярна компресія) і назад. Фрагмент диска видаляють. Ушивають рану. Слід зазначити, що при цьому доступі неможливо проникнути в порожнину диска і виконати повноцінний кюретаж пульпозного ядра.
Хірургічний доступ при латеральному підході направлений на поперечний відросток або латеральний край суглобового відростка хребта. Для підходу до цих анатомічних утворень роблять серединний розріз шкіри, проводять дисекцію м’язів у напрямку до суглобового відростка, ретракцію м’язів латерально до досягнення латерального краю дуги, міжхребцевого суглоба і поперечного відростка. Після доступу ідентифікується корінець, за ходом якого ідентифікується латеральний край корінцевого отвору. Екстрафорамінальна латеральна грижа іноді візуалізується без кісткових резекцій. Іноді для візуалізації грижі і корінця може знадобитися резекція латеральної частини суглобу. Якщо грижа локалізувалася біля латерального краю міжхребцевого отвору (форамінальна латеральна), проводили латеральну форамінотомію через видалення pars interarticularis (частина перешийка) або проведення латеральної фасетектомії.
Існують відмінності в хірургічних підходах і оглядовому полі на різних рівнях хребта, обумовлені анатомічними особливостями. Так, на рівні L2–L3 для візуалізації корінця, ганглія і латеральної грижі необхідно видалити лише декілька міліметрів міжсуглобової частини дуги (pars interarticularis, його анатомічний синонім – isthmus, перешийок) або краю суглоба. Операційне вікно розташоване між поперечним відростком зверху і верхнім краєм суглобової фасетки. Грижа диска на цьому рівні зазвичай розташована під верхньою частиною міжхребцевого суглоба. Латеральна межа міжхребцевого суглоба на рівні L2–L3, L3–L4 ніколи не заходить за латеральний край тіла хребця. Це дозволяє легко досягти латерального краю отвору і уникнути резекції латеральної частини суглобового відростка. Інші анатомічні співвідношення характерні для рівня L4–L5, особливо L5–S1. На цьому рівні міжхребцевий суглоб значно перекриває латеральний край тіла хребця, ширина дуги між верхнім і нижнім суглобами значно менша, поперечний відросток розташований каудальніше, ніж L2 і L3 [77].
Описане застосування комбінованого підходу – інтерламінектомія з латеральним підходом. Запропонована гемі-трансверзо-артро-педикулотомія з подальшою фіксацією видаленого моноблоку на місце. Доступ забезпечує хороший огляд всіх невральних структур бокового вивороту, але складний в технічному виконанні.
Тангенціальний черезм’язовий доступ (far-lateral, дальній латеральний доступ) є найщаднішим доступом при екстрафорамінальних грижах дисків на рівні L1–L4 [72]. Положення хворого на операційному столі – колінно-ліктьове або на боці. Проводять рентгенконтроль. Маркувальну голку вводять під остистим відростком верхньої дуги залученого проміжку. Роблять розріз шкіри довжиною від 5 до 7 см на 8–10 см убік від середньої лінії. Він забезпечує тангенціальний доступ до диска. Розтинають тораколюмбальну фасцію і м’яз, що напружує апоневроз хребтового стовпа. Фіброзна перемичка допомагає ідентифікувати межу між довгим грудним і багатороздільним м’язами (m.m. multifidus і longissimus). Для полегшення ідентифікації м’язів можливе розділення пальцем. Простір між цими м’язами розширюють. Проводять дисекцію вглиб, поки не будуть ідентифіковані ключові кісткові структури доступу – нижня поверхня верхнього поперечного відростка і латеральна межа перешийка (рис. 4.69). Дисекції вентральніше мембрани між поперечними відростками (міжпоперечною зв’язкою) слід уникати, інакше можна пошкодити поперекові артерії і вени, що їх супроводжують (це призводить до кровотечі, яку важко зупинити). Дисекція латеральніше спінального ганглія не потрібна. Вона небезпечна: можна пошкодити радикулярну артерію, яка входить у ганглій. У деяких випадках це може бути артерія Депрош–Гутерона, що забезпечує живлення мозку. Зайва тракція може призвести до відриву дорсальних гілок, які відходять від ганглія.
Простір між довгим грудним і багатороздільним м’язами (m.m. multifidus і longissimus) розширюється, проводиться дисекція вглиб, поки не будуть ідентифіковані нижня поверхня верхнього поперечного відростка і латеральна межа перешийка.
Після цього необхідно виявити перешийок (pars interarticularis, isthmus). Перешийок, основу верхнього поперечного відростка і латеральну поверхню нижнього міжхребцевого суглоба скелетизують. Встановлюють ретрактор зразка Caspar. Коротку браншу розташовують медіально над міжхребцевим суглобом, а довгу – латерально між довгим м’язом спини і міжпоперечною зв’язкою. Потім використовується мікроскоп. Якщо частина багатороздільного м’яза перекриває поле зору, її можна резектувати. Міжпоперечний поперековий м’яз перетинають. Поперекова артерія і вена, що її супроводжує, в глибині рани оголюються. Після закінчення дисекції хірургічне поле зверху обмежує поперечний відросток, медіально – перешийок, поперекові судини. Не потрібно повністю скелетувати нижній міжхребцевий суглоб і нижній поперечний відросток, оскільки можна пошкодити корінці і поперекові судини. У виділенні спінального нерва в цьому місці також немає необхідності, бо це може призвести до пошкодження дорсальної спінальної гілки. Дисекції латерально вбік від ганглія по ходу спінального нерва слід уникати, тому що можна пошкодити поперекову артерію і дорсальну гілку. Кістку між поперечним відростком і перешийком розсвердлюють дрилем. Об’єм кістки, що видаляється, залежить від рівня локалізації грижі і ступеня вираженості дегенеративних змін у міжхребцевих суглобах. Резекцію проводять у верхньомедіальному напрямі до оголення латеральної межі жовтої зв’язки і компактної кістки кореня дуги. Зазвичай, на рівнях L2–L3 і L3–L4 потрібна мінімальна резекція перешийка. Спінальний ганглій розташований безпосередньо під коренем дуги. Розташування спінального нерва варіює залежно від рівня і може змінюватися при наявності грижі диска. Латеральна межа кореня дуги зливається з поперечним відростком. Після оголення жовтої зв’язки кусачками Керрісона видаляють її латеральну частину.
Після цього виявляється фіброзно-адипозна тканина. При подальшій дисекції знаходять ганглій. Він часто зміщений назад і латерально (рис. 4.70). При ревізії цієї зони виявляють грижу диска, яка, як правило, випинається вгору. Нерв зміщують латерально мікродисектором або гачком (рис. 4.71). Грижу вирізають скальпелем і видаляють конхотомом. У порожнину диска проникають в косому напрямі зверху, кюретують пульпозне ядро, фрагменти видаляють конхотомом. Після цього гачком досліджують весь простір навколо корінця. Досліджують нижню і медіальну межі кореня дуги (з метою виявлення фрагментів, що залишилися). Потім грудопоперекову фасцію і фасцію м’яза, що випрямляє хребет, зашивають в один шар. Шкіру ушивають окремо від підшкірної жирової клітковини.
Тангенціальний черезм’язовий доступ легше виконати на рівні L1–L4. Водночас на рівні L5–S1 через гребінь клубової кістки цей доступ здійснити складно. З цією метою використовують парамедіанний тангенціальний доступ до попереково-крижового зчленування.
Роблять поперечний розріз шкіри (паравертебрально, в проекції дискового проміжку). Виділяють люмбодорсальну фасцію і розтинають півмісяцевим розрізом, основа якого направлена до заднього гребеня клубової кістки. Паравертебральні м’язи відокремлюють від гребеня клубової кістки і зміщують медіально до остистого відростка. Подальшу дисекцію можна проводити пальцем. Іліолюмбальна зв’язка, яка прикріпляється до поперечного відростка, є краніальною межею доступу, клубова кістка – латеральною його межею. Медіальною межею є латеральний край міжхребцевого суглоба L5–S1, каудальною – верхній край крижів і задня крижова зв’язка, що йде від капсули суглоба до крижів. У глибині операційне поле обмежене кістковими структурами: медіально – перешийком дуги L5 і суглобом L5–S1, зверху – нижнім краєм кореня дуги і поперечним відростком, знизу – костальним відростком крижів, латерально – гребенем клубової кістки. Міжхребцевий диск і екстрафорамінальний простір прикривають задня крижова зв’язка і костальний відросток крижів. Щоб оголити корінець L5 і дисковий проміжок з дорсолатерального напрямку необхідно резектувати частину крижів і їх костальний відросток. Між міжхребцевим суглобом крижів і його костальним відростком існує заглиблення – параартикулярна зарубка. Вона завжди служить надійним орієнтиром. Потім проводять резекцію дрилем латерального краю міжхребцевого суглоба в глибині параартикулярної зарубки. Після резекції тонкий шар внутрішньої спонгійної кістки, що залишився, видаляють дисектором. Задні люмбосакральні м’язи і зв’язки видаляють конхотомом. Виявляються екстрафорамінальний простір і корінець L5, що знаходиться в ньому, а також жирова тканина.
Використовуючи такий доступ, можна візуалізувати 2/3 латеральної частини отвору корінця. Поле зору обмежене латерально гребенем клубової кістки, а медіально – суглобом і перешийком. Екстрафорамінальний простір обмежений вентрально передньою люмбосакральною зв’язкою, ззаду – задньою люмбосакральною зв’язкою і м’язами. Сам корінець виходить з хребтового каналу спочатку в передньозадньому напрямі. Потім він йде уздовж латерального краю диска в каудальному напрямі, перфорує передню люмбосакральну зв’язку і виходить в порожнину таза. Сегментарна артерія L5 входить в екстрафорамінальний простір вентрально (рис. 4.72, 4.73).
Корінцевий отвір досліджують невеликим гачком. Виділяють нерв L5 і грижу диска. Вона може знаходитися на рівні диска або мігрувати вгору. Корінець виявляють вздовж верхньозадньої поверхні грижі. Грижу або секвестр відокремлюють і видаляють. Орієнтація грижі іноді може бути іншою. В таких випадках рекомендують пропунктирувати диск і ввести в нього ізотонічний розчин натрію хлориду. Збільшений внутрішньодисковий тиск часто сприяє екструзії секвестру, що полегшує його виявлення. Після цього роблять розріз фіброзного кільця і виконують нуклеотомію.
Розподіл хірургічних доступів у прооперованих нами 96 хворих з латеральними грижами наведений в табл. 4.9.
Результати лікування. Хороші результати при видаленні латеральних гриж досягаються у 76 % хворих. При наявності радикулярного дефіциту тільки у 21 % хворих спостерігається повний його регрес [73]. При застосуванні трансартикулярного підходу до форамінальних гриж у 84 % (в 42 з 50 хворих) помічений відмінний або хороший результат. За економічною шкалою Проло, у 72 % хворих був I–II ступінь інвалідизації до операції. Після неї 92 % хворих перейшли в градацію IV–V.
В цілому частота люмбалгії після операції знижується з 96 до 30 %, рухові порушення – з 74 до 16 %, сенсорні порушення – з 59 до 18 %. За шкалою MacNab, у 31 % хворих був відмінний результат, у 42 % – хороший. Частота ускладнень 1,5 %. Рецидиви спостерігалися в 4,5 % випадків. У 1 хворого грижа локалізувалася на рівні L1–L2, 9 – L2–L3, 48 – L3–L4, 86 – L4–L5 і в 58 – L5–S1 [75, 73]. В цілому відмінні результати були досягнуті в 7 хворих (54 %), хороші – у 6 (46 %). Ускладнень не було.
Схожих результатів вдалося досягти і в наших спостереженнях. Хороші результати відмічені у 90,6 % оперованих. Радикулярний больовий синдром регресував у більшості хворих. Регрес корінцевого дефіциту спостерігався в 65,6 % хворих. Результати лікування наведені в табл. 4.10.

Отже, для досягнення хороших результатів у хірургії латеральних гриж міжхребцевих дисків необхідна адекватна доопераційна діагностика (КТ і МРТ) зі встановленням точного топографо-анатомічного варіанту гриж. Велике значення має також вибір адекватного хірургічного доступу з урахуванням нейроанатомічних особливостей і локалізації грижі в кожному конкретному випадку.
4.9. Ендоскопічні методи видалення гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта
В даний час ендоскопічні технології широко застосовуються при хірургічній корекції патології міжхребцевих дисків. Найбільш часто їх використовують при грижах міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта.
Залежно від особливостей захворювання, віку пацієнта, вираженості розвитку процесу та супутньої патології можуть бути використані передні, передньобоковий, задні і задньобокові ендоскопічні доступи [78].
Серед всіх існуючих ендоскопічних втручань на хребті найбільш поширеною ендоскопічною методикою лікування дискогенних попереково- крижових радикулітів є задньобокова портальна поперекова нуклеоектомія [78].
Вперше черезшкірна нуклеотомія була проведена у 1975 р. японським дослідником S. Hijikata. У пацієнтів з клінічними проявами гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта він видалив пульпозне ядро міжхребцевих дисків черезшкірним задньобоковим доступом. Нуклеоектомія була виконана подовженими модифікованими пітуїтарними кусачками через спеціальну канюлю, введену задньобоковим доступом (ця канюля дістала назву «порт»). Суть операції зводилася до механічної внутрішньодискової декомпресії та зменшення обсягу пульпозного ядра (для усунення здавлення нервово-судинних утворень грижею міжхребцевого диска). Операція була виконана 136 пацієнтам. Її ефективність склала 75 %. Але тоді ця методика не отримала великого поширення через недостатні технічні можливості, відсутність візуального контролю проведених маніпуляцій, а також через обмежені діагностичні можливості [79].
Проте принцип механічної нуклеоектомії, яка виконується за допомогою спеціальних канюль, поступово став використовуватися і іншими дослідниками. P. Kambin почав проводити подібні операції в США на початку 80-х років минулого століття. Він удосконалив методику перкутанної дискектомії і став одним із засновників американської школи мінімально інвазивної спінальної хірургії. У 1977 р. швейцарський ортопед Y. Suezawa спробував здійснити ендоскопічний контроль з видаленням пульпозного ядра в ході перкутанної задньобокової нуклеоектомії. Проте якість зображення, одержуваного через введений ендоскоп, була поганою, що значно обмежувало його використання в ході операції. За вісім наступних років було виконано 75 втручань, ефективність яких склала 65 %. На думку M. Savitz (1994), J. Schaffer (1996), P. Kambin (1999), F. Hermantin (1997), ендоскопічні спінальні втручання до 90-х років ХХ ст. не знаходили широкого застосування. Причинами цього були:
– недостатні діагностичні можливості. Досить складно визначити вид і розміри грижі, ступінь вираженості супутньої патології (спайкового епідуриту, стенозу хребтового каналу, варикозу епідуральних вен, спондилоартрозу та ін.);
– відсутність медичного обладнання та інструментарію для проведення подібного роду операцій;
– невелика кількість проведених операцій, що не дозволяло об’єктивно оцінити ефективність втручань;
– широке поширення хемонуклеолізу пульпозного ядра міжхребцевого диска як єдиної на той час малоінвазивної методики.
Таким чином, в ті роки ендоскопічні спінальні операції виконували досить рідко, а механічна черезшкірна нуклеоектомія виявилася малодоступною для практичної нейрохірургії.
Розробка візуалізуючих високоінформативних діагностичних методик (МРТ і КТ) і поява сучасних високоякісних ендоскопів значно розширили можливості їх використання в спінальній нейрохірургії. Були розроблені торакоскопічні, лапароскопічні та ретроперитонеоскопічні втручання. Методика ендоскопічної портальної задньобокової нуклеоектомії стала широко використовуватися в практичній медицині.
Техніка виконання ендоскопічної нуклеоектомії постійно вдосконалювалася. На думку F. Hermantin (1999), у цій методиці нейрохірурги знайшли високоефективну альтернативу традиційним відкритим втручанням [цит по 80].
В даний час ендоскопічна портальна нуклеоектомія зарекомендувала себе як ефективна малоінвазивна хірургічна технологія лікування хворих з патологією міжхребцевих дисків, яка є методом вибору за наявності грижі без розриву задньої поздовжньої зв’язки.
Виділяють такі переваги ендоскопічної портальної нуклеоектомії порівняно з традиційними [мікрохірургічними] методиками:
– менша травматизація тканин (довжина шкірного розрізу при мікрохірургічних втручаннях становить 6–7 см, при ендоскопічних – 4 мм);
– в ході ендоскопічних операцій не проводиться травматична скелетизація;
– не проводиться резекція дуг хребців і зв’язкового апарату хребта;
– відсутня необхідність у проведенні маніпуляції в порожнині спінального каналу, що виключає можливість розвитку в ній спайкового процесу;
– розтин порожнини диска проводиться далеко від нервово-судинних утворень, що виключає їх травматизацію [81].
Застосовуючи ендоскопічну методику декомпресія спінального корінця досягається шляхом внутрішньодискової декомпресії та видалення міжхребцевої грижі. При незначній протрузії міжхребцевих дисків показана декомпресійна нуклеоектомія, спрямована на зменшення тиску в порожнині диска і усунення дифузного його випинання. У разі внутрішньодискового зміщення пульпозного ядра з формуванням грижі міжхребцевого диска при ендоскопічній нуклеоектомії видаляють частину ядра, що випала, яка власне і є грижею міжхребцевого диска [81].
Маніпуляції в ході ендоскопічної портальної нуклеоектомії виконують у так званій «трикутній робочій зоні». Вона має такі межі: корінець, що виходить з міжхребцевого отвору, утворює передньолатеральну межу цієї зони; медіальною її межею є тверда мозкова оболонка спинного мозку; висота «трикутної робочої зони» – це висота міжхребцевого проміжку. Ця зона вільна від нервово-судинних структур, тому, коли інструменти встановлюють навпроти поверхні фіброзного кільця, ймовірність пошкодження корінця мінімальна (рис. 4.74). У середньому розміри трикутної робочої зони дорівнюють 10 × 10 × 12 мм.
Методи ендоскопічної мікродискектомії. Розрізняють два основних види інструментарію, призначеного для виконання ендоскопічної портальної нуклеоектомії:
1) зі змінною візуалізацією (тубус має один канал, який поперемінно використовується для ендоскопа і робочих інструментів);
2) з постійною візуалізацією (тубус має канали для ендоскопа і робочих інструментів).
Існує дві модифікації ендоскопічної нуклеоектомії – монопортальна і біпортальна.
Монопортальна методика – це найбільш поширена методика, при якій встановлюють один порт (з одного боку). Через нього виконують маніпуляції зі змінною або постійною ендоскопічною візуалізацією дій на екрані монітора (залежно від типу вживаного устаткування) (рис. 4.75).

Біпортальна методика передбачає установку портів з двох боків на рівні міжхребцевого диска. При цьому через один порт встановлюють ендоскоп, а через інший виконують маніпуляції в порожнині диска.
Всі маніпуляції проводять під ендоскопічним і рентгенологічним контролем. Останнім часом дедалі частіше використовується інтраопераційний КТ-моніторинг.
В наш час при ендоскопічній портальній нуклеоектомії крім механічного видалення пульпозного ядра використовують ряд допоміжних методик:
– лазерну вапоризацію;
– хемонуклеоліз;
– вакуум-нуклеоектомію;
– внутрішньодисковий радіочастотний вплив;
– поєднання описаних вище технологій.
Для проведення лазерної вапоризації частіше використовуються Nd:YAG (neodymium:yttrium-aluminum-garnet) і Ho:YAG (хольмієвий) лазери [82].
Потужність лазерного випромінювання підбирають індивідуально. Вона багато в чому залежить від об’єму тканини диска, видаленої механічно. Для посилення якості вапоризації використовують методику фотодинамічного ефекту, яка полягає у введенні індигокарміну (фотосенсибілізатора, що підсилює дію вапоризації) перед впливом лазерного випромінювання. Крім цього, лазерна енергія використовується для досягнення внутрішньодискового гемостазу [82].
Варіанти ендоскопічної портальної нуклеоектомії залежать від застосовуваних додаткових допоміжних технологій. Застосовують спочатку мануальну інструментальну нуклеоектомію, а потім – лазерну вапоризацію залишків пульпозного ядра [83].
Питання, що стосуються використання папаїну в нейрохірургічній практиці, дискутуються. У США використання папаїну в практичній нейрохірургії, зважаючи на виникнення різних типів алергічних реакцій, різко обмежено.
Грунтуючись на багаторічному досвіді застосування внутрішньодискового вакуум-екстрактора «Nucleotom» в ході автоматизованої перкутанної нуклеоектомії, деякі автори використовують цю методику після механічного видалення пульпозного ядра міжхребцевого диска [83].
Єдиної думки щодо доцільності застосування внутрішньодискової радіочастотної терапії для створення внутрішньодискової декомпресії немає. Впливаючи на тканину диска подібно до лазерної вапоризації, цю допоміжну методику застосовують досить рідко. Її коагуляційний ефект частіше використовують для досягнення гемостазу.
Інструментальне забезпечення. J. Chiu та інші автори переконливо довели, що оптимальним набором інструментів для проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії є жорсткі ендоскопи (0º і 70º з тубусами), ендоскопічний інструментарій (пункційні голки, система дилятаторів, порти, кусачки, трафани, ендоскопічні ложки та ін.), ендоскопічна апаратура (відеокамера, аспіратор-іригатор, джерело освітлення, монітор, відеомагнітофон) [84], (рис. 4.76).
В наш час фірми-виробники представили на медичний ринок широкий асортимент ендоскопічного обладнання для проведення спінальних втручань, яке значною мірою визначає технічні можливості хірурга.
Загальноприйнятою є думка про необхідність використання постійного флюороскопічного контролю в ході виконання ендоскопічних портальних операцій для уточнення положення дистальних кінців інструментів. Додатково можуть бути використані комп’ютерна томографія, різні типи навігаційних систем.
Показання до операції. Більшість дослідників, які займаються розробкою та удосконаленням ендоскопічних портальних втручань, в цілому єдині в думці щодо показань до подібних операцій [86].
Відбір пацієнтів проводять за рядом критеріїв:
1) клінічні прояви грижі диска поперекового відділу хребта – люмбалгічний і корінцевий больовий синдроми, рухові порушення (парез IV–III ступеня), чутливі розлади, зміни в рефлекторній сфері;
2) неефективність консервативної терапії протягом 6 тижнів;
3) дані додаткових досліджень, що підтверджують клінічні знахідки:
– нейровізуалізуючих досліджень – мієлографія, МРТ та комп’ютерна томографія, що підтверджують наявність грижі міжхребцевого диска без розриву задньої поздовжньої зв’язки, яка займає не більше половини передньозаднього розміру хребтового каналу.
– нейрофізіологічних досліджень – електроміографія, яка дозволяє оцінити вираженість дискогенного радикуліту і об’єктивізує корінцеву симптоматику.
Проте практична реалізація цих положень дуже неоднозначно трактується різними дослідниками.
За клінічними проявами захворювання оперативне лікування з використанням ендоскопічної технології показане в ранніх стадіях остеохондрозу з негрубими порушеннями функцій корінця, при «чистій» дискогенній радикулопатії, без ознак ішемічного ураження конуса і епіконуса, без ознак нестабільності та інших проявів остеохондрозу.
Особливу увагу деякі дослідники приділяють давності захворювання та віку пацієнтів, оскільки з їх збільшенням зростає і вираженість супутньої патології хребцево-рухового сегмента (варикоз епідуральних вен, рубцево-спайковий епідурит, спондилоартроз, нестабільність рухового сегмента тощо), що позначається на результатах лікування.
Не існує строго встановлених строків, на підставі яких консервативну терапію, застосовану у конкретного пацієнта, слід трактувати як «неефективну». У літературі розглядаються терміни від 3 тижнів до 6 місяців. Більшість авторів вважають доцільним використання всіх можливостей консервативних методів лікування – медикаментозних, фізіотерапевтичних, санаторно-курортних, блокади та ін. [82].
Найскладнішим є питання щодо вибору ендоскопічної методики за даними додаткових досліджень (МРТ, комп’ютерної томографії, спондилографії, електронейроміографії). Існують полярно протилежні думки дослідників – від «обережного» підходу при протрузіях дисків до «надрадикального», при якому слід оперувати хворих з секвестрованими грижами (навіть у разі їх рецидиву після відкритої дискектомії).
Така відмінність у підходах до визначення показань і протипоказань при проведенні ендоскопічної портальної нуклеоектомії зумовлена різними технічними можливостями ендоскопічних інструментів різних фірм-виробників. Портальний доступ дає можливість широко маніпулювати інструментами в порожнині диска – від проведення неселективної нуклеоектомії до прецизійного видалення пульпозного ядра з евакуацією випалої частини диска за допомогою спеціальних ендоскопічних кусачок, що мають широкий кут для захоплення.
Деякі автори пропонують проводити втручання тільки при «простих протрузіях міжхребцевих дисків». Так, виділяються «ідеальні показання» для проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії. До них відносять :
1) наявність монорадикулярної неврологічної симптоматики протягом більше 6 місяців, яка не піддається консервативному лікуванню;
2) позитивні симптоми натягу;
3) несеквестровані грижі міжхребцевих дисків за даними МРТ або комп’ютерної томографії.
Як протипоказання автором розглядаються:
1) форамінальний стеноз;
2) синдром «кінського хвоста»;
3) попередні хірургічні втручання на рівні ураженого хребцево-рухового сегмента;
4) виражені форми ожиріння [81].
Проте деякі автори успішно застосовують ендоскопічну портальну нуклеоктомію не тільки при секвестрованих грижах, а й при рецидивах гриж після безуспішної мікрохірургічної операції [82].
Протипоказання до операції. Якщо опустити спірні питання про розміри та форму гриж міжхребцевих дисків, при яких втручання протипоказане, то більшість авторів єдині: ендоскопічна операція протипоказана при синдромі гострої компресії «кінського хвоста», грубих рухових порушеннях (парез II–0 ступеня), зміщенні грижі каудально або краніально стосовно міжхребцевого диска, супутньому стенозі хребтового каналу, спондилолістезі, нестабільності хребцево-рухового сегмента, остеопорозі хребта, коагулопатії, вагітності, що передують операціям на тому ж рівні, в тому числі папаїнізації диска.
Анестезіологічне забезпечення операції. Питання, що стосуються оптимальної анестезіологічної допомоги в ході ендоскопічної нуклеоектомії, також дискутуються. Використовують два види знеболювання – місцеве і внутрішньовенний наркоз з місцевою анестезією. Оскільки більшість етапів втручання досить болючі, особливо аннулотомія, більшість авторів вважають за краще використовувати комбінацію внутрішньовенного знеболювання з пошаровою інфільтраційною анестезією місцевими анестетиками. Незважаючи на болючість процедури, місцеве знеболювання використовується досить широко.
Техніка виконання втручання. Положення пацієнта на операційному столі залежить від вибору методики операції та виду знеболювання: при монопортальній методиці можливе положення як на животі (під місцевою анестезією), так і на боці (як під місцевою, так і під загальною анестезією). При біпортальній методиці хворого укладають на живіт (рис. 4.77).
Якщо застосовують біпортальну методику, подібним чином встановлюють порти з двох боків. При цьому один порт спочатку використовують для ендоскопа, другий – для інструментів, а потім призначення портів змінюють для нуклеоектомії під ендоскопічним контролем з іншого боку. Використання ендоскопа з 70º оптикою дає можливість визначити ступінь декомпресії і оцінити якість видалення пульпозної тканини з каудальної частини міжхребцевого диска. У місці введення порту накладають атравматичний шов.
Встановлення порту і проведення втручання не викликають труднощів на всіх рівнях поперекового відділу хребта, за винятком пресакрального диска. Особливо складний доступ у хворих з так званим «високим тазом». У більшості випадків порт для доступу до міжхребцевого диска L5–S1 встановлюють над остю тазової кістки. Якщо це не вдається, можна зробити спеціальний отвір у тазовій кістці на рівні диска для введення порту та інструментів. Складність проведення ендоскопічної операції на цьому рівні пояснює досить низьку операційну активність, яка зазвичай становить не більше 30 %.
Ендоскопічна портальна нуклеоектомія більшістю авторів розглядається як амбулаторна процедура. Найчастіше хворих госпіталізують на один день. Таку методику називають SMALL (same-day microsurgical arthroscopic lateral-approach laser-assisted) [86].
Ускладнення, повторні операції. При застосуванні ендоскопічної портальної методики в ряді випадків можливі ускладнення. Описуються такі з них [86]:
1. Минущі парези і чутливі порушення. Виникнення їх пов’язують зі спазмом радикулярної артерії, а також з можливою травмою корінців при установленні дилятаторів. Зазвичай ці порушення регресують на 2–12-й день після операції.
2. Запальні ускладнення. Поверхнева ранова інфекція та розвиток спондилодисцитів – рідкісні ускладнення. З профілактичною метою зазвичай призначають антибіотики, частіше цефалоспорини.
3. Післяопераційний больовий синдром. У структурі цього ускладнення розрізняють два типи післяопераційного болю – псевдокаузалгію (в 2,8 % випадків) і симпатичний біль (у 5 % випадків). Вважають, що найбільш імовірною причиною виникнення симпатичного болю є проведення маніпуляції в безпосередній близькості від спінального ганглія і травматизація останнього. Характерною її ознакою є відтермінованість (виникає на 4–7-й день після операції). Для запобігання такому больовому синдрому в післяопераційний період призначають стероїдні та нестероїдні протизапальні засоби, альфа- адреноблокатори. Пропонують додатково вводити в перианулярну і периневральну ділянку (в ділянці фенестрації фіброзного кільця) 1 мл фентанілу, розведеного в 3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
4. Псоас-гематома (не більше ніж в 0,02 % випадків).
5. Перирадикулярна гематома (не більше ніж в 0,7 % випадків).
Необхідність в реоперації після неефективної ендоскопічної операції виникає у 2–9 % випадків.
Результати. У міру вдосконалення ендоскопічної портальної нуклеоектомії відзначається поліпшення результатів лікування при одночасному підвищенні радикальності проведених операцій.
Ефективність ендоскопічної методики складає до 70% (при 9 % повторних операцій). Папаїнізація диска призводить до регресу симптоматики у 55 % хворих, при цьому до 20% випадків виконуються повторні відкриті втручання. Позитивні результати автоматизованої нуклеоектомії відзначені у 50 % хворих, повторні втручання потрібні були в 20 % випадків [87].
P. Kambin (1997) були проведені багатоцентрові дослідження. Він вивчав ефективність ендоскопічної портальної нуклеоектомії в порівнянні з мікрохірургічної технологією. Аналізуючи 20-річний досвід проведення обох видів оперативних втручань, автор дійшов висновку, що ендоскопічні втручання за своєю радикальністю не поступаються мікрохірургічним, а завдяки значно меншій інвазивності мають суттєві переваги [88].
Подібні дослідження були проведені іншими авторами. Встановлено, що ефективність ендоскопічної портальної нуклеотомії склала 80-95%, причому кращі результати отримані у молодих пацієнтів. З віком ефективність втручання знижується [89, 90].
Методика ендоскопічної портальної нуклеоектомії при дискогенних попереково-крижових радикулітах використовується в Інституті нейрохірургії НАМН України з 2000 р. Аналіз власних результатів лікування хворих з використанням цієї методики дозволяє охарактеризувати її як високоефективну (понад 91 % позитивних результатів), (рис. 4.83).
При цьому слід зазначити певні закономірності. Безпосередньо після операції больовий синдром і неврологічна симптоматика регресували у більшості (85,4 %) хворих, при цьому у 10,4 % з них відзначений частковий регрес неврологічної симптоматики та больового синдрому.
Тільки у 4,2 % хворих стан після операції залишився без змін. Надалі ці пацієнти були прооперовані мікрохірургічно. Інтраопераційні знахідки показали, що ендоскопічна портальна нуклеоектомія неефективна при наявності вираженого рубцево-спайкового процесу і варикозно розширених венах епідурального простору.
Через 3 місяці у 93 % хворих відзначений повний регрес больового синдрому та корінцевої симптоматики, через 1 рік після операції цей показник склав 91,1 %.
Таким чином, в наш час ендоскопічна портальна нуклеоектомія є високоефективною малоінвазивною методикою лікування хворих з грижами міжхребцевих дисків. Метод має чіткі показання та протипоказання до застосування, дотримання яких забезпечує позитивні результати.
4.10. Порівняльні результати поперекової мікроендоскопічної дискектомії і мікродискектомії

В наш час стандартною хірургічною технологією лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу є мікродискектомія. Ця технологія пройшла довгий шлях свого розвитку, починаючи з техніки, запропонованої американськими ортопедом і нейрохірургом W. J. Mixter і J. S. Barr в 1934. У ті часи видалення гриж проводилося шляхом широкої ламінектомії, можливо навіть трансдурально. З впровадженням мікрохірургічної технології ця операція стала по-справжньому мінімально інвазивною. Стандартно під час операції застосовується резекція частини дуги (найчастіше нижнього краю верхньої дуги), іноді проводиться резекція медіальної частини міжхребцевого суглоба у разі парамедіанної або медіолатеральної гриж дисків. Використання мікрохірургічного обладнання зі збільшенням в 6–8–10 разів дозволяє чітко візуалізувати нервовий корінець, грижу, а також за необхідності провести коагуляцію епідуральних вен [91]. З появою хірургічних ендоскопів постійно висловлювалася думка, що збільшення, одержуване з використанням мікроскопа, можна отримати з використанням мікроендоскопічної техніки. Перевагою мікроендоскопічної техніки була ще більша мінімізація доступу [92]. Однак ендоскопічна техніка вимагає специфічного інструментарію, специфічних навичок роботи і збільшує тривалість оперативного втручання.
Нами проведено порівняння результатів 31 операції видалення гриж поперекових міжхребцевих дисків з використанням мікроендоскопічної техніки і 200 подібних операцій із застосуванням мікродискектомії.
У всіх вивчених випадках були одиночні грижі L4–L5 або L5–S1 дисків. Наявність стенозу латерального рецесуса не було протипоказанням як до мікроендоскопічної, так і до мікрохірургічної технології. Розміри гриж були більше 6 мм, сягаючи максимальних розмірів 12 мм у сагітальній площині. Клінічна симптоматика у всіх хворих включала як мінімум радикулярні болі, у 181 хворих в тій чи іншій мірі мали місце прояви радикулопатії. У всіх випадках перед операцією проведено МРТ дослідження і стандартна рентгенографія поперекового відділу у двох проекціях. Усі хворі до операції лікувалися у невролога як мінімум 6 тижнів без певного клінічного поліпшення .
Оперативна техніка мікродискектомії. Операцію проводили під загальним знеболенням. Хворий має перебувати в положенні лежачи на животі із зігнутими в тазостегнових суглобах нижніми кінцівками («mekkaposition»). Виконували розріз м’яких тканин до 30 мм. Люмбодорсальну фасцію відсікали від місця її прикріплення до остистих відростків. Проводили субперіостальну дисекцію. Оголювали нижню частину верхньої дуги, жовту зв’язку, верхню частину нижньої дуги, медіальний суглобовий відросток. Рану розширювали ретрактором Williams з шириною бранш від 1 до 2 см і довжиною 5–7 см або ретрактором Каспара аналогічних розмірів. Після мобілізації м’язів вузьким распатором в латеральному напрямку до зовнішнього краю міжхребцевого суглоба візуалізували жовту зв’язку. Потім використовували збільшення мікроскопа 8–10 при фокусній відстані об’єктива 300 мм. Після цього застосовували пістолетні кусачки Керрісона 2–3 мм. Видаляли нижню частину розміщеної вище дуги, верхню частину дуги, яка лежить нижче, а при необхідності – медіальний суглобовий відросток. Намагалися максимально зберегти медіальний суглобовий відросток і жовту зв’язку медіально над дуральним мішком. Епідуральні вени коагулювали мікрокоагуляцією малої енергії. Ідентифікували грижу і корінець. Надалі проводили тракцію корінця в медіальному напрямку. Грижу диска висікали разом із задньою поздовжньою зв’язкою, видаляючи вільні фрагменти диска. Залишки пульпозного ядра з порожнини диска видаляли конхотомом. Останнім етапом зашивали фасцію, підшкірну клітковину, шкіру.
Оперативна техніка мікроендоскопічної дискектомії. Операцію проводили також під загальним знеболенням. Хворий перебував у положенні лежачи на животі із зігнутими в тазостегнових суглобах нижніми кінцівками («mekkaposition»). Під рентгенівським контролем парамедіанно на 3 см латеральніше від середньої лінії вводили голку і виконували рентгенівський контроль. Потім, виявивши необхідний рівень, виконували 5-міліметровий розріз і вводили малий дилятатор 4–5 мм в діаметрі. Після цього по малому дилятатору послідовно вводили кілька дилятаторів більшого розміру. Фінальний дилятатор використовували 16 мм (рис. 4.84).
При обох методиках хворі мобілізовані на другий день. Результати лікування оцінювали з використанням шкали Macnab.
У двох випадках через складність ідентифікації грижі ендоскопічна техніка була замінена на мікродискектомію. У досліджуваній групі було 231 хворих, серед них 121 чоловік і 110 жінок. Вік хворих в обох групах варіював від 21 до 63 років. Всі хворі виписані додому на амбулаторне лікування на 3–4-й день після операції.
Хірургічні ускладнення включали: пошкодження дурального мішка, кровотеча з епідуральних вен.
У групі, де застосована мікродискектомія, з 200 хворих у 144 результат за шкалою Macnab був відмінний, у 41 – хороший, у 10 – задовільний, і у 5 – незадовільний. Загальний успішний результат склав 97,5 %. Час операції варіював від 120 до 18 хв, складаючи в середньому 35 хв.
У групі, де застосована мікроендоскопічна дискектомія, з 31 хворого у 21 результат був відмінний, у 6 – хороший, у 2 – задовільний, і у 2 – незадовільний. Загальний успішний результат склав 93,5 %. Час операції варіював від 210 до 60 хв, в середньому складаючи 90 хв.
Випадки, де мала місце міграція фрагмента диска або стеноз латерального рецесуса, відповідно займали більше хірургічного часу.
Порівняння особливостей мікродискектомії і мікроендоскопічної дискектомії наведено нижче (табл. 4.11).
Таблиця 4.11
Мікродискектомія Мікроендоскопічна дискектомія
Час 18–120 хв (35 хв середній) 60–210 хв (90 хв середній)
Крововтрата 50–200 мл (100 мл в середньому) 100–400 мл (190 мл в середньому)
Декомпресія латерального рецесуса Виконати легко Виконати складно
Видалення центральної частини пульпозного ядра Виконати легко Виконати складно
Видалення остеофітів Виконати легко Практично неможливо
Кровотеча з епідуральних вен Легко коагулюється Впоратися складно
Міграція секвестра грижі Виявити легко Виявити складно
Травматизація м’яких тканин Помірна Мінімальна
Кісткові резекції для досягнення грижі Мінімальні, аналогічні альтернативній методиці Мінімальні, аналогічні альтернативній методиці
Як вже зазначалося вище, дискектомія впроваджена Mixter і Barr в 1934 р.. Однак малоінвазивні методики – мікродискектомія – впроваджена тільки у 1977 р. Yasargil і Caspar. Цікаво, що використання мікроскопа і мікрохірургічної техніки для видалення гриж було застосовано набагато пізніше того, як подібна техніка була впроваджена при операціях аневризм головного мозку або мікрохірургії неврином мосто-мозочкового кута.
Ефективність сучасної мікродискектомії варіює від 80 до 99 %, за даними різних авторів. Однак сучасні автори також критикують мікродискектомію за невиправдано тривалий час порівняно зі звичайною інтерламінарною дискектомією. Більшість цих авторів – ортопеди. Використання мікроскопа дає неспростовні переваги техніки – хороше освітлення, хороша візуалізація нервових структур, щадне ставлення до нервових структур, візуалізація порожнини диска, хороша візуалізація епідуральних вен, можливість адекватної мікрокоагуляції епідуральних вен тощо. Це все сприяло широкому поширенню мікродискектомії [93].
Останнім часом також впроваджено безліч інших мінімально-інвазивних процедур. Однак найбільшу популярність отримала перкутанна лазерна дискектомія. Це пов’язано з тим, що, з урахуванням показань до неї, ефективність цієї методики сягає ефективності мікродискектомії, незважаючи на вкрай малу інвазивність процедури.
Техніку мікроендоскопічної дискектомії описали K. T. Foley і M. M. Smith у 1997 р. [94]. Техніка поєднує принципи стандартної мікродискектомії з використанням ендоскопічної візуалізації. Показання до мікроендоскопічної дискектомії такі ж, як і до мікродискектомії.
Методика позиціонується як менш травматична для м’яких тканин, що дозволяє досягти більш швидкої трудової реабілітації хворих. Згідно з повідомленнями різних авторів, хворі після мікроендоскопічної дискектомії здатні повернутися до роботи через 2–4 тижні після операції [96].
Ускладнення, що зустрічаються при мікроендоскопічній дискектомії, аналогічні таким при мікродискектомії. Нагноєння операційної рани при першій методиці зустрічаються з частотою до 1 %, при другій – до 5 %; дисцити – 1 і 1 % відповідно; пошкодження дурального мішка – 10 і 5 % відповідно; рецидиви гриж – 5 і 7 % відповідно [96].
Одним з недоліків мікроендоскопічної дискектомії є необхідність певного часу на оволодіння хірургами ендоскопічною методикою. Однак з появою сучасних ендоскопічних систем для видалення гриж поперекового відділу цей недолік частково нівелювався. Традиційно показаннями до методики вважалися парамедіанні, медіолатеральні грижі міжхребцевих дисків, стеноз латерального рецесуса. Проте останнім часом цю методику застосовують для декомпресії латерального рецесуса і встановлення міжтілових кейджів у випадках спондилолістезу невеликих ступенів. Ця методика також застосовується з великою часткою ефективності при рецидивних грижах міжхребцевих дисків.
Висновок. Сучасна мікроендоскопічна дискектомія – високоефективний метод лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта. Вона показана за наявності парамедіанних, медіолатеральних гриж міжхребцевих дисків.
4.11. Протезування міжхребцевих дисків: методи, протези, техніка втручань
При незворотніх змінах анатомічної структури міжхребцевих дисків їх протезують. Для цього застосовують нерухомі і рухомі конструкції. Протезування рухомими конструкціями повністю відновлює мобільність оперованого сегменту і дійсно є протезуванням у прямому розумінні цього терміну. Протезування нерухомими конструкціями призводить до кісткового анкілозу між тілами хребців і міжтілового спондилодезу. Проте поняття міжтілового спондилодезу ширше, воно включає спондилодез при видаленні частини тіла або декількох тіл, спондилодез при використанні додаткових імплантатів поза порожниною диска і т. д. Під протезуванням міжхребцевих дисків нерухомими конструкціями ми маємо на увазі встановлення імплантатів у порожнину диска, між тілами хребців для збереження висоти дискового проміжку і розмірів міжхребцевих отворів, запобіганню рухів у хребцевому сегменті, що дегенерував. Тіла хребців або їх частину при цьому не видаляють. Тому надалі ми користуватимемося терміном «протезування міжхребцевих дисків нерухомими протезами», не забуваючи при цьому, що це один з варіантів міжтілового спондилодезу.
Протезування міжхребцевих дисків нерухомими конструкціями. Воно має довгу історію. Hadra і Lange вперше застосували задній поперековий спондилодез в 1800 р. для лікування хвороби Потта – туберкульозного спондиліту. Albee і Hibbs вдосконалили методику, встановивши кісткові імплантати між дугами. В 1911 р. вони описали техніку виконання таких втручань в журналі JAMA. До початку Другої світової війни ця техніка залишалася незмінною. Після неї показання до операції, запропонованої Albee і Hibbs, були розширені. Її застосовували для стабілізації хребта при його травматичних пошкодженнях, а також після дискектомії, для фіксації поперекового спондилолізу і спондилолістезу.
Згодом виявилося, що при використанні такої методики спостерігається зайве формування кісткової мозолі між дугами. В 1936 р. Mercer показав, що оптимальним методом спондилодезу є міжтіловий спондилодез. Про перший випадок заднього поперекового міжтілового спондилодезу – справжнє протезування міжхребцевих дисків (posterior lumbar interbody fusion – PLIF) – повідомив Jaslow в 1946 р., але багато авторів вважають, що тільки Cloward в 1953 р. в Journal of Neurosurgery навів класичний опис PLIF. Як Jaslow, так і Cloward застосовували PLIF для стабілізації поперекового відділу хребта після дискектомії, використовуючи невеликі ділянки кісткової тканини, вживлені в порожнину диска. Cloward на підставі 250 спостережень повідомив, що спондилодез формується в 95 % хворих. Пізніше Lin (1985) і Branch (1996) вдосконалили методику PLIF (цит. за [96 ]).
Показання до міжтілового спондилодезу. Показання до міжтілового спондилодезу останнім часом розширені. Цю операцію проводять не лише при нестабільності поперекового відділу хребта, а навіть при болю в ньому, що виник після дискектомії. В цілому показання встановлюють з урахуванням стадії дегенеративного процесу хребта і стану хворого. Одним з них є больовий синдром у поперековому відділі хребта, зумовлений зниженням висоти диска (колапс диска) або зменшенням розміру міжхребцевих отворів. Зниження висоти диска, його дегенеративні зміни мають бути підтверджені рентгенологічними даними, даними комп’ютерної томографії і МРТ.
На даний час вважається, що показаннями до міжтілового спондилодезу є: 1) виражена люмбалгія, яка не піддається консервативній терапії; 2) сегментарна нестабільність; 3) дискектомія з супутньою нестабільністю на цьому рівні; 4) ятрогенна нестабільність, викликана проведенням дискектомії або ламінектомії; 5) псевдоартроз; 6) дегенеративний сколіоз; 7) нестабільність хребцевих сегментів, що прилягають до сегмента, який раніше був стабілізований; 8) сегментарна нестабільність; 9) дегенеративний спондилолістез; 10) зниження висоти диска зі стенозом міжхребцевих отворів [98].
Протипоказаннями до міжтілового спондилодезу є: 1) багаторівневі ураження (більше ніж двох рівнів); 2) грижа диска з радикулярною симптоматикою без проявів нестабільності; 3) виражений остеопороз; 4) важкі соматичні захворювання.
Вибір доступу. В наш час протезування міжхребцевих дисків нерухомими протезами технічно може бути виконане як з переднього (ALIF), так і з заднього доступів (PLIF, TLIF). При наявності фрагментів диска в хребтовому каналі, гіпертрофії міжхребцевих суглобових відростків, стенозі латерального відростка, центральному стенозі застосовують задній доступ. Проте сучасна хірургічна технологія дозволяє видаляти фрагменти диска в хребтовому каналі і з переднього доступу, як це роблять при шийній дискектомії.
Протипоказаннями до використання переднього доступу є раніше перенесені трансабдомінальні втручання, виражений атеросклероз аорти і клубових артерій, який буде перешкодою для мобілізації цих судин на рівні L5–S1. Відносні протипоказання для заднього доступу – попередні втручання в цій зоні та рубцевий процес.
Методика PLIF із заднього доступу. За останні 10 років методика PLIF зазнала змін. Її часто почали комбінувати з транспедикулярною фіксацією. Поєднання PLIF і транспедикулярної фіксації істотно збільшує стабільність фіксованих сегментів. Таку операцію ми описали в розділі, присвяченому спондилолістезу. Кісткові імплантати все частіше почали замінювати титановими кейджами, наповненими кістковими фрагментами. За біомеханічними, біологічними і функціональними показниками такі кейджі кращі за кістку. Вдосконалений інструментарій для встановлення кейждів значно знизив ризик пошкодження дурального мішка і корінців під час операції. Водночас частота формування кісткового анкілозу при їх використанні аналогічна частоті при застосуванні кістки (91 %) (рис. 4.91).
В наш час найоптимальнішою є методика встановлення в порожнину диска (міжтіловий простір) двох прямокутних титанових кейджів по обидва боки від дурального мішка. Цю методику ми й наведемо.
Для виконання операції необхідна глибока міорелаксація. Перед операцією (за даними рентгенограм або комп’ютерних томограм) підбирають імплантат необхідного розміру. Розріз роблять над остистими відростками як мінімум на один хребець вище і нижче рівня протезування. М’язи відокремлюють латерально до основи поперечного відростка. Виявляють і відокремлюють від м’яких тканин pars interarticularis, який є маркером місця виходу корінця.
Проводять ламінектомію для декомпресії дурального мішка і хорошої візуалізації корінців. Останнім часом замість ламінектомії ми виконуємо двосторонню розширену інтерламінектомію, резектуючи по 30–40 % нижнього краю верхньої дуги і верхнього краю нижньої дуги хребців, зберігаючи остисті відростки і міжостисті зв’язки. Зазвичай, такий доступ дозволяє виконати PLIF. Всі етапи виконуються послідовно (спочатку з одного, а потім з іншого боку).
Після ламінектомії або інтерламінектомії проводять медіальну фасетектомію, видаляють жовту зв’язку і місце її прикріплення до суглобових відростків. Візуалізуються корінь дуги і корінець, що проходить під ним (це вищерозміщений корінець). Медіальна фасетектомія дає можливість також візуалізувати місце виходу і дуральний виворіт корінця, що пролягає нижче, проте його плече при цьому не візуалізується. Наш досвід говорить про те, що PLIF безпечна, якщо візуалізуються корінці, які пролягають вище і нижче. При необхідності проводять форамінотомію навколо корінця, що пролягає вище. Деякі автори рекомендують проводити декомпресію аксилярної зони вищерозміщеного корінця. За нашими ж даними, це робити необов’язково, якщо при ревізії гачком компресії аксилярної зони цього корінця немає.
Епідуральні вени, що лежать на задній поверхні тіл хребців і прикріплені до корінців та дурального мішка, коагулюють і перетинають. Вени, що найбільш кровоточать, розташовані в аксилярній ділянці вищерозміщеного корінця, де їх складно коагулювати. Після коагуляції вен обидва корінці мобілізують. Коагуляція вен і мобілізація корінців дозволяють потім вільно маніпулювати в рані при встановленні кейджів і не пошкодити ці структури.
Наступний етап – двостороння дискектомія. З цією метою використовують ложки і конхотоми. В комплект для PLIF входять бори для розширення отворів (reamers – ремери) і шкребки, якими також можна виконати дискектомію. Дискектомія повинна бути радикальною, інакше для установлення двох кейджів місця не буде. Замикальні пластини видаляють шкребками.
Два дилататори вводять в порожнину диска по обидва боки від дурального мішка, що дозволяє збільшити просвіт між тілами хребців. Подальший хід операції залежить від конструкції кейджів і набору інструментарію для їх установлення. Використовують різні тубуси, через які вводять кейджі. Ми їх не використовуємо через громіздкість конструкції і небезпеку пошкодження дурального мішка. Мінімальний набір, який ми використовуємо для цієї процедури складається з жорсткого утримувача кейджа, до якого він прикручується, та імітатора кейджа на довгій ручці. Для поперекової PLIF використовується кейдж довжиною 26–30 мм і заввишки 12–14 мм. Дуральний мішок шпателем злегка відводять медіально, в порожнині диска встановлюють імітатори кейджів. За їх допомогою можна визначити таке: 1) місця для встановлення кейджа достатньо, і його не доведеться кілька разів виймати з порожнини диска; 2) кейдж правильно розташований у порожнині диска; 3) два кейджі не заважають один одному. Для вирішення останнього іноді доводиться вводити відразу два імітатори, проте це небажано через двосторонню тракцію дурального мішка. Після цього на утримувачі в порожнину диска вживляють кейдж. Конструкція утримувача така, що при необхідності ним можна користуватися, як імпактором, не ризикуючи при цьому зірвати різьбу, якою він прикручений до кейджа. Якщо дисковий проміжок малий, то з одного боку можна встановити дилататор дискового проміжку, а з іншого – вживити кейдж. Проте це прийом не оптимальний, оскільки зростає тиск на дуральний мішок. Кейджі послідовно встановлюють з двох боків. Вони мають бути розташовані на 2–3 мм глибше заднього краю тіл хребців, паралельно один до одного і до замикальних пластинок (рис. 4.93 – 4.97).

В кінці операції епідурально встановлюють дренаж, рану зашивають пошарово. При необхідності PLIF доповнюють транспедикулярною фіксацією.
Існує методика PLIF з використанням кейджів, що розширюються (X-tenz, DePuy Acromed; Synex, Synthes; VBR, Ulrich; B-Twin, Ізраїль). Кейджі мають форму сигарети (невеликого діаметру, довгасті). Використовують також кейджі прямокутної форми.
Технічні етапи установки кейджів, що розширюються, аналогічні PLIF. Проте враховуючи, що вони набагато меншого діаметру в зібраному вигляді, операція вимагає тільки медіальної двосторонньої фасетектомії. Потім з двох боків у диску прорізають отвори, через які видаляють пульпозне ядро. Через них вживляють кейджі і спеціальним ключем розгвинчують до остаточного розміру. При цьому збільшується діаметр кейджів, що, в свою чергу, розширює міждисковий проміжок, збільшує розмір міжхребцевих отворів (рис. 4.98, 4.99).
Багато авторів виявили схожі біомеханічні показники між кейджами, що розширюються і не розширюються. Відмінності ж полягають в тому, що кейджі, які розширюються, встановлювати набагато легше (їх розміщують через менші розрізи), При цьому видаляють менший об’єм кісткової тканини [99]. Ця операція є перспективною малоінвазивною методикою, яка в майбутньому, можливо, витіснить операції з використанням звичайних кейджів.
До ускладнень PLIF відносять пошкодження дурального мішка і корінців, посилення неврологічного дефіциту.
Деякі автори пропонують замість двох кейджів встановлювати один в косому напрямі. На трупних моделях біомеханічними дослідженнями доведена аналогічна стабільність між методикою установки двох паралельних кейджів і одного в косому напрямі. Описаний в односторонній трансфорамінальний доступ для міжтілового спондилодезу. Операція, яку виконують через серединний односторонній доступ, отримала назву TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion). Її рекомендують закінчувати міжсуглобовим міждужковим артродезом або одно- чи двосторонньою транспедикулярною фіксацією. Для виконання TLIF використовують різноманітні кейджі.
TLIF з односторонньою транспедикулярною фіксацією виконують так. Положення хворого – на животі з зігнутими в колінних суглобах нижніми кінцівками. Необхідно стежити, щоб при цьому зберігався поперековий лордоз. Роблять серединний розріз. Проводять субперіостальну скелетизацію від верхівки поперечного відростка до остистого. Якщо планують транспедикулярну фіксацію, то до тіла хребця транспедикулярно вводять рентгеноконтрастні маркери і здійснюють рентгенологічний контроль. Ідентифікують потрібний рівень і правильність положення маркерів. Замість них застосовують транспедикулярні шурупи. До шурупів можна прикріпити дистрактор і провести дистракцію міжтілового проміжку. Ми вважаємо, що краще дистракцію за транспедикулярні шурупи не проводити, оскільки це розбовтує шурупи в кістці і знижує згодом міцність фіксації.
Потім кусачками Керрісона видаляють нижній суглобовий відросток і верхню частину верхнього суглобового відростка на стороні планованої TLIF. Після цього видаляється частина pars interarticularis і верхня частина нижньої дуги. Верхню дугу залишають інтактною. Оголення дискового проміжку полегшується видаленням латерального краю жовтої зв’язки. Ідентифікують спінальний корінець та вищерозміщений корінь дуги. Епідуральні вени коагулюють. Корінець і дуральний мішок зміщують медіально і захищають шпателем. Скальпелем вирізають отвір у диску. Пульпозне ядро кюретують, вирізають залишки фіброзного кільця навколо отвору в диску, видаляють остеофіти і хрящові замикальні пластинки. На цьому етапі використовуються внутрішньодискові дистрактори для збільшення дискового проміжку. Дисковий простір промивають антисептичним розчином. Далі використовують імітатор кейджа або вимірювач для визначення необхідного розміру кейджа. Різні автори використовують різні види кейджів висотою 8–12 мм («Hydrosorb», титанові, аутокісткові імплантати; рис. 4.100–4.105).

Багато авторів встановлюють два кейджі: перший вживляють ближче до протилежного краю хребця, потім встановлюють другий (рис. 4.106). Використання двох кейджів технічно складне, оскільки їх необхідно встановити симетрично. Саме тому ми використовуємо один імплантат у вигляді боба (рис. 4.100). Його встановлюють посередині тіла хребця. Потім на транспедикулярні шурупи встановлюють штангу, збирають систему для транспедикулярної фіксації. В рані встановлюють дренаж, пошарово зашивають. Хворому дозволяють ходити на другий день після операції.
Існує методика TLIF при якій встановлюють один кейдж у косому напрямі після повної фасетектомії. Потім з цього ж боку проводять односторонню транспедикулярну фіксацію.
За даними різних авторів позитивні результати TLIF складають 81–97 %, ускладнення після TLIF відмічені до 10 % хворих[100].
В наш час розробляється методика установки кейджів з бокових доступів без видалення міжхребцевого суглоба. Вона складніша, ніж TLIF, її вдається виконати не у всіх хворих. Проведення TLIF можливе тільки у хворих з нормальною вагою тіла, без грубого гіпертрофічного артрозу міжхребцевих суглобів.
Наша методика виконання такої операції наступна. Роблять розріз шкіри біля латерального краю прямого м’яза спини завдовжки до 10 см, на 10 см убік від середньої лінії. Це тангенціальний доступ до диска. Перетинають тораколюмбальну фасцію і м’яз, що напружує апоневроз хребтового стовпа. Довгий грудний і багатороздільний м’язи (m.m. multifidus і longissimus) розділяють по фіброзній перемичці. Простір між цими м’язами розширюють, проводять дисекцію вглиб, поки не будуть виявлена нижня поверхня верхнього поперечного відростка і латеральна межа перешийку. Розтину тканин вентральніше мембрани між поперечними відростками (міжпоперечною зв’язкою) потрібно уникати. Перешийок (pars interarticularis, isthmus), основу верхнього поперечного відростка і латеральну поверхню нижнього міжхребцевого суглоба скелетують. Встановлюють ретрактор типу Caspar. Коротку браншу розташовують медіально над міжхребцевим суглобом, а довгу – латерально між довгим м’язом спини і міжпоперечною зв’язкою. Міжпоперечний поперековий м’яз перетинають. Поперекова артерія і вена, що її супроводжує, в глибині рани оголюються. Потім скелетують нижній міжхребцевий суглоб і нижній поперечний відросток. Проводять невелику резекцію перешийка кусачками Керрісона, кістку між поперечним відростком і перешийком розсвердлюють дрилем. Об’єм кістки, що видаляється, залежить від ступеня вираженості гіпертрофічного артрозу міжхребцевих суглобів. Виявляють спинномозковий корінець і спінальний ганглій, розташовані безпосередньо під коренем дуги. Нерв зміщують латерально мікродисектором або гачком. Фіброзне кільце розтинають скальпелем, пульпозне ядро видаляють конхотомом. Порожнину диска і замикальні пластинки кюретують. У порожнину диска проникають в косому напрямі зверху вниз. Потім кусачками Керрісона збільшують отвір у фіброзному кільці за розміром протеза. Ми використовуємо протез у вигляді боба. Його прикручують до утримувача і вводять в порожнину диска. При необхідності утримувач можна використовувати як імпактор. Встановлюючи кейдж, стежать, щоб не пошкодити корінець. Встановлюють дренаж. Грудопоперекову фасцію і м’яз, що випрямляє хребет, зашивають в один шар. Ушивають шкіру.
Протезування міжхребцевих дисків з переднього доступу або передній міжтіловий спондилодез (anterior lumbar interbody fusion – ALIF) спочатку використовували для лікування спондилолістезу і туберкульозу хребта. Спершу використовували трансперитонеальні доступи, потім були впроваджені ретроперитонеальні.
Трансперитонеальний доступ, що використовується при проведенні міжтілового спондилодезу, вперше описав W. Muller (1906). Ретроперитонеальний же доступ вперше застосував T. Iwahara (1944) . У 1948 р. Lane і Moore зробили перший класичний опис ALIF, що застосовується для хірургічного лікування дегенеративних процесів поперекових дисків. У 1950 р. Harmon описав ретроперитонеальний трансабдомінальний доступ, що використовується для видалення гриж поперекових дисків. Цікаво, що ще в 1932 р. N. Capener розглядав передній поперековий спондилодез як біомеханічно ідеальний варіант спондилодезу, але тоді технічно неможливий. Проте всього через декілька десятиліть ALIF стала широко поширеною операцією. Спочатку для імплантатів використовували аутокістку у вигляді циліндричних або прямокутних імплантатів [111].
Bagby і Kuslich в 1992 р. замість кісткових аутоімплантатів вперше використали циліндричний імплантат, наповнений аутокісткою (BAK, Spine-Tech, Minneapolis, MN). Він мав різьбу по колу, яка дозволяла угвинчувати його між замикальними пластинками і утворювати жорстку фіксацію відразу ж після операції. Пізніше були розроблені різні конструкції металевих імплантатів [111].
Сьогодні широко використовуються такі конструкції протезів (рис. 4.107, 4.108):
1) циліндричні титанові кейджі з різьбою (BAK, Spine-Tech, Minneapolis, MN; RTFC, Surgical Dynamics, Norwalk, CT; and Inter Fix, Sofamor Danek Group, Memphis, TN);
2) циліндричні кісткові імплантати з різьбою (MD II, MD III, MD IV; Sofamor Danek Group, Memphis, TN). Це висушена стерилізована трупна кістка, виготовлена у вигляді імплантатів;
3) прямокутні титанові кейджі (Harms titanium-mesh cage, DePuy-Acromed, Cleveland, OH);
4) прямокутні кейджі з синтетичного волокна (Brantigan carbon fiber cages, DePuy-Acromed, Cleveland, OH; and Femoral Ring ALLOGRAFT-FRA Spacer, Synthes, Paoli, PA);
5) керамічні імплантати;
6) імплантати з пористого нікеліду титану;
7) імплантати, схильні до біологічної резорбції. Вони складаються з поліактиднокислотного (PLA) полімеру, який розпадається на СО2 і воду;
8) PEEK – пластичний напівкристал поліароматичного лінійного полімеру. Він має остеокондуктивні і остеоіндуктивні властивості, а також еластичність, що майже не відрізняється від еластичності людської кістки.;
9) кейджі, що розширюються: X-tenz (expandable cage, DePuy Acromed), Synex (expandable Cage, Synthes), VBR (expandable cage, Ulrich), B-Twin (Ізраїль). Автори не виявили біомеханічних відмінностей між тими, що розширюються, і кейджами, що не розширюються.
Для покращення спондилодезу застосовують так звану 360°-операцію – поєднання ALIF і задньої транспедикулярної фіксації. Останнім часом пропонується комбінувати ALIF з установкою пластин з переднього доступу, що підвищує стабільність конструкції [112].
Використання кейджів різко підвищило ефективність спондилодезу при ALIF. Так, вона зросла з 56 % при використанні кісткових імплантатів до 93 % – при використанні BAK титанових кейджів [112].
Найщільніші субхондральні відділи тіл хребців розташовані біля замикальних пластинок, а також кістка – по периферії хребців. Поперековий відділ зазнає великих навантажень, які варіюють від 400 Н у положенні стоячи до 7000 Н при підйомі важких предметів. Біомеханічні дослідження показали, що тіло хребця (без явищ остеопорозу) в нормі витримує навантаження до 10000 Н [111]. Ці ж дослідження підтвердили, що кісткові імплантати в більшості випадків не витримують необхідного навантаження. Водночас імплантати з титанового сплаву (Ti-6Al-4V) витримують значно більші навантаження, ніж хребці в нормі [111].
Біомеханічні дослідження свідчать, що хребцевий сегмент з установленими кейджами стабільний і витримує достатнє навантаження при згинаннях, розгинаннях і бокових нахилах. Біомеханічно істотної різниці між двома кейджами, установленими з переднього доступу, і одним великим кейджем, установленим з бокового доступу, немає. Проте циліндричні кейджі при аксіальній ротації мають найменшу біомеханічну стабільність [111].
Показаннями до ALIF є дегенеративні процеси в міжхребцевих дисках з хронічною вираженою люмбалгією, що триває більше 6 місяців (при неефективності консервативного медикаментозного лікування). Найоптимальнішою вважається ALIF, виконана на одному рівні. Зі збільшенням кількості рівнів частота кісткового анкілозу зменшується [112]. ALIF також показана хворим, у яких результати РLIF були незадовільними.
Протипоказання до ALIF такі: системний остеопороз, виражені дегенеративні зміни в суміжних дисках, захворювання периферичних судин, надмірна вага, вагітність, стеноз поперекового відділу хребта. ALIF також протипоказана хворим, яким були проведені операції з ретроперитонеального доступу. Деякі автори обмежують вік хворих 21–65 роками. Операція також не показана при спондилолістезі, особливо істмічній його формі. McAfee вважає, що ALIF не варто проводити хворим з колапсом простору диска, в яких значно зменшені розміри міжхребцевих отворів.
ALIF рекомендують хворим з ураженням одного рівня, а хворим з ураженням двох і більше рівні необхідно проводити РLIF або її комбінацію з транспедикулярною фіксацією [112].
Техніка ALIF. Положення хворого на спині. Роблять розріз шкіри (по латеральному краю прямого м’яза живота, від пупка до лобкової кістки). Розтинають апоневротичний футляр цього м’яза. Розділяють косі і поперечні м’язи живота. Доступ заочеревинний. Очеревину відокремлюють від стінок живота і разом з кишечником відводять медіально. Потім очеревину відокремлюють від хребта, магістральних судин на рівні хребців L4–L5–S1 (черевної аорти, нижньої порожнистої вени, правої і лівої загальних клубових артерій, правої і лівої загальних клубових вен) і сечоводу зі сторони втручання. Судини зміщують вбік від передньої поверхні тіл хребців L4–L5–S1. При необхідності перев’язують і перетинають сегментарні судини. Напрям зсуву залежить від рівня біфуркації аорти, розташування порожнистої вени і клубових судин. Найчастіше міжхребцеві диски L4–L5–S1 розташовані між правою і лівою загальними клубовими артеріями, правою і лівою загальними клубовими венами, нижче місця біфуркації. Місце біфуркації аорти і порожнистої вени розташоване вище. Потім ідентифікують необхідний диск, здійснюють рентгенологічний контроль. Праву і ліву загальні клубові артерії, праву і ліву загальні клубові вени розводять в сторони і утримують шпателями або спеціальними розширювачами.
Поетапно повністю видаляють міжхребцевий диск, вентральні остеофіти і задню поздовжню зв’язку. Видалення диска має бути радикальним, інакше не буде місця для розміщення протезів. Потім застосовують дві методики підготовки замикальних пластинок для нерухомого протезування дисків.
Перша методика полягає у видаленні хрящової тканини із замикальних пластинок, частковому видаленні замикальних пластинок за допомогою свердла або ремера (під діаметр кейджа). Ретельно кюретують диск, залишки диска видаляють конхотомом. Після цього використовують кейджі, що угвинчуються між тілами хребців. Зазвичай для таких кейджів ремером або свердлом меншого розміру необхідно просвердлити тунель між двома тілами. При угвинчуванні різьба кейджів прорізає різьбу в суміжних хребцях, частково пошкоджуючи субхондральні відділи тіл хребців. Безпосередньо після операції така методика забезпечує жорсткішу фіксацію хребців, ніж інші методики.
Проте головним недоліком даної техніки є те, що з часом протези проникають в тіла хребців. При цьому висота дискового проміжку зменшується (за даними різних авторів, в середньому на 20%). Англомовні автори назвали це явище просіданням (subsiding) протеза. Воно обумовлене пошкодженням під час його установлення найміцніших відділів тіл хребців – субхондральних відділів. З протезами контактує менш міцна кістка, яка з часом лізується навколо кейджів, що дозволяє їм проникати при аксіальних навантаженнях у тіла хребців [113].
При використанні другої методики установлення міжтілових протезів субхондральна кістка зберігається. Проводять ретельне кюретування диска, ложками видаляють хрящ із замикальних пластинок. Потім використовують прямокутні протези, що не угвинчуються. Зазвичай паралельно встановлюють два прямокутні кейджі. Перевагою цієї методики є збереження субхондральної кістки, недоліком – мінімальна васкуляризація замикальних пластинок, що зменшує вірогідність кісткового анкілозу. Вона також складна технічно, оскільки імплантат має точно відповідати висоті міждискового проміжку. Імплантати повинні входити в дисковий проміжок туго, при необхідності їх забивають імпактором. На поверхні в більшості імплантатів є ребра або невеликі ості, які запобігають вислизанню.
Запропоновані методики, які передбачають використання одного великого кейджа у вигляді підкови або боба [100]. Біомеханічні властивості такого кейджа співпадають з властивостями двох паралельно орієнтованих прямокутних кейджів.
Кейджі наповнюють кістковою стружкою. Їх можна наповнити кістковою стружкою і до установлення (це залежить від конструкції ). Між судинами і дисковим проміжком прокладають гемостатичну губку, встановлюють дренаж. Рану пошарово зашивають.
Методиці ALIF з використанням титанових кейджів присвячено декілька мультицентричних досліджень. Кістковий анкілоз між тілами хребців досягнутий у 88,3 % хворих через 12 місяців після операції і в 93 % – протягом 24 місяців. Біль зник або зменшився у 84 % хворих. Статодинамічні показники покращилися в 91 %. Серйозні ускладнення виникли у 2 %. Міграція імплантатів відмічена в 1,2 %, пошкодження великих судин – у 1,2 %, неправильне положення імплантатів – у 4,4 %. Грубого неврологічного дефіциту і летальних випадків не було [114].
Методика ALIF суттєво не впливає на розвиток дегенеративних процесів у суміжних дисках. Порівняно з PLIF, вона має низку переваг: менша дисекція параспінальних м’язів і відповідно післяопераційний больовий синдром, відсутнє рубцювання в хребтовому каналі в післяопераційний період, при необхідності диск може бути видалений повністю. Слід зазначити, що ALIF порівняно з PLIF значно краще знижує больовий синдром у поперековому відділі хребта – люмбалгію.
Ускладнення ALIF. Більшість ускладнень ALIF виникають на етапі доступу. До них відносять післяопераційні грижі передньої черевної стінки, порушення сечовиділення внаслідок подразнення, спазму і пошкодження сечоводу, запори, післяопераційну кишкову непрохідність, тромбоз клубових вен, ретроградну еякуляцію. Останнє ускладнення спостерігається в 0,4–2 % випадків. Воно розвивається внаслідок пошкодження при ретроперитонеальному доступі автономного верхнього епігастрального сплетення, завдяки якому відбувається закриття шийки сечового міхура при еякуляції.
Пошкодження великих судин спостерігається в 0,5–4 % випадків. При мобілізації судин найчастіше виникають надриви лівої попереково-клубової вени і лівої загальної клубової вени. Можуть розвиватися специфічні ускладнення, обумовлені імплантатами, – міграція і зсув імплантатів. Дуже латерально розташовані імплантати можуть зміщуватися в міжхребцеві отвори, що призводить до компресії корінців. Це відбувається в тих випадках, коли хірург до встановлення кейджів точно не ідентифікував середню лінію. Водночас повідомлень про пошкодження дурального мішка при установці кейджів при АLIF немає. За даними деяких авторів, PLIF може призводити до пошкодження твердої мозкової оболонки в 10 % випадків [115].
Лапароскопічне виконання ALIF викликає більше ускладнень, ніж відкрита техніка (25 і 4% відповідно). Крім того, адекватний огляд можливий лише в 84 % випадків при лапароскопії і завжди – при відкритій або «мінівідкритій» техніці [116? 117].
Оцінити ступінь формування міжтільного артродезу в післяопераційний період складно. Якщо критерієм є відсутність рухів у двох суміжних хребцях (за даними функціональної рентгенографії), то частота артродезу на 20 % вища, ніж у тих авторів, які критерієм артродезу вважають відсутність розрідження кістки навколо імплантатів (за даними КТ і рентгенографії). Так, частота артродезу через 24 місяці складає 97 % (критерій – відсутність рухів у фіксованих хребцях) [116].
Деякі автори вважають, що тільки наявність містків трабекулярної кістки між тілами хребців є дійсним критерієм кісткового артродезу. Для покращення кісткового артродезу була запропонована концепція "ream long, fuse short". Для використання циліндричних кейджів потрібно сформувати тунель між двома тілами, глибший і довший, ніж кейдж. Простір, що залишився, заповнюють кісткою. Крім того, це запобігає зриву різьби в кістці, яку нарізує кейдж між тілами хребців, якщо він впирається в її край при недостатній довжині тунелю.
Міжтільні кейджі повинні коригувати існуючу механічну деформацію і забезпечувати стабільність до тих пір, поки не сформується кістковий анкілоз. Вони повинні забезпечувати найкращі умови для формування кісткового анкілозу.
Порівняння клінічних результатів після застосування методик PLIF і ALIF показало, що хороші і задовільні результати відмічені у 74,3 і 71,8 % хворих відповідно. Приблизно стільки ж хворих змогли повернутися на попередню роботу [118].
Протезування міжхребцевих дисків рухомими протезами. Останнім часом спостерігається тенденція до зростання кількості хворих з клінічними проявами дегенеративних процесів у хребті та міжхребцевих дисках на пізніх стадіях. Серед цих проявів переважають спондильоз і спондилоартроз. Традиційна дискектомія при цій патології неефективна. Вона в основному зменшує радикулярний больовий синдром. Більшість авторів вважають, що радикальна декомпресія нервових структур і протезування міжхребцевих дисків набагато ефективніші [119].
Проте кістковий анкілоз, який виникає при протезуванні нерухомими протезами, має низку недоліків. До них відносять порушення функціональної мобільності оперованого хребцевого сегмента, прискорення дегенеративних процесів у суміжних рівнях, посилення болю в хребті. Найперспективнішим є протезування уражених міжхребцевих дисків рухомими протезами. В наш час розроблені штучні рухомі протези міжхребцевих дисків [119]. Сучасна хірургія стає все менш резекційною, направленою на видалення патологічного процесу і ураженого органу, і все більш реконструктивною, спрямованою на відновлення структури і функції ураженого органу.
За останні 35 років було запропоновано велику кількість штучних міжхребцевих дисків, проте більшість з них не виробляли [120]. Існує чотири типи динамічної стабілізації поперекового відділу хребта з використанням технології штучних дисків.
Перший тип – заміна пульпозного ядра гігроскопічним гелем або мішечками, наповненими рідиною. Ці пристрої встановлюють в порожнину диска після нуклеоектомії. Вони підтримують висоту диска. Другий тип – задня динамічна стабілізація для збільшення міцності задніх опорних систем. Це динамічні транспедикулярні системи типу Genesis. Третій тип – заміна міжхребцевих суглобів на штучні суглоби і заміна міжхребцевого диска. Такі пристрої ще не отримали офіційного затвердження. Четвертий тип – повна заміна міжхребцевого диска рухомим протезом. Таку методику застосовують тільки в тих випадках, коли не порушені задні опорні елементи хребта (насамперед міжхребцеві суглоби) [120] (рис. 4.109).
Штучний міжхребцевий диск повинен відтворювати біомеханічні функції природного диска. Він має зменшувати механічні навантаження на суміжні диски, запобігати розвитку у них дегенеративних процесів. Тотальна дискектомія запобігає рецидивам гриж дисків на оперованому рівні, розвитку спондильозу і стенозу. Після установлення диска відновлюється висота дискового проміжку і збільшуються міжхребцеві отвори, що запобігає компресії корінців. Установлення штучного диска повинно відновити нормальний об’єм рухів, висоту дискового проміжку і лордоз. Проте штучні диски не відновлюють задні елементи хребтового стовпа і не зменшують навантаження на них. Протипоказаннями до їх установлення є спондилоліз, виражений спондильоз зі значною гіпертрофією міжхребцевих суглобів і компресією корінців.
Вимоги до рухомого диска дуже високі. При терті його поверхонь не повинен утворюватися пил, він не повинен ламатися або стиратися, має бути біологічно інертним для організму, не призводити до розвитку запального процесу. Кути нахилів диска повинні відновлювати об’єм рухів у трьох площинах – згинання–розгинання, латеральне згинання, аксіальна ротація. Геометрична конфігурація імплантатів визначає їх статичну конфігурацію і динаміку рухів. Хірургічна методика установлення цих протезів цілком залежить від біомеханіки конкретної конструкції. Рухомі протези дисків з фіксованою віссю обертання вимагають точнішого установлення, ніж диски зі зміщуваною серцевиною або еластополімерні диски.
Біомеханічно і з урахуванням типу поверхонь, що труться, розрізняють такі рухомі диски: метал–метал, метал–керамік, метал–пластик. Диски метал–метал потенційно небезпечні через металевий пил, що утворюється в процесі тертя, метал–керамік при великих навантаженнях можуть тріснути, метал–пластик з часом зношуються, їм притаманна «холодна текучість», типова для пластику.
Рухомі міжхребцеві диски зазвичай виготовляють з металевих пластин (сплав кобальту, хрому і молібдену) та ультрависокомолекулярного поліетилену. Ці матеріали використовують при виготовленні протезів великих суглобів. За даними деяких авторів, штучні диски з таких матеріалів не зношуються протягом 10 років і більше.
В наш час для клінічного застосування дозволені 4 типи штучних дисків. Диск «ProDisc» (Spine Solutions, Inc., New York, NY), розроблений Thierry Mamay в кінці 80-х років, складається з металевих пластин і ультрависокомолекулярного поліетилену. Поліетилен фіксований до нижньої пластини. Це диск напівфіксованої конструкції. В тіла хребців він фіксується центральним гребенем, який є на пластинах. Результати застосування «ProDisc» повністю ще не оприлюднені.
«FlexiCore» – штучний диск (SpineCore, Inc., Summit, NJ) напівфіксованої конструкції типу метал–метал з кобальтохромомолібденовими пластинами. Рухома частина виконана у вигляді кулі діаметром 13 мм – центру ротації між двома пластинами. На зовнішній поверхні пластин є ості для фіксації з хребцями.
Протез «Maverick» (Medtronic Sofamor Danek, Inc., Memphis, TN) – це напівфіксована конструкція типу метал–метал. Конструкція протеза подібна до описаних вище моделей, але на його пластинах є виступаюча поверхня з отворами для фіксації шурупів до тіл хребців.
Штучний диск «Charite» (DePuy Spine, Raynham, MA) складається з двох кобальтохромомолібденових пластин і вільно розташованого між ними ультрависокомолекулярного полімерного еліпсоїда. Пластини фіксуються до тіл остями. З 1998 р. пластини покриваються шаром фосфату титану: це забезпечує їх інкорпорацію у кістку [122]. В наш час випускаються диски п’яти розмірів (рис. 4.110, 4.111).
Нами була розроблена конструкція рухомих протезів міжхребцевих дисків зі зміщуваною серцевиною. На 19 експериментальних зразках були проведені біомеханічні дослідження, які встановили їх велику механічну міцність.
Методика установлення рухомих протезів міжхребцевих дисків відпрацьована на 12 трупах. Вивчені топографо-анатомічні співвідношення. Результати цих досліджень дозволили модифікувати і вдосконалити конструкцію міжхребцевих дисків. Рухомі протези міжхребцевих дисків були встановлені 21 хворому з патологією поперекових дисків. Після оперативного втручання проведена оцінка клінічних результатів лікування, вивчені радіологічні особливості встановлених дисків (за допомогою рентгенографії, спіральної КТ і МРТ), їх біомеханічні властивості.
Технологія і конструкція рухомих протезів міжхребцевих дисків. Завдання розробки – створення протеза, конструкція якого забезпечувала б відновлення нормальних анатомічних і біомеханічних властивостей міжхребцевого диска, а також рухів у оперованому сегменті. Протез не повинен зміщуватися і вислизати, а також викликати нестабільність хребцевого сегмента.
Розроблений протез міжхребцевого диска складається з трьох елементів – двох металевих пластин зі сферичними заглибленнями на робочій поверхні і рухомої неметалічної вкладки, розташованої між ними. На зовнішньому краю вкладки є борт, висота якого менша, ніж товщина вкладки, а діаметр – більший, ніж діаметр сферичного заглиблення на робочій поверхні пластин. При цьому по краю сферичного заглиблення на пластині концентрично розташований виступ, внутрішній діаметр якого співпадає з діаметром поглиблення. Зовнішній його діаметр менше внутрішнього діаметра борту рухомої вкладки. Висота виступу – не менше половини висоти борту рухомого елемента. Наявність борту і виступу запобігає зсуву і вислизанню вкладки, яка забезпечує його стабільність.
Функціонування протеза міжхребцевого диска забезпечується за рахунок рухомої круглої вкладки (2), розташованої між двома металевими пластинами (5), на робочій поверхні яких є сферичні поглиблення (7). Їх форма і розміри відповідають сферичним опуклим частинам вкладки (1). Діаметр борту (3) на зовнішньому краї круглої вкладки більший, ніж зовнішній діаметр сферичних заглиблень (6) на робочих поверхнях металевих пластин (5). Цей елемент запобігає вислизанню вкладки при роботі протеза. Діаметр і глибина сферичних заглиблень (7) на робочих поверхнях металевих пластин (5), а також форма і конструкція рухомої круглої вкладки (2) дозволяють зсув поздовжніх осей металевих пластин (5) під кутом до 10° одна щодо іншої. За рахунок остей з гострими кінцями (4) на зовнішніх поверхнях металевих пластин (5) останні кріпляться до тіл суміжних хребців, між якими встановлюється протез (рис. 4.112–4.114).

Форма протеза кругла. Розміщення остей на металевих пластинах в один ряд дозволяє намітити в сусідніх тілах хребців штрих і точно по ньому ввести протез у задане положення. Висота протеза поперекових міжхребцевих дисків без замикаючих остей – 14 мм. При такій висоті не потрібно видаляти замикальні пластини диска, їх слід лише оголити від його тканини.
Конструкція протеза показана на рис. 4.112. На рис. 4.113–4.114 показані промислові зразки поперекових протезів.
Показання до встановлення рухомих протезів міжхребцевих дисків. Рухомі протези міжхребцевих дисків застосовують при лікуванні хворих з різноманітною патологією міжхребцевих дисків (без порушення анатомічних, фізіологічних і біомеханічних властивостей зв’язкового апарату хребтового стовпа). Це, перш за все, стосується випадків вираженого спондильозу з люмбалгією, ураження дисків на рівні L4–L5 і L5–S1 (за відсутності радикулярного компонента болю і неефективності консервативного лікування протягом 6 місяців). Деякі автори вважають, що при вирішенні питання про доцільність протезування конкретного диска необхідно обов’язково враховувати дані провокаційної дискографії. Випадки зі зменшенням висоти міжхребцевих отворів і компресії в них нервових корінців, повторного втручання при патології міжхребцевих дисків, початкові прояви спондилолістезу ми також вважаємо показаннями до протезування нерухомими протезами міжхребцевих дисків.
Якщо на проблему хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків подивитися ширше, можна вважати, що будь-яке втручання в диск призводить до порушення його структурно-функціональних властивостей і вимагає протезування міжхребцевих дисків, здатного повністю відновити біомеханічні властивості оперованого сегмента.
Протипоказаннями до протезування рухомими протезами є перенесені раніше заочеревинні операції, багаторівневе ураження міжхребцевих дисків, виражений гіпертрофічний артроз міжхребцевих суглобів, остеопороз, спондилолістез зі зсувом (більше 3 мм), сколіоз поперекового відділу (більше 11°), стеноз хребтового каналу в поперековому відділі.
Хірургічна техніка установлення рухомих протезів міжхребцевих дисків. Техніка установлення протеза диска з переднього доступу на поперековому рівні. Розріз шкіри роблять по латеральному краю прямого м’яза живота (від пупка до лобкової кістки). Розтинають апоневротичний футляр цього м’яза. Тупо розділяють косі і поперечні м’язи живота. Доступ заочеревинний, тому очеревину відокремлюють від стінок живота і разом з кишечником відводять медіально. Потім очеревину відокремлюють від хребта і магістральних судин на рівні L4–L5–S1 хребців. Послідовно очеревину відділяють від черевної аорти, нижньої порожнистої вени, правої і лівої загальних клубових артерій, правої і лівої загальних клубових вен, сечоводу (зі сторони втручання). Великі судини зміщують від передньої поверхні тіл хребців L4–L5–S1 убік. Іноді для цього потрібно перев’язати і перетнути сегментарні судини. Напрям зсуву залежить від їх анатомічних особливостей і рівня біфуркації аорти, порожнистої вени. Зазвичай диски хребців L4–L5–S1 розташовуються між правою і лівою загальними клубовими артеріями, правою і лівою загальними клубовими венами, нижче місця біфуркації. Ростральніше розташоване місце біфуркації аорти і порожнистої вени. Тому встановити протез диска L3–L4 досить складно (через необхідність зсуву в сторону місця біфуркації). Потім знаходять необхідний диск (зазвичай це диск L4–L5–S1). Здійснюють рентгенівський контроль. Праву і ліву загальні клубові артерії, праву і ліву загальні клубові вени розводять в сторони. Їх утримують в стороні від зони хірургічної маніпуляції чотирма спеціальними ретракторами (рис. 4.115). Ретракторами є пластини з гострою остю на кінці, якою вони фіксуються в тіло хребців L4, L5 або S1 (це їх єдина точка фіксації). Сам ретрактор за ручку відводиться в сторону і утримується асистентом (рис. 4.116). Операційне поле з усіх боків відмежоване від великих судин ретракторами. Це мінімізує можливість пошкодження судин (рис. 4.117).
Видаляють диск, вентральні остеофіти і задню подовжню зв’язку. Особливу увагу приділяють замикальним пластинкам. Їх потрібно зберегти, оскільки саме вони несуть на собі все навантаження від пластин диска. Задня поздовжня зв’язка іноді спричиняє вентральну компресію. Крім того, вона перешкоджає видаленню вентральних остеофітів. Тому цю зв’язку видаляють. Вентральні остеофіти видаляють кусачками Керрісона.
Далі встановлюють ретрактор і розсовують простір диска. Потім підбирають протез відповідного розміру. В простір диска встановлюють пластини протеза диска. Гострими остями їх фіксують до замикальних пластинок. Між титановими пластинами встановлюють хіруленову (високомолекулярний поліетилен) рухому вкладку, знімають ретрактор (рис. 4.118). Здійснюють рентгенівський контроль, встановлюють дренаж, зашивають операційну рану (рис. 4.119–4.122).

Рухомий диск можна встановити і за допомогою іншої хірургічної техніки. Роблять пази в замикальних пластинках тіл хребців для фіксуючих остей протеза диска. По них диск встановлюють у простір між двома замикальними пластинками. Він повинен заходити туди туго. В кінці операції передню поверхню тіл хребців і протез між ними прикривають гемостатичною губкою або губкою “Surgicell”.
Техніка установлення протеза міжхребцевого диска із заднього доступу на поперековому рівні. Ця оперативна методика розроблена нами для випадків, коли неможливо встановити протез з переднього доступу. Для цієї методики потрібен особливий протез (рис. 4.123).

Цей прийом виглядає як установлення пластин латерально біля диска, а потім вживлення їх у порожнину диска. Перед установленням пластин необхідно виміряти порожнину диска і переконатися, що вона достатня для вживлення пластин і розміщення їх по центру диска. Далі між пластинами в порожнину диска вводять рухому хіруленову вкладку. Здійснюють рентгенівський контроль, щоб переконатися, що імплантат знаходиться по центру диска (рис. 4.126).

Техніка збереження суглобових відростків з боку установлення протеза така. Проводять інтерламінектомію і видаляють частину диска (стандартна мікродискектомія). Наступний етап втручання – відділення м’язів латерально від хребта і видалення поперечного відростка. Проводять латеральну дискектомію поза межами міжхребцевих суглобів. Ця частина методики близька до техніки видалення екстрафорамінальних гриж міжхребцевих дисків. Потім паравертебрально в рані встановлюють пластини протеза диска (в простір, який утворився завдяки резекції поперечного відростка і відділення м’язів). За допомогою распатора пластини установлюють в порожнині диска. Так само між пластинами в порожнині диска установлюють рухому хіруленову вкладку. Через отвір у диску, що утворився під час виконання стандартної мікродискектомії, контролюють процес установлення імплантата в порожнині диска. Здійснюють рентгенівський контроль.
Методика, що передбачає збереження суглобових відростків, технічно складніша. Інтерламінектомія і стандартна мікродискектомія при її використанні потрібні для видалення центральних частин диска і контролю за установленням протеза, щоб він не викликав компресії дурального мішка і корінців.
Результати хірургічного протезування міжхребцевих дисків. Результати протезування міжхребцевих дисків оцінювали за клінічними показниками (регрес неврологічної симптоматики і больового синдрому, відновлення працездатності). Враховували дані рентгенографії, комп’ютерної томографії і МРТ, проведених після операції. Біомеханічні особливості протеза вивчали при функціональній рентгенографії.
У всіх хворих відзначений повний регрес радикулярного больового синдрому і рахіалгії, а також регрес статодинамічних порушень. Всі вони повернулися до трудової діяльності.
За даними МРТ і комп’ютерної томографії у хворих після операції не було грижі дисків на місці втручання. Протез не здавлював нервових структур, не проникав у хребтовий канал і міжхребцеві диски. При проведенні динамічної рентгенографії хворим, яким були установлені рухомі протези, в положенні згинання і розгинання кути нахилу двох суміжних хребців становили від 5 до 10°. При цьому зсуву протезів міжхребцевих дисків виявлено не було (рис. 4.127–4.129).
Функціональна рентгенографія і комп’ютерна томографія показали, що конструкція протеза залишалася стабільною. Випадків зсуву пластин і хіруленової вкладки ми жодного разу не зафіксували. Хребці, між якими був установлений протез, відтворили при нахилі фізіологічний кут (10°). Динамічна концепція, закладена в конструкцію рухомого протеза, показана на рис. 4.130.
Ми вивчили результати лікування трьох груп хворих: 1) яким була проведена звичайна мікродискектомія; 2) яким були проведені мікродискектомія і протезування диска нерухомими протезами; 3) яким були проведені мікродискектомія і протезування диска рухомими протезами. Перша група – 100 хворих, друга – 20, третя – 21.
Після операції регрес неврологічної симптоматики і корінцевого болю відзначено у всіх групах. Проте локальний больовий синдром і функціональна мобільність значно відрізнялися. Найінтенсивніший локальний біль відзначено у хворих другої групи, менш інтенсивний – першої. У хворих, яким було виконано протезування диска рухомим протезом, локальний больовий синдром був незначним. Нахили вперед, назад і вбік, положення сидячи і присідання у хворих перших двох груп супроводжувалися локальним болем. У тих, кому було виконано протезування диска рухомими протезами, такого болю не було.
Установлення рухомих протезів міжхребцевих дисків є новим науковим вирішенням проблеми лікування дегенеративних захворювань хребта на пізніх стадіях. Ця проблема перебуває на початкових етапах розробки. При протезуванні дисків рухомими протезами не лише поліпшуються неврологічні результати лікування хворих з цією патологією, а й відновлюється фізіологічна мобільність хребта і працездатність хворих.
Штучні диски «Charite» встановлюють у Європі з 1987 р. Сьогодні у всьому світі таких дисків встановлено близько 7000. В 1997 р. Lemaire і співавтори повідомили про результати лікування 105 хворих, яким був встановлений диск «Charite». У 84,8 % хворих відмічені відмінні і хороші результати. W. S. Zeegers і співавтори порівняли результати лікування 50 осіб, яким були встановлені рухомі протези, і 300, яким була виконана стандартна мікродискектомія. Функціональні результати лікування були кращі у хворих, кому було виконано протезування дисків рухомими протезами. T. David повідомив, що хороші і відмінні результати лікування відзначені у 75 % з 92 хворих, яким він встановив штучні диски. G. Cinotti і співавтори повідомляють про 70 % відмінних і хороших результатів лікування 46 осіб, які прооперовані в Італії. Їм встановлювали диски типу «Charite». F. H. Geisler і співавтори вивчили результати лікування 7000 хворих, яким були встановлені штучні диски «Charite». «Великі» неврологічні ускладнення відзначені у 4,9 % хворих, у 4 % – при установленні нерухомих протезів BAK. «Малі» неврологічні ускладнення відмічені у 9,8 % хворих, яким були встановлені рухомі протези, і у 8,1 % – нерухомі. При установленні рухомих протезів у 1,5 % випадків спостерігали неврологічні ускладнення, пов’язані з конструкцією протеза, причому при установленні протезів BAK таких ускладнень не помічено (цит. за [122]).
Недоліки протезування дисків рухомими протезами також описані [120]: передня міграція протеза (у 1% хворих), зачеревна гематома (2-3%), порушення еякуляції і статева слабкість (19%), посилена дегенерація суміжних рівнів (8%), «просідання» протеза з проникненням в суміжні тіла (4%), посилений артроз міжхребцевих суглобів (4%), міграція протеза наперед і компресія великих судин (1%), зношення поліетиленової вкладки (1%). Ці повідомлення цікаві ще й тим, що про нього творці протеза «Charite» у своїй «всеосяжно аналітичній і оглядовій» статті, присвяченій використанню протезів типу «Charite» [124], не згадують.
Протезування міжхребцевих дисків потребує подальшої розробки. По-перше, необхідно визначити показання до установлення нерухомих і рухомих протезів міжхребцевих дисків (залежно від виду патології, її клінічних і біомеханічних особливостей). По-друге, не вирішена проблема технічного виготовлення зразка протеза. По-третє, не розроблені малоінвазивні мікрохірургічні методики протезування міжхребцевих дисків. І, по-четверте, необхідно створити адекватний інструментарій.
Отже, мікродискектомія в поєднанні з протезуванням міжхребцевих дисків дозволяє уникнути післяопераційної нестабільності хребта, відновити його фізіологічну рухливість (при використанні рухомих протезів), усунути локальний больовий синдром, підвищити трудову реабілітацію хворих.

4.12. Хірургічна стабілізація попереково-крижового відділу хребта
У літературі немає чіткого визначення термінів, що стосуються стабілізації хребта. Під термінами «спондилодез» і «артродез» (в англомовній літературі використовуються «spondylodesis», «arthrodesis» і «fusion») мають на увазі оперативне втручання направлене на утворення кісткового блоку між хребцями та зникненням рухів між ними. Терміни «спондилодез» або «артродез» (два хребці як зчленування незвичайного складного суглоба) вживають як синоніми. Англійський термін «fusion», який у буквальному перекладі означає «сплав» або «злиття», – синонім спондилодезу (до речі, російського еквівалента він ще не має). Термін «інструментація» (instrumentation) означає застосування металевих або полімерних пристосувань для стабілізації хребта. Зазвичай до них відносять транспедикулярні системи та пластини з шурупами з металу, полімеру (схильного до резорбції), вуглецевого волокна і т. ін. Використання кейджів інструментацією не називають. Такі операції зазвичай називають спондилодезом.
Використання рухомих протезів дисків має назву – динамічна стабілізація хребта або протезування дисків. Терміном «стабілізація» (stabilization) називають оперативні втручання, направлені на обмеження патологічної рухливості хребта. При цьому рухи в хребцях можуть припинитися повністю (спондилодез) або лише обмежитися в об’ємі (динамічна стабілізація хребта). Термін «фіксація хребта» (fixation) часто використовують як синонім стабілізації. Найчастіше застосовують в тих випадках, коли рухи в хребцях зникають повністю. Водночас у літературі нерідко можна знайти поняття «динамічна фіксація хребта», де термін «фіксація» є повним синонімом стабілізації. Ми вважаємо, що краще користуватися терміном «стабілізація».
Спочатку термін «фіксація хребта» вживався при туберкульозному спондиліті, потім – при спінальних деформаціях і травматичних пошкодженнях хребтового стовпа. Пізніше його використовували для позначення фіксації дегенеративної нестабільності. З удосконаленням оперативної техніки і розробкою нових спінальних імплантатів показання до стабілізації поперекового відділу розширилися. Її почали застосовувати при люмбалгії [124].
Кількість операцій, під час яких була виконана стабілізація поперекового відділу хребта, за період з 1979 по 1987 рр. зросла вдвічі, а за 1990–1993 рр. – втричі. Це значно перевищило кількість операцій, при проведенні яких була виконана звичайна ламінектомія або дискектомія.
Концепція фіксації поперекового відділу хребта аналогічна ортопедичній фіксації суглобів при больових процесах. При усуненні аномальних рухів хребців припиняється подразнення больових рецепторів і зникає біль [124].
Цікаво, що кількість спондилодезів, виконаних у країнах Заходу і Сходу, відрізняється в 10 разів. З урахуванням цього стає зрозумілим, що головною невирішеною проблемою є уточнення показань до операції і відбір хворих, які потребують фіксації хребта.
На думку багатьох фахівців, стабілізація хребта показана хворим з його нестабільністю. Проте це поняття трактується неоднозначно. Під нестабільністю розуміють зсув тіл хребців, що виявляється на рентгенограмах, більше ніж на 4 мм (передньозадній чи боковий) або кутовий зсув більш 10° порівняно з суміжними рівнями. Взагалі «нестабільність» визначають як нездатність хребта підтримувати нормальне положення і захищати нервові елементи, які знаходяться всередині хребтового каналу і міжхребцевих отворів, від деформації, компресії або структурних пошкоджень при русі хребців. Дегенеративний процес в поперековому відділі хребта починається з фази дисфункції, що характеризується дегенерацією пульпозного ядра, розривом фіброзного кільця і артритом міжхребцевих суглобів. Потім настає фаза нестабільності, яка характеризується зменшенням висоти диска, «розхитаністю» зв’язок навколо тіла хребця і суглобових капсул, дегенерацією міжхребцевих суглобів, збільшенням об’єму рухів у хребцевому сегменті. Після неї настає фаза рестабілізації хребцевого сегмента з формуванням остеофітів, гіпертрофії міжхребцевих суглобів, різким зменшенням вмісту води в диску (висушування диска) і підвищенням вмісту в ньому колагену. З іншого боку, такі патологічні зміни часто виявляють у осіб без клінічної симптоматики. Нестабільність ще визначають як «…втрату пружності і опору рухам. При прикладанні сили до хребцевого сегмента відбувається його зсув. Він сильніший, ніж у нормальному хребцевому сегменті. Цей надмірний зсув призводить до формування больового синдрому, прогресуючої деформації хребцевого сегмента і пошкодження нервових структур» [126].
Діагностичні дослідження. При підозрі на нестабільність хребта перш за все проводять рентгенографію його відповідного відділу. Рентгенівські знімки необхідно робити в положенні стоячи (для виявлення дегенеративного сколіозу). Потім роблять функціональні рентгенівські знімки – при нахилі вперед, назад, вправо і вліво.
МРТ при оцінці кісткових аномалій у хворих з нестабільністю часто менш інформативна, ніж КТ. КТ-мієлографія дозволяє оцінити стан нервових структур при ротаційній деформації, а МРТ – ступінь зневоднення дисків і компресії нервових елементів.
Показання до стабілізуючих операцій. Показаннями до фіксації поперекового відділу хребта при люмбалгії є:
1) ятрогенна нестабільність;
2) стеноз поперекового відділу хребта;
3) дегенеративний спондилолістез;
4) прогресуючий дегенеративний сколіоз поперекового відділу хребта;
5) прогресуючий дегенеративний кіфоз поперекового відділу хребта, синдром «плоского» попереку;
6) дегенеративні процеси в міжхребцевих дисках;
7) фасет-синдром;
8) псевдоартроз.
Ятрогенна нестабільність часто є наслідком ламінектомії з подальшою дискектомією і форамінальною декомпресією (фасетектомією). Фасетектомія найчастіше призводить до нестабільності і больового синдрому. Зазвичай вважають, що хребет стабільний, якщо повністю збережений міжхребцевий суглоб з одного боку. Проте біомеханічні дослідження показали, що нестабільність часто виникає навіть при видаленні міжхребцевого суглоба з одного боку. Водночас одностороння або двостороння медіальна фасетектомія на стабільності хребців не позначається. Хірургічне видалення більше ніж 50 % кожного міжхребцевого суглоба на одному рівні спричиняє виражену сегментарну нестабільність. Якщо на додаток до цього виконується дискектомія, це призводить до грубої дестабілізації хребцевого сегмента.
У 73 % хворих з незначним доопераційним спондилолістезом після операції (задньої декомпресії без фіксації) спондилолістез прогресує. У 31 % хворих, у яких до операції спондилолістезу не було, після декомпресії без фіксації, проведеної з приводу стенозу хребта, він з’явився. Біомеханічні дослідження показали, що вплив навіть двосторонньої фасетектомії при флексії мінімальний. Водночас при ротації, особливо пов’язаної з аксіальним навантаженням, нестабільність хребцевого сегмента істотно зростає [127].
Вірогідність виникнення нестабільності після декомпресійної ламінектомії зростає, якщо вона виконана при дегенеративних процесах диска L4–L5, звуженні дискового проміжку L3–L4. Сагітально орієнтовані суглобові відростки в 60–65° і більше (50° в нормі) на рівні L4–L5 і сколіоз поперекового відділу хребта до операції спричиняють післяопераційну нестабільність. З урахуванням цього при проведенні обширної декомпресивної ламінектомії, виконанні двосторонньої фасетектомії, декомпресії хребцевого або корінцевих каналів при дегенеративному сколіозі, кіфозі або спондилолістезі більшість авторів вдаються до стабілізації хребта. Зазвичай проводять транспедикулярну фіксацію (TSR) в поєднанні з міжтіловими кейджами. При наявності післяопераційної ятрогенної нестабільності вибір оперативного втручання і методу стабілізації залежить від попередніх операцій. Оптимальний комплекс стабілізуючих втручань включає PLIF, ALIF і TSR. Якщо хворому були проведені втручання із заднього доступу, особливо неодноразові або з нагноєнням, краще обмежитися втручанням з переднього доступу, виконати ALIF і передній платинг. Якщо ж хворий переніс трансабдомінальну операцію, потрібно виконати PLIF і TSR [127].
Стеноз поперекового відділу хребта. Дегенеративний стеноз поперекового відділу хребта у 80 % випадків супроводжується нестабільністю хребта. Звичайна декомпресія без стабілізації дає хороші результати у хворих літнього віку, які хворіють менше 10 років. Водночас хворим відносно молодого віку, які хворіють більше 15 років, при дегенеративному спондилолістезі, показана декомпресія в поєднанні зі стабілізацією хребта. Дегенерація дисків призводить до сегментарної нестабільності і гіпермобільності. Вона часто супроводжується артрозом міжхребцевих суглобів. Міжхребцеві суглоби беруть на себе 1/3 статичних навантажень на хребець. При вираженому артрозі вони не здатні протистояти статичним навантаженням. Це проявляється дегенеративним переднім підвивихом хребців, який зазвичай не перевищує 30 % розмірів тіла хребця. Нестабільність може посилювати радикулярну симптоматику і переміжну кульгавість. Часто у хворих зі стенозом спостерігається зменшення поперекового лордозу. Цей стан визначається терміном «синдром плоского попереку» і призводить до сагітального дисбалансу хребта. Такі хворі при ходьбі ніби «перекидаються» наперед [128].
За нашими даними, стеноз поперекового відділу часто супроводжується нестабільністю. Гіпертрофія міжхребцевих суглобів, яка завжди супроводить стеноз, є захисною реакцією організму, направленою на стабілізацію хребта. В багатьох випадках для адекватної декомпресії доводиться проводити фасетектомію, що може ще більше посилювати прояви патологічної рухливості поперекового відділу хребта.
Хворих зі стенозом доцільно розділити на три групи: 1) хворі, яким була виконана тільки декомпресійна ламінектомія; 2) хворі, яким була проведена декомпресійна ламінектомія з корпородезом та інструментацією на рівні найвираженішого стенозу; 3) хворі, яким була виконана декомпресійна ламінектомія з корпородезом та інструментацією на всьому рівні декомпресії. Якщо оперативні втручання включають обмежену ламінектомію, декомпресію латерального відростка і дискектомію і при відсутності даних про нестабільність, і збереженості суглобових відростків показань до стабілізації немає. Водночас біомеханічні дослідження показали, що резекція більше ніж 50 % міжхребцевих суглобів з двох боків призводить до нестабільності і необхідно проведення фіксуючих втручать . Найгірші результати відмічені: 1) у хворих молодого віку; 2) у хворих, в яких разом з суглобовими відростками був видалений диск; 3) у хворих з проявами нестабільності до операції [129, 130].
Повідомляється, що результати лікування пацієнтів зі стенозом покращуються, якщо була проведена стабілізація. У 90 % хворих, яким провели фіксацію, результати лікування були хорошими або відмінними (порівняно з 75 % тих, кому була виконана тільки декомпресія) [130].
Результати лікування хворих, яким була виконана тільки декомпресія, не залежали від віку, статі, маси тіла, вираженості люмбалгії і неврологічної симптоматики. Автори наводять цікаві дані щодо прогресу нестабільності. Невеликий передній спондилолістез спостерігався у 32 з 60 осіб. Зсув у середньому склав 5,1 мм (2–13 мм). У 27 хворих спондилолістез після втручання прогресував. У 12 з 60 хворих, в яких не було спондилолістезу, після декомпресії він з’явився. Зсуви склали в середньому 7,8 мм (2–20 мм). В 28 пацієнтів до операції був задній спондилолістез. Після неї він прогресував у 5. Якщо до операції заднього спондилолістезу не було, то після втручання він не був виявлений у жодного хворого. У 9 % хворих, в яких до операції не було бокового зсуву, після операції його виявили. У 14 % хворих з боковим зсувом до операції він прогресував і після неї. Найчастіше спостерігається нестабільність на рівнях L4–L5 і L3–L4. Автори відзначили, що при наявності до операції бокового сколіозу після операції зростає вірогідність виникнення переднього спондилолістезу. За даними авторів, нормальна висота диска L4–L5 може бути передумовою до післяопераційного зсуву і нестабільності, якщо виконується декомпресія на рівні цього диска. При зменшенні висоти диска L3–L4 до операції підвищується вірогідність зсуву, і навпаки. При сагітальній орієнтації міжсуглобових відростків L4–L5 зростає вірогідність зсуву після операції вище. Вірогідність післяопераційної нестабільності і зсуву складає 13 % при декомпресії на рівні одного хребця, 53 і 59 % – при декомпресії на рівні II і III хребців відповідно [131].
P. Korovessis і співавтори [132] провели проспективне дослідження трьох груп хворих, кожна з яких нараховувала по 45 осіб. У першій групі хворим була проведена декомпресійна ламінектомія і ригідна транспедикулярна фіксація, другій – декомпресія і напівригідна TSR, третій – декомпресія і динамічна TSR. Середній вік хворих склав відповідно (65±9), (59±16) і (62±10) років. Віддалений період склав (47±14) місяців. Ступінь корекції поперекового і загального лордозу не корелював з кількістю рівнів, залучених до фіксації. Сегментарний лордоз L2–L3 збільшився після втручання в третій групі на 8,5 % (р<0,05), на рівні L4–L5 він зменшився в першій і третій групах на 9,8 % (р=0,01) і 16,2 % (р<0,01) відповідно. Дисковий індекс L2–L3 зменшився після втручання в першій і третій групах на 17 % (p<0,05) і 23,5 % (р<0,05) відповідно. Дисковий індекс (висота міжхребцевого диска) L3–L4 збільшився в третій групі на 18,74 % (р<0,01). Дисковий індекс L4–L5 після втручання у всіх групах зменшився на 21 % (р=0,01), 13 % (р<0,05) і 13,23 % (р<0,05) відповідно, дисковий індекс L5–SI – на 83, 77 і 79 % відповідно. Середній індекс за візуальною шкалою болю (Visual Analogue Scale) для кінцівок до операції склав 7,6; 7,1; і 6,9, після операції – 2,5; 2,5 і 2,7 відповідно. Випадків псевдоартрозу не було в жодній з груп. Дегенерація суміжних сегментів до фіксованих рівнів не відмічена. Автори дійшли висновку, що всі три системи фіксації, використані на декількох нестабільних сегментах при стенозі, однаково ефективно відновлюють загальний і сегментарний сагітальний профіль хребта.
Дегенеративний спондилолістез супроводжується нестабільністю хребта. На початкових стадіях зсуву раніше виконували тільки декомпресійні втручання. Проте, за нашими даними у хворих з початковими проявами спондилолістезу після декомпресійних ламінектомій зсув протягом першого року спостережень збільшився у 10 % з них. За даними різних авторів, доопераційний спондилолістез I ступеня прогресує у 6–15 % хворих протягом першого року після декомпресійних втручань. При спондилолістезі II ступеня і більше після декомпресійних втручань зсув збільшується в 43 % пацієнтів [134].
Ввіддалені результати лікування хворих зі спондилолістезом, яким була виконана фіксація, кращі, ніж у тих, кому провели тільки декомпресійну операцію. Тому останнім часом хворим з дегенеративним спондилолістезом II ступеня і більше виконують стабілізуючі втручання. Так, встановлено, що поєднання декомпресії зі стабілізуючою операцією істотно покращує віддалені результати лікування [134]. Якщо порівняти хворих зі спондилолістезом, яким були виконані декомпресія і спондилодез кісткою, декомпресія, спондилодез кісткою і напівригідна інструментація, декомпресія, спондилодез кісткою і ригідна інструментація. Спондилодез формується у 86 % хворих, яким була проведена ригідна інструментація, і 65 % – кому виконали спондилодез тільки кісткою. У 95 % пацієнтів, яким була проведена ригідна інструментація, відмічені відмінні і хороші результати. Такі результати спостерігалися лише у 71 % хворих, яким інструментація не була проведена. Таким чином фіксація хребта при спондилолістезі забезпечує помітно кращі клінічні результати. Подальшого зсуву не спостерігалося. При спондилолістезі застосовують комбінацію PLIF, TLIF і ALIF з TSR або ж самостійно використовують PLIF, TLIF і ALIF. Комбінація PLIF, TLIF і ALIF з TSR дає найпозитивніші результати, проте такі втручання складні в технічному виконанні [135].
Дегенеративний сколіоз поперекового відділу хребта. При дегенеративному процесі в поперековому відділі хребта, що далеко зайшов, на багатьох рівнях виникає його сколіотична деформація. Сегментарна кіфотична деформація може спостерігатися разом зі сколіозом або проявлятися самостійно. Вона також є показником нестабільності поперекового відділу хребта при сколіозі. Прогрес викривлення і боковий зсув після ламінектомії при дегенеративному сколіозі може посилитися. Фіксація поперекового відділу хребта при дегенеративному сколіозі необхідна в таких випадках:
1) при фіксованій кривизні, що підтверджується функціональною рентгенографією (з боковими нахилами);
2) прогресі викривлення;
3) при радикулопатії, яка не регресує після фасетектомії, що вимагає дистракції хребта з подальшою інструментацією для декомпресії нервових корінців;
4) при зменшенні поперекового лордозу, що призводить до дисбалансу хребта в сагітальній площині і кіфозу, що виявляється наростаючою люмбалгією.
5) при боковому спондилолістезі з гіпермобільністю хребцевого сегмента;
6) при помірному сколіозі, якщо були виконані широка декомпресійна ламінектомія, радикальна дискектомія і надмірна резекція міжхребцевих суглобів, які можуть призвести до ятрогенної нестабільності.
Декомпресія при сколіозі без фіксації хребта може збільшити ротаційну і сагітальну деформацію. Багато авторів вважають, що коли у хворого спостерігається сколіотична деформація більше 30° з будь-яким ступенем бокового зсуву, йому показана стабілізуюча операція. Виділяють два типи сколіозу, обумовленого дегенеративними процесами в поперековому відділі хребта: 1) викривлення, що характеризується мінімальною ротаційною деформацією або її відсутністю; 2) викривлення, яке формується з розвитком дегенеративних змін у хребті, що призводить до сколіозу з ротаційним компонентом. Другий тип характеризується значним зменшенням поперекового лордозу і більшою протяжністю викривлення. Викривлення першого типу можна коригувати «короткою» системою інструментації, яка залучає до стабілізації і фіксації лише декілька суміжних хребців. Водночас викривлення другого типу вимагають застосування «довгих» конструкцій інструментації, що охоплюють багато хребців, іноді весь поперековий і нижньогрудний відділи хребта. Операції інструментації при викривленнях другого типу також вимагають відновлення лордозу, корекції ротаційної деформації. Установка транспедикулярних шурупів у хворих зі значною ротаційною деформацією небезпечна. При сколіозі першого типу «коротка» конструкція інструментації з увігнутого боку кривизни встановлюється на дистракцію, а з опуклого – в нейтральному положенні. Для збереження поперекового лордозу необхідно провести контурування стрижнів. При сколіозі другого типу застосовують «довгі» конструкції інструментації, направлені на деротацію і відновлення серединного положення хребців, що змістилися в сторони. У більшості випадків, використовуючи транспедикулярні шурупи, дуги прикріплюють до стрижнів дротом. Стрижні моделюють для збереження нормального лордозу. Всі автори вважають, що при такому типі сколіозу збереження балансу хребтового стовпа і сагітальних фізіологічних викривлень важливіші, ніж агресивна корекція сколіозу [137].
Дегенеративний кіфоз. Корекція дегенеративного кіфозу поперекового відділу хребта і зумовленого ним синдрому «плоского» попереку є дуже складною проблемою. Остеотомія – це основний метод корекції фіксованого сагітального дисбалансу поперекового відділу хребта. Синдром «плоского» попереку формується при втраті нормального поперекового лордозу на першому етапі дегенеративного процесу. Кіфоз поперекового відділу формується при дегенеративному процесі, що далеко зайшов. Застосовуються різноманітні техніки остеотомії – від однорівневої задньої редукційної остеотомії до багаторівневої передньої і задньої остеотомії. При поперековому дегенеративному кіфозі однорівнева задня редукційна остеотомія (transpedicular decompression and pedicle subtraction osteotomy, або egg-shell procedure – на зразок яєчної шкаралупи) зменшує кіфотичний кут в середньому з 26° до 17,5°.
Тип остеотомії залежить від виду викривлень хребта. При фіксованій сагітальній кіфотичній деформації застосовують задню деканцеляційну остеотомію (subtraction (decancellation) vertebrectomy, egg-shell procedure). При викривленні у фронтальній площині більше 40° застосовують комбіновані передньозадні втручання. У більшості випадків застосовують задню деканцеляційну остеотомію або трансвертебральну остеотомію з виключно задньою інструментацією чи комбінацією задньої інструментації і PLIF або TLIF. Зазвичай ці втручання ефективні при деформації у фронтальній площині менше 30°. Якщо коронарна деформація перевищує 40°, виконують одномоментну передньозадню операцію з фіксацією. При деформаціях, що охоплюють попереково-крижову зону, – задню деканцеляцію або поперечну деканцеляцію із задньою інструментацією та дискектомією [137].
Дегенеративні процеси в міжхребцевих дисках. Необхідність хірургічного лікування дискогенних компресій корінців не викликає сумнівів. Водночас питання про доцільність хірургічного лікування патології дисків без неврологічних проявів (клінічної картини люмбалгії) залишається невирішеним. Також дискусійним є питання про необхідність стабілізації або корпородезу при хірургічному лікуванні дегенеративних процесів дисків. На думку більшості авторів, диск, що дегенерував, може бути джерелом хронічних люмбалгій. Міжхребцевий диск іннервується синувертебральним нервом. Цей нерв іннервує задню поздовжню зв’язку і зовнішні шари фіброзного кільця. При дегенеративному процесі в замикальних пластинках і прилеглій кістці з часом збільшується щільність сенсорних нервів і нейропептидів. Оперативні втручання показали, що електростимуляція центральних і бокових частин фіброзного кільця викликає типові люмбаго і люмбалгії у 61 % хворих, а стимуляція суглобової сумки провокує люмбалгії у 30 %. Біль в сідницях виникав при одночасній електростимуляції фіброзного кільця і корінця нерва. Стимуляція задньої поздовжньої зв’язки також викликала типову люмбалгію. Водночас стимуляція інших структур люмбаго або люмбалгії не викликала. Це підтверджує той факт, що біль зникає після радикального видалення диска і проведення артродезу. Разом з цим у багатьох осіб з вираженими дегенеративними змінами дисків (за даними МРТ) клінічної симптоматики не було [138].
Для вивчення впливу дегенеративних процесів у міжхребцевих дисках на клінічну симптоматику застосовують провокаційну дискографію. Якщо при введенні в диск 2–4 мл контрастної речовини виникає типова люмбалгія, її причиною є диск, що дегенерував. Зміни на дискограмі обов’язково порівнюють з дискографічною картиною неураженого диска. При цьому зміни диска мають бути підтверджені даними МРТ. Тільки в цьому випадку можна рекомендувати хворому дискектомію з подальшим корпородезом (PLIF, TLIF, ALIF) [139].
Вважають, що люмбалгія при дискографії провокується підвищенням внутрішньодискового тиску, дією контрастної речовини на больові нервові закінчення у фіброзному кільці або замикальних пластинках.
Дискографія, запропонована C.Hirsch в 1948 р., постійно критикувалася. В наш час більшість опонентів дискографії цитують роботу E.P.Jr.Holt (1968), в якій автор наводить дані, що при вивченні зв’язку між виникненням люмбалгії і морфологічними аномаліями міжхребцевих дисків у 30 волонтерів без клінічної симптоматики було отримано 37 % псевдопозитивних результатів. Дехто повідомляє про незадовільні результати при застосуванні артродезу тільки на підставі дискографії. E.Colhoun і співавтори (1988) [140] вивчали результати лікування 137 хворих, яким виконали артродез на рівні, де при дискографії були виявлені зміни (дискографія викликала типовий люмбалгічний біль). У 121 з них (88 %) через 3,6 року відмічений хороший результат лікування. У 13 з 25 хворих (52 %), яким був проведений артродез (у них дискографія не провокувала типову симптоматику) результати лікування виявилися незадовільними.
Дискографія затверджена North American Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee як діагностичний метод, що використовується для відбору хворих для проведення спондилодезу [142].
Останнім часом застосування кейджів для заміщення диска, що дегенерував, стало загальноприйнятим. Їх ефективність доведена. Багато стандартних протоколів містять операції типу ALIF, PLIF і TLIF [140-142].
Проте не всі оперативні втручання при патології диска направлені на створення корпородезу. Хворим з дегенеративними процесами в міжхребцевих дисках останнім часом застосовують ригідну або динамічну систему фіксації поперекового відділу хребта, що дозволяє відновити поперековий лордоз і кут нахилу крижів, а також збільшити міжхребцеві отвори на рівні L4–L5. Внаслідок цього відбувається декомпресія корінців. Динамічну і ригідну фіксацію рекомендують застосовувати для рівнів L3–SI. Кількість випадків, коли були використані динамічні системи фіксації, з кожним роком збільшується [143]. Її можна по праву вважати новим кроком у лікуванні дегенеративних процесів у міжхребцевих дисках без проявів нестабільності.
Новим напрямом є також застосування після дискектомії між остистими відростками полімеру, що пружинить, у вигляді букви Н (конструкція типу «Coflex®»). Амортизуючі властивості цієї конструкції пом’якшують аксіальні навантаження на оперований сегмент [143].
Фасет-синдром. В наш час дегенеративні процеси в міжхребцевих суглобах вивчені недостатньо. Не з’ясований також вплив стабілізуючих операцій на динаміку больового синдрому суглобового генезу. Публікації про те, що дегенеративний процес у суглобових відростках призводить до больового синдрому (люмбалгії), з’явилися ще в 1933 р., проте й дотепер це викликає суперечки.
Больові нервові волокна виявлені в суглобових капсулах, зв’язках і перикапсулярній тканині. Біомеханічні дослідження показали: гіпермобільність і нестабільність рухового сегмента хребта призводить до перерозтягання суглобових капсул, що зрештою викликає біль. При фасет-синдромі біль посилюється при розгинанні і зменшується при згинанні. Біль може іррадіювати паравертебрально, в сідницю. Іноді він іррадіює задньою поверхнею стегна, але ніколи не поширюється нижче підколінної ямки. Пальпаторно визначається напруга м’язів навколо міжхребцевого суглоба. При рентгенологічному дослідженні і комп’ютерній томографії виявляють гіпертрофію міжхребцевих суглобів, наявність на них остеофітів. При активному артрозі за допомогою радіонуклідної сцинтиграфії виявляють накопичення ізотопу в міжхребцевих суглобах.
Операції артродезу міжхребцевих суглобів детально описані [145]. Численні дослідження показали, що міжсуглобовий артродез зменшує больовий синдром. Багато авторів використовують медикаментозні блокади міжхребцевих суглобів як тест для відбору хворих для проведення міжсуглобового артродезу . Повідомляється, що після міжсуглобового артродезу симптоматика регресує у 70–80 % хворих [146].
Псевдоартроз. Відсутність кісткового анкілозу після операцій спондилодезу спостерігається рідко (10–15 % випадків). Псевдоартроз не завжди проявляється клінічною симптоматикою. Його можна підозрювати у хворих, в яких після спондилодезу було покращення, а згодом відмічене прогресуюче наростання симптоматики.
Псевдоартроз радіографічно виявляється зоною просвітлення кістки навколо імплантата. При функціональній рентгенографії виявляють рухи в зафіксованих хребцях. Проте для підтвердження псевдоартрозу необхідно проводити спіральну комп’ютерну томографію. При псевдоартрозі, що виявляється клінічно, як правило, проводять повторні фіксуючі операції з використанням міжтільного спондилодезу і транспедикулярної фіксації. Вибір повторної операції фіксації залежить від типу проведеного до цього оперативного втручання [146].
Вибір стабілізуючої операції. Враховуючи різноманітність варіантів нестабільності поперекового відділу хребта, розроблена велика кількість операцій. Ми рекомендуємо такі:
1) PLIF – posterior lumbar interbody fusion (задній міжтільний спондилодез);
2) TLIF – transforaminal lumbar interbody fusion (черезсуглобовий міжтільний спондилодез);
3) ALIF – anterior lumbar interbody fusion (передній міжтільний спондилодез);
4) TSR – транспедикулярна фіксація;
5) комбінація PLIF, TLIF або ALIF з транспедикулярною фіксацією (рис. 4.135–4.139);
6) трансартикулярна фіксація.
Ламінарна фіксація в поперековому відділі хребта малоприйнятна. Протезування міжхребцевих дисків динамічними протезами не слід розглядати як фіксуюче втручання, швидше, це операція, яка мобілізує хребет.
В табл. 4.12 наведені фіксуючі операції (залежно від типу нестабільності), що використовуються нами.
Таблиця 4.12
Фіксуючі операції, що застосовуються при різних типах нестабільності
Тип нестабільності
Підтип нестабільності
Операція вибору

Ятрогенна нестабільність
Двостороння фасетектомія
TSR

Фасетектомія +дискектомія
PLIF або TLIF+TSR

Стеноз поперекового відділу хребта
Центральний
Декомпресійна ламінектомія без фіксації або в комбінації з TSR

Боковий
Фасетектомія +дискектомія + PLIF, TLIF + TSR (одно- або двостороння)

Дегенеративний спондилолістез
PLIF +TSR, можливо АLIF +TSR

Прогресуючий дегенеративний сколіоз поперекового відділу хребта
PLIF або TLIF (на одному або декількох рівнях) + TSR

Прогресуючий дегенеративний кіфоз або кіфосколіоз
Остеотомія +TSR,
іноді + PLIF, TLIF

Дегенеративні процеси дисків
Без неврологічної симптоматики
ALIF

Радикулопатія, симптом кінського хвоста
Декомпресія + PLIF, TLIF або їх комбінація з TSR

Фасет-синдром
Трансартикулярна фіксація
PLIF, TLIF
Псевдоартроз
PLIF + TSR


Техніку виконання PLIF, TLIF і ALIF ми описали у відповідних розділах. У цьому ж розділі наведемо техніку виконання транспедикулярної фіксації на поперековому рівні і поєднання її з PLIF, TLIF або ALIF.
Системи стабілізації хребта з використанням транспедикулярних шурупів у наш час широко застосовуються при хірургічних методах фіксації із задніх доступів при оліго- або полісегментарній нестабільності поперекового відділу хребта. Для стабілізації хребта розроблена велика кількість систем пластинчастого і стрижневого типів, загальним для яких є транспедикулярна імплантація шурупа в тіло хребця. Всі ці системи можна умовно розділити на моно- та поліаксіальні (залежно від способу кріплення транспедикулярного шурупа до пластини або стрижня системи).
Стабілізація хребта, проведена із заднього доступу, порівняно зі стабілізацією, виконаною з використанням переднього доступу, технічно простіша і супроводжується меншою травматизацією структур, що оточують хребет (рис. 4.127–4.131).

TSR розвивалася довго. Запропонована в 1948 р. пластинчаста фіксація хребта за остисті відростки згодом була замінена на систему фіксації за дуги, застосовану Харінгтоном у 1964 р. Останню змінила система транспедикулярної фіксації Рой-Камілла. Це була перша система, яка дозволила із заднього доступу стабілізувати передній хребтовий стовп (передню колону за Денісом). Було показано, що тільки фіксація хребта із залученням тіл хребців є надійною і забезпечує його стабільність при великих навантаженнях. Проте транспедикулярні шурупи в системі Рой-Камілла не кріпилися міцно до пластин, тому ця система не забезпечувала повної стабільності.
З 80-х років XX ст. почалася розробка транспедикулярних систем, у яких транспедикулярний шуруп міцно кріпився до пластини під прямим кутом. Згодом пластину замінили стрижнем. Це дозволило кріпити шурупи в тілах хребців під різними кутами до сагітальної площини, що дало системі певну міру свободи і забезпечило їй високу гнучкість стосовно різних рівнів хребта при різній патології. Найвідоміші системи фіксації – «Diapazon» (фірма «Stryker»), «Cotrel – Dubousset», «TSRH», «Софамор – Данек», «Вальдермар – Лінк».
Одним з істотних недоліків наведених вище систем є кріплення шурупів до штанг під прямим кутом у сагітальній площині. Це вимагало від хірурга установлення транспедикулярних шурупів у тіла хребців тільки під прямим кутом, що ускладнювало хірургічну техніку. Там, де це не вдавалося (в місцях вираженого лордозу або кіфозу хребта), доводилося згинати штанги для їх адаптації до фізіологічних вигинів (контурувати).
Абсолютно новим напрямом є розробка систем, в яких шуруп міг кріпитися до штанги під будь-яким кутом у всіх площинах. У 1998 р. була запропонована система «Synthes Spine» (Paoli, PA), в 1999 р. – система поліаксіальної фіксації «Spine» (фірма «Aesсulap»). У 2000 р. в Інституті нейрохірургії спільно з компанією «Інмед» була розроблена система поліаксіальної фіксації «Coolkeeper U» [147]. У 2001 р. запропонована система «Vertex» компанії «Софамор – Данек» (тепер – підрозділ «Medtronix»).
Поперековий відділ хребта утворює виражений лордоз. Крім того, крижі утворюють з хребцями L4–L5 кут, рівний 120–160°. Це робить поліаксіальні транспедикулярні системи найоптимальнішими для попереково-крижового відділу хребта. Враховуючи схожість конструкції поліаксіальних транспедикулярних систем, ми наведемо техніку установлення системи «Coolkeeper U». Нова система – універсальна. В ній використаний однаковий діаметр транспедикулярних шурупів і штанг, що дозволяє уніфікувати сполучні блоки і додавати бокові виноси в разі виявлення кіфосколіозу.
Набір «Coolkeeper U» складається зі штанг різної довжини діаметром 6 мм і шурупів, що самонарізуються, діаметром 6 мм і довжиною різьбової частини, яка вводиться в тіло хребця (залежно від його анатомічного рівня) – від 30 до 60 мм. Для з’єднання шурупів і штанг між собою використовують універсальний затискач, який дозволяє розташовувати шурупи в різних площинах (поліаксіально). Система має поперечне з’єднання штанг різної довжини між собою, до якої додаються гачки для кріплення за дуги (ламінарні гачки, гачки для кріплення за суглобові відростки і поперечні відростки). Проте фіксація гачками малоприйнятна для попереково-крижового відділу хребта. Якщо транспедикулярні шурупи і(або) гачки розташовані занадто латерально від стрижнів, у системі передбачена установка бокових виносів – «стрижнів-гілок», які кріпляться до основних стрижнів універсальним кріпленням і до яких, у свою чергу, кріпляться шурупи і гачки. Принципова схема системи показана на рис. 4.132, 4.133, система в розібраному вигляді – на рис. 4.134, 4.135, у зібраному вигляді – на рис. 4.136–4.138.

Техніка оперативних втручань. Після виконання необхідного об’єму хірургічного втручання, направленого на locus morbi, рентгенологічно ідентифікують необхідний рівень. Угвинчують транспедикулярні шурупи. Мінімальна їх кількість – по одному в тіло вищерозміщеного хребця і по одному в тіло, що пролягає нижче, з двох боків. Зазвичай таке встановлення доповнює PLIF і TLIF. Транспедикулярно можна також фіксувати багато хребців. До такої фіксації найчастіше вдаються при дегенеративному сколіозі і кіфосколіозі поперекового відділу хребта, рідше – при нестабільному стенозі. Застосовують і односторонню фіксацію (при комбінації її з TLIF).
Оптимальною для установки шурупів у тіла хребців L1–L5 є точка, розташована на стику двох ліній. Перша лінія перетинає середини основи суглобових відростків з двох боків, друга – проходить боковим краєм суглобових відростків, дещо медіальніше місця стику поперечного і суглобового відростків. Ця точка розташована на ділянці латерального суглобового відростка, що найбільш виступає (рис. 4.139, 4.140).
Для зменшення незручностей при встановленні шурупа і фіксації затискача системи на виступаючій частині суглобового відростка вона трохи зменшувалася в об’ємі кусачками або дрилем. Іншим орієнтиром може бути точка, розташована на 4–5 мм нижче верхівки верхнього медіального суглобового відростка і на 4–5 мм латеральніше її. Ми рекомендуємо такі кути медіального нахилу шурупів: L1 – 0°, L2–L3 – 5°, L4 – 10°, L5 – 20°. Враховуючи великий розмір тіл поперекових хребців, ми вводили шуруп через корінь дуги хребця в його тіло під кутом 10–20° медіально в сагітальній площині. Його можна вводити вертикально. Завдяки тому, що тіло поперекових хребців ширше, ніж відстань між суглобовими відростками, таке введення часто забезпечує ідеальне положення шурупа. Шуруп додатково нахиляли під кутом 10–20° в каудальному напрямі. При цьому він розташовувався в центрі тіла хребця, а не під верхньою замикальною пластинкою. В аксіальній площині положення шурупів могло бути будь-яким. Воно залежало від особливостей хребців (наявності кіфозу, лордозу). Глибина введення складала 70–75 % від передньозаднього розміру тіла хребця. Останнім часом ми встановлювали шурупи на всю глибину тіла хребця або навіть виходили на 1–2 мм за передню поверхню тіла (бікортикально). Це значно підвищувало біомеханічну стабільність конструкції.
При застосуванні трьох і більше шурупів з одного боку центральні шурупи намагалися розмістити в центрі тіла або під верхньою замикальною пластинкою. Ростральний шуруп вводили на 3–4 мм нижче і латеральніше центру кореня дуги, зміщуючи трохи під кутом вгору. Це дозволяло уникнути пошкодження проксимального міжхребцевого суглоба, який не був залучений до фіксації. Каудальний транспедикулярний шуруп нахиляли вниз у сагітальній площині більше, ніж зазвичай. Таке розташування крайніх шурупів у напрямі, що розходиться, рострально і каудально підвищувало біомеханічну стабільність транспедикулярної системи при аксіальних навантаженнях.
Дещо складнішим завданням є фіксація крижів, тіл S1–S2. Ми використали три принципово різні методики:
1) проникнення шурупів з нахилом латерально в бокові маси крижів;
2) проникнення шурупів з нахилом медіально в тіло S1;
3) середньокрижове положення шурупів.
При латеральному введенні шурупів у бокову масу крижів проводили скелетизацію – латерально до оголення ямки крижів, каудально під міжхребцевим суглобом L5–S1, на рівні міжхребцевого отвору SI. Через цю ямку шилом або свердлом формували канал, нахилений на 35° латерально і 25° – каудально. При такому нахилі ручка свердла або шила повинна дотикатися до нижнього краю остистого відростка L5. Іноді було необхідно частково видалити остистий відросток L5 (щоб забезпечити достатній нахил у латеральному напрямі). Канал зазвичай проходить в бокову масу крижів. Вхідна точка не повинна бути латеральніше бокової ямки і нижче крижово-клубової зв’язки, інакше можна пошкодити корінець L5. Потім у сформований канал вводили голку або спицю, здійснювали рентгенконтроль. Маркер повинен розташовуватися на 1 см дистальніше, паралельно замикальній пластинці S1. Слід зазначити, що фіксація в бокову масу крижів найоптимальніша і стабільна. Тут можна використовувати довгі шурупи (40–60 мм), що підвищує стабільність конструкції.
Установку шурупів у тіло S1 з нахилом медіально проводять в тих випадках, якщо бокові маси крижів слабо розвинені, а також при попереково-крижовому сколіозі і при фіксації одного рівня L5–S1. Шилом або дрилем роблять канал через верхній суглоб S1 і середину стінки крижового каналу на рівні S1 (рудиментарний корінь дуги S1). Шило нахиляють на 25° медіально і 10° – каудально, в напрямі передньоверхнього краю тіла S1. В канал вводять маркер, здійснюють рентгенівський контроль. Якщо положення маркера задовільне, в канал угвинчують шуруп (30–40 мм).
Тільки навскісне S2 середньокрижове положення шурупів є стабільним. Для цього ідентифікують корінь дуги S2 шляхом дослідження гудзикуватим зондом нижнього краю міжхребцевого отвору S1 і верхнього краю міжхребцевого отвору S2. Шилом або дрилем формують канал через задню стінку крижів на відстані 2/3 від середньої лінії і до лінії, яка перетинає середини міжхребцевих отворів S1–S2. Вхідна точка повинна бути розташована трохи проксимальніше отвору S2 і проходити через корінь дуги S2. Напрям шила – 40–45° латерально і 20–25° краніально (в напрямі верхівки бокової маси крижів). У канал вводять маркер, здійснюють рентгенконтроль. Маркер замінюють на шуруп завдовжки 35–45 мм.
Після введення шурупів обов’язково проводять контрольну передньозадню і бокову рентгенографію хребта (рис. 4.141).

При задовільному розташуванні шурупів підбирають штангу необхідної довжини. На неї «одягають» універсальні кріплення, які потім разом зі штангою кріплять до шурупів. Загвинчують гайки і контргайки на універсальних кріпленнях (рис. 4.142).

Після цього встановлюють поперечні перемички, що з’єднують між собою штанги (рис. 4.143). При необхідності додатково встановлюють гачки (ламінарні, суглобові або поперечні), які кріплять безпосередньо до штанг. Якщо анатомічні особливості хребта не дозволяють цього зробити, за допомогою універсальних кріплень встановлюють бокову штангу, до якої кріпляться гачки або транспедикулярні шурупи.

В ході операції застосовують механічні контрактори і дистрактори хребта, що дозволяють коригувати дислокації хребців у всіх площинах.
У всіх прооперованих нами хворих була відмічена хороша стабільність безпосередньо в післяопераційний період, що дозволило провести їх ранню активізацію. При проведенні контрольних МРТ були виявлені мінімальні артефакти, спричинені титаном, що дало змогу повністю візуалізувати структуру спинного мозку, лікворних просторів і кісткових утворень. При проведенні контрольних рентгенографічних досліджень, комп’ютерної томографії і МРТ через 3, 6 і 12 місяців після операції положення поліаксіальних транспедикулярних систем було стабільним. Системи забезпечували надійну іммобілізацію стабілізованих сегментів хребта. Пошкодження систем і зсуву шурупів ми жодного разу не виявили. Дані функціональної рентгенографії підтвердили, що у всіх хворих вдалося досягти спондилодезу (рис. 4.144).



Клінічний результат варіював з урахуванням гетерогенності аналізованої групи (спондилолістез, дегенеративний кіфосколіоз, стеноз, дискова патологія). Він залежав головним чином від виду патології, радикальності основного оперативного втручання. Загалом були виявлені такі переваги поліаксіальної системи «Coolkeeper U» (табл. 4.13).

Транспедикулярна фіксація поперекового і попереково-крижового відділів хребта застосовується для корекції його нестабільності як самостійно, так і в поєднанні з іншими видами спондилодезу [148]. Ця фіксація забезпечує стабільність безпосередньо після операції, сприяє ранній післяопераційній мобілізації хворих, збільшує вірогідність формування кісткового блоку між хребцями. Порівняно з іншими методами фіксації транспедикулярна фіксація забезпечує фіксацію задніх і передніх елементів хребтового стовпа, найбільшу біомеханічну стабільність при згинанні, витяжінні і особливо обертанні. Багато авторів повідомляють, що PLIF, TLIF і АLIF, виконані окремо, забезпечують набагато меншу стабільність, ніж їх комбінація з транспедикулярною системою [149]. При комбінації транспедикулярної системи фіксації з PLIF, TLIF або АLIF кістковий анкілоз у стабілізованих сегментах формується найшвидше. Комбінація АLIF і TSR повністю усуває рухи у фіксованому хребцевому сегменті. При комбінації PLIF, TLIF і АLIF з транспедикулярною фіксацією хребет витримує навантаження до 1200 Н. Спондилодез у віддалений період (через два-три роки) після PLIF, TLIF або АLIF, виконаних самостійно (англомовні автори застосовують термін «PLIF alone»), спостерігається в 70–85 % випадків, при комбінації їх з транспедикулярною системою – не менше ніж у 93 %, а за даними деяких авторів – у 98 % [148, 149].
Вважають, що найбільш біомеханічно стабільною є комбінація АLIF з подальшою транспедикулярною фіксацією, виконаною без видалення міжхребцевих суглобів. Ці дві операції, проведені одномоментно або послідовно, отримали назву циркумферентна фіксація, або фіксація на 380°. Таке втручання призводить до спондилодезу в 98 % випадків [150].
Оскільки транспедикулярна система фіксації порівняно з іншими задніми системами фіксації вимагає залучення до стабілізації меншої кількості хребцевих сегментів, вона корисна для часткового збереження мобільності хребта за рахунок не залучених у фіксацію розташованих вище і нижче рівнів.
H. Bozkus і співавтори [151], проводячи біомеханічні дослідження, вивчали ALIF окремо і в поєднанні з іншими втручаннями: ALIF і передній платинг (встановлення звичайної пластини, фіксованої шурупами до тіл хребців), ALIF і латеральний платинг, ALIF і TSR на рівні L2–L5. Використовували навантаження 5 Нм. Після ALIF об’єм рухів хребців (за винятком аксіальної ротації) зменшувався. Поєднання ALIF і всіх видів платингу істотно обмежувало об’єм рухів у всіх площинах. TSR за біомеханічними показниками була кращою за передній платинг (при розгинаннях і бокових нахилах) і боковий платинг (при згинаннях, розгинаннях і аксіальній ротації). Передній платинг виявився кращим за боковий (при згинанні і розгинанні), а латеральний платинг – за передній (при бокових згинаннях).
При встановленні транспедикулярної системи можливі такі ускладнення: поломка гвинта, роз’єднання гвинта (стрижня), псевдоартроз, пошкодження корінця нерва або дурального мішка, руйнування кореня дуги. При використанні довгої конструкції із залученням до фіксації трьох і більше рівнів досить складно з’єднати гвинт і стрижень. У таких випадках необхідно контурувати стрижень, що збільшує тривалість операції і може призвести до поломки системи [152].
Поліаксіальні гвинти були розроблені для усунення деяких недоліків стандартних гвинтів (з фіксованим кутом). Їх застосування забезпечує оптимальне анатомічне і біомеханічне положення шурупа в тілі хребця, мінімізує процес контурування стрижня, зменшує тривалість операції і спрощує процес установлення стрижня у випадках, коли гвинти встановлюють під гострими кутами (з’єднання L5–S1). Поліаксіальні системи застосовують при багаторівневій стабілізації, при якій використовують три і більше шурупи на одному стрижні. Вони дозволяють надійно з’єднати шурупи зі стрижнем. Кожен гвинт можна розташувати паралельно верхній замикальній пластинці. Шуруп вдається надійно закріпити в тілі хребця, що дозволяє звести до мінімуму вірогідність посилення неврологічної симптоматики. За нашими даними, використання поліаксіальних конструкцій зменшує тривалість операції і втому металу (внаслідок менших вигинів при контуруванні).
Поліаксіальні системи найчастіше використовують на попереково-крижовому рівні. Гострий кут між гвинтами в хребцях L5 і S1 зазвичай створює певні труднощі при розміщенні стрижня. Це можна мінімізувати або усунути при застосуванні поліаксіальної системи [153].
Оскільки звичайні шурупи мають низку недоліків, були розроблені шурупи, що розширюються (Omega 21 spinal fixation system (EBI, L.P., Parsippany, NJ), використані в конструкції TSR. Вони порожнисті всередині, складаються з 3–4 пелюсток з ріжучою частиною. Після угвинчування порожнистих шурупів в них угвинчують другий – малий – шуруп, який розводить пелюстки. Завдяки цьому шуруп, що розширюється, глибоко проникає в кістку. Їх доцільно використовувати при остеопорозі і повторних реопераціях (для заміни старих транспедикулярних шурупів), а також при необхідності зміцнення конструкції і стабілізації крижів.
Замість транспедикулярного введення шурупів при задніх методах фіксації запропонована методика трансфасетної фіксації. Біомеханічні дослідження показали, що її стабільність не поступається стабільності транспедикулярної системи. Проте, враховуючи слабкість суглобових відростків і менший діаметр шурупів, які можна в них встановити, ця система застосовується обмежено.
Отже, стабілізацію хребта потрібно проводити тільки за показаннями. З урахуванням виду патології і анатомічних особливостей оперованого рівня вибирають оптимальний вид фіксації. Технічно правильно виконана фіксація забезпечує позитивні результати лікування.