Clinic\Department of neurosurgery, spinal neurosurgery and surgery, Institute of neurosurgery, Kiev, Клиника спинальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии, Клініка спинальної нейрохірургії, Інститут нейрохірургії.

	Наукова праця

	Монографія

Відкрите хірургічне лікування дискогенної компресії хребтового каналу на шийному рівні
У лікуванні шийної мієлопатії існують різні підходи. Не дивлячись на те, що існують успішні результати консервативного лікування шийної мієлопатії, більшість авторів описують переваги хірургічної тактики при лікуванні шийної мієлопатії. Важливим чинником, що впливає на функціональний результат при дискогенній компресії хребтового каналу, є тривалість симптоматики шийної мієлопатії в передопераційному періоді. Показаннями до хірургічного лікування дискогенної компресії хребтового каналу є нестерпний больовий синдром, переміжна кульгавість, що грубо порушує ходьбу, наростаючі парези рук, ніг, тазові розлади; неефективність адекватного консервативного лікування впродовж 6 місяців і більше [21].
Залежно від типу дискогенної компресії, застосовується декомпресія хребтового або корінцевого каналу. При визначенні показань до операції необхідно враховувати і поширеність процесу.
У літературі є суперечливі думки щодо хірургічних доступів до хребтового каналу. Багато авторів об’єднали різні доступи в один, називаючи його переднім, передньобоковим або боковим. Так, переднім доступом називають підхід до тіл шийних хребців з боку глотки, або – підхід по проекції переднього краю кивального м’яза. З нашої точки зору хірургічні доступи до тіл шийних хребців і вмісту хребтового каналу доцільно об’єднати в такі групи:
А. Задні доступи (ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія).
Б. Задньобокові доступи з резекцією суглобових відростків.
В. Бокові доступи:
1) міжм’язовий (між сходовими м’язами);
2) ключично-соскоподібний (по проекції заднього краю кивального м’яза, між сходовими м’язами і судинно-нервовим пучком);
3) черезпоперечновідростковий.
Г. Передньобокові доступи:
1) підщелепний для підходу до верхніх шийних хребців;
2) для підходу до C2–Th2 хребців;
2.1) паратрахеальний (груднинно-під’язиковий доступ);
2.2) по передньому краю кивального м’яза;
2.3) поперечним розрізом від заднього краю кивального м’яза до середньої лінії шиї.
Д. Передні черезполосні доступи до верхніх шийних хребців:
1) трансоральний;
2) трансфарингеальний надпід’язиковий;
3) трансфарингеальний підпід’язиковий.
Розмаїття хірургічних доступів до хребта вимагає їх порівняльної оцінки для вибору оптимального хірургічного лікування.
Ламінектомія зазнала різноманітних видозмін, проте і досі використовується як самостійна операція або етап для інших маніпуляцій на нервово-судинних структурах хребтового каналу. При вертеброгенній цервікальній мієлопатії ламінектомія направлена на вирішення таких завдань, як розширення хребтового каналу шляхом видалення його задньої стінки, надання можливості спинному мозку зміститися назад від субстратів, що здавлюють його спереду, розтин оболонкових рубців і відновлення ліквороциркуляції, спробу резекції кісткових розростань тіл хребців, видалення гриж дисків, які здавлюють спереду спинний мозок.
Зміщення спинного мозку назад від кістково-хрящових структур уражених хребців, що здавлюють його спереду, можливе, проте насправді спинний мозок залишається розпластаним на кістково-хрящових розростаннях, на виступаючій у хребтовий канал грижі диска. Важливу роль у розвитку мієлопатії відіграє здавлення судин, зокрема передньої спінальної і корінцево-медулярної артерій, розташованих в уразливій зоні, – на передній поверхні спинного мозку. Їх здавлення залишається і після ламінектомії. Післяопераційний рубцевий процес нерідко нівелює зміни, отримані при ламінектомії, повертаючи спинний мозок на місце або ще сильніше його компресуючи.
Розтин рубцевих зрощень, спайок у хребтовому каналі і відновлення лікворовідтоку вважаються дуже доцільними, проте деякі хірурги при дискогенній мієлопатії не рекомендують розтинати тверду оболонку під час ламінектомії. Інші підкреслюють неефективність або недоцільність хірургічної ліквідації оболонкових рубців, оскільки вони рецидивують. Нарешті, деякі автори вважають розтин оболонкових рубців показаним лише при їх клінічній значимості і безуспішності консервативного лікування. Розтин оболонкових рубців у хребтовому каналі показаний тоді, коли вони є основним компресуючим субстратом [22].
Раніше ламінектомія була традиційним методом лікування дискогенної компресії хребтового каналу на шийному рівні. Проте незначне неврологічне відновлення і неусунення більшості патологічних чинників, що призводять до шийної мієлопатії, наростання кіфотичної деформації та проявів нестабільності зменшують її популярність.
При шийній мієлопатії з мультисегментарною дискогенною компресією використовують ламінопластику, провівши декомпресію спинного мозку.
Ряд авторів проводили видалення гриж дисків і остеофітів заднім доступом. При цьому вони підкреслювали технічні труднощі і паліативність цих операцій, небезпеку травматизації нервово-судинних утворень хребтового каналу. Після ламінектомії виникають умови для рубцеутворення, з’являються нестабільність і наростання деформації хребта. Проте при порівнянні результатів задньої і передньої декомпресії спинного мозку при мієлопатії приблизно в рівних групах хворих відзначена значну перевагу передніх хірургічних підходів [23].

2.5.2. Операції з використанням задньобокового доступу до вмісту хребтового каналу
Найвідомішою з цієї групи операцій є фасетектомія або форамінотомія. Операція форамінотомії вперше була запропонована R.G.Spurling і W.B.Scoville у 1944 році/ Доступ до міжхребцевого отвору одні автори здійснювали після ламінектомії, інші – шляхом геміламінектомії, треті – через міждужковий проміжок [24]. Частіш за все після резекції суглобових відростків у розширеному міжхребцевому отворі розтинають дуральну манжету корінця спинномозкового нерва, відтягуючи його вгору чи вниз для видалення грижі диска або остеофітів. Деякі хірурги не рекомендують розтинати корінцеву манжету, щоб уникнути подальшого рубцеутворення [25].
Незадоволеність нейрохірургів задніми декомпримуючими операціями обумовлена низкою їх недоліків: паліативністю в зв’язку з неможливістю або травматичністю для спинного мозку видалення розташованих спереду від нього остеофітів і гриж дисків, можливістю рецидиву і навіть посилення рубцевого процесу в хребтовому каналі після операції, а також тим, що маніпуляції зі спинним мозком пов’язані з ускладненнями, посиленням спінальних розладів.
Проте задні операції не лише не ліквідовують, але й додатково породжують нестабільність хребта, особливо при фасетектомії. Ламінектомія не може поєднуватися з повноцінною стабілізацією хребта, не ліквідовує основного осередку патології при остеохондрозі (уражений міжхребцевий диск) як джерела різноманітних рефлекторно-больових синдромів [26].
Передньобоковий доступ до хребта знаходить все більше прихильників.
Видалення міжхребцевого диска і передній міжтіловий спондилодез вперше проведені майже одночасно. Ця операція незабаром набула значного поширення при лікуванні шийного остеохондрозу, особливо рефлекторно-больових синдромів. Багато авторів писали про переваги переднього доступу. Показано, що заміщення висоти видаленого диска кістковим іплантатом має низку переваг порівняно з технікою ізольованої дискектомії. Передня шийна корпоректомія – домінуюча у лікуванні шийної мієлопатії, оскільки вирішує три основні патогенетичні проблеми – усунення дискогенної компресії хребтового каналу, гіпермобільності хребта, дозволяє видалити передні остеофіти. Більшість авторів описують виражений регрес неврологічної симптоматики при використанні переднього доступу [26].
Тактика хірургічного лікування шийної мієлопатії визначається локалізацією компримуючого спинний мозок агента. Задній доступ складається з декомпресивної ламінектомії і використовується при дискогенній компресії хребтового каналу, а також при вираженому здавленні спинного мозку. Якщо ж здавлення локалізується спереду, то виконують передню часткову корпоректомію або передній спондилодез після видалення передніх остеофітів.
Передня стабілізуюча операція не може повністю вирішити проблему хірургічного лікування вертеброгенної мієлопатії. Ряд дослідників вивчали результати передньої декомпримуючої операції при шийному остеохондрозі порівняно з результатами задньої декомпресії. Ці автори переконливо довели переваги операції Кловарда. Багато хірургів змінили своє ставлення до передніх операцій: спочатку вони були прихильниками ламінектомії, а пізніше стали прихильниками операції Кловарда. В наш час прибічники дискектомії без стабілізації говорять, що результати в групах хворих, де проведена дискектомія зі стабілізацією або без неї, не розрізняються. З іншого боку, прихильники спондилосиндезу кістковим трансплантатом вважають, що хоча безпосередні результати в двох групах мало розрізняються, установлення трансплантата запобігає кіфотичній деформації на оперованому рівні, рецидиву гриж і неврологічної симптоматики, тим самим поліпшуючи віддалені результати. Проте корпоросиндез кісткою може мати і негативні наслідки у вигляді зміщення імплантата, псевдоартрозу, колапсу імплантата. З метою запобігання цим ускладненням все ширше використовується зміцнення кісткового імплантата пластиною [26].
При дворівневих ураженнях широко використовується методика дискектомії на двох рівнях з установленням невеликих кісткових трансплантатів. Для запобігання зміщенню трансплантатів, формуванню кіфотичної деформації і псевдоартрозу імплантати додатково фіксуються пластиною. При багаторівневому ураженні і проявах спондильозу з формуванням остеофітів у наш час в цих випадках все ширше використовуються корпоректомії на всіх залучених рівнях з установленням довгих кісткових імплантатів, укріплених пластиною. Такий метод забезпечує адекватнішу декомпресію спинного мозку та корінців порівняно з дискектомією на багатьох рівнях, при ньому частіше спостерігається регрес явищ мієлопатії.
Від описаних вище методів відрізняється напрям використання штучних міжтілових імплантатів. Для цього пропонуються різні матеріали і конструкції. Останнім часом все більшу популярність завойовують титанові або полімерні порожнисті імплантати. Біомеханічними дослідженнями продемонстровано, що міжтіловой корпоросиндез титановим порожнистим імплантатом (кейджем) витримує великі навантаження, характеризується меншими зміщеннями при аксіальних, ротаційних навантаженнях і боковій флексії порівняно з кістковим аналогом або суцільним титановим імплантатом. Опубліковані клінічні результати використання порожнистих імплантатів для стабілізації після шийної дискектомії. Автори повідомляють про їх ефективність, безпеку, надійність стабілізації. Використання титанового порожнистого імплантата з різьбою, порівняно з аутокістковим трансплантатом, має низку переваг. При його використанні відсутні проблеми з раною в місці взяття імплантата, псевдоартроз на місці установлення, колабування і зміщення кісткового імплантата. Відсоток успішних операцій при дегенеративному ураженні хребта, коли заміщується один міжхребцевий диск, досить високий і складає 74–98 %, при цьому міграція трансплантата спостерігається в 2,1–4,6 %. При нестабільності заднього зв’язкового апарату і необхідності заміщення тіла хребця фіксація одним трансплантатом потенційно нестабільна. В цих випадках зміщення трансплантата спостерігається в 29–68 % випадків, консолідація не наступає у 33 % хворих. Причинами подібних ускладнень були невиявлення нестабільності задніх структур, недосконала техніка установлювання трансплантата, неадекватна зовнішня іммобілізація після операції [26].
Щоб уникнути цих ускладнень, пропонують або комбіновані доступи (передній і задній спондилодез), або застосування передніх пластин.
Вперше металева пластина з гвинтами для додаткової фіксації шийного відділу хребта при передньому доступі була використана J. Bohler у 1964 році, а результати опубліковані через три роки в Німеччині. Гвинти в цих конструкціях у самій пластині не закріплювалися і для міцної фіксації повинні були проводитися через два кортикальні шари хребця, що збільшувало ризик пошкоджень спинного мозку та корінців. Крім того, конструкція виготовлялася зі сталі, і після її установлення неможливо було провести МР-томографію. Використання пластин дозволяє зберегти нормальний шийний лордоз, поліпшити і прискорити артродез в ділянці операції.
Пізніше розроблена стабілізуюча систему, в якій гвинти фіксуються в самій пластині і мають блокування від розкручування. Це підсилює стабілізацію, додає конструкції додаткової міцності і безпеки. Оскільки при використанні цих пластин не було необхідності проводити гвинти через два кортикальні шари хребця, їх назвали монокортикальними, на відміну від попередніх – бікортикальних. Вони виготовлялися з титану і були МРТ-сумісними. Недоліком цих пластин є задній напрям гвинтів, що може створювати труднощі, коли потрібно ввести гвинт під іншим кутом, щоб уникнути його проникнення в міжхребцевий диск.
В останні два роки почали випускати універсальні системи, де гвинти і блокуються, і можуть бути введені під різними кутами. Особливо вдалі конструкції мають механізм надійного блокування від розкручування гвинтів з кістки. Зазвичай це додаткові гвинти або пластини, що блокують головки основних шурупів (рис. 2.40–2.46). За рахунок використання передніх пластин досягається: 1) усунення деформації і підтримка правильної осі хребта; 2) забезпечення негайної післяопераційної стабільності; 3) зниження вірогідності зміщення трансплантата в ранньому післяопераційному періоді; 4) збільшення вірогідності утворення кісткового блоку; 5) зменшення необхідності в зовнішній іммобілізації.
Результатом колективного пошуку з’явилося прагнення до комбінації передніх і задніх операцій. Однак показання до комбінованих операцій і послідовність їх виконання розроблені недостатньо.
Викликають інтерес оперативні втручання при дискогенній компресії верхньошийного відділу хребта. Декомпресію спинного мозку частіше здійснюють ззаду, шляхом резекції дуги С1 хребця, іноді за показаннями проводять розширену декомпресію, резектуючи дугу С2 і задній край великого потиличного отвору. Стабілізація при операції із заднього доступу проводиться шляхом окципітоспондилодезу або атлантоаксіального спондилодезу.
У 1962 році запропонована передня декомпресія спинного мозку з трансфарингеального доступу. Декомпресія спинного мозку досягається резекцією передньої дуги С1 хребця, зубовидного відростка, а в деяких випадках і тіла С2.
Ламінофорамінотомія залишається ефективним засобом в лікуванні шийної мієлопатії. На думку авторів, задній підхід у хірургічному лікуванні шийної радикулопатії є не лише прийнятним, але й у деяких випадках перевершує передній підхід. Пацієнтам з вираженою патологією, розташованою широкою основою медіально і спереду, показаний передній підхід, при патології, розташованій латерально і форамінально, – задня ламінофорамінотомія [23].
Дискогенна компресія хребтового каналу на шийному рівні є частою патологією, дещо поступаючись цьому процесу на поперековому рівні. Актуальність проблеми лікування таких хворих обумовлена великою поширеністю цього захворювання, його важкими неврологічними проявами, а також відсутністю єдиних уявлень про вибір лікувальної тактики, терміни хірургічного втручання, наявність при неадекватному методі лікування стійкої неврологічної симптоматики, різноманітні післяопераційні ускладнення. Значні відмінності є щодо методів стабілізації після видалення дисків. Однаково часто застосовуються втручання без стабілізації, корпороспондилодез кісткою, кісткою разом з пластинчасто-гвинтовою системою стабілізації (Orion і т. п.). Зараз більшість хірургів визнають, що шийні дискектомії повинні закінчуватися стабілізацією. Проте багато пропонованих методів стабілізації складні в технічному виконанні і вимагають тривалого операційного часу. Останнім часом поширюється стабілізація порожнистим імплантатом, що угвинчується, – кейджем. Цей метод технічно простий, вимагає мінімального операційного часу, супроводжується швидкою і надійною стабілізацією шийного відділу хребта, що дозволяє проводити мобілізацію хворого наступного дня після операції і не потребує зовнішнього ортодезу.
Проаналізуємо нашу консервативну і хірургічну тактику при дегенеративній дискогенній компресії шийного відділу хребта, алгоритм вибору необхідної хірургічної технології залежно від клінічної картини, анатомофункціональних особливостей дискогенних компресуючих процесів, даних нейровізуальних методів дослідження. Враховуючи те, що всі хворі з дискогенною компресією хребтового каналу на шийному рівні були прооперовані, а до операції і після неї отримували курс консервативного лікування, ми вважаємо за доцільне детальніше висвітлити особливості консервативного лікування, а також зупинитися на особливостях хірургічного лікування таких пацієнтів.
Особливості консервативного лікування хворих з дискогенною компресією хребтового каналу на шийному рівні
Всі аналізовані нами хворі перед надходженням в нейрохірургічний стаціонар знаходилися на стаціонарному лікуванні в невропатологів. Тривалість і частота курсів лікування була різноманітною – від декількох тижнів до декількох років (при тривалому анамнезі захворювання хворі отримували декілька курсів консервативного лікування). Після виписки з нейрохірургічного стаціонару пацієнтам у більшості випадків рекомендувався курс відновлювального лікування з метою повнішого регресу неврологічної симптоматики. Особливості передопераційної і післяопераційної консервативної терапії багато в чому схожі, тому наведемо типову схему консервативного лікування таких хворих.
Терапія дискогенної компресії хребтового каналу передбачає дію на патогенетичні механізми, які викликають: 1) мікротравматизацію нервово-судинних структур за рахунок їх постійної компресії, тертя, натягу у вузькому хребтовому або корінцевому каналі; 2) гіпоксію нервових корінців за рахунок хронічної венозної недостатності, артеріального спазму, порушень мікроциркуляції з розвитком пери- та інтраневрального набряку, аксонального пошкодження; 3) вторинні метаболічні порушення, обумовлені гіпоксією, з утворенням хімічних речовин, що викликають подразнення больових рецепторів; 4) демієлінізацію, дегенерацію корінців, гангліїв, пери- та інтраневральний фіброз, арахноїдит, перидурит аутоімунного генезу; 5) порушення ліквороциркуляції, гіпертензію в епідуральному і субарахноїдальному просторах; 6) нестабільність хребта, слабкість м’язового апарату.
Дискогенна компресія хребтового каналу в цілому характеризувалася, як правило, поступовим, хронічним перебігом. У клінічній картині переважав больовий синдром, обмеження рухливості хребта. Декомпенсація нерідко була пов’язана з прогресом захворювання, розвитком спондилоартрозу, нестабільністю хребта в результаті гіподинамії, детренованості м’язів. Легка травма хребта, необережний рух шиєю часто провокував виражений стійкий больовий синдром, і захворювання набувало прогредієнтного перебігу.
Лікування вираженого больового синдрому починалося з призначення постільного режиму на 10–14 днів. Іммобілізація хребта проводилася за допомогою шийного фіксуючого коміра Шанцю. Парентерально призначались знеболюючі засоби і нейровегетативна блокада (анальгетики, нейролептики, транквілізатори, гангліоблокатори, антигістамінні препарати, анестетики). Патогенетична терапія включала венотоніки (екскузан, троксевазин, ановенол), судинні препарати, засоби, які нормалізують мікроциркуляцію (трентал, ксантинолу нікотинат, но-шпа, реоглюман, серміон, кавінтон, курантил). В перші 3–5 днів ми призначали діуретики (манітол, лазикс), використовували антигіпоксанти і антиоксиданти (ліпостабіл, вітамін Е).
Фізіотерапевтичне лікування включало діодинамічні, синусоїдальні модульовані струми, ультразвук, дарсонвалізацію кінцівок, магнітотерапію, лазеропунктуру, голкорефлексотерапію.
При тривалих больових синдромах використовували перидуральне введення 0,5 мл глюкокортикоїду. Типова схема лікування в гострому періоді включала: 1) дексон по 12–32 мг на добу 5–7 днів; 2) квамател по 1,0 мл в\м 3 рази на добу на 5–7 днів (для попередження небажаних ефектів дексону); 3) сірдалуд по 4 мг 3 рази на добу на 20 днів; 4) діакарб по 0,25 г 2 рази на добу на 30 днів; 5) панангін по 1 пігулці 3 рази на день на 20 днів; 6) нейровітан по 2 капсули 2 рази на день на 30 днів; 7) диклофенак по 50 мг 2–3 рази на добу перші 3 дні, потім 50 мг на добу до 30 днів; 8) магнітотерапія на шийний відділ, масаж рук; 9) носіння фіксуючого коміра два місяці; 10) у віці 20–45 років при еластичній одиночній грижі, відсутності мієлопатії і грубої компресії мозку – тракція шийного відділу хребта вагою до 7 кг – 10–15 разів.
У стадії ремісії, через один-два місяці після загострення, рекомендували теплові процедури, радонові і сірководневі ванни, фонофорез гідрокортизону, троксевазину, масаж, ЛФК. Проводили повторні курси судинорозширювальної терапії із залученням венотоніків, засобів, що нормалізують мікроциркуляцію, і блокаторів кальцієвих каналів (німотоп) протягом одного-двох місяців.
2.5.5. Тактика хірургічного лікування хворих з дискогенною компресією нервових структур на шийному рівні, вибір необхідної хірургічної технології
При неефективності методів консервативного лікування були вироблені показання до різних видів оперативних втручань.
За наявності проявів радикулопатії показаннями до оперативного лікування були:
1) корінцевий біль, який не піддавався комплексному повноцінному консервативному лікуванню протягом двох місяців та інвалідизував хворого, верифікований компримуючий субстрат;
2) гіпералгічна форма компресійного корінцевого синдрому (стійкий больовий синдром), що не піддавалася терапевтичній корекції протягом місяця;
3) синдром повного або майже повного порушення провідності корінця, коли була небезпека незворотніх змін у грубо здавленому корінці;
4) поєднання корінцевого синдрому з більш вираженим іншим компресійним або рефлекторним синдромом, що інвалідизував хворого.
Оптимальний метод декомпресії корінця спинномозкового нерва повинен радикально усувати причину як основного, так і супутніх синдромів. Визначення анатомічного субстрата компресії і точної його локалізації було головним чинником у виборі патогенетичного лікування.
У зв’язку з тим, що в більшості випадків корінець спинномозкового нерва здавлювався кістково-хрящовими розростаннями або грижею диска спереду в міжхребцевому отворі або в передньобоковій камері хребтового каналу, перевага надавалася переднім декомпресивно-стабілізуючим операціям.
Ліквідація перерахованих чинників при передній форамінотомії технічно проста, нетравматична для спинного мозку, корінців і їх судин. Після широкого розтину хребтового каналу спереду створюються хороші умови для радикулолізу і артеріолізу, розтину дуральної манжетки та ліквідації кіст і спайок, особливо при використанні мікрохірургічної техніки.
Хірургічне лікування мієлопатії було спрямоване на ліквідацію всього комплексу патологічних чинників, що обумовлюють дисфункцію нервово-судинних утворень хребтового каналу. Тільки після з’ясування патогенезу мієлопатії в кожному конкретному випадку вирішувалося питання щодо показань до операції і вибирався оптимальний метод лікування.
У хворих з дискогенною компресією хребтового каналу на шийному рівні за наявності проявів мієлопатії операція була показана у випадках:
1) виражених провідникових порушень, особливо при блокаді лікворних шляхів;
2) клінічних проявів мієлопатії у вигляді порушення ходи, наростання парезу і слабкості ніг, рук, порушення функції тазових органів;
3) прогредієнтного перебігу захворювання;
4) грубій деформації хребтового каналу навіть при невеликій дисфункції спинного мозку, оскільки хронічна травматизація нервово-судинних утворень хребтового каналу призводить до посилення спінальних розладів;
5) динамічного здавлення спинного мозку, особливо його судин, у зв’язку з патологічною рухливістю хребців, що має в собі загрозу розвитку грубих незворотніх спінальних розладів;
6) поєднання навіть легкої спінальної недостатності з вираженим корінцевим синдромом або іншими синдромами шийного остеохондрозу, що бувають при дискогенній компресії хребтового каналу та інвалідизують хворого.
Серед хірургічних доступів ми використовували передній і задній доступи.
Операції переднього спондилодезу Робінзона-Смітта, Кловарда досить широко поширені. При них автори використовували трансплантат з гребеня клубової кістки. В наш час все частіше почали застосовувати імплантати з титану, карбонового волокна, штучні тканини, рухомі протези дисків (рис. 2.47). Використання імплантата дозволяє розширити міжхребцеві отвори. Так, до операції, за нашими даними, середня висота їх була 8,1 ± 1,5 мм (розмах 5,7–12 мм), безпосередньо після операції дискектомії з установленням імплантата на місце диска – 9,7 ± 1,4 мм (розмах 7,5–12,8 мм). Ця різниця статистично достовірна (p < 0,0005). Середня висота міжхребцевого отвору через рік після операції була 9,4 ± 1,4 мм (розмах 6,9–12,7 мм).
Недоліками перелічених операцій є те, що вони лише виправляють осьову деформацію і дещо стабілізують хребет при осьовому навантаженні, але не запобігають зміщенню тіл хребців один відносно одного при бокових і передньо-задніх діях механічної сили. І при пошкодженні задніх утворень хребців (переломи суглобових відростків, коренів дужок, бокових мас, розриви зв’язок і суглобових капсул), може відбутися вторинне зміщення хребців або трансплантата. Тому після виконання цих операцій потрібна додаткова і досить тривала зовнішня іммобілізація.
2.5.6. Оперативні втручання, що виконуються переднім доступом
Враховуючи те, що передній доступ переважав у хворих, оперованих з приводу дискогенної компресії хребтового каналу на шийному рівні, ми вважаємо за доцільне зосередити увагу на технічних особливостях проведення такого доступу. Розглянемо техніку, яка використовувалася найчастіше, – переднього претрахеального доступу на рівні С3–С6 хребців (техніка Смісс–Робінзона)Пацієнт перебуває в положенні на спині, під плечі підкладають невеликий валик, плечі відводять вниз і фіксують.
Зовнішні анатомічні орієнтири для визначення місця розрізу залежно від рівня пошкодженого хребця наведені в табл. 2.12 (рис. 2.48).
Хірург і асистент перебувають один навпроти одного по обидва боки від шиї хворого. Хірург знаходиться з того боку, де необхідно зробити розріз. Для хірурга-правші зручніше робити розріз справа, але в цьому випадку з’являється вірогідність пошкодження поворотного нерва. Тому при операціях на рівні С2–С5 ми здійснюємо доступ справа, при операціях на хребцях, що пролягають нижче, – зліва.
Вибір типу розрізу залежить від кількості хребців, до яких необхідно отримати доступ. Для оголення одного диска на будь-якому рівні або двох тіл хребців на рівні С3–С6 достатньо поперечного розрізу, який виконується за природними складками шиї. Післяопераційний рубець від такого розрізу менш помітний. Цей доступ дозволяє не перетинати m.omohyoideus.
Для доступу до С2–С6 хребців або при необхідності оголити три тіла хребця проводять розріз по передньому краю m. sternocleidomastoideus. Якщо необхідно оголити тіла на рівні 1–2 хребців, краще проводити поперечні розрізи шкіри шиї по її складках.
Надалі використовується так званий передній паратрахеальний доступ. Розрізають шкіру з підшкірною клітковиною. Потім розтинають платизму. Оголюється внутрішній край m. sternocleidomastoideus. Її внутрішнім краєм часто проходить досить велика вена, що сполучає передню яремну вену з лицьовою. У більшості випадків цю вену вдається відвести, але при необхідності вона може бути коагульована. Іноді вона може бути дуже великою: її діаметр може досягати 1 см. У цьому випадку внутрішня яремна вена має невеликий діаметр. Тому препарування переднього краю m. sternocleidomastoideus повинно проводитися обережно (рис. 2.49).
Фасцію, яка оточує кивальний м’яз, розтинають по передньому краю.
Під m. sternoclenoidomastoideus розташовується верхнє черевце m. omohyoideus, що йде в косому напрямі зверху вниз і зсередини назовні. Іноді м’яз можна відвести вгору або вниз, але найчастіше, особливо при операціях з оголенням трьох і більше тіл хребців, його перетинають. Для цього під м’яз вводять москіт, м’яз виділяють уздовж 1,5–2 см, під нього проводять дві лігатури, м’яз перев’язують і перетинають. Надалі він може бути зшитий, але і його незшивання не призводить до будь-яких функціональних втрат (рис. 2.50).
M. omohyoideus прилягає до фасції, яка оточує судинно-нервовий пучок, що складається з медіально розташованої загальної сонної артерії, яремної вени і блукаючого нерва. Пучок відводять латерально, оголюють передню поверхню тіл хребців. Цей момент важливий, оскільки він дозволяє орієнтуватися в подальшому напрямі доступу, щоб не вийти дуже латерально на довгі м’язи шиї. Зручно зробити декілька поздовжніх рухів тупфером над тілами хребців у напрямі осі хребта. Це дозволить роз’єднати претрахеальну фасцію, щитоподібну залозу, стравохід і трахею від фасції, що оточує судинно-нервовий пучок, краще розглянути його і відтіснити латеральніше. Судинно-нервовий пучок і гортань зі стравоходом розводять дзеркалами або гачками Фарабефа в сторони. Ножицями і тупфером роз’єднують фасцію, що оточує судинно-нервовий пучок. При цьому необхідно завжди орієнтуватися, де знаходиться сонна артерія. На рівні С4 хребця і вище, С6 хребця і нижче можуть трапитися відповідно верхня і нижня щитоподібні артерії. Їх необхідно обережно виділити разом з венами, які їх супроводжують і, якщо вони заважають доступу, – перев’язати і перетнути (рис. 2.51).
Після цього фасцію розрізають у поздовжньому напрямі. Відкривається передня поверхня тіл хребців, міжхребцеві диски. Над ними знаходиться превертебральна фасція, яку ми вважаємо за краще розділяти тупфером, іноді використовуючи ножиці, при необхідності коагулюючи наявні в ній дрібні судини. Асистент повинен з певним зусиллям відсувати гортань, щоб хірург мав можливість бачити передню поверхню тіл хребців. Необхідно чітко бачити обидва внутрішні краї m. longus coli з двох боків, оскільки це дозволяє орієнтуватися щодо центру хребців. При розтині превертебральної фасції необхідно пам’ятати: над тілами хребців розташований стравохід, який має бути відведений. Установлюється розширювач нашої конструкції – одна бранша на стравохід і трахею, інша на судинно-нервовий пучок (рис. 2.52). Якщо є необхідність збільшити огляд верхнього і нижнього кута рани, другий ідентичний розширювач установлюють зверху першого з поворотом на 90 градусів.
Після того, як передня поверхня тіл хребців буде оголена, в два-три суміжні міжхребцеві диски вводять голку і здійснюють рентгенівський контроль рівня операції. Потім коагулюють внутрішні краї довгих м’язів шиї, їх відсувають распатором і під них вводять дзеркала ретракторів. У тіла, суміжні з диском, який підлягає видаленню, угвинчують шурупи спредера, установлюють спредер, розтягують дисковий простір (рис. 2.53, 2.54). Скальпелем по краю тіл хребців розтинають фіброзні кільця. По межах міжхребцевих дисків, що підлягають видаленню, їх фіброзні кільця відокремлюють скальпелем від тіл хребців на ширину приблизно 10–15 мм. При цьому ми користуємося вузьким скальпелем і не вводимо його в диск більш ніж на 10 мм. Потім конхотомом видаляють міжхребцеві диски. Для того, щоб диск був видалений повністю, слід орієнтуватися на поверхню унковертебральних з’єднань. При цьому латеральні поверхні дисків можна видалити ложкою невеликих розмірів. Робити це потрібно обережно, щоб не пошкодити корінці спинного мозку. Коли диск видалений повністю, у хірурга виникає відчуття, що інструмент шкребе кістку.
Для видалення тіла хребця ми використовуємо бор з круглою фрезою діаметром 5–6 мм. Як тільки бор доходить до задньої поздовжньої зв’язки, вона оголюється на невеликій ділянці, і подальше видалення проводять пістолетними кусачками Керрісона з товщиною основи 2 мм.
Видаляючи тіло хребця, завжди слід пам’ятати, що міжхребцеві диски розташовуються не перпендикулярно до дурального мішка, а йдуть під кутом 10–15 градусів спереду назад. Тому якщо з нижнім краєм хребця, що підлягає видаленню, і прилеглим диском зазвичай не буває проблем, то при видаленні верхнього диска і верхнього краю хребця необхідно точно прослідкувати, щоб була повністю видалена задньоверхня частина тіла з прилеглою ділянкою диска. Інакше не буде досягнута адекватна декомпресія дурального мішка, а при установленні трансплантата невидалений фрагмент диска і хребця можуть бути зміщені в хребтовий канал, викликати компресію спинного мозку і неврологічні порушення. Видаляти цю частину хребця краще за все тонкими пістолетними кусачками.
Нижню замикальну пластинку вищерозміщеного хребця і верхню замикальну пластинку нищерозміщеного хребця обережно, зазвичай за допомогою гострих ложечок, вивільняють від хряща, не ушкоджуючи субхондральний шар. При видаленні субхондрального шару не слід ушкоджувати його до губчастої кістки, оскільки трансплантат може продавлювати тіла хребців.
Видалене тіло хребця може бути заміщене аутотрансплантатом з гребеня клубової кістки, алотрансплантатом з малогомілкової кістки, імплантатом з титану. При використанні трансплантата з гребеня клубової кістки при потребі фіксацію його можна доповнити передньою пластиною. При взятті трансплантата з передньої частини гребеня клубової кістки виникає небезпека пошкодження n. cutaneus femoralis lateralis, який зазвичай проходить попереду передньої верхньої клубової кістки, але може мати варіанти проходження. Пошкодження нерва може призвести до хронічного болю і втрати чутливості на боковій поверхні стегна. Для того, щоб уникнути цього, бажано не брати трансплантат ближче ніж на 2 см до передньої верхньої клубової кістки.
Форма трансплантата залежить від того, чи буде установлена передня фіксуюча пластинка. Якщо її не установлюють, то в тілах хребців формують пази для втановлення трансплантата і самому трансплантату надають форму, відповідну пазам (рис. 2.55, 2.56).
Перед установлюванням трансплантата дистрактором збільшують проміжок між хребцями, в який і буде установлений трансплантат. Це дозволяє установити його без зайвих зусиль. При цьому допускається легке биття по трансплантату. Якщо дистрактора немає, можна провести додаткову зовнішню тракцію. Після установлення трансплантата тракцію припиняють, витягнення знімають.
Вкрай важливо видалити всі м’які тканини і передню поздовжню зв’язку з передньої поверхні тіл хребців. При цьому дуже часто оголюються невидимі до цього нерівності передньої поверхні, які можуть заважати установлюванню пластини. Їх треба видалити, не пошкоджуючи зовнішній кортикальний шар. Іноді радять установлювати трапецієподібний імплантат, що запобігає його вислизанню (рис. 2.58, 2.59).
В шийних хребцях кістка має максимальну щільність у сусідній із замикаючими пластинами ділянці. Тому бажано підбирати пластини такої довжини, щоб місця угвинчування шурупів співпадали з цими зонами. Краї пластини розташовуватимуться приблизно на середині тіл хребців, у які будут угвинчуватись гвинти. При цьому місце їх введення має відступати від краю диска мінімум на 2 мм.
Необхідно уникати введення гвинтів у міжхребцевий диск. Це зменшує міцність їх кріплення, може призводити до міграції пластини, а також до швидкої дегенерації диска і виникнення болів у шиї. Крім того, пластина не повинна заходити на інтактні диски, оскільки в цьому випадку при згинанні шиї на краї пластини буде виникати тиск. При установленні гвинтів слід робити контрольні знімки і враховувати, що диски розташовуються під кутом від 10 до 20 градусів спереду назад, тому траєкторія гвинтів повинна приблизно відповідати цьому напряму. Цього важко досягти при установленні нижніх гвинтів. Тут можна розташувати гвинти ближче до головного кінця і, надавши їм перпендикулярного напряму, уникнути попадання в диск (рис. 2.56, 2.57, 2.60).
Терміни іммобілізації пов’язані з часом консолідації трансплантата. Хоча вважається, що для повної консолідації потрібно 8–12 місяців, достатньо надійний кістковий блок утворюється через 3 місяці. Найвідповідальніший період припадає на перший місяць. Післяопераційна іммобілізація здійснюється жорстким коміром. При використанні пластин хворому дозволяється вставати на другу–третю добу. Звичайний термін носіння жорсткого коміра 8–12 тижнів, потім упродовж місяця ми рекомендуємо м’який комір. Рентгенівський контроль проводиться відразу після операції, через 2 тижні, через 2–3 місяці.
Показанням до передньої мікродискектомії без стабілізації були серединні і парамедіанні грижі дисків. Серед аналізованих хворих переважали пацієнти з одиничним рівнем ураження (С5–С6), проявами мієлопатії та мієлорадикулопатії. Ця операція проводилася нами раніше. Останнім часом дискектомія без корпородезу з огляду на гірші результати не проводиться. Ми виконуємо втручання, які закінчуються лише стабілізацією.
У більшості хворих передня мікродискектомія закінчувалася стабілізацією. У цій групі хворих переважали пацієнти з одиничним рівнем ураження і клінічними проявами радикулопатії, мієлопатії, мієлорадикулопатії. Показання до операції були ті ж, що і в попередній групі.
У 41 % хворих для стабілізації використаний кістковий аутотрансплантат. Оперативне втручання проводилося за стандартною методикою мікродискектомії.
У 59 % хворих для стабілізації після мікродискектомії використовувався порожнистий титановий імплантат, що угвинчується, з різьбою (кейдж). Переважно використовувалися кейджі діаметром 14 мм і довжиною 15 мм. Застосовували методику тунельної мікродискектомії. Для цього використана фреза (рис. 2.61, 2.62). Видалявся диск, замикальні пластинки видалялися швидкісною дріллю, тунель остаточно формувався фрезою. У процесі видалення диска між тілами висвердлювався отвір за діаметром імплантата (рис. 2.63). При цьому простір диска знаходився посередині висвердленого отвору (рис. 2.64). Обов’язково видалялася задня поздовжня зв’язка. При латералізації грижі проводилася вентральна форамінотомія кусачками Керрісона на рівні компримованого корінця. Після цього при тракції голови між тілами хребців угвинчувався порожнистий титановий імплантат. Для цього використовували розроблені нами кейджі і ключі до них розмірами 12, 14, 16 мм в діаметрі (рис. 2.61, 2.62, 2.65). Кейдж не повинен доходити до задньої поверхні тіл хребців і має бути врівень з передньою поверхнею тіл хребців (рис. 2.66, 2.67). Порожнина імплантата заповнювалася кісткою, збереженою з моменту висвердлювання отвору в тілах хребців.
Останнім часом для відновлення висоти видаленого міжхребцевого диска і збереження мобільності шийного відділу хребта ми розробили рухомі протези міжхребцевих дисків шийного відділу хребта. Показання до такого протезування широкі, теоретично будь-яка операція дискектомії повинна закінчуватися не установленням нерухомого імплантата і формуванням спондилодезу двох сусідніх хребців, а відновленням мобільності оперованого хребтового сегмента шляхом протезування міжхребцевого диска мобільним протезом. Зараз наш досвід застосування таких протезів ще невеликий. Показанням до установлення рухомого протеза ми вважаємо наявність одиночної грижі диска, грижі диска з проявами спондильозу, крайових остеофітів, відсутність задньої компресії мозку.
Протез складається з двох титанових пластин, з одного боку яких є 4 шипи, котрими він закріплюється в тіла хребців, а з іншого – сферична западина. Третій елемент протезу – хіруленова прокладка, обидві поверхні якої виконано у вигляді напівсфер. Ця прокладка знаходиться між пластинами, сферичні поверхні яких дають їм можливість рухатися на 10 градусів одна відносно іншої. Для запобігання вислизанню прокладки по її боках є обмежувальний борт. Протез установлюється замість видаленого диска під тракцією сусідніх хребців. Пластини з шипами закріплюються в замикальні пластинки, між ними установлюється прокладка. Природною компресією на протез суміжними хребцями протез утримується як єдине ціле. На рисунку показане МРТ хворого з масивною центральною грижею С5–С6, компресією спинного мозку, мієлопатією (рис. 2.74). Хворому проведена передня шийна мікродискектомія, протезування диска рухомим протезом. На контрольному КТ видно положення протеза на сагітальній і фронтальній реконструкціях, його структуру на аксіальних зрізах (рис. 2.75).
Передньобоковий або передній підходи базуються на техніці Смісс–Робінзона, повністю відповідають потребам передньої шийної дискектомії, корпоректомії. Зрідка необхідний латеральний доступ, який здійснюється ззаду від судинно-нервового пучка (Hogson). При цьому доступі уникають виділення судин щитоподібної залози, блукаючого нерва, верхнього гортанного нерва. Розріз шкіри йде зверху вниз по середині кивального м’яза. Ідентифікується задня поверхня кивального м’яза. Проводиться тупе розділення м’яких тканин позаду нього. Напрям і простір доступу здійснюється спереду від сходового м’яза і переднього горбика поперечного відростка (для уникнення пошкодження хребтової артерії). Якщо ретракція кивального м’яза утруднена, задні його 2/3 можна перетнути. Надалі шийне симпатичне сплетення і превертебральні м’язи, розташовані під ним, слід зберегти. Судинно-нервовий пучок і вісцелярні органи відводяться медіально. Превертебральна фасція розтинається по середній лінії, оголюється передньобокова поверхня хребта, поперечні відростки. Проводиться необхідне втручання. Як видно з наших спостережень, цей доступ зручний, якщо планується додаткове втручання на хребтовій артерії – усунення її компресії унковертебральними розростаннями.
Латеральний доступ за Verbiest – прямий підхід до спінальних корінців і хребтової артерії в ділянці міжхребцевих отворів. Розріз шкіри ідентичний такому, як при доступі Смісс–Робінзона. Кивальний м’яз і судинно-нервовий пучок зміщуються латерально, стравохід, трахея, їх м’язи – медіально. Виявляється передній горбик поперечного відростка. М’язи, прикріплені до горбика, відсікаються – longus coli, longus capitis, передній сходовий м’яз. Максимально зберігається нервовий корінець, розташований латерально, і хребтова артерія – медіально. Венозна кровотеча контролюється біполяром. Видаляється горбик поперечного відростка, оголюється хребтова артерія. На додаток резектується костотрансверзна пластинка. Після цього добре оголюється корінець, що лежить позаду вертебральної артерії (рис. 2.76). Венозне сплетення, що оточує хребтову артерію, – найчастіша причина кровотечі – контролюється тампонадою губкою. Показаннями до цього доступу є випадки компресії корінця в місці виходу з міжхребцевих отворів і випадки компресії хребтової артерії унковертебральними розростаннями.
Передні та передньобокові доступи до шийного відділу хребта на рівні С3–С6 добре відпрацьовані, широко відомі. Через рідкість патологічних процесів верхньо- і нижньошийного відділу хребта, особливо дегенеративних дискогенних компресуючих процесів, такі операції розроблені погано і застосовуються не часто. На рівні С1–С2 хребців дегенеративні дискогенні компресії рідкісні.
Для підходу до верхньошийного відділу хребта (С2–С3,С3–С4 міжхребцеві диски) (методика DeAndrade і MacNab) використовується добре відомий передній ретрофаренгіальний доступ (рис. 2.77, 2.78). Положення хворого з перерозгинанням шиї, з поворотом голови в протилежний бік. Необхідно пам’ятати, що зайві перерозгинання можуть провокувати посилення мієлопатії. Розріз йде по передньому краю кивального м’яза і повертає до соскоподібного відростка. Платизма і поверхневий шар глибокої шийної фасції розтинаються відповідно до розрізу шкіри. Великий вушний нерв, передній шийний нерв і шийна петля йдуть через поле доступу в поперечному напрямі, їх необхідно зберегти. Кивальний м’яз зміщується наперед і виявляється футляр сонної артерії. Верхня щитоподібна артерія і судини язика іноді вимагають перев’язки і перетину. Проте це слід робити тільки після ідентифікації під’язикового нерва. Верхня щитоподібна артерія проникає в залозу на рівні під’язикової кістки. У верхньому кутку рани виявляється лицьова артерія, розташована вздовж двочеревного м’яза біля під’язикового нерва. Під’язиковий нерв проходить з латерального боку медіально, розташований поверхнево від зовнішньої сонної артерії, лицьової артерії і артерії язика. Спочатку він іде вертикально вздовж і паралельно чохлу сонної артерії, потім повертає горизонтально і медіально над сонною артерією. Його краще змістити рострально для запобігання пошкодженню при перерозтяганні. Верхній гортанний нерв йде поблизу верхньої щитоподібної залози. Зайві його перерозтягання ведуть до охриплості і втрати високих тонів голосу. Після ідентифікації нервово-судинних структур превертебральна фасція тупо розділяється. Ідентифікується передня поверхня хребта, потім проводиться необхідне втручання.
Доступ до верхньошийного відділу за Whitesides і Kelley здійснюється між кивальним м’язом, який зміщується назад, і судинно-нервовим пучком наперед. Розріз шкіри йде по передньому краю кивального м’яза і повертає до вуха (рис. 2.80). Зовнішня яремна вена перев’язується, зберігається великий вушний нерв. Кивальний м’яз і splenius capitis відділяються від соскоподібного відростка. Зберігається спінальний додатковий нерв, який входить в кивальний м’яз на 3–4 см нижче соскоподібного відростка. Внутрішня яремна вена лежить медіально від цього нерва і ретельно зберігається. Судинно-нервовий пучок зміщується вздовж під’язикового нерва медіально, а кивальний м’яз – латерально. Тупим розділенням тканин досягається поперечний відросток, що дозволяє проникнути в ретрофарингеальний простір. По середній лінії виявляють превертебральну фасцію і передню поздовжню зв’язку.
Високий передньолатеральний підхід, який ми розробили, виконується в положенні хворого лежачи на боці, при нейтральному розташуванні голови. Розріз починається на 2–4 см нижче під’язикової кістки, продовжується вгору по передній поверхні кивального м’яза до основи соскоподібного відростка назад від вуха, далі повертає назад і закінчується на середині луски потиличної кістки (рис. 2.81). Оголюється судинно-нервовий пучок, який простежується до основи черепа. Згодом кивальний м’яз відсікається від сосковидного відростка (рис. 2.82). Перетинається двочеревний м’яз. Під ним виявляється і виділяється XI нерв. У судинно-нервовому пучку виділяється сонна артерія, яремна вена, діафрагмальний нерв. Кожна структура береться окремо на тримач. За допомогою тримачів структури судинно-нервового пучка зміщуються наперед (рис. 2.83). У шилоподібного відростка виділяється і береться на тримач лицьовий нерв, який зміщується вгору. М’язи splenius capitis і semispinalis capitis відсепаровуються від місця свого кріплення біля соскоподібному відростка і луски потиличної кістки і зміщуються назад. Це забезпечує хірургічний доступ, обмежений спереду структурами судинно-нервового пучка, а ззаду – вказаними м’язами.
При підході до краніовертебрального з’єднання сонна артерія виділяється до місця її входу в канал сонної артерії, яремна вена виділяється до яремного отвору. В разі необхідності проводиться виділення n. hypoglossus, n. glossopharyngeus, які перетинає судинно-нервовий пучок. Після цього хірургічний доступ досягає превертебрального простору, передньої поверхні тіл хребців С1, С2. Для видалення нижніх відділів ската, передньої напівдуги С1, тіла С2 або С3 хребця, краніовертебральної локалізації критичним етапом є контроль вертебральної артерії. За відсутності грубих анатомічних порушень виділення вертебральної артерії починається з виявлення поперечного відростка С1 хребця. Найзручнішим є виділення ділянки V3 хребтової артерії, розташованої між місцем її виходу з отвору поперечного відростка С1 і місцем входу вертебральної артерії в порожнину черепа (місце, де артерія проходить через окципіто-цервікальну мембрану). Для цього проводиться послідовне відділення чотирьох м’язів, що кріпляться до поперечного відростка С1 – m. rectus capitis lateralis, m. inferior oblique, m. superior oblique, m. levator scapule (рис. 2.84).
Для виділення і прослідковування вертебральної артерії нижче атланта проводиться форамінотомія С1 і поступове виділення артерії на ділянці V2 (рис. 2.86, 2.87). При анатомічних порушеннях на рівні С1–С2, обумовлених дегенеративним процесом, ревматоїдним артритом, утворенням пануса і зміщенням вертебральної артерії від її анатомічного положення, безпечніше почати її виділення на ділянці V2. Для цього оголюють хребець, що пролягає нижче, зокрема С4 або С3. Латерально виділяється поперечний відросток хребця. Між двома сусідніми відростками знаходиться вертебральна артерія. Проводиться форамінотомія, артерія виділяється, береться на тримачі і простежується в дистальному напрямі. При такій техніці артерія послідовно виділяється на рівні С1–С2. Після цього видаляються необхідні кісткові структури. При необхідності доступ може бути розширений назад і проведена фасетектомія і геміламінектомія С1–С2. При цьому досягається повне оголення кісткових структур, розташованих вентрально від дурального мішка на рівні С1–С2. Якщо в ході операції проводиться видалення виростків С1 потиличної кістки або С1–С2 суглобів, операція вимагає окципіто-цервікальної стабілізації.
Досягти цього відділу хребта можна шляхом нижнього шийного доступу, надключичного доступу, розтину ключиці.
Нижній шийний доступ є простим продовженням вниз стандартного доступу Смісс–Робінзона. Доступ аналогічний такому на середньошийному рівні. Винятком є те, що під час доступу перев’язуються нижньощитоподібна артерія і вена. При правосторонньому доступі потрібно ідентифікувати поворотний гортанний нерв. Грудну протоку треба ідентифікувати і зберегти при доступі зліва.
При супраклавікулярному доступі проводиться розріз над ключицею (рис. 2.88). Розтинається платизма, перетинається ключична головка кивального м’яза. Внутрішня яремна вена, підключична вена, сонна артерія мають бути збережені під час перетину головки кивального м’яза. Після цього розтинається фасція під кивальним м’язом, оголюється і зміщується m. omohioideus (рис. 2.89). Оголюється підключична артерія і її гілки – щитошийний стовбур, надлопаткова, поперечна шийна артерія (рис. 2.90). Останні дві в разі необхідності можна перев’язати. Оголюється купол легенів, діафрагмальний нерв, розташований на передньому сходовому м’язі. Плечове сплетення і супраклавікулярні нерви розташовані поверхнево при латеральному краю переднього сходового м’яза. Після їх розділення оголюється фасція Сібсона, що покриває купол легенів. Вона розкривається, і легеня зміщується вниз. Після цього візуалізується задня стінка грудної клітки, зірчастий вузол, тіла верхніх грудних хребців. Виявляється і зберігається поворотний гортанний нерв, ідентифікуються нижня щитоподібна і хребтова артерія. Зліва виявляється грудна протока. Її можна перев’язати по дві лігатури з кожного боку. Зазвичай цим доступом можна оголити С7–Th1–2 хребці. Він небажаний стосовно огрядних і м’язистих пацієнтів, хворих з короткою шиєю.
Розтин груднини дозволяє досягти Th4 хребця включно (рис. 2.91). Розріз шкіри проводиться по передньому краю кивального м’яза, а потім по центру груднини. Після розтину платизми і поверхневої шийної фасції проводиться тупе виділення між судинно-нервовим пучком і вісцелярними структурами. Зміщується загруднинний жир і тимус. Серединну стернотомію потрібно проводити обережно, щоб не пошкодити плевру. Грудопід’язикові, грудощитоподібні і двочеревні м’язи можна перетнути. Проводиться тупе виділення всіх структур, поки не буде виділена ліва брахіоцефальна вена. Її можна перев’язати і перетнути, проте після цього часто набрякають руки. Уникають пошкодження симпатичних нервів, купола плеври на рівні Th1, крупних судин, грудної протоки, які йдуть у лівий венозний кут між підключичною артерією і внутрішньою сонною артерією. Після втручання груднина укладається на місце і фіксується металевими швами.
2.6. Результати хірургічного лікування
Після операції результати оцінювали як значне поліпшення стану хворого, якщо вираженість радикуло- або мієлопатії зменшувалася на 3–4 градації. Якщо неврологічні прояви зменшувалися на 1–2 градації, результат оцінювали як поліпшення.
Безпосередньо після операції передньої мікродискектомії без стабілізації випадків значного поліпшення відмічено не було, поліпшення спостерігалося в 85 % хворих, без змін – у 5 %, погіршення – в 10 %.
Після проведення передньої мікродискектомії, завершеної стабілізацією аутокісткою, значне поліпшення було у 23 % хворих, поліпшення – у 63 %, стан без змін – у 7 %, погіршення – в 7 %.
Після проведення передньої мікродискектомії, завершеної стабілізацією імплантатом (кейджем), що угвинчується, значне поліпшення було у 34 % хворих, поліпшення – у 51 % і лише в 9 % – не помічено змін у клінічній картині. Погіршення відмічене у 6 %.
Після передньої корпоректомії з установленням кісткового трансплантата у всіх хворих вдалося досягти регресу неврологічної симптоматики.
Після мікрофорамінотомії у 87 % хворих відмічений регрес радикулярних болів і проявів радикулопатії, в 13 % симптоматика залишилася без змін.
Після декомпресивної ламінектомії у всіх хворих відмічений регрес неврологічної симптоматики.
Власне післяопераційні результати відрізнялися не тільки хірургічним втручанням, що проводилося, але й кількістю уражених рівнів (табл. 2.14). При однорівневому ураженні у хворих, як правило, спостерігалося значне поліпшення або поліпшення, при ураженні на множинних рівнях після операції було поліпшення або симптоматика значно не змінювалася.
У більшості спостережень ми аналізували хворих з тривалістю захворювання менше 1 року і більше 3 років (42 і 36 %, відповідно). З тривалістю захворювання від 1 до 3 років було 22 % хворих.
При короткому анамнезі захворювання (менше 1 року) і використанні хірургічного методу лікування переважно досягався виражений позитивний результат: у 14 % хворих відмічено значне поліпшення, 86 % – поліпшення. У хворих з тривалістю захворювання від 1 до 3 років значне поліпшення відмічене у 7 % хворих, поліпшення – у 93 %. При тривалому перебігу захворювання (більше 3 років) разом зі значним поліпшенням (6 %) і поліпшенням (70 %) у 24 % хворих ефекту від хірургічного лікування практично не було. Наведені дані свідчать, що хірургічне лікування пацієнтів з дискогенною компресією хребтового каналу на шийному рівні доцільно проводити на перших етапах захворювання, оскільки в цих випадках функціональний результат оперативного лікування кращий.
Істотно впливає на результати і вік хворих. Найкращі результати після хірургічного лікування дискогенної компресії хребтового каналу на шийному рівні були у хворих молодого віку. В цій віковій групі погіршення після проведеного лікування не було: в 73 % спостережень відмічено поліпшення, в 27 % – значне поліпшення. У хворих середнього віку в більшості спостережень (81 %) відмічено поліпшення, в 13 % ефекту від проведеного лікування не було і лише у 6 % стан погіршився. Результати лікування хворих літнього віку відрізнялися від двох попередніх груп нижчою ефективністю проведеного лікування: кількість хворих з позитивним результатом і тих, у кого ефекту від лікування не було, виявилася практично рівною.
Віддалені результати
У більшості хворих результат був стійким, рецидивів симптоматики не було. Це стосувалося груп хворих, де проводилися корпоректомії зі стабілізацією або без, форамінотомії, ламінектомії. У частини хворих, в яких виконані передні мікродискектомії, спостерігався рецидив неврологічної симптоматики або прогресуючі рентгенологічні зміни на оперованому рівні. Ці моменти обговоримо нижче.
Ми порівняли результати простої мікродискектомії, мікродискектомії, завершеної трансплантацією кістки і титанових порожнистих імплантатів. Ці групи характеризувалися приблизно однаковою кількістю хворих. Середній операційний час склав 110:170:130 хвилин відповідно. Безпосередні післяопераційні результати в цих групах були приблизно однакові. У середньому післяопераційний постільний період у хворих без стабілізації був 4–7 дні; у хворих, стабілізованих кісткою, – 3–5 дні; хворі, стабілізовані титановим порожнистим імплантатом, мобілізовані наступного дня після операції. Середній період носіння шийного фіксуючого коміра в перших двох групах склав 2 місяці, серед більшості хворих третьої групи він не застосовувався, а при його використанні цей період дорівнював 1–2 тижням.
У віддаленому періоді в 44 % хворих без стабілізації рецидивував радикулярний больовий синдром або прояви радикулопатії; у 27 % хворих відмічена кіфотична деформація на рівні видаленого диска. У хворих, стабілізованих аутокісткою, рецидив радикулопатії відмічений у 11 %, у 7 % мала місце міграція кісткового імплантата вперед, у 14 % відмічені прояви псевдоартрозу. В групі хворих, де мікродискектомія закінчена установленням титанових порожнистих імплантатів, рецидивів неврологічної симптоматики не було, у 9,6 % пацієнтів відмічена резорбція кістки навколо імплантата (псевдоартроз).
При дискектомії і передньому міжтіловому спондилодезі ми використовували титановий імплантат з діаметром 14 мм. Кількість ускладнень в цій групі хворих була найменшою порівняно з іншими методами шийної дискектомії. Переваги цієї операції полягають в стандартизованості хірургічної процедури. Для дискектомії використовується стандартна фреза діаметром 13,8 мм, трохи менша діаметру трансплантата. Фрезою утворюється тунель в диску із залученням двох суміжних замикальних пластинок і прилеглих частин тіл хребців. Згодом видаляються залишки диска, задня поздовжня зв’язка. При необхідності проводиться вентральна форамінотомія. В подальшому при тракції голови між тілами угвинчується імплантат. Операції дискектомії з установленням титанового імплантата ми починали з установлювання імплантата діаметром 12 мм. Проте з такого отвору незручно проводити дискектомію. Отвір діаметром 14 мм має ряд переваг. Ми використовували також імплантати діаметром 16 мм, однак при цьому отвір глибоко проникає в тіла суміжних хребців, що небажано з погляду біомеханіки.
Отже, хірургічне лікування хворих з дискогенною компресією хребтового каналу на шийному рівні з проявами мієлорадикулопатії при диференційованому виборі оперативного доступу і методу декомпресії забезпечує стійкий позитивний результат у більшості хворих. Результати лікування залежать від вираженості неврологічних розладів, віку хворого, тривалості захворювання. В зв’язку з цим (особливо беручи до уваги безперспективність ліквідації компресії консервативними методами лікування) виправдане прагнення до раннього проведення операції.
Метод шийної дискектомії повинен обиратися з урахуванням локалізації грижі, кількості уражених рівнів, наявності остеофітів. При центральній або парацентральній грижі найефективніша передня мікродискектомія, при форамінальних грижах найбільш виправдана задня мікрофорамінотомія. При багаторівневих процесах з вираженим формуванням остеофітів показана корпоректомія з подальшим установленням довгих кісткових імплантатів, фіксація їх пластиною.
Серед методів передньої шийної дискектомії мікродискектомія з подальшим корпоросиндезом порожнистим титановим імплантатом є найефективнішою і нешкідливою процедурою, супроводжується найменшою кількістю ускладнень. Цей метод вперше розроблений і впроваджений у нашій клініці. Приводом для його впровадження стали недоліки інших методів шийної дискектомії.
Серед хворих з вертеброгенними захворюваннями нервової системи найскладнішими в діагностиці і лікуванні є пацієнти з дискогенними синдромами шийного відділу хребта. Ці синдроми включають як больові симптоми, так і різні прояви радикулопатії, мієлопатії. Безуспішність консервативної терапії, значний термін втрати працездатності призводять до частої інвалідизації цих хворих. Ось чому такі пацієнти потребують ефективного, патогенетично обгрунтованого лікування в умовах нейрохірургічного стаціонару.
Клінічну симптоматику дегенеративних процесів шийного відділу хребта необхідно розглядати в динаміці, оскільки нерідко в процесі лікування вона швидко змінюється і потребує відповідної корекції лікувальної тактики. Прості розриви фіброзного кільця і м’якотканинні грижі спочатку викликають подразнення або здавлення нервових утворень, надалі призводять до нестабільності цього сегмента хребта, осифікації задньої поздовжньої зв’язки, гіпертрофічного артрозу міжхребцевих суглобів. Клінічні прояви не завжди чітко залежать від типу ураження диска, хребцевих сегментів. Проте для правильного вибору хірургічної тактики необхідно враховувати саме патологічну основу, яка призвела до формування тих чи інших клінічних проявів. Сучасні методи візуалізації (МРТ, КТ) з великою вірогідністю і надійністю встановлюють причину дискогенної шийної мієлопатії або радикулопатії, однак використання результатів променевої діагностики без урахування клінічних даних може призвести до помилкових висновків. Знання всього різноманіття варіантів компресії спинного мозку і корінців при дегенеративних процесах шийного відділу хребта є основою для планування адекватного нейрохірургічного втручання. Останні повинні включати як малотравматичні мікрохірургічні дискектомії, так і більш обширні декомпресивні і декомпресивно-стабілізуючі операції передніми і задніми доступами до хребтового каналу і його вмісту.
У більшості випадків повноцінна ліквідація здавлення спинного мозку і його корінців досягається передньобоковими доступами в хребтовий канал. Операція завершується міжтіловим спондилодезом аутокісткою або титановим порожнистим імплантатом з різьбою. Основною перевагою останнього є надійна стабілізація оперованого хребтового сегмента, що дозволяє значно скоротити терміни реабілітації пацієнтів.
В окремих випадках для адекватної декомпресії мозку потрібна дискектомія на декількох рівнях, застосування корпоректомій. Всі ці втручання повинні закінчуватися повноцінною стабілізацією шийного відділу хребта. Задні компресії мозку або корінців вимагають різних варіантів ламінопластики, ламінофорамінотомії.
Ефективність розроблених у наш час нейрохірургічних втручань підтверджується позитивними віддаленими результатами. При адекватно вибраному типі і об’ємі нейрохірургічного лікування спостерігається мінімальний відсоток рецидивів дискогенних синдромів. Ми в жодному спостереженні не зафіксували виникнення грижі на рівні оперованого або сусіднього диска, оскільки під час операції здійснювалося радикальне видалення патологічного осередку, при необхідності об’єм втручання розширювався.
Отже, набір сучасних нейрохірургічних втручань при дегенеративних процесах шийного відділу хребта в більшості випадків забезпечує відновлення працездатності й соціальну реабілітацію таких хворих. Види і характер хірургічної допомоги в майбутньому можуть модифікуватися і вдосконалюватися, але патогенетичний принцип їх застосування повинен залишатися незмінним і бути направленим на адекватну, але в той же час малотравматичну декомпресію спинного мозку та його корінців.

Клініка патології хребта та спинного мозку. Київ. Україна.