Открытая поясничная микродискэктомия

О первом случае удаления поясничной грыжи диска сообщил в 1929 г. W.E. Dandy, который считал ее энхондромой, разновидностью опухолей хряща. В 1934 г. нейрохирург из Гарвардского колледжа W.J. Mixter и преподаватель этого же колледжа, ортопед J. Barr, впервые описали патофизиологию так называемых люмбаго и ишиаса, показав, что они обусловлены компрессией корешков грыжей межпозвонкового диска (W.J. Mixter, J.S. Barr, 1934). Эти же авторы применили широкую ламинэктомию и трансдуральное удаление грыж дисков. Такую технику использовали в неизмененном виде долгое время. Американские авторы называют ее «методикой дискэктомии времен холодной войны». В конце 60-х годов стала внедряться более ограниченная методика с элементами микрохирургии. В 1977 г. Швейцарский нейрохирург Yasargil и немецкий нейрохирург Caspar в Германии опубликовали свой опыт использования операционного микроскопа для удаления грыж межпозвонковых дисков (M.G. Yasargil, 1977; W. Caspar, 1977). R.W. Williams в 1978 г. популяризировал эту методику в США, выполнив операцию танцовщице из Лас-Вегаса, которая через непродолжительное время после этого вернулась к профессиональной деятельности. Немного позже R.W. Williams опубликовал результаты лечения 532 больных и показал, что использование микродискэктомии позволяет минимизировать разрез, ускорить процесс возвращения больного к трудовой деятельности. Однако он использовал удаление только выпавшей части диска (грыжи диска), не применяя кюретажа пульпозного ядра (R.W. Williams, 1993). В то же время  D.H. Wilson и R. Harbaugh (1981), а также W. Caspar и соавторы (1991) настаивали на более радикальном удалении пульпозного ядра  для предупреждения рецидива. С тех пор методика микродискэктомии была существенно усовершенствована. Были разработаны специальные микроинструменты, ретракторы.

Основные этапы становления дискэктомии с ограниченной инвазивностью описал (J.C. Maroon, 2002). Они следующие: 1) хемонуклеолиз, который внедрил Lyman Smith в 1964 г.; 2) перкутанная ручная нуклеотомия, предложенная Hijikata в 1975 г.; 3) микродискэктомия, которую применил Yasargil в 1968 г.; 4) автоматизированная перкутанная поясничная дискэктомия,  предложенная Onik в 1984 г.; 5) лазераня дискэктомия, которая была внедрена Ascher и Choy в 1987 г.; 6) эндоскопическая дискэктомия, разработанная Schreiber и Suezawa в 1986 г. и усовершенствованная Mayer, Brock и Mathews; 7) микроэндоскопическая дискэктомия, которую внедрили Smith и Foley в 1995 г.; 8) внутридисковая электротермия, примененная Saal и Saal в 2000 г..

Для решения вопроса о целесообразности проведения консервативного или оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника необходимо провести комплексное неврологическое и инструментальное обследование больных. Перед планированием оперативного вмешательства всегда необходимо провести спондилографию пояснично-крестцовой области в двух проекциях, оценить наличие сакрализации или люмбализации позвонков. До операции или интраоперационно необходимо идентифицировать необходимый сегмент позвоночника. Планируя операцию, прежде всего следует решить вопрос о необходимости проведения костных резекций и оценить возможность сохранения желтой связки. Из нейровизуализирующих методов исследования особую ценность компьютерная и магнитно-резонансная томография (по возможности с контрастным веществом), которые позволяют чётко идентифицировать фрагмент межпозвонкового диска, вызывающего компрессию корешка и дурального мешка, а также определить локализацию компремирующего фрагмента межпозвонкового диска в краниокаудальном и медиолатеральном направлениях, расположение соответствующего корешка (Н.Е. Полищук, Слинько Е.И и соавт., 1998, 2000). Данные магнитно-резонансной и компьютерной томографии коррелируют с операционными находками в 90 и 77% наблюдений соответственно (T.J. Birney и соавт., 1992).

Показаниями к проведению микродискэктомии являются (E. Carragee, 2002):

-      данные магнитно-резонансной и компьютерной томографии, свидетельствуют о наличии грыжи диска размером 6 мм и более при медианной, парамедианной и медиолатеральной ее локализации, 4 мм и более при фораминальной локализации грыжи;

-      односторонняя радикулярная боль, распространяющаяся ниже колена;

-      длительность заболевания более 6 нед, но не более 3–4 мес;

-      неэффективность медикаментозного лечения и физиотерапии;

-      частые рецидивы симптоматики;

-      клинические признаки корешковой ирритации или радикулопатии.

Многие авторы отмечают, что результаты микродискэктомии могут быть различными. Они зависят от длительности заболевания, возраста больного, особенностей болевого синдрома. Так, R.E. Willburger и соавторы (2004) выделяют следующие факторы, позволяющие прогнозировать благоприятные результаты оперативного вмешательства:

-      выраженные симптомы натяжения;

-      боль уменьшается в положении лежа, усиливается в положении стоя и при физической нагрузке;

-      боль распространяется по всей нижней конечности до стопы;

-      отсутствие у больного выраженной истеричности и ипохондричности;

-      длительность боли в нижней конечности не более 8 мес;

-      возраст 20–40 лет;

-      отсутствие операций на позвоночнике.

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном результате оперативного вмешательства следующие (R.E. Willburger, 2004):

-      боль в нижней конечности неинтенсивная, превалирует люмбаго или люмбалгия;

-      длительность заболевания — более 8 мес;

-      наличие двусторонней радикулярной симптоматики;

-      наличие вегетативного компонента боли;

-      протрузия диска составляет менее 4–6 мм;

-      боль мышечного генеза, ограничена бедром.

Стандартная микродискэктомия выполняется следующим образом. Операцию проводили под общим обезболиванием. Больной должен находиться в положении лёжа на животе с согнутыми в тазобедренных суставах нижними конечностями. В таком положении выпрямляется лордоз поясничного отдела позвоночника (в литературе это положение описывают как «сидя на коленях», или положение «зайца», или «mekkaposition») и происходит натяжение желтой связки. Сгибание поясничного отдела позвоночника обеспечивает хороший обзор из-за максимального разведения междужкового промежутка. Укладывая больного, мы используем раму Вильсона или специальные подушки, которые подкладывают сбоку от живота таким образом, чтобы он оставался свободным, а тазобедренные и коленные суставы были согнуты под прямым углом. При «свободно свисающем» животе снижается внутрибрюшное давление, что способствует уменьшению кровотечения из эпидуральных вен.

Делают разрез кожи длиной от 15 до 25 мм (латерально от соответствующего остистого отростка). Люмбодорсальную фасцию отсекают от листа ее прикрепления к остистым отросткам. Затем производят субпериостальную диссекцию. Обнажаются нижняя часть верхней дуги, желтая связка, верхняя часть нижней дуги, медиальный суставной отросток. В дальнейшем рану расширяют ретрактором  Williams с шириной браншей от  1 до  2 см и длиной 5–7 см или ретрактором Каспара аналогичных размеров (рис. 1). После мобилизации мышц узким распатором в латеральном направлении до наружного края межпозвонкового сустава появляется возможность визуализировать жёлтую связку. Необходимо удалить наслаивающиеся ткани и очистить жёлтую связку при помощи узкого распатора. Ее следует обнажить как можно более медиально. Для выполнения следующего этапа операции необходимо подготовить микроскоп. Используют увеличение 8–10 при фокусном расстоянии объектива 300 мм. В дальнейшем используют высокоскоростную дрель с алмазным бором диаметром 4–5 мм или пистолетные кусачки Керрисона. Удаляют нижнюю часть вышележащей дуги, верхнюю часть нижележащей дуги, медиальный суставной отросток. Для отделения желтой связки от кости в нижнелатеральном углу используют маленькую ложку. Затем кусачками Керриссона с браншами 2 мм. удаляют кость над корешком в нижнелатеральном углу, латерально и сверху. Этими же кусачками желтую связку отделяют от места ее прикрепления в области медиального суставного отростка и нижнего края верхней дуги (в верхнелатеральных отделах). При этом  максимально сохраняют медиальный суставной отросток и желтую связку медиально над дуральным мешком. Обнаруживаются желтоватые частички эпидурального жира или синевато-серая твердая мозговая оболочка. Визуализируется дуральный мешок и в некоторых случаях корешок (рис. 2–4). Эпидуральные вены коагулируют микрокоагуляцией малой энергии.  Пуговчатым зондом или тупым диссектором Пенфилда осторожно исследуют эпидуральное пространство, идентифицируют грыжу и корешок. Если необходимо провести костную резекцию, используют кусачки Кериссона. В дальнейшем проводят тракцию корешка в медиальном или латеральном направлении в зависимости от расположения грыжи (рис. 5–7). Грыжу диска иссекают вместе с задней продольной связкой, удаляют свободные фрагменты диска. Полость диска кюретируют (рис. 8–10). После кюретажа остатки пульпозного ядра из полости диска удаляют конхотомом. В дальнейшем проводят ревизию для обнаружения свободных фрагментов диска (рис. 11). Последним этапом зашивают фасцию, подкожную клетчатку, кожу (T.D. Lowell и соавт., 1995; А.М. Хелимский 2000). Мы обязательно ставим эпидуральный дренаж на 1 сут. Продолжительность операции колеблется от 30 до 60 мин.

Последним техническим усовершенствованием микродискэктомии является внедрение тубулярных ретракторов, которые представляют собой трубку диаметром 1,5–3,5 см со световодом и осветительными лампами на конце (U. Schick и соавт., 2002). Ретрактор устанавливается легко и позволяет менять направление обзора. Дискэктомию проводят под микроскопом с набором обычных или специальных инструментов. Иногда дискэктомию выполняют эндоскопом, вводимым через тубулярный ретрактор (рис. 12).

После операции обязательно назначают антибиотики. Так, по данным M. Schnoring и соавторов (2003), частота инфекционных осложнений при антибактериальной профилактике цефатоксимом (2 г однократно во время оперативного вмешательства) составляет 0,2%, без антибактериальной профилактики — 2,8%.

В последнее время радикулопатию и радикулярную боль, возникающие после выполнения микродискэктомии связывают с формированием перидурального и перирадикулярного рубца, развитием перидурального фиброза (M.R. Quigley и соавт., 1998). Для предупреждения этого осложнения раньше использовали фрагменты аутожировой ткани. Однако этот метод оказался неэффективным, а иногда он способствовал усиленному рубцеванию (A. Gorgulu и соавт., 2004). Предпринимались попытки использовать для этой цели геля Adcon (H.P. Richter и соавт., 2001). Однако убедительных данных о его эффективности не получено (D. Ganzer и соавт., 2003). Одним из методов, предложенных в последнее время, является техника сохранения желтой связки во время проведения микродискэктомии (J. Song и соавт., 2000; E. de Divitiis и соавт., 2002). Этот метод уменьшает формирование перидурального рубца, так как желтая связка тесно прилежит к твердой мозговой оболочке и корешкам, являясь своеобразным анатомо-физиологическим барьером, препятствующим формированию фиброза (Y. Aydin и соавт., 2002). Мы использовали данную методику и удостоверились в ее эффективности. Однако желтую связку удается сохранить не во всех случаях. Необходимо еще на этапе планирования операции оценить такую возможность. Рентгенограмма помогает сориентироваться в костных размерах междужкового промежутка, особенностях строения пояснично-крестцового участка данной области, расположения межпозвонковых суставов и наличия их гипертрофии , размерах и конфигурации остистого и поперечного отростков. Сохранить желтую связку при микродискэктомии можно лишь у пациентов молодого возраста, у которых:

-      широкий междужковый промежуток;

-      отсутствуют явления остеоартроза и гипертрофия межпозвонковых суставов;

-      отсутствует стеноз поясничного канала.

Различают следующие методы удаления желтой связки: 1) полное ее удаление на всем междужковом промежутке (тотальная флавэктомия); 2) удаление латеральной части желтой связки в области сегментарного корешка и сохранение ее над дуральным мешком (латеральная флавэктомия) (рис. 13–15). Эти два метода чаще всего и используют при стандартной микродискэктомии. Если иссекался верхний слой желтой связки, а доступ осуществлялся путем разделения волокон внутреннего слоя желтой связки, метод назывался флавотомией. Последний метод был использован нами (Е.И. Слынько, В.В. Вербов, 2003).

В междужковом промежутке жёлтая связка представляет собой типичную волокнистую структуру и состоит из двух слоев. Волокна наружного слоя расположены под углом в 15–30º в краниокаудальном направлении. Они проходят в каудолатеральном направлении. Волокна внутреннего слоя связки идут строго от краниального в каудальном направлении (сагиттально). Оба слоя крепятся на середине дуги расположенных выше позвонков и у верхнего края дуги расположенных ниже позвонков (J. Grifka и соавт., 1999; J. Kramer и соавт., 1999).

Применяют 2 методики флавотомии. Первый предусматривает разделение волокон желтой связки и разведение их в стороны, второй — отсечение желтой связки от нижнелатеральной зоны прикрепления (возле медиального суставного отростка и верхнего края нижней дуги) и смещение ее медиально (J. Song и соавт., 2000). После выполнения вмешательства связку укладывают на место и фиксируют в зоне латерального края, возле медиального суставного отростка (E. de Divitiis и соавт., 2002).

В целях уменьшения толщины желтой связки при обеих методиках флавотомии удаляют верхний (дорсальный) слой желтой связки и сохраняют ее медиальный слой. Это уменьшает толщину связки и соответственно глубину раны. После иссечения дорсального слоя внутренний слой расслаивают в сагиттальном направлении по ходу волокон. Края разводят в стороны, для чего используют два метода — прошивание краев желтой связки лигатурами или разведение краев специально разработанным расширителем (рис. 16). При второй хирургической технологии желтую связку отсекают от нижнелатеральной зоны прикрепления (возле медиального суставного отростка и верхнего края нижней дуги). Отсеченный край прошивают и отворачивают медиально. После операции связку укладывают на место и фиксируют лигатурами к капсуле межпозвонкового сустава. Конкретную методик выбирают с учетом топографических особенностей промежутка и предпочтений хирурга.

При значительно «просевших» межпозвонковых дисках, когда суставные отростки «наезжают» друг на друга в виде черепицы (инклинация), а также при грубом гипертрофическом артрозе межпозвонковых суставов провести ревизию эпидурального пространства, резецировав только желтую связку, невозможно. В таких случаях мы применяли резекцию дуг и суставных отростков. При этом старались сохранить желтую связку. Это позволяет ее строение. Желтая связка прикрепляется непосредственно у верхнего края расположенной ниже дуги, и посредине расположенной выше дуги, а также посредине медиального суставного отростка. Благодаря этому можно резецировать нижний край расположенной выше дуги и медиальный край суставного отростка, сохранив желтую связку. В дальнейшем проводили описанные выше этапы.

Послеоперационное ведение больных. Больному разрешают ходить в день операции или на следующий день. В 95% случаев больного выписывают на 2-е — 3-и сутки после вмешательства. В последнее время все чаще применяется практика амбулаторной микродискэктомии (A. Singhal и соавт., 2002). Некоторые авторы через 6 нед после оперативного вмешательства  рекомендуют 4-недельный курс лечебной физкультуры (P. Dolan и соавт., 2000). Установлено, что у больных, прошедших курс ЛФК (exercise therapy), отдаленные результаты лучше. К «сидячей» работе больной может вернуться через 2–3 нед после операции, к тяжелому физическому труду — через 2–3 мес.

Осложнения. Частота осложнений при поясничной микродискэктомии составляет 1,5%. К ним относят кровотечение из эпидуральные вен, разрывы твердой мозговой оболочки, повреждения корешков, дисцит (R. Kraemer и соавт., 2003). Ликроворея и псевдоменингоцеле развиваются при повреждении твердой мозговой оболочки. При повреждении оболочки рекомендуется ее ушить или использовать фибриновый клей.

Дисциты могут быть септическими и асептическими. Септический дисцит сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, положительными бактериальными посевами, C-реактивным протеином.

Асептический дисцит обусловлен развитием воспалительного процесса в замыкательных пластинах. Wilson и Harbaugh (1981) сообщают, что асептические дисциты встречаются в 2.3% случаев.

При септическом дисците назначают антибактериальную терапию. Применяют антибиотики, накапливающиеся в кости: линкомицин — по 0,5 г. 3 раза в сутки, далацин или клиндамицин — по150–450 мг через каждые 6 ч. Проводят ревизию раны, удаляют некротические ткани, дренируют рану (G. Bavinzski и соавт., 2003). При асептическом дисците ревизию не проводят. Назначают противовоспалительные препараты.

Грозным осложнением является прободение передней части фиброзного кольца диска и повреждение крупных ретроперитонеальных сосудов (J.M. Salander и соавт, 1984; S. Anda и соавт, 1991; T.W. Kwon и соавт., 2003). В таких случаях показана экстренная лапаротомия с ушиванием места повреждения сосудов. Необходима массивная гемотрансфузия.

Описаны также повреждения мочевого пузыря (E.D. Shaw и соавт., 1981; J.K. Houten и соавт., 2004).

Результаты лечения. Среди наиболее спорных вопросов является взаимосвязь между результатами оперативного лечения и радикальностью  вмешательства — удаления грыжи диска и пульпозного ядра или удаления только грыжи. Сторонники техники удаления пролабировавшего фрагмента диска без удаления пульпозного ядра считают, что при щадящем послеоперационном реабилитационном периоде частота рецидивов грыж дисков не выше, чем при «радикальной» микродискэктомии (R.W. Williams, 1978). По данным C.J. Koebbe и соавторов (2002), при удалении только грыжи (или выпятившегося фрагмента) частота повторных операций составляет 5%. По данным R.W. Williams (1978), при использовании методики удаления только грыжи диска вначале частота рецидивов составляла 9%. Однако впоследствии ее удалось снизить до 5,5% (R.W. Williams, 1993). D.H. Wilson и R.О. Harbaugh (1981) использовали более агрессивную дискэктомию с удалением всего пульпозного ядра для предотвращения рецидивов. Частота рецидивов в их наблюдениях составила 4%. Недостатком техники радикального удаления пульпозного ядра является повреждение замыкательных пластинок позвонков и более высокая частота послеоперационных дисцитов (R.A. Balderston и соавт., 1991). Установлено, что частота рецидивов при удалении грыжи межпозвонкового диска и пульпозного ядра составляет 3,7%, тогда как при удалении только грыжи — 7% (P.J. Apostolides и соавт., 1996). В то же время H. Striffeler и соавторы (1991) сообщают, что частота рецидивов при удалении грыжи вместе с пульпозным ядром и при удалении только грыжи одинакова. В целом частота повторных операций после микродискэктомий составляет 1,7 до 8% в зависимости от техники вмешательства и ее «агрессивности» (S. Hirabayashi и соавт., 1993; J. Goffin и соавт., 1994; H.R. Silvers и соавт., 1994). Однако  опубликованы и другие результаты. Так, по данным H. Osterman и соавторов (2003), 4943 (14%) из 35 309 больных, перенесших дискэктомию, была проведена как минимум одна повторная операция, а 803 (2,3%) — две и больше. Среди повторных операций 63% составили дискэктомии, 14% — стабилизирующие операции, 23% — декомпрессионные вмешательства. Авторы отмечают, что у больных, которым была проведена повторная операция, риск повторных операций составляет 25,1% (наблюдения проводили в отдаленный период — в течение 10 лет).

Клинические результаты микродискэтомии у разных авторов различны. Для оценки результатов оперативного вмешательства используют такие критерии, как выраженность ишиаса, интенсивность боли в нижней части спины, наличие неврологических нарушений (H.G. Deen и соавт., 2003). Частота так называемого «успешного лечения» колеблется от 44 до 100% (когда критерием служит возвращение к прежнему роду деятельности), 60–91% (субъективная оценка больным своего состояния), 56–88% (когда критерием является регресс корешкового болевого синдрома; M.M. Haglund и соавт., 1995; S. Ozgen и соавт., 1999). Привычная динамика движений после поясничной микродискэктомии восстанавливается через 4–12 мес после операции (M. Millisdotter и соавт., 2003). При субъективной оценке состояния частота улучшений составляет около 80% (H. Krenzlin и соавт., 1993). По данным Herzberg (1991), из 1217 больных отсутствие жалоб только у 24,5%, в то время как G.A. Loupasis и соавторы (1999) указывают на полное отсутствие жалоб у 54,15% больных. Количество неудовлетворительных результатов варьирует от 3,3 до 12% случаев (H. Krenzlin и соавт., 1993). Frenkel и Angerhоfer (1978) отмечают, что послеоперационный регресс ишиалгии отмечен у 68,9% больных, а люмбалгии — только у 45,2%.

Работы последних лет свидетельствуют о том, что радикулярная боль полностью исчезает у 97% больных, в то время как люмбалгия — только у 70% (S.D. Hodges и соавт., 2001; T. Toyone и соавт, 2004; C. Fisher  и соавт., 2004). По данным A. Schoeggl и соавторов (2002), у 25%  больных после дискэктомии боль полностью исчезла, у 66% отмечен значительный регресс радикулярной боли, у 9% больных улучшения не было. Наблюдения, проведенные в отдаленный период, показали, что 65% больных вернулись к прежней работе, 15% сменили профессию, 6% были переведены на инвалидность, 14% были вынуждены уйти на пенсию (A. Schoeggl и соавт., 2002).

По данным S.P. Sanderson и соавторов (2004), уровень  локализации грыж поясничных межпозвонковых дисков также оказывает существенное влияние на результаты операции. Общее улучшение отмечено у 58% больных с грыжами на уровне L1–L2 и L2–L3, а также у 94% больных с грыжами на уровне L3–L4. 33% больных с грыжами на уровне L1–L2 и L2–L3 возвратились к полноценной трудовой деятельности. Среди больных с грыжами на уровне L3–L4 этот показатель составил 88%.

Наихудшие клинические результаты наблюдались у больных с центральными грыжами и мультиуровневым поражением. Так, по данным E.C. Sun и соавторов (2004), после дискэктомии на двух смежных уровнях отличный результат отмечен у 49% больных, хороший — у 20%, удовлетворительный — у 15%, неудовлетворительный — у 16%.

При грыжах поясничных межпозвонковых дисков, сопровождающихся синдромом конского хвоста, ранняя хирургическая декомпрессия не всегда приводит к восстановлению функции мочевого пузыря (A. Barriga и соавт., 2002). Процесс восстановления функции мочевого пузыря протекает достаточно медленно, на протяжении месяцев и даже лет (M. Buchner и соавт., 2002). По нейрохирургическим стандартам США при синдроме конского хвоста дискогенной природы показано проведение безотлагательной декомпрессии в течении 12 ч. В то же время некоторые авторы сообщают, что при отсроченных операциях благоприятный исход наблюдается с такой же частотой, как и при ургентных операциях (J.R. Gleave и соавт., 2002; R. Mangialardi и соавт., 2002).

Результаты проведенных нами микродискэктомий (критерий оценки — регресса радикулярного болевого синдрома) приведены в табл. 13.

Таблица 13. Результаты микродискэктомий

Отличным результатом считали полное исчезновение боли; хорошим — наличие периодической боли, существенно не беспокоящей больного и не требующей приема анальгетиков; удовлетворительным — уменьшение интенсивности боли или периодическое возникновение боли, требующей прием анальгетиков; неудовлетворительным — интенсивность боли после операции не изменилась (рис. 17–19).

Люмбалгия в наших наблюдениях регрессировала у 76% больных.

Таким образом, микродискэктомия является высокотехнологичной процедурой. Для достижения положительных результатов требуется применение микрохирургической техники. Необходимо иметь четкие представления об анатомических соотношениях межпозвонковых дисков, корешков и задних костных структур, а также о вариантах расположения грыж межпозвонковых дисков. Адекватное представление о таких взаимоотношениях и оптимальные костные резекции позволяют минимизировать доступ, уменьшить тракцию и операционную травматизацию нервных структур, что обеспечивает эффективную реабилитацию больных в послеоперационный период.

Список литературы

1. Полищук М.Е.  Слинько Є.І. , Муравський А.В, Короткоручко А.Н, Косінов А.Є, Пастушин А.І., Цимбал М.О. Диференційоване лікування остеохондроза поперекового відділу хребта // Зб.наук.праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. — 2000. — Вип 9.  —  С.263–266

2. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Бринкач И.С. Анализ результатов хирургического лечения больных в зависимости от локализации грыж поясничных межпозвонковых дисков // Укр.нейрохірург.журн. — 2002. —№4. — С.82–90.

3. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Косинов А.Е. Современные подходы к хирургическим вмешательствам при грыжах поясничных дисков // Укр.журн.малоінвазивної та ендоскопічної хірург. — 1998. — Т.2 (2). — С. 57–64.

4. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Муравский А.В., Бринкач И.С. Особенности техники микродискэктомии нижнепоясничных дисков в зависимости от их топографо-анатомических вариантов // Укр.нейрохірург.журн. — 2001. — № 3. — С. 44–52.

5. Слынько Е.И., Вербов В.В. Микродискэктомия с сохранением желтой святки. Результаты применения методики // Укр.нейрохірург.журн. — 2003. — №2. — С.54–62.

6. Хелимский АМ. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. — Хабаровск: Изд-во «РИОТИП», 2000. — 256 с.

7. Aliashkevich A.F., Kristof R.A., Schramm J., Brechtelsbauer D. Does additional discectomy and the degree of dural sac compression influence the outcome of decompressive surgery for lumbar spinal stenosis? // Acta Neurochir. (Wien). 1999. — V.141, №12. — P.1273–1279.

8. Anda S., Aakhus S., Skaanes K.O., et al. Anterior perforations in lumbar discectomies. A report of four cases of vascular complications and a CT study of the prevertebral lumbar anatomy. Spine. 16: 54–60, 1991.

9. Apostolides P.J., Jacobowitz R., Sonntag V.H. Lumbar discectomy microdiscectomy: “the gold standard.” Clin. Neurosurg. 43: 228–238, 1996.

10.   Aydin Y., Ziyal I.M., Duman H., Turkmen C.S., Basak M., Sahin Y. Clinical and radiological results of lumbar microdiskectomy technique with preserving of ligamentum flavum comparing to the standard microdiskectomy technique. Surg. Neurol. 2002 Jan.: 57(1): 5–13.

11.   Balderston R.A., Gilyard G.G., Jones A.A. The treatment of lumbar disc herniation: simple fragment excision versus disc space currettage. J. Spinal. Disord. 4: 22–25, 1991.

12.   Barriga A., Villas C. Cauda equina syndrome due to giant disc herniation. Rev. Med. Univ. Navarra. 2002 Jul-Sep.; 46(3): 33–5.

13.   Bavinzski G., Schoeggl A., Trattnig S., Standhardt H., Dietrich W., Reddy M., Al-Schameri R., Horaczek A. Microsurgical management of postoperative disc space infection. Neurosurg. Rev. 2003 May; 26(2):102-7. Epub. 2002 Dec. 10.

14.   Birney T.J., White J.J. Jr., Berens D., et al. Comparison of MRI and discography in the diagnosis of lumbar degenerative disc dis-ease. J. Spinal Disord. 5: 417–423, 1992.

15.   Buchner M., Schiltenwolf M. Cauda equina syndrome caused by intervertebral lumbar disk prolapse: mid-term results of 22 patients and literature review. Orthopedics. 2002 Jul.; 25(7): 727–31.

16.   Carragee E. Indications for lumbar microdiskectomy. Instr. Course Lect. 2002; 51:223–8.

17.   Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv. Neurosurg. 4:74–80, 1977.

18.   Caspar W., Campbell B., Barbier D.D. et al. The Caspar micro-surgical discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery. 28:78–87, 1991.

19.   Choudhari K.A., Fannin T.F., Byrnes D.P. Transradicular interfascicular approach for lumbar microdiscectomy: a useful technique in difficult circumstances. Br. J. Neurosurg. 2001 Aug.; 15(4):360–2.

20.   Dandy W.E. Loose cartilage from intervertebral disk simulating tumor of the spinal cord. Arch. Surg. 19:660–672, 1929.

21.   de Divitiis E., Cappabianca P. Lumbar diskectomy with preservation of the ligamentum flavum. Surg. Neurol. 2002 Jul.; 58(1): 68; discussion 68–9.

22.   Deen H.G., Fenton D.S., Lamer T.J. Minimally invasive procedures for disorders of the lumbar spine. Mayo Clin. Proc. 2003 Oct.; 78(10): 1249–56.

23.   Dolan P., Greenfield K., Nelson R.J., Nelson I.W. Can exercise therapy improve the outcome of microdiscectomy? Spine. 2000 Jun. 15; 25(12): 1523–32.

24.   Epstein N.E. Different surgical approaches to far lateral lumbar disc herniations // J. Spinal Disord. — 1995. — V8, №5. — P.383–394.

25.   Fisher C., Noonan V., Bishop P., Boyd M., Fairholm D., Wing P., Dvorak M. Outcome evaluation of the operative management of lumbar disc herniation causing sciatica. J Neurosurg. Spine. 2004 Apr.; 100(4): 317–24.

26.   Frenkel H., Angerhofer I. Fruhergebnisse nach lumbaien bandscheiben operationen // Beitr. Orthop. Traumatol. — 1978. — N25. — P. 523–528.

27.   Ganzer D., Giese K., Volker L., Pietzner U., Follak N., Merk H. Two-year results after lumbar microdiscectomy with and without prophylaxis of a peridural fibrosis using Adcon-L. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2003 Feb.; 123(1): 17–21.

28.   Gleave J.R., Macfarlane R. Cauda equina syndrome: what is the relationship between timing of surgery and outcome? Br. J. Neurosurg. 2002 Aug.; 16(4): 325–8.

29.   Goffin J. Microdiscectomy for lumbar disc herniation. Clin. Neurol. Neurosurg. 96:130–134, 1994.

30.   Gorgulu A., Simsek O., Cobanoglu S., Imer M., Parsak T. The effect of epidural free fat graft on the outcome of lumbar disc surgery. Neurosurg. Rev. 2004 Jul; 27(3): 181–4. Epub. 2003 Oct. 08.

31.   Haglund M.M., Moore A.J., Marsh H. Outcome after repeat lumbar microdiscectomy. Br. J. Neurosurg. 9: 487–495, 1995.

32.   Herzberg M. Ergebnisse der operativen behandlung des lumbaien Bandscheibenvorfalles. Dissertation, Medizinische Fakultit, Universitit Libeck, 1991.

33.   Hirabayashi S., Kumano K., Ogawa Y, et al. Microdiscectomy and second operation for lumbar disc herniation. Spine. 18: 2206–2211, 1993.

34.   Hodges S.D., Humphreys S.C., Eck J.C., Covington L.A., Harrom H. Predicting factors of successful recovery from lumbar spine surgery among workers' compensation patients. J. Am. Osteopath Assoc. 2001 Feb.; 101(2): 78–83.

35.   Houten J.K., Frempong-Boadu A.K., Arkovitz M.S.  Bowel injury as a complication of microdiscectomy: case report and literature review.  J. Spinal Disord. Tech. 2004 Jun.; 17(3): 248–50.

36.   Koebbe C.J. Maroon J.C., Abla A., El-Kadi H., Bost J. Lumbar microdiscectomy: a historical perspective and current technical considerations. Neurosurg. Focus. 13 (2): Article 3, 2002.

37.   Kraemer R., Wild A., Haak H., Herdmann J., Krauspe R., Kraemer J. Classification and management of early complications in open lumbar microdiscectomy. Eur. Spine J. 2003 Jun.; 12(3): 239–46. Epub. 2002 Dec. 19.

38.   Krenzlin H. Spatergebnisse nach operativer therapie des lumbaien bandscheibenvorfalles. Dissertation, Medizische Fakultat, Universitat Leipzig, 1993.

39.   Kwon T.W., Sung K.B., Cho Y.P., Kim D.K., Ko G.Y., Yoon H.K., Kim G.E. Large vessel injury following operation for a herniated lumbar disc. Ann Vasc. Surg. 2003 Jul.; 17(4):438–44.

40.   Loupasis G.A., Stamos K., Katonis P.G., Sapkas G., Korres D.S., Hartofilakidis G. Seven- to 20—year outcome of lumbar discectomy // Spine. — 1999. — V.24, №22. — P.2313–2317.

41.   Lowell T.D., Errico T.J., Fehlings M.G., DiBartolo T.J., Ladosi L. Microdiskectomy for lumbar disk herniation: a review of 100 cases // Orthopedics. — 1995. — V.18, №10. — P.985 — 990.

42.   Mangialardi R., Mastorillo G., Minoia L., Garofalo R., Conserva F., Solarino G.B. Lumbar disc herniation and cauda equina syndrome. Considerations on a pathology with different clinical manifestations. Chir. Organi. Mov. 2002 Jan.-Mar.; 87(1):35–42.

43.   Maroon J.C. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery. 2002 Nov.; 51(5 Suppl): S137–45.

44.   Millisdotter M., Stromqvist B., Jonsson B. Proximal neuromuscular impairment in lumbar disc herniation: a prospective controlled study. Spine. 2003 Jun. 15; 28(12): 1281–9.

45.   Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with in-volvement of the spinal canal. N. Engl. J. Med. 211:210–215, 1934.

46.   Nygaard O.P., Kloster R., Solberg T. Duration of leg pain as a predictor of outcome after surgery for lumbar disc herniation: a prospective cohort study with 1-year follow up // J Neurosurg. — 2000. — V.92, №2. — Suppl. — P.131–134.

47.   Osterman H., Sund R., Seitsalo S., Keskimaki I. Risk of multiple reoperations after lumbar discectomy: a population-based study. Spine. 2003 Mar. 15; 28(6): 621–7.

48.   Ozgen S., Naderi S., Ozek M.M.  Findings and outcome of revision lumbar disc surgery. J. Spinal Disord. 12:287–292, 1999.

49.   Postacchini F., Cinotti G., Gumina S. Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation through an interlaminar approach // J.Bone Jt Surg. — 1998. — V.80, №2. — P.201– 207.

50.   Quigley M.R., Bost J., Maroon J.C., Elrifai A., Panahandeh M. Outcome after microdiscectomy: results of a prospective single institutional study. Surg. Neurol. 1998 Mar.; 49(3):263–7; discussion 267–8.

51.   Richter H.P., Kast E., Tomczak R., Besenfelder W., Gaus W. Results of applying ADCON-L gel after lumbar discectomy: the German ADCON-L study. J. Neurosurg. 2001 Oct.; 95(2 Suppl): 179–89.

52.   Salander J.M., Youkey J.R., Rich N.M. et al. Vascular injury related to lumbar disc surgery. J. Trauma. 24: 628–631, 1984.

53.   Sanderson S.P., Houten J., Errico T., Forshaw D., Bauman J., Cooper P.R. The unique characteristics of "upper" lumbar disc herniations. Neurosurgery. 2004 Aug.; 55(2):385–9.

54.   Schick U., Dohnert J. Technique of microendoscopy in medial lumbar disc herniation. Minim Invasive Neurosurg. 2002 Sep.; 45(3): 139–41.

55.   Schmid U.D. Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared to standard- and percutaneous procedures // Nervenarzt. — 2000. — V.71, №4. — P.265–274.

56.   Schnoring M., Brock M. Prophylactic antibiotics in lumbar disc surgery: analysis of 1,030 procedures. Zentralbl. Neurochir. 2003; 64(1): 24–9.

57.   Schoeggl A., Maier H., Saringer W., Reddy M., Matula C. Outcome after chronic sciatica as the only reason for lumbar microdiscectomy. J. Spinal Disord. Tech. 2002 Oct.; 15(5): 415–9.

58.   Shaw E.D., Scarborough J.T., Beals R.K. Bowel injury as a complication of lumbar discectomy. A case report and review of the literature. J. Bone Joint Surg. Am. 63:478–480, 1981.

59.   Silvers H.R., Lewis P.J., Asch H.L. Lumbar diskectomy for recurrent disk herniation. J. Spinal Disord. 7:408–419, 1994.

60.   Singhal A., Bernstein M. Outpatient lumbar microdiscectomy: a prospective study in 122 patients. Can. J. Neurol. Sci. 2002 Aug.; 29(3):249–52.

61.   Song J., Park Y. Ligament-sparing lumbar microdiscectomy: technical note. Surg. Neurol. 2000 Jun.; 53(6):592–6; discussion 596–7.

62.   Striffeler H., Groger U., Reulen H.J. “Standard” microsurgical lumbar discectomy vs. “conservative” microsurgical discectomy. A preliminary study. Acta. Neurochir. 112:62–64, 1991.

63.   Sun E.C., Wang J.C., Endow K., Delamarter R.B. Adjacent two-level lumbar discectomy: outcome and SF-36 functional assessment. Spine. 2004 Jan. 15; 29(2):E22–7.

64.   Toyone T., Tanaka T., Kato D., Kaneyama R. Low-back pain following surgery for lumbar disc herniation. A prospective study. J. Bone Joint Surg. Am. 2004 May; 86–A(5):893–6.

65.   Willburger R.E., Ehiosun U.K., Kuhnen C., Kramer J., Schmid G. Clinical symptoms in lumbar disc herniations and their correlation to the histological composition of the extruded disc material. Spine. 2004 Aug. 1; 29(15):1655–61.

66.   Williams R.W. Lumbar disc disease. Microdiscectomy. Neurosurg. Clin. N. Am. 4:101–108, 1993.

67.   Williams R.W. Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine 3: 175–182, 1978.

68.   Wilson D.H., Harbaugh R. Microsurgical and standard removal of protruded lumbar disc: a comparative study. Neurosurgery. 8:422–427, 1981.

69.   Wittenberg R.H, Lutke A., Longwitz D., Greskotter K.H, Willburger R.E., Schmidt K., Plafki C., Steffen R. The correlation between magnetic resonance imaging and the operative and clinical findings after lumbar microdiscectomy // Int. Orthop. — 1998. — V.22, №4. — P.241–244.

70.   Yasargil M.G. Microsurgical operations for herniated lumbar disc. Adv Neurosurg 4:81–82, 1977.

 Глава 5