Особенности хирургического лечения многоуровневых грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Еще в 40-х годах ХХ ст. исследователи подчеркивали, что выявление грыжи диска на одном уровне не отвечает возможности множественного поражения [50], a дискэктомия без учета возможности множественного поражения межпозвонковых дисков может быть неэффективной. В таких случаях нередко возникает необходимость в проведении повторных вмешательств [55, 56]. Дальнейшие исследования показали, что 50% повторных операций на другом уровне при дискогенных поясничных радикулитах связаны с недостатками дооперационной диагностики или хирургической тактики [37].

Литературные данные, основанные на клинических и секционных наблюдениях, в 40–60-х годах минувшего столетия, что свидетельствует о явном диссонансе частоты множественных грыж дисков, объясняются низкой информативностью применяемых в то время методов диагностики. Одни хирурги отмечали, что множественные грыжи они выявили у 1,4% из 1658 оперированных больных [85]. По данным других специалистов, по поводу множественных грыж межпозвонковых поясничных дисков были оперированы 40% от общего числа пациентов [57]. Клинические и секционные исследования показали, что множественные грыжи межпозвонковых дисков LIV и LV были выявлены у 75,2% больных дискогенным поясничным радикулитом [60, 61, 63]. В литературных источниках чаще содержатся статистические данные о множественных грыжах межпозвонковых дисков без дальнейшего анализа динамики клинической симптоматики, диагностических построений, особенностей хирургической тактики.

У 74 из 200 больных с множественными грыжами межпозвонковых дисков отмечены отличные результаты хирургического лечения (при грыжах дисков размером до 5 мм, умеренно выраженной люмбалгии, отсутствии существенных нарушений статико-динамических функций позвоночника) [26].

Были проведены сопоставления клинических проявлений, результатов рентгенологического и компьютерно-томографического исследования у 22 больных с множественными грыжами и у 37 больных с одиночными грыжами межпозвонковых дисков до и после консервативного лечения с применением мануальной терапии. Из выводов авторов, клиническое улучшение состояния пациентов не сопровождалось положительной динамикой структурных изменений (по данным компьютерной томографии), что не гарантировало стойкого эффекта нехирургического лечения [96].

Ряд исследователей обращали внимание на необходимость проведения дифференциальной диагностики множественных грыж межпозвонковых дисков и демиелинизирующих заболеваний [72]. Множественные грыжи дисков были выявлены у 40 (71,4%) из 56 больных дискогенным поясничным радикулитом (2 грыжи — у 18 пациентов, 3 грыжи — у 22) [19].

На основании результатов многолетних исследований [16, 17, 18], было сформулировано положение об «очаге» поражения при остеохондрозе позвоночника, который не ограничивается одним диском, а вовлекает два или даже три смежных диска. Исключительно важным для дальнейших разработок стал вывод о том, что множественные грыжи дисков, формирующие «очаг» остеохондроза, находятся в разных периодах своего развития [20].

По данным исследователей [34], множественное поражение дисков наблюдается у подавляющего большинства больных дискогенным поясничным радикулитом, что подтверждают данные рентгенологического исследования и дискографии, а также секционные материалы (в то время авторы не имели возможности применять компьютерную или магнитно-резонансную томографию). Хирургическое лечение таких больных имеет свои особенности: с одной стороны, если удален секвестр только на одном уровне, то не стоит ожидать существенного улучшения состояния больного; а с другой — расширенная ламинэктомия с ревизией 2–3 межпозвонковых дисков и удалением их грыж сопровождается закономерным развитием послеоперационной нестабильности в поясничном отделе позвоночника. Авторами отмечено, что клиническая картина множественных грыж не имеет патогномоничных симптомов. Это связано с тем, что бирадикулярная или полирадикулярная симптоматика встречаются и при больших одиночных срединных или парамедианных грыжах. Однако множественные грыжи отличает ряд клинических особенностей. Это, во-первых, «двухэтапность анамнеза». У подавляющего большинства больных выявлена характерная последовательность возникновения боли — сначала в одной ноге, затем в двух, или сначала возникала боль в ягодице, а в дальнейшем — в бедре и голени. Во-вторых, ремиссии между эпизодами обострений были менее продолжительные, чем при одиночных грыжах. Симптом «звонка» обнаруживали на двух уровнях, что практически никогда не наблюдалось при грыже на одном уровне.

Результаты наблюдений других исследователей подтвердили множественность поражения поясничных межпозвонковых дисков у большинства обследованных пациентов (у 202 из 225 больных, которым была проведена МРТ) [10]. Поражения межпозвонковых дисков характеризовались разными стадиями дегенерации и образования грыж. Моносегментарное формирование грыжи в современных условиях диагностируют значительно реже, чем полисегментарное, что несомненно связано с внедрением высокоинформативных методов диагностики (компьютерной и магнитно-резонансной томографии). Авторами были прооперирован 121 больной с множественными грыжами межпозвонковых дисков, преимущественно на уровнях LIV–LV и LV–S1 [98], LIII–LIV и LIV–LV [16].

Одновременное вмешательство на двух или трех уровнях признано основой эффективного хирургического лечения «полисегментарного остеохондроза» и профилактики «ложных рецидивов», которые нередко требовали проведения повторных оперативных вмешательств [32, 33, 37].

По данным нейрохирургов [13], которые на протяжении 3 лет прооперировали 102 пациента с «многоуровневыми» грыжами межпозвонковых дисков (что составило 46% от числа всех оперативных вмешательств по поводу грыж в поясничном отделе позвоночника), сочетание грыж дисков LIV–LV и LV–SI наблюдалось у 66% больных, LIII–LIV и LIV–LV — у 24,5%. Одномоментное удаление трех грыж (LIII–LIV, LIV–LV, LV–SI) проведено 9,8% больным. Давность заболеванияя — от 3 мес до 8 лет. Как правило, до операции проводили консервативное лечение. В неврологическом статусе у 43% пациентов превалировал монорадикулярный компрессионный синдром, у 54% — явления компрессии двух поясничных корешков. Во всех случаях показания к оперативным вмешательствам основывались на сопоставлении клинических проявлений и данных МРТ. Грыжи дисков находились на разных стадиях остеохондроза с различной степенью внедрения в позвоночный канал. Обязательным при оперативном вмешательстве авторы считали: междужковый доступ с сохранением суставов, декомпрессию и ревизию корешковых манжеток, удаление секвестров, тщательный кюретаж диска с частичным удалением замыкательных пластин тел позвонков. Возникновение послеоперационной нестабильности предупреждалось сохранением суставных отростков. Ранний послеоперационный период у этих больных несколько дольше (14±1,2 дней), чем у пациентов, оперированных по поводу одной грыжи. Через 2 мес больные обязательно проходили повторный курс реабилитационного лечения. Отдаленные результаты лечения были отличными у 59% больных, хорошими — у 27% и удовлетворительными — у 14%. Основываясь на собственных наблюдениях, авторы считают целесообразным и оправданным одновременное удаление нескольких пораженных дисков, что является надежной хирургической профилактикой дальнейшего развития патологического процесса.

Эти исследования базировались на «открытых» оперативных вмешательствах с использованием микродискэктомии на нескольких уровнях поясничного отдела позвоночника.

В противовес «открытым» технологиям, другие специалисты [38] применили пункционную лазерную нуклеоектомию в лечении множественных грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника. Было прооперировано 52 больных с давностью заболевания от 3 мес до 10 лет. В клинической картине преобладал полирадикулярный симптомокомплекс. Диагноз множественного поражения дисков был подтвержден данными МРТ. Основным показанием к операции считалась неэффективность медикаментозного лечения.

Оперативные вмешательства проводили под местным обезболиванием, боковым доступом под флюороскопическим контролем с применением Nd YAG-лазера. Время операции составляло 35–40 мин.

После операции рекомендовали фиксирующий жесткий поясничный корсет на 1–1,5 мес с ограничением физических нагрузок сроком до 6 мес.

В большинстве случаев (у 39 из 52 больных) отмечен регресс полирадикулярной симптоматики с восстановлением трудоспособности больных. В 13 наблюдениях (25%) оперативное лечение не дало желаемого эффекта, что потребовало проведение «открытой» микрохирургической операции.

Авторы считают перспективным применение пункционной лазерной нуклеоэктомии в лечении множественных грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника.

Семнадцатилетний (1983–2000) опыт работы Научного центра нейрохирургии, кафедр нейрохирургии, военно-полевой хирургии, травматологии и ортопедии Ташкентского медицинского института свидетельствует о том, что основной причиной неудовлетворительных конечных результатов операций является недостаточная радикальность хирургической санации «очага остеохондроза» [10]. Комбинация микрохирургической дискэктомии и перкутанной нуклеоэктомии позволяет в процессе выполнения одного вмешательства удалить грыжи дисков на нескольких уровнях поясничного отдела позвоночника с положительными результатами лечения.

Такого же мнения придерживаются и другие специалисты [40, 49].

Исследования показали, что множественные грыжи межпозвонковых дисков встречаются у 30% больных с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника [97]. Результаты «открытых» операций, даже при использовании микрохирургической дискэктомии, неудовлетворительные — больные требуют дальнейшего длительного реабилитационного лечения. Автор применял комбинацию перкутанной лазерной нуклеоэктомии, эндоскопической нуклеоэктомии и микрохирургической дискэктомии у 27 больных с множественными грыжами межпозвонковых дисков. В 15 случаях проводили пункционную лазерную неклеоэктомию на одном или двух уровнях в сочетании с микродискэктомией, в 7 — одновременно проводили пункционную лазерную нуклеоэктомию и эндоскопическую дискэктомию по методу Destandau. У 5 больных применили все 3 метода.

Таким образом, литературные источники свидетельствуют о возрастающей частоте диагностики множественных грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, значительном числе неудовлетворительных результатов при удалении только одной грыжи, большом удельном весе повторных вмешательств [33, 37, 57, 61, 63, 85, 97]. Недостаточно изучены особенности клинических проявлений, диагностических построений, хирургической тактики при множественных грыжах межпозвонковых дисков. Единичные публикации по этой проблеме [10, 13, 26, 31, 34, 35, 37, 38, 55, 72, 96, 97] в основном базируются на ограниченном клиническом материале без сопоставления различных методов хирургического лечения, отсутствует анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.

Вышеуказанное свидетельствует об актуальности проблемы множественных грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника с учетом возможностей современной диагностики и передовых миниинвазивных методов хирургического лечения — пункционной лазерной нуклеоэктомии, эндоскопической портальной нуклеоэктомии, микрохирургической дискэктомии.

Среди больных с множественными грыжами дисков в поясничном отделе позвоночника, по данным наших исследований, преобладают мужчины (58,8%) трудоспособного возраста. Давность заболевания вариабельна, в среднем она составляет от 6 мес до 20 лет. Все пациенты до проведения хирургического вмешательства проходили медикаментозную терапию, физиолечение, санаторно-курортное лечение. Средняя продолжительность заболевания до оперативного лечения составляет 3,2 года. Относительно небольшое число обострений до проведения операции (в среднем 2,5) связано с выраженным болевым синдромом, который сопровождает формирование множественных межпозвонковых грыж дисков в поясничном отделе позвоночника.

По количеству одновременного поражения нескольких поясничных дисков абсолютное большинство составляют больные с двумя грыжами (83,2%). Трехуровневое поражение встречается реже (в 16% случаев). Исключительно редко наблюдаются грыжи четырех поясничных дисков (в 0,8% случаев). У 58% пациентов с множественными грыжами были поражены 2 нижних поясничных диска (LIV–LV, LV–SI). Значительно меньшую группу составили больные с сочетанием грыж LIII–LIV, LV–LV дисков — 19%, а также 3 нижних поясничных дисков (LIII–LIV, LIV–LV, LV–SI) — 13,7%.

Особенности клинических проявлений и диагностики множественных грыж межпозвонковых дисков. Обследование пациентов проводится по диагностическому алгоритму, который был разработан и усовершенствован на протяжении последних десятилетий [1, 3, 15, 29, 30, 39, 41, 42, 43, 66, 73, 82]. Составными частями этого алгоритма являются клинико-неврологическое обследование, спондилография, компьютерная томография или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При клинико-неврологическом обследовании учитывают жалобы больных, анамнез заболевания и выраженность неврологической симптоматики. Необходимо обращать внимание на давность болезни, особенности ее развития (острые проявления, постепенное развитие), эффективность проведенного лечения (медикаментозного, физиотерапевтического, санаторно-курортного, мануальной терапии, хирургических вмешательств), наличие хронических соматических заболеваний.

Неврологическим проявлениям остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника посвящено множество публикаций [3, 4, 30, 39]. При этом клиническим проявлениям множественных («многоуровневых», «полисегментарных») поражений уделялось значительно меньше внимания, что, на наш взгляд, объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, консервативное лечение при одиночных, или при множественных поражениях носит одинаковую направленность. Во-вторых, хирургические вмешательства при множественных грыжах межпозвонковых дисков (в частности, определение их целесообразности, показаний к операции, выбор метода и т.п.) начали целенаправленно изучаться только в последние годы. При этом изучение клинических проявлений при множественных грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника осуществляется нейрохирургами в большей степени, чем неврологами, по понятным обстоятельствам. Определение клинически доминирующего и сопутствующего уровней поражения при множественных грыжах межпозвонковых дисков в сопоставлении со структурными изменениями дисков на этих уровнях является решающим фактором выбора дифференцированной хирургической тактики.

Основной жалобой и главной причиной обращения за медицинской помощью больного дискогенным поясничным радикулитом к нейрохирургу является боль. Оценку субъективного ощущения боли проводят по Международной шкале боли. Подавляющее большинство больных (94,7%) испытывают сильную боль и постоянного принимают обезболивающие препараты. Значительно меньше пациентов (5,3%) обращаются с жалобами на умеренную боль, что требует лишь периодического приема анальгетиков.

В клинической картине множественных грыж межпозвонковых поясничных дисков отмечаются рефлекторные, корешковые и корешково-сосудистые синдромы, чаще их сочетания, с преобладанием того или иного симптомокомплекса.

Рефлекторные синдромы характеризуются наличием люмбалгии и кокцигодинии, вертеброгенных рефлекторных деформаций в поясничном отделе (фиксированная сглаженность лордоза, фиксированный поясничный лордоз, ишиалгический дискогенный сколиоз), а также различными клиническими вариантами нейродистрофических, мышечно-тонических и вегетативно-сосудистых проявлений.

Рефлекторные деформации в поясничном отделе позвоночника в разных стадиях заболевания отмечаются в 56% случаев. Раннюю манифестацию и стойкость рефлекторных деформаций в поясничном отделе позвоночника следует рассматривать как особенности клинической симптоматики множественных грыж межпозвонковых дисков этого отдела позвоночника. Резко выраженный анталгический сколиоз при дискогенных поясничных радикулитах выявлен у 34% больных одноуровневыми грыжами дисков (Р<0.001) [11].

Корешковый синдром отмечается в подавляющем большинстве наблюдений (83,9%). Явления выпадения корешковых функций (60,3%) преобладают над симптомами ирритации (23,6%).

Отличительной клинической особенностью наших наблюдений является множественный характер корешковых дисфункций с преимущественным нарушением двигательной функции корешка L5 (симптом Алажуанина). Из 83,9% больных с корешковым синдромом множественность поражения корешков отмечена нами у 76,8%, и при этом симптом Алажуанина выявлен у 53,3% пациентов.

Анализ клинических проявлений множественных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника свидетельствует о явной последовательности развития полирадикулярной симптоматики. Одновременное поражение двух корешков как первое проявление заболевания, отмечено нами только в 6,9% случаев. С увеличением числа обострений заболевания возрастает удельный вес полирадикулярной симптоматики: во время второго обострения эта симптоматика наблюдалась у 40,9% больных, после третьего — практически у всех больных, у которых были отмечены корешковые неврологические проявления.

Корешково-сосудистый синдром встречается в 3,7% случаев. Обращает на себя внимание высокая частота возникновения синдрома острой компрессии «конского хвоста» у 3% больных с множественными грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

В табл.16 приведены основные клинические синдромы, которые развиваются при множественных грыжах межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника.

Таблица 16. Основные клинические синдромы при множественных грыжах межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника (по классификации Ю.П. Лиманского и соавт., 1988 [15])

При решении вопроса о целесообразности проведения хирургического вмешательства клинические проявления грыж межпозвонковых дисков обязательно сопоставляют со структурными изменениями позвонков и межпозвонковых дисков. Пренебрежение этим положением может привести к гипердиагностике и значительным ошибкам в выборе лечебной тактики. По данным S.W.Wiesel и соавторов, только у 6 из 52 практически здоровых лиц-волонтеров, которые согласились на проведение компьютерной томографии позвоночника, не было выявлено никаких изменений [89]. У 11 (21%) обследованных была диагностирована грыжа межпозвонкового диска, у других лиц — различной степени выраженности дистрофические изменения в межпозвонковых дисках.

Основным направлением диагностических построений при определении подобных структурных изменений является лучевая диагностика. Не останавливаясь на описании отдельных методов лучевой диагностики (миелография, пневмомиелография, радиосцинтимиелография, эпидурография, дискография), отметим, что в настоящее время признано достаточным проведение обзорной и функциональной спондилографии, компьютерной томографии и МРТ, особенно магнитно-резонансной миелографии [5, 12, 14, 39, 44].

Спондилографию проводят всем больным с множественными грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Для выбора оптимального метода хирургического вмешательства необходимо уточнить анатомические вариации (наличие стеноза позвоночного канала, люмбализации или сакрализации, положение крыльев подвздошных костей), а также выявить сегментарную нестабильность, оценить выраженность деформирующего спондилеза и т. п.

По нашим данным, методика компьютерной томографии не позволяет достоверно диагностировать так называемые мягкие грыжи дисков с сохраненной гидрофильностью пульпозного ядра (в 58,2% случаев множественные грыжи не выявлены). Компьютерная томография при множественных грыжах межпозвонковых дисков не может считаться достаточно информативной, на ее основании не может быть окончательно определен метод хирургического лечения.

МРТ признана объективным и наиболее эффективным методом диагностики грыж межпозвонковых дисков, в том числе множественных. Метод отличается безопасностью для больного, возможностью многократных исследований в до- и послеоперационный период без дополнительной рентгеновской лучевой нагрузки.

Объективизация направления и степени выпячивания грыж межпозвонковых дисков, состояния задней продольной связки (ее целость, гипертрофия) является решаюшим фактором в обосновании показаний к тому или иному методу хирургического лечения, оценки его эффективности, выявления возможных осложнений в послеоперационный период (спондилодисцит, перирадикулярная гематома и др.).

Анализ данных МРТ проводят по разработанным ранее критериям [12]. Чаще всего диагностируют заднебоковые (у 44,9% больных) и парамедианные (у 46,7%) грыжи дисков, которые выпячиваются в просвет позвоночного канала до ½ его сагиттального размера (у 94,4% больных). Срединные и фораминальные грыжи дисков обнаруживают соответственно у 6,7 и 1,7% больных.

Особенности хирургического лечения множественных грыж межпозвонковых дисков. Принципы хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на протяжении десятилетий основывались на превалирующем значении их клинических проявлений в обосновании показаний к операции с подтверждением уровня поражения данными спондилографии, миелографии и т.п.

Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии и МРТ позвоночника и спинного мозга стало тем «переломом», который существенно изменил подходы к проблеме дискогенно обусловленных радикулитов, в том числе и множественных грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника. Последняя проблема обострилась с введением концепции профилактических хирургических вмешательств при грыжах дисков даже при отсутствии клинических проявлений [2, 6].

В литературе приведены противоположные мнения относительно тактики хирургического лечения множественных грыж — от категорического отрицания целесообразности одномоментного удаления грыж дисков на нескольких уровнях [47, 65, 72, 86] до описания положительных результатов одномоментного их удаления [8, 95].

Последняя точка зрения обоснована возможностями миниинвазивных нейрохирургических технологий, в частности пункционных и эндоскопических вмешательств на позвоночнике.

При определении эффективности различных типов хирургических вмешательств мы исходили из принципа не противопоставлять, а изучить положительные стороны каждого метода, совокупность которых и позволяет добиться желаемых результатов при лечении больных с множественными грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Основным показанием к проведению оперативного вмешательства при множественых грыжах межпозвонковых дисков было наличие клинической симптоматики, которая свидетельствовала о многоуровневом поражении (по данным МРТ). Во всех случаях хирургическое вмешательство следует проводить с лечебной целью. Если у больного обнаружена грыжа диска (по данным МРТ), но клинические проявления заболевания отсутствуют, то оперативное вмешательство на этом уровне с профилактической целью проводить не следует.

Комплексное применение современных миниинвазивных методов (пункционной лазерной нуклеоэктомии, эндоскопической портальной нуклеоэктомии и микрохирургической дискэктомии) позволяет обеспечить малотравматичное удаление клинически «значимых» множественных грыж межпозвонковых поясничных дисков в ходе одного вмешательства.

Не останавливаясь на общепризнанных показаниях и противопоказаниях, описании методики и техники каждого из методов, представим основные критерии выбора комбинированного применения пункционной лазерной нуклеоэктомии, эндоскопической портальной нуклеоэктомии и микрохирургической дискэктомии при множественных грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Нами изучены результаты хирургического лечения группы из 50 больных с множественными грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела, где традиционная микрохирургическая дискэктомия сочеталась с пункционной лазерной нуклеоэктомией. Большинство вмешательств (33 из 50) проводилось на двух уровнях — на одном уровне проводилась микродискэктомия, на другом — пункционная лазерная нуклеоэктомия. В 16 случаях проведены вмешательства при трех грыжах дисков. В 1 случае — при четырех. В целом, 50 пациентам этой группы были одновременно проведены вмешательства на 118 грыжах межпозвонковых дисков.

По нашим данным, микрохирургическая дискэктомия показана при секвестрации грыжи или сублигаментозном ее выпячивании; при заднебоковых и фораминальных (экстрафораминальных) грыжах дисков; при выпячивании грыж более чем на ½ сагиттального размера позвоночного канала (более 9 мм); при сопутствующем врожденном стенозе позвоночного канала; при перенесенных ранее вмешательствах на уровне патологии» при синдроме острой компрессии «конского хвоста»; при значительных двигательных расстройствах (парез ІІІ степени).

При выполнении микрохирургических дискэктомий мы придерживались общепринятых стандартов, которые предусматривают: минимальную резекцию полудуг при сохранении фасеток; сохранность экстрадуральной жировой клетчатки; удаление только такого количества пульпозных масс, которого достаточно для декомпрессии корешка. В эпидуральном пространстве нельзя применять электрокоагуляцию и материалы, которые в нем остаются в (гемостатическая губка). При выполнении микродискэктомии радикальность удаления пульпозных масс обеспечивалась нами не кюретажем диска (что может привести к развитию асептического спондилодисцита в послеоперационный период), а выпариванием остатков пульпозного ядра при помощи лазерных световодов [21]. Нововведение позволяет оставить неповрежденными замыкательные пластинки позвонков, что предупреждает развитие спондилодисцитов.

В то же время пункционную лазерную нуклеоэктомию проводят при парамедианных и срединных грыжах дисков с сохраненной гидрофильностью ткани диска. Грыжа не должна выпячиваться не более чем на 1/3 сагиттального размера позвоночного канала (до 6 мм).

Отличительной особенностью оперативных вмешательств в этой группе больных является определенная последовательность их проведения. Наши наблюдения подтверждают целесообразность проведения сначала пункционной нуклеоэктомии, а затем микродискэктомии. Следует отметить, что последовательное проведение пункционной нуклеоэктомии и микродискэктомии позволяет рационально использовать операционное оборудование, сократить длительность наркоза.

60 пациентам с множественными грыжами дисков в поясничном отделе позвоночника были проведены операции, где пункционная лазерная нуклеоэктомия проводилась на нескольких уровнях. В 55 случаях — на двух уровнях, в 5 — на трех уровнях. В целом, 60 больным этой группы были одновременно проведены вмешательства на 125 грыжах межпозвонковых дисков.

Наши наблюдения полностью подтверждают положение, что эффективность пункционных лазерных технологий предопределена тщательным отбором пациентов для этой процедуры. Основными показаниями к пункционной лазерной нуклеоэктомии признаны стойкий болевой синдром (люмбаго, люмбоишиалгия) без выраженного двигательного неврологического дефекта при парамедианных и срединных множественных грыжах (размером до 6 мм).

Пункционную лазерную нуклеоэктомию проводят под местным обезболиванием. В ходе кратковременной операции (7–15 мин) возможен речевой контакт с пациентом, что важно для субъективной оценки болевых ощущений больным при одновременных вмешательствах на нескольких уровнях с дифференцированным определением суммарной дозы лазерного излучения.

Для определения индивидуальной дозы лазерной энергии в Институте нейрохирургии АМН Украины внедрен метод кондуктобарометрии, который объективизирует физико-химические процессы выпаривания пульпозного ядра диска [9]. Сочетание субъективного фактора и объективных показателей позволяет в каждом отдельном случае четко определить, когда следует завершить пункционную лазерную нуклеоэктомию. Это позволяет также предупредить развитие лазерного спондилодисцита при превышении суммарной лазерной нагрузки.

Пункционную лазерную нуклеоэктомию на нескольких уровнях проводили последовательно при помощи специальной иглы с внутренним диаметром 1,2 мм, чаще заднебоковым доступом, под флюороскопическим контролем аппаратом «Сиремобиль 2000» («Siemens»). Вапоризацию пульпозного ядра осуществляли хирургическим Nd:YAG-лазером «Фибертом-4060» («Dornier») с применением лазерного стекловолокна диаметром 0,6 мм.

Отметим, что в 43 из 60 наблюдений операции проведены амбулаторно, без необходимости госпитализации больных в нейрохирургический стационар.

Проведен анализ 21 клинического случая при множественных грыжах межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника, где во время одного вмешательства микрохирургическая дискектомия или пункционная лазерная нуклеоэктомия на одном уровне дополнялась эндоскопической портальной нуклеоэктомией на другом.

Эндоскопические вмешательства удачно сочетают преимущества пункционной (местное обезболивание, внеканальный доступ с минимальной травматизацией тканей, небольшой срок пребывания больного в стационаре, возможность амбулаторного проведения операций) и традиционной микродискэктомией (визуализация операционного поля, радикализм вмешательства, видеоэндоскопическая объективизация результатов операции).

Эндоскопическую портальную нуклеоектомию выполняют с помощью оборудования фирмы «Karl Storz» по стандартной технологии [24]. Заднебоковым доступом под флюороскопическим контролем пункционной иглой достигали центра пораженного диска. По гид-игле устанавливают систему дилататоров и порт. Микрофрезой проводят фенестрацию фиброзного кольца, после чего под видеоскопическим контролем микрохирургическим инструментарием удаляют пульпозные массы.

Основными показаниями к эндоскопической портальной нуклеоэктомии являются стойкий болевой (люмбалгический, люмбоишиалгический) синдром, наличие двигательного дефицита (парез І–ІІ степени), небольшие размеры грыжи диска (не более 1/2 сагиттального размера позвоночного канала, до 6 мм). Операция возможна, если задняя продольная связка сохранена и отсутствует краниальное или каудальное смещение грыжи диска.

Оценка результатов хирургического лечения. Эффективность лечения в ближайший и отдаленный периоды оценивают по субъективным признакам, модифицированной шкале Nurick и критериям J.MacNab, а также по данным МРТ.

Анализ эффективности хирургического лечения показал, что положительные ближайшие результаты отмечены у 98% пациентов, которым было проведено комбинированное хирургическое с применением традиционной микродискэктомии и пункционная лазерная нуклеоэктомии на нескольких уровнях (50); у 96,7% пациентов, которым была выполнена пункционная лазерная нуклеоэктомия при множественных грыжах поясничных дисков (60), и в 100% случаев (21), где сочеталась портальная эндоскопическая нуклеоэктомия с микродискэктомией или пункционной лазерной нуклеоэктомией на нескольких уровнях. В общей группе наблюдений (131) этот показатель составил 97,7%. Неудовлетворительными признаны результаты хирургического лечения 3 больных, состояние которых не изменилось (2,3% случаев). Ухудшения состояния с прогредиентностью неврологических расстройств ни у одного пациента не отмечено. Дальнейшие наблюдения показали, что в отдаленные сроки положительные результаты лечения отмечены у 94,7% больных. 7 больных, последствия лечения которых признаны как неудовлетворительные, были реоперированы в разное время на протяжении 1 года после первичного вмешательства.

38 пациентам была проведена контрольная МРТ. У 7, которые были в дальнейшем реоперированы, виявлена стойкая корешковая компрессия за счет грыж дисков, которые не изменились после проведения пункционной лазерной нуклеоэктомии.

Основными показаниями к проведению повторной МРТ у 31 пациента являются боль, чувствительные и двигательные нарушения, которые не исчезают после операций.

Анализ данных контрольных МРТ позволяет утверждать, что клиническая симптоматика обусловлена не одним патологическим процессом, а комплексом послеоперационных изменений в зоне вмешательства. Нами подтверждено, что в первые 6–8 нед после операции трудно и порой невозможно однозначно трактровать полученную информацию, так как в зоне вмешательства формируется незрелая грануляционная ткань, содержащая большое количество жидкости. Прилежащие к этой зоне ткани деформированы. Повторную МРТ следуют проводить не ранее чем через 3 мес после операции. После лазерной вапоризации выявляют гипоинтенсивную зону в Т1- и Т2-изображениях в центре диска, что обусловлено значительной дегидратацией ткани. Края замыкательных пластинок и наружные отделы фиброзного кольца при этом сохраняют четкие контуры.

У 16 пациентов при повторной МРТ были выявлены послеоперационные изменения в субхондральных отделах позвонков с двух или с одной стороны от диска, где проводилась пункционная лазерная нуклеоэктомия, в виде дугообразной гиперинтенсивной зоны. Ни у одного больного клинически и лабораторно не было выявлено признаков воспалительного процесса, поэтому отмеченные изменения не были трактованы как воспалительные (спондилодисцит).

Через 2–3 мес после микрохирургического удаления грыжи диска с эвакуацией остатков пульпозного ядра методом микрокюретажа, при проведении МРТ обнаруживают изоинтенсивный сигнал от рубцовой ткани в эпидуральном пространстве и в центральных отделах диска. При наличии клинической картины повторного корешкового синдрома, что имело место в 2 наших наблюдениях, внутривенное контрастное усиление магневистом дало возможность установить окончательный диагноз. Хорошо васкуляризированная рубцовая ткань дает четкий гиперинтенсивный сигнал, что исключает рецидив грыжи диска. Анализ данных контрольных МРТ показал, что существенного уменьшения высоты межпозвонковых промежутков, сужения межпозвонковых отверстий не наблюдалось.

Таким образом, применение дифференцированного подхода к выбору миниинвазивных хирургических методик лечения при множественных грыжах мжпозвонковых дисков обеспечивает высокую эффективность лечения, уменьшает интраоперационную травматизацию тканей и кровопотерю, обеспечивает стабильность структур позвоночника, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, ускоряет послеоперационную реабилитацию.

Список литературы

1.       Арутюнов А.И., Бротман М.К. Клиника и лечение выпадения межпозвонковых дисков поясничного отдела как хирургическая проблема. Сообщение 2 // Новый хирургический архив. — 1960. — № 4. — С. 3–17.

2.       Белов В.Г., Курочкин И.Г. Множественные грыжи поясничных дисков // Современные минимальноинвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): VI Междунар. симпозиум (19–21 мая 2001 г., Санкт-Петербург): Материалы симпозиума. — СПб., 2001. — С. 293–294.

3.       Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. — К.: Здоровье, 1975. — 168 с.

4.       Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 334 с.

5.       Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. — 656 с.

6.       Дзяк Л.А., Зорин Н.А., Кирпа Ю.И., Зорина Т.В. Хирургическая тактика при многоуровневых смещенных поясничных межпозвонковых дисков // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): VI Междунар. симпозиум (19–21 мая 2001 г., Санкт-Петербург): Материалы симпозиума. — СПб., 2001. — С. 138–139.

7.       Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., Розуменко В.Д. Лазерная нейрохирургия. — К.: Здоровье, 1992. — 167 с.

8.       Зозуля Ю.А., Куликов В.Д. Дифференцированные миниинвазивные нейрохиргические вмешательства при множественных грыжах дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Укр. нейрохірург. журн. — 2001. — № 2. — С. 26–27.

9.       Индивидуальный выбор суммарной дозы энергии при пункционной лазерной нуклеотомии / Педаченко Е.Г., Сурду М.Н., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. // Врачеб. дело. — 2000. — № 6. — С. 77–80.

10.    Ишмухамедов С.Н., Сабуренко Ю.Ф., Коробко С.А., Янгуразова Д.Р. Диагностика и нейрохирургическая тактика при многоочаговых поражениях межпозвонковых дисков // Журн. теоретич. и клин. медицины. — 2000. — № 3. Актуальные пробл. нейрохирургии: Материалы Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Ташкент, 3 окт. 2000 г.). — С. 119–122.

11.    Кариев М.Х., Норов А.У., Ишмухамедов С.Н., Югай И.А. Особенности клинического течеения грыж межпозвонковых дисков при дегенеративном поясничном стенозе // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2001. — № 3. — С. 14–15.

12.    Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар., 1997. — 472 с.

13.    Крючков В.В., Акшулаков С.К., Муханов Т.К., Абикулов К.А. Нейрохирургическое лечение «многоуровневых» грыж поясничных межпозвонковых дисков // Бюл. УАН. — 1998. — № 6. — С. 174–175.

14.    Лысачев А.Г., Леин А.П., Ларин А.И. Компьютерная томография в диагностике грыж межпозвонковых дисков // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1993. — № 3. — С. 12–15.

15.    Неврологические синдромы остеохондроза / Лиманский Ю.П., Мачерет Е.Л, Ващенко Е.А., Чеботарева Л.Л., Самосюк И.З. — К.: Здоровье, 1988. — 160 с.

16.    Осна А.И. Дискография (диагностика позвоночных болей и радикулитов). — Кемерово: Кн. Изд-во., 1969. — 96 с.

17.    Остеохондроз позвоночника. (Пункционное лечение): Сб. науч. тр. / Под ред. А.И. Осна. — Л., 1975. — 107 с.

18.    Осна А.И. Переодизация остеохондроза позвоночника: Метод. рекомендации для врачей-курсантов. — Новокузнецк, 1984. — 17 с.

19.    Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. — М.: Медицина, 1965. — 192 с.

20.    Осна А.И., Кельмаков В.П. Остеохондроз позвоночника как многосегментарное заболевание // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1983. — № 1. — С. 43–47.

21.    Пат. на винахід «11» 35786А (51) 6А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування дискогенних радикулітів: Пат. України № 35786А, МПК А611700 / Педаченко Є.Г., Хижняк М.В., Макеєва Т.І., Крамаренко В.А., Танасійчук О.Ф. — Опубл. 16.04.2001; Бюл. № 3–5 с.

22.    Певзнер К.Б., Гельденбейн М.С., Васильев С.А. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита // Нейрохирургия. — 1999. — № 3. — С. 59–64.

23.    Педаченко Е.Г., Косинов А.Е., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах — выбор метода, результаты и перспективы // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1997. — № 1. — С.86–88.

24.    Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К.: А.Л.Д., РИМАНИ, 2000. — 216 с.

25.    Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискектомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Лікар. справа. — 1998. — № 1. — С. 143–145.

26.    Перкутанная лазерная дискэктомия при смещениях поясничных межпозвоночных дисков / Зорин Н.А., Кирпа Ю.И., Зорина Т.В., Ищин Д.Б., Махнырь А.М. — Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1999. — № 3. — С. 31.

27.    Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Косинов А.Е., Пастушин А.И., Цимбал М.Е., Крамаренко В.А., Михайловский В.С. Современные подходы к хирургическим вмешательствах при грыжах поясничных дисков // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1998. — № 2. — С. 57–64.

28.    Поліщук М.Є., Михайловський В.С., Косінов А.Є. Ефективність хірургічних втручань при патології міжхребцевих дисків // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1997. — № 1. — С. 94–99.

29.    Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 464 с.

30.    Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы: Руководство для врачей и студентов. — Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1974. — Т.1: Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. — 285 с.

31.    Продан А.И., Клинико-рентгенологические особенности и хирургическое лечение полисегментарного поясничного остеохондроза: Автореф. дис. … канд. Мед. наук: 14.00.22. — Харьков, 1981. — 19 с.

32.    Продан А.И., Волков Е.Б., Набиль Эль Саед. Анализ различных способов хирургического лечения корешковых синдромов при грыжах и протрузиях поясничных межпозвонковых дисков // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1985. — № 1. — С. 30–34.

33.    Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Волков Е.Б. Причины неудачного хирургического лечения поясничного остеохондроза и анализ результатов повторных операций // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. — № 8. — С. 39–40.

34.    Смеянович А.Ф., Секач С.Ф., Любищев И.С. Множественные выпадения поясничных межпозвонковых дисков / Периферическая нервная система: Сб. науч. тр. / Белорус. НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии; Под ред. И.П. Антонова. — Минск: Наука и техника, 1989. — Вып. 12. — С. 197–200.

35.    Табачников В.В. О влиянии пола и возраста на частоту возникновения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации (16 — 19 июня 1998 г., Нижний Новгород): Материалы съезда. — СПб., 1998. — С. 26–27.

36.    Танасійчук О.Ф. Пункційна лазерна дискектомія при дискогенних попереково-крижових радикулітах (уточнення показів, технології, найближчі та віддалені результати лікування): Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.05 / Ін-т нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова. — К., 1998. — 20 с.

37.    Ткач А.И. Повторные оперативные вмешательства при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах и компрессиях конского хвоста: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14778 / Киевский мед. ин-т им. акад. А.А. Богомольца. — К., 1972. — 16 с.

38.    Хижняк М.В., Макеева Т.И., Танасейчук А.Ф., Толстихин О.В. Пункционная лазерная дискектомия при множественных дископатиях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Бюл. УАН. — 1998. — № 6. — С. 108.

39.    Хелимский А.М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. — Хабаровск: РИОТИП, 2000. — 256 с.

40.    Цивьян Я.Л. Рациональное хирургическое лечение поясничного межпозвонкового остеохондроза // Труды Всесоюзного съезда травматологов и ортопедов. — М., 1976. — С.232.

41.    Шустин В.А. Дискогенные поясничные радикулиты (клиника, диагностика, лечение). — Л.: Медицина, 1966. — 151 с.

42.    Шустин В.А., Панюшкин А.И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий. — Л.: Медицина, 1985. — 176 с.

43.    Щедренок В.В., Соваков А.И. Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессирующих форм поясничного остеохондроза методом пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1986. — № 8. — С. 1158–1161.

44.    Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.

45.    Ascher P.W. Status quo and new horizons of laser theraphy in neurosurgery // Lasers Surg. Med. — 1985. — № 5. — P. 499–506.

46.    Ascher P.W. Applification of the laser in neurosurgery // Lasers Surg. Med. — 1986. — № 2. — P. 91–97.

47.    Barrios C., Ahmed M., Arrotegui J. Clinical factors predicting outcome after surgery for herniated lumbar disc // J.Spinal Disord. — 1990. — N 3. — P. 143–146.

48.    Batterjee Kh. Percutaneous Endoscopic Discectomy // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. — December 7 –10, 2000.). — 2000. — P. 37.

49.    Bernhardt M., Gurganious L. Magnetic resonans imaging analysis of percutaneous discectomy // Spine. — 1993. — Vol. 18. — P. 211–217.

50.    Bradford F.K., Spurling R.G. The intervertebral disk. — Springfield, 1945. — 192 p.

51.    Castro W.H., Jerosch J., Hepp R. Restriction of indication for automated percutaneous lumbar discectomy based on computed tomographic discography // Spine. — 1992. — № 17. — P.1239–1243.

52.    Castro W.H., Jerosch J., Schilgen M. Automated percutaneous nucleotomy: Restricted indications based on CT-scan appearans // Neurosurg. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 7, № 1. — P. 43–47.

53.    Chiu J.C., Clifford T., Princenthal R.A., Greenspan M., Sison R.B. Advanced Minimally Invasive Spine Surgery, Year 2000 // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. — December 7-10, 2000.). — 2000. — P. 41.

54.    Choi C.M., Park C.W., Lee S.H. Comfortable Ambulatory Microdiscectomy by Caudal Anesthesia // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. — December 7-10, 2000.). — 2000. — P. 46.

55.    Dandy W.E. Improved localisation and treatment of ruptured intervertebral discs // JAMA. — 1942. — Vol. 120, № 8. — P. 605–607.

56.    Dandy W.E. Recent advances in the treatment of ruptured intervertebral discs // Am. Surg. — 1943. — Vol. 118, № 4. — P. 639–646.

57.    Davis G., Onik G. Clinical experience with automated percutaneous lumbar discectomy // Clin. Orthop. — 1989. — Vol. 238. — P. 98–103.

58.    Davis G.W., Onik G., Helms C. Automated percutaneous discectomy // Spine. — 1991. — Vol. 16. — P. 359–363.

59.    Findlay G.F., Hall B.J., Musa B.S., Oliveira M.D., Fear S.C. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy // Spine. — 1998. — Vol. 23, № 10. — P. 1168–1171.

60.    Friberg S. Low back and sciatic pain caused by intervertebral disc herniation // Acta Chir. Scand. — 1941. — Vol. 64, № 85. — P. 1–114.

61.    Friberg S., Hirsch P. Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration // Acta Orthop. Scand. — 1950. — Vol. 19, № 2. — P. 222–242.

62.    Hijikata S., Yamagushi M., Nakayama T., Omori K. Percutaneous nucleotomy: a new treatment method for lumbar disc herniation // J.Toden Hosp.– 1975 — № 5. — P. 5–13.

63.    Hirsch P. Studies on mechanism of low back pain // Acta Orthop. Scand. — 1951. — Vol. 20, № 4. — P. 261–274.

64.    Hoppenfeld S. Percutaneous removal of herniated lumbar discs, 50 cases: 10 year follow-ups // Clin. orthop. — 1989. — Vol. 238. — P. 92–97.

65.    Junge A., Dvorak J., Ahrens S. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery // Spine. — 1995. — Vol. 20. — P.460–468.

66.    Kahanovitz N. Diagnostic and Treatment of Low Back Pain. — New York: Raven Press, 1991. — 145 p.

67.    Kambin P. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine // Clin. Orthop. — 1997. — Vol. 337. — P. 49–57.

68.    Kambin P. Arthroscopic Microdiscectomy. — Baltimore: — Urban a. Schwarzenberg, 1991. — 264 p.

69.    Kambin P., Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: a preliminary report // Clin. Orthop. — 1983. — Vol. 174. — P. 127–132.

70.    Kast E., Antoniadies G., Richter H.P. Standard microsurgical lumbar discectomy vs. sequestrectomy // World Spine 1. — Berlin, 2000. — P. 104.

71.    Khight M.T., Goswami A., Patko J.T., Buxton N. Endoscopic foraminoplasty: a prospective study on 250 consecutive patients with independent evaluation // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. - December 7-10, 2000.). — 2000. — P. 49.

72.    Korovessis P., Maraziotis T., Stamatakis M., Baikousis A. Simultaneous three-level discs herniation in a patient with multiple sclerosis // Eur. Spine J. — 1996. — Vol. 5, № 4. — P.278–280.

73.    Kramer J. Intervertebral disc diseases. — Stuttg.: I. Thieme Verl., 1990. — 312 p.

74.    Kulali A., von Wild K. Microsurgical management of the lumbar intervertebral disc-deasease // Neurosurgical Review. — 1995. — Vol. 18, № 3. — P. 183–188.

75.    Mc Culloch J.A., Young P.H. Essentials of spinal microsurgery. — Lippincott — Raven, 1998. — 668 p.

76.    Oeljeschlager R., Lanner G. Lateral microsurgical approach to far lateral lumbar disc herniation // World Spine 1. — Berlin, 2000. — P. 93.

77.    Onik G., Helms C., Ginsburg L. Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe // Am. J. Neuroradiol. — 1985 a. — № 6. — P. 290–296.

78.    Onik G., Helms C., Ginsburg L. Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe: Porcine and cadaver model // Radiology. — 1985 b. — Vol. 155. — P. 251–255.

79.    Onik G., Maroon J., Davis W. Automated percutaneous discectomy at the L5-S1 level: use of a curved cannula // Clin. Orthop. — 1989. — Vol. 238. — P. 71–75.

80.    Onik G., Mooney V., Maroon J.C. Automated percutaneous discectomy: A prospective multi-institutional study // Neurosurgery. — 1990. — Vol. 26. — P. 228–234.

81.    Rodgers L.A. Experience with limited versus extensive disc removal in patients undergoing microsurgical operations for ruptured lumbar discs // Neurosurgery. — 1988. — Vol. 22. — P. 82–85.

82.    Ross J.S. MR imaging of the postoperative lumbar spine // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. — 1999. — Vol. 7, № 3. — P. 513–524.

83.    Savitz M.H., Chiu J.C., Yeung A.T. The Practice of Minimally Invasive Spinal Technigue. — AAMISMS education, 2000. — 391 p.

84.    Schwetlick G. Microchirurgische lumbale Bandscheibenoperationen, Moglichkeiten, Technik und Ergebnisse // Orthopade. — 1998. — Bd. 27, № 7. — S. 457–465.

85.    Sicard J.A., Leca A. 1658 cas de sciatique operes // Presse med. — 1956. — Vol. 64. — P. 1635–1641.

86.    Silvers H.R., Lewis P.J., Asch H.L. Lumbar discectomy for recurrent disc herniation // J. Spinal Disord. — 1994. — Vol.7. — P. 408–419.

87.    Spangfort E.V. The lumbar disc herniation: A computer aided analysis of 2 504 operations // Acta Orthop. Scand. — 1972. — Suppl. 142. — P.1–95.

88.    Spengler D.M., Freeman D.W. Patient Selection for Lumbar Discectomy: an objective approach // Spine. — 1979. — № 4. — P. 129–134.

89.    Wiesel S.W., Tsourmas N., Feffer H.L. A study of computer-assisted tomography. The incidens of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients // Spine. — 1984. — № 9. — P. 549–551.

90.    Wiesel S.W. The multiply operated back // Operative Orthopaedics / M.W.Chapman, edt. — Philadelphia: Lippincott Company, 1993. — P. 2809–2814.

91.    Williams R. W. Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated disc // Spine. — 1978. — № 3. — P. 175–182.

92.    Williams R.W. Microdiscectomy: Myth, mania or milestone ? An 18-year surgical adventure // Mount Sinai J. Med. — 1991. — Vol. 58. — P. 139–145.

93.    Yeung A.T. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System // Surg. Technol. Int. — 1999. — Vol. 8. — P. 2–10.

94.    Yeung A.T., Porter J. Alternative Modalities With Selective Endoscopic Lumbar Discectomy // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. - December 7-10, 2000.). — 2000. — P. 61.

95.    Yeung A.T., Savitz M.H. Multilevel lumbar percutaneous endoscopic discectomy // J. Minim. Inv. Spin. Technique. — 2001. — Vol. 1, № 1. — P. 116–119.

96.    Zhao P., Feng T.Y. The biomechanical significance of herniated lumbar intervertebral disc: a clinical comparison analysis of 22 multiple and 39 single segments in patients with lumbar intervertebral disc herniation // J. Manipulative Physiol. Ther. — 1996. — Vol. 19, № 6. — P. 391–397.

97.    Zorin N. Combined surgical treatment of the multitudinous lumbar discal hernias // World Spine 1. — Berlin, 2000. — P. 535.

 Глава 6