Эндоскопическая поясничная микродискэктомия

В настоящее время эндоскопические технологии нашли широко применяются при хирургической коррекции патологии межпозвонковых дисков [5–7,13,21,41]. Наиболее часто эти технологии используют при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [20].

В зависимости от особенностей заболевания, возраста пациента, выраженности развития процесса и сопутствующей патологии могут быть использованы передние, переднебоковые, задние и заднебоковые эндоскопические доступы [7,12,14,17,23,24,26,29,32,35].

Среди всех существующих эндоскопических вмешательств на позвоночнике наиболее распространенной эндоскопической методикой лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов является заднебоковая портальная поясничная нуклеоэктомия [16,20,33,40].

Чрезкожная нуклеотомия впервые была проведена в 1975 г. японским исследователем S. Hijikata. У пациентов с клиническими проявлениями грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника он произвел удаление пульпозного ядра межпозвонковых дисков чрескожным заднебоковым доступом [18] (рис. 1). Нуклеоэктомия была выполнена удлиненными модифицированными питуитарными кусачками через специальную канюлю, введенную заднебоковым доступом. Эта канюля была названа портом. Суть операции сводилась к механической внутридисковой декомпрессии и уменьшению объема пульпозного ядра (для устранения сдавления нервно-сосудистые образований грыжей межпозвонкового диска). Операция была выполнена 136 пациентам. Ее эффективность составила 75%. В те годы методика не получила широкого распространения из-за недостаточных технических возможностей, отсутствия визуального контроля проводимых манипуляций, а также из-за ограниченных диагностических возможностей [18].

Тем не менее, принцип механической нуклеоэктомии, выполняемой с помощью специальных канюль, постепенно стал использоваться и другими исследователями. P.Kambin, начал проводить подобные операции в США в начале 80-х годов (рис. 2). Он усовершенствовал методику перкутанной дискэктомии и стал одним из основателей американской школы минимально инвазивной спинальной хирургии [20–23].

В 1977 г. швейцарский ортопед Y. Suezawa попытался осуществить эндоскопический контроль за удалением пульпозного ядра в ходе перкутанной заднебоковой нуклеоэктомии. Однако качество изображения, получаемого через введенный эндоскоп, было плохое, что значительно ограничивало его использование в ходе операции. За 8 последующих лет было выполнено 75 вмешательств, эффективность которых составила 65% [37].

По мнению M. Savitz (1994), J. Schaffer (1996), P. Kambin (1999), F. Hermantin (1997), эндоскопические спинальные вмешательства до 90-х годов ХХ ст. не находили широкого применения. Это обусловлено следующими их недостатками [17,21,33,34]:

·     недостаточными диагностическими возможностями. Достаточно сложно определить вид и размеры грыжи, степень выраженности сопутствующей патологии (спаечного эпидурита, стеноза позвоночного канала, варикоза эпидуральных вен, спондилоартроза и др.);

·     отсутствием медицинского оборудования и инструментария для проведения подобного рода операций;

·     небольшим количеством проводимых операций, что не позволяло объективно оценить эффективность вмешательств;

·     широким распространением хемонуклеолиза пульпозного ядра межпозвонкового диска как единственной малоинвазивной на то время методики.

Таким образом, в те годы эндоскопические спинальные операции выполняли довольно редко, а механическая чрезкожная нуклеоэктомия оказалось, малодоступной для практической нейрохирургии.

Разработка визуализирующих высокоинформативных диагностических методик (МРТ и КТ) и создание современных высококачественных эндоскопов значительно расширили возможности их использования в спинальной нейрохирургии. Были разработаны торакоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства. Методика эндоскопической портальной заднебоковой нуклеоэктомии стала широко использоваться в практической медицине [8,10,15,19,25,28–30.36,38,39].

Техника выполнения эндоскопической нуклеоэктомии постоянно совершенствовалась. По мнению F. Hermantin (1999), в этой методике нейрохирурги нашли высокоэффективную альтернативу традиционным открытым вмешательствам [17].

В настоящее время эндоскопическая портальная нуклеоэктомия зарекомендовала себя как эффективная малоинвазивная хирургическая технология лечения больных с патологией межпозвонковых дисков, которая является методом выбора при наличии грыжи без разрыва задней продольной связки.

J. Schaffer (1996), M. Savitz (1997), P. Kambin (1999), F. Hermantin (1997) выделяют следующие преимущества эндоскопической портальной нуклеоэктомии по сравнению с традиционными [микрохирургическими] методиками [17,21,33,34]:

·         меньшая травматизация тканей (длина кожного разрез при микрохирургических вмешательствах составляет 6–7 см, при эндоскопических — 4 мм);

·         в ходе эндоскопических операций не производится травматичная скелетизация;

·         не производится резекция дуг позвонков и связочного аппарата позвоночника;

·         отсутствует необходимость в проведении манипуляции в полости спинального канала, что исключает возможность развития в ней спаечного процесса;

·         вскрытие полости диска производится вдали от нервно-сосудистых образований, что исключает их травматизацию.

P. Kambin (1991) и H. Mayer и соавторы (1993) сформулировали принцип, который лежит в основе методики. Компрессия спинального корешка достигается путем внутридисковой декомпрессии и удаления межпозвонковой грыжи [21,26]. При незначительной протрузии межпозвонковых дисков показана декомпрессионная нуклеоэктомии, направленная на уменьшение давления в полости диска и устранение диффузного его выпячивания. В случае внутридискового смещения пульпозного ядра с формированием грыжи межпозвонкового диска при эндоскопической нуклеоэктомии удаляют выпавшую часть ядра, которая собственно и является грыжей межпозвонкового диска [9,10,14, 18–23, 25,26,29,35].

Манипуляции в ходе эндоскопической портальной нуклеоэктомии выполняют в так называемой «треугольной рабочей зоне». По определению P. Kambin (1991), S. Mirkovic и соавторов (1995), она имеет следующие границы: выходящий из межпозвонкового отверстия корешок образует переднелатеральную границу этой зоны; медиальной ее границей является твердая мозговая оболочка спинного мозга; высота «треугольной рабочей зоны» — это высота межпозвонкового промежутка. Эта зона свободна от нервно-сосудистых структур, поэтому, когда инструменты устанавливают напротив поверхности фиброзного кольца, вероятность повреждения корешка минимальна (рис. 3). В среднем размеры треугольной рабочей зоны равна 10×10×12 мм [21,31].

Методы эндоскопической микродискэктомии. Различают два основных вида инструментария, предназначенного для выполнения эндоскопической портальной нуклеоэктомии:

1.       С переменной визуализацией. Тубус имеет один канал, который попеременно используется для эндоскопа и рабочих инструментов.

2.       С постоянной визуализацией. Тубус имеет каналы для эндоскопа и рабочих инструментов.

Существует две модификации эндоскопической нуклеоэктомии (рис. 4.):

1) монопортальная;

2) бипортальная.

Монопортальная методика — это наиболее распространенная методика, при которой устанавливают один порт (с одной стороны). Через него производят манипуляции с переменной или постоянной эндоскопической визуализацией действий на экране монитора (в зависимости от типа применяемого оборудования).

Бипортальная методика предусматривает установку портов с двух сторон на уровне межпозвонкового диска. При этом через один порт устанавливают эндоскоп, а через другой производят манипуляции в полости диска.

Все манипуляции проводят под эндоскопическим и рентгенологическим контролем. Некоторые авторы используют интраоперационный КТ-мониторинг [36].

В настоящее время при эндоскопической портальной нуклеоэктомии помимо механического удаления пульпозного ядра используют ряд вспомогательных методик [11,15,33,3–41]:

·     лазерную вапоризацию;

·     хемонуклеолиз;

·     вакуум-нуклеоэктомию;

·     внутридисковое радиочастотное воздействие;

·     сочетание описанных выше технологий.

Для проведения лазерной вапоризации чаще используются Nd YAG- и Ho YAG-лазеры. По мнению M. Savitz (1998), оптимальным для эндоскопической хирургии грыж межпозвонковых дисков является Ho:YAG лазер [26]. В тоже время американский нейрохирург J. Chiu предпочитает использовать для этих целей хольмиевый лазер [11].

Мощность лазерного излучения подбирают индивидуально. Она во многом зависит от объема ткани диска, удаленного механически. Для усиления качества вапоризации A. Yeung (1999) использует методику фотодинамического эффекта, которая заключается во введении индигокармина (фотосенсибилизатора, усиливающего действие вапоризации) перед воздействием лазерного излучения. Кроме этого, лазерная энергия используется для достижения внутридискового гемостаза [39].

Варианты эндоскопической портальной нуклеоэктомии зависят от применяемых дополнительных вспомогательных технологий. M. Savitz и соавторы (1998) предлагают вначале выполнять мануальную инструментальную нуклеоэктомию, а затем — лазерную вапоризацию остатков пульпозного ядра [33]. T. Hoogland (1999) при проведении эндоскопических портальных нуклеоэктомий с использование хемонуклеолиза первоначально внутрь диска вводит папаин, а затем выполняет инструментальную нуклеоэктомию (цит. по J.C. Chin, T. Clifford, M. Greenspan, 1999) [11].

Вопросы, касающиеся использования папаина в нейрохирургической практике дискутируются. В США использование папина в практической нейрохирургии, из-за возникновения различных типов аллергических реакций резко ограничено. Тем не менее, в работах T. Hoogland (1999) и A. Yeung (2000) показана высокая эффективность интраоперационной хемопапаинизации пульпозного ядра в ходе эндоскопической портальной нуклеоэктомии на уровне поясничного отдела позвоночника [39].

Основываясь на многолетнем опыте применения внутридискового вакуум экстрактора «Nucleotom» в ходе автоматизированной перкутанной нуклеоэктомии, некоторые авторы (Y. Zhou, 1993; A. Yeung, 1999 и др.) используют эту методику после механического удаления пульпозного ядра межпозвонкового диска [38,40].

Единого мнения о целесообразности применения внутридисковой радиочастотной терапии для создания внутридисковой декомпрессии нет. Воздействуя на ткань диска подобно лазерной вапоризации, эту вспомогательную методику применяют достаточно редко. Ее коагуляционный эффект чаще используют для достижения гемостаза [41].

Инструментальное обеспечение. P. Kambin (1997), J. Chiu (1999), D. Ditsworth (1999) и другие авторы убедительно показали, что оптимальным набором инструментов для проведения эндоскопической портальной нуклеоэктомии являются: жесткие эндоскопы (0º и 70º с тубусами), эндоскопический инструментарий [пункционные иглы, система дилятаторов, порты, кусачки, трафаны, эндоскопические ложки и др.], эндоскопическая аппаратура (видеокамера, аспиратор-ирригатор, источник освещения, монитор, видеомагнитофон) [11,21,16] (рис.5).

В настоящее время фирмы-производители представили на медицинский рынок широкий ассортимент эндоскопического оборудования для проведения спинальных вмешательств, которое в значительной мере определяет технические возможности хирурга.

Общепринятым является мнение о необходимости использования постоянного флюороскопического контроля в ходе выполнения эндоскопических портальных операций для уточнения положения дистальных концов инструментов [7,12,14,17,23,24,26,29,32,35]. Дополнительно могут быть использованы компьютерная томография, различные типы навигационных систем.

Показания к операции. Большинство исследователей, занимающихся разработкой и усовершенствованием эндоскопических портальных вмешательств, в целом едины во мнении в отношении показаний к подобным операциям [7,12,17,23,29,32].

Отбор пациентов проводят по следующим критериям:

1.                    Клинические проявления грыжи диска поясничного отдела позвоночника: люмбалгический и корешковый болевой синдром, двигательные нарушения (парез IV–III степени), чувствительные расстройства, изменения в рефлекторной сфере.

2.                    Неэффективность консервативной терапии в течение 6 нед.

3.                    Данные дополнительных исследований, подтверждающие клинические находки:

·     нейровизуализирующих исследований — миелография, МРТ и компьютерная томография, подтверждающие наличие грыжи межпозвонкового диска без разрыва задней продольной связки, занимающей не более половины передне-заднего размера позвоночного канала.

·     нейрофизиологических исследований — электромиография, которая позволяет оценить выраженность дискогенного радикулита и объективизирует корешковую симптоматику.

Однако практическая реализация этих положений далеко неоднозначно трактуется разными исследователями.

По клиническим проявлениям заболевания оперативное лечение с использованием эндоскопической технологии показано в ранних стадиях остеохондроза с негрубыми нарушениями функций корешка, при «чистой» дискогенной радикулопатии, без признаков ишемического поражения конуса и эпиконуса, без признаков нестабильности и других проявлений остеохондроза [1–4, 7,12,14,17,23,24,26,29,30,32,35,41].

Особое внимание некоторые исследователи уделяют давности заболевания и возрасту пациентов, поскольку с их увеличением увеличивается и выраженность сопутствующей патологии позвоночно-двигательного сегмента (варикоз эпидуральных вен, рубцово-спаечный эпидурит, спондилоартроз, нестабильность двигательного сегмента и др.), что сказывается на результатах лечения.

Не существует строго установленных сроков, на основании которых консервативную терапию, примененную у конкретного пациента, следует трактовать как «неэффективную». В литературе рассматриваются сроки от 3 нед до 6 мес [1,3,5,11,15,16,21,26,29,39]. Большинство авторов считают целесообразным использование всех возможностей консервативных методов лечения: медикаментозных, физиотерапевтических, санаторно-курортных, блокады и др. [1–4, 11,15,16,26,29].

Самым сложным представляется вопрос о выборе эндоскопической методики по данным дополнительных исследований (МРТ, компьютерной томографии, спондилографии, электронейромиографии). Существуют полярно противоположные мнения исследователей: от «осторожного» подхода при протрузиях дисков до «сверхрадикального», при котором следует оперировать больных с секвестрированными грыжами (даже в случае их рецидива после открытой дискэктомии).

Такое различие в подходах к определению показаний и противопоказаний при проведении эндоскопической портальной нуклеоэктомии обусловлено различными техническими возможностями эндоскопических инструментов, производимых различными фирмами-производителями. Портальный доступ дает возможность широко манипулировать инструментами в полости диска: от проведения неселективной нуклеоэктомии до прецизионного удаления пульпозного ядра с эвакуацией выпавшей части диска с помощью специальных эндоскопических кусачек, имеющих широкий угол для захвата.

Z. Chen (1993) предлагает проводить вмешательства только при «простых протрузиях межпозвонковых дисков». Из 42 больных, оперированных автором, положительные результаты были отмечены только у больных с такими протрузиями межпозвонковых дисков [14].

P. Kambin (1991), анализируя свой опыт проведения эндоскопических вмешательств, выделяет «идеальные показания» для проведения эндоскопической портальной нуклеоэктомии. К ним относят:

1)      наличие монорадикулярной неврологической симптоматики в течение более 6 мес, не поддающейся консервативному лечению;

2)      положительных симптомов натяжения;

3)      несеквестрированные грыжи межпозвонковых дисков по данным МРТ или компьютерной томографии.

В качестве противопоказаний автором рассматриваются [21]:

1)      фораминальный стеноз;

2)      синдром «конского хвоста»;

3)      предшествующие хирургические вмешательства на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента;

4.      выраженные формы ожирения.

Иного мнения придерживается другой американский нейрохирург A.Yeung, который успешно применяет эндоскопическую портальную нуклеоктомию не только при секвестрированных грыжах, но и при рецидивах грыж после безуспешной микрохирургической операции [41].

Противопоказания к операции. Если опустить спорные вопросы о размерах и формах грыж межпозвонковых дисков, при которых противопоказано вмешательство, то большинство авторов едины в том, что эндоскопическая операция противопоказана при синдроме острой компрессии «конского хвоста», грубых двигательных нарушения (парез II–0 степени), смещении грыжи каудально или краниально по отношению к межпозвонковому диску, сопутствующем стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, остеопорозе позвоночника, коагулопатии, беременности, предшествующих операциях на том же уровне, в том числе папаинизации диска [5,11,15,16,21,26,29,39].

Анестезиологическое обеспечение операции. Вопросы, касающиеся оптимального анестезиологического пособия в ходе эндоскопической нуклеоэктомии, также дискутируются. Используют два вида обезболивания: местное обезболивание и внутривенный наркоз с местной анестезией. Поскольку большинство этапов вмешательства достаточно болезненны, особенно, аннулотомия, большинство авторов предпочитают использовать комбинацию внутривенного обезболивания с послойной инфильтрационной анестезией местными анестетиками [7,12,14,17,23,24,26,29,32,35].

Несмотря на болезненность процедуры, местное обезболивание используется достаточно широко. P. Kambin [1997] предлагает при проведении вмешательства для уменьшения выраженности болевого синдрома перед фенестрацией фиброзного кольца вводить 1–2 мл фентанила [20].

Техника выполнения вмешательства. Положение пациента на операционном столе зависит от выбора методики операции и вида обезболивания: при монопортальной методике возможно положение как на животе (под местной анестезией), так и на боку (как под местной, так и под общей анестезией). При бипортальной методике больного укладывают на живот.

При монопортальной методике под контролем ЭОП из заднебокового доступа специальной иглой пунктируют пораженный диск (место ее введения зависит от массы тела пациента и уровня патологии, обычно оно находится на расстоянии от 9 до 12 см латеральнее задней средней линии; рис. 6). По пункционной игле проводят специальный проводник, затем иглу удаляют. Последовательно, используя специальную систему дилататоров, устанавливают порт (рис. 7). Инструменты устанавливают таким образом, чтобы дистальные их концы рентгенологически (или на КТ) располагались на заднебоковой поверхности межпозвонкового диска, в пределах «треугольной рабочей зоны». Необходимо установить порт параллельно замыкательным пластинам позвонков. Под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем уточняют расположение дистального конца эндоскопа (визуализируется перианнулярная жировая клетчатка; (рис. 8). Затем производят фенестрацию в фиброзном кольце диска, после чего с помощью кусачек удаляют пульпозное ядро и грыжу межпозвонкового диска (рис. 9).

Если применяют бипортальную методику, подобным образом устанавливают порты с двух сторон. При этом один порт сначала используют для эндоскопа, а другой — для инструментов. А затем назначение портов меняют для нуклеоэктомии под эндоскопическим контролем с другой стороны. Использование эндоскопа с 70º оптикой дает возможность определить степень декомпрессии и оценить качество удаления пульпозной ткани из каудальной части межпозвонкового диска. В месте введения порта накладывают атравматический шов.

Установка порта и проведение вмешательства не вызывают затруднений на всех уровнях поясничного отдела позвоночника за исключением пресакрального диска. Особенно сложен доступ у больных с так называемым «высоким тазом». В большинстве случаев порт для доступа к межпозвонковому диску LV–SI устанавливают над остью тазовой кости. Если это не удается, можно сделать специальное отверстие в тазовой кости на уровне диска для введения порта и инструментов. Сложность проведения эндоскопической операции на этом уровне объясняет достаточно низкую операционную активность, обычно составляющую не более 30%.

Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия большинством авторов рассматривается как амбулаторная процедура. Чаще всего больные госпитализируют на 1 день, M. Savitz в 1994 г. назвал подобную методику SMALL [Same-day Microsurgical Arthroscopic Lateral-approach Laser-assisted] [33].

Осложнения, повторные операции. При применении эндоскопичской портальной методики в ряде случаев возможны осложнения.

J. Schaffer и P. Kambin (1991) описывают следующие осложнения [34]:

1.   Преходящие парезы и чувствительные нарушения. Возникновение их связывают со спазмом радикулярной артерии, а также с возможной травмой корешков при установке дилататоров. Обычно эти нарушения регрессируют на 2–12-й день после операции.

2.   Воспалительные осложнения. Поверхностная раневая инфекция и развитие спондилодисцитов — редкие осложнения. С профилактической целью обычно назначают антибиотики, чаще цефалоспорины.

3.   Послеоперационный болевой синдром. В структуре этого осложнения различают два типа послеоперационной боли — псевдоказуалгию (в 2,8% случаев по данным P. Kambin, 1991) и симпатическую боль (в 5% случаев, по данным того же автора). Полагают, что наиболее вероятной причиной возникновения симпатической боли является проведение манипуляции в непосредственной близости от спинального ганглия и травматизация последнего. Характерным ее признаком является отсроченность (возникает на 4–7 день после операции). Для предупреждения такого болевого синдрома в послеоперационный период назначают стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, альфа-адреноблокаторы. P. Kambin (1991) предлагает дополнительно вводить в перианнулярную и периневральную область (в области фенестрации фиброзного кольца) 1 мл фентанила, разведенного в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида.

4.   Псоас гематому (не более чем в 0,02%случаев).

5.   Перирадикулярную гематому (не более чем в 0,7% случаев).

Необходимость в реоперациях после неэффективной эндоскопической операции возникает в 2–9% случаев.

Результаты. По мере усовершенствования эндоскопической портальной нуклеоэктомии отмечается улучшение результатов лечения при одновременном повышении радикальности проводимых операций.

В 1996 г. S.H. Lee проанализировал результаты лечения 300 больных, которым были проведены малоинвазивные вмешательства: 100 больным была выполнена эндоскопическая портальная нукеоэктомия, 100 пациентам — хемопапаинизация пораженного диска и 100 больным — автоматизированная перкутанная нуклеоэктомия. Лучшие результаты получены в первой группе пациентов. Эффективность эндоскопической методики составила 68% (при 9% повторных операций). Папаинизация диска привела к регрессу симптоматики у 55% больных, при этом в 18% случаев было выполнено повторное открытое вмешательство. Положительные результаты автоматизированной нуклеоэктомии отмечены у 48% больных, повторные вмешательства потребовались в 20% случаев.

H. Mayer (1996) использовал эндоскопическую перкутанную нуклеоэктомию для удаления грыж межповонковых дисков у детей. Были прооперированы 4 пациента в возрасте от 8 до 17 лет по поводу несеквестрированных грыж дисков. У всех пациентов отмечен полный регресс симптоматики. Автор считает это вмешательство методом выбора при лечении детей с дискогенной патологией.

P. Kambin (1998) были проведены многоцентровые исследования. Он изучал эффективность эндоскопической портальной нуклеоэктомии по сравнению с микрохирургической технологией. Анализируя 20-летний опыт проведения обоих видов оперативных вмешательств, автор пришел к заключению, что эндоскопические вмешательства по своей радикальности не уступают микрохирургическим, а благодаря значительно меньшей инвазивности, имеют существенные преимущества [32].

Подобные исследования были проведены В. Sachs и M. Tymeson (1997). Основываясь на результатах 545 вмешательств, проведенных в 6 различных клиниках США, авторы установили, что эффективность эндоскопической портальной нуклеотомии составила 80%, причем отмечено, что лучшие результаты получены у молодых пациентов. С возрастом эффективность вмешательства снижается (цит. по R.H. Peterson, 1991) [32].

Т. Нoogland (1997) представил собственный опыт проведенных 137 оперативных вмешательств методом эндоскопической нуклеоэктомии при дискогенных радикулитах, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков, включая секвестрированные грыжи с каудальным и краниальным смещением (не более 1 см). Эффективность методики составила 88,2%. Повторная микродискэктомия была проведена 4,4% пациентам. В 95% случаев пациенты вернулись на прежнюю работу в течение 3 нед после операции [32].

Биомеханические исследования, проведенные K. Pettine (1997), показали, что эндоскопическая нуклеоэктомия способствует стабилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента. При его нестабильности в 50% случаев эта методика позволяет избежать стабилизирующей операции, особенно у больных молодого возраста и у больных с многоуровневым поражением [32].

Л. Сак (1998) провел 42 подобных вмешательства с использованием монопортального доступа. Отличные результаты получены в 79,4% случаев. К особенностям проведения оперативных вмешательств следует отнести проведение манипуляций под интраоперационным КТ-контролем [32].

В настоящее время самым большим опытом проведения эндоскопических вмешательств располагает корейский нейрохирург S.H. Lee. Он провел более 7000 эндоскопических портальных вмешательств на поясничном отделе позвоночника. Их эффективность составила 95%. Высокая эффективность вмешательств объясняется дифференцированным использованием различных вспомогательных технологий (лазерного выпаривания, радиочастотной терапии, хемонуклеолиза). Среди осложнений описано 15 послеоперационных спондилодисцитов.

J. Chiu (2000) проанализировал 1250 подобных вмешательств. Автор проводил монопортальную эндоскопическую лазерную дискэктомию с использованием хольмиевого лазера при грыжах межпозвонковых дисков без разрыва задней продольной связки. Эффективность вмешательств составила 94%.

Эндоскопические портальные вмешательства A. Yeung (1999) применял при различных типах грыж дисков: от протрузий до секвестрированных грыж и рецидивов после микрохирургической дискэктомии. Он широко использовал различные типы вспомогательных технологий (лазерную вапоризацию, вакуум-экстракцию, хемонуклеолиз и др.). Положительные результаты получены в 90% случаев (всего было прооперировано 1400 пациентов).

Анализируя опыт проведения эндоскопической портальной нуклеоэктомии (свыше 4000 операций), T. Hoogland (2000) сообщает об их эффективности в 90% случаев. Среди осложнений описаны 25 случаев повреждения твердой мозговой оболочки и столько же случаев повреждения корешка. В 10 случаях в различные сроки были проведены повторные операции (в связи с неэффективностью первичной эндоскопической портальной нуклеоэктомии).

M. Knight и соавторы (2000) изучили отдаленные результаты лечения 1250 пациентов, прооперированных с использованием эндоскопической технологии. Эффективность вмешательства составила 80%. Повторные операции были проведены 36 пациентам, В 9 случаях развился послеоперационный спондилодисцит [24].

S. Schiffer (2000) сообщает о результатах лечения 1500 оперированных пациентов. У 90% больных исчезли боль и неврологическая симптоматика, связанная с грыжами межпозвонковых дисков. В 36 случаях были проведены повторные операции.

Методика эндоскопической портальной нуклеоэктомии при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах используется в Институте нейрохирургии АМН Украины с 2000 г. Анализ собственных результатов лечения больных с использованием этой методики позволяет охарактеризовать ее как высокоэффективную (более 91% положительных результатов).

При этом следует отметить определенные закономерности. Непосредственно после операции болевой синдром и неврологическая симптоматика регрессировали у большинства (85,4%) больных, при этом у 10,4% больных отмечен частичный регресс неврологической симптоматики и болевого синдрома.

Только у 4,2% больных состояние после операции осталось без изменений. В дальнейшем эти пациенты были прооперированы микрохирургически. Интраоперационные находки показали, что эндоскопическая портальная нуклеоэктомия неэффективна при налиии выраженного рубцово-спаечного процесса и варикозно расширенных вен эпидурального пространства.

Через 3 мес у 93% больных отмечен полный регресс болевого синдрома и корешковой симптоматики, через 1 год после операции этот показатель составил 91,1%.

Таким образом, в настоящее время эндоскопическая портальная нуклеоэктомия является высокоэффективной малоинвазивной методикой лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков. Метод имеет четкие показания и противопоказания к применению, соблюдение которых обеспечивает положительные результаты лечения.

Список литературы

1.   Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. — К.: Здоров’я, 1975.— 168 с.

2.   Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 334 с.

3.   Осна А.И. Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение). — Л., 1971. — 107 с.

4.   Осна А.И. Периодизация остеохондроза позвоночника: Метод.рекомендации для врачей-курсантов. — Новокузнецк, 1984. — 17 с.

5.   Педаченко Е.Г., Косинов А.Е., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах — выбор метода, результаты и перспективы // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірург. — 1997.— №1.— С. 86–88.

6.   Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К.: АЛД, РИМАНИ. — 2000. — 216 с.

7.   Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Косинов А.Е., Пастуший А.И., Цимбал М.Е., Крамаренко В.А., Михайловский B.C. Современные подходы к хирургическим вмешательствах при грыжах поясничных дисков // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірург. — 1998. — №2. — С. 57–64.

8.   Ascher P.W. Applification of the laser in neurosurgery // Lasers Surg. Med. — 1986. — №2.— P.91–97.

9.   Brock M., Patt S., Mayer H.M. The form and structure of the extruded disc // Spine. — 1992. — P.1457–1461.

10.        Casey K.F., Chang M.K., O'Brien E.D. et al. Arthroscopic microdiscectomy: comparison of preoperative and postoperative imaging studies // Arthroscopy. — 1997. — Vol.13. — P.438–445.

11.        Chiu J.C., Clifford Т., Greenspan M. Microdecompressive percutaneous endoscopy: spinal discectomy with new laser thermodisckoplasty for non-extruded hemiated nucleus pulposus // Surg. Technol. Inter. — 1999. — Vol. 8. — P.343–350.

12.        Chiu J.C., Clifford T.,Princenthal R.A., Greenspan M., Sison R.B. Advanced Minimally Invasive Spine Surgery, Year 2000 // In: 1-st World congress ofminimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. — December 7–10, 2000). — 2000.— P.41.

13.        Chiu J.C., Clifford Th.J., Savitz M.H. Multicenter study of percutaneous endoscopic discectomies // J.Minim.Inv.Spin.Technique. — 2001. — Vol.1 — №1. — P.12–16.

14.        Chen Z. Arthroscopic microdiscectomy // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. — 1993. — Vol.31. — P.106–108.

15.        Cummings R.S., Progochi J.A., Hermantin F.N. Percutaneous laser discectomy using a flexible endoscope: technical considerations // Spine State Art. Rev. — 1993. — Vol.7. — P.34–38.

16.        Ditsworth D.A. Endoscopic transforaminal lumbar discectomy and reconfiguration: a postero— lateral approach into the spinal canal // Surg. Neurol. — 1998. — Vol.49. — P. 6–8

17.        Hermantin.F., Peters T. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1999. — Vol.81(7). — P.958–965.

18.        Hijikata S., Yamagushi M., Nakayama Т., Omori K. Percutaneous nucleotomy: a new treatment method for lumbar disc hemiation // J.Toden Hosp. — 1975. — №5. — P.5–13.

19.        Hochschuler S.H. Posterior lateral arthroscopic microdiskectomy // Semin. Orthop. — 1991. — Vol.6. — P.113–114.

20.        Kambin P. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine // Clin. Orthop. — 1997. — Vol.337. — P.49–57.

21.        Kambin P. Arthroscopic Microdiscectomy. — 1991. — Urban a.Schwarzenberg, Baltimore. — 264 p.

22.        Kambin P., Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: a preliminary report // Clin. Orthop. — 1983. — Vol.174. — P. 127–132.

23.        Kambin P., Schafer J.L. Percutaneous lumbar discectomy: review of 100 patients and current practice // Clin. Orthop. — 1989. — Vol.238. — P.24–34.

24.        Khight M.T., Goswami A., Patko J.T., Buxton N. Endoscopic foraminoplasty: a prospective study on 250 consecutive patients with independent evaluation // In: 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. — December 7–10, 2000). — 2000. — Р. 49.

25.        Leu H.J., Schreiber A. Percutaneous fusion of the lumbar spine: a promising technique // Spine State Art. Rev. — 1992. — Vol.6. — P.593–604.

26.        Mayer H.M., Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy // J. Neurosurg. — 1993. — Vol.78. — P.216–225.

27.        Mayer H., Brock M. Percutaneous discectomy in the treatment of pediatric lumbar disk disease // Surg. Neurol. — 1988. — Vol.29. — P.311–314.

28.        Masaryck T.J., Ross J.S., Modic M.T., Boumphrey F., Bohlman H., Wilbur G. High resolution MR imaging of sequestered lumbar intervertebral discs // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1988. — Vol.9. — P.351–358.

29.        Milette P.C., Fontaine S., Lepanto L., Cardinal E., Breton G. Differentiating lumbar disc protrusions, disc bulges, and discs with normal contour but abnormal signal intensity // Spine. — 1999. — Vol.24. — P.44–53.

30.        Milette P.C., Melançon D., Dupuis P.R., Vadeboncoeur R., Bertrand G., Pelletier J.P., Raynauld J.P. A simplified terminology for abnormalities of the lumbar disc // Can. Assoc. Radiol. J. — 1991. — Vol.42. — P.319–325.

31.        Mirkovic S.R., Schwartz D.G., Glazier K.D. Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures // Spine. — 1995. — Vol.20. — P.1965–1971.

32.        Peterson R.H. Posterolateral microdisckecomy in a general orthopaedic practice // Semin. Orthop. — 1991. — Vol.6. — P.117.

33.        Savitz M.H. Same-day microsurgical arthroscopic lateral-approach laser-assisted (SMALL) fluoroscopic discectomy // J. Neurosurg. — 1994. — Vol.80. — P.1039–1045.

34.        Schaffer J.L., Kambin P. Percutaneous posterolateral lumbar discectomy and decompression with a 6.9-millimeter cannula. Analysis of operative failures and complications // J. Bone Joint Surg. (Am.). — 1991. — Vol.73. — P.822–831.

35.        Schreiber A., Suezawa Y., Leu H.J. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc // Clin. Orthop. — 1989. — Vol.238. — P.35–42.

36.        Seibel R.M., Gronemeyer D.H., Sorenson R.A. Percutaneous nucleotomy with CT and fluoroscopic guidence // J. Intervent. Radiol. — 1992. — Vol. 3. — P. 571–576.

37.        Suezawa Y. Schreiber A. Percutaneous nucleotomt with discoscopy. 7 years experience and results // Z. Orthop. 1988. — Vol.126. — P.1–7.

38.        Zhou Y.C. Wang C.Y Percutaneous lumbar discectomy using a new nucleotome system. Report of 182 cases // Chin. Med. J. (Engl.). — 1993. — Vol.106. — P.446–451.

39.        Yeung A.T. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System // Surg. Technol. Int. — 1999. — Vol. 8. — P. 2–10.

40.        Yeung A.T., Porter J. Alternative Modalities With Selective Endoscopic Lumbar Discectomy // In: 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada). — December 7–10, 2000). — 2000. — Р. 61.

41.        Yeung A.T., Savitz M.H. Multilevel lumbar percutaneous endoscopic discectomy// J.Minim.Inv.Spin.Technique. — 2001. — Vol.1. — №.1.— P.116–119.

 Глава 4