Clinic\Department of neurosurgery, spinal neurosurgery and surgery, Institute of neurosurgery, Kiev, Клиника спинальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии, Клініка спинальної нейрохірургії, Інститут нейрохірургії.

Технології ендоскопічного трансторакального і трансабдомінального видалення пухлин тіл хребців, що супроводжуються компресією нервових структур, з послідуючою ендоскопічною фіксацією хребта

Останнім часом з поліпшенням результатів загального онкологічного лікування швидко зростає кількість вторинних пухлин хребта. Вже на сьогодення вторинні пухлини тіл хребців грудного та поперекового відділу зустрічаються часто і складають до 73% всіх пухлин спинальної локалізації. В процесі росту ці пухлини досягають великих розмірів, призводять до глибоких неврологічних розладів внаслідок росту пухлин в сторону хребтового каналу та компресії спинного мозку. Переважна більшість таких пухлин веде до швидкої компресії спинного мозку і його корінців, та значної неврологічної симптоматики. Зважаючи на успіхи онкологічного лікування (сучасна хіміотерапія, опромінення) середній термін життя таких хворих досить значний. З врахуванням того, що такі хворі живуть досить довго з глибокою неврологічною симптоматикою стає зрозумілою велика проблема таких пухлин. Серед таких пухлин є різноманітні топографо-анатомічні типи росту. Лікувальна тактика залежить від топографо-анатомічної локалізації, агресивності пухлини, особливостей поширення. Нейрохірургічне видалення пухлин, що вражають тіла грудних та поперекових хребців і супроводжуються компресією нервових структур завжди являє собою складну нейрохірургічну задачу. Пухлини тіл грудних та поперекових хребців діагностуються пізно. Причин цьому багато. Зазвичай це пояснюють: 1) неспецифічною симптоматикою, на яку скаржаться хворі, 2) складність інтерпретації КТ або МРТ при наявності незначних за обсягом пухлин. Діагноз пухлин тіл грудних та поперекових хребців, зазвичай встановлюється коли пухлина досягає значних розмірів, викликаючи значне стиснення нервових структур. Для нейрохірургів ці пухлини є маловідомою патологією. Радикальне їх видалення потребує об'ємних трансторакальних та трансабдомінальних доступів, якими нейрохірурги володіють рідко. Нераціональні методики їх хірургічного лікування ведуть до значної кровотечі під час втручання. Серед значних недоліків хірургічних втручань також є їх нерадикальність та травматичність оперативних втручань, значний післяопераційний неврологічний дефіцит, нестабільність хребта. Все це призводить до незадовільних результатів нейрохірургічного лікування, рецидивів чи подовженого росту пухлин через короткий проміжок часу після первинного хірургічного втручання. Традиційне видалення таких пухлин вимагає проведення об'ємних операцій. Під час таких операцій необхідно вибрати адекватний хірургічний доступ, проводити декомпресію не тільки нервових структур, а й радикальне видалення пухлини, виконати надійну фіксацію хребта. Важливе місце займає також реабілітація в післяопераційному лікуванні.
З появою хірургічних ендоскопів постійно висловлюється думка що інтраопераційне оптичне збільшення, одержуване з використанням мікроскопа, можливо, отримати з використанням мікроендоскопічної техніки. Перевагою мікроендоскопічної техніки була б суттєва мінімізація доступу. Однак ендоскопічна техніка вимагає специфічного інструментарію, специфічних навичок роботи і збільшує тривалість оперативного втручання. Таким чином ендоскопічні методи мають значну перевагу перед травматичними трансторакальними та трансабдомінальними доступами при видаленні пухлин тіл хребців. Проте для даних цілей ендосокпічне втручання повинне супроводжуватися не тільки видаленням пухлини, проте й ендоскопічними методиками фіксації хребта. Необхідна розробка ендоскопічних методик та стабілізуючих систем, що забезпечують надійну фіксацію хребта та ранню мобілізацію хворих.
Мета: Покращити результати лікування хворих з пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур на основі розробки сучасних ендоскопічних трансторакальних і трансабдомінальних методів видалення пухлин та послідуючої ендоскопічної фіксації хребта.
Завдання:
1. Вивчити епідеміологію та етіологію пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур;
2. Вивчити топографо-анатомічні співвідношення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу з нервовими структурами цих рівнів та структурами грудної і черевної порожнин в залежності від патогістологічного типу пухлин;
3. Вивчити патогістологічні типи пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділів що супроводжуються компресією нервових структур з застосуванням імуногістохімічних та ультраструктурних методик;
4. За даними нейровізуалізуючих методів дослідження вивчити особливості прогресування пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу, що супроводжуються компресією нервових структур та їх вплив на структури хребта і спинного мозку в залежності від гістологічного типу пухлин;
5. Розробити методи ендоскопічного трансторакального та трансабдомінального видалення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур в залежності від їх структурного співвідношення з нервовими структурами та вісцеральними структурами;
6. Розробити методи ендоскопічного фіксації хребта після видалення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур;
7. Розробити алгоритм ведення хворих з пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур в віддаленому періоді з використанням хіміотерапії чи опромінення;
8. Вивчити віддалені результати лікування хворих з пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур.
Наукова новизна:
1. Будуть досліджені патогенетичні механізми пухлинного враження тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур,
2. Будуть вивчені топографо-анатомічні співвідношення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу з нервовими структурами цих рівнів та структурами грудної і черевної порожнин в залежності від патогістологічного типу пухлин;
3. Будуть встановлені структурні та ультраструктурні типи пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур з застосуванням світлооптичних, імуногістохімічних та ультраструктурних методів;
4. Будуть встановлені генетичні особливості пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур з застосуванням генетичних методів дослідження;
5. Будуть з'ясовані особливості локального та загального прогресування пухлинного процесу в залежності від первинного походження пухлини, її патогістологічного типу, структурних особливостей, генетичних маркерів;
6. На основі світлооптичних, імуногістохімічних, ультраструктурних методів, генетичних досліджень, динамічних МРТ, КТ, сцинтіграфічних, позитронно-емісійних (ПНЕТ) досліджень будуть встановлені особливості біологічної поведінки пухлинних процесів тіл хребців грудного та поперекового відділів;
7. Будуть вивчені радіологічні особливості динаміки прогресування пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур та їх вплив на структури хребта і спинного мозку в залежності від патогістологічного типу пухлин.
8. Буде з'ясований питомий внесок радикальності хірургічного втручання, променевого та хіміотерапевтичного лікування на локальне та загальне прогресування пухлинного процесу тіл хребців.
9. Будуть розроблені критерії прогнозування перебігу пухлинного процесу тіл хребців в залежності від патогістологічного типу пухлин, їх структурних особливостей і генетичних маркерів, повноцінності та своєчасності проведення хірургічного, променевого, хіміотерапевтичного лікування.
Практичне значення
Розроблені методи ендоскопічного трансторакального та трансабдомінального видалення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур в залежності від їх структурного співвідношення з нервовими структурами та вісцеральними структурами, методи ендоскопічної фіксації хребта після видалення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур;
На основі виконання даної роботи вдалося зменшити частоту пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур після їх видалення з 46% на сьогодення до 12%; збільшити середній термін подовженого росту злоякісних спінальних пухлин з 8 місяців до 27 місяців, збільшити середню тривалість життя хворих зі злоякісними спінальними пухлинами з 19 місяців до 4,2 років. Зменшити термін перебування хворих у стаціонарі з 10-12 койко-днів до 5-7. Також зменшені прояви грубого неврологічного дефіциту з 78% до 21%.
Впровадження виконаної роботи.
Результати роботи впроваджені в діяльність інституту нейрохірургії та діяльність обласних нейрохірургічних відділень, діяльність спинального відділення київського інституту ортопедії.

ЗМІСТ
Зміст Стор.
Вступ
Глава 1 Характеристика власних клінічних спостережень та методів обстеження хворих

Глава 2 Технологія ендоскопічного видалення пухлин тіл хребців

Глава 3 Технологія трансторакальних ендоскопічних втручань на хребті.

Глава 4. Технологія трансабдомінальних ендоскопічних втручань видалення пухлин поперекового відділу хребта.

Глава 5. Хірургічне трансторакальне і трансабдомінальне видалення пухлин тіл хребців, що супроводжуються компресією нервових структур, з ендоскопічною асистенцією.

Глава 6. Видалення пухлин крижів передніми доступами з використанням ендоскопічної асистенції.

Глава 7. Результати лікування та якості життя хворих після ендоскопічного трансторакального і трансабдомінального видалення пухлин тіл хребців

Висновки

Останнім часом з поліпшенням результатів загального онкологічного лікування швидко зростає кількість вторинних пухлин хребта. Вже на сьогодення вторинні пухлини тіл хребців грудного та поперекового відділу зустрічаються часто і складають до 73% всіх пухлин спинальної локалізації. В процесі росту ці пухлини досягають великих розмірів, призводять до глибоких неврологічних розладів внаслідок росту пухлин в сторону хребтового каналу та компресії спинного мозку. Переважна більшість таких пухлин веде до швидкої компресії спинного мозку і його корінців, та значної неврологічної симптоматики. Зважаючи на успіхи онкологічного лікування (сучасна хіміотерапія, опромінення) середній термін життя таких хворих досить значний. З врахуванням того, що такі хворі живуть досить довго з глибокою неврологічною симптоматикою стає зрозумілою велика проблема таких пухлин. Серед таких пухлин є різноманітні топографо-анатомічні типи росту. Лікувальна тактика залежить від топографо-анатомічної локалізації, агресивності пухлини, особливостей поширення. Нейрохірургічне видалення пухлин, що вражають тіла грудних та поперекових хребців і супроводжуються компресією нервових структур завжди являє собою складну нейрохірургічну задачу. Пухлини тіл грудних та поперекових хребців діагностуються пізно. Причин цьому багато. Зазвичай це пояснюють: 1) неспецифічною симптоматикою, на яку скаржаться хворі, 2) складність інтерпретації КТ або МРТ при наявності незначних за обсягом пухлин. Діагноз пухлин тіл грудних та поперекових хребців, зазвичай встановлюється коли пухлина досягає значних розмірів, викликаючи значне стиснення нервових структур. Для нейрохірургів ці пухлини є маловідомою патологією. Радикальне їх видалення потребує об'ємних трансторакальних та трансабдомінальних доступів, якими нейрохірурги володіють рідко. Нераціональні методики їх хірургічного лікування ведуть до значної кровотечі під час втручання. Серед значних недоліків хірургічних втручань також є їх нерадикальність та травматичність оперативних втручань, значний післяопераційний неврологічний дефіцит, нестабільність хребта. Все це призводить до незадовільних результатів нейрохірургічного лікування, рецидивів чи подовженого росту пухлин через короткий проміжок часу після первинного хірургічного втручання. Традиційне видалення таких пухлин вимагає проведення об'ємних операцій. Під час таких операцій необхідно вибрати адекватний хірургічний доступ, проводити декомпресію не тільки нервових структур, а й радикальне видалення пухлини, виконати надійну фіксацію хребта. Важливе місце займає також реабілітація в післяопераційному лікуванні.
З появою хірургічних ендоскопів постійно висловлюється думка що інтраопераційне оптичне збільшення, одержуване з використанням мікроскопа, можливо, отримати з використанням мікроендоскопічної техніки. Перевагою мікроендоскопічної техніки була б суттєва мінімізація доступу. Однак ендоскопічна техніка вимагає специфічного інструментарію, специфічних навичок роботи і збільшує тривалість оперативного втручання. Таким чином ендоскопічні методи мають значну перевагу перед травматичними трансторакальними та трансабдомінальними доступами при видаленні пухлин тіл хребців. Проте для даних цілей ендосокпічне втручання повинне супроводжуватися не тільки видаленням пухлини, проте й ендоскопічними методиками фіксації хребта. Необхідна розробка ендоскопічних методик та стабілізуючих систем, що забезпечують надійну фіксацію хребта та ранню мобілізацію хворих.
Мета: Покращити результати лікування хворих з пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур на основі розробки сучасних ендоскопічних трансторакальних і трансабдомінальних методів видалення пухлин та послідуючої ендоскопічної фіксації хребта.
Завдання:
1. Вивчити епідеміологію та етіологію пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур;
2. Вивчити топографо-анатомічні співвідношення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу з нервовими структурами цих рівнів та структурами грудної і черевної порожнин в залежності від патогістологічного типу пухлин;
3. Вивчити патогістологічні типи пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділів що супроводжуються компресією нервових структур з застосуванням імуногістохімічних та ультраструктурних методик;
4. За даними нейровізуалізуючих методів дослідження вивчити особливості прогресування пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу, що супроводжуються компресією нервових структур та їх вплив на структури хребта і спинного мозку в залежності від гістологічного типу пухлин;
5. Розробити методи ендоскопічного трансторакального та трансабдомінального видалення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур в залежності від їх структурного співвідношення з нервовими структурами та вісцеральними структурами;
6. Розробити методи ендоскопічного фіксації хребта після видалення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур;
7. Розробити алгоритм ведення хворих з пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур в віддаленому періоді з використанням хіміотерапії чи опромінення;
8. Вивчити віддалені результати лікування хворих з пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур.
Наукова новизна:
1. Будуть досліджені патогенетичні механізми пухлинного враження тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур,
2. Будуть вивчені топографо-анатомічні співвідношення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу з нервовими структурами цих рівнів та структурами грудної і черевної порожнин в залежності від патогістологічного типу пухлин;
3. Будуть встановлені структурні та ультраструктурні типи пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур з застосуванням світлооптичних, імуногістохімічних та ультраструктурних методів;
4. Будуть встановлені генетичні особливості пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур з застосуванням генетичних методів дослідження;
5. Будуть з'ясовані особливості локального та загального прогресування пухлинного процесу в залежності від первинного походження пухлини, її патогістологічного типу, структурних особливостей, генетичних маркерів;
6. На основі світлооптичних, імуногістохімічних, ультраструктурних методів, генетичних досліджень, динамічних МРТ, КТ, сцинтіграфічних, позитронно-емісійних (ПНЕТ) досліджень будуть встановлені особливості біологічної поведінки пухлинних процесів тіл хребців грудного та поперекового відділів;
7. Будуть вивчені радіологічні особливості динаміки прогресування пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур та їх вплив на структури хребта і спинного мозку в залежності від патогістологічного типу пухлин.
8. Буде з'ясований питомий внесок радикальності хірургічного втручання, променевого та хіміотерапевтичного лікування на локальне та загальне прогресування пухлинного процесу тіл хребців.
9. Будуть розроблені критерії прогнозування перебігу пухлинного процесу тіл хребців в залежності від патогістологічного типу пухлин, їх структурних особливостей і генетичних маркерів, повноцінності та своєчасності проведення хірургічного, променевого, хіміотерапевтичного лікування.
Практичне значення
Розроблені методи ендоскопічного трансторакального та трансабдомінального видалення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур в залежності від їх структурного співвідношення з нервовими структурами та вісцеральними структурами, методи ендоскопічної фіксації хребта після видалення пухлин тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур;
На основі виконання даної роботи вдалося зменшити частоту пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділу що супроводжуються компресією нервових структур після їх видалення з 46% на сьогодення до 12%; збільшити середній термін подовженого росту злоякісних спінальних пухлин з 8 місяців до 27 місяців, збільшити середню тривалість життя хворих зі злоякісними спінальними пухлинами з 19 місяців до 4,2 років. Зменшити термін перебування хворих у стаціонарі з 10-12 койко-днів до 5-7. Також зменшені прояви грубого неврологічного дефіциту з 78% до 21%.
Впровадження виконаної роботи.
Результати роботи впроваджені в діяльність інституту нейрохірургії та діяльність обласних нейрохірургічних відділень, діяльність спинального відділення київського інституту ортопедії.

Вступ
Останнім часом з поліпшенням результатів загального онкологічного лікування швидко зростає кількість вторинних пухлин хребта. Вже на сьогодення вторинні пухлини тіл хребців грудного та поперекового відділу зустрічаються часто і складають до 73% всіх пухлин спинальної локалізації. В процесі росту ці пухлини досягають великих розмірів, призводять до глибоких неврологічних розладів внаслідок росту пухлин в сторону хребтового каналу та компресії спинного мозку. Переважна більшість таких пухлин веде до швидкої компресії спинного мозку і його корінців, та значної неврологічної симптоматики. Зважаючи на успіхи онкологічного лікування (сучасна хіміотерапія, опромінення) середній термін життя таких хворих досить значний. З врахуванням того, що такі хворі живуть досить довго з глибокою неврологічною симптоматикою стає зрозумілою велика проблема таких пухлин. Серед таких пухлин є різноманітні топографо-анатомічні типи росту. Лікувальна тактика залежить від топографо-анатомічної локалізації, агресивності пухлини, особливостей поширення. Нейрохірургічне видалення пухлин, що вражають тіла грудних та поперекових хребців і супроводжуються компресією нервових структур завжди являє собою складну нейрохірургічну задачу. Пухлини тіл грудних та поперекових хребців діагностуються пізно. Причин цьому багато. Зазвичай це пояснюють: 1) неспецифічною симптоматикою, на яку скаржаться хворі, 2) складність інтерпретації КТ або МРТ при наявності незначних за обсягом пухлин. Діагноз пухлин тіл грудних та поперекових хребців, зазвичай встановлюється коли пухлина досягає значних розмірів, викликаючи значне стиснення нервових структур. Для нейрохірургів ці пухлини є маловідомою патологією. Радикальне їх видалення потребує об'ємних трансторакальних та трансабдомінальних доступів, якими нейрохірурги володіють рідко. Нераціональні методики їх хірургічного лікування ведуть до значної кровотечі під час втручання. Серед значних недоліків хірургічних втручань також є їх нерадикальність та травматичність оперативних втручань, значний післяопераційний неврологічний дефіцит, нестабільність хребта. Все це призводить до незадовільних результатів нейрохірургічного лікування, рецидивів чи подовженого росту пухлин через короткий проміжок часу після первинного хірургічного втручання. Традиційне видалення таких пухлин вимагає проведення об'ємних операцій. Під час таких операцій необхідно вибрати адекватний хірургічний доступ, проводити декомпресію не тільки нервових структур, а й радикальне видалення пухлини, виконати надійну фіксацію хребта. Важливе місце займає також реабілітація в післяопераційному лікуванні.
З появою хірургічних ендоскопів постійно висловлюється думка що інтраопераційне оптичне збільшення, одержуване з використанням мікроскопа, можливо, отримати з використанням мікроендоскопічної техніки. Перевагою мікроендоскопічної техніки була б суттєва мінімізація доступу. Однак ендоскопічна техніка вимагає специфічного інструментарію, специфічних навичок роботи і збільшує тривалість оперативного втручання. Таким чином ендоскопічні методи мають значну перевагу перед травматичними трансторакальними та трансабдомінальними доступами при видаленні пухлин тіл хребців. Проте для даних цілей ендосокпічне втручання повинне супроводжуватися не тільки видаленням пухлини, проте й ендоскопічними методиками фіксації хребта. Необхідна розробка ендоскопічних методик та стабілізуючих систем, що забезпечують надійну фіксацію хребта та ранню мобілізацію хворих.

Глава 1 Характеристика власних клінічних спостережень і методів обстеження хворих.
Нижче наведена таблиця розподілу типів пухлин, де проводилися ендоскопічні операції видалення паравертебральних пухлин.
Таблиця 1
Тип пухлини
Ендоскопічна технологія
Відкриті оперативні втручання
Комбіновані оперативні втручання
Паравертебральні невриноми із ростом в грудну порожнину
8
14
4
Паравертебральні невриноми із ростом в черевну порожнину
4
5
3
Екстрамедулярні, субдуральні пухлини
2
24
18
Пухлини тіл хребців
11
26
17
Разом
25
69
42

Обстеження включало КТ, МРТ, електронейроміографію, всебічно вивчалася клініко-неврологічна симптоматика до операції. Аналізувалися операційні знахідки, радикальність оперативних втручань. Контрольні рентгенографія, КТ або МРТ дослідження виконані всім хворим в ранньому післяопераційному періоді. Після операції перед випискою хворих детально оцінена неврологічна симптоматика.
Віддалений період вивчався під час повторних консультацій хворих. Також хворим були розіслані опитувальники для комплексної оцінки соматичного і неврологічного статусу.
Згодом у віддаленому періоді симптоматика оцінювалася при амбулаторних спостереженнях за хворими. Віддалені спостереження в середньому склали 21,4 міс.; найбільший період віддалених спостережень склав 2,9 роки. Відомості про стан хворих у віддаленому періоді отримані у 95 хворих. Всім цим 95 хворим в віддаленому періоді виконані контрольні МРТ і КТ дослідження.
Клінічне обстеження пацієнтів включало: фізикальне обстеження (загальносоматичне та детальне неврологічне), а також оцінку за стандартизованими опитувальниками і шкалами. Якість життя хворих із відомим катамнезом оцінювалась за шкалами McCormick та RAND 36-Item HealthSurvey 1.0. У неврологічному огляді особлива увага приділялась виявленню корінцевих і мієлопатичних, розладів: чутливих і рухових; а також розмежуванню больового синдрому: корінцевий чи біль у ділянці хребта. Оцінка рухових розладів проводилась за п'ятибальною шкалою.
За даними опитувальника загального стану здоров'я RAND 36-використовувались сумарна фізична компонента здоров'я та сумарна психічна компонента здоров'я. Застосування даної шкали не дає змогу спеціалізовано оцінити якість життя пацієнтів, проте пропонує можливість інтегративної оцінки стану здоров'я пацієнтів для із порівнянням у динаміці та із даними інших груп, особливо у клінічно гетерогенних групах.
Візуальна аналогова шкала болю (100-бальна) - простий, але демонстративний показник здоров'я і якості життя. Його використання обумовлене фактом, що одним із основних проявів дегенеративних захворювань хребта, що потребують оперативного лікування, є біль, він же у більшості пацієнтів і був основним показом до того чи іншого оперативного втручання. Даний показник дозволяє легко кількісно оцінити больовий синдром, простежити його зміну у динаміці, а отже, і оцінити результати лікування.
Фізикальне обстеження та оцінка за вказаними опитувальниками та шкалами проводилась тричі у всіх групах пацієнтів: вперше безпосередньо перед оперативним втручанням, вдруге - через 2-3 місяці після оперативного втручання, втретє - через, щонайменше, 1 рік після оперативного втручання.
Серед візуалізуючих методів дослідження використовувались рентгенографія хребта, рентгенографія хребта у функціональних положеннях, комп'ютерна томографія хребта та магнітно-резонансна томографія хребта.
В процесі видалення пухлин використовувались операційні мікроскопи "CarlCeiss" із фокусною відстанню 250-375мм, ендоскоп "CarlCeiss", мікробіполярна коагуляція "Aesculap", мікрохірургічний інструментарій "Aesculap" та хірургічний інструментарій українського виробництва.
Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою статистичного додатка Microsoft Exel 2013.

Глава 2 Технологія ендоскопічного видалення пухлин тіл хребців.

При пухлинах хребців мета ендоскопічного видалення складається в усуненні хребетної деформації, декомпресії спинного мозку і нервів, відновленні структури переднього опорного стовпа хребта, відновлення анатомічної цілісності, іммобілізації нестабільного сегмента, і ліквідації деструктивних процесів.
Ендоскопічна корпоректомія може бути широко використана для резекції пухлин хребта як альтернатива відкритим операціям. Ендоскопія в ряді випадків дозволяє виконати декомпресію спинного мозку і нервових корінців, резекцію, реконструкцію та фіксацію хребців, що уражені пухлинним процесом.
Ендоскопічна корпоректомія застосовується в тих випадках, де для видалення пухлин тіл хребців необхідний передній або передньо-боковий доступ.
Хворий укладається в стандартне бічне положення, коли тіло розташоване перпендикулярно операційного столу. Пацієнт обов'язково фіксується до столу стрічкою. Важливість цього моменту стає найбільш значущою при необхідності фіксації хребта, і встановленні шурупів.
Флюороскопія використовується для визначення локалізації патології та орієнтовної траєкторії встановлення стабілізуючих конструкцій. На шкірі відзначаються місця введення портів, і проекції уражених хребців. Портали встановлюються навпроти уражених хребців і хребців, куди планується кріпити фіксуючі системи. Обов'язково необхідно встановлення коаксіальних порталів.
Після того, як легеня мобілізується від поверхні хребта, необхідний рівень визначається візуально і рентгенологічно. Плевра розтинається і мобілізується від проксимальних відділів ребер і уражених хребців. Сегментарні судини лігуються за допомогою гемокліпсів і перетинаються. Нейроваскулярной пучок, міжреберні м'язи відділяються від проксимальних 2 см кожного ребра. Проксимальні 2 см кожного ребра і корені дуг хребців видаляються на задіяному рівні. Ці ребра зберігаються і можуть бути використані як матеріал для реконструкції тіла хребця (мал. 7).
При видаленні коренів дуг, може бути ідентифікована тверда мозкова оболонка, що допоможе контролювати положення спинного мозку, уникаючи його пошкодження під час виконання дисекції. Далі розсікаються м/х диски каудальніше та проксимальніше ураженого рівня, для визначення рівня резекції. Потім виконується кюретаж дискових просторів.
Видаляється тіло хребця, уражене пухлиною, зберігаються замикальні пластини і контралатеральні відділи суміжних хребців. Тіло видаляється за допомогою високошвидкісної дрилі, остеотомії, осцилюючої пилки, кісткових кусачок, кюреток, конхотому, ложок, які проходять через робочий портал ендоскопа. Формується прямокутної форми центральна корпоректомічна порожнина.

Рис. 5.1. Ендоскопічне видалення враженої частини хребця
Порожнина створює робочу ділянку для декомпресії спинного мозку та реконструкції хребта. Таким чином, виконується блок-резекція пухлин із ураженням хребта. Реконструкцію грудного відділу хребта проводять, використовуючи спеціально розроблені для ендоскопічної хірургії системи фіксації хребта (Huang TJ і співавт. 2006, Gushcha AO і співавт. 2007).
При видаленні пухлин хребців необхідно домагатися повної резекції пухлини до можливості візуалізації здорової васкуляризированої кісткової тканини хребців, що сприяє більш міцній стабілізації хребетного сегмента трансплантатом. Здорові тканини (залишки диска, м'язи, зв'язки) також повинні бути видалені для формування ложе трансплантата. Габарити ложа повинні точно відповідати передбачуваному розміром імплантату.
Існує декілька варіантів міжтілового торакоскопічного корпородезу. Мета цих методик складається в заповненні структурних дефектів, тим самим дозволяючи досягти механічної стабільності, відновлюючи осьової каркас, запобігаючи розвитку спінальної деформації.
Застосовується безліч ендоскопічних реконструктивних методик, коли для імплантації може використовуватися аутотрансплантат - трансплантат з гребеня клубової кістки, трансплантат з малогомілкової кістки, титановий сітчастий протез, або кістковий цемент (метилметакрилат). Трансплантати або реконструктивний матеріал мають бути досить міцними, для того щоб витримати більше навантаження, яка припадає на грудний відділ хребта. Також трансплантати повинні бути досить вузькими, для відповідності обсягом віддаленого тіла хребця, і збереження простору для спинного мозку. Перед установкою трансплантата готується місце його установки, вирівнюються і декортикуються поверхні суміжних хребців, видаляються залишки м'яких тканин, пухлини. Цей крок покращує кровопостачання країв встановлення трансплантанта і сприяє його приживленню. Краї верхього і нижнього тіл хребців можуть бути трохи скошені для кращої установки трансплантата (Huang TJ і співавт. 1998, Kim DH і співавт. 2002).
Найчастіше при реконструктивних операціях використовують кістковий алло- або аутотрансплантат, або різні титанові конструкції. У випадках із злоякісними пухлинами хребців найкраще виконувати реконструкцію метилметакрилатом. Кількість метилметакрилата повинна відповідати розміру дефекту, що утворився після видалення пухлини. Прилеглі незмінені хребці використовуються для фіксації метилметакрилатом. Стерильна, гнучка силіконова трубка поміщається в дефект хребців і відрізається так, щоб залишилося 5 або 6 мм, виступаючих за межі тіла кожного хребця. У прилеглих замикальних пластинах незмінених хребців за допомогою дрилів і кюреток проробляють отвори, які за діаметром збігаються із силіконовою трубкою. Силіконова трубка, яка служить матрицею для метиметакрілата, поки він не застиг, встановлюється в тіла прилеглих хребців. В центрі силіконової трубки вирізається отвір для введення метилметакрилата. Довга, широкопросвітна голка зі шприцом високого тиску використовується для впорскування метилметакрилата (Huang TJ і співавт. 1998, Kim DH і співавт. 2002) (рис. 8).
Бажано застосовувати повільно застигаючий, використовуваний для краніопластики метилметакрилат, ніж швидкотвердіючий композит, бо це дозволяє ввести його без утруднень, і не продукує багато тепла, що зменшує ризик термального ураження спинного мозку. Цемент вводиться, поки він повністю не заповнить силіконову трубку і по типу "зубної пасти" не вичавиться через кінці в прилеглі до хребців простори. Силіконова трубка виступає в ролі стрижня, який утримує форму під час застигання метилметакрилата. Метилметакрилат має бути екструдований в прилеглу кістку для забезпечення основи, яка перешкоджає просіданню полімеру в тіла хребців, не дає йому зміщуватися. Додаткові порції цементу можуть бути додані вентрально і латерально від трубки; однак, необхідно дотримуватися обережності, і упевнитися що тверда мозкова оболонка і спинний мозок не компримовані.
Для ендоскопічної фіксації також застосовують спеціальні міжтілові імплантати, пластини і шурупи. Через робочий портал в грудну порожнину вводять заздалегідь підготовлені довгі міжтілові імплантати або кейджі. Інструментами, введеними через 3-4 портали, його зміщують і встановлюють між незміненими хребцями. На суміжні хребці укладають пластину, через її отвори в тілах хребців дрилем просвердлюють отвори для шурупів. Шурупи вводять через робочі портали на спеціальних викрутках. Поступово закручуючи шурупи, фіксують пластину.

Рис.5.2. Ендоскопічна фіксація хребців.
Після фіксації виконується рентгенівський контроль. Використані імплантати, болти, пластини мають бути фіксованими довгими лигатурами, закріпленими зовні, для їх локалізації в межах грудної клітки і легкого видалення в разі потреби. Після установки системи фіксації лігатури видаляють (Huang TJ і співавт. 1998, Kim DH і співавт. 2002).
Техніка зашивання грудної клітки після видалення внутрігрудних пухлин стандартна (Kaiser LR і співавт. 1994, Landreneau RJ і співавт. 1992, Mack MJ і співавт. 1992).
При порівнянні двох ідентичних груп пацієнтів (n-17), які перенесли ендоскопічні оперативні втручання і звичайні порожнинні оперативні втручання, що супроводжувалися резекцією пухлин хребців і подальшою реконструкцією із фіксацією хребта, значних відмінностей у обсязі декомпресії, можливості стабілізації під час операції виявлено не було. Також не було виявлено значної різниці в тривалості втручань. Під час ендоскопічної операції зазначено меншу кількість крововтрати, плевральний дренаж виймався швидше, не вимагалося післяопераційного застосування великих доз анальгетиків. При ендоскопічних втручаннях пацієнти швидше покидали палату інтенсивної терапії і у них був менший період госпіталізації в порівнянні з пацієнтами, що перенесли відкриту операцію. Ці дані були отримані при дослідженні хворих, оперованих в Johunn Wolfgang Goethe University (Франкфурт, Німеччина), і в Barrow Neurological Institute (США) (Regan J. і співавт. 1994).
Ускладнення в групі хворих, які перенесли відкриті трансторакальні втручання включали: пневмонію (n-2), ексудативний плеврит (n-1), напружений пневмоторакс (n-1), тромбоз глибоких вен (n = I), міжреберні невралгії (n-3). Ускладнення в торакоскопічній групі включали: інфаркт міокарда, що закінчився летальним результатом (n-1), минущу міжреберну невралгію (n-2), ексудативний плеврит (n-1), пневмонію (n-1). Для торакотомії більш характерними були міжреберна невралгія і больові синдроми, двоє пацієнтів, які перенесли торакотомію, мали тривалий виражений больовий синдром, на відміну від них у пацієнтів з міжреберної невралгією після торакоскопии симптоматика була вираженою і скороминучі (Regan J. і співавт. 1994).
За даними Huang TJ і соавт. (2006), середня крововтрата під час відкритої трансторакальної операції та ендоскопічної, склали 1,110 і 1,162 мл.соответственно; а тривалість операції 179 і 180 хв. відповідно.
В теж час за даними McLain RF. І співавт. 2001 при використанні тільки ендоскопічної техніки з заднєбічного транспедикулярного доступу для видалення пухлин тіл хребців тривалість операції склала 6.0 годин, а крововтрата 1677 мл.
За даними Huang TJ і співавт. (1998), при застосуванні ендоскопічної фіксації після видалення пухлин тіл хребців необхідні робочі портали в діаметрі не менше 3-4 cm. Час операцій видалення пухлин хребців і фіксації хребців триває від 3,5 до 5 годин, складаючи в середньому 4,3 години. Крововтрата варіює від 1000 до 2500 мл., становлячи в середньому 1500 мл.

Глава 3 Технологія трансторакальних ендоскопічних втручань на хребті.

При виконанні торакоскопічних доступу, з легені на іпсилатеральному боці через двопросвітну інтубаційну трубку тимчасово викачується повітря. Грудна порожнина стає широким порожнім коридором або робочої ділянкою, через яку досягають поверхні хребта. Порожнисті портали стратегічно розміщуються в міжреберних проміжках (рис.1).
Один портал використовується для ендоскопа, зазвичай він близько 1 см в діаметрі, ригідний, з високою роздільною здатністю. Два або три вхідних портали використовуються для розміщення робочих інструментів (рис.2). Відеокамери, вмонтовані в нерухомий ендоскоп, ретранслюють зображення на відеомонітори, де зображення стає доступним для всієї хірургічної бригади (Visocchi M і співавт. 1998, McLain RF. 1998).
За допомогою торакоскопії можливий доступ до всього грудного відділу хребта від Tl до T12, але тільки з одного боку. Торакоскопія може бути використана для доступу до міжхребцевих дисків, тіл хребців, і до іпсилатерального кореню дуги; однак, при торакоскопії не можна досягти задньої поверхні хребтового стовпа або контралатерального кореня дуги. В даний час торакоскопічні підходи використовуються для видалення шваном або нейрофібром із ростом у грудну порожнину, біопсії і резекції пухлин тіл хребців; виконання вертебректоміі і міжтілового корпородезу (Zdeblick TA і співавт. 1995, McAfee PC і співавт. 1994).
Ендоскопічна послідовність хірургічних етапів і типів дисекції м'яких тканин і хребта не відрізняється від використовуваних у відкритій хірургії. Спочатку ідентифікують нормальні анатомічні структури, з яких хірург починає роботу, прямуючи в напрямку патологічного вогнища так, щоб важливі анатомічні структури (наприклад, спинний мозок, аорта) були збережені. Розсічення тканин ніколи не повинно виконуватися наосліп. Всі етапи втручання повинні бути чітко візуалізовані. Якщо візуалізація не достатня, для здійснення контролю за діссекцією необхідно поміняти ракурс, впровадивши додатковий портал або розкривши грудну клітину за допомогою торакотомії. Перетворення ендоскопічної процедури в торакотомію не означає її неспроможність. Якщо при ендоскопії неможливо виконання безпечної дисекції, при обмеженні видимості, рубцевих змінах або патологічної деформації тканин, необхідно вдатися до відкритої хірургії. Якщо хірург не може досягти бажаних цілей ендоскопічно, часто вдаються до торакотомії (Le Huec J.C. і співавт. 2001).
Гемостаз виконують, використовуючи ті ж самі методики і інструменти (тільки спеціальної конструкції, які проходять через робочий портал ендоскопа), що і у відкритій хірургії. Монополярна коагуляція використовується для розсічення плеври або коагуляції сегментарних судин, але необхідно уникати її застосування поблизу нервових корінців, симпатичного стовбура і спинного мозку. Для гемостазу поблизу нервів і спинного мозку, особливо для зупинки кровотечі з епідуральних вен, використовують ізольований біполярний пінцет із напайками. Маленькі шматочки гемостатичних засобів (таких як Gelfoam, Nu-Knit (tm) [Johnson & Johnson, Arlington, TX], Avitene і так далі) найчастіше застосовуються для зупинки епідуральних кровотеч. Уникають застосування шматків великих розмірів, так як використання гемостатичних засобів може викликати компресію спинного мозку. Кровотеча з кістки зупиняють воском, сегментарні судини попередньо лігуються за допомогою кліпсів (Huang TJ і співавт. 1998).
Ендоскопічна послідовність декомпресії спинного мозку ідентична такій при торакотомии. Під час декомпресії спинного мозку, спочатку, для ідентифікації твердої мозкової оболонки і спинного мозку, на рівні компресії резекують головку ребра і корінь дуги. Усі наступні етапи дисекції можуть бути виконані під прямим візуальним контролем маніпуляцій щодо положення спинного мозку. Крім того, якщо існує компресія спинного мозку, то створюється порожнина в оточуючих кісткових тканинах для збільшення робочої ділянки в кістці, що прилягає до патології. Ця робоча ділянка дозволяє оголити патологічне утворення на відстані від спинного мозку, мінімізуючи вплив на компремований спинний мозок в межах звуженого хребетного каналу. В ендоскопії застосовують спеціальні інструменти, які проходять через робочий портал ендоскопа - кюретки, ложки, ножиці, затискачі і т.д. Кюретки та інший мікрохірургічний інструментарій використовуються для зменшення тиску на спинний мозок, видаляючи патологічний субстрат у напрямку від спинного мозку, а не до нього.
Хоча послідовність методики дисекції при торакоскопії нагадують методики, використовувані при відкритої хірургії, для торакоскопии необхідно володіти деякими новими навичками, такими як психомоторна стратегія, сприйняття анатомії, яка відрізняється від такої при відкритій хірургії (Mack MJ і співавт. 1993, Fedder IL і співавт. 1994). Портали забезпечують вузьке вікно обмеженого доступу (і відсутність прямої візуалізації) через грудну стінку. Траєкторія рухів також обмежена положенням і напрямом порталу. Створюється "віртуальна" хірургічна середа, хірург не може безпосередньо бачити через грудну стінку, а спостерігає за маніпуляціями через відеомонітор. Під час операції, погляд хірурга спрямований не безпосередньо на операційне поле і власні руки, а на монітор, що знаходиться в стороні від операційного поля. Тому хірургу необхідно розвинути навички ендоскопічної навігації, "триангуляції" - тобто визначення кордонів, траєкторії, кутовий проекції і глибини розташування патології, по відношенню до поверхневих орієнтирів; оперувати направляючи погляд вперед, на відеоекран; забезпечуючи стійке, розбірливе ендоскопічне зображення, контролювати переміщення довгих інструментів, і виконувати всі фази оперативного втручання, грунтуючись на ці нові технічні параметри.
Маніпулювати довгим ендоскопічним інструментарієм складніше через збільшення амплітуди рухів, більшої ваги інструментів. При виконанні кісткової дисекції, коли необхідний точний контроль рухів поблизу спинного мозку, для маніпуляцій інструментарієм (кістковими кусачками типу Kerrison, кюретками) використовуються обидві руки. Хірург управляє інструментарієм двома руками, стабілізувавши їх об стінку грудної клітини в межах порталу, що дозволяє досягти трьохточкової фіксації інструментів. З практикою управління ендоскопічним інструментарієм стає більш точним.
Численні доброякісні та злоякісні нейрогенні пухлини можуть виникати як з інтра-, так і з екстраспінальних нервових структур заднього середостіння. Видалення пухлин вимагає обов'язкової гістологічної верифікації. Доброякісні пухлини корінців зустрічаються найчастіше. Шваноми і нейрофіброми частіше мають кулясту форму і більш ніж в 80% випадків поширюються екстраканально. Вони можуть поширюватися разом з сегментарними міжреберними нервами або розвиватися з діафрагмального або блукаючого нервів. Міжреберні нерви можуть бути пересічені без розвитку ускладнень. Однак якщо пухлина розвивається з диафрагмального або блукаючого нервів, то нерви повинні бути збережені. Порівняно з пухлинами нервових корінців, гангліонарні пухлини - це зазвичай витягнутої форми обємні утворення і клиноподібними краями. Нейрогенні пухлини можуть проявляти себе симптоматично із розвитком неврологічного дефіциту; проявляються болем; викликаючи ерозію ребер, хребта, або коріння дуг, приводять до розвитку сколіотичних деформацій хребта (гангліоневроми або гангліонейробластома); або розширенню міжхребцевих отворів (шваноми і нейробластоми), (Regan J. і співавт. 1993, Rosenthal D і співавт. 1996.)

Глава 4. Технологія трансабдомінальних ендоскопічних втручань видалення пухлин поперекового відділу хребта.

Технологія трансабдомінальної епндоскопічної хірургії має багато особливостей. Трансабдомінальна операція відрізняється від трансторакальноїй. Після введення одного порталу в черевну порожнину нагнітають інертний газ, що дозволяє їй збільшитися в обсязі і спростити маніпуляції. Потім установлюють інші портали. Спеціальними ретракторами зміщують і утримують кишечник. Виділяють передню поверхню тіл хребців і лежачі на ній судини. Інші етапи подібні трансторакальним втручанням. Винятком є те, що зміщення порожнистої вени та черевної аорти з хребта дається набагато складніше, необхідно ретельно кліпувати і перетинати сегментарні судини. В поперековому відділі паравертебральний ріст пухлини зустрічаються набагато рідше, ніж у грудному відділу хребта (Рис. 4.1.) .

Рис 5.1. виділена парієтальна очеревина над пухлиною L4 хребця

Переважна більшість трансабдомінальних ендоскопічних операцій - це операції з приводу метастатичних пухлин тіл хребців. Після зміщення судин з хребта проводиться поетапне видалення пухлини і уражених ними хребців (Рис. 5.2).

Рис 5.2. Етап видалення паравертебральної пухлини біля тіла L4 хребця

Надалі виконують ендоскопічну фіксацію таку ж як і для грудного відділу хребта. Операцію закінчують встановленням абдомінальних дренажів.
У висновку необхідно відзначити, що торакоскопія є чудовим методом для одно- і багаторівневої корпоректомії при пухлинах хребців. Техніка корпоректомії ідентична відкритим методикам, однак вимагає спеціального устаткування, інструментарію та навичок.

Глава 5. Хірургічне трансторакальне і трансабдомінальне видалення пухлин тіл хребців, що супроводжуються компресією нервових структур, з ендоскопічною асистенцією.

Пухлини тіл хребців представляють великі труднощі для їх хірургічного лікування. Важкодоступна локалізація, рясна васкуляризація, часто злоякісний характер пухлини, дестабілізація хребта після видалення таких пухлин робить їх хірургічне видалення складним. Традиційно вони лікувалися консервативними методами, опроміненням. Розвиток спінальної хірургії, нейровізуалізірующіх методів діагностики, систем спінальної інструментації обумовлює більш агресивний підхід до хірургічного лікування пухлин хребців [1, 2, 3]. З огляду на частий злоякісний характер пухлин відзначається сучасна тенденція до радикального видалення таких пухлин в межах здорових тканин з залученням відкритих хірургічних методик в поєднанні з ендоскопічною асистенцією.
У ретроспективний аналіз включено 101 випадок хворих з первинними та метастатичними процесами вражаючими хребці. Проведено вивчення гістологічних типів пухлини, аксіальне і поперечне розташування пухлини в хребті, клінічна симптоматика, що проводилося інструментальне обстеження, особливості хірургічної техніки з ендоскопічною асистенцією і інструментації хребта, результати лікування.
Найбільш частими гістологічними типами пухлин були метастатичні карциноми, первинні саркоми і хондросаркоми. Більш часто пухлини локалізувалися в грудному відділі. Розподіл гістологічних типів пухлин і їх аксиальной локалізації приведено в табл. 1. Первинних доброякісних пухлин хребта було близько 25%. Первинних злоякісних пухлин було 57%. Вторинних метастатичних пухлин було близько 19%. Низька частота метастатичних пухлин не відображає їх реальної кількості, а тільки ту кількість хворих які відібрані для хірургічного втручання.
Таблиця 1. Гістологічний тип пухлин.
Гістологічний тип
Локалізаці

шийний
грудний
Поперековий
Крижовий
всього
Хордома
1
1
-
-
2
Хондрома
1
2
1
-
4
Хондросаркоми
2
3
1
-
6
Хондроідна хордома
-
1
1
-
2
Остеохондрома
-
2
1
-
3
Саркома
1
6
2
2
11
Остеосаркома
1
2
3
-
6
Хондросаркома
1
3
5
2
11
Остеома
-
1
1
-
2
Остеобластокластома
-
3
2
-
5
Лімфома
1
3
2
-
6
Мієлома
1
4
2
-
7
Матастатична карцинома
2
9
8
-
19
Гемангіоми
1
5
2
-
8
Гемангіоендотеліома
-
1
1
-
2
Ангіосаркома
-
4
2
-
6
Ангіофіброма
-
-
1
-
1
Всього

101

Для класифікації поперечного розташування пухлини ми використовували нашу схему. Ця система класифікації наведена на рис. 1. Локалізація пухлини по секторам хребта визначена символами A - D, локалізація виключно в тілі хребця символом - I, паравертебральне або інтраканальне поширення символом - II. Розподіл поперечної локалізації пухлин відповідно до цієї класифікації наведено в табл. 2. Виявлено певна залежність в поперечному розташуванні пухлини від її гістологічного типу. Деякі типи пухлин розташовуються переважно в тілі хребця (сектори А і В), інші ж частіше розташовуються в задніх структурах хребця (сектора (В, С, D).
Таблиця 2. Поперечна локалізація пухлин.

Гістологічний тип
Локалізація
N

A
B
C
D
AB
ABC
ABCD
CD

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II

Хордома

2
1
1

4
Хондрома

2

2
Хондросаркоми

4

2

6
Хондроідна хордома

2

2
Остеохондрома

1

2

3
Саркома

7

4

11
Остеосаркома

1
2

3

6
Хондросаркома

1
3

1

2

4

11
Остеома

1
1

2
Остеобластокластома

1

1

2

1

5
Лімфома
1

1

1

1
1

1

6
Мієлома

6

1

7
Матастатична карцинома
2
1
3

2
2
5

3

1
19
Гемангіоми
3
1
1

1
1
1

8
Гемангіоендотеліома

1

1

2
Ангіосаркома

3

3

6
Ангіофіброма

1

1
Всього
6
2
7
4
1
2

2
15
18
2
32

9

1
101

Рис. 1. Схема ураження хребців. Пояснення в тексті.
Для класифікації зміщення хребців (патологічного перелому) застосована система приведена в табл. 3. Необхідно відзначити, що патологічний перелом (дислокація) були відсутні при внутрішньокістковій локалізації пухлини, на ранніх стадіях її розвитку. Компресійний перелом в напрямку передньої флексії зазвичай зустрічався при повній інтактності обох суглобових відростків. Компресійний перелом в напрямку бічної флексії зазвичай відбувався в бік зруйнованого пухлиною суглобового відростка або механічної неспроможності його капсули. Перелом типу "колапсу хребця" зустрічався при пухлинному руйнуванні тіла і обох суглобових відростків або механічної неспроможності їх капсули (вивих). Аксіальне зміщення хребта в передньо-задньому напрямку або в бічному напрямку зустрічалося рідко і зазвичай після додатку сили до уражених пухлиною хребців, найчастіше після проведення мануальної терапії.
Таблиця 3. Тип патологічного перелому (дислокації хребта).

Тип перелому
Кількість
Патологічний перелом (дислокація) відсутні
28
Перелом типу колапсу (рівномірного просідання) хребця
13
Компресійний перелом в напрямку передньої флексії
37
Компресійний перелом в напрямку бокової флексії
10
Аксіальне зміщення хребця в передньо-задньому напрямку
5
Аксіальне зміщення хребця в боковому напрямку
8
Всього
101

У клінічній симптоматиці прогресування захворювання ми розрізняли дві стадії. Перша стадія виявлялася локальним болем, болем корінцевого характеру, корінцевим неврологічним дефіцитом. Пухлина на цій стадії як правило характеризувалася внутрішньокістковому розташуванням (тип I поперечної локалізації), була відсутня компресія спинного мозку. На другій стадії прогресування захворювання з'являлися провідникові неврологічні розлади, пухлина поширювалася паравертебрально або інтраканально (тип II поперечної локалізації), викликала компресію спинного мозку. Доброякісні і повільно прогресуючі злоякісні пухлини зазвичай виявлялися першої клінічною стадією при первинному зверненні хворого до нейрохірурга. Серед таких пухлин зустрічалися хондрома, остеохондрома, остеома, гемангіома. Злоякісні швидко прогресуючі пухлини при первинному зверненні хворого до нейрохірурга часто виявлялися вже на другий клінічної стадії захворювання.
В якості додаткових інструментальних методів дослідження застосовувалася рентгенографія хребта, МРТ-графія. При необхідності застосовувалася комп'ютерна томографія, мієлографія водо-розчинними контрастними речовинами. При підозрі на судинну пухлину застосовувалася спінальна селективна ангіографія, МР-ангіографія в фазово-контрастному і time-of-flight режимах. За допомогою інструментальних досліджень встановлювався рівень ураження, поперечна локалізація пухлини, ступінь руйнування хребців, паравертебральне або інтраканальне поширення пухлини, наявність і тип патологічного перелому, ступінь компресії спинного мозку. Після цього на підставі отриманих даних планувалося проведення оперативного втручання.
При цьому визначився тип доступу, можливість радикального видалення пухлини, особливості відділення пухлини від оточуючих структур (особливо анатомічно і функціонально важливих структур), тип пластичного заміщення видалених хребців або їх частин, інструментація хребта (його стабілізація).
При хірургічних втручаннях застосовувалися різні доступи в залежності від локалізації пухлин. Найчастіше проводилася одномоментні оперативні втручання. Зад-ньобічні з передньою ендоскопічною асистенцією, бічні і передньо-боковий доступ з передньою ендоскопічною асистенцією застосовувалися при ураженні тіл хребців, паравертебрально, вентральном інтраканальному поширенні пухлини (тип поперечної локалізації А, В, С I - II). Задні і задньо-бічні доступи з передньою ендоскопічною асистенцією застосовувалися при С, D, I - II поперечної локалізації пухлини. Розподіл доступів приведено в табл. 4.

Таблиця 4. Розподіл доступів.
Тип доступа
Локалізація пухлин
N

A
B
C
D
AB
ABC
ABCD
CD

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II

Задні з передньою ендоскопічною асистенцією

1
1

2

1
5
Задньобокові з передньою ендоскопічною асистенцією

7
4

4
7
2
25

9

58
Бокові з передньою ендоскопічною асистенцією

2

5

7
Передньо-бокові з передньою ендоскопічною асистенцією
6
2

9
11

3

31
Всього
6
2
7
4
1
3

2
13
18
2
33

9

1
101
Після видалення пухлини локалізованої в секторах C і D хребця пластичне заміщення віддаленого ділянки не проводилося. Після видалення пухлини локалізованої в секторах А та В хребця проводилося пластичне заміщення віддаленого ділянки тіла протакрілом і \ або металевими конструкціями - метало-протакріловий остеосіндез (рис. 2-5). Як самостійний вид хірургічної техніки в нами використаний метод інтраопераційної вертебропластики. Метод застосовувався при наявності високо васкуляризованих або судинних пухлин тіл хребців, поганому соматичному стані хворого і неможливості виконати радикальне втручання, метастатических процесах з поганим прогнозом.

Мал. 2. Саркома L4 хребця з епідуральним і паравертебральним поширенням. МРТ, сагітальній проекція.

Мал. 3. МРТ, фронтальна проекція. Поразка однієї половини тіла хребця.

Мал. 4. Інтраопераційне фото, односторонній дорсолатеральний доступ з передньою ендоскопічною асистенцією, етап фіксації хребта.
Мал. 5. Контрольна рентгенографія.

При наявності у хворого перелому типу колапсу хребця проводилася вкорочують вертебректомія. Вкорочують вертебректомія проводилася і при інших типах переломів в разі двостороннього пухлинного руйнування суглобових відростків або їх хірургічного видалення і хорошою апроксимації решти тіл хребців.
При нестабільності хребетного сегмента після видалення пухлини секторів C і D втручання закінчувалося задньої інструментації відповідного відділу хребта. Задня інструментація як правило проводилася після двостороннього видалення суглобових відростків і не проводилася при односторонній локалізації процесу. Після видалення пухлини локалізованої в секторах А та В хребця і пластичного заміщення віддаленого ділянки тіла задня інструментація проводилася після двостороннього руйнування суглобових відростків і не проводилася після одностороннього руйнації. Задня інструментація, як правило, проводилася при флексійних компресійних переломах і аксіальному зміщенні хребта. Зазвичай використовувалася задня олігосегментна система транспедикулярної фіксації (інколи ендоскопічна чи малоінвазивна фіксація). У табл. 5 представлені використані методи стабілізації.
Таблиця 5. Використані методи стабілізації.

Метод стабілізаці
N
Не застосовувався
41
Ендоскопічний спонділодез
14
Пункційна вертебропластика
7
Передньо-бокова ендосокпічна фіксація
21
Задня відкрита чи мало-інвазивна транспедикулярная система фіксації
18

Після виписки хворого з нейрохірургічного стаціонару і наявності у нього радіосенситивної пухлини або судинної пухлини рекомендувалося променеве лікування.
Як результатів лікування враховувався тільки результат локального контролю пухлини і частота локальних рецидивів пухлини. Результати лікування в перший місяць після оперативного втручання визначені як безпосередні. При повторному зверненні хворого до нейрохірурга як віддалені. Повний регрес неврологічної симптоматики і болю визначено як значне поліпшення. Частковий регрес неврологічної симптоматики і болю визначено як часткове поліпшення. Безпосередні результати представлені в табл. 6. Здатність хворих до самостійного пересування, самообслуговування, трудової діяльності визначена за шкалою якості життя Карновского. При злоякісних процесах якість життя через місяць після оперативного втручання становило 40-60 балів, при доброякісних процесах 60-80 балів.

Таблиця 6. Безпосередні результати лікування.

Гістологічний тип
Результат лікування

Значне покращення
Часткове покращення
Погіршення
Смерть
всього
Хордома
-
1
-
1
2
Хондрома
1
2
1
-
4
Хондросаркоми
2
3
1
-
6
Хондроідна хордома
1
1
-
-
2
Остеохондрома
1
2
-
-
3
Саркома
2
7
1
1
12
Остеосаркома
1
5
-
-
6
Хондросаркома
-
8
1
2
11
Остеома
1
1
-
-
2
Остеобластокластома
2
3
-
-
5
Лімфома
-
4
2
-
6
Мієлома
-
6
1
-
7
Матастатична карцинома
1
14
2
2
19
Гемангіоми
6
2
-
-
8
Гемангіоендотеліома
1
1
-
-
2
Ангіосаркома
-
6
-
-
6
Ангіофіброма
1
-
-
-
1
Всього
20
66
9
6
101

При проведенні статистичного аналізу отриманих даних у відокремленому періоді отримані наступні результати.
У 60% випадків виявлені локальні рецидиви при хордома, хондросаркоми, саркомах, лімфомах. Частота локальних рецидивів при метастатичних пресах рівняти 83%. Частота локальних рецидивів при остеома, хондромах, остеобластокластома рівняти 43%. Частота рецидивів при гемангіомах рівняти 8%, при гемангіендотеліомах і ангіосаркома - 49% (модель мультилинейной регресії (R = 0,81, R2 = 0,79, уточнений R2 = 0,59, F (16,48) = 0,90816, p <0,005, стандартне відхилення оцінки: 13,24).
При порівнянні груп хворих із злоякісними пухлинами хребців де застосовувалося внутрішньопухлинне видалення кюретажем і групи де переважно застосовувалося позапухлинне видалення по межі зі здоровими тканинами загальна частота локальних рецидивів знизилася з 91% до 54% (модель мультилінійної регресії (R = 0,89, R2 = 0 , 84, уточнений R2 = 0,61, F (18,19) = 0,93560, p <0,005, стандартне відхилення оцінки: 11,05).
При лікуванні доброякісних пухлин хірургічна техніка у всіх випадках була спрямована на радикальне їх видалення. При видаленні судинних пухлин проводилася емболізація її судин перед операцією, а також використовувалася протакрілова вертебропластика в процесі видалення пухлини [3, 7].
У нашій серії ми прагнули радикально видаляти пухлини хребта при задовільному соматичному стані хворих. Перевага віддавалася вертебректоміі з заднього доступу.
При шийної і поперекової локалізації процесів оперативне втручання часто доповнювалося переднім доступом [6].
За нашими даними повне видалення суглобових і поперечних відростків по краю пухлини поза нею тканини можливе тільки з заднього доступу. З заднього доступу також легше здійснимо видалення сектора У тіла хребця. При проведенні тотальної спонділектоміі з заднього доступу оперативне втручання неминуче супроводжується внутрішньопухлинно видаленням, особливо частини пухлини розташованої в тілі (секторах А, В). При проведенні двоетапної спонділектоміі з переднього і заднього доступу неминуче доводиться видаляти частину пухлини шляхом її кюретажу.
Ступінь радикальності хірургічного лікування найкраще корелює з частотою рецидивів пухлин. При частковому видаленні пухлини шляхом внутрішньопухлинно кюретірованія частота локальних рецидивів становить 80%. [10]. За літературними даними середня тривалість життя як для первинних так і метастатичних пухлин однакова і становить 6-8 місяців [1]. Середня тривалість життя хворих з частковим видаленням остеосарком 6 місяців, хондросаркоми 8 місяців, аденокарциноми 3-8 місяців, раку грудей 6 місяців, пухлин нирок 6 місяців. Локальні рецидиви після видалення Хорді зустрічаються в 80 - 90% [3]. Десятирічний період переживає тільки 15% хворих. При остеосаркомі 5 річний період переживає менше 10% хворих [4]. Подібна статистика і при інших типах сарком.
В останні роки завдяки застосуванню радикальної спонділектоміі Sundaresan [8] вдалося знизити частоту локальних рецидивів при метастатичних пухлинах хребців до 25%, середній термін тривалості життя хворих перевищував 2 роки, 25% хворих переживало 5 літній період, більшість хворих могли довгий час пересуватися самостійно.
Прогноз при доброякісних мезенхімальних пухлинах хребта краще. Хірургічне видалення призводить до повного виліковування при остеома, остеохондрома [1]. Однак в 10% хворих з остеохондрома спостерігається малігнізація до хондросаркома і остеосаркомі. Остеобластокластоми рецидивують в 50% і здатні метастазувати в 15% випадків [1].
У хворих з мієломною хворобою 5 річний період переживає тільки 30% хворих [6]. У той же час при плазмоцитомі 5 річний період переживає більше 60% хворих [6].
Наші результати лікування можна порівняти з даними літератури. При зіставленні результатів хворих із злоякісними пухлинами хребців застосування радикального видалення пухлини по межі зі здоровими тканинами зменшує частоту рецидивів на 37%. Наші дані не дозволяють вважати можливим повне одужання при первинних і вторинних злоякісних пухлинах хребта незалежно від радикальності проведеної операції.
Висновки.
1. У наших спостереженнях серед пухлин найбільш часто зустрічаються в хребті метастатичні карциноми, саркоми, хондросаркоми, гемангіоми, мієломи.
2. Застосування радикального видалення пухлин хребта по колу пухлини на кордоні зі здоровими тканинами підвищує тривалість життя, зменшує частоту рецидивів.
3. Застосування корпородезу хребців в поєднанні з транспедикулярної фіксацією (в разі задніх доступів) або пластинчато-гвинтовий (в разі передніх доступів) хребта сприяє більш повної реабілітації хворих, підвищенню їх рівня життя.
4. В цілому в наших спостереженнях при порівнянні груп хворих із злоякісними пухлинами хребців, де застосовувалося внутрішньопухлинне видалення кюретажем і групи, де застосовувалося позапухлинне видалення по кордоні зі здоровими тканинами загальна частота локальних рецидивів знизилася з 91% до 54%.
5. В наших спостереженнях в групі хворих, де виконано радикальне видалення пухлин і проведена адекватна фіксація хребта локальні рецидиви виявлені 60% випадків при хордома, хондросаркоми, саркомах, лімфомах; при метастатичних пресах - 83%; при остеома, хондромах, остеобластокластома - 43%; при гемангіомах рівняти 8%, при гемангіендотеліомах і ангіосаркома - 49%.
6. Застосування відкритих хірургічних втручання з передньою ендоскопічною асистенцією дозволяє при збереженні радикальності втручання суттєво мінімізувати хірургічну травму.

1. Shoubash L, Nowak S, Vogelgesang S, Schroeder HWS, Muller JU. Surgical management of an adult manifestation of Ewing sarcoma of the spine-a case report. AME Case Rep. 2018 Jun 29;2:34. doi: 10.21037/acr.2018.06.07. eCollection 2018.
2. Aydinli U, Kara K, Mutlu M, Yaray O. Results of Posterior Vertebral Column Resection: Surgical Modification of Suk Technique. Global Spine J. 2018 Aug;8(5):478-482. doi: 10.1177/2192568217739854. Epub 2017 Dec 10.
3. Chang SY, Ha JH, Seo SG, Chang BS, Lee CK, Kim H. Prognosis of Single Spinal Metastatic Tumors: Predictive Value of the Spinal Instability Neoplastic Score System for Spinal Adverse Events. Asian Spine J. 2018 Oct;12(5):919-926. doi: 10.31616/asj.2018.12.5.919. Epub 2018 Sep 10.
4. Shimizu T, Murakami H, Demura S, Kato S, Yoshioka K, Yokogawa N, Kawahara N, Tomita K, Tsuchiya H. Total en bloc spondylectomy for primary tumors of the lumbar spine. Medicine (Baltimore). 2018 Sep;97(37):e12366. doi: 10.1097/MD.0000000000012366.
5. Yokogawa N, Murakami H, Demura S, Kato S, Yoshioka K, Shimizu T, Oku N, Kitagawa R, Tsuchiya H. Total spondylectomy for Enneking stage III giant cell tumor of the mobile spine. Eur Spine J. 2018 Sep 12. doi: 10.1007/s00586-018-5761-3
6. Boussios S, Cooke D, Hayward C, Kanellos FS, Tsiouris AK, Chatziantoniou AA, Zakynthinakis-Kyriakou N, Karathanasi A. Metastatic Spinal Cord Compression: Unraveling the Diagnostic and Therapeutic Challenges. Anticancer Res. 2018 Sep;38(9):4987-4997. doi: 10.21873/anticanres.12817. Review.
7. Barzilai O, McLaughlin L, Amato MK, Reiner AS, Ogilvie SQ, Lis E, Yamada Y, Bilsky MH, Laufer I. Minimal Access Surgery for Spinal Metastases: Prospective Evaluation of a Treatment Algorithm Using Patient-Reported Outcomes. World Neurosurg. 2018 Sep 4. pii: S1878-8750(18)31965-X. doi: 10.1016/j.wneu.2018.08.182.
8. Yang XG, Han Y, Wang F, Liu YH, Hu YC, Lun DX, Feng JT, Hua KC, Yang L, Zhang H, Xu MY, Zhang HR. Is Ambulatory Status a Prognostic Factor of Survival in Patients with Spinal Metastases? An Exploratory Meta-analysis. Orthop Surg. 2018 Aug;10(3):173-180. doi: 10.1111/os.12393. Epub 2018 Aug 21. Review.
9. Vinodh VP, Rajapathy SK, Sellamuthu P, Kandasamy R. White cord syndrome: A devastating complication of spinal decompression surgery. Surg Neurol Int. 2018 Jul 13;9:136. doi: 10.4103/sni.sni_96_18. eCollection 2018.
10. Elsamadicy AA, Adogwa O, Lubkin DT, Sergesketter AR, Vatsia S, Sankey EW, Cheng J, Bagley CA, Karikari IO. Thirty-day complication and readmission rates associated with resection of metastatic spinal tumors: a single institutional experience. J Spine Surg. 2018 Jun;4(2):304-310. doi: 10.21037/jss.2018.05.14.

Глава 6. Видалення пухлин крижів передніми доступами з використанням ендоскопічної асистенції.
Пухлини крижів найбільш частіше видаляється традиційним для нейрохірургів заднім доступом [1]. Проте часто ці пухлини мають вентральний ріст поширюючись в порожнину малого тазу [2]. В цих випадках пухлини більш доцільніше видаляти з передніх доступів; проте велика глибина рани обмежує можливість такої методики [3, 4]. Останнім часом для таких вручань стали застосовувати ендоскопічну асистенцію [5].
Дане дослідження проведено з метою проаналізувати хірургічну технологію та результати видалення пухлин крижів передніми доступами з використанням ендоскопічної асистенції.
Вивчено дані отримані при аналізі методів обстеження, хірургічного видалення пухлин крижів та результатів лікування у 8 хворих з пухлинами крижів, оперованими в інституті нейрохірургії з 2014-2018 роки де використана обмежена нижня лапаротомія та асистуюча ендоскопічна технологія видалення пухлин криж та фіксації хребта. Ці хворі порівняні з аналогічною групою 8 хворих де застосовані звичайні відкриті передні трансабдомінальні втручання.
Всі хворі мали пухлини крижів з поширенням в порожнину малого тазу.
Обстеження включало КТ, МРТ, електро-нейроміографію. Всебічно вивчалася клініко-неврологічна симптоматика до операції. Аналізувалися операційні знахідки, радикальність оперативних втручань. Контрольні рентгенографія, КТ або МРТ дослідження виконано всім хворим в ранньому післяопераційному періоді. Після операції перед випискою хворих детально оцінена неврологічна симптоматика. У віддаленому періоді вона оцінювалася при амбулаторних спостереженнях за хворими.
Доопераційне клінічне обстеження, КТ, МРТ, рентгенографія дозволяли встановити покази що хірургічного лікування та що до передніх доступів з використанням ендоскопічної асистенції для видалення пухлин.
Покази базувалися на топографо-анатомічних особливостях пухлин крижів.
Хірургічна технологія
Мета ендоскопічної асистенції складається в видаленні пухлини, декомпресії нервових корінців, відновленні структури переднього опорного стовпа хребта, відновлення анатомічної цілісності, іммобілізації нестабільного сегмента, і ліквідації деструктивних процесів.
Ендоскопічна корпоректомія може бути широко використана для резекції пухлин криж як альтернатива відкритим операціям. Ендоскопія в ряді випадків дозволяє виконати декомпресію нервових корінців, резекцію, реконструкцію та фіксацію хребців, що уражені пухлинним процесом.
Хворий укладається на спину. Пацієнт обов'язково фіксується до столу стрічкою. Важливість цього моменту стає найбільш значущою при необхідності фіксації хребта, і встановленні шурупів.
Флюороскопія використовується для визначення локалізації патології та орієнтовної траєкторії встановлення стабілізуючих конструкцій. Робиться стандартна нижня лапаротомія та виконується заочеревний доступ до передньої поверхні крижів.
Далі, на шкірі відзначаються місця введення портів, і проекції уражених хребців криж. Портали встановлюються навпроти уражених хребців і хребців, куди планується кріпити фіксуючі системи. Обов'язково необхідно встановлення коаксіальних порталів.
Після того, як очеревина мобілізується від поверхні криж, необхідний рівень визначається візуально і рентгенологічно. Сегментарні судини лігуються за допомогою гемокліпсів і перетинаються.
Видаляється пухлина вражених тіл крижових хребців, зберігаються замикальні пластини і контралатеральні відділи суміжних хребців. Тіло видаляється за допомогою високошвидкісної дрилі, остеотомії, осцилюючої пилки, кісткових кусачок, кюреток, конхотому, ложок, які проходять через робочий портал ендоскопа. При видаленні тіл може бути ідентифікована тверда мозкова оболонка, що допоможе контролювати хірургічне положення. Формується прямокутної форми центральна корпоректомічна порожнина.
Порожнина створює робочу ділянку для декомпресії корінців та реконструкції крижів. Таким чином, виконується блок-резекція пухлин із ураженням криж. Реконструкцію грудного відділу хребта проводять, використовуючи різні системи фіксації хребта.
При видаленні пухлин криж необхідно домагатися повної резекції пухлини до можливості візуалізації здорової васкуляризированої кісткової тканини хребців, що сприяє більш міцній стабілізації хребетного сегмента трансплантатом. Здорові тканини (залишки диска, м'язи, зв'язки) також повинні бути видалені для формування ложе трансплантата. Габарити ложа повинні точно відповідати передбачуваному розміром імплантату.
Існує декілька варіантів міжтілового корпородезу. Мета цих методик складається в заповненні структурних дефектів, тим самим дозволяючи досягти механічної стабільності, відновлюючи осьової каркас, запобігаючи розвитку спінальної деформації.
Можливо багато ендоскопічних реконструктивних методик, коли для імплантації може використовуватися аутотрансплантат - трансплантат з гребеня клубової кістки, трансплантат з малогомілкової кістки, титановий сітчастий протез, або кістковий цемент (метилметакрилат). Трансплантати або реконструктивний матеріал мають бути досить міцними, для того щоб витримати більше навантаження, яка припадає на крижі. Також трансплантати повинні бути досить вузькими, для відповідності обсягом віддаленого тіла криж, і збереження простору для корінців. Перед установкою трансплантата готується місце його установки, вирівнюються і декортикуються поверхні суміжних хребців, видаляються залишки м'яких тканин, пухлини. Цей крок покращує кровопостачання країв встановлення трансплантанта і сприяє його приживленню. Краї верхього і нижнього тіл хребців можуть бути трохи скошені для кращої установки трансплантата.
Найчастіше при реконструктивних операціях ми використовували різні титанові конструкції. У випадках із злоякісними пухлинами хребців виконували реконструкцію метилметакрилатом. Кількість метилметакрилата повинна відповідати розміру дефекту, що утворився після видалення пухлини. Прилеглі незмінені хребці використовуються для фіксації метилметакрилатом. Стерильна, гнучка силіконова трубка поміщалася в дефект хребців і відрізалася так, щоб залишилося 5 або 6 мм, виступаючих за межі тіла кожного хребця. У прилеглих замикальних пластинах незмінених хребців за допомогою дрилів і кюреток робили отвори, які за діаметром збігалися із силіконовою трубкою. Силіконова трубка, яка служила матрицею для метиметакрілата, поки він не застиг, встановлюється в тіла прилеглих хребців. В центрі силіконової трубки вирізався отвір для введення метилметакрилата. Довга, широкопросвітна голка зі шприцом високого тиску використовувалася для впорскування метилметакрилата. Цемент вводився, поки він повністю не заповнив силіконову трубку і по типу "зубної пасти" не виходив через кінці в прилеглі до хребців простори. Силіконова трубка виступала в ролі стрижня, який утримував форму під час застигання метилметакрилата. Метилметакрилат мав бути екструдований в прилеглу кістку для забезпечення основи, яка перешкоджала просіданню полімеру в тіла хребців, не давала йому зміщуватися.
Для ендоскопічної фіксації ми також застосовували спеціальні міжтілові імплантати, пластини і шурупи. Через робочий портал в грудну порожнину вводили заздалегідь підготовлені довгі міжтілові імплантати або кейджі. Інструментами, введеними через 3-4 портали, його зміщували і встановлювали між незміненими хребцями. На суміжні хребці укладали пластину, через її отвори в тілах хребців дрилем просвердлювали отвори для шурупів. Шурупи вводили через робочі портали на спеціальних викрутках. Поступово закручуючи шурупи, фіксували пластину.

Після фіксації виконувався рентгенівський контроль. Використані імплантати, болти, пластини були фіксованими довгими лігатурами, закріпленими зовні, для їх локалізації і легкого видалялися в разі потреби. Після установки системи фіксації лігатури видаляли.
При порівнянні двох ідентичних груп пацієнтів (n-17), які перенесли ендоскопічні оперативні втручання і звичайні порожнинні оперативні втручання, що супроводжувалися резекцією пухлин криж і подальшою реконструкцією із фіксацією криж, значних відмінностей у обсязі декомпресії, можливості стабілізації під час операції виявлено не було. Також не було виявлено значної різниці в тривалості втручань. Під час ендоскопічної операції зазначено меншу кількість крововтрати, не вимагалося післяопераційного застосування великих доз анальгетиків. При ендоскопічних втручаннях пацієнти швидше покидали палату інтенсивної терапії і у них був менший період госпіталізації в порівнянні з пацієнтами, що перенесли відкриту операцію.
Результати лікування після ендоскопічного трансабдомінального видалення пухлин криж
Оцінити клінічні результати хірургічного лікування і якість життя хворих після лікування пухлин тіл хребців, надзвичайно важко. Це обумовлено різноманітністю видів патології, що входять в цю групу, відсутністю стандартизації використовуваних критеріїв.
Останнім часом для оцінки результатів хірургічного лікування використовують параметричні критерії стандартизованої бальної оцінки, що допомагає зіставити результати лікування, що наводяться різними авторами, і в різних групах захворювань. Це також дозволяє порівняти стан хворих до операції і після неї. Для цих цілей розроблені і широко застосовуються шкали параметричної бальної оцінки стану спінальних хворих.
Ми порівнювали результати лікування хворих з пухлинами криж де застосовані передні трансабдомінальні стандартні втручання та втручання з ендосокпічною асистенцією за шкалою "Rand 36". Як видно результати кращі в групі хворих де ми використовували ендосокопічні технології.
Таблиця 1. Результати застосування двох методики видалення пухлин крижів з використанням методики "Rand 36".
Показник по шкалі
RAND SF-36
Метод видалення пухлин
Норми

Стандартні втручання
Втручання з ендоскопічною асистенцією

д/оп
п/оп
д/оп
п/оп

Фізичний стан та неврологічна симптоматика
56
62
55
78
84,2
Фізичне обмеження життєдіяльності
52
64
53
76
81,0
Емоційне обмеження життєдіяльності
48
51
49
57
81,3
Енергійність
60
63
65
76
60,9
Емоційний стан
43
50
39
57
74,7
Соціальний стан
44
54
45
67
83,3
Рівень болі
36
51
35
69
75,2
Загальний стан здоров'я
41
53
43
61
72,0

За останній час все дедалі частіше серед хірургічних утручань застосовуються ендоскопічні [1]. Серед переваг наголошують на меншу хірургічну рану, меншу крововтрату, швидшу реабілітацію хворих. Завдяки розвитку технологій за останній час хірургічні технології за радикальністю зрівнялися з традиційними утручаннями [2]. Проте не всі пухлини доступні ендоскопічному видаленню. Найбільш складні пухлини для застосування ендоскопічних утручань - пухлини крижів з компресією нервових структур [3]. Глибина рани, наявність порожнистих органів в малому тазі, масивні кісткові структури крижів та нервові корінці тому пояснення[4]. Останнім часом є спроби застосування ендоскопічних утручань і для такої патології [5]. Наші дані переконливо свідчать, що в багатьох випадках мінімальна лапаротомія може успішно комбінуватися з ендоскопічним видаленням пухлин крижів та фіксацією з результатами що не вступають традиційній хірургії, а навіть перевищують її.
Таким чином:
1. Видалення пухлин крижів шляхом виключно ендоскопічного втручання можливо не у всіх випадках і повинно виконуватися відповідно топографо-анатомічних показів; проте застосування ендоскопії як додаткового методу до обмеженої лапаратомії значно розширює покази що до застосування ендосокпічних технологій;
2. Врахування радіологічних топографо - анатомічних співвідношень пухлин крижів (за даними МРТ та КТ обстеження) є принциповим для планування проведення адекватного та радикального втручання з використанням ендоскопічної асистенції;
3. Техніка відкритого та ендоскопічного видалення пухлин криж залежать від їх структурного співвідношення з спинномозковими корінцями, співвідношенням з кістковими структурами крижів, співвідношенням з внутрішніми органами малого тазу;
4. Комбінація обмеженої нижньої лапаратомії та асистуючої ендоскопії значно поліпшують результати лікування хворих з пухлинами криж.

Література
1. Fan H, Guo Z, Fu J, Li X, Li J, Wang Z. Surgical management of pelvic Ewing's sarcoma in children and adolescents. Oncol Lett. 2017 Oct;14(4):3917-3926. doi: 10.3892/ol.2017.6677. Epub 2017 Jul 26.
2. Jamshidi K, Bagherifard A, Mirzaei A, Bahrabadi M. Giant Cell Tumor of the Sacrum: Series of 19 Patients and Review of the Literature. Arch Bone Jt Surg. 2017 Nov;5(6):443-450.
3. Phan K, Li J, Giang G, Teng I, Phan S, Chang N, Mobbs R. A novel technique for placement of sacro-alar-iliac (S2AI) screws by K-wire insertion using intraoperative navigation. J Clin Neurosci. 2017 Nov;45:324-327. doi: 10.1016/j.jocn.2017.08.049. Epub 2017 Sep 8.
4. Terterov S, Diaz-Aguilar D, Scharnweber R, Tucker A, Niu T, Woodard J, Brara H, Poh M, Merna C, Wang S, Rahman S. Surgical nuances of partial sacrectomy for chordoma. Surg Neurol Int. 2017 Nov 20;8:277. doi: 10.4103/sni.sni_230_17. eCollection 2017.
5. Torres Alfonso JR, Tejedor P, Pastor C, de Andres P, Ortega M, Garcia-Olmo D. Combined abdomino-sacral laparoscopically assisted approach for retrorectal mass resection in a patient with Currarino's Syndrome - video vignette. Colorectal Dis. 2017 Dec 6. doi: 10.1111/codi.13983.

Глава 6.
Результати лікування та якості життя хворих після ендоскопічного трансторакального і трансабдомінального видалення пухлин тіл хребців

Оцінити клінічні результати хірургічного лікування і якість життя хворих після лікування пухлин тіл хребців, надзвичайно важко. Це обумовлено різноманітністю видів патології, що входять в цю групу, відсутністю стандартизації використовуваних критеріїв.
Останнім часом для оцінки результатів хірургічного лікування використовують параметричні критерії стандартизованої бальної оцінки, що допомагає зіставити результати лікування, що наводяться різними авторами, і в різних групах захворювань. Це також дозволяє порівняти стан хворих до операції і після неї. Для цих цілей розроблені і широко застосовуються шкали параметричної бальної оцінки стану спінальних хворих. За допомогою цих шкал оцінюють стан хворих, як до операції, так і після неї; зіставляють набрані бали до лікування, безпосередньо після оперативного втручання та у віддалений період (American Spinal Injury Association).
Шкали для оцінки стану можна розділити на дві великі групи:
1) запитальники, які заповнюють хворі;
2) шкали, за якими стан хворих оцінюють лікарі.
У шкалах 1-ї групи досить багато суб'єктивного, привносимого хворими. У шкалах 2-ї групи лікар також може дещо суб'єктивно оцінити стан хворого. Однак 1-я група шкал в цілому оцінюється як більш достовірна, що дозволяє проводити сліпі дослідження навіть без наявності медичних працівників.
Шкали також поділяють залежно від того, що є предметом оцінки. Стосовно спінальної нейроонкології виділяють наступні групи шкал:
1) шкали, що оцінюють інтенсивність болю;
2) шкали для оцінки неврологічної симптоматики;
3) комплексні шкали, що оцінюють ступінь інвалідизації хворих або вираженість функціональних порушень.
Іноді зустрічаються шкали, спеціально розроблені для оцінки шийної, грудної, попереково-крижової локалізації патології.
Необхідно відзначити також, що шкали для оцінки хворих з пухлинними процесами хребта і спинного мозку найменше розроблені і застосовуються в порівнянні зі шкалами для оцінки хворих з дегенеративними процесами міжхребцевих дисків і травмою. Обумовлено це різноманітністю спінальної онкології і великими варіаціями неврологічної симптоматики, болі, інвалідизації хворих залежно від типу пухлини, її локалізації, своєчасності діагностики, наявності хіміотерапії та опромінення в комплексі лікування, рівня розташування пухлини.
Шкали для оцінки інтенсивності болю. Це найбільш простий стандартизований метод оцінки стану хворих. Він дозволяє оцінити інтенсивність больових відчуттів. Інтенсивність болю оцінюють самі хворі. Дослідження, що базуються на використанні таких шкал, не визнають високо достовірними. Однак через їх простоти вони широко поширені. Використовують наступні шкали: Visual Analog Scale [VAS], Numerical pain scale [NPS], McGill / Melzak pain questionnaire, Pain drawing, Pain Disability Index, Dallas Pain Questionnaire, Simple Description Intensity Scale. Найбільш популярні VAS (візуально-аналогова шкала, Visual Analogue Scale), NPS (цифрова шкала, Numerical Pain Scale), McGill / Melzack Pain Questionnaire, Simple Description Intensity Scale. Ці шкали застосовні для всіх нозологій спінальної патології.
NPS (цифрова шкала, Numerical Pain Scale). У ній використовують 10-бальну оцінку інтенсивності болю самим пацієнтом.
У Simple Description Intensity Scale біль описують такими термінами, як "слабка (mild)", "помірна (moderate)" і "виражена (severe)".
У Description Scale використовують 10-бальну (0-0) градацію болю, яка співвідноситься з описом її інтенсивності. У цій шкалі наведені такі опису болю: (0 - no pain (болю немає); 2 - mild (помірна); 4 - uncomfortable (неприємна); 6 - distressing (кричущий неспокій); 8 - horrible (жахлива); 10 - excruciating (болісна).
Досить зручною є шкала для оцінки інтенсивності болю, а також функціонального статусу і співавторами (2004). Шкала заповнюється лікарями.
При сумі балів 4-8 стан хворих оцінюється як погане, 9-12 - помірно важке, 13-16 - добрий, 17-20 - відмінний. Автори оцінювали результати лікування як клінічний успіх, якщо після лікування сума балів склала 13-20 (або він мав 9-12 балів, але після лікування сума збільшувалася мінімум на 3 бали).
Клінічна картина патологічних процесів шийного відділу хребта проявляється цілою гамою неврологічних розладів і не може бути охарактеризована одним або декількома ознаками. Представляє інтерес сумарна оцінка неврологічного стану хворого за шкалою Японської ортопедичної асоціації - JOA (Japanese Orthopaedic Association), досить широко поширеною і використовуваної в сучасних дослідженнях (Fujimura і співавт. 1998). Шкала універсальна і застосовується багатьма авторами для оцінки не тільки дегенеративних процесів, але і пухлинних процесів шийного відділу хребта. Ця шкала заповнюється лікарями. Шкала дозволяє підсумувати оцінку рухових, чутливих і тазових розладів і характеризує однією цифрою стан хворого. При цьому оцінка "0" свідчить про повне порушення функції спинного мозку, тоді як абсолютно неврологически здоровий пацієнт характеризується оцінкою "17 балів". Оцінюючи за цією шкалою хворого в процесі лікування, отримують можливість математично визначити наявність або відсутність змін і навіть судити про темп поліпшення (погіршення) стану пацієнта. Підсумовуючи бали, нараховані відповідно до стану хворого, можна отримати кількісну характеристику неврологічного статусу.
Система оцінки міелорадікулопатіі: бали Японської ортопедичної асоціації
Показники Бали
А. Моторна функція верхніх кінцівок
Нездатність писати 0
Неможливо прочитати написане хворим 1
Здатність писати тільки прописними буквами 2
Спотворений почерк 3
Норма 4
В. Моторна функція нижніх кінцівок
Неможливість вставати і ходити 0
Неможливість ходити без палиці або підтримки 1
Потреба у підтримці при підйомі по сходах 2
Здатність ходити швидко, але незграбно 3
Норма 4
С. Чутливість
I. Верхні кінцівки
Виражені чутливі розлади 0
Мінімальні чутливі розлади 1
Норма 2
II. Тулуб
Виражені чутливі розлади 0
Мінімальні чутливі розлади 1
Норма 2
III. Нижні кінцівки
Виражені чутливі розлади 0
Мінімальні чутливі розлади 1
Норма 2
D. Сечовипускання
Затримка сечі та / або нетримання 0
Відчуття затримки та / або виділення сечі краплями 1
Уповільнений сечовипускання і / або прискорене сечовипускання 2
Норма 3
Всього для здорової людини 17 балів
На підставі шкали JOA запропонований процентний метод оцінки результатів оперативного лікування хворих шийної міелопатією за формулою:
післяопераційний бал - доопераційний бал / 17 х 100 (%)
Отриманий результат у відсотках характеризує ступінь відновлення функцій спинного мозку після лікування, зокрема, оперативного. Результат оцінюють як відмінний при показнику від 75% до 100%; хороший - від 50% до 74%; задовільний - від 25% до 49%; незмінний - від 0% до 24%; поганий - менше 0%. Оцінка за шкалою JOA виправдала себе і застосовується, судячи з публікацій, з 1976 року в Японії і в багатьох країнах світу.
З метою стандартизації та оцінки неврологічних проявів хворих з пухлинами хребта і спинного мозку до і після лікування, мі розробили "стандартизовану шкалу оцінки неврологічної симптоматики". Провідникові рухові порушення визначали в функціонально важливих 10 парних міотоме з кожного боку і зіставляли з сегментами спинного мозку. Градація проявів порушень поверхневої чутливості оцінювалася в дерматомах. Шкала порушень функції сечовипускання розроблена нами з урахуванням провідникових і периферичних порушень.
Функціонально важливі міотоми
Сегментарна іннервація м'язів і їхня функція.
Сегмент спинного мозку Функція, м'язи
С5 Згинання ліктя (mm. Biceps, brachioradialis);
С6 Разгибание зап'ястя (mm extensor carpi radialis longus, brevis);
С7 Розгинання в лікті (m triceps);
С8 Згинання пальців кисті (m flexor digitorum profundus);
T1 Приведення мізинця (m.abductor digiti minimi);
L2 Згинання стегна (m. Iliopsoas);
L3 Разгибание коліна (m quadriceps);
L4 Тильна екстензія стопи (m tibialis anterior);
L5 Розгинання великого пальця (m. Extensor hallucis longus);
S1 Подошвенная флексія стопи (mm. Gastrocnemius, soleus).
Бал Шкала центральних рухових порушень в кінцівках (м'язова сила)
0 плегии
1 Візуальне або пальпаторне наявність скорочення м'язів
2 активні рухи, які не можуть протистояти гравітаційній силі
3 активні рухи, які можуть протистояти гравітаційній силі
4 Активні рухи в повному обсязі, які можуть протистояти помірному опору
5 активні рухи, які можуть протистояти сильному опору
Шкала провідникових порушень поверхневої (тактильної, температурної, больової) чутливості
0 Анестезія
1 грубе зниження чутливості (відчуття уколів, як незначні нелокалізованих дотиків)
2 Виражене зниження чутливості (відчуття уколів, як тупих нелокалізованих дотиків)
3 Незначна гіпестезія (відчуття уколів, проте гірше ніж на ділянках шкіри із збереженою іннервацією)
4 Порушень чутливості немає
Шкала порушень глибокої (пропріоцептивної) чутливості
0 Виражене порушення глибокої чутливості
1 Помірне зниження глибокої чутливості
2 глибока чутливості не порушена
Шкала порушень функції сечовипускання Поразка вище спинального парасимпатичного центру S2-S4 (провідникові порушення) Поразки спинального парасимпатичного центру (S2-S4), або його корінців (ураження сакральної рефлекторної дуги)
0 Самостійне виділення сечі відсутній, сечовий міхур спорожняється сам при розтягуванні сечею - періодичне нетримання сечі. атонія сечового міхура, міхур переповнений, це проявляється безперервним виділення сечі по краплях з наявністю залишкової сечі (парадоксальне нетримання сечі), або істинне нетримання сечі
1 Імперативні позиви, або затримка сечі (Незначне виділення сечі без відчуття)
2 нормальна функція
Шкала зміна тонусу м'язів
0 Атонія або груба спастика
1 Зниження тонусу м'язів або підвищений тонус, спастичність
2 нормальний тонус
Шкала змін глибоких рефлексів
0 Глибокі рефлекси відсутні або різко підвищені рефлекси з розширенням рефлексогенних зон, клонуси стоп, колінних чашок
1 Глибокі рефлекси знижені або глибокі рефлекси підвищені
2 Глибокі рефлекси нормальні
Шкала патологічних рефлексів
0 Патологічні рефлекси є
1 Патологічні рефлекси відсутні
Шкала оцінки бульбарних порушень
0 Істотне порушення самостійного дихання, нестабільний артеріальний тиск, брадикардія змінюється тахікардією
1 Різка зміна голосу, перебої з диханням, виражена дизартрія, попадання рідини в ніс, неможливість проковтнути тверду їжу
2 Гугнявість або осиплість голосу, порушення ковтання рідкої і твердої їжі, легка дизартрія
3 Бульбарная функція не порушена
Шкала стато-координаторні порушень
0 Пересування можливо лише зі сторонньою допомогою, неможливість виконання пози Ромберга, грубе промахивание при координаторні пробах
1 хиткість під час самостійної ходьби, в позі Ромберга похитування, промахивание при координаторні пробах
2 легка хиткість в позі Ромберга, інтенція при координаторні пробах
3 стато-координаторні порушень немає
Шкала ністагму
1 Є
0 Немає
Шкала радикулярного або сегментарного больового синдрому
0 інтенсивний біль у спокої, що вимагає постійного прийому аналгетиків
1 біль у спокої, яка не вимагає постійного прийому анальгетиків
2 біль при незначному фізичному напруженні, необхідний прийом анальгетиків
3 біль при помірному фізичному напруженні, яка не вимагає прийому анальгетиків
4 Незначна біль при важких фізичних навантаженнях
5 болю немає
Шкала сегментарних рухових порушень
0 плегия міотома
1 різке зниження сили міотома, візуальна або пальпаторная очевидність скорочення м'язів
2 Різке скорочення сили міотома, активні рухи, не можуть протистояти гравітаційній силі
3 Помірне зниження сили міотома, активні рухи, які можуть протистояти гравітаційній силі
4 Легке зниження сили, активні рухи в повному обсязі, які можуть протистояти помірному опору
5 інтактні функції, активні рухи, які можуть протистояти сильному опору
Шкала оцінки сегментарних і радікулярних порушень тактильної і больової чутливості
0 Анестезія
1 Грубе зниження чутливості (відчуття уколів, як незначних, нелокалізованих дотиків)
2 Помірне зниження чутливості (відчуття уколів як тупих локалізованих дотиків)
3 Незначна гіпестезія (відчуття уколів, проте гірше ніж на ділянках шкіри із збереженою чутливістю)
4 нормальна чутливість
шкала оцінки неврологічних симптомів
Статистична оцінка неврологічних порушень проводиться наступним чином. Тільки серед порушених неврологічних функцій обчислюється сума балів у конкретного хворого. Вона зіставляється в процентному співвідношенні з такою при умові, що порушень неврологічних функцій немає. Це проводиться до операції, в найближчому післяопераційному і віддаленому періоді, що дозволяє оцінити динаміку порушених неврологічних функцій у процентному вираженні.
Для оцінки ступеня інвалідизації хворих зі спінальної онкологією ми модифікували шкалу інвалідизації Prolo.
У нашій модифікації шкала виглядає так:
Бал
Соціальний статус (активність)
1 Повний інвалід
2 не зайнятих трудовою діяльністю (включаючи домашню роботу або додаткову роботу, будучи на інвалідності)
3 Працює на полегшеній роботі або зайнятий домашньою роботою, додатковою роботою будучи на інвалідності
4 Працює на колишній роботі, але з обмеженнями
5 Працює на колишній роботі без обмежень
Функціональний статус
1 Повністю недієздатний і нездатний до самообслуговування через біль, неврологічної симптоматики
2 Чи не здатний працювати, але здатний до самообслуговування
3 Здатний до легкому фізичному навантаженні
4 Здатний до помірному фізичному навантаженні
5 Здатний до фізичного навантаження без обмежень
Багато клінічних результатів лікування спинальних пухлин наводяться описово. Це призводить до того, що результати лікування спінальних пухлин у різних авторів значно варіюють.
Клінічна оцінка результатів хірургічного лікування пухлин спинного мозку та хребта складна. Використання стандартизованих шкал дозволяє об'єктивувати результати лікування, а також зіставити дані, наведені різними авторами. Незважаючи на це, аналіз цих даних як і раніше скрутний. Багато авторів використовують непорівнянні шкали. Впровадження в майбутньому міжнародних стандартних критеріїв оцінки дозволить отримати більш точне уявлення про результати лікування.
Наші результати лікування хворих з пухлинами тіл хребців грудного та поперекового відділів за шкалою "Rand 36" порівняно з іншими авторами приведені в наступній таблиці (таб 6.1). Як видно вони кращі за результати авторів які використовували традиційні нейрохірургічні доступи.

Показник по шкалі
RAND SF-36
Автори
Норми

1
2
3
Клініка патології спинного мозку

д/оп
п/оп
д/оп
п/оп
д/оп
п/оп
д/оп
п/оп

Фізичний стан та неврологічна симптоматика
61
68
53
67
59
66
55
78
84,2
Фізичне обмеження життєдіяльності
53
61
58
59
56
63
53
76
81,0
Емоційне обмеження життєдіяльності
50
54
46
50
42
56
49
53
81,3
Енергійність
66
68
61
65
60
62
65
76
60,9
Емоційний стан
46
49
56
58
43
50
35
50
74,7
Соціальний стан
63
67
51
53
44
54
57
67
83,3
Рівень болі
47
60
54
57
36
68
35
59
75,2
Загальний стан здоров'я
49
58
50
59
41
53
43
49
72,0
Таблиця 5.1. автори
1. Kaneuchi Y, Hakozaki M, Yamada H, Tajino T, Watanabe K, Otani K, Hojo H, Hasegawa T, Konno S. Primary dumbbell-shaped epidural myxoid liposarcoma of the thoracic spine: A case report and review of the literature. Oncol Lett. 2016 Feb;11(2):1421-1424.
2. Lavrador JP, Oliveira E, Neto L, Pimentel J, Francisco AF, Livraghi S. Dumbbell-shaped spinal solitary fibrous tumor: Combined approach and a review of the literature. Neurochirurgie. 2015 Aug;61(4):287-91.
3. Fernandez Carballal C, Gonzalez Rodrigalvarez R, Lopez De La Riva M, Ares C. Dumbbell-shaped thoracic chondroid chordoma mimicking a neurinoma. Acta Neurochir (Wien). 2010 Feb;152(2):325-6.

Висновки
5. Видалення паравертебральних пухлин нейрогенного походження шляхом ендоскопічного трансторакального і трансабдомінального можливо не у всіх випадках і повинно виконуватися відповідно показів;
6. Врахування радіологічних топографо - анатомічних співвідношень паравертебральних пухлин з хребтом (за даними МРТ та КТ обстеження) є принциповим для планування проведення адекватного та радикального ендоскопічного оперативного втручання;
7. Методи ендоскопічного видалення паравертебральних пухлин залежать від їх структурного співвідношення з провідниковим та сегментарним апаратом спинного мозку, співвідношенням з кістковими структурами хребта, співвідношенням з внутрішніми органами грудної та черевної порожнини;

Клініка патології хребта та спинного мозку. Київ. Україна.