Карта сайтуКонтакти
 
Наукова праця
Монографія
   
Клініка спинальної патології №1
Хірургічні втручання при дегенеративному спондилолістезі попереково-крижового відділу хребта
Спондилолістезом називають стан, при якому один хребець зміщується наперед відносно хребця, що пролягає нижче. Спондилоліз – це структурний дефект в pars interarticularis. Спондилолістез і спондилоліз трапляються досить часто. Частота цієї патології – 79 %. У більшості випадків зміщення мінімальне, клінічні прояви не помічаються.
Хворі зі спондилолістезом потрапляють до нейрохірургів переважно на стадії розвитку неврологічних проявів. Спондилолістез з неврологічними проявами – стадія захворювання, що характеризується компресією сегментарних корінців (переважно в міжхребцевому отворі) або компресією всього дурального мішка і корінців кінського хвоста. Механізм ураження сегментарних корінців двоякий: їх компресія в різко зменшених міжхребцевих отворах хребців, що змістилися (компресія переважно вищерозміщеним суглобовим відростком), і натягнення на корені дуги вищерозміщеного хребця. Дуральний мішок і корінці кінського хвоста здавлюються тілом нижнього хребця, що змістився. Нейрохірургічні втручання, що проводяться в таких випадках, включають декомпресію сегментарних корінців і дурального мішка, а також проведення стабілізації. Редресація і подальша стабілізація, які застосовувалися в минулому, недостатні, оскільки через перелом pars interarticularis, суглобових відростків і їх гіпертрофованих капсул компресія сегментарних корінців зберігається або може посилитися в процесі редресації. Ось чому редресацію хребців потрібно проводити після декомпресії корінців і дурального мішка.
Патомеханізм формування спондилолістезу. Стабільність люмбосакрального регіону залежить від орієнтації L5 хребця в сагітальній площині, а також від люмбосакрального кута і кута нахилу крижів, інтактності остеодисколігаментозного комплексу (рис. 4.163). Силам вертикальної компресії, прикладеним до хребця, протистоять диск і тіла хребців, а силам зміщення – диск і задні кісткові структури. Рars interarticularis є відносно слабким кістковим мостом між верхнім і нижним міжхребцевими суглобами.
Значні фізичні навантаження з флексією і екстензією можуть призвести до пошкодження (перелому) pars interarticularis (спондилолітичний спондилолістез), особливо якщо pars interarticularis має вроджені аномалії – подовження (елонгацію) і структурну слабкість (диспластичний спондилолістез) [173]. Після пошкодження pars interarticularis силам зміщення протистоїть вже тільки диск. Це призводить до зміщення наперед хребтового стовпа, який знаходиться вище. При несприятливому попереково-крижовому куті і куті нахилу крижів ймовірність зміщення зростає.
Отже, спондилолістез зумовлений пошкодженням pars interarticularis. У цій ділянці відбувається і компресія сегментарних корінців міжхребцевими суглобами, що змістилися, або коренями дуг. Дуральний мішок здавлюється тілом хребця, що змістився, зазвичай нижнім [174].
Класифікація спондилолістезу. В міжнародній класифікації виділені такі типи спондилолістезу: 1) істмічний спондилолістез (відомий як спондилолітичний спондилолістез) – набутий дефект в pars interarticularis. Він може бути виявлений при рентгенологічному дослідженні в 5–20 % всіх випадків; 2) диспластичний спондилолістез – вроджений дефект розвитку дуги, pars interarticularis і міжхребцевих суглобів, який в деяких випадках може прогресувати; 3) дегенеративний спондилолістез, що розвивається внаслідок тривалої міжсегментарної нестабільності, підвивиху міжхребцевих суглобів і розриву їх капсули при відсутності дефекту в pars interarticularis. Виявляють у 5,8 % чоловіків і 9,1 % жінок (у багатьох з них він клінічно не виявляється); 4) травматичний спондилолістез, який формується внаслідок травм кісткових структур (переломів); 5) патологічний спондилолістез, що розвивається внаслідок генералізованих або локальних патологічних процесів у кістках.
Четвертий і п’ятий типи спондилолістезу з цього розділу ми виключили, оскільки вони не мають відношення до дегенеративних процесів у поперековому відділі хребта, які призводять до розвитку спондилолістезу. Проте побічно вони ведуть до підвищеної мобільності хребців (нестабільності), напруження кістки в pars interarticularis, пошкодження pars interarticularis (спондилолізу) і, зрештою, – до істмічного спондилолістезу. Дегенеративні процеси і спричинена ними нестабільність у зрілому віці сприяють прогресу зміщення хребта з диспластичними вродженими аномаліями (особливо pars interarticularis). Ось чому в цьому розділі ми розглянемо перші три типи спондилолістезу, які безпосередньо чи побічно пов’язані з дегенеративними процесами в хребті.
В даний час виділяють таку патогенетичну класифікацію спондилолістезу [176].
І. Спондилолістез, що розвивається:
1. Високодиспластичний: з лізисом pars interarticularis; з елонгацією pars interarticularis.
2. Низькодиспластичний: з лізисом pars interarticularis; з елонгацією pars interarticularis.
ІІ. Набутий спондилолістез:
1. Травматичний: гострі переломи; стрес-переломи (перелом кістки від «напруження» і «втоми» – літичний спондилолістез).
2. Післяопераційний: пряма операція; непряма операція.
3. Патологічний: локальна патологія; системна патологія.
4. Дегенеративний: первинний; вторинний.

Спондилолістез, що розвивається, за патогенезом близький до дисплазії тазостегнового суглоба. Його прогрес залежить від ступеня дисплазії і зовнішніх чинників (вік, маса тіла, м’язовий баланс та ін.). Вроджений дефіцит задніх кісткових структур – дуг, pars interarticularis і міжхребцевих суглобів – сприяє зміщенню. У дітей адаптивні зміни і кісткова перебудова також сприяють зміщенню хребців.
Високодиспластичний спондилолістез зазвичай буває на рівні L5–S1, і виявляється у підлітків, супроводжуючись люмбосакральним кіфозом. Раніше його описували як вроджений, але багато авторів справедливо відзначають, що у дітей він відсутній і формується пізніше. Низькодиспластичний спондилолістез виявляється у віці 20–40 років. Зміщення при цьому не супроводжується кіфозом, кутові зміщення не спостерігаються.
Ступінь спондилолістезу встановлюють за клініко-рентгенологічною класифікацією Майєрдінга: I ступінь – зміщення хребця на 1/4 величини поверхні тіла; II – на 1/2; III – на 3/4; IV – на всю поверхню тіла хребця.
Залежно від того, в якому напрямі зміщується хребець, виділяють передній (істинний, у 92,5 % хворих у наших спостереженнях), задній (у 7,5 % хворих) і латеральний спондилолістез. Останній є наслідком травм і деструктивних процесів у хребті (пухлини хребців, остеопороз). Цей тип спондилолістезу не пов’язаний з дегенеративними процесами, тому ми в цьому розділі його не розглядаємо.
Спонділолістез часто зустрічаються в підлітковому періоді і в зрілому віці. У дітей він розвивається рідко.
З урахуванням стадії розвитку захворювання, а також клінічної картини, підтвердженої рентгенологічними даними, виділяють: I стадію спондилолістезу – початок зміщення, II – прогрес зміщення, III – припинення зміщення .
За клінічними проявами виділяють безсимптомний спондилолістез і спондилолістез з локальними та неврологічними проявами.
Клінічна картина. Біль у нижніх відділах попереку зазвичай з’являється не раніше 18–22 років. На I і II стадіях спондилолістезу він виникає тільки в поперековому відділі хребта. На III і IV стадіях, як правило, з’являється корінцева симптоматика. Біль в поперековому відділі хребта посилюється при ходьбі, нахилах і фізичному навантаженні, зменшується в стані спокою. Специфічних ознак, що дозволяють відрізнити біль при спондилолістезі від болю при інших видах патології поперекового відділу хребта, немає [173].
На II–IV стадіях спондилолістезу при пальпації можна виявити «сходинку» в поперековому відділі. Проте необхідно пам’ятати, що при літичному спондилолістезі ця «сходинка» знаходиться на рівень вище справжнього місця. Пов’язано це з тим, що при спондилолістезі (наприклад, на рівні L5–S1) відбувається літичний дефект в pars interarticularis. При цьому дуга хребця L5 відділяється від його тіла, але залишається пов’язаною з капсулами S1 суглобів L5–S1. Тіло хребця L5 залишається зв’язаним з тілом хребця L4 завдяки диску L4–L5. Диск L5–S1 нестійкий. На цьому рівні відбувається зміщення. В результаті вищерозміщені відділи хребта і хребець L4 з тілом хребця L5 зміщуються наперед, а дуга хребця L5 з хребцем S1 – назад, причому створюється враження, що «сходинка» розташована між хребцями L4–L5. При дегенеративному спондилолістезі дуга L5 залишається зв’язаною з хребцем L5. Спостерігається тільки підвивих або вивих в міжхребцевих суглобах (L5–S1), «сходинку» виявляють на рівні L5–S1 [176].
На пізніх стадіях спондилолістезу (III і IV) розвивається корінцева симптоматика – корінцевий біль, радикулопатія. Симптоми можуть бути як односторонніми, так і двосторонніми. На відміну від гриж дисків, дія на корінці відбувається інакше. Так, типовою для грижі L4–S1 є компресія корінця L5, а для грижі L5–S1 – корінця S1. Це може спостерігатися і при спондилолістезі. Але типовішою при літичному спондилолістезі на рівні L4–L5 є компресія корінця L4, а при спондилолістезі на рівні L5–S1 – корінця L5. Це пов’язано з тим, що (на прикладі спондилолістезу на рівні L5–S1) дуга хребця L5 відділяється від його тіла, але залишається зв’язаною з S1 капсулами суглобів L5–S1 і зміщується назад разом з хребцем S1, а це призводить до спонтанної декомпресії дурального мішка і корінців S1. Дуральний мішок на рівні S1 і корінці S1 зміщуються назад. При задньому зміщенні дурального мішка на рівні S1 відтягується назад і дуральний мішок – на рівні L5. Але на цьому рівні дуральний мішок залишається притиснутим до тіла хребця L5, оскільки він фіксований корінцями L5, які проходять під коренями дуг L5 і притягують дуральний мішок до задньої поверхні L5. Саме тому корінці L5 зазнають різкого натягу, що й виявляється клінічно.
Описаний механізм властивий літичному спондилолістезу. При дегенеративному ж спондилолістезі (наприклад, на рівні L5–S1) дуга хребця L5 залишається фіксованою до його тіла. Вона тисне на задню поверхню дурального мішка, викликаючи синдром кінського хвоста. При цьому дуральний мішок вже не може зміститися назад: він зазнає дорсальної компресії дугою хребця L5 і вентральної компресії – верхнім краєм тіла хребця S1 (як і корінці S1). Тому в клінічній картині спочатку переважає симптоматика ураження корінців S1, потім додаються ще й ознаки компресії кінського хвоста.
За нашими спостереженнями, корінці, які зазвичай розташовуються під нижнім краєм кореня дуги хребця, можуть зміщуватися каудально. В міжхребцевих отворах корінці (при нормальному їх розташуванні) здавлюються в краніокаудальному напрямі між коренем дуги і верхньою частиною міжхребцевого диска. При каудальному розташуванні корінців вони здавлюються у вентродорсальному напрямі між задньоверхньою частиною міжхребцевого диска і кістковими остеофітами. Цікаво, що при нормальному розташуванні корінців зміщення хребців відбувається рідше, ніж при каудальному.
Діагностика. Для діагностики спондилолістезу роблять рентгенограми в двох проекціях. За ними встановлюють ступінь зміщення хребців. Визначають кути (поперековий лордоз, люмбосакральний кут, кут нахилу крижів), люмбальний індекс. Для цього використовують схему на ( рис. 4.171). В нормі кут нахилу крижів складає 40–60°.
Комп’ютерну томографію застосовують для оцінки кісткових аномалій, зокрема дефекту в pars interarticularis. Вона також корисна при вивченні ступеня формування кісткового спондилодезу після оперативного втручання.
При МРТ оцінюють ступінь зміщення тіл хребців, визначають розміри гриж дисків, ступінь компресії дурального мішка і сегментарних корінців.
Електоронейроміографію (ЕНМГ) застосовують для об’єктивізації неврологічних порушень, оцінки ступеня їх регресу після операції.
Лікувальна тактика. При спондилолістезі з незначним зміщенням хребців (I стадія) без неврологічної симптоматики призначають консервативне лікування. На II стадії спондилолістезу без неврологічної симптоматики лікувальна тактика залежить від ступеня люмбалгії, віку хворого, його фізичної активності. Враховують також рентгенологічні дані. Оптимальним методом лікування спондилолістезу (II–IV стадії) з неврологічною симптоматикою є хірургічне втручання.
Хірургічне лікування. Раніше використовували переважно редресацію і стабілізацію хребців [177]. Навіть зараз більшість авторів вважають, що єдиною метою хірургічного втручання є редресація і подальша стабілізація. Широко застосовується фіксація хребців з переднього заочеревинного доступу. Для цього розроблені різні методи і конструкції. Останнім часом інтенсивно використовуються фіксатори з пам’яттю форми. Проте необхідність адекватної декомпресії корінців і дурального мішка, як правило, в більшості публікацій не розглядається. На сьогодні опубліковані роботи, в яких показана необхідність адекватної декомпресії нервових структур перед виконанням редресації і стабілізації . Зазвичай проблемою декомпресії нервових структур при спондилолістезі займаються нейрохірурги. Водночас деякі нейрохірурги пропонують проводити тільки декомпресію нервових структур. Останнім часом пропонується після декомпресії проводити міжтіловий спондилодез кісткою або кейджами самостійно або в поєднанні з транспедикулярною фіксацією [177].
Для фіксації зміщених тіл хребців пропонується використовувати шурупи, що проходять навскіс через тіла двох хребців. Для вправлення зміщених хребців розроблені спеціальні дистракційні пристосування. Нещодавно впроваджена транскутанна транспедикулярна система «Sextant». Методика малоінвазивна, виконується з 6 невеликих розрізів. Її виконують при незначних зміщеннях (I–II ступеня), коли відсутня необхідність у проведенні декомпресії. Проте зміщення усунути вдається не завжди. У більшості випадків при використанні цієї системи забезпечується тільки стабілізація.
Деякі автори пропонують проводити декомпресію нервових структур і фіксацію без усунення зміщень. Декомпресія без редресації і фіксації показана при дегенеративному спондилолістезі I–II ступеня.
Для усунення пошкоджень pars interarticularis при спондилолізі пропонують такі методи: скручування його дротом, установку кісткових імплантатів і згвинчування шурупами. Проте такі методи дієві лише на ранній стадії спондилолітичного спондилолістезу (без компресії нервових структур) [178].
Вибір хірургічної тактики. Хірургічна тактика залежить від виду спондилолістезу, ступеня його вираженості, віку хворого, прогресу процесу. При неврологічних проявах хірургічне втручання має бути направлене, перш за все, на декомпресію корінців і дурального мішка, усунення натягнення корінців. Другим етапом ми проводили редресацію, намагаючись усунути патологічне зміщення хребців. На третьому етапі виконували стабілізацію хребців.
Ми розробили алгоритм хірургічної тактики з урахуванням виду спондилолістезу і ступеня зміщення хребців (табл. 4.18).
До редресації хребців необхідно підходити диференційовано. Її досить легко виконувати на I–II стадіях, на III–IV – вже складно (можливе посилення неврологічної симптоматики). При неможливості вправлення необхідно провести декомпресію корінців та фіксувати хребці.
Хірургічна техніка. Сегментарна декомпресія – інтерламінектомія, медіальна резекція суглобових відростків, декомпресія корінців, за необхідності – дискектомія. Виконують при дегенеративному спондилолістезі I ступеня. Оперативне втручання можна проводити з двох боків. Якщо у хворого спостерігається одностороння радикулярна симптоматика, операцію проводять на боці ураження. Проводять резекцію нижнього краю верхньої дуги і верхнього краю нижньої дуги (інтерламінектомія). При зміщенні I ступеня перелому pars interarticularis або суглобових відростків немає. Тому повного видалення суглобових відростків не потрібно. Проводять медіальну фасетектомію. Потім кусачками Керрісона з браншами шириною 2–3 мм розширюють міжхребцевий отвір (декомпресія корінця). При грижі дисків проводять її видалення, порожнину диска кюретують.
Інтерламінарна декомпресія, редресація (PLIF.) Втручання виконували з двох боків при дегенеративному спондилолістезі II ступеня, істмічному і диспластичному спондилолістезі I–II ступеня. Під час цієї операції, як і під час попередньої, проводили інтерламінектомію (резекцію нижнього краю верхньої дуги і верхнього краю нижньої дуги) на відповідному рівні. Враховуючи, що для установки кейджів необхідний достатній простір, проводили медіальну фасетектомію (якщо планували встановити кейджі діаметром 12 мм). Встановлення кейджів діаметром 14–16 мм потребувало проведення повної фасетектомії. Якщо ця умова не виконується, спроба встановлення кейджів при суглобових відростках призводить до зайвої тракції дурального мішка і, як правило, до неврологічних післяопераційних ускладнень, найчастіше – до розладів функцій тазових органів. Фасетектомія забезпечувала декомпресію корінців ззаду. Після неї виконували повну дискектомію, зберігаючи замикальні пластинки. Дискектомія дозволяла усунути вентральну компресію корінців.
Після цього мобілізували дуральний мішок, коагулювали епідуральні вени. Остеофіти, що виступають у бік хребтового каналу, резектували. Потім у порожнині диска (з двох боків) встановлювали вузькі распатори і проводили редресацію. Видаляли замикальні пластинки вище- і нижчерозміщеного хребців на місці встановлення протеза. Протез міжхребцевого диска був на 2–3 мм ширшим, ніж висота самого диска.
При установці протеза необхідно створити максимальну дистракцію. Протези встановлюють паралельно один до одного. Задня частина протеза повинна розташовуватися на 2 мм глибше (вентральніше) за задню поверхню хребтового каналу. Протези заповнюють кістковою стружкою, що сприяє формуванню корпородезу.
Ламінарна декомпресія, редресація, PLIF і транспедикулярна фіксація. Ми застосовували їх при істмічному і диспластичному спондилолістезі III–IV ступенів. Як правило, проводили ламінектомію двох суміжних хребців, повну фасетектомію суміжних хребців, двосторонню повну дискектомію. У більшості випадків це забезпечувало декомпресію корінців і дурального мішка. Іноді додатково проводили резекцію частини кореня дуги для декомпресії корінців і заднього краю тіла нижнього хребця у відповідному сегменті для декомпресії дурального мішка. Без адекватної декомпресії дурального мішка і корінців, редресацію не проводили: це могло призвести до посилення компресії корінців і дурального мішка. Після декомпресії застосовували редресацію. Потім у порожнину дисків угвинчували кейджі (рис. 4.165).
Ускладнення оперативного лікування. Найчастіше бувають такі інтраопераційні ускладнення:
1) травматизація корінців або дурального мішка при їх декомпресії;
2) травматизація корінців або дурального мішка при їх вправленні;
3) травматизація корінців або дурального мішка при установленні міжтілових кейджів;
4) травматизація корінців або дурального мішка під час установлення транспедикулярної системи;
5) неправильне установлення кейджів і транспедикулярної системи;
6) велика крововтрата.
Серед післяопераційних ускладнень потрібно відзначити:
1) міграцію кейджів;
2) поломку або зміщення транспедикулярних шурупів;
3) відсутність редресації, подальше зміщення хребців;
4) запальні процеси.
За нашими даними огляду релевантної літератури, розриви твердої мозкової оболонки бувають у 3,4 % хворих, пошкодження корінців – у 2,5 %, неправильне установлення систем фіксації – у 7,5 % хворих. Серед післяопераційних ускладнень, що трапляються зміщення кейджів (2,5 % хворих), «просідання» кейджів у тіла хребців (3,4 %), арахноїдит (1,7 %), псевдоартроз (1,7 %) в випадках застосування тільки PLIF фіксації. При застосуванні транспедикулярної фіксації в 6,5 % хворих положення шурупів було неправильним. У 12,4 % хворих виявлено їх пошкодження. При корекції спондилолістезу з установленням транспедикулярної системи без установлення PLIF, частота пошкодження шурупів зростає [179, 180].
Результати лікування. У всіх хворих, які знаходилися на лікуванні в Інституті нейрохірургії протягом 1996–2014 рр., вдалося досягти редукції спондилолістезу (як мінімум, на один ступінь) і стабілізації хребців, що змістилися. Ми застосовували ранню активізацію хворих (на другу–третю добу після операції). Результати лікування регресу неврологічної симптоматики наведені в табл. 4.19.
Дані таблиці свідчать, що чим радикальніші декомпресія і стабілізація, тим кращі безпосередні результати лікування. У більшості випадків досягнуто функціонально значущого регресу неврологічної симптоматики.
Віддалені результати вдалося прослідкувати через 12–29 місяців у 21 хворого. В 11 з них був істмічний і диспластичний спондилолістез III–IV ступеня, 2 – I–II ступеня, 4 – II ступеня, 4 – I ступеня. У віддалений період, за даними рентгенографії, КТ і МРТ, у всіх хворих сформувався кістковий спондилодез. Прогресу спондилолістезу не було (рис. 4.168–4.173).
У хворих з істмічним і диспластичним спондилолістезом спостерігався стабільний неврологічний стан. У двох осіб з дегенеративним спондилолістезом розвинувся рецидив больового синдрому. Проте біль був не такий інтенсивний, як до операції.
В жодному випадку не було поломки або зміщення конструкцій, що забезпечують стабілізацію хребта (рис. 4.174–4.176).
Виявлено такі переваги установлення кейджів в поєднанні з транспедикулярною фіксацією для стабілізації спондилолістезу:
1) створення жорсткої дистракції міждискового простору;
2) збільшення висоти міжхребцевого диска;
3) запобігання форамінальній компресії корінців;
4) стабілізація двох суміжних хребців;
5) запобігання нестабільності і деформації хребта;
6) протези розташовані вздовж осі, де проектується максимальне навантаження;
7) протези максимально компримуються (завдяки аксіальному навантаженню);
8) протези розташовані біля центру ротації хребців, що попереджає ротаційне зміщення хребців;
9) протези міцніші за кістковий трансплантат.
Форма протезу, яку ми розробили, запобігала випаданню, міграції і поломці трансплантата, зменшенню висоти дискового простору. Використані такі розміри протеза для корекції поперекового спондилолістезу: 14×21 мм, 12×21 мм, 12×26 мм, 14×26 мм і 13×20 мм.
Транспедикулярна система фіксації додатково підсилювала конструкцію. Використання цієї системи забезпечувало міцну фіксацію хребцевих сегментів. Вона запобігала боковим і ротаційним зміщенням, зміщенням у передньозадньому напрямі, що сприяло ранній активізації хворих у післяопераційний період. Ми застосували поліаксіальну систему, що дозволяла угвинчувати шурупи під будь-яким кутом. Враховуючи необхідність надійної іммобілізації зміщених хребців, ми використовували максимально довгі шурупи, підбираючи їх на всю довжину тіла хребця. Розрахунки проводили за рентгенограмами з урахуванням 20–30 % збільшення реальних розмірів хребців на рентгенівських знімках.
Ми переконалися, що лише адекватна декомпресія нервових структур забезпечує значний або повний регрес неврологічної симптоматики.
Результати лікування спондилолістезу, за даними різних авторів, залежать від виду спондилолістезу і методів оперативного лікування.
За нашими даними огляду релевантної літератури відносно результатів лікування можливо констатувати:
• серед всіх оперованих хворих, незалежно від методу, ступінь зміщення спондилолістезу вдалося зменшити в середньому з 21 % до операції до 7 % після неї;
• серед всіх оперованих хворих, незалежно від методу, хворі, у яких сформувався кістковий блок, складають близько 80 %, хворі з псевдоартрозом – 20 %;
• серед всіх оперованих хворих, незалежно від методу, суттєвий регрес корінцевого больового синдрому відмічений у 86 % хворих;
• при використанні кейджів в поєднанні з транспедикулярною фіксацією кістковий анкілоз протягом двох років формується у 95 % хворих, при використанні тільки кейджів кістковий анкілоз протягом двох років формується у 80 % хворих, при використанні тільки транспедикулярної фіксації кістковий анкілоз протягом двох років формується у 25 % хворих;
• при застосуванні кейджів висота диска до операції складала в середньому 8,3 мм, після неї – 10,2 мм, через два роки – 9,8 мм, лордоз на рівні L5–S1 складав після операції 30,6°;
• загалом позитивні клінічні результати відмічені у 80–96 % хворих [181–184].
Отже, при спондилолістезі з неврологічною симптоматикою необхідно проводити хірургічне лікування, яке насамперед має бути спрямоване на декомпресію нервових структур, редресацію і повноцінну стабілізацію хребців, що змістилися. Оптимальними методами стабілізації є установлення міжтілових кейджів при спондилолістезі I–II ступеня і комбінація установлення міжтілових кейджів з транспедикулярною системою фіксації (III–IV ступінь).
 
 
Клініка патології хребта та спинного мозку. Київ. Україна.
© spine.kiev.ua