Clinic\Department of neurosurgery, spinal neurosurgery and surgery, Institute of neurosurgery, Kiev, Клиника спинальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии, Клініка спинальної нейрохірургії, Інститут нейрохірургії.

	Наукова праця

	Монографія

Протезування шийного відділу хребта рухомими протезами
Показання до установлення рухомих протезів міжхребцевих дисків на шийному та поперековому відділах хребта.
Установлення рухомих протезів дисків було показано при лікуванні хворих з різноманітною патологією міжхребцевих дисків, без порушення анатомічних, фізіологічних, біомеханічних властивостей зв’язкового апарату хребтового стовпа. Це насамперед стосувалося випадків грубого спондильозу, випадків зі зменшенням міжхребцевих отворів та компресії в них нервових корінців, випадків повторного втручання при патології міжхребцевих дисків, початкових явищ спондилолістезу. При відпрацюванні цієї методики та вивченні результатів протезування показання можуть бути розширені для хворих з типовими грижами міжхребцевих дисків (рис. 2.92).
При широкому погляді на проблему хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків можна вважати, що будь-яке втручання на диску веде до порушення його структурно-функціональних властивостей і потребує протезування міжхребцевих дисків, що здатне повністю відновити біомеханічні властивості оперованого сегмента.
Хірургічна техніка установлення рухомого протезу з переднього доступу на шийному рівні
При оперативному втручанні використовується передній претрахеальний доступ. Розтин шкіри виконується поперечно по складках шиї на рівні необхідного хребця. Розсікається платизма, краї шкіри відсепаровуються в сторони. Трахея та стравохід відводяться медіально, а судинно-нервовий пучок латерально. Для цього ми використовуємо спеціально розроблений нами розширювач. В розширювачі бранші здатні міняти свою висоту і кут нахилу. Комбінація двох розширювачів дозволяє розширити рану в будь-якому напрямку, встановити розширювачі навхрест (рис. 2.93).
В подальшому знаходиться необхідний диск, виконується рентгенівський контроль. Диск видаляється, видаляються вентральні остеофіти та задня поздовжня зв’язка. Важливо залишити замикаючі пластинки неушкодженими. Після видалення центральної частини диска, видаляється задня поздовжня зв’язка, обережно візуалізується дуральний мішок. В подальшому видаляються латеральні частина диска на ширину протезу, установлюється мобільний протез (рис. 2.94).
Установлення мобільного протезу в простір видаленого диска – основний етап втручання. На шийному рівні його доцільніше вставити у зібраному вигляді, щільно втиснути між тілами. В замикаючих пластинах прилеглих тіл робиться хід для фіксуючих шипів протезу. Диск установлюється під тракцією шийного відділу хребта. Гострими шипами пластини диска фіксуються до замикаючих пластин. Потім тракція шийного відділу знімається і завдяки тиску на протез диска з боку хребців він утримується в заданому положенні. Проводиться рентгенівський контроль, операційна рана зашивається пошарово (рис. 2.95, 2.96, 2.97).
Результати протезування міжхребцевих дисків оцінювали клінічно, враховували регрес неврологічної симптоматики, больового синдрому, відновлення працездатності. Обов’язково проводили та оцінювали дані післяопераційних КТ, МРТ, рентгенографії, проводилося вивчення біомеханічних особливостей протезу при функціональній рентгенографії. Оцінку проводили після втручання перед випискою хворих та повторно при кожному амбулаторному зверненні хворих (рис. 2.98, 2.99).
Клінічно в усіх хворих відмічений повний регрес радикулярного больового синдрому, рахіалгії, регрес стато-динамічних порушень. Всі, крім одного хворого, повернулися до трудової діяльності. У одного хворого мав місце глибокий нижній парапарез, майже до плегії, велика грижа С5–С6 диска та викликана нею мієлопатія. Після операції у нього відмічений регрес неврологічної симптоматики, проте до трудової діяльності хворий повернутися не зміг.
На рисунках 2.100–2.105 наведений інший цікавий випадок поєднання гриж С5–С6 та компресії і дислокації хребтової артерії на рівні С4–С5. Оперативне втручання складалося з дискектомії, протезування диска, форамінотомії С3–С6 з виділенням хребтової артерії та видаленням унковертебральних остеофітів, які її компримували та зміщували. На рис. 2.104–2.105 задокументовано адекватне положення протезу та декомпресія хребтової артерії.
При проведенні динамічної рентгенографії хворим, яким установлені рухомі протези, в положенні згинання та розгинання кути нахилу двох суміжних хребців склали від 5 до 10 градусів. При цьому зміщень протезів міжхребцевих дисків не було виявлено.
Проведені післяопераційні функціональні знімки та КТ повністю підтвердили нашу динамічну концепцію, яка була закладена в конструкцію рухомого диску. Вони довели, що конструкція стабільна, випадків зміщення пластин та хіруленової прокладки ми ні разу не зафіксували. Конструкція також мобільна, два хребці, між якими установлений протез, здатні відтворювати при нахилі фізіологічний кут в 10 градусів.
Ми провели порівняння результатів лікування трьох груп хворих – яким виконана звичайна мікродискектомія, мікродискектомія з протезуванням диска нерухомими протезами, мікродискектомія з протезуванням диска рухомими протезами. Хворих зі звичайною мікродискектомією було вибрано 100 – як найбільш типові випадки м’якотканинної грижі. Хворих, у яких виконана мікродискектомія з протезуванням диска нерухомими протезами, було 20. І у 11 хворих з патологією поперекових дисків та у 7 хворих з патологією шийних дисків виконано протезування диска рухомими протезами. Безпосередньо після втручання регрес неврологічної симптоматики та корінцевого болю був приблизно однаковий у всіх групах. Проте локальний больовий синдром та функціональна мобільність різко відрізнялися в усіх групах. Найбільш виражений локальний біль був у групі хворих з мікродискектомією та протезуванням диска нерухомими протезами, на другому місці були хворі з традиційною мікродискектомією, та на останньому – хворі, яким виконано протезування диска рухомими протезами. Такий же розподіл хворих за функціональними можливостями. Згинання наперед, назад, в сторони, сидіння, присідання у хворих перших двох груп викликало суттєві локальні болі. У хворих, яким виконано протезування диска рухомими протезами, таких болів майже не було.
Задні декомпресуючі втручання
Задня ламінектомія. Вона показана хворим з дискогенною компресією хребтового каналу на шийному рівні і більш вираженою задньою компресією мозку, при наявності прогресуючої мієлопатії середнього або тяжкого ступеня, дискогенної компресії хребтового каналу на шийному рівні на декількох сегментах (рис. 2.106) при поєднанні проявів мієлопатії і радикулопатії (в цих випадках форамінотомія на одному або декількох рівнях поєднується з ламінектомією). При наявності дискогенної компресії шийного відділу хребта, але більш вираженій передній компресії мозку ми віддаємо перевагу переднім втручанням – корпоректомії, декомпресії мозку, а потім кістково-пластинчастому спондилодезу (рис. 2.107).
Завданням ламінектомії було запобігання прогресу неврологічної симптоматики, а при вдалому збігу обставин – регрес симптоматики. При задній декомпресивній ламінектомії у хворих з дискогенною компресією хребтового каналу на шийному рівні проводилося видалення задніх елементів (остисті відростки, дуги, потовщена жовта зв’язка, гіпертрофовані суглобові відростки), які компримували дуральний мішок і його вміст (рис. 2.108, 2.109). Цей доступ може комбінуватися з переднім доступом, коли проводиться передня декомпресія тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньомедіальних і задньолатеральних остеофітів.
Задній доступ може бути причиною виникнення нестабільності, хоча нам вдавалося попередити даний стан шляхом збереження суглобових відростків.
При спондилотичній мієлопатії проводиться широка декомпресивна ламінектомія, тоді як серединна грижа диска видаляється переднім доступом. Провівши багаторівневу ламінектомію і форамінотомію з шийною дискогенною компресією відзначається поліпшення в 77 % випадків, при цьому у половини пацієнтів з вираженою неврологічною симптоматикою отримано відмінний результат [27].
Нами розроблена методика «одночасна мультисегментна ламінектомія». Протяжність ламінектомії 1–1,5 сегмента вище і нижче locus morbi, а латеральна протяжність декомпресії перевищує загальноприйняту. Основна особливість полягає в послідовному, але одночасному стоншуванні всіх дуг хребців, що видаляються. Це також дозволяє одночасно їх резектувати. Цей прийом захищає спинний мозок від нерівномірної декомпресії, що розвивається при рутинній ламінектомії, яка призводить до набряку спинного мозку та всіх можливих наслідків.
2.5.12. Ламінопластика
Ламінопластика – метод оперативного втручання на хребті, що полягає в проведенні маніпуляцій з дугою хребця для розширення хребтового каналу [27].
Методика Nakano носить назву open-door laminoplasty, тобто ламінопластика на зразок «відкритих дверей». Метод полягає в такому. В кожному остистому відростку протягом декомпресії робиться отвір, який надалі використовується для підшивання до фасції. Резектується на ділянці близько 6 мм ліва напівдужка медіальніше міжхребцевих суглобів, а в правій проводиться пропил, по якому потім проходить перелом при піднятті дуги вправо. Цей прийом виконується в більшості випадків на рівні С3–С6 хребців. Потім остистий відросток підшивається до фасції для збереження «відкритого стану», а на утворений дефект дуги укладається вільна жирова тканина (рис. 2.110, 2.111). Методика є не тільки оригінальною, але й витонченою. Проте, оцінивши віддалені результати повідомляється про відсутність переваг ламінопластики перед стандартною ламінектомією. В обох групах відмічено підвищення балів за шкалою JOA з 7 до 15, а відсоток хворих з поліпшенням стану складав 81,1 при ламінектомії і 81,4 – при ламінопластиці [27]Проте при значній компресії спинного мозку, мієломаляції, вираженим доопераційним неврологічним дефіцитом поліпшення у хворих незначне. Рекомендують використовувати операцію до розвитку вираженої неврологічної симптоматики [28]. Порівняльне дослідження впливу ламінектомії і ламінопластики на стабільність шийного відділу проведено нещодавно [28]. У багатьох випадках вони виявили появу патологічної рухливості шийних хребців після ламінектомії і фасетектомії, чого не відбувалося при ламінопластиці.
Одним з різновидів ламінопластики є метод N.Nakano. При шийній мієлопатії автори проводили сагітальний розтин остистих відростків і дуг шийних хребців, і з метою збереження досягнутого збільшення розміру хребтового каналу розміщували між розітнутими половинками дуг розтягач з гідроксиапатиту, що фіксувався дротом. Дана методика в подальшому набула багато модифікацій та доказала свою єффективність [29] (рис. 2.112, 2.113).
Свою методику ламінопластики W. M. Yue і співавтори [30] назвали «розширювальною» (extensive) і запропонували для профілактики пізніших післяопераційних ускладнень зберігати остистий відросток разом з розгинальною мускулатурою шиї. При тривалому спостереженні за хворими, яким з приводу шийної дискогенної компресії проводили ламінопластику на зразок «відчинених дверей», автори відзначили добрий функціональний результат впродовж 5 років після операції, при цьому зберігався збільшений при ламінопластиці сагітальний розмір хребтового каналу. Чинниками ризику автори вважають вік старше 60 років, прогрес осифікації і травми. Слід зазначити, що запропонована значна кількість модифікацій ламінопластики, частина з них показана на рисунку 2.114.
Враховуючи те, що при шийній дискогенній компресії часто бувають прояви радикулопатії, одного розширення хребтового каналу може бути недостатньо. Результат оперативного втручання при шийній дискогенній компресії значно поліпшується при поєднанні ламінопластики і форамінотомії на рівні найбільш ураженого нервового корінця або декількох корінців. Ми виділяємо три ступені мікрофорамінотомії (рис. 2.115). Операція виконувалася у випадках гриж шийних дисків розташованих форамінально. При проведенні цієї операції оперативне втручання ми починали з інтерламінектомії, яку розширювали вбік і проводили повну або часткову мікрофорамінотомію (рис. 2.116). При цьому виділяли латеральну частину дурального мішка, місце виходу з нього корінця і частину корінця до ганглія або за його межі залежно від топографоанатомічних особливостей компресії корінця. Подібну операцію можна провести, зберігши значну частину мускулатури, що кріпиться до остистих відростків і дуг шийних хребців (рис. 2.117, 2.118).
Іншим методом підвищення стабільності шийного відділу хребта замість ламінопластики є використання конструкцій для металоостеосинтезу, що установлюються із заднього доступу після ламінектомії. Найпростішою системою є система ректангелів Lugue (рис. 2.119). Задній дротяний ректангел, або систему прямокутної рамки, установлюють в шийному відділі хребта після скелетизації остистих відростків і дуг хребців як мінімум на один рівень вище і нижче за ділянку ламінектомії. На дуги укладають прямокутну рамку, довжина якої залежить від кількості сегментів, що підлягають стабілізації. Щоб вона щільно прилягала до дуг вгорі і знизу, перетинаються міжостисті зв’язки і між ними укладаються короткі сторони прямокутної рамки. Міждужкові проміжки розширюються кусачками Керрісона. Під дугами проводиться дріт, яким фіксують довгі сторони рамки з дугами. Використовують як мінімум дві дротяні фіксації з одного боку – по одній вище і нижче рівня ламінектомії. При необхідності стабілізації голови використовують модифікацію цієї системи для краніоцервікальної стабілізації. В цій системі рамка згинається, моделюючи шийно-потиличний лордоз. На рівні потиличної кістки рамка фіксується до неї дротом через фрезові отвори.
Другим варіантом фіксації є гачки, що кріпляться за дуги шийних хребців. Найпоширеніші з них – гачки Halifax (рис. 2.121) і Apofix (рис. 2.122). При установленні гачків зменшується ризик пенетрації дурального мішка, що буває при проведенні дроту під дугами за методикою стабілізації ректангелом. Велика площа контакту гачка з кісткою зводить до мінімуму ризик перетину кістки дротом унаслідок остеолізу. Головним недоліком системи є її мала міцність щодо ротаційних навантажень: гачки можуть вигинатися, розкручуватися. Система Halifax легко збирається і установлюється, проте її максимально можливо встановити при ламінектомії однієї дуги на сусідні хребці. При більшій кількості рівнів фіксації система стабільності не забезпечує. Систему Apofix можливо встановити при ламінектомії 2 дуг.
Найоптимальніше шийний відділ хребта фіксується двома тонкими пластинами, які установлюються на суглобові відростки з двох сторін. Така стабілізація може установлюватися при різних об’ємах ламінектомії, витримує ротаційні навантаження, досить стабільна, не вимагає установлення додаткових кісткових імплантатів. До суглобових відростків пластини фіксують шурупами. При установленні цієї системи шурупи можуть пошкодити хребтову артерію та спінальні корінці. Щоб уникнути цього, довжина шурупів має бути невеликою – від 6 до 16 мм, 3,5 мм в діаметрі. Отвори на пластинах розташовані на відстані 8, 12, 15 мм один від одного – варіанти залежно від відстані між суглобовими відростками (рис. 2.123). Шурупи направляють латерально, щоб не пошкодити хребтову артерію, розташовану медіальніше від коріння дуг, і вгору, щоб не пошкодити сегментарні корінці (рис. 2.124). Ця система не вимагає збереження дуг хребців. Бажано використовувати фіксацію на один хребець вище і нижче рівня ламінектомії. Система легко модифікується для окципіто-цервікальної стабілізації. При цьому пластини переходять на луску потиличної кістки, моделюються за формою потилично-шийного вигину і луски. До луски пластини фіксують шурупами (5–8 мм) залежно від її товщини.

Клініка патології хребта та спинного мозку. Київ. Україна.