Ендоскопічні методи видалення гриж міжхребцевих дисків
шийного відділу хребта
Базовою складовою успіху будь-якого оперативного втручання є
проведення передопераційного відбору, який включає як
клінічну, так і променеву діагностику.
Слід зазначити, ряд авторів вважають, що консервативна
терапія у хворих з вираженою нейрокомпресійною симптоматикою
є малоперспективною. Затягування хірургічного лікування
призводить до морфологічних змін, появи вогнищ мієломаляції.
Проведення оперативного втручання з видалення фактора
компресії на цьому етапі не спричинює відповідного
поліпшення стану пацієнтів. Найкращий ефект оперативного
втручання слід очікувати при появі перших симптомів
мієлопатії не більше як за рік перед операцією [19].
Ендоскопічну шийну мікродискектомію доцільно проводити лише
при дискогенній патології, коли відсутні інші патологічні
фактори, зокрема нестабільність, рубцево-спайковий епідурит,
варикозне розширення епідурально розташованих вен,
спондильоз та спондилоартроз, лігаментоз як задньої
поздовжньої, так і жовтої зв’язок, що призводять до появи
стенозу хребтового та корінцевого каналів.
Ендоскопічне видалення можливе при досить великих розмірах
гриж та на різних етапах розвитку захворювання, у тому числі
при супутньому стенозі. Протипоказанням до цієї методики є
лише значний стеноз хребтового каналу та вільні фрагменти
диска у разі зміщення останніх на велику відстань від рівня
операції. Проте більшість спеціалістів, які займаються цією
проблемою, погоджуються, що найкращі результати
ендоскопічної шийної мікродискектомії, яка виконується
переднім доступом, можуть бути отримані при гідрофільних
несеквестрованих медіанних та парамедіанних грижах розмірами
4–5 мм за умови відсутності стенозу хребтового каналу [20].
Принциповим для проведення шийної ендоскопічної
мікродискектомії є оцінка висоти міжхребцевого диска. Значне
зниження його висоти призводить до звуження форамінального
отвору і формування додаткового чинника корінцевої компресії.
Ізольована мікродискектомія може не забезпечити декомпресії
корінця, якої можна було б досягти під час дистракції при
відкритому оперативному втручанні з переднім спондилодезом.
Мала висота міжхребцевого диска також створює певні технічні
труднощі. Це може призвести до неможливості введення
інструментів у порожнину диска. При цьому найменша висота
диска, при якій можливе установлення робочої канюлі,
залежить від технічних характеристик інструментарію
фірми-виробника. Неправильна передопераційна оцінка даного
показника може призвести до травмування замикальних
пластинок, розвитку спондилодисциту, негативного результату
оперативного втручання. Мінімальною висотою диска, яка
дозволяє проведення ендоскопічної шийної мікродискектомії є
5–7 мм, і то за умови відсутності грубих остеофітів, що
можуть заблокувати доступ у порожнину диска.
Показання до проведення ендоскопічної шийної
мікродискектомії.
1. Клінічні критерії
1.1. Дискогенні компресійні синдроми:
• шийна радикулопатія з корінцевим больовим синдромом,
резистентним до консервативного лікування протягом 2–3
місяців (при гіпералгічній формі – до 1 місяця) з чутливими,
руховими розладами в зоні певного дерма- та міотому або без
них;
• шийна мієлопатія з ознаками ураження переважно передніх
відділів спинного мозку в найкоротші терміни від моменту
діагностики;
• комбінація мієло- та радикулопатії.
1.2. Дискогенні рефлекторні синдроми:
• міосклеротомний (у комбінації з компресійними синдромами);
• м’язово-тонічний (у комбінації з компресійними
синдромами);
• дистрофічний (у комбінації з компресійними синдромами);
• іритативний ангіоспастичний синдром хребтової артерії.
2. Морфологічні критерії:
• підтверджені нейровізуалізаційними методами дослідження
медіанні та парамедіанні грижі на одному чи двох клінічно
означених рівнях шийного відділу хребта.
Протипоказання до даного оперативного втручання такі:
• загальні протипоказання до проведення оперативного
втручання та інтубаційного наркозу, зокрема, тяжка соматична
патологія, гострі запальні процеси;
• місцеві процеси, що обмежують можливість проведення
маніпуляцій в зоні доступу, зокрема, зоб III стадії,
патологія лімфатичних вузлів яремної групи та ін.;
• попередні відкриті оперативні втручання на шийному рівні
хребта;
• виражений супутній центральний та/або форамінальний
стеноз;
• нестабільність хребцево-рухового сегмента;
• епідурит, варикозне розширення епідуральних вен;
• різке зменшення висоти міжхребцевого диска та виражений
спондильоз;
• секвестровані грижі з ушкодженням задньої поздовжньої
зв’язки, з краніальним або каудальним розповсюдженням
вільних фрагментів у порожнині хребтового каналу.
Характеристика оперативного втручання методом ендоскопічної
шийної мікродискектомії
До складу операційної бригади входять нейрохірург, асистент,
операційна сестра, анестезіолог, анестезист,
рентген-лаборант.
Операційна, в якій проводять ендоскопічну шийну
мікродискектомію, додатково до стандартної комплектації має:
• ендоскопічну стійку з апаратами для коагуляції та
аспірації, відеомонітором, відеомагнітофоном;
• електронно-оптичний перетворювач (ЕОП);
• ендоскопи та мікрохірургічне обладнання (рис. 2.21).
Спеціальна пункційна голка має зовнішній діаметр 1,2 мм,
довжину 18 см, діаметр внутрішнього каналу для провідника –
1 мм. Провідник, який вводиться в канал пункційної голки
після пункції диска, – довжиною 30 см та зовнішнім діаметром
0,9 мм, може вільно рухатись в порожнині каналу. Його
дистальний кінець, що повинен розташовуватись в порожнині
міжхребцевого диска, тупий, з певними технічними
особливостями, що запобігають вільному пересуванню у
порожнині диска (рис. 2.22).
Система дилятаторів складається з двох інструментів, які
сконструйовані таким чином, що менший входить в просвіт
більшого за системою телескопа. Менший дилятатор трохи
більший за довжиною порівняно з більшим для можливості його
видалення.
Також для проведення оперативного втручання необхідне
використання ендоскопічних портів 3,0 та 3,5 мм.
Візуалізація здійснюється за допомогою жорстких ендоскопів з
кутом зору 0° та 70°, зовнішнім діаметром 4 мм та довжиною
18 см, підключених до відеокамери та відеомагнітофону для
запису. Ендоскоп прямого виду (0°) забезпечує видимість
попереду від порту, а з боковим полем зору 70° – по боках
від порту, що необхідно при оцінці декомпресії у дорзальній
частині міжхребцевого диска. Ендоскоп вводиться в порт разом
із тубусом, який має окремі канали для систем аспірації та
іригації.
Анулотомія (фенестрація диска) проводиться з використанням
трефанів. Використовуються трефани зовнішнім діаметром 3,5
та 4,5 мм та довжиною 22 см: перший застосовується при
зниженій висоті міжхребцевого диска, другий – для формування
достатнього вікна у фіброзному кільці.
Видалення матеріалу диска проводиться за допомогою кусачок.
Частіше це кусачки Blakesly та Kelly. Кусачки Blakesly,
довжиною 20 см та зовнішнім діаметром 3,5 мм, бувають
декількох типів: з нижньою та верхньою активними браншами,
що, залежно від клінічної ситуації, робить можливим
видалення як задньої, так і передньої частин драглистого
ядра.
Просування голки контролюється за допомогою інтраопераційних
рентгенівських знімків (рис. 2.23). Для подальшого
оптимального установлювання порту необхідно, щоб голка
розташовувалась паралельно кінцевим пластинам суміжних
хребців, а її дистальний кінець ввійшов у порожнину диска
посередині міжхребцевого простору. Після правильного
розташування дистального кінця пункційної голки з неї
виймають мандрен та вводять спеціальний провідник (рис.
2.24). У порожнині диска дистальний кінець провідника має
просунутись на 2–2,5 см глибше, ніж пункційна голка (рис.
2.25).
Після рентгенконтролю положення провідника пункційна голка
видаляється. Надалі робиться 2-3-міліметровий розріз шкіри
та підшкірної клітковини (рис. 2.26) і по провіднику
проводиться рентген-контрольована послідовна установка
дилятаторів шляхом нанизування більшого на менший з
одночасним просуванням до фіброзного кільця (рис. 2.27). По
останньому дилятатору установлюється ендоскопічний порт –
так, щоб забезпечити якнайщільніше прилягання до
задньобокової поверхні міжхребцевого диска (рис. 2.28–2.31).
В порт вводиться ендоскоп з тубусом, підключеним до системи
аспірації (рис. 2.32). Після цього ендоскоп використовують
для всіх подальших маніпуляцій. Під ендоскопічною
візуалізацією контролюється знаходження тубуса біля
фіброзного кільця диска. У фіброзному кільці за допомогою
трефана проводиться фенестрація (рис. 2.33).
Провертаючи мікрокюретку, руйнують драглисте ядро, яке
пролабує під високим тиском у простір порту. За допомогою
введених у порожнину диска мікрокусачок різних видів
поступово видаляють елементи драглистого ядра – спочатку з
передніх відділів міжхребцевого диска, потім із задніх.
Маніпуляції проводяться під рентгенконтролем для
унеможливлення механічного пошкодження задньої частини
фіброзного кільця та травматизації нервово-судинних утворень
у хребтовому каналі (рис. 2.34–2.39).
Після видалення грижі та дискографії інструментарій і порт
видаляються. На шкіру накладається один атравматичний шов.
|
| |
|
