ПАЦІЄНТАМ Ендоскопічні методи видалення гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта

В даний час ендоскопічні технології широко застосовуються при хірургічній корекції патології міжхребцевих дисків. Найбільш часто їх використовують при грижах міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта.
Залежно від особливостей захворювання, віку пацієнта, вираженості розвитку процесу та супутньої патології можуть бути використані передні, передньобоковий, задні і задньобокові ендоскопічні доступи [78].
Серед всіх існуючих ендоскопічних втручань на хребті найбільш поширеною ендоскопічною методикою лікування дискогенних попереково- крижових радикулітів є задньобокова портальна поперекова нуклеоектомія [78].
Вперше черезшкірна нуклеотомія була проведена у 1975 р. японським дослідником S. Hijikata. У пацієнтів з клінічними проявами гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта він видалив пульпозне ядро міжхребцевих дисків черезшкірним задньобоковим доступом. Нуклеоектомія була виконана подовженими модифікованими пітуїтарними кусачками через спеціальну канюлю, введену задньобоковим доступом (ця канюля дістала назву «порт»). Суть операції зводилася до механічної внутрішньодискової декомпресії та зменшення обсягу пульпозного ядра (для усунення здавлення нервово-судинних утворень грижею міжхребцевого диска). Операція була виконана 136 пацієнтам. Її ефективність склала 75 %. Але тоді ця методика не отримала великого поширення через недостатні технічні можливості, відсутність візуального контролю проведених маніпуляцій, а також через обмежені діагностичні можливості [79].
Проте принцип механічної нуклеоектомії, яка виконується за допомогою спеціальних канюль, поступово став використовуватися і іншими дослідниками. P. Kambin почав проводити подібні операції в США на початку 80-х років минулого століття. Він удосконалив методику перкутанної дискектомії і став одним із засновників американської школи мінімально інвазивної спінальної хірургії. У 1977 р. швейцарський ортопед Y. Suezawa спробував здійснити ендоскопічний контроль з видаленням пульпозного ядра в ході перкутанної задньобокової нуклеоектомії. Проте якість зображення, одержуваного через введений ендоскоп, була поганою, що значно обмежувало його використання в ході операції. За вісім наступних років було виконано 75 втручань, ефективність яких склала 65 %. На думку M. Savitz (1994), J. Schaffer (1996), P. Kambin (1999), F. Hermantin (1997), ендоскопічні спінальні втручання до 90-х років ХХ ст. не знаходили широкого застосування. Причинами цього були:
– недостатні діагностичні можливості. Досить складно визначити вид і розміри грижі, ступінь вираженості супутньої патології (спайкового епідуриту, стенозу хребтового каналу, варикозу епідуральних вен, спондилоартрозу та ін.);
– відсутність медичного обладнання та інструментарію для проведення подібного роду операцій;
– невелика кількість проведених операцій, що не дозволяло об’єктивно оцінити ефективність втручань;
– широке поширення хемонуклеолізу пульпозного ядра міжхребцевого диска як єдиної на той час малоінвазивної методики.
Таким чином, в ті роки ендоскопічні спінальні операції виконували досить рідко, а механічна черезшкірна нуклеоектомія виявилася малодоступною для практичної нейрохірургії.
Розробка візуалізуючих високоінформативних діагностичних методик (МРТ і КТ) і поява сучасних високоякісних ендоскопів значно розширили можливості їх використання в спінальній нейрохірургії. Були розроблені торакоскопічні, лапароскопічні та ретроперитонеоскопічні втручання. Методика ендоскопічної портальної задньобокової нуклеоектомії стала широко використовуватися в практичній медицині.
Техніка виконання ендоскопічної нуклеоектомії постійно вдосконалювалася. На думку F. Hermantin (1999), у цій методиці нейрохірурги знайшли високоефективну альтернативу традиційним відкритим втручанням [цит по 80].
В даний час ендоскопічна портальна нуклеоектомія зарекомендувала себе як ефективна малоінвазивна хірургічна технологія лікування хворих з патологією міжхребцевих дисків, яка є методом вибору за наявності грижі без розриву задньої поздовжньої зв’язки.
Виділяють такі переваги ендоскопічної портальної нуклеоектомії порівняно з традиційними [мікрохірургічними] методиками:
– менша травматизація тканин (довжина шкірного розрізу при мікрохірургічних втручаннях становить 6–7 см, при ендоскопічних – 4 мм);
– в ході ендоскопічних операцій не проводиться травматична скелетизація;
– не проводиться резекція дуг хребців і зв’язкового апарату хребта;
– відсутня необхідність у проведенні маніпуляції в порожнині спінального каналу, що виключає можливість розвитку в ній спайкового процесу;
– розтин порожнини диска проводиться далеко від нервово-судинних утворень, що виключає їх травматизацію [81].
Застосовуючи ендоскопічну методику декомпресія спінального корінця досягається шляхом внутрішньодискової декомпресії та видалення міжхребцевої грижі. При незначній протрузії міжхребцевих дисків показана декомпресійна нуклеоектомія, спрямована на зменшення тиску в порожнині диска і усунення дифузного його випинання. У разі внутрішньодискового зміщення пульпозного ядра з формуванням грижі міжхребцевого диска при ендоскопічній нуклеоектомії видаляють частину ядра, що випала, яка власне і є грижею міжхребцевого диска [81].
Маніпуляції в ході ендоскопічної портальної нуклеоектомії виконують у так званій «трикутній робочій зоні». Вона має такі межі: корінець, що виходить з міжхребцевого отвору, утворює передньолатеральну межу цієї зони; медіальною її межею є тверда мозкова оболонка спинного мозку; висота «трикутної робочої зони» – це висота міжхребцевого проміжку. Ця зона вільна від нервово-судинних структур, тому, коли інструменти встановлюють навпроти поверхні фіброзного кільця, ймовірність пошкодження корінця мінімальна (рис. 4.74). У середньому розміри трикутної робочої зони дорівнюють 10 × 10 × 12 мм.
Методи ендоскопічної мікродискектомії. Розрізняють два основних види інструментарію, призначеного для виконання ендоскопічної портальної нуклеоектомії:
1) зі змінною візуалізацією (тубус має один канал, який поперемінно використовується для ендоскопа і робочих інструментів);
2) з постійною візуалізацією (тубус має канали для ендоскопа і робочих інструментів).
Існує дві модифікації ендоскопічної нуклеоектомії – монопортальна і біпортальна.
Монопортальна методика – це найбільш поширена методика, при якій встановлюють один порт (з одного боку). Через нього виконують маніпуляції зі змінною або постійною ендоскопічною візуалізацією дій на екрані монітора (залежно від типу вживаного устаткування) (рис. 4.75).

Біпортальна методика передбачає установку портів з двох боків на рівні міжхребцевого диска. При цьому через один порт встановлюють ендоскоп, а через інший виконують маніпуляції в порожнині диска.
Всі маніпуляції проводять під ендоскопічним і рентгенологічним контролем. Останнім часом дедалі частіше використовується інтраопераційний КТ-моніторинг.
В наш час при ендоскопічній портальній нуклеоектомії крім механічного видалення пульпозного ядра використовують ряд допоміжних методик:
– лазерну вапоризацію;
– хемонуклеоліз;
– вакуум-нуклеоектомію;
– внутрішньодисковий радіочастотний вплив;
– поєднання описаних вище технологій.
Для проведення лазерної вапоризації частіше використовуються Nd:YAG (neodymium:yttrium-aluminum-garnet) і Ho:YAG (хольмієвий) лазери [82].
Потужність лазерного випромінювання підбирають індивідуально. Вона багато в чому залежить від об’єму тканини диска, видаленої механічно. Для посилення якості вапоризації використовують методику фотодинамічного ефекту, яка полягає у введенні індигокарміну (фотосенсибілізатора, що підсилює дію вапоризації) перед впливом лазерного випромінювання. Крім цього, лазерна енергія використовується для досягнення внутрішньодискового гемостазу [82].
Варіанти ендоскопічної портальної нуклеоектомії залежать від застосовуваних додаткових допоміжних технологій. Застосовують спочатку мануальну інструментальну нуклеоектомію, а потім – лазерну вапоризацію залишків пульпозного ядра [83].
Питання, що стосуються використання папаїну в нейрохірургічній практиці, дискутуються. У США використання папаїну в практичній нейрохірургії, зважаючи на виникнення різних типів алергічних реакцій, різко обмежено.
Грунтуючись на багаторічному досвіді застосування внутрішньодискового вакуум-екстрактора «Nucleotom» в ході автоматизованої перкутанної нуклеоектомії, деякі автори використовують цю методику після механічного видалення пульпозного ядра міжхребцевого диска [83].
Єдиної думки щодо доцільності застосування внутрішньодискової радіочастотної терапії для створення внутрішньодискової декомпресії немає. Впливаючи на тканину диска подібно до лазерної вапоризації, цю допоміжну методику застосовують досить рідко. Її коагуляційний ефект частіше використовують для досягнення гемостазу.
Інструментальне забезпечення. J. Chiu та інші автори переконливо довели, що оптимальним набором інструментів для проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії є жорсткі ендоскопи (0º і 70º з тубусами), ендоскопічний інструментарій (пункційні голки, система дилятаторів, порти, кусачки, трафани, ендоскопічні ложки та ін.), ендоскопічна апаратура (відеокамера, аспіратор-іригатор, джерело освітлення, монітор, відеомагнітофон) [84], (рис. 4.76).
В наш час фірми-виробники представили на медичний ринок широкий асортимент ендоскопічного обладнання для проведення спінальних втручань, яке значною мірою визначає технічні можливості хірурга.
Загальноприйнятою є думка про необхідність використання постійного флюороскопічного контролю в ході виконання ендоскопічних портальних операцій для уточнення положення дистальних кінців інструментів. Додатково можуть бути використані комп’ютерна томографія, різні типи навігаційних систем.
Показання до операції. Більшість дослідників, які займаються розробкою та удосконаленням ендоскопічних портальних втручань, в цілому єдині в думці щодо показань до подібних операцій [86].
Відбір пацієнтів проводять за рядом критеріїв:
1) клінічні прояви грижі диска поперекового відділу хребта – люмбалгічний і корінцевий больовий синдроми, рухові порушення (парез IV–III ступеня), чутливі розлади, зміни в рефлекторній сфері;
2) неефективність консервативної терапії протягом 6 тижнів;
3) дані додаткових досліджень, що підтверджують клінічні знахідки:
– нейровізуалізуючих досліджень – мієлографія, МРТ та комп’ютерна томографія, що підтверджують наявність грижі міжхребцевого диска без розриву задньої поздовжньої зв’язки, яка займає не більше половини передньозаднього розміру хребтового каналу.
– нейрофізіологічних досліджень – електроміографія, яка дозволяє оцінити вираженість дискогенного радикуліту і об’єктивізує корінцеву симптоматику.
Проте практична реалізація цих положень дуже неоднозначно трактується різними дослідниками.
За клінічними проявами захворювання оперативне лікування з використанням ендоскопічної технології показане в ранніх стадіях остеохондрозу з негрубими порушеннями функцій корінця, при «чистій» дискогенній радикулопатії, без ознак ішемічного ураження конуса і епіконуса, без ознак нестабільності та інших проявів остеохондрозу.
Особливу увагу деякі дослідники приділяють давності захворювання та віку пацієнтів, оскільки з їх збільшенням зростає і вираженість супутньої патології хребцево-рухового сегмента (варикоз епідуральних вен, рубцево-спайковий епідурит, спондилоартроз, нестабільність рухового сегмента тощо), що позначається на результатах лікування.
Не існує строго встановлених строків, на підставі яких консервативну терапію, застосовану у конкретного пацієнта, слід трактувати як «неефективну». У літературі розглядаються терміни від 3 тижнів до 6 місяців. Більшість авторів вважають доцільним використання всіх можливостей консервативних методів лікування – медикаментозних, фізіотерапевтичних, санаторно-курортних, блокади та ін. [82].
Найскладнішим є питання щодо вибору ендоскопічної методики за даними додаткових досліджень (МРТ, комп’ютерної томографії, спондилографії, електронейроміографії). Існують полярно протилежні думки дослідників – від «обережного» підходу при протрузіях дисків до «надрадикального», при якому слід оперувати хворих з секвестрованими грижами (навіть у разі їх рецидиву після відкритої дискектомії).
Така відмінність у підходах до визначення показань і протипоказань при проведенні ендоскопічної портальної нуклеоектомії зумовлена різними технічними можливостями ендоскопічних інструментів різних фірм-виробників. Портальний доступ дає можливість широко маніпулювати інструментами в порожнині диска – від проведення неселективної нуклеоектомії до прецизійного видалення пульпозного ядра з евакуацією випалої частини диска за допомогою спеціальних ендоскопічних кусачок, що мають широкий кут для захоплення.
Деякі автори пропонують проводити втручання тільки при «простих протрузіях міжхребцевих дисків». Так, виділяються «ідеальні показання» для проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії. До них відносять :
1) наявність монорадикулярної неврологічної симптоматики протягом більше 6 місяців, яка не піддається консервативному лікуванню;
2) позитивні симптоми натягу;
3) несеквестровані грижі міжхребцевих дисків за даними МРТ або комп’ютерної томографії.
Як протипоказання автором розглядаються:
1) форамінальний стеноз;
2) синдром «кінського хвоста»;
3) попередні хірургічні втручання на рівні ураженого хребцево-рухового сегмента;
4) виражені форми ожиріння [81].
Проте деякі автори успішно застосовують ендоскопічну портальну нуклеоктомію не тільки при секвестрованих грижах, а й при рецидивах гриж після безуспішної мікрохірургічної операції [82].
Протипоказання до операції. Якщо опустити спірні питання про розміри та форму гриж міжхребцевих дисків, при яких втручання протипоказане, то більшість авторів єдині: ендоскопічна операція протипоказана при синдромі гострої компресії «кінського хвоста», грубих рухових порушеннях (парез II–0 ступеня), зміщенні грижі каудально або краніально стосовно міжхребцевого диска, супутньому стенозі хребтового каналу, спондилолістезі, нестабільності хребцево-рухового сегмента, остеопорозі хребта, коагулопатії, вагітності, що передують операціям на тому ж рівні, в тому числі папаїнізації диска.
Анестезіологічне забезпечення операції. Питання, що стосуються оптимальної анестезіологічної допомоги в ході ендоскопічної нуклеоектомії, також дискутуються. Використовують два види знеболювання – місцеве і внутрішньовенний наркоз з місцевою анестезією. Оскільки більшість етапів втручання досить болючі, особливо аннулотомія, більшість авторів вважають за краще використовувати комбінацію внутрішньовенного знеболювання з пошаровою інфільтраційною анестезією місцевими анестетиками. Незважаючи на болючість процедури, місцеве знеболювання використовується досить широко.
Техніка виконання втручання. Положення пацієнта на операційному столі залежить від вибору методики операції та виду знеболювання: при монопортальній методиці можливе положення як на животі (під місцевою анестезією), так і на боці (як під місцевою, так і під загальною анестезією). При біпортальній методиці хворого укладають на живіт (рис. 4.77).
Потім проводять фенестрацію у фіброзному кільці диска, після чого кусачками видаляють секвестри за їх наявності, грижу міжхребцевого диска, частину пульпозного ядра (рис. 4.80–4.82).
Якщо застосовують біпортальну методику, подібним чином встановлюють порти з двох боків. При цьому один порт спочатку використовують для ендоскопа, другий – для інструментів, а потім призначення портів змінюють для нуклеоектомії під ендоскопічним контролем з іншого боку. Використання ендоскопа з 70º оптикою дає можливість визначити ступінь декомпресії і оцінити якість видалення пульпозної тканини з каудальної частини міжхребцевого диска. У місці введення порту накладають атравматичний шов.
Встановлення порту і проведення втручання не викликають труднощів на всіх рівнях поперекового відділу хребта, за винятком пресакрального диска. Особливо складний доступ у хворих з так званим «високим тазом». У більшості випадків порт для доступу до міжхребцевого диска L5–S1 встановлюють над остю тазової кістки. Якщо це не вдається, можна зробити спеціальний отвір у тазовій кістці на рівні диска для введення порту та інструментів. Складність проведення ендоскопічної операції на цьому рівні пояснює досить низьку операційну активність, яка зазвичай становить не більше 30 %.
Ендоскопічна портальна нуклеоектомія більшістю авторів розглядається як амбулаторна процедура. Найчастіше хворих госпіталізують на один день. Таку методику називають SMALL (same-day microsurgical arthroscopic lateral-approach laser-assisted) [86].
Ускладнення, повторні операції. При застосуванні ендоскопічної портальної методики в ряді випадків можливі ускладнення. Описуються такі з них [86]:
1. Минущі парези і чутливі порушення. Виникнення їх пов’язують зі спазмом радикулярної артерії, а також з можливою травмою корінців при установленні дилятаторів. Зазвичай ці порушення регресують на 2–12-й день після операції.
2. Запальні ускладнення. Поверхнева ранова інфекція та розвиток спондилодисцитів – рідкісні ускладнення. З профілактичною метою зазвичай призначають антибіотики, частіше цефалоспорини.
3. Післяопераційний больовий синдром. У структурі цього ускладнення розрізняють два типи післяопераційного болю – псевдокаузалгію (в 2,8 % випадків) і симпатичний біль (у 5 % випадків). Вважають, що найбільш імовірною причиною виникнення симпатичного болю є проведення маніпуляції в безпосередній близькості від спінального ганглія і травматизація останнього. Характерною її ознакою є відтермінованість (виникає на 4–7-й день після операції). Для запобігання такому больовому синдрому в післяопераційний період призначають стероїдні та нестероїдні протизапальні засоби, альфа- адреноблокатори. Пропонують додатково вводити в перианулярну і периневральну ділянку (в ділянці фенестрації фіброзного кільця) 1 мл фентанілу, розведеного в 3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
4. Псоас-гематома (не більше ніж в 0,02 % випадків).
5. Перирадикулярна гематома (не більше ніж в 0,7 % випадків).
Необхідність в реоперації після неефективної ендоскопічної операції виникає у 2–9 % випадків.
Результати. У міру вдосконалення ендоскопічної портальної нуклеоектомії відзначається поліпшення результатів лікування при одночасному підвищенні радикальності проведених операцій.
Ефективність ендоскопічної методики складає до 70% (при 9 % повторних операцій). Папаїнізація диска призводить до регресу симптоматики у 55 % хворих, при цьому до 20% випадків виконуються повторні відкриті втручання. Позитивні результати автоматизованої нуклеоектомії відзначені у 50 % хворих, повторні втручання потрібні були в 20 % випадків [87].
P. Kambin (1997) були проведені багатоцентрові дослідження. Він вивчав ефективність ендоскопічної портальної нуклеоектомії в порівнянні з мікрохірургічної технологією. Аналізуючи 20-річний досвід проведення обох видів оперативних втручань, автор дійшов висновку, що ендоскопічні втручання за своєю радикальністю не поступаються мікрохірургічним, а завдяки значно меншій інвазивності мають суттєві переваги [88].
Подібні дослідження були проведені іншими авторами. Встановлено, що ефективність ендоскопічної портальної нуклеотомії склала 80-95%, причому кращі результати отримані у молодих пацієнтів. З віком ефективність втручання знижується [89, 90].
Методика ендоскопічної портальної нуклеоектомії при дискогенних попереково-крижових радикулітах використовується в Інституті нейрохірургії НАМН України з 2000 р. Аналіз власних результатів лікування хворих з використанням цієї методики дозволяє охарактеризувати її як високоефективну (понад 91 % позитивних результатів), (рис. 4.83).
При цьому слід зазначити певні закономірності. Безпосередньо після операції больовий синдром і неврологічна симптоматика регресували у більшості (85,4 %) хворих, при цьому у 10,4 % з них відзначений частковий регрес неврологічної симптоматики та больового синдрому.
Тільки у 4,2 % хворих стан після операції залишився без змін. Надалі ці пацієнти були прооперовані мікрохірургічно. Інтраопераційні знахідки показали, що ендоскопічна портальна нуклеоектомія неефективна при наявності вираженого рубцево-спайкового процесу і варикозно розширених венах епідурального простору.
Через 3 місяці у 93 % хворих відзначений повний регрес больового синдрому та корінцевої симптоматики, через 1 рік після операції цей показник склав 91,1 %.
Таким чином, в наш час ендоскопічна портальна нуклеоектомія є високоефективною малоінвазивною методикою лікування хворих з грижами міжхребцевих дисків. Метод має чіткі показання та протипоказання до застосування, дотримання яких забезпечує позитивні результати.