Протезирование межпозвонковых дисков: методы, протезы, техника вмешательств

При необратимых изменениях анатомической структуры межпозвонковых дисков прибегают к их протезированию (А.А. Корж, 1987). Для протезирования межпозвонковых дисков применяют неподвижные и подвижные конструкции. Протезирование подвижными конструкциями восстанавливает полностью мобильность оперированного сегмента и является истинным протезированием в прямом смысле используемого термина. Протезирование неподвижными конструкциями приводит к костному анкилозу между телами позвонков и межтеловому спондилодезу. Однако понятие межтелового спондилодеза шире, оно включает спондилодез при удалении части тела или нескольких тел, спондилодез при использовании дополнительных имплантатов вне полости диска и т.д. Под протезированием межпозвонковых дисков неподвижными конструкциями мы подразумеваем установку имплантатов в полость диска, между телами позвонков для сохранения высоты дискового промежутка и размеров межпозвонковых отверстий, предупреждения движений в дегенерировавшем позвонковом сегменте. Тела позвонков или их часть при этом не удаляют. Поэтому в дальнейшем мы будем пользоваться термином «протезирование межпозвонковых дисков неподвижными протезами», не забывая при этом, что это один из вариантов межтелового спондилодеза.

Протезирование межпозвонковых дисков неподвижными конструкциями. Протезирование межпозвонковых дисков имеет долгую историю. Hadra и Lange впервые применили задний поясничный спондилодез в 1800 г. для лечения болезни Потта — туберкулезного спондилита. Albee и Hibbs усовершенствовали методику, использовав установку костных имплантатов между дугами. В 1911 г. они описали технику выполнения таких вмешательств в журнале JAMA. До начала Второй мировой войны эту технику использовали повсеместно в неизмененном виде. После Второй мировой войны показания к операции, предложенной Albee и Hibbs, были расширены. Ее применяли для стабилизации позвоночника при его травматических повреждениях, а также после дискэктомии, для фиксации поясничного спондилолиза и спондилолистеза. В дальнейшем было обнаружено, что при использовании такой методикинаблюдается излишнее формирование костной мозоли между дугами. В 1936 г. Mercer показал, что оптимальным методом спондилодеза является межтеловой спондилодез. О первом случае заднего поясничного межтелового спондилодеза — истинном протезировании межпозвонковых дисков (posterior lumbar interbody fusion — PLIF) сообщил Jaslow в 1946 г., но многие авторы считают, что только Cloward в 1953 г. в Journal of Neurosurgery привел классическое описание PLIF (R.B. Cloward, 1953). Как Jaslow, так и Cloward применяли PLIF для стабилизации поясничного отдела позвоночника после дискэктомии, используя небольшие участки костной ткани, внедренные в полость диска. Cloward на основании 250 наблюдений сообщил, что спондилодез формируется у 95% больных. Позже Lin (1985) и Branch (1996) усовершенствовали методику PLIF. Отечественные хирурги также внесли весомый вклад в разработку методов межтелового спондилодеза (Я.Л. Цивьян, 1965; Н.И. Хвисюк, Н.А. Корж, 1984; Г.М. Деркач и соавт., 1990; М.М. Усманов, 1991.).

Показания к межтеловому спондилодезу. Показания к межтеловому спондилодезу в последнее время расширены. Эту операцию проводят не только при нестабильности поясничного отдела позвоночника, но даже при боли в поясничном отделе позвоночника, возникшей после дискэктомии. В целом показания устанавливают с учетом стадии дегенеративного процесса позвоночника и состояния больного. Одним из показаний является болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, обусловленный снижением высоты диска (коллапс диска) или уменьшением размера межпозвонковых отверстий (Н.И. Хвисюк, 1977, 1984). Снижение высоты диска, его дегенеративные изменения должны быть подтверждены рентгенологическими данными и данными компьютерной томографии и МРТ.

По мнению R.G. Fessler и J. Locantro (1996), показаниями к межтеловому спондилодезу являются:

1)          выраженная люмбалгия, которая не поддается консервативной терапии;

2)          сегментарная нестабильность;

3)          дисэктомия с сопутствующей нестабильностью на этом уровне;

4)          ятрогенная нестабильность, вызванная проведением дискэктомии или ламинэктомии;

5)          псевдоартроз;

6)          дегенеративный сколиоз;

7)          нестабильность позвоночных сегментов, прилежащих к сегменту, который ранее был стабилизирован;

8)          сегментарная нестабильность;

9)          дегенеративный спондилолистез;

10)      снижение высоты диска со стенозом межпозвонковых отверстий.

Противопоказаниями к межтеловому спондилодезу являются:

1)          многоуровневые поражения (более чем двух уровней);

2)          грыжа диска с радикулярной симптоматикой без явлений нестабильности;

3)          выраженный остеопороз;

4)          тяжелые соматические заболевания.

Выбор доступа. В настоящее время протезирование межпозвонковых дисков неподвижными протезами технически может быть выполнено как с переднего (ALIF), так и с заднего доступов (PLIF, TLIF). При наличии фрагментов диска в позвоночном канале, гипертрофии межпозвонковых суставных отростков, стенозе латерального отростка, центральном стенозе применяют задний доступ. Однако современная хирургическая технология позволяет удалять фрагменты диска в позвоночном канале и с переднего доступа, как это делают при шейной дискэктомии. Противопоказаниями к использованию переднего доступа являются ранее перенесенные трансабдоминальные вмешательства, выраженный атеросклероз аорты и подвздошных артерий, который будет препятствием для мобилизации этих сосудов на уровне LV–SI. Относительные противопоказания для заднего доступа — предшествующие вмешательства в этой области и рубцовый процесс.

Методика PLIF с заднего доступа. За последние 10 лет методика PLIF претерпела ряд изменения. Ее часто стали комбинировать с транспедикулярной фиксацией (A. Steffe и соатв., 1986; R. Roy-Camille и соавт., 1986). По данным Zdeblick (1993), сочетание PLIF и транспедикулярной фиксации существенно увеличивает стабильность фиксированных сегментов. Такая операция нами описана в главе, посвященной спондилолистезу. Костные имплантаты все чаще стали заменять титановыми кейджами, наполненными костными фрагментами. По биомеханическим, биологическим и функциональным показателям титановые кейджи превосходят кость (C.D. Ray, 1997). Усовершенствованный инструментарий для установки кейждей значительно снизил риск повреждения дурального мешка и корешков во время операции. В то же время частота формирования костного анкилоза при использовании титановых кейджей аналогична таковой при применении кости (91%) (рис. 1).

Первоначально кейджи имели цилиндрическую форму (рис. 2). Однако их установка сопровождалась значительной частотой повреждения корешков и формированием ликворных кист. Цилиндрические кейджи трудно устанавливать, так как для их установки необходимы значительная ретракция дурального мешка и натяжение корешков. Внедрение прямоугольных имплантатов значительно снизило частоту повреждения корешков и дурального мешка. Такие имплантаты значительно легче устанавливать через небольшое пространство между выше- и нижележащими корешками (M. Schiffman и соавт., 2003). Наиболее часто применяют прямоугольные имплантаты из титана или углеродного волокна. Многие авторы используют равномерный прямоуглоид. Некоторые авторы используют прямоугольные трапециевидные имплантаты, которые спереди выше, чем сзади, что позволяет восстановить поясничный лордоз (W.J. Beutler и соавт., 2003). Такая форма кейджей считается наиболее перспективной (S. Godde и соатв., 2003). Мы применяем прямоугольные имплантаты размерами 26–30×12–14×12–14 мм. На плоскостях имплантатов, которые контактируют с телами позвонков, расположены однонаправленные шипы, что предупреждает смещение кейджей в позвоночный канал.

В настоящее время наиболее оптимальной является методика установки в полость диска (межтеловое пространство) двух прямоугольных титановых кейджей по обе стороны от дурального мешка. Эту методику мы и приведем.

Для выполнения операции необходима глубокая миорелаксация. Перед операцией (по данным рентгенограмм или компьютерных томограмм) подбирают имплантат необходимого размера. Разрез делают над остистыми отростками как минимум на один позвонок выше и ниже уровня протезирования. Мышцы отделяют латерально до основания поперечного отростка. Обнаруживают и отделяют от мягких тканей pars interarticularis, которая служит также маркером места выхода корешка.

Проводят ламинэктомию для декомпрессии дурального мешка и хорошей визуализации корешков. В последнее времявместо ламинэктомии мы выполняем двустороннюю расширенную интерламинэктомию резецируя по 30–40% нижнего края верхней дуги и верхнего края нижней дуги позвонков, сохраняя остистые отростки и межостистые связки. Обычно такой доступ позволяет выполнить PLIF. Все этапы выполняются последовательно (вначале с одной, а затем с другой стороны).

После ламинэктомии или интерламинэктомии проводят медиальную фасетэктомию, удаляют желтую связку и место ее прикрепления к суставным отросткам. Визуализируются корень дуги и проходящий под ним корешок (это вышележащий корешок). Медиальная фасэтэктомия дает возможность также визуализировать место выхода и дуральный выворот нижележащего корешка, однако его плечо при этом не визуализируется. Наш опыт свидетельствует о том, что PLIFбезопасна, если визуализируются выше- и нижележащие корешки. При необходимости проводят фораминотомию вокруг вышележащего корешка. Некоторые авторы рекомендуют проводить декомпрессию аксиллярной зоны вышележащего корешка. По нашим данным, это делать необязательно, если при ревизии крючком компрессия аксиллярной зоны этого корешка отсутствует.

Эпидуральные вены, лежащие на задней поверхности тел позвонков и прикрепленные к корешкам и дуральному мешку, коагулируют и пересекают. Наиболее кровоточивы вены, расположенные в аксиллярной области вышележащего корешка, где их сложно коагулировать. После коагуляции вен оба корешка мобилизируют. Коагуляция вен и мобилизация корешков позволяет затем свободно манипулировать в ране при установке кейджей, не опасаясь повредить эти структуры.

Следующий этап — двусторонняя дискэктомия. С этой целью используют ложки и конхотомы. В комплект для PLIF входят боры для расширения отверстий (reamers — ремеры) и скребки, которыми также можно выполнить дискэктомию. Дискэктомия должна быть радикальной, иначе не будет места для установки двух кейджей. Замыкательные пластины удаляют скребками.

Два дилататора вводят в полость диска по обе стороны от дурального мешка, что позволяет увеличить просвет между телами позвонков. Дальнейший ход операции зависит от конструкции кейджей и набора инструментария для их установки. Используют различные тубусы, через которые вводят кейджи. Мы их не используем из-за громоздкости конструкции и опасности повреждения дурального мешка. Используемый нами минимальный набор для этой процедуры состоит из жесткого держателя кейджа, к которому он прикручивается, и имитатора кейджа на длинной ручке. Для поясничной PLIF используют кейдж длиной 26–30 мм и высотой 12–14 мм. Дуральный мешок шпателем слегка отводят медиально, в полости диска устанавливают имитаторы кейджей. С их помощью можно определить следующее: 1) места для установки кейджа достаточно и его не придется несколько раз вынимать из полости диска; 2) кейдж правильнорасположен в полости диска; 3) два кейджа не мешают друг другу. Для решения последнего вопроса иногда приходится вводить сразу два имитатора, однако это нежелательно из-за двусторонней тракции дурального мешка. После этого на держателе в полость диска внедряют кейдж. Конструкция держателя такова, что при необходимости им можно пользоваться, как импактором, не рискуя при этом сорвать резьбу, которой он прикручен к кейджу. Если дисковый промежуток мал, то с одной стороны можно установить дилататор дискового промежутка, а с другой — внедрить кейдж. Однако это не оптимальный прием, так как возрастает давление на дуральный мешок. Кейджи последовательно устанавливают с двух сторон. Они должны быть располагаться на 2–3 мм глубже заднего края тел позвонков, параллельно друг другу и замыкательным пластинкам (рис 3-7).

В конце операции эпидурально устанавливают дренаж, рана зашивают послойно. При необходимости PLIF дополняют транспедикулярной фиксацией.

Существует методика PLIF с использованием расширяющихся кейджей: (X-tenz, DePuy Acromed; Synex, Synthes; VBR, Ulrich; B-Twin, Израиль). Кейджи имеют форму сигареты (небольшого диаметра, продолговатые). Используют также кейджи прямоугольной формы. Технические этапы установки расширяющихся кейджей аналогичны PLIF. Однако, учитывая, что такие кейджи гораздо меньшего диаметра в собранном виде, операция требует только медиальной двусторонней фасетэктомии. В дальнейшем с двух сторон в диске прорезают отверстия, через которые удаляют пульпозное ядро. Через эти отверстия внедряют кейджи и специальным ключом развинчивают до окончательного размера. При этом увеличивается диаметр кейджей, что в свою очередь расширяет междисковый промежуток, увеличивает размер межпозвонковых отверстий (рис. 8, 9). Многие авторы обнаружили сходные биомеханические показатели между расширяющимися и нерасширяющимися кейджами. Различия заключаются в том, что расширяющиеся кейджи гораздо легче устанавливать (их устанавливают через г меньшие разрезы), При этом удаляют меньший объем костной ткани (N.P. Haas, F. Kandziora и соавт, 2004; Y. Folman и соавт., 2003). Данная операция является перспективной малоинвазивной методикой, которая в будущем, возможно, вытеснит операции с использованием обычных кейджей.

К осложнениям PLIF относят повреждения дурального мешка и корешков, усугубление неврологического дефицита (L. Stromberg и соавт., 2003).

Некоторые авторы предлагают вместо двух кейджей устанавливать один в косом направлении. На трупных моделях биомеханическими исследованиями доказана аналогичная стабильность между методикой установки двух параллельных кейджей и одного в косом направлении (S.T. Wang и соавт., 2004).

В 1985 г. Blume описал односторонний трансфораминальный доступ для межтелового спондилодеза (H.G. Blume, 1985). В 90-х годах эту операцию популяризировали J. Harms и соавторы (1997). Операция получила название TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion). Ее выполняют через срединный односторонний доступ. Операцию рекомендуют заканчивать межсуставным междужковым артродезом или одно- или двусторонней транспедикулярной фиксацией (B.M. Harris и соавт., 2004). Для выполнения TLIF используют разнообразные кейджи.

TLIF с односторонней транспедикулярной фиксацией выполняют следующим образом (W.S.Rosenberg и соавт., 2001; J.D. Coe, 2004; T.H. Lanman и соавт., 2004; B.M. Harris и соавт., 2004; S.A. Salehi и соавт., 2004,). Положение больного — на животе с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями. Необходимо следить, чтобы при укладке больного сохранялся поясничный лордоз. Делают срединный разрез. Проводят субпериостальнаю скелетизацию от верхушки поперечного отростка до остистого. Если планируют транспедикулярную фиксацию, то к телу позвонка транспедикулярно вводят рентгеноконтрастные маркеры и осуществляют рентгенологический контроль. Идентифицируют искомый уровень и правильность положения маркеров. Вместо маркеров внедряют транспедикулярные шурупы. К шурупам можно прикрепить дистрактор и провести дистракцию межтелового промежутка. Мы предпочитаем не проводить дистракцию за транспедикулярные шурупы, так как это разбалтывает шурупы в кости и снижает впоследствии прочность фиксации.

Затем кусачками Керрисона удаляют нижний суставной отросток и верхнюю часть верхнего суставного отростка на стороне планируемой TLIF. Затем удаляются часть pars interarticularis и верхнюю часть нижней дуги. Верхнюю дугу оставляют интактной. Обнажение дискового промежутка облегчается удалением латерального края желтой связки. Идентифицируют выходящий спинальный корешок, вышележащий корень дуги. Эпидуральные вены коагулируют. Корешок и дуральный мешок смещают медиально и защищают шпателем. Скальпелем иссекают отверстие в диске. Пульпозное ядро кюретируют, иссекают остатки фиброзного кольца вокруг отверстия в диске, удаляют остеофиты. Удаляют хрящевые замыкательные пластинки. На этом этапе используются внутридисковые дистракторы для увеличения дискового промежутка. Дисковое пространство промывают антисептическим раствором. Далее используют имитатор кейджа или измеритель для определения необходимого размера кейджа. Различные авторы используют разные виды кейджей высотой в 8–12 мм («Hydrosorb», титановые кейджи, аутокостные имплантаты; рис. 10–15). Многие авторы устанавливают два кейджа. Первый кейдж внедряют ближе к противоположному краю позвонка, затем устанавливают второй кейдж (рис. 16). Установка двух кейджей технически сложна, так как их необходимо установить симметрично. По этой причине мы используем один имплантат в виде боба (рис.10). Его устанавливают посредине тела позвонка. Затем на транспедикулярные шурупы устанавливают штангу, собирают систему для транспедикулярной фиксации. В ране устанавливают дренаж, послойно зашивают. Больному разрешают ходить на в2-й день после операции.

J. Zhao и соавторы (2002, 2003) при TLIF устанавливают один кейдж в косом направлении после полной фасетэктомии. Затем с этой же стороны производят одностороннюю транспедикулярную фиксацию.

По данным S.A. Salehi и соавторов (2004), 71% больных, которым была проведена TLIF, удовлетворены результатом операции и в случае необходимости согласны на еще одну такую операцию снова; 12,5% больных удовлетворены результатом операции, но на повторную операцию не согласны; 12,5% больных не удовлетворены результатами лечения.

По данным J.D. Coe (2004), осложнения после TLIF отмечены у 9,7% больных. Согласно критериям Prolo и соавторов (1986), у 80,6% больных отмечен хороший или отличный результат, у 16,1% — удовлетворительный и у 3,2% неудовлетворительный.

В настоящее время ведутся разработки методики установки кейджей с боковых доступов без удаления межпозвонкового сустава (Н. Murakami и соавт., 2004). Эта методика более сложная, чем TLIF, ее удается выполнить не у всех больных. Проведение TLIF возможно только у больных с нормальной массой тела, без грубого гипертрофического артроза межпозвонковых суставов.

Наша методика выполнения такой операции следующая. Делают разрез кожи у латерального края прямой мышцы спины длиной до 10 cм, на 10 cм в сторону от средней линии. Это тангенциальный доступ к диску. Пересекают тораколюмбальную фасцию и мышцу, напрягающую позвоночный апоневроз. Длиннейшую грудную и многораздельную мышцы (m.m. multifidus и longissimus) разделяют по фиброзной перемычке. Пространство между этими мышцами расширяют, производят диссекцию вглубь, пока не будут обнаружены нижняя поверхность верхнего поперечного отростка и латеральная граница перешейка. Рассечение тканей вентральнее мембраны между поперечными отростками (межпоперечной связкой) следует избегать. Перешеек (pars interarticularis, isthmus), основание верхнего поперечного отростка и латеральную поверхность нижнего межпозвонкового сустава скелетизируют. Устанавливают ретрактор типа Caspar. Короткую браншу располагают медиально над межпозвонковым суставом, а длинную — латерально между длиннейшей мышцей спины и межпоперечной связкой. Межпоперечную поясничную мышцу пересекают. Поясничная артерия и сопровождающая ее вена обнажаются в глубине раны. Затем скелетируют нижний межпозвонковый сустав и нижний поперечный отросток. Производят небольшую резекцию перешейка кусачками Керрисона, кость между поперечным отростком и перешейком рассверливают дрелью. Объем удаляемой кости зависит от степени выраженности гипертрофического артроза межпозвонковых суставов. Обнаруживают спинномозговой корешок и спинальный ганглий, расположенные непосредственно под корнем дуги. Нерв смещают латерально микродиссектором или крючком. Фиброзное кольцо рассекают скальпелем, пульпозное ядро удаляют конхотомом. Полость диска и замыкательные пластинки кюретируют. В полость диска проникают в косом направлении сверху вниз. Затем острыми кусачками Керрисона увеличивают отверстие в фиброзном кольце по размеру протеза. Мы используем протез в виде боба. Его прикручивают к держателю и вводят в полость диска. При необходимости держатель можно использовать как импактор. Внедряя кейдж, следят, чтобы не повредить корешок. Устанавливают дренаж. Грудопоясничную фасцию и мышцу, выпрямляющую позвоночник, зашивают в один слой. Ушивают кожу.

Протезирование межпозвонковых дисков с переднего доступа или передний межтеловой спондилодез (anterior lumbar interbody fusion — ALIF) вначале использовали для лечения спондилолистеза и туберкулеза позвоночника (W. Muller, 1906; B.H. Bums, 1933). Изначально использовали трансперитонеальные доступы, в дальнейшем были внедрены ретроперитонеальные доступы. Трансперитонеальный доступ, используемый при проведении межтелового спондилодеза, впервые описал W. Muller (1906). T. Iwahara (1944) впервые применил ретроперитонеальный доступ. В 1948 г. Lane и Moore дали первое классическое описание ALIF, применяемой для хирургического лечения дегенеративных процессов поясничных дисков. В 1950 г. Harmon описал ретроперитонеальный трансабдоминальный доступ, используемый для удаления грыж поясничных дисков. Интересно, что еще в 1932 г. N. Capener рассматривал передний поясничный спондилодез как биомеханически идеальный вариант спондилодеза, но технически невозможный в то время. Однако всего через несколько десятилетий ALIF стала широко распространенной операцией. Изначально для имплантатов использовали аутокость в виде цилиндрических или прямоугольных имплантатов.

Bagby и Kuslich в 1992 г. вместо костных аутоимплантатов впервые испотльзовали цилиндрический имплантат, наполняемый аутокостью (BAK, Spine-Tech, Minneapolis, MN) (цит. по S.D. Kuslich и соавт., 1998). Цилиндрический имплантат имел резьбу по окружности, которая позволяла его ввинчивать между замыкательными пластинками и образовывать жесткую фиксацию сразу же после операции. В дальнейшем были разработаны различные конструкции металлических имплантатов (А.М. Хелимский, 1996). В настоящее время широко используются следующие конструкции протезов (T.A. Zdeblick и соавт., 2003) (рис. 17):

1. Цилиндрические титановые кейджи с резьбой (BAK, Spine-Tech, Minneapolis, MN; RTFC, Surgical Dynamics, Norwalk, CT; and Inter Fix, Sofamor Danek Group, Memphis, TN).

2. Цилиндрические костные имплантаты с резьбой (MD II, MD III, MD IV; Sofamor Danek Group, Memphis, TN). Это высушенная стерилизованная трупная кость, изготовленная в виде имплантатов.

3. Прямоугольные титановые кейджи (Harms titanium-mesh cage, DePuy-Acromed, Cleveland, OH.

4. Прямоугольные кейджи из синтетического волокна (Brantigan carbon fiber cages, DePuy-Acromed, Cleveland, OH; and Femoral Ring Allograft-FRA Spacer, Synthes, Paoli, PA).

5. Керамические имплантаты (Г.Х. Грунтовский, 1988, 1992).

6. Имплантаты из пористого никелида титана (А.Г. Епифанцев, 1993; А.Е. Симонович, 2004) (рис 18).

7. Имплантаты, которые подвержены биологической резорбции. Они состоят из полиактиднокислотного (PLA) полимера, который распадается на СО₂ и воду (M. van Dijk и соавт., 2002).

8. PEEK — пластический полукристалл полиароматического линейного полимера. Он обладает остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, а также эластичностью практически не отличающейся от эластичности человеческой кости (D. Cho и соавт., 2002).

9. Расширяющиеся кейджи: X-tenz (expandable cage, DePuy Acromed), Synex (expandable Cage, Synthes), VBR (expandable cage, Ulrich), B-Twin (Израиль). Авторы не обнаружили биомеханических различий между расширяющимися и не расширяющимися кейджами (Y. Folman и соавт., 2003; N.P. Haas, F. Kandziora и соавт., 2004).

J.A. Kozak и соавторы (1990) для улучшения спондилодеза внедрили так называемую 360° операцию — сочетание ALIF и задней транспедикулярной фиксации. В последнее время предлагается комбинировать ALIF с установкой пластин из переднего доступа, что повышает стабильность конструкции (H. Bozkus и соавт., 2004).

Использование кейджей резко повысило эффективность спондилодеза при ALIF. Так, эффективность спондилодеза возросла с 56% при использовании костных имплантатов до 93% при использовании BAK титановых кейджей (R.N. Stauffer и соавт., 1972; S.D. Kuslich и соавт., 1998).

Наибольшей плотностью отличаются субхондральные отделы тел позвонков, расположенные возле замыкательных пластинок, а также кость по периферии позвонков. Поясничный отдел подвергается большим нагрузкам. Нагрузки варьируют от 400 Н в положении стоя до 7000 Н при подъеме тяжестей. Биомеханические исследования показали, что тело позвонка (без явлений остеопороза) в норме выдерживает нагрузку до 10000 Н (P. Dolan и соавт., 1994). Эти же исследования подтвердили, что костные имплантаты в большинстве случаев не выдерживают необходимой нагрузки. В то же время имплантаты из титанового сплава (Ti-6Al-4V) выдерживают нагрузки, далеко за пределами выносливости позвонков в норме (A. Kumar и соавт., 1993; A.F. и соавт., 1995).

Биомеханические исследования свидетельствуют о том, что позвонковый сегмент с установленными кейджами стабилен и выдерживает достаточную нагрузку при сгибаниях, разгибаниях и боковых наклонах. Биомеханически существенной разницы между двумя кейджами, установленными с переднего доступа, и одним большим кейджем, установленным с бокового доступа, нет (A. Polikeit и соавт., 2003). Однако цилиндрические кейджи при аксиальной ротации обладают наименьшей биомеханической стабильностью (T. Lund и соавт., 1994; T.R. и соавт., 1999).

Показаниями к ALIF являются дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках с хронической выраженной люмбалгией, длящейся более 6 мес (при неэффективности от консервативного медикаментозного лечения). Наиболее оптимальной считается ALIF, выполненная на одном уровне. С увеличением количества уровней частота костного анкилоза уменьшается (J.A. Kozak и соавт., 1990). ALIF также показана больным, у которых результаты РLIF были неудовлетворительными.

Противопоказаниями к ALIF являются: системный остеопороз, выраженные дегенеративные изменения в смежных дисках, заболевания периферических сосудов, избыточная масса тела, беременность, стеноз поясничного отдела позвоночника. ALIF противопоказана больным, которым были проведены операции с ретроперитонеального доступа. Некоторые авторы ограничивают возраст больных 21–65 годами. Операция также не показана при спондилолистезе, особенно истмической его форме. McAfee полагает, что ALIF не следует проводить больным с коллапсом пространства диска, у которых существенно уменьшены размеры межпозвонковых отверстий (P.C. McAfee, 1999).

ALIF рекомендуют больным с поражением одного уровня, а больным с поражением двух и более уровней необходимо проводить РLIF или ее комбинацию с транспедикулярной фиксацией (J.K. Burkus и соавт., 2004).

Техника ALIF. Положение больного на спине. Делают разрез кожи (по латеральному краю прямой мышцы живота, от пупка к лобковой кости). Рассекают апоневротический футляр этой мышцы. Разделяют косые и поперечные мышцы живота. Доступ забрюшинный. Брюшину отделяют от стенок живота и вместе с кишечником отводят медиально. В дальнейшем брюшину отделяют от позвоночника, магистральных сосудов на уровне позвонков LIV–LV–SI (брюшной аорты, нижней полой вены, правой и левой общих подвздошных артерий, правой и левой общих подвздошных вен) и мочеточника со стороны вмешательства. Сосуды смещают в сторону от передней поверхности тел позвонков LIV–LV–SI. При необходимости перевязывают и пересекают сегментарные сосуды. Направление смещения зависит от уровня бифуркации аорты, расположения полой вены и подвздошных сосудов. Чаще всего межпозвонковые диски LIV–LV–SI расположены между правой и левой общими подвздошными артериями, правой и левой общими подвздошными венами, ниже места бифуркации. Место бифуркации аорты и полой вены расположено выше. Затем идентифицируют необходимый диск, осуществляют рентгенологический контроль. Правую и левую общие подвздошные артерии, правую и левую общие подвздошные вены разводят в стороны и удерживают шпателями или специальными расширителями.

Поэтапно полностью удаляют межпозвонковый диск, вентральные остеофиты и заднюю продольную связку. Удаление диска должно быть радикальным иначе не будет места для размещения протезов. В дальнейшем применяют две методики подготовки замыкательных пластинок для неподвижного протезирования дисков.

Первая методика заключается в удалении хрящевой ткани с замыкательных пластинок, частичном удалении замыкательных пластинок с помощью сверла или ремера (под диаметр кейджа). Тщательно кюретируют диск, остатки диска удаляют конхотомом. В дальнейшем используют кейджи, ввинчивающиеся между телами позвонков. Обычно для таких кейджей ремером или сверлом меньшего размера необходимо просверлить туннель между двумя телами. При ввинчивании резьба кейджей прорезает резьбу в смежных позвонках, частично повреждая субхондральные отделы тел позвонков. Непосредственно после операции такая методика обеспечивает жесткую фиксацию позвонков, которая превосходит по жесткости другие методики. Однако главным недостатком данной техники является то, что со временем протезы внедряются в тела позвонков. При этом высота дискового промежутка уменьшается (по данным разных авторов, в среднем на 20%). Англоязычные авторы назвали это явление проседанием (subsiding) протеза. Проседание протеза обусловлено повреждением во время его установки самых прочных отделов тел позвонков — субхондральных отделов. С протезами контактирует менее прочная кость, которая со временем лизируется вокруг кейджей, что позволяет им внедряться при аксиальных нагрузках в тела позвонков (H.S. Sandhu и соавт., 1996; A. Polikeit и соавт., 2003).

При использовании второй методики установки межтеловых протезов субхондральная кость сохраняется. Производят тщательное кюретирование диска, ложками удаляют хрящ с замыкательных пластинок. В дальнейшем используют неввинчивающиеся прямоугольные протезы. Обычно параллельно внедряют два прямоугольных кейджа. Преимуществом этой методики является сохранение субхондральной кости, недостатком — минимальная васкуляризация замыкательных пластинок, что уменьшает вероятность костного анкилоза. Эта методика также сложна технически, так как имплантат должен точно соответствовать высоте междискового промежутка. Имплантаты должны входить в дисковый промежуток туго, при необходимости их вбивают импактором. На поверхности у большинства имплантатов имеются ребра или небольшие шипы, предупреждающие выскальзывание.

Предложены методики, которые предусматривают использование одного большого кейджа в виде подковы или боба (S. Madan и соавт., 2003). Биомеханические свойства такого кейджа сопоставимы со свойствами двух параллельно ориентированных прямоугольных кейджей.

Кейджи наполняют костной стружкой. Их можно наполнить костной стружкой и до установки (это зависит от конструкции кейджей). Между сосудами и дисковым промежутком прокладывают гемостатическую губку, устанавливают дренаж. Рану послойно зашивают.

Методике ALIF с использованием титановых кейджей посвящено несколько мультицентрических исследований. Kuslich и соавторы (1998) обобщили опыт лечения 591 больного. Костный анкилоз между телами позвонков достигнут у 88,3% больных через 12 мес после операции и у 93% — в течение 24 мес. Боль исчезла или уменьшилась у 84% больных. Статодинамические показатели улучшились у 91% больных. Серьезные осложнения наблюдались у 2% больных. Миграция имплантантов отмечена у 1,2%, повреждение крупных сосудов — у 1,2%, неправильное положение имплантатов — у 4,4%. Случаев грубого неврологического дефицита и летальных исходов не было.

Методика ALIF существенно не влияет на развитие дегенеративных процессов в смежных дисках (J.R. Van Horn и соавт., 1992). По сравнению с PLIF эта методика имеет ряд преимуществ: меньше диссекция параспинальных мышц и соответственно послеоперационный болевой синдром, отсутствует рубцевание в позвоночном канале в послеоперационный период, при необходимости диск может быть удален полностью. Следует отметить, что ALIF по сравнению с PLIF существенно лучше снижает болевой синдром в поясничном отделе позвоночника — люмбалгию.

Осложнения ALIF. Большинство осложнений ALIF возникают на этапе доступа. К ним относят послеоперационные грыжи передней брюшной стенки, нарушение мочеотделения вследствие раздражения и спазма мочеточника, повреждение мочеточника, запоры, послеоперационную кишечную непроходимость, тромбоз подвздошных вен, ретроградную эякуляцию (S.J. Inoue и соавт., 1984; S.D. Kuslich и соавт., 1999). Последнее осложнение встречается в 0.4–2,0% случаев (R.N. Stauffer и соавт., 1972). Оно развивается вследствие повреждения при ретроперитонеальном доступе автономного верхнего эпигастрального сплетения, благодаря которому происходит закрытие шейки мочевого пузыря при эякуляции.

Повреждения больших сосудов наблюдается в 0,5–4,0% случаев (J.A. Kozak и соавт., 1994; J.J. Regan и соавт., 1999; J.J. Regan и соавт., 1999). При мобилизации сосудов чаще всего возникают надрывы левой пояснично-подвздошной вены и левой общей подвздошной вены. Могут развиваться специфические осложнения, обусловленные имплантатами, — миграция и смещение имплантатов (J.J. Regan и соавт., 1999). Слишком латерально расположенные имплантаты могут смещаться в межпозвонковые отверстия, что приводит к компрессии корешков. Это происходит в тех случаях, когда хирург до внедрения кейджей точно не идентифицировал среднюю линию. В то же время сообщений, касающихся повреждения дурального мешка при установки кейджей при АLIF нет. По данным некоторых авторов, PLIF может приводить к повреждению твердой мозговой оболочки в 10% случаев (S.D. Kuslich и соавт., 1998).

Лапароскопическое выполнение ALIF связано с большим количеством осложнений, чем открытая техника (25 и 4% соответственно). Кроме того, адекватный обзор возможен только в 84% случаев при лапароскопии и всегда — при открытой или «миниоткрытой» технике (T.A. Zdeblick 1999; S.K. и соавт., 2003).

Оценив степень формирования межтельного артродеза в послеоперационный период сложно. Если критерием является отсутствие движений в двух смежных позвонках (по данным функциональной рентгенографии), то частота артродеза оказывается на 20% выше, чем у тех авторов, которые критерием артродеза считают отсутствие разрежения кости вокруг имплантатов (по данным КТ и рентгенографии; (R.J. Hacker и соавт., 1997; P.C. McAfee и соавт, 1999). Так, по данным R.C. Sasso и соавторов (2004), частота артродеза через 24 мес составляет 97% (критерий — отсутствие движений в фиксированных позвонках).

Некоторые авторы полагают, что только наличие мостиков трабекулярной кости между телами позвонков является истинным критерием костного артродеза (P.C. McAfee, 1999). Для улучшения костного артродеза была предложена концепция "ream long, fuse short". Для внедрения цилиндрических кейджей следует сформировать туннель между двумя телами, который глубже и длиннее, чем кейдж. Оставшееся пространство заполняют костью. Кроме того, это предупреждает срыв резьбы в кости, которую нарезает кейдж между телами позвонков, если он упирается в край кости при недостаточной длине туннеля.

Межтельные кейджи должны корригировать существующую механическую деформацию и обеспечивать стабильность до тех пор, пока не сформируется костный анкилоз. Они должны обеспечивать наилучшие условия для формирования костного анкилоза (B.K. Weiner, R.D. Fraser, 1998).

Сравнение клинических результатов после применения методик PLIF и ALIF показало, что хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 74,3% и 71,8% больных соответственно. Сопоставимо также и количество больных, которые смогли вернуться на прежнюю работу (S.S. Madan и соавт., 2003).

Протезирование межпозвонковых дисков подвижными протезами. В последнее время наблюдается тенденция к возрастанию количества больных с клиническими проявлениями дегенеративных процессов в позвоночнике и межпозвонковых дисках в поздних стадиях. Среди этих проявлений превалируют спондилез и спондилоартроз (J.C. Leong и соавт., 1994; K. Hoshijima и соавт, 1997; K.R. Eck и соавт., 2000; K. Das и соавт., 2001; J. Goffin, 2002). Традиционная дискэктомия неэффективна при этой патологии. Она уменьшает в основном радикулярный болевой синдром. Большинство авторов полагают, что радикальная декомпрессия нервных структур и протезирование межпозвонковых дисков намного эффективнее (T. Lubbers, 2002). Однако костный анкилоз, который возникает при протезирования неподвижными протезами, имеет ряд недостатков. К ним относят нарушение функциональной мобильности оперированного позвоночного сегмента, ускорение дегенеративных процессов в смежных уровнях, усиление боли в позвоночнике. Наиболее перспективным является протезирование пораженных межпозвонковых дисков подвижными протезами (J.P. Kostuik и соавт., 1997; K. Buttner-Janz и соавт., 2002; H.J. Wilke и соавт., 2002). В настоящее время разработаны искусственные подвижные протезы межпозвонковых дисков (P.M. Klara и соавт., 2002; Q.B. Bao и соавт., 2002). Если смотреть на проблему шире, то современная хирургия становится все менее резекционной, направленной на удаление патологического процесса и пораженного органа, и все более реконструктивной, направленной на восстановление структуры и функции пораженного органа.

За последние 35 лет было предложено большое количество искусственных межпозвонковых дисков, однако большинство из них и не производили (H.D. Link и соавт., 2002). Существует четыре типа динамической стабилизации поясничного отдела позвоночника с использованием технологии искусственных дисков. Первый тип — замена пульпозного ядра гигроскопическим гелем или мешочками, наполненными жидкостью. Эти устройства внедряют в полость диска после нуклеоэктомии. Они поддерживают высоту диска (H.J. Wilke и соавт., 2001;P.M. Klara и соавт., 2002; H.J. Wilke и соавт., 2002). Второй тип — задняя динамическая стабилизация для увеличения жесткости задних опорных систем. Это динамические транспедикулярные системы типа Genesis (J. Soini, 1994; S. Freudiger и соавт., 1999; J. Senegas и соавт., 2002). Третий тип — замена межпозвонковых суставов на искусственные суставы и замена межпозвонкового диска. Такие устройства еще не получили официальное утверждение. Четвертый тип — полная замена межпозвонкового диска подвижным протезом. Такую методику применяют только в тех случаях, если не нарушены задние опорные элементы позвоночника (в первую очередь межпозвонковые суставы) (C.K. Lee и соавт, 1991; J.R. Urbaniak, 1973; A. Korge и соавт, 2002; Y. Kotani и соавт., 2002; рис. 19).

Искусственный межпозвонковый диск должен воссоздавать биомеханические функции естественного диска. Он должен уменьшать механические нагрузки на смежные диски, предупреждать развитие в них дегенеративных процессов. Тотальная дискэктомия предупреждает рецидивы грыж дисков на оперированном уровне, развитие спондилеза и стеноза. После установки диска восстанавливается высота дискового промежутка и увеличиваются межпозвонковые отверстия, что предупреждает компрессию корешков (F.H.Geisler и соавт., 2004). Установка искусственного диска должна восстановить нормальный объем движений, высоту дискового промежутка и лордоз. Однако искусственные диски не восстанавливают задние элементы позвоночного столба и не уменьшают нагрузки на них. Противопоказаниями к установке таких дисков являются спондилолиз, выраженный спондилез со значительной гипертрофией межпозвонковых суставов и компрессией корешков.

Требования к подвижному диску очень высокие. При трении его поверхностей не должна образовываться пыль, он не должен ломаться или стираться. Кроме того, он должен быть биологически инертен для организма, не приводить к развитию воспалительного процесса. Углы наклонов диска должны восстанавливать объем движений в трех плоскостях — сгибание–разгибание, латеральное сгибание, аксиальная ротация. Геометрическая конфигурация имплантатов определяет их статическую конфигурацию и динамику движений. Хирургическая методика установки этих протезов целиком зависит от биомеханики конкретной конструкции. Подвижные протезы дисков с фиксированной осью вращения требуют более точной установки, чем диски со смещаемой сердцевиной или эластополимерные диски (B.W. Cunningham и соавт., 2003; F.H. Geisler и соавт., 2004).

Биомеханически и с учетом типа трущихся поверхностей различают такие подвижные диски: метал–метал, металл–керамик, металл–пластик. Диски типа металл–металл потенциально опасны из-за металлической пыли, образующейся в процессе трения. Диски типа металл–керамик при больших нагрузках могут треснуть. Диски типа металл–пластик могут изнашиваться со временем и обладают «холодной текучестью», типичной для пластика.

Подвижные межпозвонковые диски изготавливают обычно из металлических пластин из (сплав кобальта, хрома и молибдена) и ультравысокомолекулярного полиэтилена. Эти материалы используют при изготовлении протезов крупных суставов. По данным некоторых авторов, искусственные диски из таких материалов не изнашиваются в течение 10 лет и более (C.K. Lee и соавт., 1991).

В настоящее время к клиническому применению разрешены 4 различных типа искусственных дисков. Диск «ProDisc» (Spine Solutions, Inc., New York, NY) разработан Thierry Mamay в конце 80-х годов. «ProDisc» состоит из металлических пластин пластин и ультравысокомолекулярного полиэтилена. Полиэтилен фиксирован к нижней пластине. Это диск полуфиксированной конструкции. В тела розвонков он фиксируется центральным гребнем, который имется на пластинах. Результаты применения «ProDisc» еще не опубликованы.

«FlexiCore» — искусственный диск (SpineCore, Inc., Summit, NJ) полуфиксированной конструкции типа металл–металл с кобальтохромомолибденовыми пластинами. Подвижная часть выполнена в виде шара диаметром 13 мм. Она является центром ротации между двумя пластинами. На внешней поверхности пластин имеются шипы для фиксации к позвонкам.

Протез «Maverick» (Medtronic Sofamor Danek, Inc., Memphis, TN) — это полуфиксированная конструкция типа металл–металл. Конструкция протеза подобна описанным выше моделям, но на его пластинах имеется выступающая поверхность с отверстиями для фиксации шурупов к телам позвонков.

Искусственный диск «Charite» (DePuy Spine, Raynham, MA) состоит из двух кобальтохромомолибденовых пластин и свободно расположенного между ними ультравысокомолекулярного полимерного эллипсоида (H.D. Link и соавт.,2002; P.C. McAfee, 2002). Пластина фиксируются к телам шипами. С 1998 г. пластины покрываются слоем фосфата титана. Это покрытие обеспечивает инкорпорацию пластин в кость (P.C. McAfee и соавт, 2003). В настоящее время выпускаются диски 5 размеров (рис. 20, 21).

Нами была разработана конструкция подвижных протезов межпозвонковых дисков со смещаемой сердцевиной. На 19 экспериментальных образцах этих протезов были проведены биомеханические исследования. Установлена их большая механическая прочность.

Методика установки подвижных протезов межпозвонковых дисков отработана на 12 трупах. Изучены топографо-анатомические соотношения. Результаты этих исследований позволили модифицировать и усовершенствовать конструкцию межпозвонковых дисков. Подвижные протезы межпозвонковых дисков были установлены 21 больному с патологией поясничных дисков. После оперативного вмешательства проведена оценка клинических результатов лечения, изучены радиологические особенности установленных дисков (с помощью рентгенографии, спиральной КТ и МРТ), их биомеханические свойства.

Технология и конструкция подвижных протезов межпозвонковых дисков. Задача разработки — создание протеза, конструкция которого обеспечивала бы восстановление нормальных анатомических и биомеханических свойств межпозвонкового диска, а также движений в оперированном сегменте. Протез не должен смещаться и выскальзывать, а также вызывать нестабильность позвоночного сегмента.

Разработанный протез межпозвонкового диска состоит из трех элементов — двух металлических пластин со сферическими углублениями на рабочей поверхности и подвижного неметаллического вкладыша, расположенного между ними. На внешнем краю вкладыша имеется бортик, высота которого меньше, чем толщина вкладыша, а диаметр — больше, чем диаметр сферического углубления на рабочей поверхности пластин. При этом по краю сферического углубления на пластине концентрично расположен выступ, внутренний диаметр которого совпадает с диаметром углубления. Внешний его диаметр меньше внутреннего диаметра бортика подвижного вкладыша. Высота выступа — не менее половины высоты бортика подвижного элемента. Наличие бортика и выступа предупреждает смещение и выскальзывание вкладыша, который обеспечивает его стабильность.

Функционирование протеза межпозвонкового диска обеспечивается за счет подвижного круглого вкладыша (2), расположенного между двумя металлическими пластинами (5), на рабочей которые имеются поверхности сферические углубления (7). Их форма и размеры соответствуют сферическим выпуклым частям вкладыша (1). Диаметр бортика (3) на внешнем краю круглого вкладыша больше, чем внешний диаметр сферических углублений (6) на рабочих поверхностях металлических пластин (5). Это элемент предупреждает выскальзывание вкладыша при работе протеза. Диаметр и глубина сферических углублений (7) на рабочих поверхностях металлических пластин (5), а также форма и конструкция подвижного круглого вкладыша (2) разрешают смещение продольных осей металлических пластин (5) до 10° одна относительно другой. За счет шипов с острыми концами (4) на внешних поверхностях металлических пластин (5) последние крепятся к телам смежных позвонков, между которыми устанавливаются протез (рис. 22–24).

Форма протеза круглая. Размещение шипов на металлических пластинах в один ряд разрешает наметить в близлежащих телах позвонковштрек и точно по нему ввести протез в заданное положение. Высота протеза поясничных межпозвонковых дисков без замыкающих шипов составляет 14 мм. При такой высоте не требуется удалять замыкательные пластины диска, их следует только обнажить от самой ткани диска. Конструкция протеза приведена на рис. 3. На рис. 23–24 представлены промышленные образцы поясничного протезов.

Показания к установке подвижных протезов межпозвонковых дисков. Подвижные протезы межпозвонковых дисков применяют при лечении больных с разнообразной патологией межпозвонковых дисков (без нарушения анатомических, физиологических и биомеханических свойств связочного аппарата позвоночного столба). Это прежде всего касается случаев выраженного спондилеза с люмбалгией, поражения дисков на уровне LV–LV и LV–SI (при отсутствии радикулярного компонента боли и неэффективности консервативного лечения в течение 6 мес). Некоторые авторы полагают, что при решении вопроса о целесообразности протезирования конкретного диска необходимо обязательно учитывать данные провокационной дискографии (F.H. Geisler и соатв., 2004). Случаи с уменьшением высоты межпозвонковых отверстий и компрессии в них нервных корешков, случаи повторного вмешательства при патологии межпозвонковых дисков. Начальные явления спондилолистеза мы также считаем показаниями к протезированию неподвижными протезами межпозвонковых дисков.

При широком взгляде на проблему хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков, возможно считать, что любое вмешательство на диске ведет к нарушению его структурно-функциональных свойств и требует протезирование межпозвонковых дисков, которое способное полностью восстановить биомеханические свойства оперированного сегмента.

Противопоказаниями к протезированию подвижными протезами являлются перенесенные ранее забрюшинные операции, многоуровневое поражение межпозвонковых дисков, выраженный гипертрофический артроз межпозвонковых суставов, остеопороз, спондилолистез со смещением (более 3 мм), сколиоз поясничного отдела (более 11°), стеноз позвоночного канала в поясничном отделе.

Хирургическая техника установки подвижных протезов межпозвонковых дисков. Техника установки протеза диска из переднего доступа на поясничном уровне. Разрез кожи делают по латеральному краю прямой мышцы живота (от пупка к лобковой кости). Рассекают апоневротический футляр этой мышцы. Тупым путем разделяют косые и поперечные мышцы живота. Доступ забрюшинный, поэтому брюшину отделяют от стенок живота и вместе с кишечником отводят медиально. Затем брюшину отделяют от позвоночника и магистральных сосудов на уровне LIV–LV–SI позвонков. Последовательно брюшинe отделяя.т от брюшной аорты, нижней полой вены, правой и левой общих подвздошных артерий, правой и левой общих подвздошных вен, мочеточника (со стороны вмешательства). Большие сосуды смещают от передней поверхности тел позвонков LIV–LV–SI в сторону. Иногда для этого нужно перевязать и пересечь сегментарные сосуды. Направление смещения зависит от анатомических особенностей этих сосудов и уровня бифуркации аорты, полой вены. Обычно диски позвонков LIV–LV–SI располагаются между правой и левой общими подвздошными артериями, правой и левой общими подвздошными венами, ниже места бифуркации. Ростральнее расположено место бифуркации аорты и полой вены. Поэтому установить протез диска LIII–LIV довольно сложно (из-за необходимости смещения в сторону места бифуркации). Затем находят необходимый диск (обычно это диск LIV–LV–SI). Осуществляют рентгеновский контроль. Правую и левую общие подвздошные артерии, правую и левую общие подвздошные вены разводят в стороны. Их удерживают в стороне от зоны хирургической манипуляции 4 специальными ретракторами (рис. 25). Ретракторы представляют собой пластины с острым шипом на конце. Шипом они фиксируются в тело позвонков LIV, LV или SI. Это их единственная точка фиксации. Сам ретрактор за ручку отводится в сторону и удерживается ассистентом (рис. 26). Операционное поле со всех сторон отграничено от больших сосудов ретракторами. Это минимизирует возможность повреждения сосудов (рис. 27).

Удаляют диск, вентральные остеофиты и заднюю продольную связку. Особое внимание уделяет замыкательным пластинкам. Их нужно сохранить, так как именно они несут на себе всю нагрузку от пластин диска. Замыкательные пластинки диска тщательно кюретируют от хрящевой ткани. Задняя продольная связка иногда вызывает вентральную компрессию. Кроме того, она препятствует удалению вентральных остеофитов. Поэтому эту связку удаляют. Вентральные остеофиты скусывают кусачками Керрисона.

Далее устанавливают ретрактор и раздвигают пространство диска. Затем подбирают протез соответствующего размера. В пространство диска устанавливают пластины протеза диска. Острыми шипами их фиксируют к замыкательным пластинкам. Между титановыми пластинами устанавливают хируленовый (высокомолекулярный полиэтилен) подвижный вкладыш, снимают ретрактор (рис. 28). Осуществляют рентгеновский контроль, устанавливают дренаж, зашивают операционную рану.

Подвижный диск можно установить и с помощью другой хирургической техники. Делают пазы в замыкательных пластинках тел позвонков для фиксирующих шипов протеза диска. По ним диск устанавливают в пространстве между двумя замыкательными пластинками. Диск должен заходить в пространство между двумя замыкательными пластинками туго. В конце операции переднюю поверхность тел позвонков и протез между ними прикрывают гемостатической губкой или губкой “Surgicell”.

Техника установки протеза межпозвонкового диска из заднего доступа на поясничном уровне. Эта оперативная методика разработана нами для таких случаев, когда невозможно установить протез из переднего доступа.

Делают поперечный разрез кожи на уровне пораженного диска длиной 10–15 см. Скелетируют дуги, суставные и поперечные отростки с одной стороны. Можно использовать два варианта методики — с резекцией или сохранением суставных отростков с одной стороны. Доступ односторонний. При резекции суставных отростков производят резекцию нижнего края верхней дуги и верхнего края нижней дуги на уровне доступа. Проводят полную фасетэктомию. Выделяют латеральный край дурального мешка и сегментарный корешок. Удаляют поперечный отросток. При необходимости удаляют грыжу диска или остеофиты. Удаляют межпозвонковый диск. Латерально от позвоночника на уровне двух тел, где планируется установить протез, отделяют мышцы. Затем паравертебрально в ране устанавливают пластины протеза диска (в пространство, которое образовалось благодаря резекции поперечного отростка и отделения от позвоночника латеральных мышц). Распатором пластины вводят медиально в полость диска. Этот прием выглядит как установка пластин латерально возле диска, а затем внедрение их в полость диска. Перед внедрением пластин необходимо измерить полость диска и убедиться, что она достаточная для внедрения пластин и размещения их по центру диска. Далее между пластинами в полость диска вводят подвижный хируленовый вкладыш. Осуществляют рентгеновский контроль, чтобы убедиться, что имплантат находится по центру диска.

Техника сохранения суставных отростков со стороны установки протеза следующая. Проводят интерламинэктомию и удаляют часть диска (стандартная микродискэктомия). Следующий этап вмешательства — отделение мышц латерально от позвоночника и удаление поперечного отростка. Проводят латеральную дискэктомию вне границ межпозвонковых суставов. Эта часть методики близка к технике удаления экстрафораминальных грыж межпозвонковых дисков. Затем паравертебрально в ране устанавливают пластины протеза диска (в пространство, которое образовалось благодаря резекции поперечного отростка и отделения мышц). С помощью распатора пластины устанавливают в полости диска. Таким же приемом между пластинами в полости диска устанавливают подвижный хируленовый вкладыш. Через отверстие в диске, образовавшееся во время выполнения стандартной микродискэктомии, контролируют процесс установки имплантата в полости диска. Осуществляют рентгеновский контроль.

Методика, предусматривающая сохранения суставных отростков, технически более сложная. Интерламинэктомия и стандартная микродискэктомия при использовании такой методики нужна для удаления центральных частей диска и контроля за установкой протеза, чтобы он не вызвал компрессии дурального мешка и корешков.

Результаты хирургического протезирования межпозвонковых дисков. Результаты протезирования межпозвонковых дисков оценивали по клиническим показателям (регресс неврологической симптоматики и болевого синдрома, восстановление трудоспособности). Учитывали данные рентгенографии, компьютерной томографии и МРТ, проведенных после операции. Биомеханические особенности протеза изучали при функциональной рентгенографии.

У всех больных отмечен полный регресс радикулярного болевого синдрома и рахиалгии, а также регресс статодинамических нарушений. Все больные возвратились к трудовой деятельности.

По данными МРТ и компьютерной томографии у больных после операции отсутствовали грыжи дисков на месте вмешательства. Протез не сдавливал нервных структур, не проникал в позвоночный канал и межпозвонковые. При проведении динамической рентгенографии больным, которым были установлены подвижные протезы, в положении сгибания и разгибания углы наклона двух смежных позвонков составили от 5 до 10°. При этом смещения протезов межпозвонковых дисков не было выявлено (рис. 29–31).

Функциональная рентгенография и компьютерная томография показали, что конструкция протеза оставалась стабильной. Случаев смещения пластин и хируленового вкладыша мы ни разу не зафиксировали. Позвонки, между которыми был установленный протез, воссоздали при наклоне физиологический угол (10°). Динамическая концепция, заложенная в конструкцию подвижного протеза, представленана рис. 32.

Нами изучены результаты лечения трех групп больных: 1) больных, которым была проведена обычная микродискэктомия; 2) больных, которым были проведены микродискэктомия и протезирование диска неподвижимыми протезами; 3) больных, которым были проведены микродискектомия и протезирование диска подвижными протезами. Первую группу составили 100 больных, 2-ю — 20, 3-ю — 21 больной.

После операции регресс неврологической симптоматики и корешковой боли отмечен во всех группах. Однако локальный болевой синдром и функциональная мобильность резко отличались во всех группах. Наиболее интенсивная локальная боль отмечена у больных 2-й группы, менее интенсивная — у больных 1-й группы. У больных, которым было выполнено протезирование диска подвижным протезом, локальный болевой синдром был незначительным. Наклоны вперед, назад и в стороны, положение сидя и приседание у больных первых двух групп сопровождались локальной болью. У больных, которым было выполнено протезирование диска подвижными протезами, такой боли не было.

Установка подвижных протезов межпозвонковых дисков является новым научным решением проблемы лечения дегенеративных заболеваний позвоночника в поздних стадиях. Эта проблема находится на начальных этапах разработки (W.S. Zeegers и соавт., 1999). При протезировании дисков подвижными протезами не только улучшаются неврологические результаты лечения больных с указанной выше патологией, но и восстанавливается физиологическая мобильность позвоночника и трудоспособность больных, уменьшается количество случаев их.

Искусственные диски «Charite устанавливают в Европе с 1987 г. Во всем мире таких дисков в настоящее время установлено около 7000. В 1997 г. Lemaire и соавторы сообщили о результатах лечения 105 больных, которым был установлен диск «Charite». У 84,8% больных отмечены отличные и хорошие результаты.

W.S. Zeegers и соавторы (1999) сравнили результаты лечения 50 больных, которым были установлены подвижные протезы, и 300 больных, которым была выполнена стандартная микродискэктомия. Функциональные результаты лечения были лучше у больных, которым было выполнено протезирование дисков подвижными протезами.

David (2000) сообщил, что хорошие и отличные результаты лечения отмечены у 75% из 92 больных которым он установил искусственные диски. Cinotti и соавторы (1996) сообщают о 70% частоте отличных и хороших результатов лечения 46 больных, оперированных в Италии. Этим больным были установлены диски типа «Charite».

F.H. Geisler и соавторы (2004) изучили результаты лечения 7000 больных, которым были установлены искусственные диски «Charite». «Большие» неврологические осложнения отмечены у 4,9% больных, у 4% — при установке неподвижных протезов BAK. «Малые» неврологические осложнения отмечены у 9,8% больных, которым были установлены подвижные протезы и у 8,1% больных, которым были установлены неподвижных протезы. При установке подвижных протезов в 1,5% случаев наблюдались неврологические осложнения, связанные с конструкцией протеза, причем при установке протезов BAK таких осложнений не было.

Недостатки протезирования дисков подвижными протезами также описаны. A. van Ooij и соавторы (2003) наблюдали 15 женщин и 12 мужчин, которым были установлены подвижные протезы «Charite». Через 11–27 мес после операции 4 больным удалили протез; 11 больным были выполнены дополнительные реконструктивные операции. Наблюдались следующие ранние осложнения протезирования: передняя миграция протеза (у 2 больных), забрюшинная гематома (у 4), нарушение эякуляции и половая слабость (у 2), усиленная дегенерация смежных уровней (у 14), «проседание» протеза с внедрением в смежные тела (у 16), усиленный артроз межпозвонковых суставов (у 11), миграция протеза кпереди и компрессия крупных сосудов (у 1), износ полиэтиленового вкладыша (у 1). Это сообщение интересно еще и тем, что о нем создатели протеза «Charite» в своей «всеобъемлюще аналитической и обзорной» статье, посвященной использованию протезов типа «Charite» (F.H. Geisler и соавт., 2004), не упоминают.

Протезирование межпозвонковых дисковнуждается в дальнейшей разработке (J.P. Kostuik, 1997). Во-первых, необходимо определить показания к установке неподвижных и подвижных протезов межпозвонковых дисков (в зависимости от вида патологии, ее клинических и биомеханических особенностей). Во-вторых, не решена проблема технического изготовления образца протеза. В-третьих, не разработаны малоинвазивные микрохирургические методики протезирования межпозвонковых дисков. И в-четвертых, необходимо создать адекватный инструментарий для протезирования межпозвонковых дисков.

Таким образом, микродискэктомия в сочетании с протезированием межпозвонковых дисков позволяет избежать послеоперационной нестабильности позвоночника, восстановить физиологическую подвижность позвоночника (при использовании подвижных протезов), устранить локальный болевой синдром, повысить трудовую реабилитацию больных.

Список литературы

1.   Грунтовский Г.Х. Обоснование и клиническое применение керамических имплантатов при хирургическом лечении некоторых заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Х., 1988. — 28 с.

2.   Грунтовский Г.Х. Первично-стабильный спондилодез эндоп–ротезами из корундовой керамики у больных остеохондрозом пояс­ничного отдела позвоночника // Остеохондроз позвоночника. — М., 1992. — С. 18–23.

3.   Деркач Г.М., Давыдов А.Б., Хелимский А.М. Композиция на основе цианакрилатов для лечения остеохондроза позвоночника //Биоматериалы / Резюме. — Варна, 1990. — С.54–55.

4.   Епифанцев А.Г. Хирургическое лечение спондилолистеза с использованием имплантатов из пористого никелида титана: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Кемерово, 1993. — 13 с.

5.   Корж А.А. Биомеханическое обоснование эндопротезирования позвоночника при поясничном спондилодезе /А.А. Корж, Н.И. Хвисюк, Е.М. Маковоз и др. // Современные проблемы биомеханики. — Рига, 1987. — Вып.4. — С. 144–168.

6.   Симонович А.Е. Применение имплантатов из пористого никелида титана в хирургии дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2004. — №4. — С. 8–17.

7.   Усманов М.М. Изменения межпозвонкового диска при ограниченном повреждении его элементов и имплантировании различных материалов (экспериментальное исследование): Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1991. — 164 с.

8.   Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: Дисс. ... докт. мед. наук. — Х., 1977. — 472 с.

9.   Хвисюк Н.И., Корж Н.А., Маковоз Е.М. Нестабильность позвоночника // Ортопедия и травматология. — 1984. — №3. — C.1–7.

10.        Хелимский А.М. Нейрохирургическое лечение хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза: Дисс. ... докт. мед. наук. — Хабаровск, 1996. — 378 с.

11.        Цивьян Я.Л., Мотов В.П. Аллопластика межпозвонковых дисков в эксперименте // Вопр. патологии позвоночника, травматологии и ортопедии. — Новосибирск, 1965. — С.28–30.

12.        Bao Q.B., Yuan H.A. New technologies in spine: nucleus replacement. Spine. 2002 Jun. 1;27(11):1245–7.

13.        Beutler W.J., Peppelman W.C. Jr. Anterior lumbar fusion with paired BAK standard and paired BAK Proximity cages: subsidence incidence, subsidence factors, and clinical outcome. Spine J. 2003 Jul.–Aug.;3(4):289–93.

14.        Blume H.G. Unilateral posterior lumbar interbody fusion: simplified dowel technique. Clin. Orthop. 193:75–84, 1985.

15.        Bozkus H., Chamberlain R.H., Perez Garza L.E., Crawford N.R., Dickman C.A. Biomechanical comparison of anterolateral plate, lateral plate, and pedicle screws–rods for enhancing anterolateral lumbar interbody cage stabilization. Spine. 2004 Mar. 11; 29(6):635–41.

16.        Branch C.L. The case for posterior lumbar interbody fusion. Clin. Neurosurg. 1996 43:252–67.

17.        Bums B.H. An operation for spondylolisthesis. Lancet. 224:1233–9, 1933.

18.        Burkus J.K/, Schuler T.C., Gornet M.F., Zdeblick T.A. Anterior lumbar interbody fusion for the management of chronic lower back pain: current strategies and concepts. Orthop. Clin. North. Am. 2004 Jan.; 35(1):25–32.

19.        Buttner-Janz K., Hahn S., Schikora K., Link H.D. [Basic principles of successful implantation of the SB Charite model LINK intervertebral disk endoprosthesis]. Orthopade. 2002 May.;31(5):441–53.

20.        Calandruccio R.A., Benton B.F: Anterior lumbar fusion. Clin. Orthop. 35:63–68, 1964.

21.        Capener N. Spondylolisthesis. British. Journal of Surgery. 19:374–86,1932.

22.        Cho D., Liau W., Lee W., et al. Preliminary experience using a polyetheretherketone (PEEK) cage in the treatment of cervical disk disease. Neurosurgery. 2002; 51:1343–1350.

23.        Chung S.K., Lee S.H., Lim S.R., Kim D.Y., Jang J.S., Nam K.S., Lee H.Y. Comparative study of laparoscopic L5–S1 fusion versus open mini-ALIF, with a minimum 2-year follow-up. Eur. Spine. J. 2003 Dec.;12(6):613–7.

24.        Cinotti G., David T., Postacchini F. Results of disc prosthesis after a minimum follow-up period of 2 years. Spine. 21:995–1000, 1996.

25.        Cloward R.B. The treatment of ruptured intervertebral discs by vertebral body fusion. J. Neurosurg. 10:154,1953.

26.        Coe J.D. Instrumented transforaminal lumbar interbody fusion with bioabsorbable polymer implants and iliac crest autograft. Neurosurg. Focus. 2004 Mar. 15;16(3):E11.

27.        Crock H.V. Anterior lumbar interbody fusion: indica­tions for its use and notes on surgical technique. Clin. Orthop. 165:157–63,1982.

28.        Cunningham B.W., Gordon J.D., Dmitriev A.E. et al. Biomech-anical evaluation of total disc replacement arthroplasty: an in vitro human cadaveric model. Spine. 28:S110–S117, 2003.

29.        Das K., Couldwell W.T., Sava G., Taddonio R.F. Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion. Technical note. J. Neurosurg. 2001 Jan.;94(1 Suppl):174–8.

30.        David T. Lumbar Disc Prosthesis: Five Years Follow-up Study on 96 Patients. Presented at the 15th Annual Meeting of the North American Spine Society (NASS). New Orleans, Louisiana, 2000.

31.        Dolan P., Earley M., Adams M.A. Bending and compressive stresses acting on the lumbar spine during lifting activities. J. Biomech. 27:1237–48, 1994.

32.        Eck K.R., Bridwell K.H., Ungacta F.F., Lapp M.A., Lenke L.G., Riew K.D. Analysis of titanium mesh cages in adults with minimum two-year follow-up. Spine. 2000 Sep. 15;25(18):2407–15.

33.        Fessler R.G., Locantro J. Indications and techniques for stabilization in degenerative disease of the lumbar spine. In The Practice of Neurosurgery, editors, Tindell G.T., Cooper P.R., Barrow D.L. Baltimore: Lippincott-Williams & Wilkins, 1996.

34.        Flynn J.C., Hoquema M.A. Anterior fusion of the lumbar spine. End result study with long-term follow-up. JBJS. 61A:1143–50,1979.

35.        Folman Y., Lee S.H., Silvera J.R., Gepstein R. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative disc disease using a minimally invasive B-twin expandable spinal spacer: a multicenter study. J. Spinal. Disord. Tech. 2003 Oct.;16(5):455–60.

36.        Freudiger S., Dubois G., Lorrain M. Dynamic neutralisation of the lumbar spine confirmed on a new lumbar spine simulator in vitro. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 119:127–132, 1999.

37.        Fujimaki A., Crock H.V., Bedbrook G.M. The results of 150 anterior lumbar interbody fusion operations performed by two surgeons in Australia. Clin. Orthop. 165:164–67, 1982.

38.        Geisler F.H, Blumenthal S.L., Giiyer R.D., Mcafee P.C., Regan J.J.J., Johnson P., Mullin B. Neurological complications of lumbar artificial disc replacement and comparison of clinical results with those related to lumbar arthrodesis in the literature: results of a multicenter, prospective, randomized investigational device exemption study of Charite intervertebral disc. J. Neurosurg. (Spine 2). 1:143–154, 2004.

39.        Godde S., Fritsch E., Dienst M., Kohn D. Influence of cage geometry on sagittal alignment in instrumented posterior lumbar interbody fusion. Spine. 2003 Aug. 1;28(15):1693–9.

40.        Goffin J., Casey A., Kehr P., Liebig K., Lind B., Logroscino C., Pointillart V., Van Calenbergh F., van Loon J. Preliminary clinical experience with the Bryan Cervical Disc Prosthesis. Neurosurgery. 2002 Sep.;51(3):840–5.

41.        Hacker R.J. Comparison of interbody fusion approaches for disabling low back pain. Spine. 22:660–66, 1997.

42.        Harmon P.H. Results from the treatment of sciatica due to lumbar disc protrusion. American. Journal of Surgery. 80:829, 1950.

43.        Harms J., Jeszenszky D., Stoltze D. et al. True spondylolisthesis reduction and monosegmental fusion in spondylolisthesis, in Bridwell K.H., DeWald R.L. (eds): The Textbook of Spinal Surgery, ed 2. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, Vol 2, pp 1337–1347.

44.        Harris B.M., Hilibrand A.S., Savas P.E., Pellegrino A., Vaccaro A.R., Siegler S., Albert T.J. Transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine. Spine. 2004 Feb. 15;29(4):E65–70.

45.        Harris B.M., Hilibrand A.S., Savas P.E., Pellegrino A., Vaccaro A.R., Siegler S., Albert T.J. Transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine. Spine. 2004 Feb. 15;29(4):E65–70.

46.        Hoover N.W. Methods of lumbar spine fusion. JBJS. 50A:194–210, 1968.

47.        Hoshijima K., Nightingale R.W., Yu J.R., Richardson W.J., Harper K.D., Yamamoto H., Myers B.S. Strength and stability of posterior lumbar interbody fusion. Comparison of titanium fiber mesh implant and tricortical bone graft. Spine. 1997 Jun. 1;22(11):1181–8.

48.        Huang R.C., Girardi F.P., Cammisa F.P. Jr., Wright T.M. The implications of constraint in lumbar total disc replacement.J. Spinal. Disord. Tech. 2003 Aug.;16(4):412–7.

49.        Humphries A.W., Hawk W.A., Berndt A.L. Anterior inter­body fusion of lumbar vertebrae. Surg. Clin. North.Am. 41:1685–1700,1961.

50.        Inoue S.J., Watanabe T., Hirose A. et al. Anterior discectomy and interbody fusion for lumbar disc herniation: a review of 350 cases. Clin. Orthop. 183:22–31,1984.

51.        Iwahara T. A new method of vertebral body fusion. Surgery. (Japan) 8:271–87, 1944.

52.        Khodadadyan-Klostermann C., Schaefer J., Schleicher P., Pflugmacher R., Eindorf T., Haas N.P., Kandziora F. Expandable cages: biomechanical comparison of different cages for ventral spondylodesis in the thoracolumbar spine. Chirurg. 2004 Jul.;75(7):694–701.

53.        Klara P.M., Ray C.D. Artificial nucleus replacement: clinical experience. Spine. 2002 Jun. 15;27(12):1374–7.

54.        Klara P.M., Ray C.D. Artificial nucleus replacement: clinical ex­perience. Spine. 27:1374–1377, 2002.

55.        Korge A., Nydegger T., Polard J.L. et al. A spiral implant as nucleus prosthesis in the lumbar spine. Eur. Spine. J. 11:S149–S153, 2002.

56.        Kostuik J.P. Intervertebral disc replacement. Experimental study. Clin. Orthop. 1997 Apr.;(337):27–41.

57.        Kotani Y., Abumi K., Shikinami Y., et al. Artificial intervertebral disc replacement using bioactive three-dimensional fabric: de­sign, development, and preliminary animal study. Spine. 27: 929–936, 2002.

58.        Kozak J.A., Heilman A.E., O'Brien J.P. Anterior lumbar fusion options: technique and graft materials. Clin. Orthop. 300:45–51,1994.

59.        Kozak J.A., O'Brien J.P. Simultaneous combined anterior and posterior fusion: an independent analysis of a treatment for the disabled low back pain patient. Spine. 15:322–28,1990.

60.        Kuklo T.R., Rosner M.K., Polly D.W.Jr. Computerized tomography evaluation of a resorbable implant after transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg. Focus. 2004 Mar. 15;16(3):E10.

61.        Kumar A., Kozak J.A., Doherty B.J. et al. Interspace dis­traction and graft subsidence after anterior lumbar fusion with femoral strut allograft. Spine. 18:2393–400, 1993.

62.        Kuslich S.D., Ulstrom C.L., Griffith S.L., et al. The Bagby and Kuslich method of lumbar interbody fusion. Spine. 23:1267–79,1998.

63.        Lane J.D., Moore E.S. Transperitoneal approach to the intervertebral disc in the lumbar area. Annals. Surg. 127:537–51, 1948.

64.        Lanman T.H., Hopkins T.J. Lumbar interbody fusion after treatment with recombinant human bone morphogenetic protein-2 added to poly(L-lactide-co-D, L-lactide) bioresorbable implants. Neurosurg. Focus. 2004 Mar. 15;16(3):E9.

65.        Lee CK, Langrana NA, Parsons JR, et al: Development of a prosthetic intervertebral disc. Spine 16:S253–S255, 1991.

66.        Lemaire J.P., Skalli W., Lavaste F. et al. Intervertebral disc pros­thesis. Results and prospects for the year 2000. Clin. Orthop. 337:64–76, 1997.

67.        Lemaire J.P. [SB Charite III intervertebral disc prosthesis: bio–mechanical, clinical, and radiological correlations with a series of 100 cases over a follow–up of more than 10 years.]. Rachis. 14:271–285, 2002 (Fr).

68.        Leong J.C., Chow S.P., Yau A.C. Titanium-mesh block replacement of the intervertebral disk. Clin. Orthop. 1994 Mar.;(300):52–63.

69.        Lin P.M. Posterior lumbar interbody fusion technique: complications and pitfalls. Clin. Orthop. 193:90–102, 1985.

70.        Link H.D., Buttner-Janz K., Link S.B. Charite artificial disc: history, design, and biomechanics, in Kaech D.L., Jinkins J.R. (eds.): Spinal Restabilization Procedures. Amsterdam: Elsevier Science, 2002, pp 293–316.

71.        Lubbers T., Bentlage C., Sandvoss G. Anterior lumbar interbody fusion as a treatment for chronic refractory lower back pain in disc degeneration and spondylolisthesis using carbon cages — stand alone. Zentralbl. Neurochir. 2002;63(1):12–7

72.        Lund T., Oxiand T.R., Jost B. et al. Interbody cage stabi­lization in the lumbar spine: Biomechanical evaluation of cage design, posterior instrumentation and bone density. JBJS. 80B.351–59, 1998.

73.        Madan S., Boeree N.R. Outcome of the Graf ligamentoplasty procedure compared with anterior lumbar interbody fusion with the Hartshill horseshoe cage. Eur. Spine. J. 2003 Aug.;12(4):361–8.

74.        Madan S.S., Boeree N.R. Comparison of instrumented anterior interbody fusion with instrumented circumferential lumbar fusion. Eur. Spine.J. 2003 Dec.;12(6):567–75. Epub. 2003 Aug. 28.

75.        McAfee P.C., Cunningham B.W., Orbegoso C.M. et al. Analysis of porous ingrowth in intervertebral disc prostheses: a nonhu-man primate model. Spine. 28:332–340, 2003.

76.        McAfee P.C., Lee G.A., Fedder I.L. A prospective randomized study of 100 anterior interbody cage arthrodeses: complete versus partial discectomy. 14"' Annual Meeting North American Spine Society, Chicago, 1999.

77.        McAfee P.C. Artificial disc prosthesis: the Link S.B. Charite III in Kaech D.L., Jinkins J.R. (eds.): Spinal Restabilization Procedures. Amsterdam: Elsevier Science, 2002, pp 299–310.

78.        McAfee P.C. Interbody fusion cages in reconstructive operations on the spine. JBJS. 81A:859–80, 1999.

79.        Mercer R.W. Spondylolisthesis with a description of a new method of operative treatment and notes of ten cases. Edinb. Med. J. 43"545–72, 1936.

80.        Muller W. Transperitoneale freilegung der wirbelsaule bei tuberkuloser spondylitis. Deutsch. Z. Chiro. 85:128–37, 1906.

81.        Murakami H., Horton W.C., Tomita K., Hutton W.C. A two-cage reconstruction versus a single mega-cage reconstruction for lumbar interbody fusion: an experimental comparison. Eur. Spine. J. 2004 Aug.;13(5):432–40. Epub. 2004 Mar. 27.

82.        Nisbet N.W., James A. Results of intervertebral bony fusions. JBJS. 38B:952–53, 1956.

83.        Oxiand T.R., Hoffer Z., Nydegger T. Comparative biome-chanical investigation of anterior lumbar interbody cages: entral and bilateral insertion. Ortho. Trans. 22: 728–29,1999.

84.        Polikeit A., Ferguson S.J., Nolte L.P., Orr T.E. Factors influencing stresses in the lumbar spine after the insertion of intervertebral cages: finite element analysis. Eur. Spine. J. 2003 Aug.;12(4):413–20.

85.        Polikeit A., Ferguson S.J., Nolte L.P., Orr T.E. The importance of the endplate for interbody cages in the lumbar spine. Eur. Spine. J. 2003 Dec.;12(6):556–61. Epub. 2003 May. 29.

86.        Prolo D.J., Oklund S.A., Butcher M. Toward uniformity in evaluating results of lumbar spine operations. A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions. Spine. 11:601–606, 1986.

87.        Raney F.L., Adams J.E. Anterior lumbar disc excision and interbody fusion used as a salvage procedure. JBJS. 45A:667–68, 1963.

88.        Ray C.D. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusion. Spine. 22:667–80, 1997.

89.        Regan J.J., Aronoff R.J., Ohnmeiss D.D. et al. Laparoscopic approach to L4–L5 for interbody fusion using BAK cages: experience in first 58 cases. Spine. 24:2171–4, 1999.

90.        Regan J.J., Yuan H., McAfee P.C. Laparoscopic fusion of the lumbar spine: minimally invasive spine surgery. Spine. 24:402–411, 1999.

91.        Rosenberg W.S., Mummaneni P.V. Transforaminal lumbar interbody fusion: technique, complications, and early results. Neurosurgery. 2001 Mar.;48(3):569–74.

92.        Roy-Camille R., Saillant G., Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin. Orthop. 203:7–17,1986.

93.        Salehi S.A., Tawk R., Ganju A., LaMarca F., Liu J.C., Ondra S.L. Transforaminal lumbar interbody fusion: surgical technique and results in 24 patients. Neurosurgery. 2004 Feb.;54(2):368–74.

94.        Sandhu H.S., Turner S., Kabo J.M. et al. Distractive prop­erties of a threaded interbody fusion device: an in vivo model. Spine. 21:1201–10, 1996.

95.        Sasso R.C., Kitchel S.H., Dawson E.G. A prospective, randomized controlled clinical trial of anterior lumbar interbody fusion using a titanium cylindrical threaded fusion device. Spine. 2004 Jan. 15;29(2):113–22.

96.        Schiffman M., Brau S.A., Henderson R., Gimmestad G. Bilateral implantation of low-profile interbody fusion cages: subsidence, lordosis, and fusion analysis. Spine J. 2003 Sep.–Oct.;3(5):377–87.

97.        Senegas J. Mechanical supplementation by non–rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments: the Wallis system. Eur. Spine J. 1LS164–S169, 2002.

98.        Soini J. Lumbar disc space heights after external fixation and anterior interbody fusion: a prospective 2–year follow–up of clinical and radiographic results. J. Spinal. Disord. 7:487–494, 1994.

99.        Stauffer R.N., Coventry M.B. Anterior interbody lumbar spine fusion. Analysis of Mayo clinic series. JBJS. 54A:756–68, 1972.

100.    Stauffer R.N., Coventry M.B. Anterior interbody lumbar spine fusion. Analysis of Mayo clinic series. JBJS. 54A:756–68, 1972.

101.    Steffe A., Biscup R., Sitkowski D. Segmental spine plates with pedicle screw fixation: a new internal fixation device for the lumbar and thoracic spine. Clin. Orthop. 203:45–54,1986.

102.    Stromberg L., Toohey J.S., Neidre A., Ramsey M., Brantigan J.W. Complications and surgical considerations in posterior lumbar interbody fusion with carbon fiber interbody cages and Steffee pedicle screws and plates. Orthopedics. 2003 Oct.;26(10):1039–43.

103.    Takahata M., Kotani Y., Abumi K., Shikinami Y., Kadosawa T., Kaneda K., Minami ABone ingrowth fixation of artificial intervertebral disc consisting of bioceramic-coated three-dimensional fabric. Spine. 2003 Apr. 1;28(7):637–44; discussion 644.

104.    Tencer A.F., Hampton D., Eddy S. Biomechanical proper­ties of threaded inserts for lumbar interbody spinal fusion. Spine. 20: 2408–14, 1995.

105.    Urbaniak J.R., Bright D.S., Hopkins J.E. Replacement of intervertebral discs in chimpanzees by silicone–dacron implants: a preliminary report. J. Biomed. Mater. Res. 7:165–186, 1973.

106.    Van Dijk M., Smit T.H., Burger E.H., Wuisman P.I. Bioabsorbable poly-L-lactic acid cages for lumbar interbody fusion: three-year follow-up radiographic, histologic, and histomorphometric analysis in goats. Spine. 2002 Dec. 1;27(23):2706–14.

107.    Van Horn J.R., Bohnen L.M. The development of discop–athy in lumbar discs adjacent to a lumbar anterior inter­body spondylodesis. A retrospective matched–pair study with a postoperative follow-up of 16 years. Acta. Orthop. Beig. 58:280–86, 1992.

108.    Van Ooij A., Oner F.C., Verbout A.J. Complications of artificial disc replacement: a report of 27 patients with the SB Charite disc. Spinal. Disord. Tech. 2003 Aug.;16(4):369–83.

109.    Wang S.T., Goel V.K., Kubo S., Choi W., Coppes J.K., Liu C.L., Chen T.H. Comparison of stabilities between obliquely and conventionally inserted Bagby and Kuslich cages as posterior lumbar interbody fusion in a cadaver model. J. Chin. Med. Assoc. 2003 Nov.;66(11):676–81.

110.    Weiner B.K., Fraser R.D. Spine update: lumbar interbody cages. Spine. 23:634–40,1998.

111.    Wilke H.J., Kavanagh S., Neller S. Effect of a prosthetic disc nucleus on the mobility and disc height of the L4–5 intervertebral disc postnucleotomy. J. Neurosurg. (Spine 2) 95: 208–214, 2001.

112.    Wilke H.J., Kavanagh S., Neller S. Effect of artificial disk nucleus implant on mobility and intervertebral disk high of an L4/5 segment after nucleotomy. Orthopade. 31:434–440, 2002

113.    Zdeblick T.A., David S., Cheng B. A prospective compar­ison of surgical approach for anterior L4–5 fusion: laparoscopic versus mini-ALIF. 14^th Annual Meeting North American Spine Society, Chicago, 1999.

114.    Zdeblick T.A., Phillips F.M. Interbody cage devices. Spine. 2003 Aug. 1;28(15 Suppl):S2–7.

115.    Zdeblick T.A. A prospective randomized study of lumbar fusion: Preliminary results. Spine. 18: 983–91, 1993.

116.    Zeegers W.S., Bohnen L.M., Laaper M., Verhaegen M.J. Artificial disc replacement with the modular type SB Charite III: 2-year results in 50 prospectively studied patients. Eur. Spine. J. 1999;8(3):210–7.

117.    Zhao J., Hou T., Wang X., Ma S. Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation. Eur. Spine. J. 2003 Apr.;12(2):173–7. Epub. 2003 Jan. 11.

           118. Zhao J., Wang X., Hou T., He S. One versus two BAK fusion cages in posterior lumbar interbody fusion to L4–L5 degenerative spondylolisthesis: a randomized, controlled prospective study in 25 patients with minimum two-year follow-up. Spine. 2002 Dec. 15;27(24):2753–7.

Глава 7