Пункционная лазерная микродискэктомия

Выбор тактики лечения больных остеохондрозом позвоночника в настоящее время все еще дискутируется. Прежде всего это каса­ется этапа лечения, когда следует прекратить попытку лечить заболеваний консервативными методами и назначить хирургическое лечение.

Продолжительность консервативного лечения (при отсутствии его эффекта) должна, по мнению многих специалистов, составлять от 3 до 12 нед (в зависимости от принятых в различных клиниках стандартов), так как более длительная компрессия может приводить к необратимым изменениям корешка и прилегающих структур [10–15,24,28,39,44].

Г.С.Юмашев с соавторы полагают, что операция пока­зана в случае достоверного вертеброгенного происхождения клинических проявлений заболевания при непродолжительной ремиссии или отсутствии эффекта от консервативного лечения [24]. При этом основной задачей диагности­ки остеохондроза является не констатация наличия дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках, а установление патогенетической связи остеохондроза с клиниче­скими проявлениями заболевания.

В литературе приводятся разноречивые данные о типах самих операций. Кроме консервативных и оперативных методов лечения применяют так называемые миниинвазивные методики. К ним относят хемонуклеолиз, дерецепцию диска, чрезкожную пункционную нуклеотомию, вакуум-экстрацию диска, эндоскопическую моно- и бипортальную нуклеотомию.

Пункционный метод рассматривается как связующее звено между консервативным и оперативным лечением. Он не противопоставляется ни консервативному, ни оперативному методу. Напротив, он удачно их дополняет. При соблюдении показаний к применению пункционного метода он эффективен. Это альтернативный метод лечения нейрокомпрессионных синдромов при поясничном остеохондрозе.

Пункцию межпозвонкового диска впервые осуществил шведский ортопед С. Hirsch в 1948 г. (рис.1а,1б.) [12]. С лечебной целью (для введения гидрокортизона) пункцию диска использовали H.J. Feffer (1956), H. Chapical (1957), J. Kek (1960), K. Leao (1960). В 1965 г. L. Smith, а затем А.И. Осна [12, 13], Н.А. Чудновский, В.В. Калинкин (1965, 1966) разработали папаинизацию межпозвонкового диска, а несколько позже А.И. Осна и Я.Ю. Попелянский  стали применять пункцию межпозвонкового диска для внутридисковой блокады и дерецепции [15, 16].

     Идея удаления грыжи межпозвонкового диска пункционным механическим методом была предложена L. Hult в 1956 г. (по данным А.И Осна [12]). Он предложил, используя специальные инструменты, проводить резекцию передней части фиброзного кольца межпозвонкового диска в целях смещения пульпозного ядра в забрюшинное пространство (рис. 2, а).

В 1975 г. S. Hijikata, M. Yamagishi и T. Nakayama представили собственный оригинальный пункционный метод удаления диска. Их метод был назван чрезкожной (перкутанной) нуклеотомией [67]. Этот метод сочетал использование пункционного внеканального доступа и механического удаления части пульпозного ядра. Авторы представили материалы, свидетельствующие об успешном лечении 72% больных в группе из 136 человек, страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Они полагали, что перкутанная нуклеотомия при патологии поясничных дисков открывает новую эру в лечении поясничного остеохондроза.

В 1983 г. P. Kambin описал комбинированный метод лечения грыж межпозвонковых дисков [73, 74]. В сочетании с ламинэктомией он проводил внеканальную чрезкожную дисковую декомпрессию. К преимуществам этого метода были отнесены предотвращение эпидурального кровотечения и послеоперационного периневрального фиброза, сохранение стабильности позвоночника.

Впервые о применении пункционной (чрезкожной) нуклеотомии сообщил W.A. Friedman в 1983 г. [56]. Автор применил прямой боковой доступ в положении больного на боку (у 9 больных), однако он предупредил об опасности проникновения в забрюшинное пространство (рис. 2, б).

A. Schreiber и соавторы (1989) сообщили о 8-летнем опыте использования чрезкожной нуклеотомии у 109 больных, отметив положительный эффект в 73% случаев [97]. При этом наблюдались осложнения: повреждение эпидуральных сосудов — у 1 больного; неполное удаление пульпозного ядра диска (выявлено при повторном инструментальном исследовании) — у 10 больных, спондилодисцит — у 8 больных. Таким образом, осложнения и недостатки метода выявлены в 17% наблюдений.

В 1985 г. G. Onik и соавторы применили метод вакуум экстракции пульпозного ядра и разработали для этого специальный автоматизированный аспирационный зонд [88]. Позже был предложен усовершенствованный изогнутый зонд для удаления грыжи межпозвонкового диска LV–SI. Однако высокая себестоимость операции стала препятствием на пути дальнейшего развития этого метода.

Поиск эффективных пункционных технологий для лечения дискогенной патологии продолжается (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительные показатели эффективности пункционной нуклеоомии и микронуклеотомии

Хотя имеется достаточно публикаций, защищающих пункционную методику, часть исследователей заняла противоположную позицию. Некоторые авторы (в частности, D.M. Long, 1983) полагают, что нет необходимости в разработке пункционных методов, поскольку положительные результаты дают общепринятые методами лечения [79].

 В 1987 г. C.A. Fager в статье, посвященной пункционной вакуум- нуклеотомии, как один из противников пункционных методов лечения утверждал, что простота и доступность методики приведет к необоснованному расширению показаний к ее применению [54]. Он считал недостаточным обоснование этой методики, поскольку часть грыжи диска находится в спинно-мозговом канале, вне проекции межпозвонкового диска. F.D. Cooney (1993), который также изучал показания и противопоказания к применению пункционной нуклеотомии, полагет, что использование этой методики преждевременно, поскольку не существует необходимых технических средств для ее проведения [41].

Технический прогресс значительно расширил возможности нейрохирургии. Одним из основных достижений является внедрение лазерных технологий в нейрохирургическую практику (Ю.А. Зозуля и соавт., 1992; В.Д. Розуменко, 1992) [7].

Главное техническое усовершенствование пункционной нуклеоомии было связано с использованием лазера для испарения пульпозного ядра диска.

Первый действующий лазер на основе синтетического рубина был создан T.H. Maiman в 1960 г. Дальнейшее развитие техники привело к созданию различных типов лазерных аппаратов: разработаны углекислотный (СО₂) лазер, ниодимовый иттриево-алюминиево-гранатовый (YAG) лазер, аргоновый и наиболее современные хольмиевый и эрбиумный лазеры, из которых в настоящее время наиболее часто в медицинской практике используют СО₂- и Nd YAG-лазеры. Методика основана на использовании эффекта термического воздействия излучения на биологическую ткань.

Углекислотный лазер работает в инфракрасном спектре с длиной волны 10,6 мкм. Его излучение максимально адсорбируется биологическими тканями с любой степенью пигментации, что обеспечивает его локальное воздействие на ткани с высоким рассекающим эффектом. Около 98% энергии излучения проникает в ткани на глубину 2 мм и преобразуется в тепло. Эти свойства могут быть использованы в качестве бесконтактного скальпеля для рассечения тканей при проведении микро- и макрохирургических операций. Преимуществом лазера этого типа является невозможность повреждения смежных тканевых структур. Однако он имеет существенные недостатки. Так, луч указанной частоты не может передаваться к объекту воздействия с помощью волоконных световодов, что затрудняет манипулирование ним. Этот недостаток устранен в Nd YAG-лазере.

Nd YAG-лазер генерирует излучение в спектре 1,06 мкм, для передачи которого используют гибкий кварцевый волоконный световод. При такой длине волны наблюдается достаточно высокая проникающая способность, что вызывает равномерное распределение энергии излучения внутри объекта воздействия и, как следствие прогрев среды на глубине до 6–8 мм.

При нагреве биологической ткани до 60–65°С происходит коагуляция белка (рис.4, а), до 100°С и более — испарение внутритканевой жидкости, и сморщивание ткани, т.е. уменьшение ее в объеме (W.P. Ascher, 1988). При дальнейшем повышении температуры происходит карбонизация ткани (рис.4, б).

Популяризаторами и основоположниками лазерного направления в нейрохирургии стали австрийские нейрохирурги F. Heppner и W. Ascher P. (1976, 1977).

Внедрение лазерной техники в нейрохирургическую практику создало условия для разработки принципиально новых операций, основанных на использовании интенсивного лазерного излучения, позволяющего рассекать, коагулировать и вапоризировать биологические ткани.

В 1988 г. нейрохирургом из Граца П.В. Ашером была разработана методика малоинвазивного хирургического лечения дискогенных радикулитов с использованием лазерного излучения (рис.5) [27].

Метод вмешательства заключается в следующем. Пораженный диск пунктируют иглой диаметром 1,2 мм, используя заднебоковым или (реже) трансдуральный доступ. Положение иглы контролируют с помощью ренгеновского электронно-оптического преобразователя. Затем в иглу вводят гибкий кварцевый световод диаметром 600 или 800 мкм, через который подают лазерное излучение в импульсном режиме. Режим излучения задают с помощью электронного управления. Манипуляция выполняют в течение 40–60 мин. Использование лазерной энергии позволяет добиться вапоризации (выпаривания) пульпозного ядра диска и сохранить его фиброзное кольцо при значительном снижении в нем давления (рис. 6).

H.M. Mayer и соавторы [81] описали результаты лечения 6 больных с использованием чрезкожной пункционной нуклеотомии Nd YAG-лазером. Они отметили, что лазерное излучение позволяет испарить большее количество пульпозного ядра (по сравнению с механическим методом).

Обобщенные данные о лечении дискогенной патологии с использованием различных типов лазеров были представлены на V Международном конгрессе малоинвазивной хирургии позвоночника (Испания, 1998) [49]. Были рассмотрены методы объективизации эффективности операций, неудачи при пункционных вмешательствах, результаты лечения больных с патологией межпозвонковых дисков. Освещены различные подходы к выбору разовой и суммарной дозы лазерного излучения, определены алгоритмы оказания помощи при дискогенных вертеброгенных радикулитах.

Casper G. и соавторы (1998) представили результаты лечения 223 больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом пункционным методом с использованием хольмиевого лазера. По их данным, при применении этой методики, с учетом противопоказаний, положительный результат получен в 92% случаев [35].

При выбор метода оперативного вмешательства при дискогенном пояснично-крестцовом радикулите учитывают следующие данные:

1.Клинические показатели — клинико-неврологическая картина заболевания, возраст больных, давность заболевания и длительность последнего обострения, клинические признаки сопутствующих дисцита, эпидурита и варикоза, проведенное ранее хирургическое или пункционное лечение, наличие сопутствующей соматической патологии .

2.Данные дополнительных рентгенологических (спондилография, миелография, дискография, компьютерная или магнитно-резонансная томография) и лабораторных (наличие признаков активного ревматического процесса) исследований.

На основании этих данных выделяют следующие группы больных:

1)  больные, которым абсолютно противопоказано проведение ПЛД;

2)  больные, которым показано оперативное лечение как по методике ПЛД, так и открытое хирургическое вмешательство;

3)  больные, которым абсолютно показано проведение ПЛД.

В 1-ю группу могут быть включены больные с выраженной соматической патологией (хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения, обострением язвенной болезни желудка), инфекционно-воспалительными процессами, с активным ревматическим процессом.

ПЛД противопоказана при психических расстройствах и аггравации болевого синдрома.

ПЛД абсолютно противопоказана в следующих случаях: при наличии клинико-лабораторных признаков дисцита, который проявляется острой стреляющей болью в позвоночнике, субфебрильной температурой тела, увеличением СОЭ, лейкоцитозом, характерными МРТ-признаками; при наличии свободных фрагментов межпозвонкового диска, сдавлении дурального мешка и корешков, выраженном спондилолистезе и спондилоартрозе; при узком спинно-мозговом канале или при наличии эпидурита, варикоза и функциональной нестабильности в поясничном отделе позвоночника; при наличии в анамнезе данных о ранее перенесенной травме поясничного отдела позвоночника, а также при наличии неврологических проявлений, в виде сопутствующих парезов стопы (3–4 балла), нарушений функции тазовых органов.

Ко 2-й группе могут быть отнесены больные, которым показано проведение как ПЛД, так и открытого хирургического вмешательства.

ПЛД относительно противопоказана больным с длительным анамнезом заболевания, которым ранее неоднократно проводили мануальную терапию в связи с высоким риском наличия у таких пациентов спаечных эпидуритов.

Относительным противопоказанием является наличие грыжи межпозвонкового диска размером более 6 мм.

Абсолютными показаниями к проведению ПЛД являются: дискогенные пояснично-крестцовые радикулиты в стадии люмбаго или люмбоишалгии без выраженного двигательного дефекта при грыже межпозвонкового диска размером менее 1/3 сагиттального просвета спинномозгового канала (или размером до 6 мм).

В 3-ю группу могут быть включены больные дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом в возрасте от 20 до 50 лет при давности заболевания не более 2 лет (при длительности последнего обострения до 6 мес). В тех случаях, когда были соблюдены эти условия, как правило, удавалось добиться быстрой и стойкой ликвидации болевого синдрома у всех оперированных больных.

Необходимо отметить, что наличие сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет, хронические заболевания почек, печени и легких) не является противопоказанием к проведению чрескожной лазерной дискэктомии. Отдельные хирурги считают, что показания к ПЛД такие же, как и к микронуклеоомии, однако спектр применения лазерной дискэктомии значительно расширяется за счет малоинвазивности метода, возможности его применения у больных с соматической патологией без использования наркоза, возможности ранней реабилитации больных. Проведение ПЛД сопоставимо с методами местной блокады, не создает затруднений для традиционного вмешательства при неэффективности ПЛД.

Одной из особенностей проведения пункционной лазерной нуклеотомии является отсутствие необходимости общего обезболивания, так как вмешательство проводится под местной анестезией. В задачу анестезиолога входит интраоперационный контроль общего состояния больного, наблюдение за пульсом, давлением и дыханием больного, эмоциональными реакциями.

Присутствие анестезиолога в операционной необходимо для купирования возможных патологических состояний:

1)      истероидных реакций;

2)      анафилактоидных реакций;

3)      коллаптоидных состояний;

4)      сердечной слабости;

5)      ортостатических нарушений.

Для купирования истероидных реакций применяют препараты бензодиазепинового ряда (седуксен), центральные анестетики, нейролептики. В целях предупреждения развития анафилактоидных реакций проводят внутрикожные пробы на переносимость местных анестетиков.

 Пункционная лазерная нуклеотомия может быть проведена амбулаторно. Используют 2 вида доступов: заднебоковой и трансдуральный. Положение больного — на боку, противоположном локализации грыжи межпозвонкового диска, с приведенными к животу коленями. Обезболивание местное (20–30 мл 1% раствора новокаина).

Возможно потенцирование обезболивания центральными анестетиками. При проведении ПЛН обязательно используют передвижной рентгенаппарат с электронно-оптическим преобразователем типа "Сиремобиль 2000". На монитор выводится уровень пораженного межпозвонкового диска, а также выше- и нижележащие позвонки и межпозвонковые диски (во избежание ошибки при пункции диска необходимого уровня).

Пункцию выполняют двумя видами игл, в зависимости от доступа. При заднебоковом доступе используют иглу диаметром 1,2 мм и длиной 18 см с плотно подогнанным мандреном, фиксированным во избежание вращения его в просвете иглы во время проведения манипуляции, со срезом острия под углом 35°. Межпозвонковый диск пунктируют чрезкожно на расстоянии от 10 до 12 см от средней линии под углом 45–50° (рис.8).

В ряде случаев при попытке пункции межпозвонкового диска LV–SI заднебоковым доступом могут возникнуть затруднения, связанные с высоким расположением крыла подвздошной кости соответствующей стороны. В таких случаях возможно применение трансдурального доступа. Для этого используют аналогичную иглу длиной 10 см.

После выполнения пункции диска, в просвет иглы вводят кварцевый световод диаметром 600 мкм и подается лазерное излучение с длиной волны 1,06 мкм в импульсном (1 с) режиме, однократной мощностью 15–20 Дж. Конец световода должен выступать за пределы среза иглы на 1–2 мм. Газообразные продукты, возникающие при вапоризации пульпозного ядра, удаляют через рабочую иглу при помощи специального устройства, подключенного к аспиратору.

Положение кончика иглы изменяют в ходе операции для достижения более полного выпаривания пульпозного ядра. В ходе манипуляции с больным желательно поддерживать речевой контакт. При проведении вапоризации может возникать боль распирающего характера "внутри позвоночника", усиливающаяся во время работы лазера, что, по-видимому, обусловлено кратковременным увеличением внутридискового давления за счет газообразования при вапоризации пульпозного ядра.

При использовании трансдурального доступа больного госпитализируют на 1–2 сут. Во избежание развития ликворной гипотензии назначают постельный режим.

Больных, которым была проведена лазерная пункционная дискэктомия с использованием задне-бокового доступа, выписывают через 1–2 ч после операции. Им рекомендуют носить жесткий фиксирующий корсет не менее чем 1,5 мес (при ходьбе и сидении). В положении лежа следует пользоваться плотным матрасом.

При соблюдении всех правил выполнения манипуляции болевой синдром исчезает сразу же после проведения ПЛД, непосредственно на операционном столе.

Отдаленные результаты лечения изучались нами в сроки от 3 до 5 лет после операции. При их анализе мы прежде всего обращали внимание на степень достижения основной цели оперативного лечения — ликвидацию болевого синдрома и возв­ращение больных к нормальному образу жизни и прежней работе. Состояние больных оценивали с использованием как объективных, так и субъективных критериев по модифицированным шкалам Nurick (1— полный регресс неврологической симптоматики; 2 — улучшение; 3 — состояние без изменений; 4 — ухудшение неврологического статуса) и MacNab (субъективная оценка своего состояния самими больными). Объективные критерии состояния больных оценивали по данным клинико-неврологического статуса и данным дополнительных исследований (МРТ, ЭНМГ и др).

При оценке клинического состояния больных с использованием шкалы Nurick в ранний послеоперационный период (до 3 мес после операции) отмечено объективное улучшение их состояния в 224 (88%) случаев (табл.9, 10).

Таблица 9. Оценка клинического состояния больных в ранний послеоперационный период по шкале Nurick (n = 253)

Таблица 10. Оценка клинического состояния больных в ранний послеоперационный период по шкале MacNab (n = 253)

В ранний послеоперационный период объективное улучшение состояния отмечено у 224 (88%) больных. Субъективно положительная динамика наблюдалась у 222 (87%) больных.

Анализ результатов хирургического лечения в отдаленный послеоперационный периоде (через 3–5 лет после операции) показал следующее: субъективно положительный результат лечения отмечали 209 (83%) больных, а данные объективного исследования свидетельствовали о положительных результатах лечения у 218 (86%) пациентов. Отдаленные результаты лечения оценивали по тем же шкалам через 3 года и более после ПЛН (табл. 11, 12)

Таблица 11. Оценка отдаленных результатов лечения по методике ПЛН (3 года и более после операции) по шкале Nurick (n = 253)

Таблица 12. Оценка отдаленных результатов лечения по методике ПЛН (3 года и более лет после операции) по шкале MacNab (n = 253)

Анализ вышеизложенных данных свидетельствует о положительном результате хирургического лечения болевого синдрома по методу ПЛН в 83% случаев по субъективным данным (оценке своего состояния самими больными) и в 86% случаев по данным объективного исследования.

Таким образом, при соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний пункционную лазерную нуклеотомию можно расценивать как высокоэффективный метод хирургического лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов.

Список литературы

1.   Астахова Л.В., Гиниатуллин Р.У. Общие и частные закономерности репаративных и адаптивных процессов в биологических тканях после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения // Лазерные технологии в медицине: Тез.докл. — Челябинск, 1998. — С.64–69.

2.   Артемьев Н.В., Игнатьев С.В., Гордов П.Н. Волоконно-оптический эндолазеркоагулятор на базе непрерывного АИГ-лазера // Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники: Тез.докл. — М., 1989. — С. 85–86.

3.   Бiликова I.Н., Бiлоногова Е.К., та iн. Лазери у медицинi. Огляд вiдчизняного ринку // Лазеры в медицине. — 1994. — № 3—4. — С. 30–38.

4.   Брехов Е.И., Титова Т.М., Шабловский О.Р., Чекмарёв О.М. Применение углекислотного лазера в поликлинической хирургии: Метод. рекомендации. — М., 1987. — 16 с.

5.   Грачёв С.В., Елисеев С.В., Егорова Н.Д., и др. Экспериментальное обоснование применения в клинике новых хирургических лазеров // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1993. — №7. — С. 96–100.

6.   Еремеев Д.В., Козель А.И., Лифшиц Ф.И. Боковой доступ при хирургическом лечении поясничного остеохондроза позвоночника высокоинтенсивным лазерным излучением // Сб. тез.докл. — Челябинск, 1998. —С.19–21.

7.   Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., Розуменко В.Д. Лазерная нейрохирургия. — К.: Здоровье, 1992. — 167 с.

8.   Корепанов В.И. История развития лазерной хирургии // Сов. медицина.— 1984. — №. 3. — С.61–65.

9.   Лившиц Л.Я., Лабзин Ю.А., Нинель В.Г, и др. Опыт применения медицинских лазеров в неврологической и нейрохирургической практике // Лазерная техника и лазерная медицина: Сб. тез. докл. — Хабаровск, 1989. — С.54–56.

10.    Мусалатов Х.А. Аганесов А.Г. Лазерная хирургия межпозвоночных дисков // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1996. — № 2. —С.31–32.

11.    Надь Д. Рентгеновская анатомия. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1961. — 524 с.

12.    Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение): Сб. науч.тр. / Под ред. А.И.Осна. — Л., 1975. — С.35–38.

13.    Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. — М.: Медицина. — 1965. — 105 с.

14.    Поліщук М.Є., Михайловський В.С., Косінов А.Е.та ін. Ефективність хірургічних втручань при патології міжхребцевих дисків // Укр.журн.малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1997. — Vol.1. — №1. — С.94–99.

15.    Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. — Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1974. — 283 с.

16.    Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989. — 334 с.

17.    Лазеры в клинической медицине: Руководство для врачей / Под ред. С.Д. Плетнева. — М.: Медицина, 1996. — 428 с.

18.    Розуменко В.Д., Цымбалюк В.И. Техническое обеспечение микрохирургических лазерных внутричерепных нейроонкологических операций // Лазерная техника и лазерное излучение: Сб. тез. докл. — Хабаровск, 1989. — С. 5–8.

19.    Сепетлиев Д.Н. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. — М., Медицина, 1968. — 420 с.

20.    Скобелкин О.К. Лазеры в хирургии. — М., 1989. — 255 с.

21.    Смирнов Ю.Д. Лечебные блокады при болевых синдромах остеохондроза и невралгиях. — М., 1989 — 39 с.

22.    Табачников В.В. О влиянии пола и возраста на частоту возникновения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации: Сб. тез. докл. — Нижний Новгород, 1998. — С.26–27.

23.    Шелякин С.Ю., Чрескожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично—крестцовыми радикулитами // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1996. — № 2. — С.32–33.

24.    Юмашев Г.С.,Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника — М., 1984. — 337 с.

25.    Anderson C.B.J., Svensson H.O., Oden A. The intensity of work recovery in low back pain // Spine. — 1983. — V.8. — P.880–884.

26.    Ascher W.P. Laser in der Neurochirurgie // Walter W., Krenkel W. Jahrbuch der Neurochirurgie. — Regensberg, Biermann, Mlinster. — P.101–119.

27.    Ascher W.P., Holzer P., Claici G., et al. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs // Int. Symposium on Percutaneous Lumbar Discectomy. — Berlin, 1988, August 12–13.

28.    Biering-Sorenson F.A Prospective study of low back pain in a general population: occurrence, recurrence and aetiology // Scand J. Rehabil Med. — 1983. — V.15. — P.71–79.

29.    Bocchi L., Ferrata P., Passarello F.et al. La nucleoas-pirazione secondo nel trattamento dell'ernia discale loin-bare analisi multicentrica dei primi risultati su oltre 650 tratta-menti // Riv. Neuroradiol. — 1989. — V.2 (Suppl. l). — Р.119–122.

30.    Bernhardt M., White A.A. Fetal irradiation a complica­tion of percutaneous discectomy // Spine. — 1991. — V.16. — P.248.

31.    Bokesch P.M., Huffnagle F.T., Macauley C. Local versus gen­eral anesthesia for lumbar percutaneous discectomy // J. Neu­rosurg. — 1993. — №5. — P.81–85.

32.    Bonaldi G., Belloni G., Prosetti D., et al. Percutaneous dis­cectomy using Onik's method: 3 years experience // Neuroradiology. — 1991. — V.33. — P.516–519.

33.    Buchelt M., Katterschafka T., Horvat R., el al. Fluorescence guided excimer laser ablation of intervertebral discs in vitro // Lasers Surg. Med. — 1991. — V.11. — P.280.

34.    Callahan J., Mealey J.J., Shapiro S. Percutaneous lumbar discectomy: a new adjunct to open surgery // Indiana Med. — 1991. —V.3. — P.188–190.

35.    Casper G.D. Results of a prospective clinical trial of the Holmium YAG laser in disc decompression utilizing a side — firing fiber: Four year follow-up // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

36.    Caspil А., Ezra E., Neruba J. et al. Percutaneous discectomy of the lumbar spine // Int. Orthop. — 1987. — V.11. — P.331–333.

37.    Castro W.H., Jerosch J., Hepp R. et al. Restriction of indica­tion for automated percutaneous lumbar discectomy based on computed tomographic discography // Spine. — 1992.—V.17. — P.1239–1243.

38.    Chiu J.C. Transpinal canal L5–S1 percutaneous microdecompressive edoscopic lumbar discectomy for non-extruded herniated lumbar nucleus pulposus // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

39.    Crawshaw C., Frazer A.M., Merriam W.F., et al. A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial // Spine. — 1984. — V.9. — P.195–198.

40.    Corkhill G., Kimple J., Corkhill R. Automated percutaneous nu­cleotomy by pain scale // Percu­taneous lumbar diskectomy / Mayer H.M., Brock M., eds. Berlin: Springer-Verlag, 1989. — P.169–172.

41.    Cooney F.D. Automated percutaneous discectomy [Com­ment] // Neurosurgery. — 1990. — V.26. — P.21–23.

42.    Davis G.W., Onik G. Clinical experience with automated per­cutaneous discectomy // Clin. Orthop. — 1989. — V.238. — P.98–103.

43.    Davis G.W., Onik G., Helms C. Automated percutaneous dis­cectomy // Spine. — 1991. — V.16. — P.359–363.

44.    Diagnostic and Тherapeutic Тechnology Аssessment (DATTA): percutaneous lumbar discectomy for herniated discs // JAMA. — 1989. — V.1261. — P.105–109.

45.    Diagnostic and Therapeutic Technology Assessment (DATTA): reassessment of automated percutaneous lumbar diskectomy for herniated disks // JAMA. — 1991. — V.265. — P.212–215.

46.    Deyo R.A., Tsui W.Y.J. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the United States // Spine. — 1987. — V.12. — P.264–268.

47.    Deyo R.A. Conservative Therapy for low back pain. Distinguish­ing useful from useless therapy // JAMA. — 1983. — P.1057–1062.

48.    Dendrinos G.K., Polyzoides J.A. Spondylodiscitis after percu­taneous discectomy a case diagnosed by MRI // Ada Or­thop Scand. — 1992. — V.63. — P.219–220.

49.    Daniel S.J. Choy M.D. Percutaneous laser disc decompression in Spinal Stenosis // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

50.    Epstein N.E. Surgically confirmed cauda equina and nerve root injury following percutaneous discectomy at an outside institution: a case report // J. Sp. Disorders. — 1990. — V.3. — P.380–382.

51.    Ejeskar A., Nachemson A., Herberts P. et al. Surgery versus chemonucleolysis for herniated lumbar discs // Clin. Orthop. RelRes. — 1983. — P.174–236 .

52.    Faubert C., Caspar W., Lumbar percutaneous discectomy— initial experience in 28 cases // Neuroradiol. — 1991. — V.33. — P.407–410.

53.    Fager C.A. Percutaneous discectomy [Letter] // J. Neurosurg. — 1987. — V.67. — P.150–151.

54.    Fager C.A. Automated percutaneous discectomy [Com­ment] // Neurosurgery. — 1990. — V.26. — P.232.

55.    Frymoyer J.W., Pope M.H., Clements J.H. et al. // J. Bone Joint Surg. — 1983. — V.65. — P.23–28.

56.    Friedman W.A. Percutaneous discectomy: an alternative to chemonucleolysis? // Neurosurgery. — 1983. — V.13. — P.542–547.

57.    Franke J. Results after percutaneous lumbar disc decompression (PLDD) a retrospective study // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

58.    Graham C.E. Percutaneous posterolateral lumbar discectomy // Clin. Orthop. — 1989. — V.238. — P.104–106.

59.    Gill K. Retroperitoneal bleeding after automated percutane­ous discectomy // Spine. — 1990. — V.15. — P.137–139.

60.    Gill K., Blumenthal S.L. Automated percutaneous discec­tomy — longterm clinical experience with the Nucleotome System //Ada Orthop Scand. — 1993. — V.64 (Suppl 251). — P.31–33.

61.    Gunzburg R., Eraser R.D., Moore R. et al. An experimental study comparing percutaneous discectomy with chemonu­cleolysis // Spine. — 1993. — V.18. — P.218–226.

62.    Gerber B.E. The present state of open laser disc treatment // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

63.    Grabhoff G. Discographic results in cases of lumbar percutaneous laser disc decompression (PLDD) // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

64.    Haines S.J. The chymopapain clinical trials // Neurosurgery. — 1985. — V.17. — P.107–108.

65.    Hammon W. Percutaneous lumbar nucleotomy // Neurosurgery. — 1989. — V.24. — P.635.

66.    Herkowitz H.N. Current status of percutaneous discectomy and chemonucleolysis // Orthop. Clin. North Am. — 1991. — V.22. — P.327–332.

67.    Hijikata S., Yamagishi M., Nakayama T., Oomori K. Percutaneous nucleotomy: a new treatment method for lumbar disc herniation // J. Toden Hosp. — 1975. — V.5. — P.39.

68.    Hult L. Retroperitoneal disc fenestration in low back pain and sciatica // Acta Orthop.Scand. — 1956. — V.20. — P.342.

69.    Hoppenfeld S. Percutaneous removal of herniated lumbar discs // Clin. Orthop. — 1989. — V.238. — P.92–97.

70.    Hellinger J. Holmium-YCG-laser assisted open lumbar spine nucleotomy // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

71.    Kaps H., Cotta H. Early results of automated percutaneous lum­bar diskectomy // Percutaneous lumbar diskectomy / Mayer H.M., Brock M., eds. — Berlin: Springer-Verlag, 1989. — P.153–156.

72.    Kahanovitz N. Percutaneous diskectomy // Clin. Orthop. Rel. Res. — 1992. — V.284. — P.75–79.

73.    Kambin P., Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: a preliminary report // Clin. Orthop.— 1983.—V.174.—P.127.

74.    Kambin P., Schaffer J.L., Percutaneous lumbar discectomy: re­view of 100 patients and current practice // Clin. Orthop. — 1989. — V.238. —P.24–34.

75.    Koutrouvelis P.G., Lang E., Heilen R., et al. Stereotactic per­cutaneous lumbar discectomy // Neurosurgery. — 1993. — V.132. — P.582–585.

76.    Kolarik J., Nadvornik P., Rozhold 0. Photonucleolysis of in—lei vertebral disc and its hemiation // Zbl. Neurochir. — 1990. — Bd.51. — S.69–72.

77.    Komberg M. Automated percutaneous lumbar discectomy as treatment for lumbar disc disruption // Spine. — 1993. — V.18. — P.395–397.

78.    Kim Y. Endoscopic laser decompression of L5–S1 disc by gaining access through a Hole Drilled Through the ilium // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

79.    Long D.M. Percutaneous discectomy: an alternative to chemonucleolysis [Comment] // Neurosurgery. — 1983. — V.13. — P.547.

80.    Maroon J.C., Alien R.C. A retrospective study of 154 APLD cases: a twenty-month clinical follow-up at 35 US centers // J. Neural. Orthop. Med. Surg. — 1989. — V.10. — P.335–337.

81.    Mayer H.M., Brock M., Berlien H.P., et al. Percutaneous endoscopic laser discectomy (PELD). A new surgical tech­nique for non-sequestrated lumbar discs // Acta Neurochir. — 1992. — V.54. — P.53–58.

82.    Maroon J.C., Onik G., Vidovich D.V. Percutaneous discectomy for lumbar disc hemiation // Neurosurg. Clin. North. Am. — 1993. — V.4. — P.125–134.

83.    Magalhaes A.C., Pedrosa F. Percutaneous discectomy on an am­bulatory basis // Eur. Radiol. — 1991. — V.1. — P.163.

84.    Monteiro A., Lefevre R., Pieters G.. Lateral de­compression of a pathological disc in the treatment of lum­bar pain and sciatica // Clin. Orthop. — 1989. — V.238. — P.56–63.

85.    Mahlfeld K. Nd-YAG laser vs Holmium laser for percutaneous lumbar disc decompression. A prospective study // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

86.    Nishijima Y. Indications and limitations: Ho-YAG laser endoscopic per­cutaneous lumbar disc deccompression // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

87.    Obenchain T.O. Laparoscopic lumbar discectomy: case re­port // J. Laparoendosc. Surg. — 1991. — V.1. — P.145–149.

88.    Onik G., Maroon J., Shang Y. Far—lateral disk herniation: treatment by automated percutaneous diskectomy // AJNR. — 1990. — V.11. — P.865–868.

89.    Patil A.A., Hahn F.J., Spanta A.D., et al. Percutaneous discec­tomy using the electromagnetic field focusing probe. A fea­sibility study // Int. Surg. — 1991. — V.76. — P.30–32.

90.    Phillips J.J., Kopchok G.E., Peng S.K. et al. MR Imaging of Ho:YAG laser diskectomy with histologic correlation // JMRI. — 1993. — V.3. — P.515–520.

91.    Russell G.S., Highland T., Dreisinger T. Percutaneous lumbar dis­kectomy: one—year follow—up in private practice // Surg. Rounds Orthop. — 1992 (in press).

92.    Ramirez Leon J.F. Endoscopic percutaneous lumbar disc decompression using HO-YAG laser // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society. — Spaine, 1998, April, 22–25.

93.    Solini A., Paschero B., Ruggieri N. Automated percutaneous lumbar diskectomy according to the Onik method: conclu­sive considerations // J. Orthop. Traumatol. — 1991. — V.17. — P.225–236.

94.    Stern M.B. Early experience with percutaneous lateral dis­cectomy// Clin. Orthop. — 1989. — V.238. — P.50–55.

95.    Simeone F.A. Percutaneous discectomy: an anatomical study [Comment] // Neurosurgery. — 1985. — V.16. — P.146.

96.    Shepperd J.A.N., James S.E., Leach A.B. Percutaneous disc surgery // Clin. Orthop. — 1989. — V.238. — P.43–49.

97.    Schreiber A., Suezawa M.D., Leu H. Does percutaneous nucle­otomy with discography replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment ofherniated lumbar discs // Clin. Orthop. — 1989. — V.238. — P.35–42.

98.    Yonezawa T., Onomura T., Kosaka R., et al. The system and procedures of percutaneous intradiscal laser nucleotomy // Spine. — 1990. — V.15. — P.175–185.

99.    Quigley M.R., Shih T., Eirifai A. Percutaneous laser discectomy with the Ho:YAG laser // Lasers Surg. Med. — 1992. — V.12. — P. 621–623.

 Глава 3