НЕЙРОХИРУРГИЯ В УКРАИНЕ

История развития клиники спинальной патологии Киевского института нейрохирургии

Вначале необходимо изучить структуру позвоночника,
здесь причина многих болезней.
(Hippocrates. On joints, Jones WHS (trans):
The Loeb Classical Library. London,
W. Heinemann, 1927, pp 200-397.)

Создание первой специализированной клиники спинальной патологии на Украине явилось определенным этапом, который подытожил развитие хирургии спинного мозга и позвоночника на Украине за период, составляющий около 50 лет. В этой связи необходимо упомянуть ключевые разработки по спинальной хирургической патологии на Украине которые предшествовали созданию такой клиники. В начале 20 века в Киеве систематически операции по поводу опухолей спинного мозга и его оболочек проводил П.С. Бабицкий в хирургической клинике П.В. Волковича. В Харькове подобные операции выполнялись Е.К. Истоминым на базе психиатрической больницы (Сабурова дача). Е.К. Истомин первым на Украине выполнил заднюю ризотомию при неукротимых болевых синдромах. В Одессе Я.В. Зильберберг в 1911 году один из первых на Украине удалил экстрамедуллярную опухоль. Оперативные вмешательства по поводу спинальных опухолей были редки в этот период, так как их диагностика базировалась только на неврологическом осмотре. Однако достаточно часто в этот период проводились оперативные вмешательства по поводу позвоночно спинальной травмы.

В 1927 году Бабицкий П.С. организовал самостоятельное нейрохирургическое отделение при Киевской городской психоневрологической больнице. Позже он издал монографию по диагностике и хирургическому лечению опухолей ЦНС, где имелся раздел по диагностике и хирургическому лечению опухолей спинного мозга. С 1931 года начинает функционировать нейрохирургическая клиника в Харькове, возглавляемая З.И. Геймановичем. В этой клинике наряду с операциями на головном мозге регулярно выполняются операции на спинном мозге.

Крупным событием в области спинальной патологии в довоенной Украине явилось издание Я.М. Павлонским в 1941 году монографии “Опухоли спинного мозга и позвоночника”. В 1943 году Гейманович З.И. обобщил свои наблюдения хирургического лечения позвоночно-спинальной травмы монографией - “Военно-травматические поражения позвоночника и спинного мозга”.

В 1950 году создается Киевский НИИ нейрохирургии как приемник нейрохирургического отделения Бабицкого П.С. существовавшего при Киевской городской психоневрологической больнице. В институте регулярно проводились операции по поводу спинальных опухолей и позвоночно-спинальной травмы. Эти операции выполнялись А.И. Арутюновым и П.Г. Тананайко. Диагностика уровня поражения осуществлялась на основании топического неврологического осмотра и внедренного в то время метода пневмомиелографии. Александр Иванович Арутюнов уделял большое внимание развитию и совершенствованию хирургической техники при спинальных опухолях. Уже в 1952 году он публикует работу “О латентном течении и ремиссиях при опухолях спинного мозга”, а в 1957 году работу “Опухоли конского хвоста и конечной нити”.

Необычайно важной вехой в развитии спинальной хирургии на Украине явилось проведение первого оперативного вмешательства поясничной дискэктомии в 1954 году. Эту операцию провел академик А.И. Арутюнов. Диагноз был поставлен на основании клинической и неврологической картины, рентгенографии позвоночника. Грыжа диска удалена путем проведения ляминэктомии. С этой поры такие операции выполнялись с возрастающей частотой. А.И. Арутюнов уделял большое внимание этой новой научной и практической проблеме. Благодаря ему эти операции получили широкое распространение, способствовали развитию и расширению объема спинальной нейрохирургической помощи. Его постоянный интерес к этой проблеме проявился публикацией ряда работ несколькими годами позже. В 1960 году А.И. Арутюнов и М.К. Бротман издают работу “Клиника и лечение выпадения межпозвонковых дисков поясничного отдела как хирургическая проблема”, в 1962 году - “О пояснично-крестцовых радикулитах и дегенеративных изменениях поясничных межпозвонковых дисков”, в 1964 году А.И. Арутюнов и В.С. Михайловский – “Особенности нейрохирургической тактики при патологии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника”. В дальнейшем проблема остеохондроза становится ведущей в разработках спинальной клиники. Она разрабатывается двояко, как хирургическая проблема профессором В.С. Михайловским и как неврологическая проблема которой занимаются работающие в институте невропатологии М.К. Бротман, А.Д. Динабург, А.Е.. В 60 годы А.Е. Рубашева и А. Д. Динабург издают первую в бывшем Союзе монографию о дегенеративных процессах позвоночника.

Учитывая увеличивающееся количество спинальных больных и объем хирургических вмешательств на спинном мозге и его корешках, в 1957 году создано отделение под названием "Отделение спинальной патологии и хирургии боли". Возглавлял отделение со времени его основания и до 1997 года д.м.н., проф. Михайловский В.С.

Главными направлениями работы отделения явилась разработка методов инструментальной диагностики грыж межпозвонковых дисков, опухолей позвоночника и спинного мозга, позвоночно-спинальной травмы. Параллельно разработке методов диагностики проводилась разработка техники оперативных вмешательств.
В 60 годах в качестве диагностического исследования в клинике была внедрена миелография масло-растворимыми контрастными веществами. Это привело к более точной топической диагностике, уменьшению размеров операционной ляминэктомии, способствовало совершенствованию хирургической техники. Внедрение позитивной миелографии позволило более точно дифференцировать характер спинального поражения, в первую очередь проводить дифференциальную диагностику между патологией дисков и опухолевым поражением. Это нашло свое отражение в работе В.С. Михайловского “Опухоли конского хвоста протекающие с клинической картиной поражения межпозвонковых дисков” опубликованной в 1969 году.

Развитие хирургической техники поясничной дискэктомии и накопление результатов хирургического лечения позволило уже в 1972 году клинически оценить отдаленные результаты таких вмешательств (Михайловский В.С. – Отдаленные результаты хирургических вмешательств проводимых в связи с патологией можпозвонковых дисков). Наряду с изучением результатов операций в клинике спинальной патологии шло совершенствование техники поясничной дискэктомии, внедрялись щадящие методы вмешательств, уменьшался объем резекции межпозвонковых дуг (Михайловский В.С, Хира К.А. “Щадящий способ хирургического лечения поясничного остеохондроза” 1976 год.).
В клинике спинальной патологии шло постоянное совершенствование хирургической техники, внедрение новых методов вмешательств при различных видах спинальной патологии. Так в 1975-78 годах проведено изучение нового на то время метода гипертермии нервной ткани (Михайловский В.С, Андрейко Р.Л. Жирнова – Гипертермия при последствиях травмы позвоночника и спинного мозга).
В 70 годы в лечение травматических повреждений шейного отдела позвоночника внедрено скелетное вытяжение.

В то время (70-80 годы) в отделении вместе с проф. Михайловским В.С. работали Жирнова Г.В., Глущенко Ю.Н., Косинов А.Е., Цымбал М.Е., Ткач А.И, Андрейко Р.Л., Пастушин А.И., Кузьмичев А.Я.
Клиника постоянно разрабатывала и совершенствовала диагностику спинальных патологических процессов. В 75 годы в диагностику спинальной патологии был внедрен новый метод – радиоизотопная миелография. Долгие годы он являлся наиболее достоверным и информативным в диагностике спинальной патологии. Подытоживая достигнутое в диагностике спинальной патологии Ромоданов А.П., Михайловским В.С., Андрейко Р.Л, Цымбал М.Е. в 1978 году публикуют работу посвященную новым диагностическим методам – “Инструментальные методы диагностики компрессионных процессов спинного мозга”.
Отделение широко занималось разработкой и внедрением в клиническую практику новых на то время методов диагностики, таких как дискография, веноспондилография.

В конце 70 и начале 80 годов проф. Михайловский В.С. впервые на Украине и один из первых в Союзе внедрил новое на то время оперативное вмешательство – переднюю шейную дискэктомию. Для выполнения операции был разработан набор инструментов – фреза для шейного отдела позвоночника, набор кусачек, расширители. Сотрудники клиники разрабатывали и постоянно совершенствовали технику этой операции. Это отражено в ряде работ - Михайловский В.С. Ткач А.И, Андрейко Р.Л., Косинов А.Е. “Особенности диагностики и хирургического лечения передней компрессии шейного отдела спинного мозга неопухолевого генеза” (1982), Михайловским В.С. Ткач А.И, Андрейко Р.Л., “Особенности диагностики и хирургического лечения шейного остеохондроза” (1983).

В 1970-1975 годах в отделении спинальной патологии Косиновым А.Е. впервые на Украине внедрена и налажена методика спинальной селективной ангиографии. В это же время им проведены первые операции эндоваскулярной эмболизации спинальных сосудистых опухолей и сосудистых мальформаций. Позже эта методика усовершенствована Щегловым В.И.. А первая открытая операция микрохирургического выключения спинальной сосудистой мальформации в институте и на Украине проведена в 1985 году академиком Ромодановым А.П. совместно с проф. Михайловским В.С.. Впоследствии несколько таких операций в отделении провел Андрейко Р.Л.

Наряду с внедрением новых методов хирургического лечения непрерывно продолжалось совершенствование традиционной хирургической спинальной техники. Сотрудниками спинальной клиники постоянно разрабатывалась диагностика и техника удаления внемозговых опухолей. Разработка проблем диагностики спинальных опухолей отражена в ряде работ: (Ю.А. Орлов, значение клинических симптомов в диагностике уровня расположения экстрамедуллярных опухолей 1967 год, Сорочинский Ц.М., Орлов Ю.А. Данные рентгенографии позвоночника при экстрамедуллярных опухолях 1969 год., Глущенко Ю.Н. К клинике экстрамедулярных опухолей шейного отдела спинного мозга 1968). В 1976 году А.П. Ромодановым, А.Е. Дунаевским и Ю.А. Орловым издана монография – “Опухоли спинного мозга”, которая подытожила достигнутое к тому времени. В дальнейшем техника удаления внемозговых опухолей совершенствована Пастушиным А.И, о результатах применения новых хирургических технологий им доложено на республиканской нейрохирургической конференции в Одессе в 1978 году. Отработка и совершенствование хирургической техники привели к тому, что уже в конце 70 и начале 80-тых годов удалось свести послеоперационные осложнения после удаления экстрамедуллярных опухолей к минимуму (Михайловский В.С. Ткач А.И, Андрейко Р.Л. Особенности хирургических вмешательств при экстрамедуллярных опухолях, 1983 год).

Одним из новых направлений разрабатываемых клиникой явилась электростимуляция спинного мозга. Этот метод применялся как при спинальной травме так и последствиях операционных вмешательств, опухолевых процессах (Ромоданов А.П., Михайловский В.С. Электростимуляция спинного мозга и корешков в нейрохирургической практике, 1985).

Клиника уделяла постоянное внимание проблеме лечения травмы позвоночника и спинного мозга (Михайловский В.С. Проблема нейрохирургического лечения больных в отдаленный период травмы позвоночника и спинного мозга, 1989).

Важной вехой в диагностике спинальной патологии явилось внедрение в 1989-1990 году миелографии водорастворимыми контрастными веществами – в частности омнипаком. С 1990 по 1995 годы этот метод являлся доминирующим в диагностике спинальной патологии.

Совершенствование диагностики позволило клинике заняться одной из сложнейших проблем спинальной патологии - проблемой внутри-спинномозговых процессов. Первую операцию радикального удаления внутримозговой опухоли шейного отдела спинного мозга выполнил в 1976 году Андрейко Р.Л.. Позже научное обоснование хирургическая техника удаления внутриспинномозговых опухолей получила в диссертационной работе аспиранта проф. Михайловского Габриеля Медина – Диагностика и хирургическое лечение интрамедуллярных и интрамедуллярных с экстрамедуллярным ростом опухолей (1986год). Результаты дальнейшего совершенствования этой хирургической техники нашли отражение в работе “О кифосколиозе при интрамедуллярных кистах и опухолях спинного мозга” опубликованной Михайловским В.С, Цымбалом М.Е. в 1989 году.

В1991 году в Херсоне инсталирован первый на Украине магнитно-резонансный томограф. Для диагностики спинальной патологии МРТ исследование впервые применено клиникой спинальной патологии. С 1991 по 1995 годы магнитнорезонансная томография применялась для диагностики спинальной патологии с возрастающей частотой. С 1995 года метод МРТ стал основным диагностическим методом в клинике спинальной патологии.

В 1988-1992 году произошло значительное совершенствование техники поясничной дискэктомии – ляминэктомия была сменена более щадящей интерляминкэтомией. Первые операции интерляминэктомии проведены в отделении в 1988-1990 годах Косиновым А.Е. и Цымбалом М.Е. Дальнейшим совершенствованием хирургической техники поясничной дискэктомии стало внедрение сотрудниками клиники в 1995 году микродискэктомии. В дальнейшем эта техника постоянно совершенствовалась, получила широкое применение. В настоящее время в клинике спинальной патологии это преимущественный метод поясничной дискэктомии. Впоследствии сотрудниками клиники проведено большое рандомизированное сопоставительное исследование эффективности различных методов поясничной дискэктомии (Ефективність хірургічних втручань при патології міжхребцевих дисків. Поліщук Н.Е, Міхайловський В.С, Косінов А.Е., Пастушин А.И, Цимбал М.Е, Слынько Е.И., Крамаренко В.А. . \\Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. -1997 - Т.1(1)- С. 94-99., Современные подходы к хирургическим вмешательствам при грыжах поясничных дисков. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Косинов А.Е. и др. \\Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. -1998 - Т.2(2)- С. 57-64.).
Дальнейшее развитие получила также техника шейной дискэктомии. Во-первых, в 1996 году эта операция совершенствована внедрением техники микродискэктомии, во-вторых с 1997 года шейная микродискэктомия заканчивается межтеловым спондилодезом титановым кейджем.

В 1990-1994 годах в клинике спинальной патологии работал великолепный хирург Федоров А.Н.. Благодаря ему в клиническую практику были широко внедрены трансторакальные, трансабдоминальные оперативные вмешательства на позвоночнике, разработан комплекс передних и переднебоковых доступов на всех отделах позвоночника. В дальнейшем после его смерти сотрудники клиники продолжали разрабатывать проблему хирургических доступов к позвоночнику. В 1995 году был внедрен трансоральный подход к патологическим процессам С1-С2 позвонков. Были разработаны и внедрены несколько оригинальных отечественных доступов – экстремально-латеральный доступ к вентральным отделам большого затылочного отверстия и вентральным структурам на уровне С1-С3 позвонков, высокий переднебоковой доступ к вентральным отделам С1-С2 позвонков (Боковые подходы к патологическим процессам краниовертебрального сочленения. Зозуля Ю.А., Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Пастушин А.И.\\ Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 1998, Т.2(3), С.15-22.). В 1997 году разработан в внедрен в хирургическую практику уникальный передний доступ к С7-Th2 позвонкам – высокий загрудинный доступ.

С 1995 года клиника занимается проблемой стабилизации позвоночника. В 1995 году внедрена техника транспедикулярной фиксации позвоночника (Транспедикулярная система фиксации позвоночника. Зозуля Ю.А., Полищук Н.Е., Слынько Е.И. и др. \\Бюллетень. УАН, - N 6- С. 142-143.), в 1996 году - методы замещения тел позвонков титановыми имплантатами, в 1997 году впервые на Украине применена методика межтелового спондилосиндеза титановыми кейджами (Техника расширенных корпорэктомий в шейном отделе позвоночника, контроль вертебральной артерии. ПастушинА.И., Слынько Е.И , Муравский А.В. и др. \\Бюллетень. УАН- N 6- С. 146-147.). Новым направлением в работе клиники явилось – нейроортопедическое направление. Как отражение этого в 1997 году расширен спектр хирургической спинальной патологии которой занимается клиника, в него включены спондилолистез, сколиозы, кифозы.

В 1995 году в клинике проведено оперативное вмешательство тотального удаления интрамедуллярной опухоли шейного отдела спинного мозга, а в 1997 году впервые на Украине тотально удалена внутримозговая опухоль медуллоцервикальной локализации. С 1997 года радикальные вмешательства по поводу интрамедуллярных опухолей широко внедрены в клиническую практику (Хирургическое лечение медуллоцервикальных глиом. Зозуля Ю.А., Полищук Н.Е., Слынько Е.И \\ ж. Вопросы нейрохирургии. N1, С 6-10. 1998).

Новым направлением работы клиники с 1996 года является проблема сирингомиелии и аномалий краниовертебральной патологии. Постоянно разрабатываются и совершенствуются операции при этой патологии.

С 1995 года клиника широко занимается проблемой эндовазального (трансвазального) и микрохирургического выключения спинальных сосудистых мальформаций, сосудистых опухолей позвоночника и спинного мозга. Основными направлениями является разработка техники ангиографической диагностики, селективной предоперационной эмболизации сосудистых АВМ и опухолей с последующим их радикальным микрохирургическим удалением (Хирургическое лечение спинальных артериовенозных мальформаций. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. \\Український журнал малоівнвазивної та ендоскопічної хірургії. –1998 - Е.2 \\(2), С.21-30., Особенности техники резекции гнезда сосудистых мальформаций спинного мозга. Слынько Е.И. \\Бюллетень УАН -1998 -N6 -С.148-150., Vertebral hemangiomas: diagnosis, management, natural history and clinicopathological correlates in 86 patients. Anatoly I.Pastushyn, Eugen I.Slin'ko, Gyulnara M.Mirzoyeva. \\ Surg Neurol 1998; 50:535-547).

С 1997 года научным руководителем отделения является член-корр. АМНУ, заслуженный деятель науки и техники Украины, д.м.н., проф. Полищук Н.Е., а заведующим отделением - к.м.н. Слынько Е.И.

За годы существования клиники в ней выполнено около 30 диссертационных работ. Из них наиболее существенное значение в развитии отечественной спинальной нейрохирургии имели следующие: Панкеева А.П Значение спондилографии в диагностике опухолей спинного мозга и его оболочек (1953 год), Бродский Ю.С Клиника и хирургия первичных опухолей области конского хвоста (1955 год), Шаламай Е.Я. Краниоспинальные опухоли (1968 год), Орлов Ю.А. Трудности и ошибки в диагностике уровня локализации экстрамедуллярных опухолей (1969 год). Ткач А.И. Повторные оперативные вмешательства при дискогенных пояснично-крестцивых радикулитах и компрессиях конского хвоста (1972 год), Глущенко Ю.Н. Клиника, диагностика и хирургическое лечение опухолей шейного отдела спинного мозга (1974 год), Хира К.А. Двигательные нарушения при радикулярных синдромах поясничного остеохондроза и их нейрохирургическое лечение (1979 год), Пастушин А.И. Диагностика и хирургическое лечение менингеом спинного мозга (1980 год), Сакар Б.М. Опухоли спинного мозга и позвоночника в пожилом и старческом возрасте (1991 год), Паламар О.И. Травма кранио-вертебрального соединения, диагностика, лечение (1997 год).

С 1957 год по 2000 год сотрудниками клиники спинальной патологии опубликовано более 250 научных работ по различным разделам патологии позвоночника, спинного мозга, спинальных корешков.
На 2000 год в клинике работают Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Косинов А.Е., Цымбал М.Е., Пастушин А.И, сотрудник кафедры нейрохирургии КМАПО Муравский А.В, сотрудник кафедры нейрохирургии Украинского Медицинского Университета Троян А.И.