Глава 17.

Пункционная вертебропластика в лечении опухолей позвоночника

 

Первая перкутанная вертебропластика была выполнена в Европе в 1984 году, однако метод опубликован только в 1987 году. В Северной Америке метод применен в 1993 и опубликован в 1997 году (Kallmes D.F. и соавт. 2003).

Вначале метод был предложен Французскими авторами для хирургического лечения гемангиом позвоночника. Его применение впоследствии рекомендовалось при остеопоротических переломах позвонков и травматических переломах позвонков без внедрения осколков в позвоночный канал. В последнее время начато применение вертебропластики при первичных и метастатических опухолях позвоночника. В отличие от гемангиом, где имеются большие полости заполненные кровью применение вертебропластики при этих опухолях позвоночника оценивается неоднозначно, так как при опухолях позвонков мягкотканый или костный компонент опухоли формируют несжимаемый объемный процесс и внедрение в них метилметакрилата чревато выходом его эпидурально или паравертебрально (Bròdano GB и соавт. 2007).  При данной процедуре идентифицируемый КТ выход костного цемента - полиметилметакрилата (ПMMК) за пределы позвонка встречается в среднем в 8.8% наблюдений, клинически же значимые осложнения обусловленные выходом ПММК  встречаются менее  чем в 4% случаев. Однако эти осложнения весьма опасны (Vasconcelos C и соавт. 2002). Проникновение ПММК в эпидуральные венозные сплетения способно вызвать компрессию спинного мозга, или его корешков (Rauschmann MA и соавт. 2004, Lee BJ и соавт. 2002). Попадание ПММК в параспинальные вены, полую вену, парную и полунепарную вены может привести к полимеризации полимера в них или к легочной эмболии его частицами (Peh W.C.G и соавт. 2003). Учитывая, что движение неполимеризировавшегося ПММК из тела позвонка происходит по его естественным венозным дренажам, Jensen M.E. в 1997 году предложил перед введением в тело ПММК проводить внутрикостную венографию, которая позволит предсказать движение ПММК. По мнению автора массивный и быстрый дренаж контраста в эпидуральные вены свидетельствует о необходимости изменить положение иглы для вертебропластики (Jensen ME и соавт. 1997). С тех пор в США веноспондилография используется весьма широко (McGraw JK и соавт. 2000). Однако по мнению ряда авторов, применение веноспондилографии не уменьшает количество осложнений и не делает метод вертебропластики более безопасным (Wong W и соавт. 2002). В Европе в данное время этот метод стандартно не применяется (Mathis J.M. и соавт. 2001). Однако недавно появились работы европейских авторов, показывающих преимущество использования веноспондилографии перед вертебропластикой (Hierholzer J и соавт. 2005). Некоторые авторы видят перспективность применения метода только при сосудистых процессах – гемангиомах или обильно васкуляризованных метастатических процессах (Wong W И соавт. 2002). С внедрением кифопластики многие авторы полагали, что поскольку в отличие от веретебропластики при этом методе ПММК вводится под низким давлением, количество осложнений, связанных с попаданием цемента в венозные каналы, будет ниже. Все же при кифопластике количество осложнений достигает от 0 до 9,8% и также включает легочную эмболию от попадания ПММК в венозное русло, попадание ПММК в эпидуральные вены (Villavicencio A.T. и соавт. 2005, Fuentes S. и соавт. 2007). Количество осложнений уменьшается при применении открытой кифопластики и вертеброплстики (Fuentes S и соавт. 2007). Учитывая все это, веноспондилография вызывает интерес как метод, потенциально способный предсказать возможное движение ПММК из тела позвонка. Разумеется, очень важна правильная интерпретация полученных данных. Большинство авторов изучает веноспондилографическую картину тела позвонка и окружающих анатомических структур. Мы обнаружили, что движение контраста из тела позвонка по магистральным венам, имеют важное диагностическое и прогностическое  значение.

Показания к вертебропластике: гемангиомы позвонков, метастатические обильно васкуляризированные опухоли позвонков. Очень важным является отсутствие распространения опухоли в позвоночный канал. Необходимо учитывать, что для гемангиом позвонков вертебропластика является радикальным методом лечения, для всех остальных опухолей - паллиативным. В таких случаях она применяется при невозможности радикального удаления опухоли или при тяжелом соматическом состоянии больных, которые не могут перенести радикальную операцию. Целью операции является укрепление метилметакрилатом пораженных опухолью позвонков, уменьшение болевого синдрома, создание более благоприятных условии для последующей химиотерапии и лучевой терапии (Yang Z и соавт. 2006).

Наиболее оправдано применение вертебропластики при гемангиомах позвонков. На втором месте стоят высоко васкуляризированные опухоли с обилием сосудистых каналов, такие как аневризматические костные кисты, гемангиоэндотелиомы, ангиосаркомы. Вертебропластика также может быть применена в группе больных с метастатическими мягкоткаными высоко васкуляризированными опухолями как метастаз рака щитовидной железы, метастаз гипернефромы и других. При первичных опухолях позвонков плотной консистенции, таких как хордомы, саркомы, хондросаркомы, остеосаркомы вертебропластика противопоказана. Как показывает практика при проведении вертебропластики в таких случаях весь метилметакрилат выходит эпидурально или паравертебрально. Если же метилметакрилат остается в ткани опухоли он ведет к резкому повышению давления в ней и соответственно усилению болевого синдрома и даже неврологической симптоматики (Ryska P и соавт. 2006, Köse KC и соавт. 2006).

Мы провели исследование с целью изучения диагностической ценности веноспондилографии и трансоссальной системной венографии в прогнозировании распространения ПММК в вены, дренирующие тело позвонка при пункционной перкутанной вертебропластике. Для оценки осложнений при различных видах патологии наряду с гемангиомами позвонков и метастатическими опухолями мы рассмотрели остеопоротические и травматические неосложненные переломы тел позвонков. За период с 2000 по 2006 годы у 48 больных произведено 59 вертебропластик на  различных уровнях позвоночника. Из них в 12 случаях вертебропластика выполнялась двусторонне. Веноспондилография позволила получить контрастирование сосудистой сети тела позвонка и его отростков, в которые проводилась инъекция контраста, и дренирующих его вен - эпидуральных вен, прилежащих к позвонку (в основном передних продольных вен) и межпозвонковых вен. Такая процедура, описана Jensen M.E.  под названием внутрикостная венография. Трансоссальная системная венография обеспечивает более распространенное контрастирование вен, в которые дренируются вены позвонка - сегментарные вены, восходящие поясничные, нижняя полая вена, парная и полунепарная вена, эпидуральные вены на протяжении выше или ниже расположенных позвонков по отношению к уровню где проводится венография. Для выполнения трансоссальной системной венографии нужен ангиограф с бипланарными рентгеновскими трубками и длительная регистрация венозной фазы.

Техника венографических исследований. Венографические исследования выполнялись после пункции тела позвонка транспедикулярно или парапедикулярно (экстрапедикулярно). Игла продвигалась на границе передней и средней трети тела позвонка эксцентрично. К игле присоединяли гибкую переходную трубку. В качестве контраста использовали Omnipaque 300. Оптимальным является введение 75% контраста и 25% физ. раствора. Обычно для тела одного позвонка использовалось 10-20 мл контраста. Использовался ангиограф с бипланарной флюороскопией и частотой 2-4 снимка в секунду при медленном введении контраста. Вначале  контраст заполнял тело позвонка, затем отмечалось поступление его  через базивертебральную вену в эпидуральные передние продольные вены, а также пре- и паравертебральные вены и далее - в сегментарные вены, парную и полунепарную вены, восходящие поясничные вены, в полую вену. Контраст вводился до тех пор, пока не появлялось хорошее контрастирование восходящих поясничных вен, парной и полунепарной вены, но не более 20 мл. После окончания веноспондилографии и системной венографии в теле позвонка часто визуализировались остатки контраста. Это особенно было типичным для мягкотканых опухолей. Для того, чтобы контраст в теле позвонка не накладывался на пятно костного цемента после введения последнего, остатки контраста вымывались введением 10-20 мл изотонического раствора. После венографии ПММК пастообразной консистенции  вводился в тело позвонка через эту же пункционную иглу. Объем вводимого ПММК  колебался от 3 мл до 9 мл и в среднем составлял  4-5 мл для грудного отдела позвоночника и 5-6 мл – для поясничного.

Анализ венографических данных. В соответствии с рекомендациями Американской радиологической ассоциации мы отмечали следующие особенности веноспондилографии: 1) одностороннее или двустороннее заполнение вен тела позвонка контрастом, 2) проникновение контраста через поврежденную замыкательную пластинку или кортикальный дефект тела позвонка, 3) прямое сообщение венозной системы позвонка с магистральными венами, 4) остановка контраста в теле позвонка, 5) выраженность и ширина базивертебральной вены. Дополнительно мы отмечали следующие особенности венограмм: 1) особенности дренажа контраста из тела позвонка через базивертебральную вену в передние эпидуральные продольные вены; 2) направление дренажа из тела позвонка: однонаправленный в эпидуральные вены, либо однонаправленный через радиальные вены в передние наружные позвоночные вены, сегментарные вены и далее в системные вены – полую, восходящие поясничные, парную и полунепарную, или двунаправленный в эпидуральные и системные вены; 3) контрастирование эпидуральных вен на длительном протяжении; 4) поэтапный или прямой экстравертебральный или эпидуральный дренаж ( поэтапный экстравертебральный дренаж – из тела позвонка через радиальные вены в передние наружные позвоночные вены, сегментарные вены и далее в восходящие поясничные, а затем парную или полунепарную вены, или дренаж через сегментарные вены в полую или парную/полунепарную вены); 6) быстрый или медленный экстравертебральный дренаж. Магистральными путями дренирования вен тела могут быть два направления – экстравертебральные вены, включающие полую, восходящую поясничную, парную и полунепарную вены и эпидуральные вены включающие, в основном, передние эпидуральные продольные вены, являющиеся частью внутреннего позвоночного венозного сплетения (рис. 1- 5).

Полученные венографические особенности приведены в таблице 1.

Табл. 1

Особенности венографии

Количество уровней

Позитивность / отрицательность для вертебропластики

Нарушение структуры венозных каналов тела

проникновение контраста за замыкательную пластинку

3

-

проникновение контраста за кортикальный дефект тела позвонка

2

-

Особенности вен тела позвонка

Одностороннее заполнение тела контрастом

8

-

Двустороннее заполнение тела контрастом

25

+

Стагнация контраста в теле

8

+

Направление дренажа из тела позвонка

однонаправленный в эпидуральные вены

7

- -

однонаправленный в системные вены

11

-\+

двунаправленный в эпидуральные и системные вены

15

+

Особенности непосредственных венозных дренажей тела позвонка

Развитая и широкая базивертебральная вена

4

- -

Прямой эпидуральный дренаж (сообщение базивертебральной вены напрямую с передними продольными эпидуральными венами)

6

- -

Поэтапный эпидуральный дренаж (сообщение базивертебральной вены с передними продольными эпидуральными венами через ретрокорпоральную вену)

16

+

Развитые и широкие радиальные вены

6

-

Прямой системный дренаж тела (сообщение широких радиальных вен с сегментарными и далее системными венами)

7

-

Поэтапный системный дренаж тела (через радиальные вены в передние наружные позвоночные вены, сегментарную вену и далее в системные вены – полую, восходящие поясничные, парную и полунепарную)

19

++

Скорость дренирования крови по магистральным путям

Контрастирование экстравертебральных вен на длительном протяжении, медленное движение крови

10

++

Быстрый экстравертебральный дренаж, быстрое исчезновение контрастирования

16

-

Контрастирование эпидуральных вен на длительном протяжении, медленный кровоток

8

+

Быстрое исчезновение контраста из эпидуральных вен, быстрый кровоток

14

-

 

Анализ благоприятных и неблагоприятных признаков проводился следующим образом (рис. 1- 5). Оптимальным считалось: нормальная структура венозных каналов тела позвонка, отсутствие экстравазации контраста; двустороннее заполнение и длительная задержка контраста в теле позвонка; двунаправленный в эпидуральные и системные вены; поэтапный эпидуральный и системный дренаж тела; медленная скорость кровотока (рис. 3, 4). Неблагоприятными считались: нарушенная структура венозных каналов тела позвонка, экстравазация контраста; быстрое вымывание контраста из тела позвонка; однонаправленный дренаж из тела позвонка; прямой системный или эпидуральный дренаж; развитые и широкие радиальные вены, развитая и широкая базивертебральная вена; быстрая скорость кровотока (рис. 2, 5).

Если после проведения венографии отмечались отрицательные признаки, мы меняли положение иглы или изменяли метод вертебропластики.

При нарушении структуры венозных каналов тела (проникновение контраста за замыкательную пластинку или за кортикальный дефект тела позвонка) изменение положения иглы не изменяло ситуацию. В таких случаях использовали костный цемент густой консистенции. Обычно рекомендуемая консистенция костного цемента для инъекции в тело позвонка – подобна зубной пасте. При нарушении структуры венозных каналов тела использовалась более густая консистенция – консистенция, при которой ПММК в вертикальном положении удерживался в игле. Такая консистенция требует гораздо большего инъекционного давления. Если ПММК не поступал в тело позвонка с помощью шприца, мы вводили его мандреном для иглы, используемой при вертебропластике («маркитановский способ»). Заполняя иглу раствором ПММК, мы проталкивали его мандреном как поршнем. Для такого приема нужен ПММК с продолжительным временем полимеризации. Использовали «Codman Cranioplastic» (Johnson and Johnson, Bracknell, England, «Palacos» (Heraeus Kulzer GmbH) или отечественный «Протакрил», которые полимеризуются в течении 17-20 мин. В отличии от них «Osteobond» (Zimmer, Warsaw, Ind)  или «Surgical Simplex P» (Stryker-Howmedica, Limerick, Ireland) полимеризуются в течении 5-7 мин. Для адекватной визуализации к ПММК добавляли 30% стерильного порошка бария, и после неремешивания добавляли растворитель.

Особенности венозной сети тела позвонка также влияют на технику вертебропластики. Одностороннее заполнение сосудов тела контрастом обычно требовало проведения двусторонней вертебропластики. Двустороннее заполнение этих сосудов контрастом свидетельствовало в пользу возможности проведения односторонней вертебропластики. Отсановка контраста в теле является благоприятным фактором, позволявшим использовать достаточно раствор костного цемента.  

Следующие три критерия - направление оттока контраста из сосудов тела позвонка, особенности непосредственных венозных дренажей тела позвонка, скорость дренирования крови по магистральным путям требуют комплексной их оцеки.

При однонаправленном дренаже в эпидуральные вены мы старались разместить иглу  как можно ближе к передним отделам тела позвонка. При развитой и широкой базивертебральной вене иглу для вертебропластики необходимо размещать в латеральных отделах тела, подальше от средней линии, где проходит базивертебральная вена.

При быстром вымывании контраста из широких радиальных вен тела позвонка, однонаправленного прямого дренажа в системные вены, мы стремились разместить иглу ближе к центру позвонка как в саггитальной, так и аксиальной плоскости, ввести густой раствор ПММК, провести введение порциями, давая возможность постепенно полимеризироваться и блокировать венозные сосуды. При такой венографической картине старались не вводить больше 5 мл ПММК  .

При невозможности применения описанной методики применяли двустороннюю вертебропластику, пр  которой через иглу вводили 1-2 мл ПММК. После его полимеразации проводили вертебропластику с другой стороны и водили еще 2-4 мл ПММК. Некоторые авторы советуют в таких ситуациях проводить поэтапную эмболизацию венозных каналов фрагментами гемостатической губки длинной 2-3 мм, а затем выполнять вертебропластику (Peh W.C.G и соавт. 2003, McGraw JK и соавт. 2000, Gaughen J.R.Jr и соавт. 2002). Лднако мы избегали такой процедуры, считая, что фрагменты губки могут привести к легочной эмболии.

Осложнения, связанные с выходом ПММК, мы разделили на:

1) распространение ПММК в эпидуральные вены (рис. 6);

2) распространение ПММК в латеральные паравертебральные вены;

3) распространение ПММК в превертебральные венозные сплетения;

4)  выход за замыкательные пластинки в полость диска;

5) попадание ПММК в системные вены и полимеризация в них;

6) попадание в венозное кровеносное русло, проявляющееся преходящим диспное.

Осложнения суммированы в таблице 2.

Табл. 2

Осложнения

Вертебропластика

 

(без венографии)

(с венографией)

1) распространение ПММК в эпидуральные вены

1

1

2) распространение ПММК в латеральные паравертебральные вены

1

-

3) распространение ПММК в превертебральные венозные сплетения

2

-

4) выход ПММК за замыкательные пластинки в полость диска

1

-

5) попадание ПММК в системные вены

1

-

6) попадание в венозное кровеносное русло

1

-

Осложнений не было

19

32

Всего

26

(21 больной)

33

(27 больных)

 

Таким образом, в группе наблюдений с предварительной венографией процент осложнений заметно ниже.

 Типы осложнений приведены в таблице 3.

 

Осложнения

Первая группа

(без венографии)

Вторая группа

(с венографией)

Г

М

О

Т

Г

М

О

Т

1) распространение ПММК в эпидуральные вены

1

 

 

 

 

 

 

1

2) распространение ПММК латеральные паравертебральные вены

 

 

1

 

 

 

 

 

3) распространение ПММК в превертебральные венозные сплетения

1

1

 

 

 

 

 

 

4) выход ПММК за замыкательные пластинки в полость диска

 

1

 

 

 

 

 

 

5) попадание ПММК в системные вены

 

 

 

1

 

 

 

 

6) попадание в венозное кровеносное русло

 

 

1

 

 

 

 

 

Осложнений не было

6

3

5

5

7

8

6

11

Всего

8

5

7

6

7

8

6

12

 Обозначения: Г – гемангиомы, М –метастатические опухоли, О – остеопоротические переломы, Т – травматические переломы тел позвонков.

 

Клиническую оценку проводили соответственно схеме  Gaughen J.R.Jr, и соавт (2002). Учитывалась степень боли по 10 бальной шкале и степень двигательной активности  больного по 5 бальной шкале. Боль в 10 балов соответствовала боли максимальной интенсивности, боль в 0 балов – отсутствию боли. Двигательная активность в 0 баллов соответствовала больному, передвигающемуся без трости, 1 – передвигающемуся с тростью или костылями, 2 – находящемуся на инвалидной коляске, 3 – способному только самостоятельно сесть в кровати, 4 – больной, ограниченный лежанием в кровати. После операции вертебропластики боль уменьшилась в среднем на 6,1 и 6,5 баллов в первой и второй группе соответственно. Двигательная активность увеличилась на 1,1 и 1,3 балла в первой и второй группах соответственно. Статистическая разница в клинических результатах между двумя группами была незначительная.

Таким образом проникновение костного цемента в вены, дренирующие тело позвонка, является главным и наиболее распространенным осложнением пункционной вертебропластики. Так,  по данным Perez-Higueras A и соавт. (2002) на контрольных КТ после вертебропластики у 48% больных обнаружен в том или ином количестве ПММК в эпидуральных венах. Vasconcelos C. и соавт. (2002) обнаружили небольшой выход костного цемента в перивертебральные вены у 16,6% больных при доброкачественных процессах и 18% при метастатических опухолях.

Баллонная кифопластика - более щадящий метод, однако и при этом встречается осложнения в виде попадания ПММК  в венозные каналы. Так, по данным Lieberman (2001), разрывы баллона при кифопластике встречались в 20%, а вытекание ПММК - в 8,6%.

 Веноспондилография предложена как метод, способный прогнозировать попадание костного цемента в венозные дренажи тела позвонка и соответственно обосновывать необходимость видоизменить технику вертебропластики для уменьшения риска попадания ПММК в венозные коллекторы (Gaughen J.R.Jr и соавт. 2002). Однако применение веноспондилографии перед вертебропластикой вызывает различные суждения. Несмотря на то, что подавляющее большинство американских авторов применяют веноспондилографию, имеются сообщения, что при достаточном опыте хирурга необходимость в веноспондилографии отпадает. Так Wong W. и соавт. (2002) сообщают, что, опыт проведения 1500 вертебропластик позволил авторам отказаться от веноспондилографии. Другие же авторы сообщают, что недостаточная информативность веноспондилографии обусловлена выполнением вертебропластики на обычных ЭОПах с однопланарный флюороскопией. Качество такой веноспондилогарафии не позволит проследить детали венозного кровотока в теле позвонка, выполнить серию снимков и выяснить особенности системного венозного кровотока. Большинство авторов, выступающих против веноспондилографии, используют именно такие, стандартные ЭОПы  (Peh W.C.G. и соавт. 2003).

Качественно выполненная веноспондилография несомненно полезна для контроля размещения иглы внутри костных трабекул, оценки направления венозного оттока крови, обнаружения мест переломов кортекса тел позвонков, в дополнение к этому знание венозной анатомии позволяет хирургу уделить особое значение этим особенностям в процессе динамической инъекции костного цемента (McGraw JK и соавт. 2002). По данным авторов в 99% веноспондилография оказалась полезной в предсказании направления выхода ПММК за пределы позвонка (Yang Z и соавт. 2006). Gaughen J.R.Jr и соавт. (2002) изучали корреляцию выхода цемента за пределы тела с данными веноспондилографии. Выход цемента обнаружен в 52% оперированных уровней. В целом выход цемента в 64% коррелирован с данными веноспондилограмм.

Особая польза веноспондилографии имеет место при процессах, которые приводят к нарушению венозной структуры тел позвонков и  кортекса тела позвонка, таких как гемангиомы, опухоли тел позвонков (Tanigawa N и соавт. 2005). Некоторые авторы сообщают, что веноспондилографию рутинно не применяют, а используют ее в случаях, опасных выходом  ПММК эпидурально – опухолей позвонков,  расположенных в задней части тела позвонка, опухолей с обильной васкуляризацией – гемангиом, метастазов рака щитовидной железы и почки (Burton A.W и соавт. 2005).

По результатам наших исследований веноспондилография не только способна предсказать нежелательных выход костного цемента в венозные дренажи тела позвонка, но и  предотвратить такой выход.  

Т.о. вертебропластика, проводимая под контролем веноспондилографии является, несомненно, важным методом минимально инвазивного лечения некоторых опухолей позвонков.

Литература

1.                 Bròdano GB, Cappuccio M, Gasbarrini A, Bandiera S, De Salvo F, Cosco F, Boriani S.Vertebroplasty in the treatment of vertebral metastases: clinical cases and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007 Mar-Apr;11(2):91-100.

2.                 Burton A.W., Rhines L.D., Mendel E. Vertebroplasty and kyphoplasty: a comprehensive review. //  Neurosurg. Focus. — 2005. — V.18 (3) . — E1

3.                 Deramond H, Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethyl-methacrylate: technique, indications, and results. // Radiol. Clin. North.-Am. — 1998. —V.36. —P.533 -54

4.                 Fuentes S, Métellus P, Pech-Gourg G, Adetchessi T, Dufour H, Grisoli F. [Open kyphoplasty for management of metastatic spine fracture] Neurochirurgie. 2007 Jun;53(2-3 Pt 1):49-53

5.                 Gaughen J.R.Jr, Jensen M.E., Schweickert PA., Kaufmann T.J., Marx W.F., Kallmes D.F. Relevance of Antecedent Venography in Percutaneous Vertebroplasty for the Treatment of Osteoporotic Compression Fractures. // American Journal of Neuroradiology. — 2002. — V.23. —P.594-600

6.                 Hierholzer J, Fuchs H, Westphalen K, Venz S, Pappert D, Depriester C. Percutaneous vertebroplasty - the role of osseous phlebography. // Rofo. — 2005. —V.177(3) . —P.386-92.

7.                 Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM. Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: technical aspects. // Am. J. Neuroradiol.  —1997. —V.18. —P.1897-1904.

8.                 Kallmes D.F., Jensen M.E. Percutaneous Vertebroplasty. // Radiology. — 2003. —V.229. —P.27-36.

9.                 Köse KC, Cebesoy O, Akan B, Altinel L, Dinçer D, Yazar T. Functional results of vertebral augmentation techniques in pathological vertebral fractures of myelomatous patients.J Natl Med Assoc. 2006 Oct;98(10):1654-8.

10.             Lee BJ, Lee SR, Yoo T.Y. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: a case report. // Spine. — 2002. —V.27(19) . —P.419-22.

11.             Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, et al: Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. // Spine. — 2001. —V.26. —P.1631–1638

12.             Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM, Barr MS, Jensen ME, Deramond H. Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures. // A.J.N.R.  — 2001. —V.22. —P.373-381

13.             McGraw JK, Heatwole EV, Strnad BJ, Silber JS, Patzilk SB, Boorstein JM. Predictive value of intraosseous venography before percutaneous vertebroplasty. // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2002. —V.13. —P.149-153.

14.             McGraw JK, Strnad BT, Patzik SB, Silber JS, LaValley AL, Boorstein JM. Carbon dioxide and gadopentetate dimeglumine venography to guide percutaneous vertebroplasty. // Cardiovasc. Intervent. Radiol.  — 2000. — V.23(6) . —P.485-7.

15.             Peh W.C.G., Gilula L.A. Additional Value of a Modified Method of Intraosseous Venography During Percutaneous Vertebroplasty. // A.J.R.  — 2003. — V.180. —P.87-91

16.             Perez-Higueras A, Alvarez, L, Rossi RE. Percutaneous vertebroplasty: long-term clinical and radiological outcome. // Neuroradiology. —2002. —V.44. —P.950–954

17.             Rauschmann MA, von Stechow D, Thomann KD, Scale D. Complications of Vertebroplasty. //  Orthopade.  — 2004. —V.33(1) . — P.40-7.

18.             Ryska P, Rehák S, Odráka K, Maisnar V, Raupach J, Málek V, Renc O, Kaltofen K. [Role of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of oncology disorders of the spine]Cas Lek Cesk. 2006;145(10):804-9

19.             Tanigawa N, Komemushi A, Kariya S, Kojima H, Sawada S. Intraosseous venography with carbon dioxide contrast agent in percutaneous vertebroplasty. // A.J.R. Am. J. Roentgenol. —  2005. —V.184(2) . —P.567-70.

20.             Vasconcelos C., Gailloud P., Beauchamp N.J., Heck D.V., Murphy K.J. Is Percutaneous Vertebroplasty without Pretreatment Venography Safe? Evaluation of 205 Consecutives Procedures. // American Journal of Neuroradiology. — 2002. —V.23. —P.913-917

21.             Villavicencio A.T., Burneikiene S., Bulsara K.R. and J.J. Thramann, M.D. Intraoperative three-dimensional fluoroscopy-based computerized tomography guidance for percutaneous kyphoplasty. // Neurosurg. Focus. — 2005. — V.18 (3) . —E3

22.             Wong W., Mathis D.O., Mathis J. Is Intraosseous Venography a Significant Safety Measure in Performance of Vertebroplasty? // Journal of Vascular and Interventional Radiology. — 2002. — V.13. —P.137-138.

23.             Yang Z, Xu J, Sang C. Clinical studies on treatment of patients with malignant spinal tumors by percutaneous vertebroplasty under guidance of digital subtraction angiography. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2006 Oct;20(10):999-1003.