16. Эндоскопическое удаление опухолей позвоночника и спинного мозга, фиксация позвоночника.

Слово «эндоскопия» происходит от древне-греческих слов и означает визуализацию (scopien) изнутри (endo). Происхождение медицинской эндоскопии может быть прослежено с 1806 г., когда Филипп Боццини из Франкфурта на Майне (Германия), предложил новое изобретение, названное им Lichtleiter (световой проводник). Это изобретение считают первым эндоскопическим прибором. Оно состояло из свечи, присоединенной к тонкой канюле, которая позволяла проецировать свет в отверстия органов или во внутренние органы (то есть, прямую кишку, уретру, влагалище, или мочевой пузырь), что обеспечивало визуализацию внутренней анатомии.

Вначале новые приборы использовались преимущественно, для изучения анатомии полостных органов через физиологические отверстия. Цистоскоп был основным технологическим устройством, используемым с медицинской целью.

Современная эра хирургической эндоскопии началась в конце 1970-ых и в начале 1980-ых  с введения видео-ассистирующих эндоскопических методик. Видеокамера устанавливалась на эндоскопе и передавала изображения на экран. Экран позволил контролировать выполняемые манипуляции, не смотря в объектив эндоскопа. Видео-асистирующая эндоскопия способствовала развитию эндоскопических методик, позволяла проводить обучение и интраоперационное документирование (фотографию и видеосъемку) (Das K, Rothberg M. 2000, Jaikumar S, Kim DH, Kam AC. 2002).

История спинальной эндоскопии началась в 1930-ых годах с введения спиноскопии и миелоскопии  как диагностических методов, однако они не получили широкого распространения. Только когда в 1970-ые и 1980-ые годы были разработаны чрезкожные методики доступов, для выполнения эндоскопических операций. Спинальная эндоскопия начала быстро развиваться в основном применительно к поясничному отделу позвоночника.

В начале 1990х годов для хирургического лечения спинальной патологии независимо Дэниелом Розенталем в Германии и Майклом Макком, Джоном Реганом в Соединенных Штатах была разработана торакоскопия. Первоначально, она использовалось для биопсии поражений позвоночника и выполнения передних  трансторакальных микродискэктомий. Позже роль спиннальной торакоскопии была расширена, и включала корпорэктомию, реконструкцию позвоночника, внутреннюю фиксацию и резекцию нейрогенных, спинальных, и паравертебральных опухолей (Cokharp W.H. и соавт . 1992,  Horowitz M.B. и соавт. 1994, Rosenthal D. и соавт. 1994, Errico T.J. и соавт. 1993.).

В настоящее время эндоскопическая хирургия является эффективным альтернативным методом удаления внутригрудных шваном, нейрофибром или других нейрогенных опухолей, с большим экстравертебральным компонентом. Все чаще ее применяют для удаления опухолей тел позвонков в грудном и поясничном отделе. Иногда она применяется для удаления опухолей тел шейного отдела позвоночника из переднего доступа и даже опухолей тел грудного и поясничного отделов позвоночника из заднего доступа транспедикулярно (McLain RF. 2001, St Clair SF и соавт. 2006). Однако в последних случаях она больше напоминает открытую хирургическую технику с применением минидоступов и ассистирующей эндоскопической техники.

В целом эндокопические вмешательства возможны и показаны в тех случаях, где имеются естественные полости – грудная, брюшная полость. Эндоскопическая технология с заднего доступа самостоятельного значения не имеет, так как со стороны дуг позвонков естественной полости не существует. С заднего или заднебокового доступов эндоскопическая технология возможна как ассистирующая, то есть дополняющая микрохирургическую (Burtscher J и соавт. 2002). С учетом этого эндоскопическое хирургическое вмешательство возможно и показано для проведения биопсии или для удаления опухоли, расположенной в грудной или брюшной полости, или примыкающей к естественной полости – опухоли тел позвонков (Elsaghir H. И соавт. 2005). Однако удалению опухолей тел позвонков поясничного отдела позвоночника путем эндоскопии в виду большой сложности трансабдоминальных вмешательств посвящены единичные публикации. Гораздо легче производится трансторакальное эндоскопическое вмешательство (McAfee PC и соавт. 1995).

Техника трансторакального эндоскопического вмешательства. При выполнении торакоскопического доступа, из легкого на ипсилатеральной стороне через двухпросветную интубационную трубку временно откачивается воздух. Грудная полость становиться широким пустым коридором или рабочей областью, через которую достигают поверхности позвоночника. Полые порталы стратегически размещаются в межреберных промежутках (рис.1).

Один портал используется для эндоскопа,  обычно  около 1 см в диаметре, ригидный, с высокой разрешающей способностью. Два или три входных портала используются для размещения рабочих инструментов (рис.2). Видеокамеры, вмонтированные в неподвижный эндоскоп, ретранслируют изображение на видеомониторы, где изображение может быть рассмотрено всей хирургической бригадой (Visocchi M и соавт. 1998, McLain RF. 1998).

С помощью торакоскопии возможно достижение всего грудного отдела позвоночника  от Tl до T12, но только с одной стороны. Торакоскопия может быть использована для доступа к межпозвонковым дискам, телам позвонков, и к ипсилатеральному корню дуги. Однако, при торакоскопии нельзя достигнуть  задней поверхности позвоночного столба или контралатерального корня дуги. В настоящее время торакоскопические подходы используются для удаления шваном или нейрофибром растущих в грудную полость, биопсии и резекции опухолей тел позвонков; выполнения вертебрэктомии и межтелового корпородеза (Zdeblick T.A. и соавт. 1995, McAfee P.C и соавт. 1994).

Эндоскопическая последовательность хирургических этапов и типов диссекции мягких тканей и позвоночника не отличается от используемых в открытой хирургии. Сначала идентифицируют нормальные анатомические структуры, с которых хирург начинает работу, затем направляясь в сторону патологии так, чтобы важные анатомические  структуры (например, спинной мозг, аорта) были сохранены. Рассечение тканей никогда не должно выполняться вслепую. Все вмешательства должны быть четко визуализированы. Если визуализация недостаточна, для осуществления контроля за диссекцией необходимо поменять ракурс, внедрив дополнительный портал или вскрыв грудную клетку при помощи торакотомии. Преобразование эндоскопической процедуры в торакотомию не означает ее несостоятельность. Если при эндоскопии невозможно выполнение безопасной диссекции, при ограничении видимости, рубцовых изменениях или патологической деформации тканей, необходимо прибегнуть к открытой хирургии. Если хирург не может достигнуть желаемых целей эндоскопически, часто прибегают к торакотомии (Le Huec JC и соавт. 2001).

Гемостаз выполняют, используя те же методики и инструменты (только специальной конструкции, которые проходят через рабочий портал эндоскопа) что и в открытой хирургии. Монополярная коагуляция используется для рассечения плевры или прижигания сегментарных сосудов, но необходимо избегать ее применения вблизи нервных корешков, симпатического ствола, и спинного мозга. Для гемостаза вблизи нервов и спинного мозга, особенно для остановки кровотечения из эпидуральных вен используют изолированный биполярный пинцет с напайками. Маленькие кусочки гемостатических средств (таких как gelfoam, Nu-Knit™ [Johnson & Johnson, Arlington, TX], Avitene и так далее) чаще всего применяются для остановки эпидурального кровотечения. Избегают применение  больших фрагментов гемостатических средств, которые могут вызвать компрессию спинного мозга. Кровотечение из кости останавливают  воском, сегментарные сосуды предварительно лигируются при помощи клипсов (Huang TJ и соавт. 1998).

Эндоскопическая последовательность декомпрессии спинного мозга идентична таковой при торакотомии. Во время декомпрессии спинного мозга, вначале, для идентификации твёрдой мозговой оболочки и спинного мозга, на уровне компрессии резецируют головку ребра и корень дуги. Все последующие этапы диссекции могут быть выполнены под прямым визуальным контролем манипуляций относительно положения спинного мозга. Кроме того, если существует компрессия спинного мозга, то создается полость в окружающих костных тканях для увеличения пространства в кости прилегающей к очагу патологии. Эта рабочая область позволяет обнажить патологическое образование на расстоянии  от спинного мозга, минимизируя воздействие на компримируемый спинной мозг в пределах суженого позвоночного канала. В эндоскопии применяют специальные инструменты которые проходят через рабочий портал эндоскопа – кюретки, ложки, ножницы, зажимы и .т.д. Кюретки и другой микрохирургический инструментарий используется  для уменьшения давления  на спинной мозг удаляя патологический субстрат по направлению от спинного мозга, а не к нему.

Хотя последовательность методик диссекции при торакоскопии напоминают методики, используемые при открытой хирургии, для торакоскопии необходимо владеть некоторыми новыми навыками, такими как психомоторная стратегия, восприятие анатомии, которая отличается от таковой при открытой хирургии (Mack M.J. и соавт. 1993, Fedder I.L и соавт. 1994). Порталы обеспечивают узкое окно ограниченного доступа (и отсутствие прямой визуализации) через грудную стенку. Траектория движений также ограничена  положением портала. Создается "виртуальная" хирургическая среда, хирург не может непосредственно видеть через грудную стенку и наблюдает за проекцией происходящего через видеомонитор. Во время операции, взгляд хирурга направлен не непосредственно на операционное поле и собственные руки, а на находящийся в стороне монитор. Поэтому хирургу необходимо развить навыки эндоскопической навигации, «триангуляции» - то есть определения границ, траектории, угловой проекции и глубины расположения патологии, по отношению к поверхностным ориентирам; оперировать направляя взгляд вперед, на видеоэкран; обеспечивая устойчивое, разборчивое эндоскопическое изображение, контролировать перемещение длинных инструментов, и выполнять все фазы оперативного вмешательства, основываясь на новые технические параметры.

Манипулировать длинным эндоскопическим инструментарием сложнее из-за увеличения амплитуды движений, большего веса инструментов. При выполнении костной диссекции, когда необходим точный контроль движений вблизи спинного мозга, для манипуляций  инструментарием (костными кусачками Kerrison, кюретками) используются обе руки. Хирург управляет инструментарием двумя руками стабилизировав их у стенки грудной клетки в пределах портала, что позволяет достигнуть трехточечной фиксации инструментов. С практикой, управление эндоскопическим инструментарием становиться более точным.

Удаление неврином типа песочных часов возможно при применении трансторакального эндоскопического доступа. Чаще эти опухоли расположены вместе с межреберными нервами или распространяются через межпозвонковое отверстие в грудную клетку. Удаление подобных опухолей нервных корешков выполняется для предотвращения компрессии спинного мозга, распространяющейся интраканально опухолью, для снижения масс эффекта  от большой внутригрудной части опухоли, снижающей легочную функцию, а также  для исключения возможной малигнизации опухолей и  постановки патогитологического диагноза.

Опухоли нервных корешков со значительным интраканальным компонентом  (так называемые опухоли типа песочных часов) не могут быть удалены исключительно эндоскопически. Интраканальная часть опухоли удаляется из заднего или задне-латерального доступов (применяют ляминэктомию, гемиляминэктомию и транспедикулярный доступ или костотрансверзэктомию). Если опухоль распространяется в грудную клетку, то для ее удаления небольших размеров (до 4 см) применяют костотрансверзэктомию. Однако, если большой фрагмент опухоли типа песочных часов распространяется в грудную клетку, для достижения адекватной визуализации    опухоли применяется торакотомия или торакоскопический доступы. Риск возникновения ликвореи может быть уменьшен удалением фораминального и интрадурального компонентов и герметичным ушиванием ТМО микрохирургически с задних доступов , а затем резецировать внутригрудную часть опухоли, применив эндоскопию.

Трансторакоскопическое удаление внутригрудных шваном или нейрофибром начинается с обнаружения и защиты сосудов и висцеральных структур, прилежащих к опухоли. Если опухоль имеет кистозный компонент,  при помощи длинной иглы, погрузив ее в толщу опухоли, выполняют внутреннюю декомпрессию (рис. 4). Питающие сосуды коагулируют специальной биполярной коагуляцией проходящей через эндоскоп (Liu GK и соавт. 2005).

Если опухоль локализируется в области межреберных нервов не проникая в межпозвонковое отверстие, вначале идентифицируют проксимальные и дистальные отделы неизмененных сегментов межреберных нервов, используя субпериостальную диссекцию под ребром для мобилизации нейроваскулярного пучка. Капсула опухоли отделяется  от неизмененных окружающих тканей при помощи тупой и острой диссекции.

Межреберные нервы пересекаются дистально и проксимально,   оставшиеся культи нервного корешка, прилегающие к опухоли, могут быть использованы для удерживания и выполнения манипуляций с опухолью. Опухоль может быть выделена циркулярно или удалена  блоком вместе с окружающими тканями. Однако для удаления больших внутригрудных опухолей через портал,  опухоль должна быть  разделена на фрагменты и помещена  в мешок для удаляемых тканей (рис.5).

К опухолям нервного корешка, которые распространяются через межпозвонковое отверстие, приближаются, используя стратегию, которая позволяет избежать обширной манипуляции с опухолью, тракции за фораминальный компонент опухоли, что может привести к отрыву проксимального отдела грудного корешка, и вызвать ликворею или травму спинного мозга. Внутригрудная опухоль сначала отделяется от дистального сегмента межреберного нерва. Дистальная часть опухоли сепарируется от нормальных тканей, избегая тракции за проксимальную часть опухоли, простирающуюся в межпозвонковое отверстие. После рассечения опухоли,  ее основная часть отделяется от межпозвонковой порции удаляется(Le Huec JC и соавт. 2001) (Рис. 6).

Удалив полностью интрафораминальный участок опухоли, твёрдая мозговая оболочка и выворот нервного корешка должны быть герметизированы герметизации ТМО при помощи лигатур, или гемоклипса , накладываемого на проксимальный сегмент корешка.  Эпидуральное пространство лучше идентифицируется при удалении головки ребра или корня дуги кзади от межпозвонкового отверстия. Дорзальная поверхность тела позвонка также должна быть удалена при помощи дрели для адекватного доступа к межпозвонковому отверстию. Доступ к проксимальным отделам опухоли через межпозвонковое отверстие может быть осуществлен путем уменьшения опухоли в размере биполярной коагуляцией. После достижения эпидурального пространства идентифицируется твердая мозговая оболочка нервного корешка. Выворот нервного корешка ушивается при помощи эндоскопически наложенных швов или клипса. Корешок пересекается дистальнее наложенной лигатуры, и дистальная культя вместе с опухолью удаляется. Гемостаз завершается при помощи биполярной коагуляции и гемостатических средств, которыми укрываются эпидуральные вены. Проводится ревизия ТМО, при помощи приема Вальсальве для  исключения ликвореи. Если ликворея все же обнаруживается, твердая мозговая оболочка заклеивается фибриновым клеем с наложением фасциального лоскута. Отрицательное давление  грудной клетки во время  вдоха может вызвать образование послеоперационной ликворной фистулы. Поэтому если твёрдая мозговая оболочка была вскрыта , хирург должен убедиться в герметичности дуральных швов. При необходимости устанавливается люмбальный дренаж  для оттока спинномозговой жидкости, и таким образом избегается необходимость установления  плеврального дренажна. Если все же  установление активного плеврального дренажа для расправления легкого или дренирования собирающейся плеврально жидкости производится, он должен устанавливаться максимум на 2-3 дня, для минимизиции возможного «присасывающего» влияния дренажа на ликворную фистулу. Давление в нем не должно превышать 5 см водного столба.

Для эндоскопического удаления интрадуральной части  опухоли типа песочных часов и достаточного обнажения твёрдой мозговой оболочки необходимо выполнить частичную  корпорэктомию. Твердая мозговая оболочка вскрывается продольно эндоскопическими микроножницами. Края разреза ТМО разводятся при помощи дуральных швов. Интрадуральная часть опухоли  удаляется при  помощи микрохирургического эндоскопического инструментария. Разрез ТМО закрывают непрерывным швом  (4-0 Nurolon или 5-0 Prolene ™), который накладывается с помощью эндоскопических иглодержателей и пинцетов (Liu GK и соавт. 2005).

При сравнении с открытой техникой, герметическое восстановление твёрдой мозговой оболочки эндоскопически  оказывается гораздо сложнее. Поэтому, если опухоль распространяется интрадурально ее рекомендуют удалять, используя задний или заднебоковой доступы.

При опухолях позвонков эндоскопическое удаление состоит в устранении позвоночной  деформации, декомпрессии спинного мозга и нервов, восстановлении структуры переднего опорного столба позвоночника, восстановления анатомической целостности, иммобилизации нестабильного сегмента, и ликвидации деструктивных процессов.

Эндоскопическая корпорэктомия может быть использована для резекции опухолей позвоночника как альтернатива открытым операциям. Эндоскопия в ряде случаев позволяет выполнить декомпрессию спинного мозга и нервных корешков, резекцию, реконструкцию и фиксацию позвонков пораженных опухолевым процессом.

Эндоскопическая корпорэктомия применяется в тех случаях, где для удаления опухолей тел позвонков необходим передний или переднебоковой доступ.

Больной укладывается в стандартное боковое положение, когда тело расположено перпендикулярно операционному столу. Пациент фиксируется к столу лентой. Важность этого момента становится наиболее значимой при необходимости фиксации позвоночника, и установлении шурупов.

Флюороскопия используется для определения локализации очага патологии и траектории установления стабилизирующих конструкций. На коже отмечаются места введения порталов, и проекции пораженных позвонков. Порталы устанавливаются напротив пораженных позвонков и позвонков, к которым планируется крепить фиксирующие системы. Обязательно необходимо установление коаксиальных порталов.

После того, как легкое мобилизируется от поверхности позвоночника, и необходимый уровень определяется визуально и рентгенологически, плевра рассекается и отделяется от проксимальных отделов ребер и пораженных позвонков. Сегментарные сосуды лигируются с помощью гемоклипсов и пересекаются. Нейроваскулярный пучок и межреберные мышцы отделяются на 2 см от каждого ребра. Эти участки каждого ребра и корни дуг удаляются. Фрагменты ребер сохраняются и могут быть использованы как материал для реконструкции тела позвонка (рис. 7).

При удалении корней дуг, надо идентифицировать твёрдую мозговую оболочку, что поможет контролировать положение спинного мозга, избегая его повреждения. Дальше рассекаются диски каудальнее и проксимальнее пораженного уровня, для обозначения уровня резекции. Затем, выполняется кюретаж дисковых пространств, формируется полость.Удаляется тело позвонка, пораженное опухолью, но сохраняются замыкательные пластины и контралатеральные отделы смежных позвонков. Тело удаляется при помощи высокоскоростной дрели, костных кусачек, кюреток,  конхотома и ложек, которые проходят через рабочий портал эндоскопа. Формируется прямоугольной формы центральная корпорэктомическая полость для  декомпрессии спинного мозга и реконструкции позвоночного столба. Таким образом, выполняется блок-резекция опухоли пораженных позвонков. Реконструкцию грудного отдела позвоночника проводят, используя специально разработанные для эндоскопической хирургии системы фиксации позвоночника (Huang TJ и соавт. 2006, Gushcha AO и соавт. 2007).

Существует несколько вариантов межтелового корпородеза  осуществляемого торакоскопически. Цели этих методик состоят в заполнении структурных дефектов и , тем самым, позволяя достигнуть механической стабильности, предотвращать развитие спинальной деформации.

Применяется множество эндоскопических реконструктивных методик . Для имплантации может использоваться аутотрансплантат – трикортикальный трансплантат из гребня подвздошной кости, трансплантат из малоберцовой кости, титановый сетчатый протез, или метилметакрилат. Трансплантаты или реконструктивный материал должны быть достаточно прочными,  чтобы обеспечить возможность большей нагрузки, которая приходится на грудной отдел позвоночника. Также трансплантаты должны быть достаточно узкими, для соответствия объему удаленного тела позвонка, и сохранения пространства для  спинного мозга. Перед установкой трансплантата подготавливают место для его установки, выравниваются и декортицируются поверхности смежных позвонков, удаляются остатки и мягких тканей, и опухоли. Этот шаг улучшает кровоснабжение места внедрения  трансплантанта и  способствует его приживлению. Края  тел позвонков могут быт немного скошены для лучшей установки трансплантата (Huang TJ и соавт. 1998, Kim DH и соавт. 2002).

Чаще всего при реконструктивных вмешательствах используют костный алло- или аутотрансплантат, или различные титановые конструкции. При злокачественных опухолях позвонков лучше всего выполнять реконструкцию метилметакрилатом. Количество его должно быть соотносимо с размером дефекта образовавшегося после удаления опухоли. Прилегающие позвонки используются для фиксации метилметакрилатом. Стерильная, гибкая силиконовая трубка помещается в дефект позвонков и отрезается так, чтобы осталось 5 или 6 мм, выступающих за пределы тела каждого позвонка.  В прилегающих замыкательных пластинах позвонков при помощи дрелей и кюреток проделывают отверстия по диаметру совпадающие с силиконовой трубкой, которая служит матрицей для метиметакрилата, пока он не застыл в телах прилегающих позвонков. В центре силиконовой трубки, вырезается отверстие для введения метилметакрилата. Длинная, широкопросветная игла со шприцем высокого давления, используется для впрыскивания метилметакрилата (Huang TJ и соавт. 1998, Kim DH и соавт. 2002)(рис. 8).

Метилметакрилат вводится, пока он полностью не заполнит силиконовую  трубку  до прилегающего к позвонкам пространства. Силиконовая трубка выступает в роли стержня, удерживающего форму, во время  застывания метилметакрилата. Дополнительные порции метилметакрилата могут быть добавлены вентрально и латерально от трубки; однако, необходимо соблюдать осторожность, и удостовериться  что твёрдая мозговая оболочка и спинной мозг не компримированы.

Для эндоскопической фиксации применяют также специальные межтеловые имплантаты, пластины и шурупы. Через рабочий портал в грудную полость вводят заранее подготовленной длинны межтеловой имплантат или кейдж. Различными инструментами, введенными через 3-4 портала, его смещают и устанавливают между неизмененными позвонками. На смежные позвонки укладывают пластину. Через ее отверстия в телах дрелью просверливают  отверстия для шурупов. Шурупы вводят через рабочие порталы на специальных отвертках-держателях шурупов. Их постепенно закручивают и фиксируют пластину под рентгеновским контролем.  После установки системы фиксации лигатуры удаляют (Huang TJ и соавт. 1998, Kim DH и соавт. 2002).

Техника зашивания грудной клетки после удаления внутригрудных опухолей стандартна (Kaiser L.R и соавт. 1994, Landreneau R.J. и соавт. 1992, Mack M.J. и соавт. 1992 ).

При сравнении двух идентичных групп пациентов (n-17), перенесших эндоскопические оперативные вмешательства и обычные полостные оперативные вмешательства сопровождающиеся резекцией опухолей позвонков и последующей реконструкцией с фиксацией позвоночника, значительных различий в объеме декомпрессии, возможности стабилизации во время операции обнаружено не было. Также не было обнаружено значительного различия в продолжительности вмешательств. Во время эндоскопической операции отмечена меньшая кровопотеря,  плевральный дренаж удалялся быстрее, не требовалось послеоперационное применения больших доз анальгетиков. При эндоскопических вмешательствах  пациенты быстрее покидали палату интенсивной терапии и у них был меньше период госпитализации по сравнению с пациентами, перенесшими открытую операцию. Эти данные были получены при исследовании больных, оперированных в Johunn Wolfgang Goethe University. Франкфурт, Германия, и в Barrow Neurological Institute США (Regan J. и соавт. 1994).

Осложнения в группе больных перенесших открытые трансторакальные вмешательства включали: пневмонию (n-2), эксудативный плеврит  (n-1), напряженный пневмоторакс (n-1), тромбоз глубоких вен (n = I), межреберную невралгию (n-3); Осложнения после торакоскопических операций включали: инфаркт миокарда, закончившийся летальным исходом (n-1),  преходящую межреберную невралгию (n-2), эксудативный плеврит (n-1), пневмонию (n-1). Для торакотомии более характерной была межреберная невралгия и болевые синдромы. Двое пациентов, перенесших торакотомию имели  продолжительный выраженный болевой синдром. В отличие от них у пациентов с межреберной невралгией после торакоскопии симптоматика была не выраженной и быстропроходящей (Regan J. и соавт. 1994).

По данным Huang TJ и соавт. 2006, средняя кровопотеря открытой трансторакальной операции и эндоскопической составили 1,110 и 1,162 мл. соответственно; а длительность операции 179 и  180 мин. соответственно.

В то же время по данным McLain RF. И соавт. 2001 при использовании только эндоскопической техники из заднебокового транспедикулярного доступа для удаления опухолей тел позвонков длительность операции составила  6.0 часов, а кровопотеря 1677 мл.

По данным Huang TJ и соавт. 1998 при применении эндоскопической фиксации после удаления опухолей тел позвонков необходимы рабочие порталы в диаметре не менее 3-4 cm. Время операций удаления опухолей позвонков и фиксации позвонков длится от 3.5 до 5 часов, составляя в среднем 4.3 часа. Кровопотеря варьирует  от 1000 до 2500 мл. составляя в среднем 1500 мл.

Техника трансабдоминальных  эндоскопическихвмешательств.

Трансабдоминальная операция отличается от таковой трансторакальной. После введения одного портала в брюшную полость нагнетают инертный газ, что позволяет ей увеличиться в объеме и упростить манипуляции. Затем устанавливают остальные порталы. Специальными ретракторами смещают и удерживают кишечник. Выделяют переднюю поверхность тел позвонков и лежащие на ней сосуды. Остальные этапы подобны трансторакальным вмешательствам. Исключением является то, что смещение полой вены и брюшной аорты с позвоночника гораздо сложнее. Необходимо тщательно клипировать и пересекать сегментарные сосуды. В поясничном отделе забрюшинные невриномы по типу песочных часов встречаются гораздо реже чем в грудном. Соответственно подавляющее большинство трансабдоминальных эндоскопических операций – это операции по поводу опухолей тел позвонков. После смещения сосудов с позвоночника проводится поэтапное удаление опухоли и пораженных ею позвонков. В дальнейшем выполняют эндоскопическую фиксацию также как и в грудном отделении позвоночника. Операцию заканчивают установкой абдоминальных дренажей.

В заключении необходимо отметить, что торакоскопия является хорошим альтернативным методом для одно- и многоуровневой корпорэктомии при опухолях позвонков. Техника корпорэктомии идентична открытым методикам однако требует специального оборудования, инструментария и навыков.

 Литература.

1.                  Burtscher J, Felber S, Twerdy K, Langmayr JJ.     Endoscope-assisted interlaminar removal of an ependymoma of the cauda equina.  Minim Invasive Neurosurg. 2002 Mar;45(1):41-4.

2.                  Cokharp W.H., Arnold J.H., Alford W.C. Jr. Videothoracoscopy: improved technique and expanded indications. Ann Thorac. Surg. 1992;53:776-778

3.                  Das K, Rothberg M.    Thoracoscopic surgery: historical perspectives. Neurosurg Focus. 2000 Oct 15;9(4):e10.

4.                  Errico T.J., Cooper P.R. A new method of thoracic and lumbar body replacement for spinal tumors: technical note. Neurosurgery 1993:32:678-681

5.                  Fedder I.L., McAfee P.C., Cappuccino A., et al. Thoracoscopic anterior spinal decompression, fusion, instrumentation versus thoracotormy in the thoracic spine. A sheep model. Proceedings of the North American Spine Society, Minneapolis, MN, paper No. 70, 1994

6.                  Gushcha AO, Shevelev IN, Arestov SO.  Experience with endoscopic interventions in diseases of the vertebral column. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2007 Apr-Jun;(2):26-31.

7.                  Horowitz M.B., MoossyJ.J., Julian T., Person P.F., Huneke R. Thoracic discectomy using video assisted thoracoscopy. Spine 1994;19;l082-1086.

8.                  Huang TJ, Hsu RW, Li YY, Cheng CC.     Minimal access spinal surgery (MASS) in treating thoracic spine metastasis. Spine. 2006 Jul 15;31(16):1860-3.

9.                  Huang TJ, Hsu RW, Liu HP, Liao YS, Hsu KY, Shih HN.    Analysis of techniques for video-assisted thoracoscopic internal fixation of the spine. Arch Orthop Trauma Surg. 1998;117(1-2):92-5.

10.              Jaikumar S, Kim DH, Kam AC.    History of minimally invasive spine surgery.     Neurosurgery. 2002 Nov;51(5 Suppl):S1-14.

11.              Kaiser L.R. Video-assisted thoracic surgery. Current state of the art. Ann Thorac Surg 1994:220:720-734

12.              Kim DH, Jaikumar S, Kam AC.    Minimally invasive spine instrumentation. Neurosurgery. 2002 Nov;51(5 Suppl):S15-25.

13.              Landreneau R.J., Mack M.J. Hazelrigg S.R., et al. Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategics. Ann Thorac Surg 1992:54:800-807.

14.              Le Huec JC, Lesprit E, Guibaud JP, Gangnet N, Aunoble S.    Minimally invasive endoscopic approach to the cervicothoracic junction for vertebral metastases: report of two cases.   Eur Spine J. 2001 Oct;10(5):421-6.

15.              Liu GK, Kit WH.    Video assisted thoracoscopic surgery for spinal conditions.  Neurol India. 2005 Dec;53(4):489-98.

16.              Mack M.J., Aronoff R.J. Acuf T.E., et al. Present role of tnoracoscopv in the diagnosis and treatment of diseases of the chest. Ann Thorac Surg 1992;54:403-409

17.              Mack M.J., Regan J.J., Bobechko W.P., Acuff T.E. Application of thoracoscopy for diseases of the spine. Ann Thorac Surg 1993;56:736-738.

18.              McAfee P.C., Regan J., Picetti G.. The incidence of complications in endoscopic anterior thoracic spinal reconstructive surgery. A  prospective multiccnter study comprising the first 50 consecutive cases. Proceedings of the North American Spine Society, Minneapolis, MN, paper No. 71, 1994

19.              McAfee PC, Regan JR, Fedder IL, Mack MJ, Geis WP.    Anterior thoracic corpectomy for spinal cord decompression performed endoscopically.  Surg Laparosc Endosc. 1995 Oct;5(5):339-48.

20.              McLain RF.    Spinal cord decompression: an endoscopically assisted approach for metastatic tumors.  Spinal Cord. 2001 Sep;39 (9):482-7.

21.              McLain RF.  Endoscopically assisted decompression for metastatic thoracic neoplasms. Spine. 1998 May 15;23(10):1130-5.

22.              Regan J., Ben-Yishay A., Crawford A.H. Spinal thoracoscopy: technique evaluation-Anterior procedures for adult spinal deformity. Proceedings of the North American Spine Society, Minneapolis, MN, paper No. 72, 1994.

23.              Rosenthal D, Marquardt G, Lorenz R, Nichtweiss M.    Anterior decompression and stabilization using a microsurgical endoscopic technique for metastatic tumors of the thoracic spine.  J Neurosurg. 1996 Apr;84(4):565-72.

24.              Rosenthal D., Rosenthal R., de Simone A. Removal of a protruded thoracic disc using microsurgical endoscopy. A new technique Spine 1994; 19:1087-1091

25.              St Clair SF, McLain RF.    Posterolateral spinal cord decompression in patients with metastasis: an endoscopic assisted approach. Surg Technol Int. 2006;15:257-63.

26.              Visocchi M, Masferrer R, Sonntag VK, Dickman CA.     Thoracoscopic approaches to the thoracic spine.  Acta Neurochir (Wien). 1998;140(8):737-43; discussion 743-4.

27.              Zdeblick T.A.. Z-plaie anterior thoracolumbar instrumentation. In: Hitchon P.W., Traynelis V.C., Rengachary S.S., eds. Techniques in Spinal Fusion and Stabilization. New York: Thieme Medical, 1995:279-289.