15.2.3 Фиксация грудного отдела позвоночника

Грудной отдел позвоночника наименее подвижен, среди всех отделов. Однако, большие нагрузки, выдерживаемые этим отделом, требуют адекватной реконструкции и фиксация после удаления опухолей позвоночника и спинного мозга. Также как и для других отделов позвоночника, показания к применению различных видов фиксации при опухолевых поражениях грудного отдела возникают при его дестабилизации опухолью или во время хирургического доступа. Фиксация выполняется из доступа, через который проводится оперативное вмешательство удаления опухоли (Heary RF и соавт 2001).

При удалении интрамедуллярных, интрадуральных экстрамедуллярных опухолей применяют ляминэктомию и фиксация, как правило, не требуется. Учитывая стабильность грудного отдела позвоночника благодаря грудной клетке, даже в случаях, где во время доступа проведено одностороннее удаление суставных отростков, фиксация не требуется. При двустороннем удалении или поражении опухолью суставных отростков, обычно необходима задняя двусторонняя транспедикулярная фиксация. При передних, переднебоковых, боковых, заднебоковых доступах необходима реконструкция тела позвонка и дополнительная фиксация (Abe E и соавт. 2000, Abe E и соавт. 2001, Yen D и соавт. 2002).

Оперативные вмешательства для фиксации грудного отдела позвоночника выполняются с применением передних, боковых и задних фиксирующих систем. Целесообразно выделить следующие системы фиксации и методы реконструкции позвоночника, применимые к грудному отделу:

Реконструкция и фиксация позвоночника, выполняемые из передних доступов (разрушен только передний позвоночный столб)

1. mesh, кейджи + пластинчато-винтовая фиксация (нежесткая или жесткая);

2. телескопические устройства не обладающие дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам + пластинчато-винтовая фиксация (нежесткая или жесткая)

3. телескопические устройства, обладающие дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам

Реконструкция и фиксация позвоночника, выполняемые из боковых доступов

1. титановые mesh, кейджи + жесткая пластинчато-винтовая фиксация к соседним позвонкам; (разрушен только передний столб);

2. телескопические устройства, не обладающие дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам + жесткая пластинчато-винтовая фиксация к соседним позвонкам; (разрушен только передний столб)

3. телескопические устройства обладающие дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам;

4. телескопические устройства (не обладающие дополнительной фиксацией к соседним позвонкам) или титановые mesh, кейджи + односторонняя или двустороння транспедикулярная фиксация. (разрушен передний и задний столбы). Односторонняя транспедикулярная фиксация применяется в тех случаях, где суставные отростки разрушены опухолью или в процессе хирургического доступа только с одной стороны, двустороння транспедикулярная фиксация применяется в случаях, где оны разрушены с двух сторон.

Реконструкция и фиксация позвоночника, выполняемые из задних или заднебоковых доступов

1. транспедикулярные системы фиксации: полиаксиальные, неполиаксиальные (разрушен только задний столб)

2. титановые mesh, кейджи + транспедикулярные системы фиксации (разрушены оба столба)

3. телескопические устройства не обладающие дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам + транспедикулярные системы фиксации (разрушены оба столба)

Техника хирургической фиксации.

Реконструкция и фиксация позвоночника, выполняемая из передних доступов

Реконструкция и фиксация позвоночника с помощью mesh, кейджи + пластинчато-винтовая фиксация (нежесткая или жесткая). После удаление опухоли замещение позвонка проводят, устанавливая между телами титановую сетчатую конструкцию (меш, mesh) необходимой длины (аналог “Titanium Mesh Cage” фирмы “Stryker”) или кейдж. При больших размерах тел (в нижнегрудном отделе) устанавливали две сетчатые конструкции параллельно. В случае установки одного меша использовали конструкцию в диаметре 14-20 мм, в случае двух расположенных параллельно – 12-16 мм. Титановую конструкцию упирали в замыкательные пластинки соседних позвонков. Если у больного была опухоль тел позвонков свободное пространство вокруг титановых конструкций и внутри их наполняли костным цементом (Shannon FJ и соавт. 2004, Seol HJ ) соавт. 2004). Если использовалась резекция тела для доступа, можно было титановую конструкцию заполнить аутокостью. Иногда вдоль сетчатой конструкции устанавливались костные имплантаты из резецированного ребра. После реконструкции тел стабилизация проводилась пластиной, уложенной на два смежных позвонка (Fang Z и соавт. 2001, Akamaru T и соавт. 2005). Пластина фиксировалась к телам позвонков шурупами длинной от 25 до 40 мм в зависимости от уровня повреждения. Шурупы проходили через тело в заднебоковом, боковом, переднебоковом направлении. Важно что бы шурупы не вызывали компрессию дурального мешка. Для прочности, возможно бикортикальное проведение шурупов. В последнее время, для большей прочности, разработаны конструкции, где винты крепятся жестко к пластине. В грудном отделе для этих целей, возможно, также применить транспедикулярную систему фиксации. Выбирается система с небольшими узлами фиксации шурупов к стержням типа Waldemar-Link. Шурупы ввинчиваются в тела выше и нижележащих позвонков сбоку для предупреждения повреждения шурупами дурального мешка. Шурупы могут безопасно проходить на противоположную сторону тела и выступать до 5мм. Это увеличивает стабильность системы. На завершающем этапе пластина изолируется от прилежащих структур (легкое, магистальные сосуды) париетальной плеврой или пластиной Тахокомба^â (“Никомед”), к зоне фиксации подводится трубчатый дренаж, и рана послойно ушивается (Bhat AL и соавт. 1999).

Реконструкция позвоночника с помощью телескопических устройств без дополнительной винтовой фиксации к соседним позвонкам + пластинчато-винтовая фиксация (нежесткая или жесткая). Техника данной операции подобна таковой при установке кейджей или мешей. После удаления опухоли и кюретажа прилежащих замыкательных пластин подбирается необходимое по длине телескопическое устройство. Телескопический протез устанавливается между соседними позвонками. Механизм раздвижения телескопического протеза может быть различен. Раздвигая протез, следят за тем, что бы он упирался в средину верхней и нижней замыкательных пластин, не выступал эпидурально или над передней поверхностью тел позвонков. Дистракция должна быть достаточной, чтобы растянуть прилежащие позвонки и надежно зафиксировать телескопический протез. Такие протезы имеют шипы на краях, которые во время дистракии вдаются в замыкательные пластинки, фиксируя протез в сагиттальной и фронтальной плоскостях. После установки протеза правильность его положения проверяют флюороскопией или рентгенографией. Сверху на него укладывается пластина и фиксируется к выше- и нижерасположенным телам позвонков. Технология установки пластины подобна таковой при установке меша и пластины (Kossmann T и соавт. 2001, Fourney DR и соавт. 2004).

Реконструкция позвоночника с помощью телескопических устройств, обладающих дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам.

После доступа выполняется основной этап удаления опухоли, замещения тела позвонка и стабилизация. Сначала проводится удаление дисков выше и ниже от удаляемого тела или тел позвонков. Выбиралась необходимая ширина удаления позвонка. Опухоли тел позвонков удаляют конхотомом, кюреткой, ложкой. Особенно осторожно удалялась часть позвонка, прилежащая к дуральному мешку. Во избежание усиления компрессии дурального мешка и опасности его повреждения и последующей внутренней ликвореи. Обязательно удаляется передняя продольная связка. После этого проводят ревизию эпидурального пространства. В случае латерального распространения опухоли (в сектора 4-5, или 8-9 по схеме Boriani-Weinstein-Biagini) проводили костотрансверзэктомию. При необходимости, проводилась резекция поперечных отростков и удалялась часть опухоли распространяющаяся латерально. При установке телескопических протезов замыкательные пластинки смежных позвонков удалять не обязательно. Перед установкой протеза проводится кюретаж замыкательных пластинок смежных позвонков. Между позвонками внедрялся имплантат. Фиксировали шурупами смещаемые части протеза в выше и ниже расположенные позвонки. Затем имплантат максимально возможно раздвигался и в положении дистракции две смещаемые части фиксировались между собой (Coumans JV и соавт. 2002). Проводится рентгенконтроль положения имплантата. Затем имплантат изолировался от прилежащих структур (легкое, магистальные сосуды) плеврой, гемостатической губкой или пластиной Тахокомба^â, к месту расположения протеза подводился трубчатый дренаж.

Реконструкция и фиксация позвоночника, выполняемая из боковых доступов

Реконструкция и фиксация позвоночника с помощью титановых mesh, кейджей + жесткая пластинчато-винтовая фиксация к соседним позвонкам; (разрушен только передний столб). Фиксация проводится после выполнения бокового доступа и удаления опухоли. Между телами устанавливаются титановые меши. Боковое обозрение более удобно, чем переднее и тем более заднее. Меши легче установить, так как в поле зрения находится боковая и передняя поверхность дурального мешка, боковая поверхность тел позвонков. После установки меша свободное пространство наполняется костным цементом. На боковые поверхности тел укладывается пластина и фиксируется к телам. Проводя шурупы с бокового доступа необходимо максимально уделять внимание правильности их положения, так как при боковых доступах тяжело провести рентгенконтроль, шурупы могут войти в диски. Необходимо также уделить внимание строго боковому прохождению шурупов в теле, так как прохождение их с боковой поверхности на переднюю или заднюю противоположной стороны снижает прочность конструкции. Затем имплантат изолируется от прилежащих структур губкой, пластиной Тахокомба^â. К месту расположения протеза подводится трубчатый дренаж (Doh JW и соавт. 2001, York JE и соавт. 2002).

Реконструкция и фиксация позвоночника с помощью телескопических устройств, не обладающих дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам + жесткая пластинчато-винтовая фиксация к соседним позвонкам; (разрушен только передний столб). Телескопический протез устанавливается между телами позвонков также как и титановые меши. Проводится дистракция протеза, затем он фиксируется в положении дистракции. На боковые поверхности тел укладывается пластина и фиксируется к ним. Предпочтительны пластины с жестким креплением винтов.

Реконструкция и фиксация позвоночника с помощью телескопических устройств, обладающих дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам.

В случае боковых доступов такие устройства бывают не всегда удобны. Наличие на протезе пластин с заданным положением в случае боковых доступов часто мешает установить их в удовлетворительное положение по центру позвонка вследствие кифотической кривизны с чем сталкиваются боковые доступы в грудном отделе. С этой точки зрения телескопические устройства без фиксирующих пластин гораздо удобнее, так как позволяют их расположить в любом положении, а сверху фиксировать пластиной.

Реконструкция и фиксация позвоночника с помощью телескопических устройств (не обладающих дополнительной фиксацией к соседним позвонкам) или титановые mesh, кейджи + односторонняя или двустороння транспедикулярная фиксация. (разрушен передний и задний столбы). Такие операции требуют специфических доступов, таких как операции DeMeester, боковая торакотомия в нашей модификации, вариант операции York J.E., которые позволяют одновременно обнажить боковую поверхность тел позвонков, межпозвонковые суставы и дуги позвонков. Как уже упоминалось, односторонняя транспедикулярная фиксация в таких случаях применяется там, где суставные отростки разрушены опухолью или резецированы в процессе хирургического доступа. Двустороння транспедикулярная фиксация применяется в случаях, где межпозвонковые суставы разрушены с двух сторон. Между замыкательными пластинками «здоровых» тел устанавливаются меш, кейдж, или телескопическое устройство. Последнее с помощью дистракии фиксируется между телами позвонков. Сзади с помощью расчетных точек через корни дуг в неповрежденные позвонки ввинчиваются транспедикулярные шурупы, собирается транспедикулярная система. Обязателен рентгенконтроль положения шурупов.

Реконструкция и фиксация позвоночника выполняемые из задних доступов.

Фиксация позвоночника с помощью транспедикулярных систем: полиаксиальные, неполиаксиальные (разрушен только задний столб.) Идеальным вариантом задней фиксации является транспедикулярная система стабилизации использующая минимальное количество интактных позвонков (короткосегментная система инструментации). Это возможно, если соседние с пораженным опухолью позвонки не разрушены, в них нет явлений остепороза. Для увеличения прочности конструкции в последнее время проводят транспедикулярные шурупы в передние отделы тел позвонков (Nomori H и соавт. 1999, Rapoff AJ и соавт. 1999). Применение транспедикулярных систем стабилизации позвоночника сопряжено с дополнительным хирургическим риском и возможностью повреждения шурупами нервных структур и висцеральных органов. Одним из главных недостатков является возможность повреждения сегментарных корешков, дурального мешка и даже спинного мозга при неправильном положении шурупов. При внедрении шурупов в межпозвонковые диски или в тонкий слой кости уменьшается ее биомеханическая прочность. Для контроля положения винтов применяют рентгенографию позвоночника, рентгеноскопию с системами электронно-оптического преобразования (ЭОП, флюороскоп) и трехмерную нейронавигацию (Vinas FC и соавт. 1998, Perisinakis K и соавт. 2004). Последняя позволяет более четко ориентироваться при выборе направления винта, его положения относительно анатомических образований позвонка. Контроль при проведении винтов транспедикулярных систем позволяет избежать серьезных осложнений, таких как: повреждение твердой мозговой оболочки и ликвореи, повреждения корешков спинальных нервов, перелома ножек позвонков, повреждения висцеральных структур (Katonis P и соавт. 2003, Mazel C и соавт. 2004). Точное знание индивидуальных размеров и формы ножек позвонков, межножковой дистанции, размеров ножек на различных уровнях в грудном отделе, расстояния между ножкой и нижележащим спинальным нервом, закономерностей изменения отмеченных размеров, позволяет более точное провести транспедикулярные винты через ножки дуг и надежно фиксировать позвоночник, избежать многих осложнений. В настоящее время в верхнегрудном отделе позвоночника все реже применяется ламинарная система фиксации. Ранее полагали, что дуги позвонков Th1-Th6 слишком малые для безопасного проведения транспедикулярных шурупов, и этот уровень фиксировали крючками, заводимыми под дуги. Ламинарная система фиксации гораздо менее надежна транспедикулярной. После изучения анатомии корней дуг, развития систем контроля введения шурупов, ламинарная фиксация практически уступила место транспедикулярной на верхнегрудном уровне (Jang JS и соавт. 2002).

Набор для транспедикулярной системы состоит из различной длины штанг толщиной 5 – 6 мм и самонарезающихся шурупов с длиной резьбовой части для введения в тело позвонка от 30 до 70 мм в зависимости от позвонка, в который вводятся шурупы. Для соединения шурупов и штанг между собой используются различные виды крепления.

В ходе операции применяются механические контракторы и дистракторы, позволяющие корригировать дислокации позвонков во всех плоскостях. Технически проведение транспедикулярной фиксации проводилось следующим образом. Рентгенологически идентифицируется искомый уровень. Минимальное количество шурупов – 2 шурупа с двух сторон выше пораженного позвонка и 2 ниже. Шилом или сверлом формируется канал для шурупа. Стандартная входная точка для ввинчивания транспедикулярного шурупа находится на пересечении двух линий. Первая линия соединяет два поперечных отростка горизонтально, вторая линия соединяет середину суставных поверхностей и идет вертикально. Канал для шурупа направляется через ножку дуги позвонка в тело позвонка под углом 10-35 градусов медиально. Существует другая схема введения шурупа, по которой он вводится на месте стыка поперечного и суставного отростка. Эта система резко уменьшает опасность травматизации дурального мешка, однако имеет недостаток в виде необходимости более широкой диссекции мышц от позвоночника в стороны, и требует большего медиального наклона шурупа. Глубина вкручивания шурупа составляет 70-75% от передне-заднего диаметра тела позвонка. Угол наклона в рострально-каудальном направлении варьирует в зависимости от уровня фиксации и выраженности кифоза грудного отдела позвоночника. Так на уровне Th1- Th6 угол наклона шурупа каудально составляет в среднем 30-40⁰, в среднегрудном отделе (Th7- Th9) шуруп можно ввести вертикально под углом 90⁰ или с легким наклонно каудально под углом 80-90⁰. В нижнегрудном отделе (Th10- Th12) шуруп можно винтить под углом 60-80⁰. Обязательна контрольная передне-задняя и боковая рентгенография позвоночника. Впоследствии при удовлетворительном направлении канала ввинчиваются шурупы. Затем собирается задняя стержневая система, которая крепится к транспедикулярным шурупам. Особенности крепления шурупов к задним штангам значительно варьируют в зависимости от фирмы производителя. После этого необходима установка поперечных перемычек, соединяющих между собой шурупы или штанги с каждой стороны позвонка (Jose Alcaraz Mexia M и соавт. 2001, Klimo P Jr и соавт. 2004).

Мы обнаружили, если положение точки внедрения шурупа на линии соединяющей два поперечных отростка горизонтально является удовлетворительным, то его положение на вертикальной линии, которая соединяет середины суставных поверхностей вертикально, может приводить к медиальному расположению шурупа и повреждению дурального мешка или корешков. Особенно эта опасность возрастает при большом угле наклона шурупа медиально (45⁰). Кроме того, если шуруп вводится перпендикулярно к сагитальной оси позвоночника, это приводит к тому, что шуруп проходит по верхнему краю тела позвонка, практически под верхней замыкательной пластинкой, а иногда попадает в полость диска. С целью уменьшения повреждения сегментарных корешков и дурального мешка мы изменили положение точек внедрения транспедикулярных шурупов и углов их наклона. При оптимизации расположение точек для траспедикулярного внедрения шурупов на анатомических препаратах позвоночника установлено, что оптимальной для внедрения является точка, которая находится на стыке 2 линий. Первая линия пересекает середины основания суставных отростков с 2-х сторон. Вторая линия проходит по боковому краю суставных отростков, фактически немного медиальнее места стыка поперечного и суставных отростков. Эта точка расположена на самой выступающей части латерального суставного отростка. Для уменьшения неудобств внедрения шурупа на выступающей части суставного отростка последняя немного уменьшается кусачками или дрелью. Другими расчетными координатами этой точки являлись: точка находится на 2-3 мм ниже верхушки верхнего медиального суставного отростка и на 2-3 мм латеральнее от нее. Угол введения шурупа по отношению к срединной плоскости имеет большое значение. Тела позвонков в верхнегрудном отделе маленькие, их сагиттальный размер меньше расстояния между корнями дуг и суставными отростками. Это может привести к тому, что в случаях малого угла наклона медиально шурупы располагаются паравертебрально в грудной полости. Учитывая разность размера тела позвонков, шуруп в верхнегрудном отделе позвоночника вводится под углом 35-45⁰ к срединной плоскости, в среднегрудном отделе – 35-25⁰, в нижнегрудном отделе позвоночника – 20-10^0. .

Одним из существенных недостатков большинства транспедикулярных систем является крепление шурупов к штангам под прямым углом в сагиттальной плоскости. Это требует установки транспедикулярных шурупов в тела позвонков строго под прямым углом, что привносит определенные трудности в хирургическую технику. Там, где это не удается (в местах выраженного лордоза или кифоза позвоночника) приходится значительно изгибать штанги для их адаптации к физиологическим изгибам (контурировать). Совершенно новым направлением явилась разработка систем, где шуруп мог крепится к штанге под любым углом во всех плоскостях. Представителями этого направления были предложенная в 1998-1999 годах система «Synthes Spine» (Paoli, PA), в 1999-2000 годах фирмой Aesсulap система полиаксиальной фиксации «Spine», а также Vertex компании Софамор-Данек (Knop C и соавт. 2000). В этот же период (2000 год) Институтом нейрохирургии и авторами данной главы совместно с компанией «ИНМЕД» была разработана украинская система полиаксиальной фиксации «Coolkeeper F». В 2002 система Coolkeeper F была нами усовершенствована далее в систему Coolkeeper U. Новая система явилась полностью универсальной. В ней использован один и тот же диаметр транспедикулярных шурупов и штанг, что позволило унифицировать соединительные блоки и добавлять боковые выносы в случае кифосколиоза. Эту систему также возможно состыковать с шейной системой ламинарной, транспедикулярной или трансартикулярной фиксации позвоночника. Набор состоит из различной длины штанг диаметром 6 мм и самонарезающихся шурупов диаметром 6 мм с длиной резьбовой части для введения в тело позвонка от 30 до 60 мм в зависимости от анатомического уровня позвонка, в который вводятся шурупы. Для соединения шурупов и штанг между собой используется универсальный зажим, который позволяет располагать шурупы в различных плоскостях – полиаксиально. Система имеет поперечное соединение штанг между собой различной длины. К системе прилагаются крючки для крепления за дуги – ламинарные крючки, крючки для крепления за суставные отростки и поперечные отростки. В случае, если транспедикулярные шурупы и\или крючки расположены слишком латерально от стержней - в системе предусмотрена установка боковых выносов – «стержней-ветвей», которые крепятся к основным стержням универсальным креплением и к которым в свою очередь крепятся шурупы, крючки.

Техника хирургических вмешательств по установке системы следующая. После выполнения необходимого объема хирургического вмешательства, направленного на locus morbi, рентгенологически идентифицируется искомый уровень. Сверлом или шилом формируются каналы, в которые ввинчиваются транспедикулярные шурупы. Минимальное их количество – по одному шурупу в тело, расположенное выше пораженного позвонка и по одному ниже, с 2-х сторон. При крайне нестабильных повреждениях мы используем установку шурупов в два непораженных вышележащих и два непораженных нижележащих позвонка с каждой стороны. Расчетные точки для внедрения шурупов в тела позвонков приведены выше. Глубина введения составляла 70-75% от передне-заднего размера тела позвонка. В последнее время мы вкручиваем шурупы на всю глубину тела позвонка. Это существенно усиливало биомеханическую стабильность конструкции. Обязательна контрольная передне-задняя и боковая рентгенография позвоночника. Впоследствии при удовлетворительном расположении шурупов подбирается необходимой длины штанга, на нее «одевается» необходимое количество универсальных креплений, которые затем вместе со штангой крепятся к шурупам. Завинчиваются гайки и контргайки на универсальных креплениях. После этого устанавливают поперечные перемычки, соединяющие между собой штанги. При необходимости устанавливаются крючки (3 типа - ламинарные, суставные, поперечные), которые крепятся непосредственно к штангам. Если анатомические особенности этого не позволяют - с помощью универсальных креплений устанавливается боковая отходящая штанга и к ней в свою очередь крепятся крючки или транспедикулярные шурупы. В ходе операции применяются механические контракторы и дистракторы, позволяющие корригировать дислокации позвонков во всех плоскостях. Полиаксиальные системы весьма удобны при многоуровневых стабилизациях, в которых используется 3 и более шурупа на одном стержне. В таких случаях эти системы позволяют расположить шуруп наиболее безопасно и надежно соединить со стержнем. Потребность в контурировании стержня уменьшается, каждый винт может быть помещен параллельно верхней замыкательной пластинке, позволяя максимально закрепить шуруп в теле и свести к минимуму усугубление неврологической симптоматики. По нашим данным использование полиаксиальных конструкций сокращает операционное время (приблизительно 6 минут на один уровень), уменьшает усталость металла (вследствие меньших изгибов при контурировании).

Реконструкция и фиксация позвоночника с помощью титановых mesh, кейджей + транспедикулярной системы фиксации (разрушены оба столба). Эта операция требует одно- или двустороннего заднебокового доступа (Muhlbauer M и соавт. 2000). После удаления тел позвонков создается доступ в полость, образованную между телами смежных позвонков. В эту полость устанавливается меш таким образом, что бы он упирался в замыкательные пластинки смежных позвонков. Меш располагается по средине тела позвонка (Murrey DB и соавт. 2002). Введение меша большого диаметра (больше 14мм) травматично для мозга и сегментарных корешков. Мы адаптировали эту методику так, что устанавливается два меша меньшего диаметра с двух сторон от дурального мешка. Для этих целей целесообразно использовать меши от 8 до 12 мм. в диаметре. Меши располагаются посреди тела позвонка параллельно. Возможна конструкция и из 3 мешей. Один меш устанавливается посредине в передних отделах тела позвонка, а два - сзади в средних отделах тела параллельно друг другу. Затем свободное пространство между телами заполняется костным цементом. После того как цемент полимеризуется, устанавливается транспедикулярная система фиксации (Bilsky MH и соавт. 2000, Xu H и соавт. 2002, Wang JC и соавт. 2004).

Реконструкция и фиксация позвоночника с помощью телескопического устройства, не обладающего дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам + транспедикулярной системы фиксации (разрушены оба столба). Установка этой конструкции подобна описанной выше за тем исключением, что вместо мешей устанавливается телескопическое устройство и проводится его дистракция. При установке нескольких телескопических устройств их дистракцию желательно производить равномерно (Knop C и соавт. 2000, Klimo P Jr и соавт. 2004).

Литература

1. Abe E, Kobayashi T, Murai H, Suzuki T, Chiba M, Okuyama KTotal spondylectomy for primary malignant, aggressive benign, and solitary metastatic bone tumors of the thoracolumbar spine. J Spinal Disord. 2001 Jun;14(3):237-46.
2. Abe E, Sato K, Murai H, Tazawa H, Chiba M, Okuyama K.Total spondylectomy for solitary spinal metastasis of the thoracolumbar spine: a preliminary report. Tohoku J Exp Med. 2000 Jan;190(1):33-49.
3. Akamaru T, Kawahara N, Sakamoto J, Yoshida A, Murakami H, Hato T, Awamori S, Oda J, Tomita K.The transmission of stress to grafted bone inside a titanium mesh cage used in anterior column reconstruction after total spondylectomy: a finite-element analysis. Spine. 2005 Dec 15;30(24):2783-7
4. Bhat AL, Lowery GL, Sei AThe use of titanium surgical mesh-bone graft composite in the anterior thoracic or lumbar spine after complete or partial corpectomy. Eur Spine J. 1999;8(4):304-9.
5. Bilsky MH, Boland P, Lis E, Raizer JJ, Healey JH.Single-stage posterolateral transpedicle approach for spondylectomy, epidural decompression, and circumferential fusion of spinal metastases. Spine. 2000 Sep 1;25(17):2240-9
6. Coumans JV, Marchek CP, Henderson FC.Use of the telescopic plate spacer in treatment of cervical and cervicothoracic spine tumors. Neurosurgery. 2002 Aug;51(2):417-24;
7. Doh JW, Halliday AL, Baldwin NG, Benzel EC.Spinal stabilization by using crossed-screw anterior-posterior fixation after multisegmental total spondylectomy for thoracic chondrosarcoma. Case report. J Neurosurg. 2001 Apr;94(2 Suppl):279-83.
8. Fang Z, Yi X, Li M, Zhu T.Anterior approach to the second thoracic vertebral body for surgical treatment (vertebrectomy, bone grafting, and titanium alloy plate fixation). Int J Clin Oncol. 2001 Aug;6(4):205-8.
9. Fourney DR, Abi-Said D, Rhines LD, Walsh GL, Lang FF, McCutcheon IE, Gokaslan ZL.Simultaneous anterior-posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization. J Neurosurg. 2001 Apr;94(2 Suppl):232-44.
10. Fourney DR, Gokaslan ZL.Anterior approaches for thoracolumbar metastatic spine tumors. Neurosurg Clin N Am. 2004 Oct;15(4):443-51.
11. Heary RF, Bono CM.Metastatic spinal tumors. Neurosurg Focus. 2001 Dec 15;11(6):e1.
12. Inamasu J, Nichols TA, Guiot BH.Vertebral hemangioma symptomatic during pregnancy treated by posterior decompression, intraoperative vertebroplasty, and segmental fixation. J Spinal Disord Tech. 2006 Aug;19(6):451-4.
13. Jang JS, Lee SH, Rhee CH, Lee SH.Polymethylmethacrylate-augmented screw fixation for stabilization in metastatic spinal tumors. Technical note. J Neurosurg. 2002 Jan;96(1 Suppl):131-4.
14. Jose Alcaraz Mexia M, Izquierdo Nunez E, Santonja Garriga C, Maria Salgado Salinas R.Osteochondroma of the thoracic spine and scoliosis. Spine. 2001 May 1;26(9):1082-5.
15. Katonis P, Christoforakis J, Kontakis G, Aligizakis AC, Papadopoulos C, Sapkas G, Hadjipavlou A.Complications and problems related to pedicle screw fixation of the spine. Clin Orthop Relat Res. 2003 Jun;(411):86-94.
16. Klimo P Jr, Dailey AT, Fessler RG.Posterior surgical approaches and outcomes in metastatic spine-disease. Neurosurg Clin N Am. 2004 Oct;15(4):425-35.
17. Knop C, Lange U, Bastian L, Blauth M.Three-dimensional motion analysis with Synex. Comparative biomechanical test series with a new vertebral body replacement for the thoracolumbar spine. Eur Spine J. 2000 Dec;9(6):472-85.
18. Kossmann T, Jacobi D, Trentz O.The use of a retractor system (SynFrame) for open, minimal invasive reconstruction of the anterior column of the thoracic and lumbar spine. Eur Spine J. 2001 Oct;10(5):396-402.
19. Muhlbauer M, Pfisterer W, Eyb R, Knosp E.Noncontiguous spinal metastases and plasmocytomas should be operated on through a single posterior midline approach, and circumferential decompression should be performed with individualized reconstruction. Acta Neurochir (Wien). 2000;142(11):1219-30.
20. Murrey DB, Brigham CD, Kiebzak GM, Finger F, Chewning SJ.Transpedicular decompression and pedicle subtraction osteotomy (eggshell procedure): a retrospective review of 59 patients. Spine. 2002 Nov 1;27(21):2338-45.
21. Nomori H, Horio H, Suemasu K, Tezuka M, Suzuki N.Pain-relieving posterior rod fixation with segmental sublaminar wiring for Pancoast tumor invading the vertebrae. Jpn J Clin Oncol. 1999 Dec;29(12):633-5.
22. Perisinakis K, Theocharopoulos N, Damilakis J, Katonis P, Papadokostakis G, Hadjipavlou A, Gourtsoyiannis N.Estimation of patient dose and associated radiogenic risks from fluoroscopically guided pedicle screw insertion. Spine. 2004 Jul 15;29(14):1555-60.
23. Mazel C, Hoffmann E, Antonietti P, Grunenwald D, Henry M, Williams J.Posterior cervicothoracic instrumentation in spine tumors. Spine. 2004 Jun 1;29(11):1246-53.
24. Rapoff AJ, O'Brien TJ, Zdeblick TA.Biomechanical comparison of plates and rods in the unstable thoracic spine. J Spinal Disord. 1999 Apr;12(2):115-9..
25. Seol HJ, Chung CK, Kim HJ.Surgical approach to anterior compression in the upper thoracic spine. J Neurosurg. 2002 Oct;97(3 Suppl):337-42.
26. Shannon FJ, DiResta GR, Ottaviano D, Castro A, Healey JH, Boland PJBiomechanical analysis of anterior poly-methyl-methacrylate reconstruction following total spondylectomy for metastatic disease. Spine. 2004 Oct 1;29(19):2096-12.
27. Vinas FC, Holdener H, Zamorano L, King PK, Li Q, Jiang Z, Diaz FG.Use of interactive-intraoperative guidance during vertebrectomy and anterior spinal fusion with instrumental fixation: technical note. Minim Invasive Neurosurg. 1998 Sep;41(3):166-71.
28. Wang JC, Boland P, Mitra N, Yamada Y, Lis E, Stubblefield M, Bilsky MH.Single-stage posterolateral transpedicular approach for resection of epidural metastatic spine tumors involving the vertebral body with circumferential reconstruction: results in 140 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J Neurosurg Spine. 2004 Oct;1(3):287-98.
29. Xu H, Wang Y, Qiu G, Ye Q, Zhang J.Surgical treatment of metastatic spinal tumor. Chin Med Sci J. 2002 Sep;17(3):183-8.
30. Yen D, Kuriachan V, Yach J, Howard A.Long-term outcome of anterior decompression and spinal fixation after placement of the Wellesley Wedge for thoracic and lumbar spinal metastasis. J Neurosurg. 2002 Jan;96(1 Suppl):6-9.
31. York JE, Walsh GL, Lang FF, Putnam JB, McCutcheon IE, Swisher SG, Komaki R, Gokaslan ZL.Combined chest wall resection with vertebrectomy and spinal reconstruction for the treatment of Pancoast tumors. J Neurosurg. 1999 Jul;91(1 Suppl):74-80.