РАЗДЕЛ IV.

Хирургическое лечение опухолей позвоночника и крестца.

К новообразованиям позвоночника относятся первичные опухоли, возникающие в позвонках, опухоли распространяющиеся в позвоночник из паравертебральных тканей, а также метастатические опухоли позвоночника. Эти опухоли обычно проявляются, на стадии компрессии сегментарных корешков или спинного мозга. Темпы роста этих опухолей, их агрессивность по отношении к структурам позвоночника и паравертебральным тканям, быстрота нарастания компрессии нервных образований во многом зависят от их гистобиологических особенностей (Алборов Г.К 1970, Prevedello DM и соавт. 2004). Однако на этапе установления диагноза решить вопрос о характере опухоли и месте ее исходного роста нередко весьма трудно. Между тем, хирургическое лечение опухолей позвоночника в значительной степени зависит от преимущественного направления роста, инфильтрации паравертебральных тканей, степени разрушения позвонков (Кныш И.Т. 1976, Hunter CL и соавт. 2006). Для хирургического вмешательства такие опухоли представляют большие сложности, что связано с их труднодоступной локализацией, обильной васкуляризацией, часто - со злокачественным характером этих новообразований, а также с дестабилизацией позвоночника после удаления опухоли. Развитие нейровизуализирующих методов диагностики, хирургических технологий и современных систем спинальной инструментации в настоящее время способствуют более радикальным подходам к хирургическому лечению опухолей позвоночника (Мышкин О.А., и соавт. 1998, Heary RF и соавт. 1998, Barrey C и соавт. 2006).

Глава 13. Опухоли позвоночника

В историческом аспекте, Н.Ф. Гаврилов в 1864 году в диссертации "О раке позвоночного столба" обобщил все описанные случаи опухолей позвоночника за XVIII и первую половину XIX столетия, отметив, что первое упоминание о раковой опухоли позвоночника принадлежит Lecat в 1753 году. Прижизненное распознавание опухолей позвоночника до первой четверти XX века, как правило, было невозможно. Только с появлением и разработкой рентгенологической диагностики, тщательным изучением клинической семиотики стало возможным прижизненное распознавание опухолей позвоночника, определение показаний к хирургическим вмешательствам с целью ликвидации компрессии спинного мозга и корешков. К тому времени, благодаря применению световой микроскопии для изучения опухолей скелета сформировались четкие представления об их гистологической структуре, были описаны практически все разновидности опухолей позвоночника.

По данным Kelley SP и соавт. (2006) опухоли позвоночника составляют 4.6% всех опухолей костей. Среди опухолей позвоночника в шейном и крестцовом отделах наиболее часто встречаются хордомы, грудного и поясничного – миеломы и плазмоцитомы.

Эпидемиология. Первичные опухоли позвоночника являются относительно редким заболеванием. Согласно данным Американской ассоциации рака, ежегодно впервые выявляются около 2000 новых случаев костных опухолей и около 6000 сарком. Среди них только около 5% поражают позвоночник (Carpentier A и соавт. 2001). Хотя первичные опухоли встречаются относительно редко, метастазы в позвоночник, являются частым осложнением злокачественных новообразований различной локализации. Приблизительно 1,1 млн. впервые выявленных случаев рака встречается ежегодно в США, среди них от 40 до 50% больных умирают от метастазов (Cass SP и соавт. 1994). Согласно аутопсических исследований от 5 до 30% среди всех больных злокачественными новообразованиями имели метастазы в позвоночник, которые в 20% проявлялись симптоматически. Большинство исследователей, указывают на локализацию первичных опухолей, из которых происходят более 2/3 всех метастазов в позвоночник это: молочная железа, легкие, гемопоетическая система и предстательная железа (Yang SY и соавт. 1999, Parker F. 2001).

Опухоли позвоночника в своем большинстве имеют мезенхимальное гистотопическое происхождение. Эти опухоли происходят из тех же тканей, что и сам позвоночник. По этой причине они относятся к первичным опухолям позвоночника (Корж А.А., Xвисюк Н. И. 1969, 1979, Теплицкий Ф.С.1974, Shmidek H.H и соавт. 1990, Kabukcuoglu Y и соавт. 1999).

Гистологические виды опухолей позвоночника.

Первую классификацию опухолей скелета предложил J. Ewing в 1922 году. Разделение опухолей в этой классификации базируется главным образом на различиях в их морфологическом строении. Некоторые разновидности отдельных опухолей выделены в соответствии с локализацией или гистологическим строением опухоли. В дальнейшем C.F. Geschickter и М.М. Copeland предложили классификацию опухолей, основанную на принципах эмбриогенеза, полагая, что развитие скелета совершается на протяжении всей жизни организма и любая из тканей кости, повторяющая в своем развитии стадии эмбриогенеза, может дать начало опухолевому росту. Данная классификация, получив довольно широкое признание, все же имела ряд существенных недостатков. Одним из них J. Ewing считал ее построение на неподтвержденной концепции, подчеркивая, что характер опухолевой ткани больше определяется свойствами клеток из которой она происходит, чем их эмбриогенезом. Им же в 1939 году предложена переработанная и дополненная классификация опухолей скелета, в основу которой положены принципы гистогенеза. При этом автор полагал, что гистогенез многих опухолей скелета нельзя считать окончательно установленным, поскольку невозможно проследить процесс их развития с самого начала. В сущности, в гистогенезе злокачественных опухолей скелета остается много нерешенных вопросов. В дальнейшем предложено целый ряд новых классификаций опухолей скелета.

Мы проводим разделение первичных опухолей на группы в зависимости от их конкретного тканевого происхождения. Выделены примитивные мезенхимальные опухоли, опухоли первичной нотохорды, остеогенные опухоли, соеденительнотканные, сосудистые опухоли, опухоли происходящие из кроветворной ткани. Многие группы имеют как дроброкачественные так и злокачественные варианты (табл. 1).

Таблица 1.

Гистологические виды опухолей позвоночника.

Происхождение опухоли			Гистологический тип опухоли
Мезенхимальные опухоли	Примитивные мезенхимальные опухоли		Мезенхиома
	Опухоли нотохордального происхождения		хордома хондрома хондроидная хордома хондросаркома
	Опухоли остеогенного происхождения		остеома остеобластома остеохондрома остеобластокластома остеосаркома
	Опухоли соединительнотканного происхождения		фиброма фибромиксома хондромиксоидная фиброма фибросаркома саркома саркома Юинга
	Опухоли сосудистого происхождения		гемангиома ангиофиброма ангиолипома гемангиоэндотелиома ангиосаркома
	Опухоли происходящие из кроветворной ткани		плазмоцитома миелома лимфома лимфосаркома (ретикулоклеточная саркома) миелолейкоз миелобластный лейкоз
Дисгенетические опухоли			дермод эпидермоид тератома
Метастатические опухоли		Метастаз раковых опухолей	рак легких рак груди рак предстательной железы рак кишечника рак желудка рак щитовидной железы гипернефрома
		Метастазы не раковых опухолей	Саркома Гемангиоэндотелиома Лимфома

Первичные опухоли могут возникать в любом сегменте позвонка, чаще всего в области тела позвонка. Некоторые опухоли имеют преимущественную аксиальную локализацию. Так, остеохондромы преимущественно поражают задний сектор позвоночника (В). Они чаще обнаруживаются в шейном отделе позвоночника (Frymoyer JW 1991, Palmer FJ 1980). Остеобластомы и остеоидные остеомы также преимущественно поражают задние структуры позвоночника (Dahlin DC 1977). Остеобластокластомы преимущественно поражают тела позвонков (Chew FS и соавт. 1998). Гемангиома и гемангиоэндотелиома поражает преимущественно тела позвонков, чаще встречается в грудном отделе позвоночника (Polk P 1997, Stener B. 1989, Stener B. 1990, Camarero A 1999).

Остеома. По данным большинства исследователей остеома - доброкачественное новообразование, состоящее из хорошо дифференцированной зрелой костной ткани. В отличие от гиперпластических костных образований, таких как остеофиты, гиперостозы и экзостозы к остеомам относятся только те образования, которые обладают самостоятельным, прогрессирующим ростом, для которых костеобразование является закономерным процессом, неизбежной конечной стадией их развития Среди всех опухолей позвоночника остеома составляет 1-2%. Для остеом характерный медленный рост. Клиническое течение длительное время безсимптомное, при достижении больших размеров, расположении вблизи нервного корешка опухоль может вызывать болевой синдром, деформацию позвоночника, компрессию спинного мозга. По локализации описаны случаи выявления остеом во всех отделах позвоночника. Некоторые авторы указывают на преимущественное расположение остеом в задних отделах позвонка, другие отмечают, что излюбленным местом расположения является центральная часть тела позвонка. Опухоль обычно поражает один позвонок, хотя в литературе встречаются отдельные описания множественной локализации остеом в позвоночнике. По строению остеомы бывают трех типов: компактные, губчатые и смешанные. Опухоли, исходящие из отростков и дужек позвонка могут вызывать деформацию позвоночника и прямо, или косвенно вести к сужению спинно-мозгового канала и компрессии спинного мозга. Случаи злокачественного перерождения остеомы крайне редки. Рентгенологически при расположении опухоли в теле позвонка, чаще в центральной его части, видна плотная тень различной степени интенсивности с неровными, но четкими контурами (Kitsoulis P и соавт. 2006, Bruneau M и соавт. 2005, Van Royen BJ и соавт. 2005, Zileli M и соавт. 2003).

Остеохондрома. Это доброкачественное новообразование позвоночника. Остеохондрома - по своему строению близка к остеоме, но кроме костной ткани содержит и хрящевую, расположенную обычно на наружной поверхности кости в виде шапки. Остеохондрома относится к наиболее распространенным опухолям костей, среди всех опухолей позвоночника остеохондрома встречается в 2-3%, чаще в средне-грудном и поясничном отделах позвоночника, с одинаковой частотой поражая дужки и отростки, практически не выходит за пределы тел позвонков. Половой избирательности не отмечается, чаще заболевают лица молодого (до 30 лет) возраста. Ввиду медленного роста опухоли клинические симптомы нарастают постепенно. В тех случаях, когда опухоль поражает несколько соседних дужек или отростков, включая их в единый конгломерат, симптоматика может носить более выраженный и распространенный характер. Рентгенологически остеохондрома характеризуется наличием более плотного основания, чем остальная часть опухоли, поверхность опухоли бугристая и резко очерчена, прослеживается чередование более светлых костных и темных хрящевых участков ткани, разделенных перегородками. Возможность озлокачествления остеохондромы значительно выше чем у остеом (Brastianos P и соавт. 2005, Grivas TB и соавт. 2005, Knoeller SM и соавт. 2005).

Хондрома. Эта доброкачественная опухоль позвоночника встречается в 10% случаев. Она характеризуется образованием зрелого хряща, возникает из нормальной хрящевой ткани, а также из ткани, сохранившейся с периода эмбриогенеза и не трансформировавшейся в костную. Чаще заболевание встречается в детском и юношеском возрасте, у людей после сорока лет хондрома позвоночника встречается редко. Хондрома позвоночника возникает преимущественно из межпозвонкового хряща, имеет безсимптомное начало и медленное течение, Хондрома более склонна к озлокачествлению чем остеохондрома. Половой избирательностью не отличается. Клиника зависит от локализации опухоли, характера ее роста, взаимоотношения с окружающими органами и тканями. При прорастании в позвоночный канал постепенно возникают симптомы компрессии спинного мозга, проявляется различной степени выраженности болевой синдром, деформация соответствующего отдела позвоночника. Рентгенологическая картина достаточно разнообразна. Чаще тень опухоли имеет ячеистое строение, на светлом фоне определяются бесструктурные вкрапления, которые могут сливаться, образуя конгломераты, дефект кости имеет неровные, бугристые, но довольно четкие контуры. При больших размерах опухоль может привести к истончению кортикального слоя позвонка, отростка или дужки и изменению их формы. При поражении остистого отростка его ось смещена кверху, а нижележащего - книзу. Для центральной хондромы тела позвонка характерно эксцентричное расположение. Рентгенологическими признаками озлокачествления могут служить прерывание ранее целого контура костной оболочки опухоли, замещение ранее имеющихся участков обызвествления и окостенения зоной равномерного массивного просветвления (Erten SF и соавт. 1999, Gaetani P и соавт. 1996, Kyriakos M и соавт. 2003).

Остеобластокластома. Это - единичная опухоль, характеризирующаяся богато васкуляризированной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены по опухолевой ткани. Ряд авторов относят ее к группе остеодистрофий, другие исследователи считают ее истинной опухолью. В позвоночнике остеобластокластома встречается от 2% до 10% случаев всех опухолевых заболеваний скелета, составляя 11-13% всех опухолей позвоночника. Несколько чаще наблюдается у лиц мужского пола. Опухоль часто поражает как задние костные структуры, так и тела позвонков. Опухоль может поражать один или несколько позвонков, излюбленным местом локализации в позвоночнике является крестец. Преимущественно наблюдается медленный рост опухоли. Различают ячеистую и литическую формы остеобластокластом. Большинством авторов обе формы рассматриваются как переходящие друг в друга фазы одного процесса. Рентгенологическая картина остеобластокластом достаточно типична: при ячеистой форме отмечается вздутие пораженного участка тела, что проявляется сглаживанием талии и приобретением цилиндрической или бочкообразной формы. Зона поражения характеризуется появлением различного размера участков неравномерного просветления с наличием округлых и неправильной формы ячеек различной величины, довольно хорошо отграниченных друг от друга перегородками различной толщины. При литической форме пораженный отдел позвонка чаще вздут, кортикальный слой предельно истончен или вовсе не прослеживается. Отграничивающей оболочкой может быть только надкостница, ячеистая структура кости отсутствует, костный дефект имеет вид гомогенного просветления. Межпозвонковые диски в процесс не вовлекаются, межпозвонковые щели не изменены. Опухоль может распространяться рядом с телами позвонков, соединяться с боковыми отделами тел своим основанием, достигая больших размеров. Рентгенологическими признаками озлокачествления являются: смена ячеистого рисунка опухоли на бесструктурное разрушение, поражение ранее интактного межпозвонкового диска, экспансивный рост за пределы позвонка. МРТ отражает гетерогенность строения опухоли. Остеобластокластомы - с одной стороны обладают достаточно высокой радиочувствительностью, при этом необходимо рассчитывать дозу облучения чтобы избежать риска радиационного повреждения спинного мозга и возможности злокачественного перерождения. С другой стороны опухоль обладает достаточно высокой (50%) способностью к продолженному росту, в связи, с чем при хирургическом лечении необходимо удалять опухоль единым блоком, где это возможно. Лечебная тактика при таких опухолях обычно направлена на максимальное удаление опухоли с последующим облучением. При возникновении рецидивов в основном применяют лучевую терапию (Denaro V и соавт. 2007, Bruneau M и соавт. 2005, Knoeller SM и соавт. 2004, Ozaki T и соавт. 2002).

Остеоид-остеома. Это - доброкачественное остеобластокластическое поражение, небольших размеров (чаще до одного сантиметра) с четкой границей и обычно выраженной зоной реактивного костеобразования. Гистологически она представляет собой клеточную, обильно васкуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. Остеоид-остеома впервые выделена как самостоятельное заболевание в 1935 году Г. Яффе. Встречается остеоид-остеома в 2,3% от общего числа первичных опухолей позвоночника Обычно остеоид-остеома доброкачественная остеогенная опухоль, преобладающая в подростковом и молодом возрасте. Она встречается в 2 раза чаще у мужчин. вОпухоль чаще исходит из дужек и суставных отростков. Заболевание характеризуется сильными ноющими болями, которые не утихают в покое, усиливаются на ночь, применение анальгетиков дает кратковременный эффект. Однако, локальная боль хорошо купируется салицилатами. Часто встречается спазм паравертебральных мышц, что приводит к противоболевым установкам, сколиозу. В 75 % случаев опухоли поражают задние структуры позвонков и в только в 7 % расположены в телах позвонков. Ряд авторов описывают редкие случаи безболевого течения заболевания. Менее выражен болевой синдром при "гигантских" остеоид-остеомах позвоночника, однако они часто прорастают в позвоночный канал, вызывают компрессию корешков и спинного мозга. Рентгенологическая картина типичной остеоид-остеомы характеризуется умеренным вздутием пораженного участка позвонка, наличием зоны склероза в центре которого можно выявить небольшой очаг литической структуры в виде зоны просветления. При рентгенологическом исследовании для "гигантской" остеоид остеомы характерно наличие округлой или овальной формы новообразования с неровными, нечеткими краями, интенсивными и неравномерными очагами кальцинирования. При доброкачественных опухолях (остеома, хондрома, остеохондрома, большинство типичных остеоид-остеом) оперативное лечение является наиболее адекватным. Облучение в лечения остеоид-остеомы –малоэффективно. Наиболее эффективно полное удаление узлов опухоли - что приводит к прекращению боли и устранению сколиоза (Kitsoulis P и соавт. 2006, Guzey FK и соавт. 2004).

Аневризматические костные кисты — редкая костная патология, составляющая 1,4% костных опухолей. Обычно они развиваются в области метафиза длинных костей (у 50% больных). Это доброкачественные, локально прогрессирующие, сосудистые опухоли. Около 20% таких опухолей возникают в позвоночнике. Они могут располагаться в шейном, грудном и поясничном отделах, а также в крестце. Чаще всего опухоли обнаруживают в поясничном отделе позвоночника. Эти образования наиболее часто возникают в области дуг позвонков, реже — в области корней дуг и еще реже — в телах позвонков. В 75–80% случаев такие кисты образуются в возрасте до 20 лет. Опухоли одинаково часто встречаются и у мужчин, и у женщин. До 40% аневризматических костных кист позвоночника образуются в телах позвонков, а 60% — в задних костных структурах.Зона роста опухоли обычно располагается эксцентрично в теле позвонка или в его дуге. Обычно поражается один позвонок, однако образование часто распространяется на 2, а иногда и 3 смежных позвонка или смежные ребра. При поражении одного или двух шейных позвонков аневризматическая костная киста, как правило, вовлекает в процесс весь позвонок. Поражение позвонков сопровождается дислокацией, патологическими переломами. При гистологическом исследовании аневризматические кисты состоят из обширных костных полостей, размеры которых варьируют от 1 мм до 40 см. Эти полости заполнены кровью. Эпителиальной выстилки они не имеют и представляют собой истинные кисты. Стенки их состоят из соединительно-тканной стромальной ткани. В этой ткани встречаются гигантские клетки, остеокласты, отложения гемосидерина. Хотя патогенез таких образований окончательно не выяснен, в настоящее время доминируют 3 теории их происхождения. Согласно первой теории, их возникновение обусловлено патологическим регрессом субпериостального кровоизлияния. Вторая теория предполагает, что они развиваются вследствие гемодинамических расстройств в кости, обусловленных внезапным нарушением венозного дренирования при тромбозах, что ведет к расширению венозных полостей и каналов. Согласно третьей теории, они представляют собой внутрикостную гематому, которая подверглась резорбции и оссификации. Около 30% кист позвоночника сочетаются с другими костными поражениями. Наиболее часто они сочетались с остеобластокластомами и хондробластомами. Патогенез клинических проявлений обусловлен компрессий нервных структур вследствие дислокации позвонков и их патологических переломов. Клиническая картина обычно включает болевой синдром, который долгое время остается единственным проявлением заболевания. При локализации кисты в шейном или грудном отделах позвоночника часто развивается миелопатия. Диагностика аневризматических костных кист несложна. При рентгенологическом исследовании обнаруживают большие остеолитические полости, которые выходят далеко за пределы позвонка в паравертебральную ткань. Внутри полости отмечается гомогенно пониженная плотность. Края полости плотные, напоминают яичную скорлупу. Полости всегда окружены тонкой прослойкой кости, которая визуализируется рентгенологически при ее оссификации. При отсутствии оссификации создается впечатление, что киста открывается в паравертебральные ткани. При КТ обнаруживают большие костные полости, окруженные тонким ободком кости. Часто определяется уровень жидкости в полости кисты вследствие седиментации элементов крови. Костные полости распространяются далеко за пределы позвонков паравертебрально, что считается типичным для этой опухоли. При МРТ также выявляют большие полости, содержащие жидкость. Четко определяются поражение кости и экспансия кисты в окружающие позвоночник ткани. Образование имеет дольчатую форму и округлые контуры. От окружающей кисту кости или оссифицированной капсулы поступает сигнал низкой интенсивности в Т₁– и Т₂–взвешенном режимах. Содержимое кисты характеризуется высокоинтенсивным сигналом в Т₂–взвешенном режиме. В кисте часто обнаруживают отдельные изолированные полости. Характерно, что их содержимое отличается интенсивностью МРТ-сигнала. При проведении ангиографии обычно обнаруживают питающие артерии и артериальную сосудистую сеть стенок кисты. Сама киста контрастным веществом обычно не заполняется. Полагают, что киста не имеет прямых артериальных притоков. Лечение аневризматических костных кист в основном хирургическое. Полное хирургическое удаление кисты является методом выбора. Во время операции часто возникает массивное кровотечение. Некоторые авторы сообщают, что источником кровотечения чаще всего являются артерии стенок кисты. В кисте обнаруживают сгустки крови. Некоторые авторы сообщают, что после удаления костных кист путем внутриопухолевого кюретирования наблюдаются частые рецидивы, особенно при поражении нескольких смежных позвонков. Полагают, что кисту необходимо удалять по границе со здоровой тканью, что уменьшает кровоточивость во время операции, то есть производить вертебрэктомию блоком. Другие авторы сообщают, что при таком доброкачественном процессе, как аневризматическая костная киста, удаление блоком производить не следует, так как достаточно лишь внутриопухолевого удаления. Обычно в ходе операции костную кисту вскрывают ее содержимое аспирируют, а затем изнутри поэтапно удаляют ее стенки. Для улучшения кальцификации кисты предлагают оставшиеся полости заполнять гидроксиапатитом (Codd PJ и соавт. 2006, Mankin HJ и соавт. 2005, Patel PJ и соавт. 2005).

Полное удаление больших опухолей часто ведет к дестабилизации позвоночника, что требует проведение как вертебропластики, так и стабилизации. Данные КТ и МРТ помогают спланировать радикальное удаление кисты, выбрать метод вертебропластики. С 1910 по 1993 г. в литературе описаны 52 случая аневризматических костных кист позвоночника. Во всех случаях было проведено хирургическое лечение (Papagelopoulos P. J. И соавт. 1998). У 40 больных выявлено первичное поражение, у 12 — рецидивы кист. Внутриопухолевое удаление кист с последующей стабилизацией позвоночника проведено 19 из 40 больных. 21 больному произведено только внутриопухолевое удаление. Послеоперационное облучение проведено 2 больным, предоперационную эмболизацию — также 2 больным. Частота рецидивов составила 10% в течение первых 10 лет. Все рецидивы наблюдались в течение первых 6 мес после операции. 12 больным проведены вмешательства по поводу рецидивов. Из них у 2 (16,7%) больных отмечались последующие рецидивы в течение 9 лет. В отдаленный период у 50 (96%) больных прогрессирования заболевания не выявлено. Один больной умер от радиационной остеосаркомы, другой — от интраоперационного кровотечения. Некоторые авторы сообщают, что рецидивы не наблюдаются при тотальном удалении кисты, и при частичном ее удалении их частота составляет 25% . Частота рецидивов составляет около 6% при сочетании частичного удаления с облучением. При применении лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рецидивы отмечены у 11% больных. По данных литературы, эмболизация аневризматических костных кист обеспечивает их окклюзию. Окклюзия кисты ведет к тромбозу и оссификации ее содержимого. Некоторые авторы дополнительно применяют в таких случаях лучевую терапию. Радиотерапия как самостоятельный метод лечения обычно дает хороший эффект. Однако некоторые авторы полагают, что этот метод следует применять только в том случае, если образование нельзя удалить хирургическим путем, а также после частичного удаления кист. Сообщается, что при неадекватно спланированной радиационной терапии возможно лучевое поражение спинного мозга. Описаны случаи образования сарком. Альтернативный метод лечения костных кист предложили Touzi и соавторы (1997). Они рекомендуют вводить в кисту кальцитонин. Прогноз при аневризматических костных кистах обычно благоприятный. Описаны случаи самостоятельного излечения. Многие авторы отмечают благоприятное течение заболевания даже при частичном удалении кисты. Обнаружение остатков кисты в послеоперационный период не всегда является показанием к ее хирургическому удалению. До тех пор, пока эти кисты имеют небольшие размеры, больных необходимо только наблюдать. В отдаленный период при благоприятном течении заболевания отмечается кальцификация стенок и полости кисты.

Гемангиомы. Долгое время гемангиому позвоночника рассматривали как доброкачественную опухоль дизэмбриогенетического происхождения, или гамартому. Как и другие дизэмбриогенетические процессы, гемангиома характеризуется появлением обильно васкуляризированных патологических образований, атрофией окружающей ее кости, длительным бессимптомным стабильным течением. Вместе с тем имангиомы могут проявлять себя и как истинные опухоли. В этом случае появляется эпидуральный и паравертебральный мягкотканный опухолевой компонент, наблюдается резорбция прилежащей кости, быстрый рост и компрессия спинного мозга. Иногда одновременно отличаются и те, и другие описанные выше проявления. Некоторые авторы полагали, что опухоль имеет доброкачественные, близкие к сосудистым мальформациям, и злокачественные варианты, близкие к ангиосаркоме. Гемангиома позвоночника, или доброкачественная гемангиоэндотелиома, встречается в популяции с частотой 11%. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Присущая любой костной ткани, гемангиома наиболее часто развивается в позвоночнике, составляет 2–3% от числа всех случаев опухолей позвоночника. Большинство гемангиом — это солидные опухоли. Они поражают преимущественно тело позвонка. Сопутствующее поражение задних элементов позвонка отмечается в 10–15% случаев. Редко опухоль может ограничиваться только задними элементами позвонка. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника. Клинически манифестирует обычно солидное поражение. В то же время на секции в 33% случаев выявляют множественные гемангиомы. Редко клинически также обнаруживают, что опухоль распространяется на несколько смежных позвонков. Гемангиома первично поражает тело позвонков. Распространение опухоли в эпидуральное пространство и компрессия спинного мозга чаще всего являются вторичными. Если эпидурального распространения нет, опухоль протекает бессимптомно. Однако описано несколько редких случаев исключительно эпидуральной локализации опухоли. Это вторая по частоте спинальная локализация гемангиом. Она составляет 4% от числа всех случаев эпидуральных опухолей. По гистологическим признакам гемангиома — это доброкачественная сосудистая опухоль, состоящая из вновь образованных кровеносных сосудов (капилляров, венул, смешанной структуры) нормальной структуры без проявлений артериовенозного шунтирования, расположенных в фиброзной или опухолевой стромальной ткани. Существует три микроскопических типа гемангиом. Кавернозная гемангиома состоит из больших расширенных кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды выстланы однослойными плоскими эндотелиальными клетками. Тонкие сосуды с гиалинизироваными стенками редко прилежат друг к другу. Между ними находится стромальная или опухолевая ткань. Митозы и явления анаплазии в такой опухолевой ткани крайне редки. Несмотря на локализацию в кости, сосуды кавернозной гемангиомы не разделены костной тканью. Капиллярная гемангиома состоит из тонкостенных капилляров различных размеров, разделенных стромальной или опухолевой тканью. Капилляры выстланы сочными эндотелиальными клетками. Гистологически определить тип стромальной ткани трудно. Одни авторы сообщают, что это нормальная стромальная ткань; другие же обнаруживают в ней явления анаплазии и говорят о ее опухолевом происхождении. С другой стороны, гемангиомы встречаются в кости, где нет стромальной ткани такого типа, поэтому появление подобной ткани как субстрата, в котором расположены сосуды опухоли, развивающейся в кости, — явление атипичное. От кости опухоль не отделена капсулой. Окружающие костные трабекулы обычно подвергаются вторичному остеолизу и остеоконденсации. Костномозговая ткань подвергается фиброзной и адипозной инволюции. Венозная гемангиома состоит из костного и мягкотканного компонентов. Мягкотканный компонент локализуется в позвонке, разрушая его. Иногда наблюдается вторичное его распространение в паравертебральные пространства. Костный компонент представляется как «вздутие» тел или задних костных элементов позвонков. Такая пораженная кость местами лизирована, а местами гипертрофирована. В целом ее структура не нарушена. Костные «вздутия» вдаются в эпидуральное пространство или в область межпозвонковых отверстий, вызывая соответствующую клиническую симптоматику. В 11,7% случаев опухоль состоит исключительно из костного компонента. В остальных случаях имеется мягкотканный компонент, который является наиболее частой причиной компрессии спинного мозга. Мягкотканный компонент гемангиомы распространяется за пределы кости в эпидуральные и паравертебральные пространства. Иногда он разрушает кость. Однако неверно полагать, что часть опухоли, расположенная вне кости паравертебрально или эпидурально, является мягкотканным компонентом опухоли, а внутри кости — костным ее компонентом. Часто мягкотканный компонент локализуется в пределах расширенной, «вздутой» кости, не нарушает границу кортекса и не выходит за пределы кости. Мягкотканный и костный опухолевые компоненты характеризуют различную степень агрессивности опухолей. Прогрессирование опухоли и клинические проявления компрессии спинного мозга — признаки агрессивности гемангиомы. Большинство случайно выявленных гемангиом бессимптомны и являются случайными находками, не требующими лечения. В таких случаях заболевание может не прогрессировать годами. Иногда наблюдаются признаки очень медленного развития неврологической симптоматики. Однако, только 0,9–1,2% гемангиом проявляются неврологической симптоматикой, из них 54% — только болью, 45% — различной неврологической симптоматикой. Клиническая симптоматика может быть обусловлена следующими механизмами: 1) экспансией пораженной кости («вздутие» кости), приводящей к сужению позвоночного канала; 2) эпидуральным распространением мягкотканнного компонента опухоли; 3) компрессионными переломами тел пораженных позвонков; 4) экстрадуральной гематомой вследствие гемангиомы; 5) гемодинамическими нарушениями в опухоли, вызывающими развитие синдрома обкрадывания в спинном мозге. Бессимптомная до определенного времени гемангиома может обнаруживать быстрый рост и клинически проявиться остро во время беременности или после ее. J. P. Nguyen и соавт. (1987, 1989) сообщают, что локальная боль в позвоночнике отмечалась у 17 из 45 больных, а неврологические симптомы, обусловленные компрессией спинного мозга, — у 33. Неврологическая симптоматика обычно прогрессировала медленно. Опухоль поражала грудной отдел позвоночника у 73% больных. Диффузное сужение позвоночного канала обнаруживались у 28% больных, локальное сужение канала — у 60%. Опухоль вызывала тотальное поражение позвонка у 44% больных. У 24% больных было поражено только тело позвонка, заднее его полукольцо — у 22% больных. Частичное вовлечение тела позвонка и заднего полукольца выявлено у 6,6% больных. У 2,2% больных опухоль располагалась исключительно эпидурально. Рентгенография, КТ и МРТ позволяют диагностировать опухоль благодаря наличию специфических признаков. При костнотканной гемангиоме выявляют следующие рентгенографические признаки: снижение или резкое повышение рентгенологической плотности позвонка, грубую трабекулярность тел позвонков (симптом вельвета или рубчатого плиса), множество областей остеолиза в виде «медовых сот», экспансию пораженного позвонка. Иногда отмечается расширение дуг или их корней либо остистых отростков. Ретнтгенологические признаки появляются при поражении как минимум 1/3 тела позвонка. КТ помогает отдифференцировать бессимптомные поражения от начальной компрессии спинного мозга. Основной КТ-признак гемангиомы — поражение тела позвонка. Тело пораженного позвонка имеет вид «медовых сот» вследствие частичного лизиса костных трабекул, частичной гипертрофии сохранившихся костных структур. В теле позвонка трабекул становится меньше, они утолщаются. Оставшиеся трабекулы могут значительно утолщаться, между ними располагается опухолевая ткань в виде мягкотканного компонента, что проявляется множественными округлыми образованиями в теле пораженного позвонка — симптомом «польского горошка». Еще один характерный симптом — «вздутие» тела позвонка. Тело позвонка увеличено в объеме, расширено, однако зоны остеолиза не имеют четких границ. Расширенные тела позвонка являются частью костного компонента опухоли. Поражение задних структур позвонка встречается реже. Характерно расширение дуг и суставных отростков за счет костного компонента опухоли. Кортекс такой утолщенной кости имеет нечеткие границы, размазан. Мягкотканный компонент гемангиомы разрушает кость, образуя четкие границы лизиса кости. Этот компонент может из кости распространяться эпидурально или паравертебрально. На компьютерных томограммах он выглядит как гомогенная масса низкой плотности. Типичная МРТ-картина характеризуется гиперинтенсивным сигналом, поступающим в Т₂–режиме, от ткани опухоли, расположенной в теле позвонка. В Т₁–режиме сигнал может быть или изоинтенсивным или гиперинтенсивным по сравнению со спинным мозгом. Этот тип сигнала не встречается при других поражениях позвонков. Типичным для гемангиом тел позвонков является “испещренный” характер сигнала в Т₁– и Т₂–взвешенном режимах. Этот паттерн характеризовался наличием множественных округлых зон как высокого, так и низкого сигнала, что вызывало картину «испещренности». При этом области высокого сигнала соответствуют гипертрофическим трабекулам, а зоны низкого — ткани опухоли или сосудам с высоким кровотоком. Иногда в теле позвонков обнаруживают повышенное содержание жира. Внекостный компонент опухоли часто характеризуется сигналом низкой интенсивности в Т₁–режиме и повышенным сигналом в Т₂–режиме. Повышенное содержание жира и серпантиновидные сосудистые каналы также хорошо идентифицируются в некоторых опухолях. Паравертебральная часть опухоли характеризуется низким сигналом в Т₁–взвешенном режиме и повышенным сигналом в Т₂–взвешенном режиме. Типичными находками являются повышенное содержание жира и наличие зон «пустого» сигнала в сосудистых каналах. При контрастировании наблюдается интересный феномен — экстравертебральная часть опухоли накапливает больше контрастного вещества, чем часть опухоли, расположенная в кости. Для оценки степени васкуляризации опухоли применяют спинальную ангиографию. Это исследование крайне необходимо для последующего планирования эмболизации (Acosta FL Jr и соавт. 2006, Rudnick J и соавт. 2004, Murugan L и соавт. 2002).

Laredo и соавт. (1986) изучали радиологические признаки, с помощью которых можно отличить бессимптомные поражения от поражений, потенциально способных вызвать компрессию спинного мозга. Шесть признаков чаще встречаются при поражениях, которые вызывают компрессию спинного мозга: 1) расположение на уровне Th₃—Th₉; 2) тотальное поражение позвонка; 3) поражение дуг и их корней; 4) костная экспансия с выпячиванием кортекса с нечеткими краями; 5) нерегулярный симптом медовых сот; 6) эпидуральный мягкотканный компонент опухоли. Установлено, что большое содержание жира в опухоли и невысокая васкуляризации (высокий МРТ-сигнал на Т₁– и Т₂–взвешенном режимах) соответствуют неактивной гемангиоме. С другой стороны, отсутствие жира в опухоли и наличие мягкотканного компонента, высокая васкуляризация опухоли (низкий сигнал или зоны «пустого» МРТ-сигнала) свидетельствуют об агрессивной форме гемангиомы.

Лечение гемангиомы проводят с учетом уровня поражения, локализации опухоли в позвонке, степени сужения позвоночного канала, неврологического состояния и возраста больного. Применяют различные лечебные тактики. Некоторые авторы полагают, что при развитии только болевого синдрома лечение не всегда требуется. Однако при появлении неврологической симптоматики больного надо лечить обязательно. В настоящее время перкутанная вертебропластика и кифопластика практически вытеснила облучение в лечении не агрессивных гемангиом (Gerszten PC и соавт. 2003). Вертебропластика наиболее подходит для случаев без компрессии спинного мозга и корешков. Некоторые авторы ее применяют и при незначительной компрессии (Heran MK и соавт. 2006, Noez S и соавт. 2006). При быстром развитии неврологического дефицита и выраженной компрессии спинного мозга следует обязательно проводить открытое оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию мозга и корешков. Однако радикальное удаление таких опухолей сложно. Наибольший риск во время операции связан с неконтролируемыме кровотечением. Глубокую гипотермию и остановку кровообращения используют для резекции гигантских кавернозных гемангиом. Эта техника позволяет в аваскулярных условиях за короткий период времени удалить большие опухоли без существенной кровопотери. Методы оперативного вмешательства являются предметом дискуссий. При преимущественном поражении тела позвонка некоторые авторы проводят его резекцию. Предоперационная эмболизация притоков способна значительно уменьшить риск кровотечения во время операции и создает условия для проведения резекции тела позвонка в относительно аваскулярных условиях. Некоторые авторы даже полагают, что эмболизация сама по себе может уменьшить размеры опухоли, снизить выраженность спинального блока и неврологического дефицита. Однако другие специалисты показали, что эмболизация не приводит к уменьшению клинических проявлений болезни, либо дает эффект только временный эффект. Полагают, что эмболизацию следует рассматривать как дополнительный метод лечения. Для уменьшения кровопотери во время открытой операции N. Nicola и Е. Lins (1987) предложили интраоперационно вводить в опухоль метилметакрилат. Этот метод позволяет хорошо облитерировать гемангиому и надежно стабилизировать тело позвонка. Однако существует опасность усугубления компрессии спинного мозга в тех случаях, когда не устранена костная экспансия. Компрессия может быть обусловлена и вытеканием метилметакрилата эпидурально. В большинстве случаев современная тактика хирургического лечения гемангиом с компрессией спинного мозги и корешков включает декомпрессивные вмешательства, выполненные с задних доступов, и интраоперационную вертебропластику пораженного тела. При наличии костной экспансии и вентральной компрессии спинного мозга вначале проводят заднюю декомпрессию, затем вводят 3-6 мл. метилметакрилата в тело, чем уменьшают кровоточивость. Затем с заднебокового доступа резецируют часть тела вызывающего вентральную компрессию мозга и корешков; операцию завершают дополнительным введением в тело костного цемента, тщательно предупреждая выход цемента эпидурально (Is M и соавт. 2006, Acosta FL Jr и соавт. 2006). В последнее время с подобной целью было предложено вводить в гемангиомы позвонков чистый спирт. Однако, как показали Т. Niemeyer и соавторы (1999), это может привести к появлению или нарастанию неврологической симптоматики. Авторы имели один случай возникновения глубокого парапареза после введения в гемангиому спирта. По данным Fox и Onofrio (1993), рецидивы отмечены у 3 (27,2%) из 11 оперированных больных. Рецидив развивался в среднем через 9 лет после операции. Повторные операции авторы провели 2 больным, облучение — 1 больному.

Хордома - один из видов первичных злокачественных опухолей позвоночника. Это весьма редкая опухоль, возникающая в пульпозных ядрах межпозвонковых дисков из нормально расположенных рудиментов эмбриональной спинной струны или ее эктопических остатков. Ряд авторов относят ее к хрящевым опухолям, другие - к смешанным. Среди опухолей позвоночника хордома встречается в 5-6% случаев. Заболевают преимущественно лица, старше 40 лет, хотя описаны случаи хордомы у детей. Значительно чаще заболевание встречается у мужчин. Преимущественно хордомой поражается крестцово-копчиковый отдел 50%, реже - область основания черепа 35% и в 15% тела, преимущественно шейных позвонков. Хордома - медленно растущая опухоль. Ввиду частой ее локализации в крестово-копчиковом отделе, в клинической картине достаточно рано проявляются симптомаы воздействия на прямую кишку, при ректальном исследовании пальпируются пресакральные массы. В рентгенологической картине хордом ведущим симптомом является обширная деструкция с полным исчезновением костной структуры. По сообщению практически всех авторов наилучших результатов позволяет дать только радикальное удаление блоком в пределах здоровых тканей. Хордома к радиорезистентным опухолям. Облучение используется как паллиативное лечение при неоперабельных опухолях или продолженном росте, который встречается в 20-30%. Однако длительная выживаемость плохая - ниже 50% (Hasegawa K и соавт. 2007, McPherson CM и соавт. 2006, Kelley SP и соавт. 2006, Boriani S и соавт. 2006, Papagelopoulos PJ и соавт. 2004).

Одной из наиболее злокачественных опухолей, поражающей позвоночник и часто приводящей к компрессии спинного мозга и корешков является остеосаркома, характеризующаяся образованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Среди опухолей позвоночника встречается от 1- 3,1% случаев. Заболевают преимущественно в возрасте от 10 до 30 лет, мужчины болеют вдвое чаще женщин. Основная локализация опухоли - тело позвонка, реже дужки и как исключение - отростки, чаще поражается один позвонок. Рентгенологическая картина зависит от формы саркомы. При остеолитической форме наблюдаются бесструктурные очаги деструкции неправильной формы, с нечеткими размытыми контурами. При более редком остеобластическом варианте саркомы тела определяется очаг или очаги уплотнения. На рентгенограммах позвонок обычно приобретает пятнистый рисунок, или при распространении склерозирующего процесса на все тело позвонка, последний приобретает цвет "слоновой кости" Ввиду быстрого роста опухоли заболевание не сопровождается "вздутием" позвонка. Хирургическое лечение при остеогенной саркоме возможно лишь на ранних стадиях опухолевого поражения позвонка, в больших размерах опухолей используют обычно химиотерапию в сочетании с облучением. Пятилетняя выживаемость составляет 25%. При комбинации оперативного лечения с применением современных химиотерапевтических программ пятилетняя выживаемость составляет 70% при остеосаркомах конечностей и около 50% при поражении позвоночника. При неоперабельных опухолях применяют локальное облучение и системную химиотерапию с задней декомпрессией с целью уменьшения неврологического дефицита (DeLaney TF и соавт. 2005, del Prever AB и соавт. 2005, Ilaslan H и соавт. 2004, Aizawa T и соавт. 2004).

Хондросаркома - злокачественная опухоль, встречается реже чем остеосаркома (до 3%) и составляет около 10 % среди злокачественных опухолей позвоночника, ее характерной особенностью является образование опухолевыми клетками хряща, а не кости. В позвоночнике хондросаркома чаще встречается в крестцовом и грудном отделах, поражаються преимущественно лица зрелого и пожилого возраста. На рентгенограммах выявляют деструкцию кости с нечеткими контурами, вздутие кости, распространение за пределы кортикального слоя, наличие различной степени известковых включений в массе опухоли, часто в процесс вовлекается несколько позвонков. Опухоль отличается развитием значительного по размерам мягкотканного компонента, распространяющегося в мягкие ткани паравертебральной области. МР томография отражает изменения костной структуры пораженных тел позвонков и окружающих тканей. Литические изменения кости проявляются снижением сигнала на Т1 и повышением сигнала на Т2-взвешенных томограммах, остеосклероз - гипоинтенсивным сигналом на Т1 и Т2-взвешенных томограмах. Хондросаркомы достаточно резистентны к лучевому и химиотерапевтическому лечению, поэтому предпочтение отдается именно хирургическому лечению. Изредка встречаются сообщения о химиотерапевтическом лечении хондросарком, при неоперабельных опухолях или рецидивах. С целью уменьшения болевого синдрома применяют лучевую терапию (Panelos J и соавт. 2006, Tessitore E и соавт. 2006, Lloret I и соавт. 2006, Prevedello DM и соавт. 2004).

Среди злокачественных процессов, поражающих позвоночник и приводящих к компрессии корешков и спинного мозга, нередко встречается саркома Эвинга, которой позвоночник первично поражается в 3,5% случаев. Характер и происхождение этой опухоли окончательно не выяснен. Одни авторы относят ее к опухолям мезенхимального происхождения, другие считают ее производным соединительно-тканных клеток. Среди всех злокачественных опухолей скелета саркома Эвинга составляет около 15%. Заболевание поражает чаще молодых, мужчины болеют в 2-3 раза чаще. Важной особенностью саркомы Эвинга является ее высокая склонность к метастазированию. Как отмечают заболевание обычно проявляется болью, наличием опухолевидных масс и у большинства пациентов отмечается неврологические симптомы, также характерно повышение температуры до 38-39 С. Периоды обострения постепенно сменяются ремиссией. Рентгенологическая картина не имеет характерных особенностей. Наиболее часто определяется дефект костной ткани с ровными бледно очерченными контурами. Очаги деструкции могут быть как крупно так и мелкоочаговыми. Нередко на рентгенограме видна тень мягкотканного компонента, чаще расположенного паравертебрально и асимметрично. Основным методом лечения саркомы Эвинга, учитывая ее высокую радиочувствительность и склонность к метастазированию, является комбинированный: оперативное удаление, облучение и химиотерапия. Оптимальное лечение включает неоадювантную химиотерапию после пункционной биопсии. Хирургическое лечение применяют после 3-4 курсов предоперационной химиотерапии. Декомпрессивная ляминэктомия применяется только в случаях острого возникновения (до 48 часов) компрессии спинного мозга (Paulino AC и соавт. 2007, La TH и соавт. 2006, Samartzis D и соавт. 2005, Marco RA и соавт. 2005).

По ряду биологических свойств большое сходство с саркомой Эвинга имеет первичная костная лимфома, которая встречается в 2% случаев опухолевого поражения костей, и в 20 % локализируется в позвонках, поражает, преимущественно, лиц мужского пола, средний возраст - 30-40 лет, представляет собой постоянный литический процесс, вызывающий обширную костную деструкцию, приводящую к патологическим переломам. В отличие от саркомы Эвинга первичная костная лимфома отличается более благоприятным течением. Боли обычно умеренные, длительное время общее состояние сохраняется удовлетворительным. У детей чаще наблюдается бурное развитие процесса с разрушением позвонка и возникновением симптомов компрессии спинного мозга. Рентгенологически обычно определяется поражение одного позвонка, хотя опухоль может распространяться на соседние кости. Межпозвонковые диски в процесс не вовлекаются. В позвонке процесс очаг деструкции обычно расположен не в центре, а ближе к кортикальному слою, границы его нечеткие. Преобладающим симптомом является крапчатость и распространяющийся очаг с обширной костной деструкцией. Диагноз устанавливается после пункционной биопсии. Гистологически опухоль представлена слоем небольших темных круглых клеток с различной степени анаплазией, окруженных сеткой волокон. Хирургическое лечение применяют с целью декомпрессии спинного мозга и корешков, стабилизации позвоночника. Без компрессии нервных структур лечение костной лимфомы в большинстве случаев - радиационная терапия после биопсии. Пятилетняя выживаемость больных с костной лимфомой составляет 29% - 44% (Ramadan K и соавт. 2006, Choi JY и соавт. 2002).

Гемангиоэндотелиома — наиболее дискутабельная опухоль позвоночника и спинного мозга сосудистого происхождения, поражающая кости и мягкие ткани. Она составляет 1% от числа всех случаев сосудистых опухолей. Среди костных опухолей она составляет менее 1%. В настоящее время описаны следующие типы гемангиоэндотелиом: 1) эпителиоидная; 2) веретеноклеточная; 3) злокачественная эндоваскулярная папиллярная (опухоль Dabska); 4) капиллярная; 5) внутрисосудистая пролиферирующая (опухоль Массона). Макроскопически цвет опухоли варьирует от белого до красно-коричневого (в зависимости от гистологического подтипа). Часто она выглядит как область тромбированных вен или как давняя свернувшаяся гематома. Размеры опухоли колеблятся в значительных пределах, наиболее крупные опухоли описаны у детей. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома встречается наиболее часто. Биологический потенциал различных типов опухоли варьирует. Так, полагают, что веретеноклеточная гемангиоэнтоделиома характеризуется биологическим потенциалом, близким к ангиосаркоме. Эпителиоидная гемангиоэндетелиома характеризуется промежуточным биологическим потенциалом. В то же время опухоль Массона и капиллярная гемангиоэндотелиома представляют собой относительно биологически доброкачественные варианты (Aquilina K и соавт. 2005, Hisaoka M и соавт. 2005).

При эпителиоидной гемангиоэндотелиоме поражение кости обычно литическое и мультифокальное с элементами костной экспансии. Зоны лизиса обычно окружены зоной костного склероза. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома позвонков может быть первичной или метастатической опухолью. Гемангиоэндотелиомы внутренних органов являются основным источником метастазирования в тела позвонков. Наиболее часто эти опухоли встречаются у взрослых. Клиническая картина эпителиоидной гемангиоэндотелиомы всегда обусловлена компрессией спинного мозга и его корешков. Клиника может быть обусловлена и патологическим переломом или дислокацией позвонков. МРТ, КТ и миелография позволяют определить локализацию опухоли. Однако до операции диагноз устанавливают крайне редко. Хирургическая тактика обычно направлена на максимальное удаление опухоли. Особенно рекомендуется удалять блоком опухоли, поражающие позвоночник. В дальнейшем проводят стабилизацию позвонков. Интраоперационная кровопотеря всегда большая, несмотря на использование локальных гемостатиков и выполнение операции в условиях гипотензии. Иногда целесообразно удалять опухоль в несколько этапов, после предварительное эмболизации крупных питающих сосудов. Проведение операции в условиях артериальной гипотензии также уменьшает кровопотерю (Gokhan GA и соавт. 2006, Aquilina K и соавт. 2005, Hisaoka M и соавт. 2005).

Послеоперацинное восстановление нарушенных функций обычно соответствует таковому после удаления других спинальных опухолей, вызывающих компрессию нервных структур. При применении послеоперационной лучевой терапии прогноз при таких опухолях улучшается. Прогноз при гемангиоэндотелиомах зависит от степени дифференцировки опухоли (Gokhan GA и соавт. 2006). Weiss и соавторы проанализировали 46 случаев мягкотканных эпителиоидных гемангиоэндотелиом и установили, что частота рецидивов составляет 13%, частота метастазирования — 31%, а летальность — 13% (Weiss S. W и соавт. 1986). По данным других авторов, смертность при мягкотканных гемангиоэндетелиомах достигает 65%, а частота метастазирования — 28% (Ishak K. G и соавт. 1984). «Доброкачественные» по гистобиологическим данным эпителиоидные гемангиоэндотелиомы характеризуются более длительным и прогредиентным клиническим течением. Так, установлено, что 17% доброкачественных опухолей метастазирует, в тоже время частота метастазирования при злокачественных опухолях составляет 53%, при этом смертность составляет соответственно 3 и 31% (Weiss S. W и соавт. 1986).

Спинальные ангиосаркомы. Термином «ангиосаркома» обозначают злокачественные сосудистые опухоли, происходящие из эндотелиальных клеток, кровеносных сосудов. Используют также термины «гемангиосаркома», «злокачественная гемангиэндотелиома». Наиболее часто опухоль встречается в коже и мягких тканях, печени, костях. Спинальные поражения обычно располагаются в позвонках и эпидурально. Это мягкая опухоль с обильным кровоснабжением, которая может быть солидной, частично спонгиозной или кистозной в зависимости от степени злокачественности, количества сосудов и кист, формирующихся вследствие кровоизлияний. В опухоли обнаруживают различные типы сосудов — от относительно хорошо сформированных тонкостенных кавернозных или анастомозирующих сосудистых каналов, выстланных гиперхромным эндотелием и частично заполненных массами пролиферирующих опухолевых клеток, до простых сосудистых щелей, заполненных кровью, локализующихся в массе пролиферирующих опухолевых клеток. Пролиферация эндотелиальных клеток в сосудах является типичным признаком ангиосарком. Саркоматозные клетки инфильтруют строму опухоли. Сосудистые каналы опухоли и новообразованные сосуды внедряются в окружающую опухоль соединительную ткань, расслаивают колагеновые волокна и впоследствии реанастомозируют. Это отличает ангиосаркому от гемангиоэндотелиомы. Среди ангиосарком существуют опухоли с различным спектром дифференциации. Гистологически малопролиферативные ангиосаркомы подобны доброкачественным гемангиоэндотелиомам или капиллярным гемангиомам. Злокачественные варианты характеризуются всеми признаками саркомы. С помощью иммуногистохимических методов в опухоли обнаруживают антигены факторов VIII и ulex europaeus — специфических маркеров эндотелиальных клеток. При ультраструктурных исследованиях в эндотелиальных опухолевых клетках выявляют тельца Weibel–Palade, что свидетельствует о мезенхимальном происхождении данной опухоли. В опухоли иногда обнаруживают ламенин, виметин, HLA–DR. Ангиосаркома встречается редко и составляет 1% от числа всех случаев костных опухолей. Среди всех видов сарком ангиосаркома позвоночника составляет 5%, из числа опухолей позвоночника ангиосаркома составляет 1%. Ангиосаркомы встречались у 5,2% наблюдаемых намибольных со спинальными сосудистыми опухолями. Ангиосаркомы позвоночника обычно вызывают деструкцию кости и образование паравертебральных масс. Часто встречаются патологические переломы и дислокации позвонков. В комплексе лечебных мероприятий хирургическое удаление этих опухолей является основным методом. Применяют также химиотерапию и лучевую терапию, однако их эффективность не доказана. Прогноз при спинальных ангиосаркомах обычно неблагоприятный. Локализуясь в позвоночнике, эти опухоли могут быть метастатическими или сами метастазировать в разные органы и ткани. Прогноз в таких случаях крайне неблагоприятный. Больные с ангиосаркомами редко живут более 5 лет после операции (Kawashima H и соавт. 2004, Shapiro S и соавт. 1999).

Позвоночник является также излюбленным местом локализации опухолей гематопоэтического происхождения (лимфомы, плазмоцитомы, миеломы, лейкемия) (Сакар Б.М. 1991, Takahashi T и соавт. 1998, Saito T и соавт. 1999, Prasad VS и соавт. 1998, Muzaffar S 1998, Kayser R и соавт. 2000). Учитывая, что в позвоночнике имеются очаги гематопоэза в норме и кровяные элементы происходят из мезенхимы, мы отнесли эту группу опухолей к первичным опухолям позвоночника.

Компрессия спинного мозга и корешков встречается при миеломной болезни. Впервые миеломная болезнь описана О.А. Рустицким в 1873 г. Плазмоцитомы чаще встречаются у мужчин. Пик встречаемости приходится на 6 и 7 десятилетие жизни (Suzukawa K и соавт. 1998). Примерно у 80% пациентов миелома поражает костные образования, проявляясь остеопенией (порозом), литическими процессами и патологическими переломами. Клиническая картина при миеломной болезни в основном проявляется симптомами поражения кроветворной, костной и мочевыделительной систем. В моче на фоне гиперглобулинемии появляется особый белок, дающий реакцию Бене-Джонса. В 3-5% случаев заболевание проявляется единичным очагом — солитарная плазмоцитома. Солитарная плазмоцитома наиболее часто поражает позвоночник. По литературным данным, при локализации процесса в области позвоночника, главным образом в поясничном и нижнегрудном отделах. Заболевание чаще всего проявляется болевым синдромом, достаточно часто корешковые боли являются единственным неврологическим признаком на всем протяжении болезни. Хотя нередким осложнением (от 25% до 80%) — являются патологические переломы с развитием, как острой неврологической симптоматики, так и нарастающей деформации позвоночника, проявляющейся корешковой симптоматикой, реже симптомами сдавления спинного мозга. Рентгенологически при солитарной миеломе чаще на фоне диффузного остеопороза пораженного, а часто и соседних позвонков, отмечают один или несколько очагов деструкции, которые местами сливаются, распространяясь на весь позвонок. Реже отмечается склеротическая форма - массивный склероз с наличием четко очерченного очага или тотальный остеосклероз, дающий картину "мраморного позвонка".

Учитывая высокую радиочувствительность миеломы лечение обычно состоит из системной химиотерапии и облучения очага поражения. При наличии большого очага поражения, компрессии спинного мозга и корешков применяется хирургическое лечение. Последнее также показано в случаях возникновения нестабильности позвоночника. Цель хирургического лечения - восстановление стабильности и предотвращение дальнейшего наростания неврологического дефицита. Продолженный рост отмечен в 40% наблюдений. При множественной миеломе выживаемость на протяжении года составляет около 10 %, тогда, как при солитарной 5 летняя выживаемость после лечения отмечена у 60% (Rao G и соавт. 2006, Dumesnil C и соавт. 2006, Mendoza S и соавт. 2004).

Вторичными опухолями позвоночника обозначаются метастазы всевозможных опухолей.

Метастатическое поражение позвоночника. В большинстве случаев это раковые поражения. Метастатические опухоли поражают тела позвонков в 5 раз чаще чем задние структуры (Sundaresan N и соавт. 1990, 1991, Overby MC 1985, Siegal T 1989, Ashizawa R и соавт. 1999, Harrington KD: 1986, Gilbert RW и соавт. 1978). Среди них преимущественно встречаются метастазы карциномы легких, молочной железы, кишечника. Эти опухоли чаще встречаются в грудном отделе позвоночника. Метастатические карциномы мочеполовых органов (карциномы простаты, надпочечников) чаще поражают поясничный отдел позвоночника (Tреблев Э. А. 1974, Tomita K 1994). Особой остеотропностью отличаются рак молочной железы, легкого, предстательной железы, злокачественные новообразования почек и щитовидной железы. Но в позвонках достаточно часто встречаются и метастазы лимфосаркомы - ретикулярной лимфобластомы, которой присуще злокачественное течение. На рентгенограммах деструкция позвонков за счет густо расположенных множественных метастазов, окруженных склеротической каймой, имеет мелкий многоочаговый вид, очень типичная картина патологических компрессионных переломов разрушенных тел позвонков. Наиболее часто, до 68 %, метастазами поражается грудной отдел. Полагают, что большинство метастазов распространяется через внутреннее позвоночное венозное сплетение (эпидуральные вены). В связи с этим задние участки тела (сектор В) и корни дуг наиболее рано инфильтрируются опухолью (Abdu WA и соавт. 1998, Boriani S и соавт. 1996, Dufresne AC и соавт. 1998, Gokaslan ZL и соавт. 1998, Katagiri H 1998, Mysorekar VV и соавт. 1998, Sundaresan N 1989, Bilsky MH и соавт. 1999).

При этом локализация поражения во многом определяется степенью кровоснабжения позвонка и распространением в нем красного мозга, в который обычно и происходит метастазирование. Поэтому метастазы чаще выявляют в телах позвонков. Увеличение метастазов в размере приводят к компрессии корешков и спинного мозга, следствием чего являются быстро прогрессирующие симптомы поражения спинного мозга. В плане диагностики метастазов спондилография достаточно информативна, но выявляет поражение уже в поздних стадиях, когда выражен лизис костной ткани. Более информативным методом диагностики метастазов позвоночника является компьютерная томография, которая позволяет не только выявлять остеолитическое поражение, но и выявлять деструкцию кортикальной поверхности тел позвонков и устанавливать распространенность процесса в паравертебральных тканях. Межпозвонковые диски обычно редко вовлекаются в патологический процесс. После внутривенного контрастирования плотность метастазов повышается, что помогает лучше оценить степень поражения паравертебральных тканей. Магнито-резонансная томография позволяет выявлять метастатические очаги размерами, обычно, более 5 мм. Опухолевая инвазия на взвешенных по Т1 магнито-резонансных томограммах, проявляется снижением сигнала внутри тела позвонка. На Т2 взвешенных изображениях такие поражения демонстрируют различную степень изменения сигнала. МР томография позволяет точно определить локализацию и распространенность процесса в паравертебральную зону и эпидуральное пространство, а также визуализировать состояние вещества спинного мозга. Особенно важным является применение МР томографии при паравертебральных процессах, проникающих в позвоночный канал и воздействующих на спинной мозг. В таких случаях сагиттальные и фронтальные томограммы четко демонстрируют расположение опухолевого узла в позвоночном канале, ее отношение к спинному мозгу и паравертебральным образованиям (Elhammady MS и соавт. 2007, Senel A и соавт. 2007, Destombe C и соавт. 2007).

Диагностика и классификация опухолей позвоночника

Клиника позвоночных опухолей обычно неспецифичная, зависит от локализации опухоли, темпов ее роста места и степени компрессии нервных структур (Doppman JL и соавт. 2000, O'Neill P и соавт. 1985).

Среди методов диагностики применяются рентгенография, КТ, МРТ графия, костное сканирование с радиофармпрепаратом. Сочетание этих методов позволяет установить локализацию опухоли, место компрессии нервных структур, зону и степень разрушения кости. Костное сканирование позволяет выявить не только очаг накопления радиоизотопа в опухоли, но и степень агрессивности опухолевого очага (Kong KY и соавт. 2000).

Разработано несколько принципов классификации расположения опухолей позвоночника. В настоящее время наиболее широко используемой топографо-анатомической схемой является система Boriani-Weinstein-Biagini (1997). Авторы разделили позвоночник на сектора соответственно циферблату часов. В позвоночнике выделено 5 зон – ABCDE. Зона A соответствует паравертебральным структурам, B – структурам позвонка находящихся на периферии позвонка (остистым и поперечным отросткам, периферическим отделам тела позвонка), C – центральным отделам тела позвонка, D – костной ткани граничащей с позвоночным каналом, и E - эпидурально. Такое деление на самом деле с хирургической точки зрения неудобно, так как не позволяет ориентироваться в какие паравертебральные структуры инвазирует опухоль, какие части тела поражает. Самое главное такая схема не помогает в выборе хирургического доступа.

В классификации онкологических стадий Enneking WF. (1983) выделяются несколько стадий для доброкачественных и злокачественных опухолей позвоночника. Доброкачественные опухоли S1 стадии локализованы телом позвонка и ограничены истинной капсулой в виде остеосклероза тела позвонка вокруг опухоли, опухоли S2 стадии распространяются с тела на переднюю продольную связку и превертебральные связки, окружена плотной псевдокапсулой, S3 – распространяются паравертебрально, псевдокапсула очень тонка, состоит из реактивной гиперваскуляризированной ткани. Капсула при типе S3 опухолей тонкая из-за быстрой опухолевой прогрессии. Неагрессивные злокачественные опухоли IA расположены в теле позвонка, IB – выходят за пределы тела, но окружены плотной псевдокапсулой из реактивной ткани. В реактивной капсуле могут встречаться узелки опухолевого роста. Автор полагает, что при это типе опухолей рост достаточно медленный, что позволяет организму хозяина сформировать реактивную псевдокапсулу вокруг опухоли. Высоко агрессивные злокачественные опухоли IIA расположены внутри тела позвонка, а IIB – выходят за его пределы на паравертебральные ткани, характеризуются инфильтративным ростом без образования псевдокапсулы. Рост при этих опухолях так быстр, что организм не успевает сформировать реактивную псевдокапсулу. По периферии опухоли в нормальной ткани разбросаны узлы опухоли, так называемые «прыгающие» метастазы. Эта классификация биологического поведения опухолей, она мало приемлема для целей хирургического лечения.

Среди методов лечения опухолей позвоночника рассматриваются симптоматическое лечение, облучение, химиотерапия, хирургическое лечение. Хирургическое лечение является методом выбора в большинстве случаев.

Лечение опухолей позвоночника

Оперативные вмешательства при опухолях позвоночника подразделяют на радикальные, паллиативные. При радикальном вмешательстве опухоль удаляется полностью в пределах здоровых тканей. Достичь радикального удаления опухолей позвоночника, учитывая анатомо-физиологические его особенности даже при доброкачественных опухолях не всегда представляется возможным. Целью паллиативных хирургических вмешательств является устранение или отсрочка различного рода осложнений, облегчение страдания больных, создание благоприятных условий для применения других видов лечения. К паллиативным относятся операции передней и задней декомпрессии позвоночного канала при симптомах сдавления спинного мозга без радикального удаления опухоли, частичное удаление опухоли с целью проведения гистологического исследования или уменьшение ее объема для; обеспечения большей эффективности химиотерапии и облечения. К отдельному виду лечения, возможно, отнести вертебропластику и кифопластику. В большинстве случаев опухолей они являться паллиативными операциями, обеспечивающими стабильность позвоночника. В случае не агрессивных гемангиом без формирования мягкотканого компонента их можно рассматривать как радикальные.

Благодаря проведению оперативного вмешательства представляется возможность: а) полного удаления опухоли, б) проведения ее гистологической диагностики, в) в случае невозможности тотального удаления опухоли - проведение циторедуцирующей хирургии для последующего лучевого и химиотерапевтического воздействия, г) достижения быстрой и адекватной декомпрессии спинного мозга, д) проведение стабилизации позвоночника (Никифорова Б. М. 1974, Sundaresan N и соавт. 1979, Sundaresan N 1988).

Достижения хирургии и анестезиологического обеспечения в последнее время позволяют повысить радикальность удаления опухолей тел позвонков. Начиная с 1966 года, вместо частичного удаления опухоли, все чаще публикуются сообщения об вертебрэктомии или спондилэктомии в зоне удаления опухоли. Первую спондилэктомию произвел Lievre (1966), применив передний подход. Позже Stener (1990) описал технику исключительно заднего доступа для тотальной спондилэктомии. Автор использовал пересечение сегментных корешков на уровне пораженного позвонка. Методика тотальной спондилэктоми развита Sundaresan (Sundaresan N и соавт. 1986, 1987, 1990). Первым этапом автор производил удаления задних структур позвонков, вслед за чем осуществлялось удаление тела путем переднего доступа. Однако Sundaresan заметил, что поэтапные спондилэктомии нарушают основные принципы онкологии. По его мнению, внутриопухолевое удаление путем кюретирования является нерадикальной техникой, даже если операция заканчивается тотальной вертебрэктомией. Такая техника, по мнению автора, способствует локальному распространению опухолевых клеток. В удаляемую зону должны обязательно быть включены латеральные структуры позвонка. Stener (1989, 1990) опубликовал два принципа хирургии первичных злокачественных опухолей позвоночника: а) злокачественные опухоли должны удаляться по границе с непораженными тканями, б) злокачественные мезенхимальные опухоли позвоночника потенциально излечимы при условии выполнения радикального оперативного вмешательства.

В 1996 году Boriany S и соавт. сообщали, что для соблюдения онкологических принципов опухоли распространяющиеся эпидурально, следует стремиться удалять вместе с твердой мозговой оболочкой. Однако практически, оставление интактной оболочки не связано с повышеной частотой рецидивов.

В 1994 году Tomita и соавт. возродили технику исключительно задней тотальной спондилэктомии.

По анатомическим данным Kawakara N и соавт. (1996) полая вена плотно прилежит к передней поверхности тел только ниже уровня L3, на верхлежащих уровнях аорта и полая вена не прилежат к передней поверхности тел позвонков. Авторы делают вывод, что тотальную спондилэктомию на уровнях выше L3 можно провести исключительно из заднего доступа. Для удаления опухоли ниже L3 необходимо проведение переднего доступа для мобилизации этих сосудов от передней поверхности позвоночника.

Theodore N, Dickman CA (2006) усовершенствовали технику тотальной спондилэктомии из заднебокового доступа в грудном и поясничном отделах позвоночника. Авторы после удаления суставных и поперечных отростков удаляют корни дуг. Затем, начиная с заднебоковой поверхности, отделяют от тела позвонка переднюю продольную связку и предпозвоночные фасции. Поэтапно начиная с заднебоковых отделов, удаляется тело позвонка, следуя в передние отделы тела позвонка. Тело удаляется с двух сторон от дурального мешка. По мере удаления тела поэтапно отделяют от тела переднюю продольную связку и предпозвоночные фасции. Таким образом, тотально удаляют тело позвонка, оставив интактными переднюю продольную связку и предпозвоночные фасции. Поскольку аорта, полая, парная и полунепарная вены, а также сегментарные сосуды расположены над этими связками - риск повреждения этих сосудов минимальный.

Разработка хирургических технологий привела к тому, что в настоящее время все чаще используются радикальные оперативные вмешательства. Применяются тотальные корпорэктомии с последующим замещением тела позвонка титановыми имплантатами, инструментацией (Зозуля Ю.А. и соавт. 1998, Chen LH и соавт. 2000, St Clair SF и соавт. 2006, Riaz S и соавт. 2006). Однако, при труднодоступной локализации опухоли, тяжелом соматическом состоянии больных, оперативное вмешательство может быть заведомо не радикальным, направленным только на декомпрессию спинного мозга, нервов и стабилизацию позвоночника (Ланцман Ю. В. и соавт. 1986, Holden A и соавт. 1998, Hester TO и соавт. 1999, Layfield LJ и соавт. 1998).

При лечении доброкачественных опухолей хирургическая техника во всех случаях должна быть направлена на радикальное их удаление. При удалении сосудистых опухолей рекомендуется проведение эмболизации питающих ее сосудов перед операцией, или использование вертебропластики метилметакрилатом вместо удаления опухоли (Vinas FC и соавт. 1998). При доброкачественных сосудистых опухолях при невозможности радикального хирургического вмешательства операция должна быть направлена на декомпрессию нервных элементов, что оказывается достаточным в связи с крайне медленным ростом гемангиом, ангиолипом, остеобластом, гигантоклеточных опухолей (Yang SC и соавт. 2006, Denaro V и соавт. 2006, Inamasu J и соавт. 2006). При удалении злокачественных сосудистых опухолей – ангиосрком, гемангиоэндотелиом необходимо стремиться к радикальному удалению опухоли (O'Toole JE и соавт. 2006, Hunt T и соавт. 2006).

В нашей серии при удовлетворительном соматическом состоянии больных мы стремились удалять опухоли позвоночника радикально. В большинстве случаев опухоли позвоночника диагностировались на стадии значительного паравертебрального распространения опухоли и инфильтрации паравертебральных тканей. В таких случаях мы отдавали преимущество удалению опухоли в задних структурах блоком, прибегая к внутриопухолевому кюретированию части опухоли, расположенной в теле позвонков, через их заднебоковые отделы тела позвонка или корни дуг. При шейной и поясничной локализации процессов оперативное вмешательство часто дополнялось передним доступом. По нашим данным полное удаление суставных и поперечных отростков, прилежащих к опухоли, возможно только из заднего доступа. Этим же доступом более легко выполнять удаление задних отделов тела позвонка. При проведении двухэтапной спондилэктомии путем переднего и заднего доступов неизбежно приходится удалять часть опухоли путем ее кюретирования.

Непосредственные послеоперационные результаты при адекватной декомпрессии нервных структур обычно удовлетворительные (Weigel B и соавт. 1999). Неврологическое восстановление наблюдается у 55% больных, самостоятельно ходить способны 93%, регресс болей наблюдается у 85% (Лившиц Л. Я. И соавт. 1974, 1977). По шкале Карновского у 66% больных наблюдается удовлетворительный уровень жизни (Tokuhashi Y и соавт. 2005). Однако частота локальных рецидивов в отдаленном периоде различна. С частотой рецидивов опухолей лучше всего коррелирует степень радикальности хирургического удаления. При частичном удалении злокачественных опухолей путем внутриопухолевого кюретирования частота локальных рецидивов составляет 80%. (37, Is M и соавт. 2006, Byrne TN и соавт. 2006).

По данным литературы средняя продолжительности жизни, как для первичных злокачественных так и для метастатических опухолей, одинакова и составляет 6-8 месяцев (O'Neill P и соавт. 1985). Средняя продолжительность жизни больных после частичного удаления остеосарком - 6 месяцев, хондросаркомы - 8 месяцев, аденокарциномы - 3-8 месяцев, рака груди - 6 месяцев, опухолей почек - 6 месяцев. Локальные рецидивы после удаления хордом встречаются в 80 - 90% (O'Neill P и соавт. 1985). Десятилетний период переживает только 15% больных. При остеосаркоме 5- летний период переживает менее 10% больных (Sundaresan N и соавт. 1988). Подобная статистика и при других типах сарком.

В последние годы благодаря применению радикальной спондилэктомии удалось снизить частоту локальных рецидивов при метастатических опухолях позвонков до 25%, средний срок продолжительности жизни больных превышал 2 года, 25% больных переживало 5 летний период, большинство больных могли долгое время передвигаться самостоятельно (Sundaresan N и соавт. 1987).

Прогноз при доброкачественных мезенхимальных опухолях позвоночника благоприятнее. Хирургическое удаление приводит к полному излечению при остеоме, остеохондроме (Tang WM и соавт. 1998, Nuri Sener R 1998). Однако у 10% больных с остеохондромой наблюдается малигнизация к хондросаркоме и остеосаркоме (Palmer FJ 1980). Остеобластокластомы рецидивируют в 50% и способны метастазировать - в 15% случаев (Dahlin DC 1977).

У больных с миеломной болезнью 5 - летний период переживает только 30% больных (Frymoyer JW 1991). В то же время при плазмоцитоме 5 летний период переживает больше 60% больных (Loftus CM и соавт. 1983).

В последнее время при применении радикальных операции отдаленные результаты улучшились. Так Fisher CG и соавт. (2005) сообщают, что в случае доброкачественных опухолей позвонка средняя выживаемость составляет 41.5 месяцев, злокачественных - 15 мес.

В последнее время появилось много статей утверждающих, что с совершенствованием современной техники облучения, возможно избегать оперативного вмешательства, применяя только направленное лучевое лечение. Однако, по данным метаанализа литературы Klimo P Jr и соавт. (2005) в настоящее время при сравнении групп больных, где проведено хирургическое и лучевое лечение способность ходить после лечения восстанавливается в 2 раза чаше в случаях применения хирургического лечение.

Мы провели анализ 136 больного с первичными и метастатическими опухолями поражающими позвонки и вызывающими компрессию спинного мозга или его корешков оперированных в институте нейрохирургии в 2000-2006 годах. Локализация, величина опухоли и характер ее роста в позвоночнике оценивалось по данным рентгенографии, КТ, МРТ, радиоизотопной сцинтиграфии. Уделялось внимание четкости отграничения опухоли, ее паравертебральному распространению, степени инфильтрации паравертебральных тканей. Оценивалась форма и выраженность дислокации и патологических переломов пораженных позвонков. При анализе хирургических вмешательств оценивались вид и адекватность доступа, методика удаления опухоли позвонков, и объем резекции опухоли, типы применявшихся систем стабилизации позвоночника. Проведено изучение и систематизация гистоструктурных особенностей опухолей.

Опухоли позвоночника мы сгруппировали по их гистогенезу. Выделены три группы опухолей позвоночника: первичные опухоли позвоночника, возникшие из эмбриональных закладок тканей, участвующих в формировании позвоночника (это опухоли мезенхимального происхождения), дисэмбриогенетические и метастатические опухоли (таб. 1).

Наиболее частыми гистологическими типами опухолей встречающихся в позвоночнике являлись метастатические карциномы, лимфосаркомы, остеобластокластомы, саркомы, и миеломы. Более часто опухоли локализовались в грудном отделе. Распределение гистологических типов опухолей и их аксиальной локализации приведено в таблице 2.

Табл. 2.

Гистологические виды опухолей позвоночника в зависимости от их локализации.

Гистологический тип	Локализация
	шейная	грудная	поясничная	крестцовая	всего
хордома		2			2
хондрома	1	4	1		6
хондросаркома	1	2	1	1	5
остеосаркома		5	2		7
саркома	2	6	3	2	13
саркома Юинга	1	-			1
лимфосаркома	6	10	3	1	19
фибромиксома	2	1	1	1	5
остеома		2			2
остеобластокластома	1	11	1	2	15
миелома	1	11	1		13
гемангиома	1	2	-		3
гемангиоэндотелиома		2	-		2
ангиосаркома	1	1	-		2
метастатические опухоли	8	16	13	3	40
дермоид	-	-		1	1

На момент поступления клиническая картина включала проводниковые и радикулярные нарушения, выраженность которых зависела от темпов роста, локализации и стадии развития опухоли.

При планировании хирургического доступа, объема хирургического вмешательства и последующей стабилизации позвоночника учитывалось поперечное расположение опухоли по отношению к позвонкам и уровень поражения, которые оценивались на основании данных КТ, МРТ, рентгенографии, радиоизотопной сцинтиграфии. Наиболее информативными методами установления аксиальной локализации опухоли являлись КТ и МРТ. Эти методы часто дополняли друг друга, их информативность зависела от плотности опухоли. На основании нейровизуальных методов, для классификации поперечного расположения опухоли, мы использовали систему, приведенную на рисунке 1. Эта схема по нашему мнению наиболее приемлема для планирования хирургического лечения, выбора доступа, определения возможной радикальности удаления опухоли.

В зависимости от исходного роста выделялись опухоли, первично локализованные в позвонках (интраоссальные, располагающиеся в теле, сектор - А, в задних его структурах – сектор В) (таб. 3). Опухоли первично локализованные паравертебрально, могли располагаться в боковом паравертебральном отделе 1 (корпоральнопоперечный треугольник), заднем паравертебральном отделе –2 (поперечноостистый треугольник), передних превертебральных структурах 3, или задних паравертебральных структурах - 4. Эти опухоли вызывали только компрессию сегментарных корешков.

Табл. 3.

Поперечная локализация опухолей позвоночника различной гистоструктуры.

Гистологический тип	Аксиальная локализация
	Интраоссальное поражение
	тело позвонка (сектор А)	заднее полукольцо позвонка (сектор В)	тотальное поражение (сектор А+В)
хордома	2	-	-
хондрома	3	-	3
хондросаркома	1	-	4
остеосаркома	2	-	5
саркома	2	5	6
саркома Юинга	1	-	-
лимфосаркома	5	-	14
фибромиксома	2	-	3
остеома	2
остеобластокластома	2	5	8
миелома	5	4	4
гемангиома	3	-
гемангиоэндотелиома	1	-	1
ангиосаркома	-	-	2
метастатические опухоли	14	8	18
дермоид	1	-	-

В далеко зашедших стадиях опухолевого процесса отмечалось поражение, как позвонков, так и паравертебральных структур. Поражение тел позвонков и распространение опухоли в передние паравертебральные пространства (или наоборот) представлено сектором I, поражение задних костных структур и распространение в задние паравертебральные структуры представлено сектором II (таб. 4).

Табл. 4.

Интра- и экстраоссальное расположение опухоли в зависимости от гистоструктуры опухолей позвоночника.

Гистологический тип	Расположение опухоли
	Интраос-сальное	экстраоссальное
		интраканальное	паравертебральное	смешанное
хордома	2	-	-	-
хондрома	6	-	-	-
хондросаркома	-	-	-	5
остеосаркома	-	5	-	2
саркома	-	-	2	11
саркома Юинга	-	-	-	1
лимфосаркома	-	11	-	8
фибромиксома	-	-	2	3
остеома	2	-	-	-
остеобластокластома	9	6	-	-
миелома	5	4	-	4
гемангиома	3	-	-
гемангиоэндотелиома	-	-	1	1
ангиосаркома	-	-		2
метастатические опухоли	12	5	6	17
дермоид	-	1	-	-

При характеристике роста опухолей мы пользовались нашей модификацией классификации онкологических стадий Enneking WF. (1983). Мы выделяли экспансивный тип роста опухоли с образованием капсулы, который характеризовался лизисом кости от давления, оттеснением превертебральных фасций и тканей, образованием склеротической капсулы в теле позвонка. Псевдоэкспансивный тип роста опухоли, который характеризовался поражением позвонков, с распространения на паравертебральные фасции, и образованием псевдокапсулы из реактивной ткани по периферии опухоли. Инфильтративный рост – опухоль инфильтрировала позвонки, переднюю продольную связку и паравертебральные фасции; паравертебральные ткани. Псевдокапсула не формировалась (таб. 5).

Табл. 5.

Тип роста опухолей позвоночника различной гистоструктуры.

Гистологический вид опухоли	Характер роста опухоли
	Инфильтративный	Псевдоэкспансивный	Экспансивный
хордома	-	-	2
хондрома	-	-	6
хондросаркома	2	3	-
остеосаркома	2	5	-
саркома	11	2	-
саркома Юинга	1	-	-
лимфосаркома	19	-	-
фибромиксома	-	5	-
остеома	-	-	2
остеобластокластома	-	15	-
миелома	13	-	-
гемангиома	-	-	3
гемангиоэндотелиома	-	2	-
ангиосаркома	-	2	-
метастатические опухоли	14	26	-
дермоид	-	-	1
всего	62	60	14

Наиболее информативным методом для суждения о характере роста опухоли являлось МРТ исследование. Распространение опухоли в паравертебральные ткани, нечеткость визуализации превертебральных фасций, инфильтрация мышц свидетельствовали об инфильтративном типе роста опухоли. Четкие контуры опухоли, и равномерные ее границы в кости, полная сохранность превертебральных фасций говорили о ее экспансивном росте. Псевдоэкспансивный рост отмечался при инфильтрации опухолью кости и нечеткости границы опухоль-кость, оттеснении превертебральных фасций при отсутствии инфильтрации паравертебральных мышц и других структур.

Компрессия нервных структур обусловлена прямым давлением опухоли (чаще всего ее мягкотканным компонентом), увеличенной в объеме костью, пораженной опухолью (при этом опухоль не выходила за пределы кости), компрессией вследствие патологического перелома позвонка, либо сочетанием всех трех факторов. Компримирующая роль этих факторов в зависимости от гистологического типа опухоли представлена в таблице 6.

Табл. 6.

Вид компрессии нервных структур при опухолях позвоночника различной гистоструктуры.

Гистологический вид опухоли	Вид компрессии нервных структур
	Компрессия вследствие костной экспансии	компрессия мягко-тканным компонентом
хордома		2
хондрома	2	4
хондросаркома	-	5
остеосаркома	-	7
саркома	-	13
саркома Юинга	-	1
лимфосаркома	3	16
фибромиксома	-	5
остеома	2	-
остеобластокластома	9	6
миелома	9	4
гемангиома	3	-
гемангиоэндотелиома	-	2
ангиосаркома	-	2
метастатические опухоли	29	11
дермоид	-	1
всего	59	77

Характеристика смещения позвонков вследствие патологического перелома приведена в таблице 7.

Таблица 7.

Виды патологических переломов и смещений при опухолях позвоночника.

Тип перелома и смещения позвонков

1. Патологический перелом (смещение) отсутствует

2. Перелом типа коллапса (равномерного проседания) позвонка

3. Компрессионный перелом в направлении передней флексии

4. Компрессионный перелом в направлении боковой флексии

5. Аксиальное смещение позвоночника в переднезаднем направлении

6. Аксиальное смещение позвоночника в боковом направлении

Патологический перелом и дислокация отсутствовали при внутрикостной локализации опухоли, на ранних стадиях ее развития. Компрессионный перелом в направлении передней флексии обычно встречался при полной интактности обоих суставных отростков. Компрессионный перелом в направлении боковой флексии обычно происходил в сторону разрушенного опухолью суставного отростка или при механической несостоятельности его капсулы. Перелом типа “коллапса позвонка” встречался при опухолевом разрушении тела и обоих суставных отростков или механической несостоятельности их капсулы (вывих). Аксиальное смещение позвоночника в переднезаднем направлении или в боковом направлении встречалось редко обычно после приложении силы к пораженным опухолью позвонкам. Типы патологических переломов и дислокаций позвонков в зависимости от поперечного расположения опухоли приведены в таблице 8.

Таблица 8.

Патологические переломы позвонков в зависимости от поперечной локализации опухоли

локализация поражения	передний флексионный перелом или коллапс позвонка	Компрессионный перелом в направлении боковой флексии	Аксиальное смещение позвоночника в боковом или переднезаднем направлении	без перелома и смещения
тело позвонка	39	-	-	17
заднее полукольцо	-	-	5	12
тотальное поражение	30	24	-	9
всего	69	24	5	38

На основе приведенных выше типов поперечного расположения опухоли, характера ее роста, вида патологического перелома позвоночника, осуществлялся выбор хирургического доступа, определялся возможный объем удаления опухоли и особенности ее отделения от окружающих анатомически и функционально важных структур, выбирался вид замещения тел пораженных позвонков, и соответствующая фиксация позвоночника.

При локализации опухоли в секторе А позвонка применялись передние, переднебоковые, заднебоковые доступы, а при локализации в секторе В – задние или заднебоковые. При поражении секторов А и В применялись двухэтапные передний и задний доступы или одноэтапный двусторонний заднебоковой доступ с техникой поэтапного внутриопухолевого удаления. Распределение доступов в зависимости от поперечного расположения опухоли приведено в таблице 9.

Таблица 9.

Хирургические доступы в зависимости от локализации поражений позвонков.

Доступ	Локализация поражения
	тело	заднее полукольцо	тотальное поражение
задний	-	23	56
заднебоковой	28	-	12
боковой	6	-	-
передний (переднебоковой)	11	-	-

Выбор конкретного вида доступа при хирургических вмешательствах варьировал в зависимости от особенностей локализации опухоли у данного больного. Предпочтение отдавалось одномоментным оперативным вмешательствам. При сочетанном поражении передних и задних структур применялись комбинированные или боковые доступы, а в случае невозможности их одновременного выполнения - проводились двухэтапные вмешательства. Вначале выполнялся более сложный передний доступ. Задний доступ проводился через 10-15 дней.

Радикальность оперативного вмешательства зависела от характера роста опухоли и степени ее паравертебрального распространения. При внутрикостной локализации опухоли или незначительном паравертебральном распространении, экспанивном или псевдоэкспансивном типе роста предпринималось субтотальное или тотальное удаление опухоли. При инфильтративном параверетебральном росте или значительном паравертебральном распространении опухоли оперативное вмешательство ограничивалось частичным удалением опухоли, и было направлено на декомпрессию спинного мозга, корешков. Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 10.

Таблица 10 .

Виды оперативных вмешательств при опухолях позвоночника.

доступ	название операции	количество
Задний или заднебоковой доступ	ляминэктомия, фасетэктомия, удаление интраканальной части опухоли	66
	ляминэктомия, фасетэктомия, трансверзэктомия + тотальная корпорэктомия	53
передне-боковой доступ	тотальная корпорэктомия	14
комбини-рованный доступ	двухэтапное вмешательство: передняя тотальная корпорэктомия + ляминэктомия, фасетэктомия, трансверзэктомия	3

У 7 больных вся опухоль удалена блоком, у 12 больных основная масса опухоли удалена блоком, остатки опухоли удалены по частям тотально, у 28 удаление опухоли изначально выполнялось кускованием, в этих больных в итоге выполнено тотальное удаление, у 59 больных опухоль удалена субтотально и у 30 больных проведено частичное удаление опухоли.

У всех оперированных больных отмечалась компрессия нервных структур поэтому при переднем или заднебоковом доступе требовалось вскрытие позвоночного канала.

При паравертебральном распространения опухоли доступ применялся с соответствующей стороны паравертебрального распространения опухоли.

Применялись два принципиально различных метода удаления опухоли позвонков - удаление путем внутриопухолевого кюретирования и удаление блоком по границе со здоровыми тканями. Несмотря на предпочтительность второго метода он выполнен только у 7 больных. Удаление опухоли блоком было возможным при внутрикостной локализации опухоли в области передних или задних структур позвонка. При сочетанном поражении такое удаление провести не удавалось. Для удаления опухоли блоком требовалась полная интактность фасций, покрывающих позвонок. Удаления блоком было оптимально с двустороннего заднебокового доступа. Для его осуществления требовалось, что бы оказалось возможным отделить от тела переднюю продольную связку и превертебральные связки. В дальнейшем тело удалялось, как описано выше по методу Theodore N, Dickman CA (2006). Не во всех случаях было возможным отделение передней продольной и превертебральных связок от тела позвонка.

При удалении опухоли тел позвонков выполнялся переднебоковой доступ, затем с передней и боковой поверхности позвонков отделялась превертебральная фасция. Удалялись смежные с пораженным позвонком диски, тело позвонка отделялось от корней дуг с двух сторон и удалялось блоком. В грудном отделе сложность, вмешательства связана с тем, что отделение превертебральной фасции и париетальной плевры от переднебоковой поверхности тела позвонка с противоположной к доступу стороны приходилось производить без визуального контроля.

Удаление задних структур позвонка блоком, включающим остистые отростки, дуги, суставные отростки и их корни производилось относительно легко.

После удаления опухоли выполнялась стабилизация соответствующего сегмента позвоночника. При поражении сектора А проводилось восстановление тел титановыми имплантатами и метилметакрилатом. При изолированном поражении сектора В с одной стороны задняя фиксация обычно не использовалась. Она, как правило, проводилась только после двустороннего удаления разрушенных суставных отростков.

Для задней фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника преимущество отдавалось транспедикулярным системам инструментации.

При поражении сектора В и частичном распространении опухоли на сектор А (даже с одной стороны) проводилась задняя фиксация.

Тип стабилизации зависел от радикальности удаления опухоли и степени ее злокачественности. При частичном удалении опухоли и агрессивном характере ее роста применяли упрощенные системы фиксации. В то же время после радикально удаленной опухоли (субтотальное и тотальное удаление) и невысокой ее агрессивности использовались надежные системы фиксации которые позволили бы провести функциональную реабилитацию больного в послеоперационном периоде.

Тип стабилизации зависел и от вида смещения позвонков. При отсутствии смещения до операции тип стабилизации выбирался в зависимости от доступа и интраоперационного объема удаления позвонков. При компресионном переломе в направлении передней флексии, проводились замещение поврежденного тела с дополнительной передней пластинчато-винтовой системой стабилизации. При переломе позвонка в направлении боковой флексии мы применяли заднюю транспедикулярную систему фиксации. При переднезаднем смещении позвонков проводилась замещение пораженного тела и задняя фиксация. При смещении тел позвонков в боковом направлении достаточно было проведения задней системы стабилизации. При патологическом переломе по типу равномерного проседания позвонка выполнялась укорачивающая вертебрэктомия пораженного позвонка, которая дополнялась задней системой транспедикулярной фиксации. Укорачивающую вертебрэктомию мы проводили и при других типах переломов в случае двустороннего опухолевого разрушения суставных отростков или их хирургического удаления и при условии хорошей аппроксимации оставшихся тел позвонков.

После выписки больного из нейрохирургического стационара и наличии у него радиосенситивной опухоли рекомендовалось лучевое лечение.

Радиологическое лечение является важной составляющей комбинированного лечения большинства злокачественных опухолей позвоночника, а при некоторых типах опухолей и степенях поражения позвоночника - самостоятельным методом лечения. Чаще облучение применяется как часть комплексного лечения. Возможны следующие схемы – хирургическое вмешательство + облучение; хирургическое вмешательство + облучение, химиотерапия; облучение и \ или химиотерапия + оперативное вмешательство; облучение и \ или химиотерапия + оперативное вмешательство + облучение и \ или химиотерапия. Облучение возможно также после возникновения рецидивов или продолженного роста как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным вмешательством, химиотерапией. Облучение оптимально применять при радиосенситивных опухолях.

Среди первичных опухолей позвоночника нечувствительных к облучению опухолям следует отнести – остеоидные остеомы, остеохондромы. К малочувствительным к облучению опухолям следует отнести – остеобластомы, остеосаркомы, хордомы, хондросаркомы, саркомы. К чувствительным к облучению опухолям следует отнести – гемангиомы, аневризматические костные кисты, гигантоклеточные опухоли, лимфомы, миеломы, саркому Эвинга.

Среди метастатических опухолей позвоночника с низкой чувствительностью к облучению следует отнести – метастазы рака почек, надпочечников, легких, кишечника. К метастатическим опухолям с промежуточной чувствительностью к облучению следует отнести – метастазы рака груди и предстательной железы. К чувствительным к облучению опухолям следует отнести – метастатические лимфому и миелому.

На отделы позвоночника, где имеется спинной мозг (С1 - Тh1 - Th12 - L1) применяют дробно-фракционное облучение в суммарной дозе до 45 Грей, на отделы, не содержащие спинного мозга (L2-L5-S1-S5-Co) доза облучения может быть заметно выше, до 75 Грей (Rock JP и соавт. 2006).

При оценке непосредственных результатов лечения учитывался регресс неврологической симптоматики в послеоперационном периоде, исчезновение болевого синдрома. При оценке отдаленных результатов лечения учитывался локальный контроль роста опухоли и частота ее локальных рецидивов. Полный регресс неврологической симптоматики и болей определялись как значительное улучшение. Частичный регресс неврологической симптоматики и боли расценивались как частичное улучшение. Непосредственные результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Непосредственные результаты лечения.

Гистологический тип	Результат лечения
	значительное улучшение	частичное улучшение	без изменений или ухудшение	смерть	всего
хордома	-	2	-	-	2
хондрома	3	2	1	-	6
хондросаркома	1	3	-	1	5
остеосаркома	3	2	2	-	7
саркома	2	7	3	1	13
саркома Юинга	-	1	-	-	1
лимфосаркома	5	9	3	2	19
фибромиксома	4	-	1	-	5
остеома	1	1	-	-	2
остеобластокластома	9	5	1	-	15
миелома	9	2	1	1	13
гемангиома	2	1	-	-	3
гемангиоэндотелиома	1	1	-	-	2
ангиосаркома	-	1	1	-	2
метастатические опухоли	24	1	3	1	40
дермоид	1	-	-	1	1
всего	67	47	16	6	136

Точная статистика отдаленных результатов из-за потери контакта с некоторыми больными у нас отсутствует. Однако частота локальных рецидивов при хондросаркомах, саркомах, лимфосаркомах отмечена в 78%, при метастатических прессах она ровнялась 89%. Частота локальных рецидивов при остеомах, хондромах, остеобластокластомах составила 38%, при гемангиомах - ровнялась 8%, при гемангиэндотелиомах и ангиосаркомах – 49%.

Т.о. Радикальное удаление опухолей позвоночника по границе на здоровыми тканями повышает продолжительность жизни, уменьшает частоту локальных рецидивов. Адекватная стабилизация позвоночника способствует более полной функциональной реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Литература

1. Алборов Г. К. К вопросу клиники, диагностики и хирургического учения первичных опухолей позвоночника: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. : 4.01.05 -Ереван, 1970. - 26 с.
2. Зозуля Ю.А., Полишук Н.Е., Слынько Е.И., Пастуший А.И. Боковые подходы к патологическим процессам краниовертебрального сочленения // Датський журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1998. - V 2, ст. 15-22.
3. Кныш И. Т. Диагностика и лечение первичных и метастатических опухолей позвоночника //Опухоли опорно-двигательного апарата. - М., 1976. Т. 5. - С. 62-65.
4. Корж А.А., Xвисюк Н. И. Первичные опухоли позвоночника // Ортопедия. Травмат. - 1969. - № 4. - С. 14-20.
5. Корж А.А., Xвисюк Н. И. Распознавание и лечение опухолей позвоночника /Комплексное лечение опухолей костей. - Киев, 1979. - 224 с.
6. Ланцман Ю. В., Адамян А. Т. Опухоли позвоночника. - Томск, 1986. 43 с.
7. Лившиц Л. Я., Герасимов А. Н. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения опухолей спинного мозга и позвоночника // Материалы научно-практической конференции нейрохирургов, - Новосибирск, 1974. Т. 2 - С. 58-60.
8. Лившиц Л. Я., Герасимов А. Н. Некоторые клинические аспекты первичных и вторичных опухолей позвоночника. //Вопросы костной онкологи. 1977. -№ 1.-С. 142-148.
9. Мышкин О.А., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П. и др. Тактика стабилизирующих операций при опухолях позвоночника и спинного мозга //Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - Вип. 6. - С. 188-189.
10. Никифорова Б. М., Воронов В. Г. Патологические переломы позвоночника со сдавлением спинного мозга при миеломной болезни Материалы научно-практической конференции нейрохирургов, - Новосибирск, 1974. Т. 2 - С. 72-74.
11. Сакар Б.М. Опухоли спинного мозга и позвоночника в пожилом и старческом возрасте. Автореф. дисс. к.м.н.: 143.01.05 /Киевский НИИ нейрохирургии. - Киев, 1991. - 20 с.
12. Теплицкий Ф.С. Первичные опухоли позвоночника со с давлением спинного мезга //Материалы научно-практической конференции хирургов, - Новосибирск, 1974. Т. 2 - С. 127-129.
13. Tреблев Э. А. Течение метастазов злокачественных опухолей в позвоночник и спинной мозг //Материалы научно-практической конференции нейрохирургов. - Новосибирск, 1974. Т. 2 - С. 132-134.
14. Abdu WA, Provencher M Primary bone and metastatic tumors of the cervical spine. Spine 1998 Dec 5;23(24):2767-77
15. Acosta FL Jr, Dowd CF, Chin C, Tihan T, Ames CP, Weinstein PR. Current treatment strategies and outcomes in the management of symptomatic vertebral hemangiomas. Neurosurgery. 2006 Feb;58(2):287-95
16. Aizawa T, Okada K, Abe E, Tsuchida S, Shimada Y, Itoi E.Multicentric osteosarcoma with long-term survival. Skeletal Radiol. 2004 Jan;33(1):41-5. Epub 2003 Nov 20.
17. Aquilina K, Lim C, Kamel MH, Marks CJ, O'Sullivan MG, Keohane C.Epithelioid hemangioendothelioma of the spine. Report of two cases. J Neurosurg Spine. 2005 Nov;3(5):393-9.
18. Ashizawa R, Ohtsuka K, Kamimura M, Ebara S, Takaoka K Percutaneous transpedicular biopsy of thoracic and lumbar vertebrae--method and diagnostic validity. Surg Neurol 1999 Dec;52(6):545-51
19. Barrey C, Saint-Pierre G, Frappaz D, Hermier M, Mottolese C.Complete removal of an intraspinal and extraspinal cervical chordoma in one stage using the lateral approach. Technical note. J Neurosurg Spine. 2006 Nov;5(5):471-5.
20. Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P The diagnosis and treatment of metastatic spinal tumor. Oncologist 1999;4(6):459-69
21. Boriani S, Bandiera S, Biagini R, Bacchini P, Boriani L, Cappuccio M, Chevalley F, Gasbarrini A, Picci P, Weinstein JN. Chordoma of the mobile spine: fifty years of experience. Spine. 2006 Feb 15;31(4):493-503.

22. Boriani S, Biagini R, De lure F, Bertoni F, Malaguti MC, Di Fiore M, Zanoni A. En bloc resections of bone tumors of the thoracolumbar spine. A preliminary report on 29 patients. Spine 1996:21:1927-31.

23. Boriani S, Weinstein JN, Biagini R: Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging. Spine 22:1036–1044, 1997
24. Brastianos P, Pradilla G, McCarthy E, Gokaslan ZL.Solitary thoracic osteochondroma: case report and review of the literature. Neurosurgery. 2005 Jun;56(6):E1379
25. Bruneau M, Cornelius JF, George B.Osteoid osteomas and osteoblastomas of the occipitocervical junction. Spine. 2005 Oct 1;30(19):E567-71.
26. Bruneau M, Cornelius JF, George B.Osteoid osteomas and osteoblastomas of the occipitocervical junction. Spine. 2005 Oct 1;30(19):E567-71.
27. Byrne TN, Borges LF, Loeffler JS. Metastatic epidural spinal cord compression: update on management. Semin Oncol. 2006 Jun;33(3):307-11.
28. Rock JP, Ryu S, Shukairy MS, Yin FF, Sharif A, Schreiber F, Abdulhak M, Kim JH, Rosenblum ML. Postoperative radiosurgery for malignant spinal tumors. Neurosurgery. 2006 May;58(5):891-8
29. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J.A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine. 2005 Oct 1;30(19):2186-91.
30. Camarero A, Delgado M, Lorente R, Rayo JI, Ramos JL Multicentric epithelioidal hemangioendothelioma of bone: diagnostic imaging. Clin Nucl Med 1999 Dec;24(12):1002-4
31. Chen LH, Chen WJ, Niu CC, Shih CH Anterior reconstructive spinal surgery with Zielke instrumentation for metastatic malignancies of the spine. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120(1-2):27-31
32. Chew FS, Pena CS, Keel SB Cervical spine osteoblastoma. AJR Am J Roentgenol 1998 Nov;171(5):1244
33. Choi JY, Hahn JS, Suh CO, Yang WI.Primary lymphoma of bone--survival and prognosis. Korean J Intern Med. 2002 Sep;17(3):191-7.
34. Codd PJ, Riesenburger RI, Klimo P Jr, Slotkin JR, Smith ER.Vertebra plana due to an aneurysmal bone cyst of the lumbar spine. Case report and review of the literature. J Neurosurg. 2006 Dec;105(6):490-5.

35. Dahlin DC: Giant cell tumor of the vertebra above the sacrum A review of 31 cases. Cancer 39:1350-1356, 1977.

36. del Prever AB, Fagioli F, Berta M, Bertoni F, Ferrari S, Mercuri M.Long-term survival in high-grade axial osteosarcoma with bone and lung metastases treated with chemotherapy only. J Pediatr Hematol Oncol. 2005 Jan;27(1):42-5.
37. DeLaney TF, Park L, Goldberg SI, Hug EB, Liebsch NJ, Munzenrider JE, Suit HD.Radiotherapy for local control of osteosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Feb 1;61(2):492-8.
38. Denaro V, Denaro L, Papalia R, Marinozzi A, Di Martino A.Surgical management of cervical spine osteoblastomas. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:190-5.
39. Denaro V, Denaro L, Papalia R, Marinozzi A, Di Martino A.Surgical Management of Cervical Spine Osteoblastomas. Clin Orthop Relat Res. 2006 Sep 28
40. Destombe C, Botton E, Le Gal G, Roudaut A, Jousse-Joulin S, Devauchelle-Pensec V, Saraux A.Investigations for bone metastasis from an unknown primary. Joint Bone Spine. 2007 Jan;74(1):85-9. Epub 2006 Nov 30.
41. Doppman JL, Oldfield EH, Heiss JD Symptomatic vertebral hemangiomas: treatment by means of direct intralesional injection of ethanol. Radiology 2000 Feb;214(2):341-8
42. Dufresne AC, Brunet E, Sola-Martinez MT, Rose M, Chiras J[Percutaneous vertebroplasty of the cervico-thoracic junction using an anterior route. Technique and results. Report of nine cases]. J Neuroradiol 1998 Jul;25(2):123-8
43. Dumesnil C, Schneider P, Dolgopolov I, Radi S, Leluyer B, Vannier JP. Solitary bone plasmocytoma of the spine in an adolescent. Pediatr Blood Cancer. 2006 Sep;47(3):335-8.
44. Elhammady MS, Manzano GR, Lebwohl N, Levi AD.Leiomyosarcoma metastases to the spine. Case series and review of the literature. J Neurosurg Spine. 2007 Feb;6(2):178-83.
45. Enneking WF. Muskoloskeletal tumor surgery. New York. Churchill Livingstone, 1983.
46. Erten SF, Kocak A, Mizrak B, Kutlu R, Colak A.An end-plate chondroma mimicking calcified lumbar disc herniation. A case report and review of the literature. Neurosurg Rev. 1999 Oct;22(2-3):145-8.
47. Fisher CG, Keynan O, Boyd MC, Dvorak MF. The surgical management of primary tumorsof the spine: initial results of an ongoing prospective cohort study. Spine. 2005 Aug 15;30(16):1899-908.
    Klimo P Jr, Thompson CJ, Kestle JR, Schmidt MH.A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidural disease. Neuro-oncol. 2005 Jan;7(1):64-76
48. Fox M. W., Onofrio B. M. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J. Neurosurg. 78: 36—45, 1993.
49. Frymoyer JW: The Adult Spine. New York, Raven, 1991.
50. Gaetani P, Tancioni F, Merlo P, Villani L, Spanu G, Baena RR.Spinal chondroma of the lumbar tract: case report. Surg Neurol. 1996 Dec;46(6):534-9.
51. Gerszten PC, Ozhasoglu C, Burton SA, Vogel WJ, Atkins BA, Kalnicki S, Welch WC. CyberKnife frameless single-fraction stereotactic radiosurgery for benign tumors of the spine. Neurosurg Focus. 2003 May 15;14(5):e16
52. Gilbert RW, Kim JH, Posner JB: Epidural spinal cord com-pression from metastatic tumor. Diagnosis and treatment. Ann Neurol 3:40-51,1978.
53. Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, McCutcheon IE, Lang FF, Putnam JB Jr, Wildrick DM, Swisher SG, Abi-Said D, Sawaya R Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J Neurosurg 1998 Oct;89(4):599-609
54. Gokhan GA, Akyuz M, Gurer IE, Tuncer R.Epithelioid hemangioendothelioma derived from the spine region: case report and review of the literature. Wien Klin Wochenschr. 2006 Jun;118(11-12):358-61
55. Grivas TB, Polyzois VD, Xarchas K, Liapi G, Korres D.Seventh cervical vertebral body solitary osteochondroma. Report of a case and review of the literature. Eur Spine J. 2005 Oct;14(8):795-8. Epub 2005 May 24.
56. Guzey FK, Seyithanoglu MH, Sencer A, Emei E, Alatas I, Izgi AN.Vertebral osteoid osteoma associated with paravertebral soft-tissue changes on magnetic resonance imaging. Report of two cases. J Neurosurg. 2004 May;100(5 Suppl Pediatrics):532-6.

57. Harrington KD: Current concepts review metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg (Am) 68:1110-1115, 1986.

58. Hasegawa K, Homma T, Hirano T, Ogose A, Hotta T, Yajiri Y, Nagano J, Inoue Y. Margin-free spondylectomy for extended malignant spine tumors: surgical technique and outcome of 13 cases. Spine. 2007 Jan 1;32(1):142-8.
59. Heary RF, Vaccaro AR, Benevenia J, Cotler JM"En-bloc" vertebrectomy in the mobile lumbar spine. Surg Neurol 1998 Dec;50(6):548-56
60. Heran MK, Legiehn GM, Munk PL.Current concepts and techniques in percutaneous vertebroplasty. Orthop Clin North Am. 2006 Jul;37(3):409-34, vii.
61. Hester TO, Valentino J, Strottmann JM, Blades DA, Robinson MC Cervicothoracic chordoma presenting as progressive dyspnea and dysphagia. Otolaryngol Head Neck Surg 1999 Jan;120(1):97-100
62. Hisaoka M, Okamoto S, Aoki T, Yokoyama K, Hashimoto H.Spinal epithelioid hemangioendothelioma with epithelioid angiosarcomatous areas. Skeletal Radiol. 2005 Nov;34(11):745-9. Epub 2005 May 5
63. Holden A, Khangure M, Robins P Thoracic chordoma mimicking a neurogenic tumour. Australas Radiol 1998 Nov;42(4):385-7
64. Hunt T, Shen FH, Arlet V. Expandable cage placement via a posterolateral approach in lumbar spine reconstructions. Technical note. J Neurosurg Spine. 2006 Sep;5(3):271-4.
65. Hunter CL, Pacione D, Hornyak M, Murali R Giant-cell tumors of the cervical spine: case report. Neurosurgery. 2006 Nov;59(5):E1142-3
66. Ilaslan H, Sundaram M, Unni KK, Shives TC.Primary vertebral osteosarcoma: imaging findings. Radiology. 2004 Mar;230(3):697-702. Epub 2004 Jan 28.
67. Inamasu J, Nichols TA, Guiot BH. Vertebral hemangioma symptomatic during pregnancy treated by posterior decompression, intraoperative vertebroplasty, and segmental fixation. J Spinal Disord Tech. 2006 Aug;19(6):451-4.
68. Is M, Gezen F, Alper M, Yildiz HK, Akyuz F.Epidural extension of a lumbar vertebral haemangioma. J Clin Neurosci. 2006 Jul;13(6):687-90. Epub 2006 Jul 11.
69. Is M, Gezen F, Alper M, Yildiz HK, Akyuz F.Epidural extension of a lumbar vertebral haemangioma. J Clin Neurosci. 2006 Jul;13(6):687-90. Epub 2006 Jul 11

70. Ishak K. G., Sesterhenn I. A., Goodman Z. D., Rabin L., Stromeyer F. W. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: A clinicopathologic and follow–up study of 32 cases. Hum. Pathol. 15: 839—852, 1984.

71. Kabukcuoglu Y, Kabukcuoglu F, Carter S, Ozturk I, Erseven G, Kuzgun U Multiple diffuse fibrosarcoma of bone. Am J Orthop 1999 Dec;28(12):715-7
72. Katagiri H, Takahashi M, Inagaki J, Kobayashi H, Sugiura H, Yamamura S, Iwata H Clinical results of nonsurgical treatment for spinal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 Dec 1;42(5):1127-32

73. Kawakara N, Tomita K, Baba H, Toribatake Y, Fujita T, Mizuno K, Tanaka S. Cadaveric vascular anatomy for en bloc spondylectomy in malignant vertebral tumors. Spine 1996:21:1401-7.

74. Kawashima H, Ishikawa S, Fukase M, Ogose A, Hotta T.Successful surgical treatment of angiosarcoma of the spine: a case report. Spine. 2004 Jul 1;29(13):E280-3.
75. Kayser R, Mahlfeld K, Nebelung W, Grasshoff H Vertebral collapse and normal peripheral blood cell count at the onset of acute lymphatic leukemia in childhood. J Pediatr Orthop B 2000 Jan;9(1):55-7
76. Kelley SP, Ashford RU, Rao AS, Dickson RA.Primary bone tumours of the spine: a 42-year survey from the Leeds Regional Bone Tumour Registry. Eur Spine J. 2006 Jul 25
77. Kelley SP, Ashford RU, Rao AS, Dickson RA.Primary bone tumours of the spine: a 42-year survey from the Leeds Regional Bone Tumour Registry. Eur Spine J. 2006 Jul 25
78. Kitsoulis P, Mantellos G, Vlychou M.Osteoid osteoma. Acta Orthop Belg. 2006 Apr;72(2):119-25.
79. Kitsoulis P, Mantellos G, Vlychou M.Osteoid osteoma. Acta Orthop Belg. 2006 Apr;72(2):119-25.
80. Knoeller SM, Uhl M, Adler CP, Herget GW.Differential diagnosis of benign tumors and tumor-like lesions in the spine. Own cases and review of the literature. Neoplasma. 2004;51(2):117-26.
81. Knoeller SM, Uhl M, Adler CP, Herget GW.Differential diagnosis of benign tumors and tumor-like lesions in the spine. Own cases and review of the literature. Neoplasma. 2004;51(2):117-26.
82. Kong KY, Kang HS, Jung HW, Kim JJ, Lee CK MR findings of desmoplastic fibroma of the spine. A case report. Acta Radiol 2000 Jan;41(1):89-91
83. Kyriakos M, Totty WG, Lenke LG.Giant vertebral notochordal rest: a lesion distinct from chordoma: discussion of an evolving concept. Am J Surg Pathol. 2003 Mar;27(3):396-406.
84. La TH, Meyers PA, Wexler LH, Alektiar KM, Healey JH, Laquaglia MP, Boland PJ, Wolden SL.Radiation therapy for Ewing's sarcoma: results from Memorial Sloan-Kettering in the modern era. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Feb 1;64(2):544-50. Epub 2005 Sep 28
85. Samartzis D, Marco RA, Benjamin R, Vaporciyan A, Rhines LD.Multilevel en bloc spondylectomy and chest wall excision via a simultaneous anterior and posterior approach for Ewing sarcoma. Spine. 2005 Apr 1;30(7):831-7.
86. Laredo J. D., Reizine D., Bard M. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation. Radiology 161: 183—189, 1986.
87. Layfield LJ, Liu K, Dodd LG, Olatidoye BA"Dedifferentiated" chordoma: a case report of the cytomorphologic findings on fine-needle aspiration. Diagn Cytopathol 1998 Nov;19(5):378-81
88. Lloret I, Server A, Bjerkehagen B.Primary spinal chondrosarcoma: radiologic findings with pathologic correlation. Acta Radiol. 2006 Feb;47(1):77-84.
89. Loftus CM, Michelsen CB, Rapoport F, Antunes JL: Management of plasmacytoma of the spine. Neurosurgery 13:30-36, 1983.
90. Mankin HJ, Hornicek FJ, Ortiz-Cruz E, Villafuerte J, Gebhardt MC.Aneurysmal bone cyst: a review of 150 patients. J Clin Oncol. 2005 Sep 20;23(27):6756-62
91. Marco RA, Gentry JB, Rhines LD, Lewis VO, Wolinski JP, Jaffe N, Gokaslan ZL.Ewing's sarcoma of the mobile spine. Spine. 2005 Apr 1;30(7):769-73.
92. McPherson CM, Suki D, McCutcheon IE, Gokaslan ZL, Rhines LD, Mendel EMetastatic disease from spinal chordoma: a 10-year experience. J Neurosurg Spine. 2006 Oct;5(4):277-80.
93. Mendoza S, Urrutia J, Fuentes D.Surgical treatment of solitary plasmocytoma of the spine: case series. Iowa Orthop J. 2004;24:86-94.
94. Murugan L, Samson RS, Chandy MJ.Management of symptomatic vertebral hemangiomas: review of 13 patients. Neurol India. 2002 Sep;50(3):300-5.
95. Muzaffar S, Soomro IN, Kayani N, Siddiqui S, Husein YA, Jooma R Primary spinal T-cell rich B-cell lymphoma: a case report. PMA J Pak Med Assoc 1998 May;48(5):148-9
96. Mysorekar VV, Dandekar CP, Rao SG Metastatic bone tumours. J Indian Med Assoc 1998 Mar;96(3):74-6
97. Nguyen J. P., Djindjian M., Badiane S. Vertebral hemangioma with neurologic signs. Clinical presentation, results of a survey by the French Society of Neurosurgery. Neurochirurgie 35: 270—274, 1989.
98. Nguyen J. P., Djindjian M., Gaston A., Gherardi R., Benhaiem N., Caron J. P., Poirier J. Vertebral hemangiomas presenting with neurologic symptoms. Surg. Neurol. 27:391—397, 1987.
99. Nicola N., Lins E. Vertebral hemangioma: retrograde embolization –stabilization with methyl methacrylate. Surg. Neurol. 1987:27:481—6.
100. Niemeyer T., McClellan J., Webb J., Jaspan T., Ramli N. Brown–Sequard syndrome after management of vertebral hemangioma with intralesional alcohol. A case report. Spine 1999 Sep. 1;24(17):1845—7.
101. Noez S, Collignon L, Bex V, Sacre F, Crielaard JM Kyphoplasty for the treatment of painful vertebral hemangioma. Rev Med Liege. 2006 Feb;61(2):91-6.
102. Nuri Sener R Osteochondroma of the thoracic spine: a dumbbell mass associated with spinal cord compression. Comput Med Imaging Graph 1998 Jul-Aug;22(4):361-3

102.O'Neill P, Bell BA, Miller JD, et al: Fifty years of experience with chordoma in southeast Scotland. Neurosurgery 16:166-170,1985.

103. O'Toole JE, Eichholz KM, Fessler RG. Minimally invasive approaches to vertebral column and spinal cord tumors. Neurosurg Clin N Am. 2006 Oct;17(4):491-506.

104.Overby MC, Rothman AS: Anterolateral decompression for metastatic epidural spinal cord tumors: Results of a modified costotransversectomy approach. J Neurosurg 62:344-348, 1985.

105. Ozaki T, Liljenqvist U, Hillmann A, Halm H, Lindner N, Gosheger G, Winkelmann W.Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine: experiences with 22 patients. Clin Orthop Relat Res. 2002 Apr;(397):394-402.
106. Palmer FJ, Blum PW: Osteochondroma with spinal cord compression: A report of three cases. J Neurosurg 52:842-845, 1980.
107. Panelos J, Voulgaris S, Michos E, Doukas M, Charalabopoulos K, Batistatou A.Chondrosarcoma of the spine: A rare case with unusual presentation. Diagn Pathol. 2006 Oct 30;1:39
108. Papagelopoulos P. J., Currier B. L., Shaughnessy W. J., Sim F. H., Ebsersold M. J., Bond J. R., Unni K. K. Aneurysmal bone cyst of the spine. Management and outcome. Spine 1998 Mar. 1;23(5):621—8.
109. Papagelopoulos PJ, Mavrogenis AF, Galanis EC, Savvidou OD, Boscainos PJ, Katonis PG, Sim FH.Chordoma of the spine: clinicopathological features, diagnosis, and treatment. Orthopedics. 2004 Dec;27(12):1256-63
110. Patel PJ, Demos TC, Lomasney LM, Rapp TYour diagnosis? Aneurysmal bone cyst. Orthopedics. 2005 May;28(5):428, 507-11.
111. Paulino AC, Nguyen TX, Mai WY.An analysis of primary site control and late effects according to local control modality in non-metastatic Ewing sarcoma. Pediatr Blood Cancer. 2007 Apr;48(4):423-9.

112.Polk P Isolated cutaneous epithelioid hemangioendothelioma. JM J Am Acad Dermatol 1997 Jun;36(6 Pt 1):1026-1028

113. Prasad VS, Raju BS, Sundaram C Plasmacytoma of dens as a cause of atlanto-axial instability. Spinal Cord 1998 Sep;36(9):661-3
114. Prevedello DM, Cordeiro JG, Koerbel A, Ditzel LF, Araujo JC. Management of primary spinal chondrosarcoma: report of two cases causing cord compression. Arq Neuropsiquiatr. 2004 Sep;62(3B):875-8
115. Prevedello DM, Cordeiro JG, Koerbel A, Ditzel LF, Araujo JC.Management of primary spinal chondrosarcoma: report of two cases causing cord compression. Arq Neuropsiquiatr. 2004 Sep;62(3B):875-8. Epub 2004 Oct 5.
116. Ramadan K, Shenkier T, Sehn L, Gascoyne R, Connors J.A clinicopathological retrospective study of 131 patients with primary bone lymphoma: a population-based study of successively treated cohorts from the British Columbia Cancer Agency. Ann Oncol. 2007 Jan;18(1):129-35. Epub 2006 Oct 3.
117. Rao G, Ha CS, Chakrabarti I, Feiz-Erfan I, Mendel E, Rhines LD.Multiple myeloma of the cervical spine: treatment strategies for pain and spinal instability. J Neurosurg Spine. 2006 Aug;5(2):140-5.
118. Riaz S, Fox R, Lavoie MV, Mahood JK.Vertebral body reconstruction for thoracolumbar spinal metastasis--a review of techniques. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006 Jan-Mar;18(1):70-7.
119. Rudnick J, Stern M.Symptomatic thoracic vertebral hemangioma: a case report and literature review. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Sep;85(9):1544-7.
120. Saito T, Terada K, Tsuchiya K, Oda Y, Tsuneyoshi M, Iwamoto Y Lymphangioma presenting as a dumbbell tumor in the epidural space of the lumbar spine. Spine 1999 Jan 1;24(1):74-6
121. Senel A, Kaya AH, Kuruoglu E, Celik F.Circumferential stabilization with ghost screwing after posterior resection of spinal metastases via transpedicular route. Neurosurg Rev. 2007 Apr;30(2):131-7. Epub 2007 Feb 24.
122. Shapiro S, Scott J, Kaufman K.Metastatic cardiac angiosarcoma of the cervical spine. Case report. Spine. 1999 Jun 1;24(11):1156-8.
123. Shmidek H.H., Schiller A.L. Premalignant lesions of the osseous spine and classification of the primary tumors. In the thoracic and lumbar spine. In: Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, Rosenthal DI, eds. Tumors of the spine: diagnosis and clinical management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990:3-5.

124.Siegal T, Siegal S Current consideration in the management of neoplastic spinal cord compression. Spine 14:223-229, 1989.

125. St Clair SF, McLain RF. Posterolateral spinal cord decompression in patients with metastasis: an endoscopic assisted approach. Surg Technol Int. 2006;15:257-63.

126.Stener B. Complete removal of vertebrae for extirpa-tion of tumors-a 20-year experience. Clin Orthop 1989:245:72-82.

127.Stener B. Technique of complete spondylectomy in the thoracic and lumbar spine. In: Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, Rosenthal DI, eds. Tumors of the spine: diagnosis and clinical management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990:432-37.

128.Sundaresan N, Digiacinto GV, Hughes JEO, et al: Treatment of neoplastic spinal cord compression: Results of a prospective study. Neurosurgery 29:645-650,1991.

129.Sundaresan N, DIGiacinto GV, Krol G, Hughes JEO. Complete spondylectomy for malignant tumors. In: Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, Rosenthal DI, eds. Tumors of the spine: diagnosis and clinical management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990:438-45.

130.Sundaresan N, DiGiacinto GV, Krol G, Hughes JEO. Spondylectomy for malignant tumors of the spine. J Clin Oncol 1989:7:1485-91.

131.Sundaresan N, Galicich JH, Chu FCH, Huvos AG. Spinal chordomas. J Neurosurg 1979:50:312-19.

132.Sundaresan N, Huvos AG, Krol G, Lane JM, Brennan M. Surgical treatment of spinal chordomas. Arch Surg 1987:122:1479-82.

133.Sundaresan N, Rosen G, Huvos AG, Krol G: Combined treatment of osteosarcoma of the spine. Neurosurgery 23:714-719, 1988.

134.Sundaresan N, Rosenthal DI, Schiller AL, Krol G. Chordomas. In: Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, Rosenthal DI, eds. Tumors of the spine: diagnosis and clinical management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990:192-213.

135.Sundaresan N. Extent of bony resection in the posterior decompressive stage. Chordomas. Clin Orthop 1986:204:135-42.

136. Suzukawa K, Kojima H, Mori N, Mukai HY, Hori M, Komeno T, Hasegawa Y, Ninomiya H, Nagasawa T Anaplastic large-cell lymphoma of null-cell type with multiple bone involvement. Ann Hematol 1998 Dec;77(6):287-90
137. Takahashi T, Koshu K, Tominaga T, Takahashi A, Yoshimoto T Solitary plasmacytoma in the thoracic spine. Two case reports. Neurosurg Rev 1998;21(2-3):121-5
138. Tang WM, Luk KD, Leong JC Costal osteochondroma. A rare cause of spinal cord compression. Spine 1998 Sep 1;23(17):1900-3
139. Tessitore E, Burkhardt K, Payer M.Primary clear-cell chondrosarcoma of the cervical spine. Case illustration. J Neurosurg Spine. 2006 May;4(5):424.

140.Theodore N, Dickman CA Complete spondylectomy for the excision of spinal neoplasms. Surgical approaches for decompression and fixation of the craniovertebral junction. Spinal cord and spinal column tumors: principles and practice. Eds Dickman C.A., Fehlings M.G., Gokaslan Z.I. Thime medical Publishers New York, 2006 pg 523-535

141.Tomita K, Kawahara N, Baba H, Tsuchiya H, Nagata S, Toribatake Y. Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastasis. Int Orthop 1994:18:291-8.

142. Touzi M., Bergaoui N., Ben Hammouda M., Khalfallah B., Gannouni A., el May M. Sciatica secondary to an aneurysmal bone cyst treated with in situ calcitonin injections. Rev. Rhum. Engl. Ed. 1997 Oct.;64(10):592—3.
143. Van Royen BJ, Baayen JC, Pijpers R, Noske DP, Schakenraad D, Wuisman PI.Osteoid osteoma of the spine: a novel technique using combined computer-assisted and gamma probe-guided high-speed intralesional drill excision. Spine. 2005 Feb 1;30(3):369-73.
144. Vinas FC, Holdener H, Zamorano L, King PK, Li Q, Jiang Z, Diaz FG Use of interactive-intraoperative guidance during vertebrectomy and anterior spinal fusion with instrumental fixation: technical note. Minim Invasive Neurosurg 1998 Sep;41(3):166-71

145.Weigel B, Maghsudi M, Neumann C, Kretschmer R, Muller FJ, Nerlich M Surgical management of symptomatic spinal metastases. Postoperative outcome and quality of life. Spine 1999 Nov 1;24(21):2240-6

146.Weiss S. W., Ishak K. G., Dail D. H., Sweet D. E. Enzinger FM: Epithelioid hemangioendothelioma and related lesions. Semin. Diagn. Pathol. 3:259—287, 1986.

147. Yang SC, Chen LH, Fu TS, Lai PL, Niu CC, Chen WJ. Surgical treatment for giant cell tumor of the thoracolumbar spine. Chang Gung Med J. 2006 Jan-Feb;29(1):71-8.
148. Zileli M, Cagli S, Basdemir G, Ersahin Y.Osteoid osteomas and osteoblastomas of the spine. Neurosurg Focus. 2003 Nov 15;15(5):E5.
149. Zileli M, Cagli S, Basdemir G, Ersahin Y.Osteoid osteomas and osteoblastomas of the spine. Neurosurg Focus. 2003 Nov 15;15(5):E5