Глава
12.
Опухоли
конского хвоста.
В области
мозгового конуса и конского хвоста встречаются различные опухоли, которые происходят
из клеточных элементов центральной или периферической нервной системы, остатков
эмбриональных структур, таких как filum terminale. Здесь встречается следующие опухоли:
|
Происхождение |
Вид опухолей |
|
Глиальные |
Эпендимомы |
|
Олигодендроглиомы |
|
|
Астроцитомы |
|
|
Оболочки нерва |
Нейрофибромы, шванномы, злокачественные опухоли
оболочки периферийного нерва |
|
Твердая мозговая оболочка |
Менингеомы |
|
Метастазы |
Интрадуральные метастазы рака, глиобластомы,
медулобластомы, примитивной нейроэктодермальной опухоли, олигодендроглиомы,
лимфомы и т.д. |
|
Кровеносные сосуды |
Гемангиобластомы, кавернозные ангиомы |
|
Дисэмбриогенетические и эктопические |
параганглиомы, липомы, эпидермальные кисты, дермальные
кисты, тератомы |
Среди
всех опухолей в данной области наиболее часто встречаются эпендимомы мозгового
конуса и конского хвоста.
12.1. Особенности эпендимом
мозгового конуса и конского хвоста:
Спинальные эпендимомы -
редкие опухоли. В США ежегодно диагностируется 227 интрадуральных спинальных
эпендимом. Из них около 50% являются интрамедуллярными, расположенными выше
конуса спинного мозга и 50% расположены в конусе спинного мозга, filum
terminalе, конском хвосте (Bavbek M и соавт 2001, Chamberlain MC 2002, Mork SJ и соавт. 1977).
Опухоли такой локализации обобщенно называют пояснично-крестцовыми эпендимомами.
Они составляют 90% всех интрадуральных опухолей (Михайловский B.C и соавт. 1986, Fourney DR и соавт.
2002).
Помимо к интрадуральной
локализации эпендимомы в поясничном отделе и в крестцовом канале могут
располагаться экстрадурально. Описано много случаев эктопично расположенных эпендимом: в периферическом
спинальном нервном корешке, в мягких тканях дорсально от крестца, в полости малого таза (Hirokazu A. и соавт. 2003). Это так называемые экстрадуральные эпендимомы.
Спинальные
эпендимомы чаще встречаются в четвертом десятилетии жизни, у мужчин (Celli P 1993, Scott M 1974, Sonneland PR и соавт. 1985,
Whitaker SJ и соавт. 1991).
Sonneland
и соавт. (1985) в самой большой серии
миксипапиллярных эпендимом в мире (77 больных) сообщают, что соотношение мужчин
к женщинам составляет 1.7:1.0. Средняя продолжительность времени от дебюта
заболевания составляет 36.4 лет, (варьирует от 6 до 82 лет). Все опухоли в этой
серии были интрадуральные, большинство располагались в пояснично-крестцовой
области. Среди эпендимом расположенных в крестцовом канале, отмечается двойной
пик встречаемости – в 8 лет и 30-40 лет (Morantz RA 1992, Morantz RA и соавт. 1979).
Некоторые авторы полагают, что экстрадуральные эпендимомы встречаются у больных
более молодого возраста, чем интрадуральные (Anderson MS 1966, Kramer GW 1988, Lynch J 2002, Pulitzer DR и соавт. 1988).
Среди экстрадуральных эпендимом нет выраженных различий в частоте встречаемости
в зависимости от пола (Kramer GW 1988, Morantz RA 1992).
Интрамедуллярные
эпендимомы конуса и эпиконуса всегда возникают из эпендимарной выстилки центрального канала
спинного мозга. Эпендимомы конуса, эпиконуса чаще всего эпендимомы клеточного гистологического
типа (Chamberlain MC 2002, Mork SJ 1977).
В пояснично-крестцовом
отделе большинство эпендимом возникает с конечной нити. Они представляют собой
хорошо инкапсулированные, сосискообразные опухоли, расположенные исключительно
экстрамедуллярно. Нервные корешки конского хвоста проходят по поверхности
опухоли или через нее. Если корешки располагаются на поверхности опухоли, она
имеет капсулу, ее
поверхность гладкая и ровная или мелкобугристая. Иногда в ней наблюдаются
периферические кровоизлияния и дегенеративные кисты. По консистенции эпендимомы
в одних случаях достаточно плотные, серого или красно-серого цвета, в других консистенция
их более мягкая, цвет - красный или желто-красный (Бродский Ю.С. 1955, Мацко
Д.Е. и соавт 1998, Ho KL. 1990, Miller C. 1968). Среди этих
опухолей с наибольшей частотой встречаются миксопапиллярные типы, реже - папиллярные
и клеточные (Коханчикова
А.Л
1962, Хоминский Б.С. 1969, Davis C 1985, Hallacq P и соавт. 2003).
Экстрадуральные
эпендимомы встречаются в четырех местах: 1) в позвоночном канале экстрадурально
(большинство из них сочетается с интрадуральными опухолями конечной нити); 2) в
костных структурах крестца; 3) полости малого таза спереди от крестца; 4) подкожной
ткани дорсально от крестца (Helwig EB 1984, Schurmann K и соавт. 1988,
Лившиц Л.Я. и
соавт. 1974). Учитывая остеолитический тип роста этих опухолей, невозможно
дифференцировать какие опухоли первоначально развились в кости крестца, а какие
начали развиваться в крестцовом канале и внедрились в кость крестца вторично.
По данным литературы наиболее часты эпендимомы в подкожной ткани дорсально от
крестца, затем в полости малого таза пресакрально (Gerston KF и соавт.
1985, Fourney DR и соавт. 2002, Pulitzer DR и соавт. 1988).
Экстрадуральные
эпендимомы локализованные в крестцовом канале возникают из остатков
эпендимальных клеток экстрадуральной части конечной нити. Другие
экстрадуральные эпендимомы возникают из остатков эпендимальных клеток
сохранившихся в паравертебральных тканях к моменту рождения. Bale и соавт. (Bale PM 1980)
сообщили, что при аутопсии они обнаружили остатки эпендимальных клеток в
подкожной ткани дорсально от крестца в 10 из 15 новорожденных. Другие
авторы обнаружили остатки эпендимальных
клеток в ткани при резекции пилонидальной кисты (Pulitzer DR и соавт. 1988).
Существует гипотеза, согласно которой остатки эпендимальных клеток в крестцовой
области возникают из эмбрионального остатка спинного мозга в области крестца и
копчика. Этот остаток в процессе эмбриогенеза подвергается инволюции и
превращается в норме в filum terminalе. Другая гипотеза гласит, что эти остатки
клеток гетеротопические, возникают вследствие неполного закрытия невральной
трубки (Gregorios JB и соавт. 1986, Lemberger A и соавт. 1989, Lynch J и соавт. 2002, Morantz RA 1991). Полагают,
что пресакральные эпендимомы возникают из остатков эпендимальных клеток
или нервов, формирующихся из корешков
конского хвоста и выходящих из крестцовых отверстий вентрально. Гистологически
все пресакральные эпендимомы миксопапилярные (Chou S и соавт. 1987, Fourney DR
и соавт. 2002, Lemberger A 1989, Lynch J 2002, Pulitzer DR 1988, Timmerman W и соавт. 1984).
По данным ВООЗ эпендимомы
подразделяются на следующие варианты (P.Kleibues
W. K.Cavenee 2000):
Тип опухоли Шифр
Эпендимома и ее 9391/3
клеточные варианты 9391/3
папилярный 9393/3
ясноклеточный 9391/3
таницитичный 9391/3
Анапластическая эпендимома 9392/3
Миксопапиллярная эпендимома 9394/1
Субэпендимома 9383/1
В большинстве случаев эпендимомы характеризуются экспансивным
ростом в виде четко очерченного узла вытянутой формы, покрытого капсулой. Иногда
эпендимомы обладют инфильтративным ростом с узкой зоной инфильтрации. При прорастании
опухоли в окружающие ткани, часть этих тканей может попасть в состав
опухолевого узла (Коханчикова А.Л. 1968, Мацко Д.Е и соавт. 1998, Ho KL 1990). При анапластических
эпендимомах может наблюдаться более широкая зона инфильтрации с более
отдаленным распространением опухолевых клеток в окружающие ткани (Мацко Д.Е и
соавт. 1998).
Клиническая
симптоматика.
Боль
в поясничном отделе позвоночника, корешковая боль – наиболее частые признаки
интрадуральных пояснично-крестцовых эпендимом. Немного позже в клинической картине
появляются двигательные и сенсорные нарушения в зоне иннервации корешков
конского хвоста, тазовые нарушения (Post KD и соавт.
1992, Харитонова
А.И. 1987, Сакар
Б.М. 1991). При поражении конуса и эпиконуса спинного мозга болезнь может
дебютировать с тазовых нарушений.
Экстрадуральные
нарушения могут дебютировать гаммой разнообразных симптомов, обусловленных
локальным масс эффектом растущей опухоли. Опухоли, расположенные в крестцовом
канале экстрадурально (интрасакральные-интраспинальные-экстрадуральные)
проявляются локальной болью вследствие эрозии и внедрением опухоли в крестец,
однако могут проявляться радикулярными болями или радикулопатией вследствие
ирритации или компрессии S1-S5 корешков проходящих в крестцовом канале (Fassett D. R. И соавт. 2003).
Дорсальные подкожные опухоли в области крестца протекают как бессимптомный объемный процесс в области
межягодичной складки или ягодиц. Иногда отмечается боль вследствие локального
масс эффекта (Morantz RA и соавт.
1979). Пресакральные опухоли могут вырастать больших размеров и оставаться
безсимптомными. При больших размерах они вызывают нарушение функции прямой
кишки и мочевого пузыря вследствие их компрессии или поражения нервов
иннервирующих тазовые органы (Fourney DR и соавт. 2002).
При ректальном исследовании у некоторых больных может обнаруживаться
пресакральный объемный процесс. Редко пресакральные эпендимомы вызывают картину
ишиаса вследствие компрессии корешков S1-S5 выходящих из крестцовых отверстий и
формирующих седалищный нерв (Timmerman W и соавт. 1984, Morantz RA 1992).
Предоперационная
диагностика.
При спондилографии одним из признаков эпендимом является расширение
спинального канала на уровне опухоли. Наиболее важное диагностическое значение
имеет локальное расширение канала на ограниченном участке по сравнению со
смежными позвонками. Иногда встречается деформация тел позвонков в виде
углубления их задней поверхности. Распространение по длиннику позвоночника и
выраженность таких изменений коррелируют с размерами опухоли и длительностью
процесса. Иногда встречаются опухоли крестцового отдела, которые приводят к
полной деструкции крестца (Бродский Ю.С. 1955).
МРТ
пояснично-крестцового отдела позвоночника является оптимальным методом
установления диагноза. При этом исследовании пояснично-крестцовые эпендимомы
обнаруживаются в виде продолговатых образований, как правило, заполняющих весь
поперечник позвоночного канала. Диагностика эпендимом часто требует
дифференцирования с невриномами, намного реже с примитивными
нейроэктодермальными опухолями, менингеомами, метастазами, липомами, гемангиобластомами,
параганглиомами, астроцитомами, дермоидами и др. Часто такая дифференцировка возможно
только интраоперационно или во время биопсии. МРТ исследование позволяет
установить связь эпендимомы с конусом спинного мозга, протяженность ее
распространения, четко спланировать операционное вмешательство.
Интрадуральные
эпендимомы способны распространяться по ликворным путям во всей ЦНС. Однако они
редко метастазируют за пределы ЦНС (Morantz RA 1979, Plans G и соавт. 2006). Тем не менее, в
литературе встречаются редкие случаи метастазов пояснично-крестцовых эпендимом во
внутренние органы. (Rickert CH и соавт.
1999, Waldron JN и соавт. 1993). Учитывая возможность
диссеминации эпендимом по ликворным путям, многие авторы рекомендуют проведение
до операции МРТ всей нервной системы. Мы используем для этой цели скрининг МРТ
исследование всех отделов ЦНС на МРТ аппаратах низкого напряжения магнитного
поля и низкой разрешаемой способности. Если обнаруживается опухоль, проводится
уточняющая диагностика на аппаратах высокого разрешения. Исследование других
органов и тканей при интрадуральных эпендимомах считается не целесообразным.
Несмотря
на то, что рентгенография в данное время утратила свое первичное диагностическое
значение, при планировании операции МРТ исследование обязательно дополняется
рентгенографией пояснично-крестцового отдела для обнаружения костных эрозий,
нестабильности, наличия дополнительных позвонков, сакрализации или люмбализации
(Papagelopoulos PJ и соавт. 1997).
Экстрадуральные
эпендимомы не диссеминируют через ликворные пути, однако характеризуются большой
частотой метастазов в другие органы и ткани, такие как лимфоузлы, кости, легкие,
печень. При экстрадуральных эпендимомах желательно в дополнение к МРТ
проведение КТ на уровне поражения для более детальной оценки паравертебрального
распространения опухоли. При пресакральных опухолях необходимо обследование
смежных специалистов (Morantz RA 1979, Kramer GW и соавт. 1988).
Лечебная
тактика
В настоящее
время отсутствуют проспективные, рандомизированные исследования в которых была
бы проведена оценка всех возможных методов лечения эпендимом рассматриваемой
локализации: 1) хирургическое лечение; 2) оперативного лечения с последующим
облучением; 3) облучение как самостоятельный метод и 4) химиотерапия (Fassett D. R и соавт. 2003).
Хирургическое лечение. Задачей хирургического лечения как интра-, так и экстрадуральных
эпендимом является по возможности их тотальное удаление. (Lemberger A и соавт. 1989).
Удаление эпендимом обеспечивает высокую вероятность полного излечения без применения
дополнительных методов лечения. (Celli P 1993, Ross DA и соавт.
1993, Sonneland PR и соавт. 1985).
По
данным некоторых авторов частота рецидивов даже при тотальном удалении
опухолей, но удаленных кускованием значительно выше, чем опухолей удаленных
единым блоком (Sonneland PR и соавт. 1985, Waldron JN и соавт. 1993).
Учитывая это, многие рекомендуют удаление эпендимом блоком. Однако для опухолей
корешков конского хвоста это не всегда возможно. Если эпендиома конского хвоста
ростет единым узлом, и по ее поверхности проходят корешки конского хвоста,
возможно удаление блоком после отделения корешков от поверхности опухоли. В
случае инфильтративного роста удаление блоком невозможно, и приходится
применять частичное удаление. При этом высока вероятность, что останутся участки
опухоли на корешках конского хвоста. Использование операционного микроскопа
позволяет тщательно осмотреть корешки после основного удаления опухоли и
удалить с них остатки опухоли.
Среди
других факторов, влияющих на прогноз, сообщается о длительности клинических проявлений,
вовлечение в опухоль конуса, эпиконуса, плотная связь с корешками конского
хвоста. При вовлечении мозгового конуса и корешков конского хвоста достичь
тотального удаления блоком практически невозможно. По данным Celli и соавт. (1993)
только в 43% случаях удается достичь тотального удаления блоком при вовлечении
мозгового конуса или случаев где корешки конского хвоста проходят через
опухоль. Эти авторы также сообщили, что в случаях с вовлечением мозгового
конуса и корешков конского хвоста даже после резекции блоком тотально частота
рецидивов выше, чем в случаях, где мозговой конус был не вовлечен в опухоль, а
корешки проходили по ее поверхности опухоли. Sonneland и соавт. (1985) сообщилио
тотальном удалении эпендимом блоком в 59% из 77 случаев с вовлечением мозгового
конуса и корешков конского хвоста.
Методика
оперативного вмешательства. При хирургии пояснично-крестцовых эпендимом, как правило, используется
широкий задний оперативный доступ с типичной ляминэктомией, медиальной фасетэктомией.
Количество удаленных остистых отростков, дуг определяется размерами опухоли. Эпендимомы
часто достигают огромных размеров, полностью выполняют поперечник позвоночного
канала. Твердая мозговая оболочка при этом резко истончена, легко рвется, а иногда
тяжело отделяется от капсулы опухоли. При сопутствующем арахноидите она может быть
спаяна с корешками конского хвоста и опухолевой
капсулой. При разрезе ТМО необходимо следить, чтобы не вскрыть одновременно капсулу
опухоли так как это усложняет удаление опухли и увеличивает кровотечение.
Капсула эпендимом очень тонка и легко рвется. В случае если корешки конского
хвоста проходят по поверхности опухоли, они часто придавлены к стенкам позвоночного
канала и атрофичны. Они могут окружать опухоль со всех сторон равномерно, но
чаще всего большая часть корешков расположена по боковым поверхностям
позвоночного канала. Корешки под микроскопом отделяются от опухоли, смещаются в
стороны. Важно поэтапно выделить оба полюса опухоли и затем среднюю часть.
Опухоль чаще всего исходит из конечной нити. Она всегда имеет питающие и
дренирующие сосуды. Возможен ростральный и каудальный тип питания и
дренирования. При ростральном типе питания артерия и вена от спинного мозга
идет к опухоли. При каудальном типе - артерии или вены подымаются к опухоли с
корешками конского хвоста. Сосуды коагулируются и пересекаются. Если они идут
от спинного мозга предельное внимание уделяется что бы не повредить коагуляцией
собственную сосудистую сеть мозга. Перед коагуляцией и пересечением сосудов
всегда необходимо тщательно сориентироваться в анатомии сосудов. Как правило, питающий
и дренирующий сосуды единичны, реже их два. Если оперативное вмешательство
начинается с удаления опухоли кускованием без выключения сосудов, это ведет к
обильному кровотечению. Операционное поле залито кровью, наполнено
гемостатическими ватниками, что резко ограничивает визуализацию нервных
структур и делает операцию травматичной.
Опухоли плотной консистенции хорошо удаляются единым блоком. Мягкая консистенция
эпендимом усложняет ее отделение блоком, опухоль и ее капсула легко рвутся,
приходится проводить удаление по частям.
Если корешки проходят через опухоль, удаление блоком
невозможно. Приходится применять удаление по частям. Оптимально вначале
деваскуляризировать опухоль. Если опухоль растет с конуса, эпиконуса спинного
мозга на начальном этапе отделяют ее от места исходного роста, удаляют из
терминальных отделов мозга. Затем поэтапно отделяют корешки конского хвоста и
удаляют опухоль. Для удаления большей части опухоли возможно пользоваться
ультразвуковыми аспираторами (CUSA). Однако само применение CUSA не гарантирует тотального удаления.
После удаления основной части опухоли необходимо просмотреть все корешки
которые проходили через опухоль под увеличением и удалить остатки опухоли на
корешках. Часто это сложно сделать, так как некоторые участки опухоли плотно
фиксированы к корешкам.
В
случаях экстрадурального расположения эпендимом добиться тотального удаления
блоком значительно проще (Fourney DR 2000, Morantz RA 1992). При вовлечении в опухоль крестца и
копчика рекомендуются их широкие резекции. (Kramer GW и соавт 1988).
При
пресакральных опухолях без вовлечения крестца рекомендуются передние доступы.
При вовлечении крестца применяются комбинированные передние и задние доступы (Fourney DR 2000, Morantz RA 1992).
Хирургическое
лечение с последующим облучением. Значение облучения для
пояснично-крестцовых эпендимом до конца не определено. Обычно полагают, что
облучение необходимо в случае субтотального удаления опухоли. Противоположное
мнение существует относительно облучения в случаях тотального удаления опухолей
(Burtscher J и соавт.
2002, Chinn DM и соавт. 2000, Gerston KF и соавт. 1985, Schild SE и соавт. 1998, Schweitzer JS, и соавт. 1992). Sonneland и соавт. (1985), основываясь
на большой серии больных, рекомендуют облучение в случаях субтотального
удаления или тотального удаления кускованием. Тем не менее, с учетом данных последних
лет, после применения облучения нет тенденции к снижению частоты рецидивов
эпендимом конского хвоста. Ross и соавт. (1993) анализируя данные о 131 больных,
пришли к выводу, что частота рецидивов в случаях тотального и субтотального
удаления не зависит от проведения облучения. Однако после облучения рецидивы
возникают в более отдаленном периоде, что позволило авторам сделать вывод о том,
что облучение позволяет достичь более долгосрочного локального контроля над
опухолью. Waldron и соавт. (1993) на большой серии больных со спинальными
эпендимомами, где проведено облучение после операции, провели мультивариантный
анализ. Авторы оценивали возраст, пол, длительность дооперационной
симптоматики, выраженность неврологической симптоматики, локализацию и
гистоструктуру опухоли. Они обнаружили, что только гистологический вид является
прогностически важным фактором для предсказания частоты рецидивов и
продолжительности выживания. По данным авторов 5-ти и 10-ти летняя выживаемость
составляет 86 и 81%, соответственно. Однако из 59 больных эпендимомы спинного
мозга у 30 больных локализовались в пояснично-крестцовой области, и у этих больных 5-летняя выживаемость составляла
97%, что свидетельствует о лучшем прогнозе при пояснично-крестцовых эпендимах,
чем при интрамедуллярных. Некоторыеавторы считают, что с учетом отсутствия радиационной
миелопитии при облучении конского хвоста, к этому методу лечения необходимо
прибегать во всех случаях после удаления эпендимом конского хвоста (Schweitzer JS и соавт. 1992).
Waldron
и соавт. (1993) сообщили о хороших результатах лечения после биопсии и
облучения опухоли. Scott M 1974,
Лучевая терапия в случаях рецидивов или
метастазов. Для интрадуральных эпендимом облучение часто применяется при
локальных рецидивах или диссеминации в ЦНС. Интрадуральные миксопапилярные
эпендимомы весьма радиочувствительны, и в этих случаях локального рецидива или
метастазов по ЦНС возможно достичь долгосрочного контроля опухоли. (Chinn DM и соавт. 2000, Rezai AR и соавт. 1996).
При
экстрадуральных опухолях результаты лечения значительно хуже, чем при
интрадуральных. По данным единичных сообщений большинство случаев локальных
рецидивов реоперируются. Метастазы эпендимом в другие органы и ткани как правило
нечувствительные к облучению или химиотерапии (Miralbell R и соавт. 2000, Yucesoy K и соавт. 2001).
Химиотерапия. Химиотерапия при
эпендимах применяется редко, в основном в случае рецидивов нечувствительных к
облучению. Используются многочисленные схемы, однако преимущества какой либо
схемы над другой не установлены (Madden JR и соавт.
2001, Hirokazu A и соавт. 2003). В некоторых случаях отмечен
полный регресс эпендимом под влиянием только химиотерапии (Madden JR и соавт.
2001). Для лечения эпендимом применяют различные схемы химиотерапии:
1) Режим
8 препаратов в один день – винкристин+1,3
бис(2-хлорэтил)-1-нитрозуреа+прокарбазин+гидроксиуреа+цисплатинум+цитарабин+преднизолон+циклофосфамид;
2)
Этопозид +карбоплатинум;
3)
Этопозид +ифосфамид;
4)
Этопозид +цисплатинум (Groves MD, Yung WKA, 2006).
Прогноз при эпендимомах. Большинство эпендимом пояснично-крестцовой локализации миксопапилярные. Несмотря на
доброкачественный характер, они часто рецидивируют локально и диссеминируют
через ликворные пути по ЦНС. Частота локальных рецидивов после тотального
удаления колеблется от 4 до 29% (Bavbek M и соавт. 2001,
Celli
P 1993). В 1985 году Davis и Barnard (9) впервые сообщили о
диссеминации этих опухолей по ликворным путям. К настоящему времени количество
таких сообщений значительно возросло (Rezai AR 1996, Rickert CH 1999, Yucesoy K и соавт. 2001).
Диссеминация может имеет место через много лет после дебюта заболевания (Davis C и соавт. 1985, Rezai AR и соавт. 1996).
Несмотря на локальные рецидивы и возможность ликворной диссеминации вцелом прогноз
при таких опухолях хороший. Sonneland и соавт. (1985) сообщили о длительной выживаемости 95% больных в серии 77 случаев. Mork и Loken
(1977) в другой большой серии наблюдений с интрадуральными
пояснично-крестцовыми эпендимомами сообщили о 10-ти летней выживаемости 94% больных.
Авторы отметили, что при миксопапилярных опухолях прогноз наиболее благоприятен.
При
экстрадуральных эпендимомах в отличие от интрадуральных отмечается значительно
большее количестволокальных рецидивов и отдаленного метастазирования. Для
пресакральных эпендимом локальные рецидивы встречаются в 60% случаев,
смертность составляет 75% за 4-х летний период наблюдений (Morantz RA 1992, Timmerman W 1984). Локальные рецидивы при экстрадуральных подкожных
опухолях составляют 25% за 15 лет (Fourney DR 2000). Излюбленные
пути матастазирования экстрадуральных опухолей -лимфатическая система, легкие,
кости, печень (Davis C и соавт. 1985). Частота
метастазирования зависит от локализации
опухоли. Дорсальные подкожные опухоли метастазируют чаще, чем пресакральные. В
отдаленном периоде частота метастазов составляет 20% (Helwig EB и соавт. 1984).
Внутрикрестцовые эпендимомы метастазируют редко (Miralbell R и соавт. 1990,
Rickert
CH 1999). Метастазирование экстрадуральных опухолей свидетельствует
о неблагоприятном прогнозе ввиду нечувствительности этих опухолей к облучению и
химиотерапии (Fassett D. R., Schmidt M. H. 2003).
ЛИТЕРАТУРА