8.5. Хирургические доступы к крестцу и крестцовому каналу.

Опухоли, встречающиеся в области крестца отличаться разнообразием. Выделяют следующие типы опухолей (Hulen CA и соавт. 2006, Klimo P и соавт. 2003):

- Опухоли расположенные в крестцовом канале (эпендимомы, невриномы);

- Опухоли ограниченные костными структурами крестца;

- Опухоли, распространяющиеся из костных структур вентрально в полость малого таза.

С учетом типов опухолей применяются следующие доступы к крестцу (Alla AH и соавт. 2005).

- Задний доступ

- Трансперинеальный доступ

- Передние доступы (трансабдоминальный, ретроперитонеальный).

- Комбинированные доступы

Задний доступ. С этого доступа наиболее легко идентифицировать невральные структуры, расположенные в крестцовом канале, отделить от них опухоль. Доступ выполняется как в положении больного лежа на боку, так и на животе. При планировании фиксации крестца необходимо положение на животе. Проводится продольный разрез над крестцом. Выполняется скелетизация крестца. Сосуды выходящие из межпозвонковых отверстий коагулируються. В случае локализации опухоли только в крестцовом канале скелетизация ограничивается межпозвонковыми отверстиями, но в случае необходимости (при опухоли костных структур) возможно обнажить кресцово-подвздошные сочленения, рассечь дорсальные кресцово-подвздошные связки. Проводится ляминектомия крестца. В дальнейшем выполняется основной этап, удаляется опухоль. После основного этапа рана зашиваться поэтапно (Klimo P и соавт. 2003, Pogoda P и соавт. 2005).

Трансперинеальный доступ. Доступ позволяет достичь каудального пресакрального пространства. Этот доступ возможно использовать самостоятельно, однако в большинстве случаев он комбинируется с другими, чаще всего с задним срединным доступом. Его комбинация с задним доступом позволяет выполнить низкую резекцию крестца (ниже S3). Однако для высоких резекций крестца этот доступ не рекомендован, так как из него трудно отделить мягкие ткани от крестца, возрастает риск повреждения магистральных сосудов, прямой кишки.

Техника доступа. Проводится срединный разрез, от S1 до окончания копчика. Скелетируется дорсальная поверхность крестца. Латерально от крестца отделяются большие ягодичные мышцы, ligaments sacrotuberous и sacrospinous. У места прикрепления к крестцу пересекаются копчиковые и грушевидные мышцы. Доступ в пресакральное пространство получают после рассечения анококцигеальных связок и аносакральных мышц. Можно удалить копчик для увеличения доступа в пресакральное пространство. В пресакральном пространстве опухоль мануально отделяется от окружающих тканей. Во время резекции крестца тщательно предохраняют седалищные нервы, n. pudentus, а также ягодичные артерии. Дорсально проводится ляминектомия крестца, выделяются и предохраняются все крестцовые нервы (Zhang HY и соавт. 2003).

При этом доступе выполняется в основном только низкая резекция крестца, крестцово-подвздошное сочленение не повреждается, поэтому тазовое кольцо не дестабилизируется. С учетом этого такой доступ и операция не требуют последующей фиксации. После резекции опухоли и крестца ниже S3 образуется большая полость, что требует тщательного гемостаза и установления активного дренажа. Рана зашивается послойно (Nader R и соавт. 2003).

Передние доступы. Они часто комбинируются с задними доступами, так как полностью удалить опухоль с одного переднего доступа и сохранить крестцовые нервы невозможно (Mauroy B и соавт. 2003).

Трансабдоминальный доступ. Он наиболее удобен для обнажения передней поверхности крестца на уровне S1-S3 (Fourney DR и соавт. 2005). Больной расположен на спине, проводиться нижняя срединная лапаротомия. Смещается кишечник, осматривается передняя поверхность крестца. Внутренние подвздошные артерия и вена выделяются вокруг. Затем внутренние подвздошные артерия и вена перевязываются двумя толстыми лигатурами. Прямая кишка смещается в сторону, за прямой кишкой пересекается брюшина. Это позволяет сместить прямую и сигмовидную кишки в сторону от крестца. После перевязки внутренних подвздошных сосудов крестец частично деваскуляризируется, но, тем не менее, кровотечение из пресакральных вен часто бывает значительным, требует тщательного гемостаза (Papalambros E и соавт. 2005). Для высоких резекций крестца необходимо выделить и сместить в стороны общие подвздошные сосуды, перевязать крестцовые артерии (Glatt BS и соавт. 2006). Вентральные межпозвонковые отверстия на крестце служат наилучшим ориентиром уровня и медиально–латерального положения. Затем вентральная поверхность крестца скелетируется, нервы выходящие из межпозвонковых отверстий выделяются и сохраняются. В дальнейшем проводиться остеотомия дрелью, остеотомом (Bohinski RJ и соавт. 2005). Латеральной границей остеотомии обычно служит крестцовоподвздошное сочленение. Уделяется внимание что бы не повредить твердую мозговую оболочку и нервы, проходящие в крестцовом канале. Обычно для выполнения радикального удаления крестца это доступ должен быть комбинирован с дорсальным (Osaka S, Kodoh O, Sugita H и соавт. 2006).

После завершения основного этапа устанавливается активный дренаж, рана зашивается (Dickey ID и соавт. 2005).

Ретроперитонеальный доступ подобен трансабдоминальному доступу. Выполняется передний парамедиальный разрез, возможны и косые разрезы. После рассечения стенок живота брюшина тупо отслаивается от внутренней поверхности таза вместе с сигмовидной и прямой кишкой. Брюшина смещается с подвздошных сосудов и мочеточников. В дальнейшем доступ подобен трансабдоминальному. В отличие от последнего доступа забрюшинный подход дает меньше обозрения и возможности визуализации противоположной от доступа стороны крестца (Rousseau MA и соавт. 2005, Osaka S, Kondoh O, Yoshida Y и соавт. 2006).

Комбинированные доступы используют одномоментное или поэтапное сочетание трансперитонеального и заднего срединного доступа. Одномоментный комбинированный доступ требует положения больного на боку. При таком положении тяжело выполнить фиксацию таза, поясничного отдела позвоночника, остатков крестца. В случаях, где планируется фиксация, выполняются поэтапный доступ – вначале трансабдоминальный, впоследствии – задний срединный. Часто для завершения операции требуется снова трансабдоминальный доступ (Samartzis D и савот. 2006).

Литература

1. Alla AH, Mahadi SI, Elhassan AM, Ahmed ME.A large giant cell tumor of the sacrum. Advantage of an abdomino-sacral approach. Saudi Med J. 2005 Jan;26(1):133-5.
2. Bohinski RJ, Mendel E, Rhines LD.Novel use of a threadwire saw for high sacral amputation. Technical note and description of operative technique. J Neurosurg Spine. 2005 Jul;3(1):71-8.
3. Dickey ID, Hugate RR Jr, Fuchs B, Yaszemski MJ, Sim FH.Reconstruction after total sacrectomy: early experience with a new surgical technique. Clin Orthop Relat Res. 2005 Sep;438:42-50.
4. Fourney DR, Rhines LD, Hentschel SJ, Skibber JM, Wolinsky JP, Weber KL, Suki D, Gallia GL, Garonzik I, Gokaslan ZLEn bloc resection of primary sacral tumors: classification of surgical approaches and outcome. J Neurosurg Spine. 2005 Aug;3(2):111-22.
5. Glatt BS, Disa JJ, Mehrara BJ, Pusic AL, Boland P, Cordeiro PG.Reconstruction of extensive partial or total sacrectomy defects with a transabdominal vertical rectus abdominis myocutaneous flap. Ann Plast Surg. 2006 May;56(5):526-30
6. Hulen CA, Temple HT, Fox WP, Sama AA, Green BA, Eismont FJ.Oncologic and functional outcome following sacrectomy for sacral chordoma. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jul;88(7):1532-9.
7. Klimo P Jr, Rao G, Schmidt RH, Schmidt MH.Nerve sheath tumors involving the sacrum. Case report and classification scheme. Neurosurg Focus. 2003 Aug 15;15(2):E12.
8. Mauroy B, Demondion X, Drizenko A, Goullet E, Bonnal JL, Biserte J, Abbou C.The inferior hypogastric plexus (pelvic plexus): its importance in neural preservation techniques. Surg Radiol Anat. 2003 Apr;25(1):6-15. Epub 2003 Apr 11.
9. Nader R, Rhines LD, Mendel E.Metastatic sacral tumors. Neurosurg Clin N Am. 2004 Oct;15(4):453-7.
10. Osaka S, Kodoh O, Sugita H, Osaka E, Yoshida Y, Ryu J.Clinical significance of a wide excision policy for sacrococcygeal chordoma. J Cancer Res Clin Oncol. 2006 Apr;132(4):213-8. Epub 2005 Dec 16.
11. Osaka S, Kondoh O, Yoshida Y, Ryu J.Radical excision of malignant sacral tumors using a modified threadwire saw. J Surg Oncol. 2006 Mar 15;93(4):312-7.
12. Papalambros E, Sigala F, Felekouras E, Prassas E, Giannopoulos A, Aessopos A, Bastounis E, Hepp W.Management of massive presacral bleeding during low pelvic surgery -- an alternative technique. Zentralbl Chir. 2005 Jun;130(3):267-9.
13. Pogoda P, Linhart W, Priemel M, Rueger JM, Amling M.Aneurysmal bone cysts of the sacrum. Clinical report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Jun;123(5):247-51. Epub 2003 Apr 12
14. Rousseau MA, Pascal-Mousselard H, Lazennec JY, Saillant G.The mini-invasive anterior extra peritoneal approach to the pelvis. Eur J Surg Oncol. 2005 Oct;31(8):924-6.
15. Samartzis D, Marco RA.Osteochondroma of the sacrum: a case report and review of the literature. Spine. 2006 Jun 1;31(13):E425-9.
16. Zhang HY, Thongtrangan I, Balabhadra RS, Murovic JA, Kim DH.Surgical techniques for total sacrectomy and spinopelvic reconstruction. Neurosurg Focus. 2003 Aug 15;15(2):E5.