Глава 8 Хирургические доступы к различным отделам позвоночного канала.

В зависимости от уровня расположения опухолей по длиннику спинного мозга и позвоночника, а также аксиального расположения применяются различные доступы. Доступ также может зависеть от паравертебрального распространения опухоли и предполагаемого объема резекции костных структур.

8.1. Хирургические доступы к кранио-вертебральному соединению

 

Хирургические доступы при опухолях краниовертебральной локализации существенно отличаются в зависимости от особенностей их локализации по отношению к поперечнику спинного мозга. Если хирургическое удаление опухолей, располагающихся на дорсальной или дорсолатеральной поверхности спинного мозга обычно производится через срединный доступ в шейнозатылочной области и не вызывает особых разногласий (George B и соавт. 1995), то при внемозговых опухолях, вызывающих компрессию вентролатеральной или вентральной поверхности спинного мозга хирургическое вмешательство значительно усложняется. Требуется дифференцированный выбор хирургических доступов, которые должны обеспечивать оптимальный визуальный контроль за ходом удаления опухоли и состоянием нервных структур при минимальных смещениях спинного мозга (Kawashima M и соавт. 2003).

Целесообразно выделить следующие типы опухолей, располагающиеся в этом регионе от которых зависит используемый доступ (Levy W. 1986).

1)      интрамедуллярные опухоли (эпендимомы, астроцитомы, гемангиобластомы, медуллобластомы);

2)      опухоли нервных корешков (невриномы, шванномы);

3)      опухоли оболочек (менингиомы);

4)      костные и мягкотканые опухоли позвонков (хордомы, остеомы, остеобластомы, гигантоклеточные опухоли, саркомы, хондросаркомы, аневризматические костные кисты, плазмоцитомы, метастазы).

Хирургические доступы, которые используются при вмешательствах на краниовертебральном отделе позвоночника и спинного мозга разделяются на 7 главных типов: 1) задние, 2) заднебоковые, 3) далеко латеральные (far lateral), 4) экстремально-латеральные (extreme lateral), 5) латеральные; 6) переднелатеральные и 7) передние. (Kawashima M и соавт. 2003, Fourney DR и соавт. 2003, Fong S и соавт. 2005).

В настоящее время, по общему мнению, многих авторов выбор доступа должен зависеть от таких факторов как расположение опухоли, ее гистоструктура, плотность, отношение опухоли к твердой мозговой оболочке и нервным структурам, костям, цели операции (биопсия, декомпрессия, радикальное удаление) (Welling B., Park Y. 1998; Vishteh A.G., David C.A. 2000).

Задний доступ показан для удаления интрамедуллярных опухолей, интрадуральных экстрамедуллярных опухолей (преимущественно менингеом) занимающих заднее и заднебоковое по отношению к спинному мозгу положение (Tuzun Y и соавт. 2006, Krishnan KG и соавт. 2006). Однако при вентральных и вентролатеральных от спинного мозга опухолях многие публикации свидетельствуют о крайне плохих результатах применения задних доступов. Так, по данным Love JR и др. от 1954 года из 74 прооперированных больных умерло 34 (Love JR, Adson AW 1941, Love JG, Thelen EP 1954). По данным Yasargil MG и соавторов в 1980 году смертность составила 13,2%, хорошие результаты отмечены в 69,3%, удовлетворительные в 7,9% и плохие в 9,6% больных (Yasargil MG, Mortara RW, 1980).

Заднебоковой доступ показан для удаления интрадуральных экстрамедуллярных опухолей расположенных латерально от спинного мозга или имеющих вентролатеральную локализацию, но малые размеры (George B и соват. 1988, George B и соавт. 1995, Gupta SK и соавт. 2004).

Far lateral доступ применяют в случаях вентролатеральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей (невриномы, менингиомы) (George B и соавт. 1995).

Экстремально-латеральный доступ используют при больших вентролатеральных и всех вентральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолях (Guidetti B,  и соавт. 1988, Boulton M.R и соавт 2003).

Латеральный доступ обеспечивает контроль позвоночной артерии и наиболее удобен для опухолей костных структур распространяющихся лерально от средней линии и вовлекающих позвоночную артерию, таких как опухоли латеральных отделов ската, С1 ,С2 позвонков (Carpentier A и соатв 2001, Heros RC 1986, Lot G и соавт. 1999).

Переднелатеральные доступы используют для удаления опухолей поражающих костные структуры краниовертебрального отдела, расположенные спереди от спинного мозга и распространяющиеся эпидурально, а также в область корней дуг С1 или С2 позвонка. Переднебоковой доступ на уровне С0-С3 требует массивной костной резекции, значительного смещения позвоночной артерии, острого угла хирургического действия. Поэтому передние и переднебоковые доступы на С0-С3 уровне более приемлемы для удаления экстрадуральных опухолей костных структур (Samii M и соавт. 1996; Vishteh A.G. и соавт 2000; Wen HT и соавт 1997; Kawashima M и соавт. 2003, Kassam AB и соавт. 2005). Доступ наиболее приемлем для опухолей костных структур расположенных по средней линии, но с эксцентричным ростом.

Передние доступы показаны для удаления опухолей поражающие костные структуры краниовертебрального отдела расположенные спереди от спинного мозга. Возможно, также использование данного доступа при распространении опухоли эпидурально. Передние трансоральные доступы на этом уровне чреваты большим количеством осложнений, в частности высокой частотой ликворей и менингита. Эти доступы также весьма ограничены, возможно повреждение позвоночной артерии при попытке расширить их латерально. Все эти доступы ведут к нестабильности в послеоперационном периоде и как правило требуют последующей фиксации краниовертебрального сочленения ((DeMonte F и соавт. ,2001, George B и соавт. 2006)).

Трансоральный доступ к телу затылочной кости и верхним шейным позвонкам (прямой передний доступ). Трансоральний доступ, впервые описан в 1919 Kanavel, но стал широко применяется после сообщений Fang и  Ong в 1962 г. Во время этого доступа возможно обнажить от нижней трети ската до С2 позвонка. Использование эндоскопов, расширителей McGarver и Crockard позволяют в некоторых случаях достичь С4 позвонка. Доступ показан в основном при опухолях костных структур расположенных по средней линии и взывающих компрессию нижних отделов ствола и верхних отделов спинного мозга. Этот доступ, возможно, расширить не более чем на 1,5 см. в стороны, в целом ширина операционного поля составляет 3 см. Более латеральное расширение опасно из-за повреждения позвоночных артерий и Евстафиевых труб. Если доступ сопровождается вскрытием твердой мозговой оболочки – ее практически невозможно герметично ушить или заклеить, что чревато высокой частотой ликворей и менингитов. Этот доступ, возможно, расширить путем рассечения мягкого неба и корня языка, однако это сопровождается ротонебной дисфункцией после операции.

Техника доступа. Перед операцией больному санируется носоглотка. Положение больного на спине с разгибанием шеи. Кожу и слизистые рта, ротоглотки и носоглотки обрабатывают фурацилином, затем спиртом. Трудности стерилизации глотки в значительной степени компенсируются регулярным орошением в течение 4—5 дней до операции полости рта, носа и носоглотки раствором антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора больного. Анатомические характеристики такого доступа следующие. Глубина раны от плоскости резцов до передней поверхности тела С1 позвонка составляет  72±4,6 мм, до передней дуги атланта — 77±3,6 мм, до переднего края большого затылочного отверстия — 79±4,2 мм. Угол наклона оси операционного действия к передней поверхности C1—C2 позвонков был прямым. Передний бугорок атланта всегда хорошо определялся в центре раны и служил надёжным ориентиром при рассечении задней стенки глотки. Под контролем зрения можно было свободно манипулировать от тела Сз позвонка до середины тела затылочной кости. Доступ можно дополнительно расширить вверх путём рассечения в сагиттальной плоскости язычка и мягкого нёба. Раздвинув и приподняв их половины с помощью резиновых трубок, проведённых через носоглотку, зону доступности увеличивали до верхней 1/3 блюменбахова ската. Между тем мы старались лишь оттягивать мягкое нёбо вверх двумя резиновыми трубками, проведёнными через рот и носовые ходы. Рассечение мягкого нёба и язычка по данным литературы  в послеоперационном периоде осложняются выраженным отёком и краевым некрозом сшитого язычка, дисфагией,  дизартрией. Такой доступ по ширине позволял манипулировать на переднебоковых поверхностях верхних шейных позвонков, включая атлантоаксиальные и атлантозатылочные суставы. Угол операционного действия по длине раны к атланту составил 36,2±5,2°, по ширине — 65±4,6°.

Вход в пищевод и носоглотку мы тампонировали с целью предупреждения затекания крови в желудок и придаточные пазухи носа.

При вертикальном разрезе слизистой оболочки задней стенки глотки переднюю дугу атланта, тело позвонка и передний край большого затылочного отверстия скелетируют путём отделения распатором и ножницами мягких тканей единым массивом. Гемостаз наступает после тампонирования раны ватником с раствором перекиси водорода. Иногда при обильном кровотечении приходится пользоваться электрокоагуляцией.

Зона хирургической доступности по ширине достаточна для манипуляций не только на передней, но и на боковых поверхностях верхних шейных позвонков. Ширина резекции тел позвонков может превышать ширину позвоночного канала. При необходимости можно полностью обнажить боковые атлантоаксиальные и атлантозатылочные суставы, а также позвоночные артерии, расположенные латерально.

Для такой операции необходим хирургический инструментарий с удлиненными ручками распаторов, костных щипцов, костных ложек, кюреток, длинные пистолетные кусачки и др. Слизистую  глотки целесообразно рассекать линейным разрезом вертикально,  отделять от костей вместе с мышцами и надкостницей. Доступ требует применения операционного микроскопа с 8-10-кратным увеличением.

При скелетировании костных структур необходимо руководствоваться характером патологии и планируемым объёмом декомпрессии.

Вначале проводится резекция передней дуги атланта (если она не поражена опухолью), за которой скрыт зубовидный отросток. Удаление передней дуги атланта производят длинными костными щипцами, пистолетными кусачками, скоростной дрелью. После обнажения зубовидного отростка пересекают крыловидные связки и связку верхушки отростка. Зубовидный отросток истончают дрелью, остатки удаляют пистолетными кусачками (в частности остатки задней кортикальной пластинки). Вначале можно полностью удалить основание зубовидного отростка, затем важно своевременно уловить момент, когда верхушка отростка отделится от основной его массы и её можно осторожно "обойти" и извлечь прочным крючком или кюреткой. При необходимости удаляется ретроодонтоидная ткань и утолщенная передняя продольная связка. Особое внимание при этом уделяется сохранению целостности твердой мозговой оболочки.

Во время вмешательства проводится постоянный рентгеновский контроль. После вмешательства рана зашивается в один слой (Ai F и соавт. 2006 a, Ai FZ и соавт 2006 b, Colak A и соавт. 2004, Mummaneni PV и соавт. 2005).

Обычно описанные выше этапы упрощаются при наличии опухоли в области зубовидного отростка и передней полудуги атланта. После рассечения задней стенки глотки опухоль кюретируется и удаляется постепенно конхотомом до появления твердой мозговой оболочки или передней продольной связки.

Трансоральный транслабиомандибулярный трансфарингеальный доступ представляет собой расширенный трансоральный доступ за счет добавления рассечения нижней челюсти. Язык также возможно рассечь по средине и развести в стороны вместе с половинками нижней челюсти или оставить интактным в зависимости от особенностей доступа. Доступ практически всегда требует трахеостомии. Доступ позволяет достичь тел С3-С4 позвонков. Показания к его использованию такие же, как и при трансоральном доступе.

Для выполнения этого доступа нижняя губа рассекается зигзагообразно, затем рассекается слизистая под нижней губой. Субпериостально скелетируется нижняя челюсть. Учитывая, что сопоставление челюсти является весьма важным моментом, еще до ее рассечения заготавливаются минипластины и проделываются отверстия в челюсти для последующего проведения шурупов. Затем рассекается и разводится в стороны нижняя челюсть. Если рассечение челюсти не обеспечивает достаточно места для смещения вниз языка, он рассекается по средней линии. Затем рассекается задняя стенка глотки и оперативное вмешательство продолжается, так же как и для трансорального доступа. После завершения основного доступа задняя стенка глотки ушивается, сводятся и сшиваются половинки языка. Сопоставляются половинки нижней челюсти и фиксируются с использованием минипластины. Ушивается слизистая. Тщательно сшивается нижняя губа (Ryu S.I., Kim D. 2006).

Трансцервикальный доступ с разведением нижней челюсти (mandibular swing transcervical approach – MSTA). Этот доступ комбинирует преимущества трансфарингеального и трансцервикального доступов и удобен как для удаления опухолей костных структур средней линии, так и костных опухолей распространяющихся латерально. При этом доступе, возможно обнажить нижние отделы ската, С1-С4 позвонки. По сравнении с трансоральным доступом он обеспечивает гораздо более широкое хирургическое поле. При этом доступе возможно удаление гораздо больших по объему опухолей в сравнении с трансоральным доступом. MSTA позволяет провести переднюю фиксацию на указанном уровне.

Техника доступа. Разрез начинается по средней линии на нижней губе и следует вниз к подъязычной кости. После рассечения кожи рассекается платизма и выделяется подчелюстная железа. На шее кивательная мышца смещается латерально, обнажается сосудисто-нервный пучок. Рассекается двубрюшная мышца. Выделяется подъязычный нерв. Затем проводится субпериостальное выделение нижней челюсти, готовится минипластина и отверстия для шурупов. Челюсть рассекается по средней линии. В дальнейшем разрез проводится под языком с одной стороны до края миндалин. Затем язык смещается в сторону, а половина челюсти со стороны разреза под языком отводится в противоположную сторону вместе с шейным мышечно-кожным лоскутом. После этого формируется сообщение между шейным заглоточным предпозвоночным пространством и носоглоткой. Мышцы крепящиеся к шиловидному отростку отсекаются, перевязываются ветви наружной сонной артерии для увеличения доступа. Идентифицируются и сохраняються нижние черепно-мозговые нервы. При необходимости можно рассечь мягкое небо. В дальнейшем выделяются нижние отделы ската и С1-С4 позвонки. Рассекается задняя стенка глотки, смещаются в сторону передние позвоночные мышцы. В дальнейшем проводится этап удаления опухоли, при необходимости фиксация позвоночника. Ушивание начинается с зашивания задней стенки глотки. Челюсть фиксируется минипластиной и шурупами. Ушивается слизистая рта рассасывающимися нитями. Затем зашивается нижняя губа рассасывающимися нитями. Рана на шее ушивается типичными слоями (Ryu S.I., Kim D. 2006).

Переднелатеральный ретрофарингеальный трансцервикальный доступ может выполняться в двух модификациях – медиально и латерально от сосудисто-нервного пучка. Доступ медиально от сосудисто-нервного пучка более прямой, но требует выделения и может сопровождаться повреждением сонной артерии, гортанных сосудов и нервов, подъязычного нерва. Доступ латерально от сосудисто-нервного пучка требует выделения только спинального дополнительного нерва, однако, более тангенциальный по отношению к позвоночнику. При этом доступе возможно обнажить нижние отделы ската, С1, С2-3 позвонки. Переднелатеральный ретрофарингеальный трансцервикальный доступ можно рассматривать как ростральное продолжение доступа Кловарда-Робинзона и в случае необходимости он может быть продлен вниз до уровня С7 позвонка. При этом доступе описаны повреждения внутренней яремной вены и сонной артерии, евстахиевой трубы, нижних черепно-мозговых нервов. Во избежание этих осложнений необходимо знание анатомии подчелюстного треугольника (Passacantilli E и соавт. 2005).

Техника доступа. Больной лежит на спине с разогнутой шеей и головой повернутой  в сторону противоположную от хирурга на 30 градусов. Разрез начинается от средней линии и идет под нижней челюстью до сосцевидного отростка. Затем разрез поворачивают и проводят по передней поверхности кавательной мышцы вниз до ключицы. Рассекается платизма. Зона хирургической диссекции расположена между мускулатурой глотки и превертебральными мышцами. Внутренняя сонная артерия смещается латерально, а пищевод и трахея медиально. Идентифицируется подчелюстная железа и осторожно мобилизируется. Лицевая вена перевязывается и пересекается. Крайне важно сохранить маргинальную нижнечелюстную ветвь лицевого нерва. При необходимости, возможно резецировать подчелюстную железу. Однако для этого необходимо вскрыть ее капсулу и выделить проходящие через нее ветви лицевого нерва. Если поврежден проток подчелюстной железы, его нужно перевязать, что бы предупредить слюнотечение. Затем необходимо выделить заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцы, что бы обнаружить и сохранить подъязычный нерв идущий под этими мышцами. Ветви наружной сонной артерии, возможно пересечь что бы увеличить хирургический доступ. Необходимо выделить и сохранить верхний гортанный нерв, проходящий под сонными артериями. Образованный мышечно-кожный лоскут отводиться вниз. Пальпаторно обнаруживается дуга С1 позвонка, вскрывается заглоточное пространство. Прямой угол зрения достигаемый в процессе этого доступа позволяет более радикально удалить опухоль путем кюретирования, удаления конхотомом. Рана зашивается послойно. Перед этим устанавливается дренаж (Passacantilli E и соавт. 2005, Ryu S.I. и соавт. 2006).

Латеральный подход обеспечивает контроль позвоночной артерии. Разработанный нами доступ наиболее приемлем для костных и мягкотканых опухолей распространяющихся латерально от средней линии и вовлекающих позвоночную артерию, таких как опухоли латеральных отделов ската, С1 ,С2 позвонков. При этом доступе, возможно достичь обозрения вентральной поверхности твердой мозговой оболочки на уровне С1-С2, нижних отделов ствола.

Техника доступа. Доступ выполняется в положении больного лежа на боку, при нейтральном расположении головы. Разрез начинается на 2 - 4 см. ниже подъязычной кости. Разрез продолжается  вверх по передней поверхности кивательной мышцы до основания сосцевидного отростка кзади от уха, в дальнейшем он поворачивает кзади и оканчивается на 2-3 см. не доходя до средины чешуи затылочной кости. Обнажается сосудисто-нервный пучок, который прослеживается до основания черепа. Впоследствии кивательная мышца отсекается от сосцевидного отростка. Пересекается двубрюшная мышца. Под ней обнаруживается и выделяется XI нерв. В сосудисто-нервном пучке выделяется сонная артерия, яремная вена, диафрагмальный нерв. Каждая структура берется отдельно на держалку. С помощью держалок структуры сосудисто-нервного пучка смещаются кпереди. У шиловидного отростка выделяется и берется на держалку лицевой нерв, который смещается вверх. Мышцы  splenius capitis и semispinalis capitis отсепарировуются от места своего крепления у сосцевидного отростка и чешуи затылочной кости и смешаются кзади. Это приводит к образованию хирургического доступа, ограниченного спереди структурами сосудисто-нервного пучка, а сзади указанными мышцами. При необходимости подхода к краниовертебральному сочленению сонная артерия выделяется до места ее входа в канал сонной артерии, яремная вена выделяется до яремного отверстия. При необходимости проводится выделение  n. hypoglossus, n.  hlossopharyngeus  которые пересекает сосудисто-нервный пучок. После этого хирургический доступ достигает превертебрального пространства, передней поверхности тел позвонков С1,С2. Для удаления опухолей С1, С2, краниовертебральной локализации критическим этапам является контроль вертебральной артерии. При отсутствии грубых анатомических нарушений, выделение вертебральной артерии начинается с обнаружения поперечного отростка С1 позвонка. Наиболее удобным является обнаружение участка V3 позвоночной артерии, расположенного  между местом его выхода с отверстия поперечного отростка С1 и местом входа вертебральной артерии в полость черепа (место где артерия проходит через окципито-цервикальную мембрану). Для этого проводится последовательное отделение четырех мышц крепящихся к поперечному отростку С1 – m. rectus capitis lateralis, m. inferior oblique, m. superior oblique, m. levator  scapule. В глубине, под тремя первыми мышцами расположен участок V3. Для выделения и прослеживания вертебральной артерии ниже атланта проводится фораминотомия С1 и постепенное выделение артерии на участке V2. В случае наличия грубых анатомических нарушений на уровне С1-С2 обусловленных опухолевым процессом, разрушением С1 и С2 позвонков и смещения вертебральной артерии от ее анатомического положения безопасней начать ее выделение на участке V2. Для этого обнаруживается нижележащий позвонок, в частности С4 или С3. Латерально выделяется поперечный отросток позвонка. Между двумя соседними отростками обнаруживается вертебральная артерия. Проводится фораминотомия, артерия выделяется, берется на держалки и прослеживается в дистальном направлении. При такой хирургической технологии артерия последовательно отделяется от опухоли на уровне С1-С2. После выделения артерии проводится удаление опухоли. При необходимости доступ может быть расширен кзади и проведена фасетэктомия и гемиляминэктомия С1-С2. При этом достигается полное обнажение костных структур расположенных вентрально от дурального мешка на уровне С1-С2. Если в ходе операции проводится удаление мыщелков С1 - затылочной кости или С1-С2 суставов операция требует окципито-цервикальной стабилизации.

Заднебоковой хирургический доступ широко известен и включает гемиляминэктомию С1- С2 - С3, медиальную фасетэктомию С2 – 3. При необходимости возможно резецировать часть чешуи затылочной кости с одной стороны. Позвоночная артерия и ее венозное сплетение не выделяются и не смещаются. После резекции костных структур вскрывается твердая мозговая оболочка, берется на держалки или  подшивается к паравертебральным мышцам на стороне доступа, что уменьшает глубину раны (Parlato C и соавт. 2003).

Far lateral доступ в большинстве случаев является наиболее оптимальным и наименее травматичным при экстрамедуллярных вентролатеральных опухолях краниовертебральной локализации. В 1986 году Heros RC предложил far lateral доступ, который позволял достичь краниовертебрального и верхнешейного отдела латерально и хорошо визуализировать переднебоковую поверхность спинного мозга и ствола. George B и соавт. в 1988 году применили медиальную транспозицию позвоночной артерии, что способствовало безопасному удалению мыщелков и боковых масс С1 позвонка дрелью и обеспечило увеличение обзора вентральной поверхности мозга.

Техника доступа. Применяется положение больного, обозначаемое как положение «на парковой скамейке», т.е. лежа на боку с согнутой и наклоненной вниз головой. Подковообразный разрез начинается по средней линии, на 7-8 см. ниже затылочного бугра и идет вверх, поворачивая выше затылочного бугра латерально, следует выше верхней nuchal (выйной) линии к сосцевидному отростку. По заднему краю сосцевидного отростка разрез поворачивал вниз и оканчивался ниже верхушки сосцевидного от ростка на 3 см. Мы отделяли мышцы единым слоем вместе с кожей от чешуи затылочной кости, остистых отростков и полудуг С1-С4. Лоскут отворачивался книзу. Кардинальным моментом была идентификация поперечного отростка атланта. Субокципитальный треугольник открывался путем осторожного отделения верхней и нижней косой мышц от поперечного отростка атланта. В глубине треугольника обнаруживались венозное сплетение окружающее позвоночную артерию и сама артерия в месте ее следования позади атланто-окципитального сустава и верхнего края дуги С1. Артерия выделялась субпериостально вместе с венозным сплетением. Это минимизировало кровотечение. При наличии интракраниального распространения опухоли мы вначале резецировали край затылочного отверстия с одной стороны и расширяли зону резекции латерально до заднего края сигмовидного синуса. Затем проводилась гемиляминэктомия С1-С2, а при необходимости С3. Дуга С1 удалялась до поперечного отверстия С1 которое вскрывалось. При необходимости позвоночная артерия смещалась медиально и каудально (медиальная транспозиция артерии), а остатки дуги С1 удалялись до боковой массы С1. Как правило, при этом доступе мыщелки затылочной кости и боковые массы С1 обнажались по задней поверхности, но не резецировались. После этого  клюшкообразно вскрывалась твердая мозговая оболочка. Спинной мозг и ствол, как правило, были смещены дорсально и в противоположную от опухоли сторону. На первом этапе мы не пытались отделить сосуды и нервы, идущие по задней поверхности  опухоли. Использовался операционный микроскоп с увеличением 10-16 раз. Вначале обнаруживался участок задней поверхности опухоли, свободный от нервно-сосудистых образований. Этот участок рассекался, и поэтапно удалялась центральная часть опухоли. Объем опухоли при этом уменьшался, от ее задней поверхности отделялись прилежащие нервы и сосуды. Не применяя тракции спинного мозга и ствола, удалялась латеральная часть опухоли, прилежащая к твердой оболочке. Затем, удалялись участки опухоли, прилежащие к спинному мозгу и стволу (Lanzino G  и соавт. 2005).

При невриномах С1 корешка, особенно - типа «песочных часов», использовали только far lateral доступ, техника которого описана выше. Этот доступ давал достаточное пространство для подхода к экстравертебральной части опухоли и визуализации позвоночной артерии. Удаление невриномы начиналось с медиальной её части и следовало к латеральной части. После уменьшения объема опухоли и визуализации позвоночной артерии, опухоль отделялась от дуральнного мешка, который сохранялся для его зашивания и предупреждения ликвореи. Если невозможно было зашить дуральный  мешок, использовали тахокомб или клей. При невриномах С2, С3 применяли заднебоковой доступ с гемиламинэктомией С2 и С3, медиальной фасетэктомией С2-3.

Экстремально-латеральный доступ. Sen CN, Sekhar LN в 1990 году предложили транскондилярный экстремально латеральный доступ, который позволил достаточно визуализировать переднюю поверхность нижних отделов продолговатого мозга и верхних отделов спинного мозга (включая переднюю поверхность противоположной стороны), существенно облегчить хирургические манипуляции по выделению опухоли, уменьшить тракцию нервных структур (Sen CN, Sekhar LN 1990, 1991). В последнее время эти предложения дополнены несколькими модификациями экстремально латерального и far-lateral доступа (Kawashima M и соавт. 2003; Welling B. И соавт. 1998; Wen HT и соавт. 1997).

Техника доступа. Больной на операционной столе располагался на боку. Разрез начинали на 6 см. ниже верхушки сосцевидного отростка, следовали вверх по переднему краю кивательной мышцы, и на уровне слухового прохода поворачивали кзади. Кивательная мышца пересекалась и отводилась кпереди. Доступ направлялся строго на боковую поверхность С1-С3 позвонков и мыщелки затылочной кости. M.m. splenius capitis, semispinalis capitis и longissimus capitis смещались кзади, обнажался субокципитальный треугольник. Спереди операционный доступ ограничивала внутренняя яремная вена. Мышцы, крепящиеся к поперечному отростку С1, пересекались. Позвоночная артерия и вена обнажались в желобке на верхней поверхности дуги С1 у места ее входа в отверстие поперечного отростка С1. Проводилась гемиляминэктомия С1-С2-С3, резецировался поперечный отросток С1 и вскрывалось его отверстие. Позвоночная артерия смещалась кзади. Далее с подошью дрели выполнялась частичная резекция затылочного мыщелка, боковой массы С1, а при необходимости – резекция медиальных отделов С2-С3 межпозвонковых суставов. Мы никогда не резецировали полностью боковую массу С1 позвонка и затылочный мыщелок. При необходимости резецировались нижние отделы чешуи затылочной кости до заднего края сигмовидного синуса. Оболочка вскрывалась линейно. Пересекались зубовидные связки. Опухоль удалялась также, как и при far lateral доступе. Экстремально-латеральный доступ обеспечивал большую визуализацию вентральной поверхности спинного мозга, ствола, позвоночных артерий. Иногда мы превращали far lateral доступ в экстремально-латеральный доступ, если интраоперационно обнаруживалось вовлечение позвоночной артерии в менингеому.

Основные осложнения экстремально-латеральных и far lateral доступов при удалении опухолей рассматриваемой локализации связаны с повреждением ствола мозга, верхнешейного отдела спинного мозга и нарушением их кровоснабжения. Они, в основном, встречаются при недостаточности  хирургического обзора, значительной плотности опухоли или ее оссификации. Отдельные случаи связаны с вовлечением позвоночной артерии в опухоль, развитием вазоспазма. Повреждение нижней группы черепно-мозговых нервов может привести к интраоперационной брадикардии и снижению артериального давления, а в послеоперационном периоде – к парезу голосовых связок, дисфагии, нарушению кашлевого и глотательного рефлексов. Обычно эти осложнения постепенно регрессируют (Samii M и соавт. 1996, Welling B. и соавт. 1998, Suhardja A. B и соавт. 2003).

В связи с внедрением экстремально-латеральных и far lateral доступов удалось существенно улучшить результаты оперативных вмешательств. Так, по данным Welling B и соавт., среди 27 больных с опухолями краниовертебральной локализации (18 менингеом, 3 хордомы, 3 хондросаркомы, 1 шваннома, 1 – параганглиома, 1- нейроэпителиальная киста) где авторы использовали исключительно экстремально-латеральный транскондилярный доступ, смертных случаев не было. Преходящий парез голосовых связок отмечен у 4 больных, одного – нарушение глотательного рефлекса, 1 – парез подъязычного нерва, 3 - больных отмечена ликроворея (Welling B. B cjfdn 1998). По данным Parlato C (2003) из 15 больных с краниовертебральными и врехнешейними опухолями (7 менингеом, 3 эпидермоида, 3 невриномы C1 корешка и  2 невриномы нижних краниальных нервов), у 11 больных применен экстремальной латеральный транскондилярный доступ с частичной резекцией мыщелков, у 4 – far lateral доступ. Тотально удалены опухоли в 11 случаях (73,3%), субтотально в 4 (26,7%). Окципитоцервикальная фиксация не применялась (Parlato C  2003).

Rhoton AL предпочитает применение extreme lateral при краниовертебральных опухолях и больших размерах менингиом (Rhoton AL 2003). Lot G, George B сообщали, что заднебоковой доступ показан при С1 и С2 невриномах. При вентральной локализации неврином ниже уровне С3 показан переднебоковой доступ  (Lot G и соавт. 1999).

В настоящее время при опухолях краниовертебрального перехода применяют как относительно простые доступы, та и максимально сложные, требующие массивных костных резекций, смещения сосудов, нервов, последующей тщательной плстики твердой мозговой оболочки. Некоторые авторы отмечают, что такие доступы как экстремально латеральный транскондилярный с обширным или полным удалением суставных мыщелков, сложны и влекут сами по себе опасность осложнений в виде кровотечения из позвоночных вен, повреждения вертебральных артерий, травмирования подъязычного нерва, дестабилизация краниовертебрального сочленения, ишемию ствола. Авторы считают, что необходимо выбирать наименее травматичный доступ и в случаях, где это возможно, ограничиваться более щадящим far lateral доступом (Suhardj AА 2003, Boulton M.R и соавт. 2003). Boulton M.R и соавт. (2003) сообщили в своих работах, что при  краниовертебральных опухолях больших размеров удаление протекает благоприятнее, чем при маленьких опухолях. Это связано с тем, что при больших опухолях вначале удаляется центральная масса опухоли с помощью ультразвукового аспиратора, и это уменьшает ее в размерах. Учитывая предсуществующее смещение мозга, после удаления части опухоли появляется пространство, которое позволяет легко отделить оставшуюся капсулу опухоли от окружающих нервных структур при минимальном смешении спинного мозга (Boulton M.R и соавт. 2003). По нашим данным это подтверждается только в случае опухолей мягкой консистенции, объем которых уменьшается  после удаления их центральной части.

 

Литература

 

1.                      Ai F, Yin Q, Wang Z, Xia H, Chang Y, Wu Z, Liu J. Applied anatomy of transoral atlantoaxial reduction plate internal fixation. Spine. 2006 Jan 15;31(2):128-32.

2.                      Ai FZ, Yin QS, Wang ZY, Xia H, Chang YB, Wu ZH, Liu JF. The anatomical study of transoral atlantoaxial reduction plate internal fixation. Chin J Traumatol. 2006 Feb;9(1):8-13.

3.                      BOULTON M.R., CUSIMANO M.D. Foramen magnum meningiomas: concepts,classifications, and nuances. Neurosurg Focus 14 (6):Article 10,2003,

4.                      Carpentier A, Blanquet A, George B. Suboccipital and cervical chordomas: radical resection with vertebral artery control. Neurosurg Focus. 2001 Mar 15;10(3):E4.

5.                      Colak A, Kutlay M, Kibici K, Demircan MN, Akin ON. Two-staged operation on C2 neoplastic lesions: anterior excision and posterior stabilization. Neurosurg Rev. 2004 Jul;27(3):189-93. Epub 2003 Dec 24.

6.                      DeMonte F, Diaz E Jr, Callender D, Suk I. Transmandibular, circumglossal, retropharyngeal approach for chordomas of the clivus and upper cervical spine. Technical note. Neurosurg Focus. 2001 Mar 15;10(3):E10.

7.                      Fong S, DuPlessis SJ. Minimally invasive anterior approach to upper cervical spine: surgical technique. J Spinal Disord Tech. 2005 Aug;18(4):321-5.

8.                      Fourney DR, York JE, Cohen ZR, Suki D, Rhines LD, Gokaslan ZL. Management of atlantoaxial metastases with posterior occipitocervical stabilization. J Neurosurg. 2003 Mar;98(2 Suppl):165-70.

9.                      George B, Archilli M, Cornelius JF. Bone tumors at the cranio-cervical junction. Surgical management and results from a series of 41 cases. Acta Neurochir (Wien). 2006 Jul;148(7):741-9; discussion 749. Epub 2006 May 17.

10.                  George B, Dematons C, Cophignon J: Lateral approach to the anterior portion of the foramen magnum:. Surg Neurol. 29:484-490, 1988.

11.                  George B, Lot G: Anterolateral and posterolateral approaches to the foramen magnum:. Skull Base Surg. 5:9-19, 1995.

12.                  Guidetti B, Spallone A: Benign extramedullary tumors of the foramen magnum. In: Symon L, ed. Advances and Technical Standards in Neurosurgery, Vol. 16. Vienna, Austria: Springer-Verlag; 1988:83-120.

13.                  Gupta SK, Khosla VK, Chhabra R, Mukherjee KK. Posterior midline approach for large anterior/anterolateral foramen magnum tumours. Br J Neurosurg. 2004 Apr;18(2):164-7.

14.                  Heros RC: Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebrobasilar artery lesions. J Neurosurg. 64:559-562, 1986.

15.                  Kassam AB, Patel A, Welch W, Balzer J, Snyderman C, Hirsch B, Carrau R.The carotid-vertebral space: an 'extended' lateral window to the ventromedial cranial base and lower craniocervical junction. Ear Nose Throat J. 2005 May;84(5):312-5.

16.                  Kawashima M, Tanriover N, Rhoton AL Jr, Ulm AJ, Matsushima T. Comparison of the far lateral and extreme lateral variants of the atlanto-occipital transarticular approach to anterior extradural lesions of the craniovertebral junction. Neurosurgery. 2003 Sep;53(3):662-74

17.                  Krishnan KG, Schackert G. Outcomes of surgical resection of large solitary hemangioblastomas of the craniocervical junction with limitations in preoperative angiographic intervention: report of three cases. Zentralbl Neurochir. 2006 Aug;67(3):137-43.

18.                  Lanzino G, Paolini S, Spetzler RF. Far-lateral approach to the craniocervical junction. Neurosurgery. 2005 Oct;57(4 Suppl):367-71; discussion 367-71.

19.                  LevyW: Spinal neurofibroma.A report of 66 cases and a comparison with spinal meningioma. Neurosurgery 1986;18:331-334.

20.                  Lot G, George B: The extent of drilling in lateral approaches to the cranio-cervical junction area from a series of 125 cases. Acta Neurochir (Wien. 141:111-118, 1999.

21.                  Love JG, Thelen EP, Dodge HW: Tumors of the foramen magnum../ Int Coil Surg 1954; 22:1-17.

22.                  Love JR, Adson AW: Tumors of the foramen magnum. Trans Amer Neurol Assn 1941; 67:78-81.

23.                  Mummaneni PV, Haid RW. Transoral odontoidectomy. Neurosurgery. 2005 May;56(5):1045-50; discussion 1045-50.

24.                  Parlato C, Tessitore E, Schonauer C, Moraci A. Management of benign craniovertebral junction tumors. Acta Neurochir (Wien). 2003 Jan;145(1):31-6.

25.                  Passacantilli E, Santoro A, Pichierri A, Delfini R, Cantore G.Anterolateral approach to the craniocervical junction. J Neurosurg Spine. 2005 Aug;3(2):123-8.

26.                  Rhoton AL: The far-lateral approach and its transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions. Neurosurgery. 47[Suppl 1]:S195-S209, 2000

27.                  Ryu S.I., Kim D. Surgical approaches for decompression and fixation of the craniovertebral junction. Spinal cord and spinal column tumors: principles and practice. Eds Dickman C.A., Fehlings M.G., Gokaslan Z.I. Thime medical Publishers New York, 2006 pg 420-436

28.                  Samii M, Klekamp J, Carvalho G: Surgical results for meningiomas of the craniocervical junction. Neurosurgery. 39:1086-1095, 1996

29.                  Sen CN, Sekhar LN: An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery. 27:197-204, 1990.

30.                  Sen CN, Sekhar LN: Surgical management of anteriorly placed lesions at the craniocervical junction:. Acta Neurochir (Wien. 108:70-77, 1991

31.                  Suhardja A., Agur AMR, Cusimano M. Anatomical basis of approaches to foramen magnum and lower clival meningiomas:comparison of retrosigmoid and transcondylar approaches. Neurosurg Focus 14 (6):Article 9,2003,

32.                  Tuzun Y, Izci Y, Sengul G, Erdogan F, Suma S. Neurenteric cyst of the upper cervical spine: excision via posterior approach. Pediatr Neurosurg. 2006;42(1):54-6.

33.                  Vishteh A.G., David C.A., Marciano F.F., Coscarella E., Spetzler R.F. Extreme Lateral Supracerebellar Infratentorial Approach to the Posterolateral Mesencephalon: Technique and Clinical Experience Neurosurgery 46: 384-389, 2000

34.                  Welling B., Park Y., Al-Mefty O. Primary extramedullary tumors of the craniovertebral junction. In Surgery of the craniovertebral junction. Eds Dickman C.A., Spetzler RF., Sonntag VKH. Thime 1998, New York, Stuttgart. P239-252

35.                  Wen HT, Rhoton AL, Katsuta T, de Oliveira EP: Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions of the far-lateral approach. J Neurosurg. 87:555-585, 1997

36.                  Yasargil MG, Mortara RW, Cureic M: Meningiomas of the basal posterior cranial fossa. In: Krayenbuhl H, ed. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Vol 7. Vienna, Austria: Springer-Verlag; 1980:3-115.