Глава 6. Электрофизиологические методы в диагностике опухолей спинного мозга и позвоночника.

6.1.Общие принципы применения электрофизиологических (ЭФ) методов диагностики при патологии спинного мозга и позвоночника.

 

В последнее десятилетие произошло значительное ускорение темпов развития аппаратного парка для функциональной диагностики заболеваний нервной системы, существенно расширились диагностические возможности современных ЭФ методов. Этому способствовали достижения нейронаук, в целом; бурный рост микропроцессорной техники, появление принципиально новых возможностей получения надежной и точной информации с помощью компьютерного представления и интерпретации ЭФ данных, цифровой математической обработки; создание новых направлений диагностики, в частности, транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).

Методы функциональной диагностики можно разделить на ЭФ и биофизические. ЭФ базируются на регистрации и анализе собственно электрической активности структур нервной системы: электроэнцефалография (ЭЭГ), метод вызванных потенциалов (ВП), электронейромиография (ЭНМГ) и др. Биофизические методы базируются на измерении отклонений физических параметров структур мозга под влиянием разных физических полей: электрического, магнитного, ультразвукового (ультразвуковая допплерография сосудов мозга, транскраниальное дуплексное сканирование и др.).

Исходя из принципа нозологической неспецифичности методов функциональной диагностики, клиническую трактовку результатов проводят в соответствии с характером, топикой и выраженностью изменений морфо-функционального субстрата, которые могут быть одинаковыми при разных по этиологии заболеваниях.

Поскольку неврологическая симптоматика при опухолях спинного мозга и позвоночника обусловлена 1) непосредственной компрессией опухолью вещества спинного мозга и его корешков, 2) компрессией сосудов спинного мозга, 3) динамической компрессией вещества спинного мозга ликвором вследствие нарушения ликвороциркуляции, основным ориентиром для постановки задач перед ЭФ диагностикой являются данные неврологического статуса и результаты нейровизуализирующих методов (при условии их проведения) – МРТ, КТ, рентгенографического исследования на уровне предполагаемого поражения, МРТ-ангиографии, спинальной селективной ангиографии.

ЭФ методы в спинальной онкопатологии применяются с целью дифференциальной диагностики, уточнения уровня поражения спинного мозга по его длинной и поперечной осям, спинномозговых корешков, а также для объективизации специфических неврологических синдромов, которые позволяют предположить тип опухоли, ее аксиальное расположение, темпы развития опухоли.

В зависимости от объекта диагностики: сегментарного апарата спинного мозга, его проводящих путей, спинномозговых корешков используют адекватный для этой структуры ЭФ метод. Комплекс современных ЭФ методов представлен следующими методиками: игольчатая ЭМГ, стимуляционная ЭНМГ спинномозговых корешков, сплетений, нервов, регистрация Н-рефлекса, регистрация F-волны, соматосенсорные ВП (ССВП), моторные (двигательные) ВП (МВП)*. В таблице 6.1 приведены данные, отражающие, какие именно сегментарные и проводниковые структуры спинного мозга являются основным объектом диагностики с помощью конкретного ЭФ метода (табл. 6.1.1, рис. 6.1.1).

 

Таблица 6.1.1.

ЭФ методы диагностики поражения структур спинного мозга

Структура спинного мезга

Метод исследования

Задние канатики: тонкий пучок (проводники глубокой и тактильной чувствительности от нижних конечностей), клиновидный пучок (проводники глубокой и тактильной чувствительности от верхних конечностей)

Спинальные ССВП на стимуляцию большеберцового и серединного нервов

Корковые ССВП

Боковые канатики: спино-мозжечковые пути

Мозжечковые ВП

Боковые канатики: латеральный корково-спинномозговой путь

Моторные ВП (МВП) на транскрани-альную магнитную стимуляцию

Н-рефлекс (рефлекторная возбудимость спинальных мотонейронов)

Боковые канатики: спино-таламический путь

Определение болевого порога с помощью термо- или електро-стимуляции

ССВП (длиннолатентный спинальный ноцицепитивный ответ)

Клетки передних рогов

Игольчатая ЭМГ

Чувствительные нервные корешки

ССВП, дермотомные ССВП

Стимуляционная ЭНМГ

Двигательные нервные корешки

Стимуляционная ЭНМГ

F-волна, МВП

 

*При изложении материала использована система унифицированных терминов и понятий, предложенных Международной федерацией обществ по ЭЭГ и клинической нейрофизиологии (J.Kimura “Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: princeples and practice”, Ed.2. – Philadelphia: F. A. Davis Company, 1989 (709p.); Б.М.Гехт, Л.Ф.Касаткина, М.И.Самойлов, А.Г.Санадзе “Электромиография в диагностике нервно-мышечних заболеваний”.–Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997 (370с.).

 

6.1.1. Игольчатая ЭМГ – исследование нервно-мышечного аппарата путем регистрации биоэлектрической активности с помощью концентрического игольчатого электрода (needle electrode), введеного в двигательную точку мышцы. Анализируют показатели: инсертиционной активности – электрические феномены, сопровождающие погружение игольчатого электрода в мышцу; спонтанной активности – непроизвольной, неконтролируемой человеком, потенциалы, регистрируемые в расслабленной мышце в состоянии покоя; произвольной активности – электрические феномены, сопровождающие произвольное напряжение мышцы умеренной силы.

Нейрофизиологическое и биофизическое обоснование метода игольчатой ЭМГ базируется на понятии “двигательная единица” (ДЕ, single motor unit) – морфологической и функциональной единицы нервно-мышечной системы. ДЕ состоит из мотонейрона, его аксона, терминальных разветвлений в мышце, нервно-мышечных синапсов и совокупности мышечных волокон, иннервируемых этим нейроном. При возбуждении мотонейрона возникает потенциал действия (ПД) мотонейрона, который распространяется вдоль аксона, через нервно-мышечные синапсы вызывает активацию мышечных волокон и их сокращение. Таким образом, при возбуждении мотонейрона возбуждение охватывает все иннервируемые им мышечные волокна – сокращаются все мышечные волокна этой ДЕ, мотонейрон не возбужден – все мышечные волокна расслаблены (закон “все или ничего”). Возбуждение ДЕ при внутримышечном отведении регистрируется в виде потенциала (ПДЕ), который является результатом алгебраического суммирования ПД всех мышечных волокон этой ДЕ.

Игольчатая ЭМГ является инвазивным методом и сопровождается определенным болевым ощущением, однако позволяет объективно оценить биоэлектрическую активность клеток передних рогов спинного мозга, их аксонов – двигательных волокон нерва, всех иннервируемых ими мышечных волокон (по параметрам ПДЕ), а также выявить ЭФ признаки денервационного и реиннервационного процессов. Для этого используют типологический анализ ПДЕ, автоматизированный анализ их параметров с определением средней длительности, амплитуды, построением гистограмм распределения ПДЕ по длительности, амплитуде и др. Кроме пространственно-временной характеристики функцинирования отдельных ДЕ, можно оценить организацию и взаимодействие ДЕ. Игольчатая ЭМГ является базисной методикой в силу своей информативности и точности определения уровня поражения: мотонейроны, аксоны в составе спинального нерва, спинно-мозгового корешка, сплетения, периферического нерва, терминальные разветавления аксона, мышечные волокна.

В соответствии с уровнем поражения передних рогов спинного мозга исследуют так называемые “ключевые мышцы” (табл. 6.1.2) – получающие преимущественную иннервацию от мотонейронов именно этого сегмента спинного мозга.

Таблица 6.1.2.

Ключевые мышцы для ЭФ диагностики поражения двигательных клеток передних рогов

спинного мозга соответственно сегментарной иннервации

Сегменты спинного мозга, основной корешок (корешки)

Нерв

Ключевая мышца для диагностики поражения данного сегмента

С5

Надлопаточный

Надостная

С5

Надлопаточный

Подостная

С5

Подмышечный

Дельтовидная

С5-С6

Мышечно-кожный

Двуглавая плеча

С7

Лучевой

Разгибатель пальцев кисти

С7-С8

Лучевой

Трехглавая плеча

С8-Т1

Срединный

Короткая отводящая большого пальца кисти

Т1

Локтевой

Отводящая пятый палец

L3-L4

Бедренный

Четырехглавая бедра

L5

Малоберцовый

Передняя большеберцовая

S1

Большеберцовый

Икроножная

S1-S2

Большеберцовый

Камбаловидная

 

6.1.2. Стимуляционная ЭНМГ – исследование функции нервно-мышечного аппарата путем регистрации активности мышц и нервов в ответ на электрическую (механическую, магнитную) стимуляцию структур нервной системы с помощью поверхностных или игольчатых электродов. Эта группа методов включает в себя: определение скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным и чувствительным волокнах периферического нерва на различных его участках; параметров суммарного ПД мышцы (М-ответа); ПД периферического нерва; параметров F-волны; H-рефлекса; T-рефлекса, тестирование нервно-мышечной передачи (декремент-тест), а также регистрацию вызванных симпатических кожных потенциалов (ВСКП) и определение СРВ по симпатическим волокнам нервов конечностей (табл. 6.1.1).

Регистрируют М-ответ (максимальный ПД) ключевой мышцы для мотонейронов данного сегмента спинного мозга (см. табл. 6.1.2) – прямой ответ мышцы на прямое электрическое раздражение двигательных волокон нерва, сплетения, корешка. Характер изменений параметров М-ответов в зависимости от типа поражения структур нервной системы представлен в табл. 6.1.3.

Таблица 6.1.3.

Характер изменений параметров М-ответов в зависимости от типа поражения структур нервной системы.

Параметры

М-ответа

Передние рога спинного мозга, аксональний тип поражения нервов

Демиелинизация дистальных отделов нервов

Демиелинизация проксимальных отделов нервов

Амплитуда дистального ответа

 

¯

 

Норма или ¯

 

Норма

Терминальная латентность

 

Норма

 

¯

 

Норма

Длительность дистального ответа

 

Норма или ¯

 

­

 

Норма

Фазность дистального ответа

 

Норма

 

Норма или ­

 

Норма

Амплитуда проксимального ответа

 

¯

 

Норма или ¯

 

¯¯

Латентность проксимального ответа

 

Норма

 

­

 

­­

Длительность проксимального ответа

 

Норма или ¯

 

­

 

­­

Фазность проксимального ответа

 

Норма

 

Норма или ­

 

­

Примечание: здесь и далее в таблицах ­ – повышение показателя, ¯ – снижение показателя, двойные стрелки – соответственно, значительное повышение или понижение.

 

6.1.3. Метод регистрации Н-рефлекса (Н-ответа) – рефлекторного ответа мышцы на раздражение чувствительных (низкопороговых) волокон смешаного нерва с последующей моносинаптической активацией мотонейронов спинного мозга и двигательных волокон нерва (рис. 6.1.2). Н-рефлекс является аналогом ахиллова рефлекса, возникает в ответ на стимуляцию большеберцового нерва в подколенной ямке. Н-ответ у взрослого человека в норме региструется только в трехглавой мышце голени и мелких мышцах стопы, с помощью дополнительных приемов это удается сделать также в мелких мышцах кисти.

 

Регистрация: справа с медиальной головки икроножной мышцы, слева с отводящей мышцы большого пальца; черный кружок – активный стимулирующий электрод, белый – референтный электрод, заштрихованный – заземляющий электрод.


Исследование Н-рефлекса позволяет определить состояние проводимости всех звеньев сегментарной дуги, чувствительных и двигательных волокон корешков, а также уровень возбудимости мотонейронов спинного мозга, которые в норме находятся под нисходящими тормозными влияниями коры головного мозга.

В табл. 6.1.4 представлена характеристика изменений показателей Н-рефлекса при поражении сегментарного аппарата спинного мозга и надсегментарных структур.

Таблица 6.1.4.

Изменения показателей Н-рефлекса при поражении сегментарного аппарата

спинного мозга и надсегментарных структур.

Уровень поражения, клиническая характеристика синдрома

Ахиллов рефлекс

Амплитуда

Н-рефлекса трехглавой мышцы голени

Депрессия

Н-рефлекса на низкочастотную стимуляцию

Соотношение максимальных амплитуд

Н-и М-ответов

Норма

N

N

N

N

Пирамидный синдром (активация альфа-мотонейронной системы)

 

­

 

 

­

 

 

 

­

 

Стволовой верхнешейный пирамидный синдром (активация гама-мотонейронной системы)

 

­

 

 

¯

 

 

±

 

 

­

 

Мозжечковый синдром (угнетение гама-мотонейронной системы)

 

¯

 

 

±

 

+

 

¯

 

Синдром пораження сегментарной дуги (S1)

 

¯

 

¯

 

±

 

¯

 

Чувствительного корешка

 

¯

 

¯

 

 

¯

 

Двигательного корешка

 

¯

 

¯

 

 

¯

 

Основные показатели Н-рефлекса. 1) Динамика Н- и М-ответов при нарастании силы электрической стимуляции нерва. Нормальная динамика рефлекторных Н- и прямых мышечных М-ответов, их нормальные параметры и соотношения свидетельствуют об отсутствии нарушений в периферическом и центральном звеньях Н-рефлекса, нормальной рефлекторной возбудимости мотонейронов в сегменте S1.

2) Латентный период Н-рефлекса. Зависит от длины конечности (роста), сохранности и функционального состояния всех звеньев рефлекторной дуги. Оптимальная формула расчета нормы латентности Н-рефлекса камбаловидной мышцы в зависимости от роста и возраста:

LН (soleus) = 3,00 + 0,1419*рост (см) + 0,0643*возраст (лет) ± 1,47

Среднее значение латентности 30,0±2,1 мс; разница сторон составляет 0,09±1,47 мс (не больше 1,5-2 мс).

3) Соотношения максимальных амплитуд Нmaxmax (в %). Нормальные значения показателя Нmax/Mmax для икроножной мышцы 17-18%, для камбаловидной – 50-74%. Повышение амплитуды Н-рефлекса и, соответственно, коэффициента Нmax/Mmax наблюдается при пирамидной недостаточности за счет дефицита нисходящих влияний, осуществляющих пресинаптическое торможение Іа афферентов, что сопровождается повышением рефлекторной возбудимости спинальных мотонейронов.

6.1.4. Метод регистрации F-волны. F-волна – непрямой (длиннолатентный) ответ мышцы на супрамаксимальную электрическую стимуляцию двигательных волокон нерва. F-волна является результатом антидромного проведения волны возбуждения от места стимуляции нерва до мотонейронов передних рогов соответствующих сегментов спинного мозга, их возбуждения и последующего обратного проведения волны возбуждения по двигательным волокнам до мышцы (см. рис. 6.1.2). F-ответ возникает через десятки миллисекунд после прямого М-ответа (рис. 6.1.3).

 

Поскольку F-волна является следствием антидромного возбуждения нерва и мотонейронов, регулярность ее появления, латентный период, форма и амплитуда варьируют. По показателям F-волны: латентные периоды, диапазон латентных периодов – тахеодисперсия и др.) оценивают состояние проксимального отдела нерва, корешка, а также возбудимость мотонейронов передних рогов спиного мозга (табл. 6.1.5).

Таблиця 6.1.5.

Диагностическое значение параметров F-волны при различных уровнях поражениях

нервной системы.

Параметры

F-волны

Поли-невропатия

Радикулопатия

Мотонейроны передних рогов спинного мозга

Надсегментар-ное поражение (пирамидный синдром)

Минимальная латентность

Увеличена

Увеличена

Норма

Норма

Максимальная СРВ

Снижена

Снижена

Норма

Норма

Частота выявлення F-волны (%)

Снижена

Снижена

Снижена

Увеличена

Тахидисперсия

Увеличена

Увеличена

Норма

Норма

Амплитуда

Снижена

Снижена

Повышена

Повышена

Площадь

 

 

Повышена

Норма

Длительность

Увеличена

 

Повышена

Норма

Симметричность пораження

Симметричное

Асим-метричное

 

 

Количество пораженных нервов

Все или большинство

Один или несколько

 

 

 

Комплекс ЭМГ и ЭНМГ методов позволяет в совокупности с клиническими данными решать вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и текущего контроля проводимого лечения, определить:

1) распространенность (генерализованность) или ограниченность (локальность) патологического процесса;

2) уровень поражения спинного мозга по его длинной и поперечной оси;

3) уровень поражения нервно-мышечного аппарата, ДЕ, а именно: мотонейроны спинного мозга, корешок (корешки), сплетение, периферический нерв (нервы) на всех его участках, нервно-мышечная передача, мышечные волокна или надсегментарный уровень;

4) степень выраженности нарушений (соответсвенно, степень потери функции);

5) стадию и характер патологического процесса, давность и остроту течения денервационно-реиннервационных изменений.

6) Обосновать топический диагноз, а по возможности и клинический диагноз.

7) Контролировать функцию нервно-мышечных структур в динамике лечения.

6.1.5. Метод ССВП – регистрация электрических ответов нервных волокон и центров на стимуляцию рецепторов соматической чувствительности или соответствующих им нервных стволов. На электрическую или тактильную стимуляцию периферических структур регистрируют длиннолатентные и коротколатентные ССВП, в нейрохирургической практике используют преимущественно коротколатентные ССВП. Несильные относительно безболезненные электрические раздражения чувствительных волокон нервов руки и ноги (чаще срединного, большеберцового, малоберцового) приводят к образованию афферентных нервных импульсов, которые регистрируются на различных уровнях по ходу соматосенсор-ного пути и отражают нормальную активность в периферических нервных стволах, сплетениях, задних столбах спинного мозга, ядрах заднего столба (тонком, клиновидном), шейно-медуллярного перехода, таламусе, таламо-кортикальных структурах, первичных чувствительных зонах лобно-теменной коры. Расположение регистрирующих скальповых электродов (согласно международной схемы “10-20”) показано на рис. 6.1.4.

 

 


Регистрацию ССВП на стимуляцию нервов верхних конечностей осуществляют над проекцией этих нервов в области их поверхностного прохождения; в надключичной области – ССВП плечевого сплетения; на уровне СІІ позвонка (или СVI-VII) – спинальных ССВП; со скальпа над зоной корковой проекции конечности – корковых ССВП. Количество усреднений – до 2000.

Анализируют, как правило, три наиболее постоянные и выраженные негативные ВП на стимуляцию срединного нерва: N9, N13, N18 (цифры соответствуют латентным периодам в мс) (рис. 6.1.5). Компонент N9 связан с активностью нервных волокон плечевого сплетения; N11 – проведением афферентных импульсов по задним столбам (спино-бульбарным восходящим путям) спинного мозга на шейном уровне, отчасти активностью в зоне вхождения задних корешков в спинной мозг на уровне шейного утолщения; N13 – постсинаптической активностью нейронов шейных сегментов, отчасти электрической активностью волокон медиальной петли на уровне нижнего ствола головного мозга.

 

Интервал N13-P17(N20) характеризует время проведения от шейного уровня до таламуса – время центрального проведения. Компоненты N20, P23, P28 имеют комплексное происхождение – источники в задней стенке центральной борозды и на поверхности постцентральной извилины. Компоненты N30 и Р45 широко распространены по поверхности полушарий и отражают активацию ассоциативных областей мозга и неспецифических таламических структур. Допустимая разница амплитудно-временных параметров компонентов ССВП на стимуляцию правой и левой руки 0,5-0,6 мс, разница амплитуд – не более 30%.

Для регистрации коротколатентных ССВП на стимуляцию большеберцового нерва региструющие электроды размещают на нижнегрудном, шейном, скальповом уровнях (см. рис. 6.1.4). Анализируют следующие компоненты ССВП: N8 – ПД большеберцового нерва; N22 – потенциал, обусловленный активацией спинного мозга на уровне ТXII-LI позвонков (относительно референтного электрода над гребнем контралатеральной тазовой кости); N34 – потенциал дальнего поля на уровне позвонка CV (относительно Fz), отражает активность подкорковых структур; скальповые P37 и N45 со скальпового электрода (размещенного на 2 см кзади от точки Сz) относительно Fz – отражают первичную корковую активацию соматосенсорных зон ноги.

На основании показателей: расстояния между шейными и поясничными отводящими электродами, разницы латентных периодов коркового и спинального ССВП на стимуляцию ноги, разницы латентных периодов коркового и спинального ССВП на стимуляцию руки расчитывают время и скорость сенсорного проведения по спинному мозгу (Л.Р.Зенков, М.А.Ронкин, 2004).

Отсутствие компонентов ССВП: N10, N13, Р14, N20 при стимуляции нервов верхних конечностей, N18, N31-P37 при стимуляции нервов нижних конечностей свидетельствует о повреждении соответствующего источника (генератора) или же структур, принимающих афферентацию. В частности, отсутствие N20 или P37 наблюдается при поражении проекционных зон коры и подкорково-стволовых структур восходящего соматосенсорного пути. Клинически значимые изменения ССВП не зависят от уроня сознания, сон, внутривенный наркоз существенно не влияют на коротколатентные ССВП.

При полном перерыве спинного мозга ССВП на всех вышележащих уровнях не регистрируются. Если при клинической картине полного перерыва спинного мозга и анестезии ниже уровня поражения удается зарегистрировать даже очень слабый и измененный ССВП, это является благоприятным прогностическим признаком.

Комплекс исследований ССВП на разных уровнях нервной системы, имеющих разную нейрофизиологическую природу, существенно расширяет диагностические возможности метода в отношении спинного мозга за узкие пределы задних восходящих столбов белого вещества на обширную область сегментарного серого вещества, передних спаек, бокового и предне-бокового спинно-таламического тракта и всю мультисипантическую ноцицептивную систему, влючая супрасегментарный уровень (Зенков, Ронкин, 2004).

6.1.6. Моторные (двигательные) ВП (МВП). В последнее десятилетие получила распространение методика магнитной стимуляции (МС) спинного мозга, спинномозговых корешков, периферических нервов и транскраниальная МС (ТМС), благодаря которым впервые стало возможным количественно оценить проведение по пирамидному пути на всем его протяжении.

Блок магнитного стимулятора работает в комплексе с компьютерным электромиографом; регистрирующие электроды фиксируют над двигательной точкой соответствующей мышцы и подсоединяют к усилителю электромиографа. Благодаря триггерной связи между магнитным стимулятором и электромиографом начало магнитного импульса синхронизировано с регистрацией МВП мышцы. Для возбуждения нейронов двигательной коры головного мозга катушку магнитного стимулятора помещают над скальповой проекционной зоной соответствующей конечности, для стимуляции сегмента спинного мозга – над остистым отростком соответствующего позвонка.

Чаще всего регистрацию МВП проводят с короткой отводящей мышцы I пальца и отводящей мышцы V пальца на верхних конечностях, отводящей мышцы I пальца ноги и передней большеберцовой мышцы на нижних конечностях. Региструющие электроды размещают по стандартам ЭНМГ: активный – над брюшком мышцы, референтный – над сухожилием. Сначала региструют 1) МВП на стимуляцию двигательной зоны коры, затем 2) МВП на стимуляцию соответствующих передних корешков спинного мозга на уровне их выхода из спинного мозга. Латентный период первого ответа отражает время проведения по всему пути от коркового нейрона до мышцы – время общего проведення – с момента подачи магнитного стимула до начала МВП. Латентный период второго ответа отражает время периферического проведения – от спинномозкового корешка до мышцы. Разность их латентных периодов составляет центральное время моторного проведення (ЦВМП). Диагностическая ценность ЦВМП заключается в том, що этот показатель предоставляет прямую количественную информацию о состоянии центральных двигательных проводников, а также о состоянии корковых и спинальных мотонейронов.

Диагностическими критериями являются порог возникновения МВП, латентные периоды ответов, ЦВМП, амплитуда и форма, а также асимметрия параметров МВП одноименных мышц справа и слева. Разницу ЦВМП для двух одноименных мышц > 2-3 мс считают признаком патологии. Порог возникновения МВП на стимуляцию коры снижается при повышении возбудимости корковых пирамидных нейронов и мотонейронов спинного мозга. При дегенерации корковых или спинальных мотонейронов, нарушении проводимости нервов, демиелинизации порог МВП значительно возрастает. Латентные периоды МВП увеличиваются при демиелинизирующих поражениях центральных и периферических двигательных аксонов.

При вертеброгенных миелопатиях изменения параметров МВП выявляют в 70-90% случаев. Для спондилогенной миелопатии компресионного типа характерны: увеличение ЦВМП, снижение амплитуды МВП, временная дисперсия и полифазность ответов на МС. ТМС рекомендуется авторами (Lo Y.L.et al., 2006; Shields C.B, 2006) как скрининговый метод для дагностики спондилогенной компрессии спинного мозга на шейном уровне. Чувствительность метода ТМС составила 98%, специфичность 98% относительно МРТ как стандарта диагностики.

Состояние пирамидного тракта оценивают, в первую очередь, по времени центрального моторного проведения (ЦВМП). Перед проведением ТМС с помощью стандартной ЭНМГ проверяют наличие М-ответов избранной мышцы, СРВ по моторным и чувствительным волокнам выбранного нерва, параметры F-волны.

ЦВМП рассчитывают по формуле:

ЦВМП = латВМП-К – латВМП-С (мс), где

латВМП-К – латентный период ВМП (в мс) при корковой МС,

латВМП-С – латентный период ВМП (в мс) при МС определенного сегмента.

Показатель ЦВМП достаточно точен, информативен. Однако значение ЦВМП складывается из времени, необходимого для деполяризации корковых нейронов, синаптической задержки в кортико-спинальных нейронах, времени деполяризации этих нейронов, времени проведения импульса по кортико-спинальному пути, синаптической задержки на уровне α-мотонейронов и их деполяризации (что требует суммации нисходящих возбуждающих импульсов), а также времени проведения импульса по участку корешка до места его возбуждения на уровне сегмента. Поэтому полученное значение ЦВМП не является абсолютным, или истинным.

Более точно измерить ЦВМП можно, используя комплекс методов МС и ЭНМГ. С помощью стимуляционной ЭНМГ получают показатель минимальной латентности F-волны при предъявлении 20 последовательных электрических супрамаксимальных стимулов в дистальной точке нерва, который иннервирует мышцу, избранную для МС.

Время проведения F-волны (ВП-F) вычисляют по формуле:

ВП-F = ½ (латFмин + латМ – 1 мс), где

ВП-F – время проведения F-волны,

латFмин – минимальный латентный период F-волны;

латМ – дистальная латентность М-ответа;

1 мс – время, необходимое для деполяризации мотонейронов передних рогов.

Необходимость использования в формуле коэффициента ½ определяется тем, что в случае F-волны импульс проходит один и тот же путь дважды: сначала возбуждающий импульс от точки стимуляции нерва антидромно по двигательным волокнам нерва достигает мотонейронов передних рогов спинного мозга, а затем уже импульс от возбуждения мотонейронов ортодромно проводится по волокнам того же нерва до мышцы и вызывает ее повторное сокращение.

Используя рассчитанное время проведения F-волны, легко вычислить F-ЦВМП – время, необходимое для прохождения импульса от коры головного мозга до мотонейронов передних рогов спинного мозга, расчитанное по F-волне.

F-ЦВМП = латВМП-К – ВП-F, где

латВМП-К – латентный период ВМП (в мс) при корковой МС,

ВП-F – время проведения F-волны.

Очевидно, что F-ЦВМП всегда будет меньше ЦВМП. Определение ЦВМП и /или F-ЦВМП обязательно проводится на симметричных мышцах. Для каждой мышцы степень допустимой асимметрии сторон разная, но, в целом, различие в 1,5-2 мс уже является сигналом возможного скрытого нарушения проведения в исследуемых структурах.

Оценка функционального состояния проводящих двигательных путей спинного мозга является одной из важнейших задач в клинической неврологии. Находясь в позвоночном канале, спинной мозг недоступен для прямых нейрофизиологических исследований. С клинической точки зрения важно оценить, является ли поражение многоуровневым или страдает один сегмент спинного мозга. При миелопатии выделяют два типа поражений – сегментарный и проводниковый. Первый тип легко тестировать, особенно при многоуровневом поражении, с помощью классической ЭМГ с применением игольчатых электродов. Проводниковые нарушения двигательного пути можно объективно оценить только при использовании ТМС.

Для определения уровня и степени поражения спинного мозга при ТМС у больных с миелопатией регистрацию МВП осуществляют с мышц, иннервируемых сегментом, который находится ниже уровня поражения (Di Lazzarro et al., 1992). МС часто используют для контроля хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Эффективность оперативного вмешательства подтверждается улучшением нейрофизиологических показателей в период от 3 месяцев до 1 года после операции – при ТМС выявляется уменьшение латентности МВП, уменьшение ЦВМП, увеличение амплитуды МВП. Статистически значимое улучшение нейрофизиологических параметров МВП в послеоперационном периоде, как правило, отмечается у больных с компрессией спинного мозга на одном уровне (De Mattei et all, 1995).

Поэтому МС при дискогенной миелопатии рассматривают не только как диагностический метод, но и как метод отбора больных для хирургического лечения и прогнозирования его результатов.

При сопоставлении симптомов миелопатии с результатами нейрофизиологических исследований выявлено высокое соответствие изменений параметров ВМП данным клиники. Даже при субклиническом проявлении пареза увеличение латентности ВМП и соответственно увеличение ЦВМП являются важным диагностическим критерием при определении моторного дефицита у больных шейной миелопатией. В случае миелопатии без признаков компрессии спинного мозга чаще всего ЦВМП остается в норме, а нарушения выявляют со стороны корковых ВМП в виде сниженной амплитуды и измененной формы.

В то же время, при наличии признаков сужения спинномозгового канала, по данным КТ и МРТ, однако без клинических симптомов миелопатии только в небольшом количестве случаев выявляют изменения показателей ВМП.

 


При частичном поражении спинного мозга по поперечнику с вовлечением задних столбов отсутствуют ранние компоненты корковых и докорковых ССВП; ЭНМГ показатели функции СРВ по нервам соответствуют норме, в шейных спинальных ССВП сохраняется N9, в ССВП дальнего поля – компонент P9 (обусловленный активностью плечевого сплетения).

Определить уровень поражения спинного мозга помогает одновременная регистрация ССВП на уроне СII и СVI-CVII позвонков: поражение на нижнешейном уровне сопровождается изменением спинальных ССВП на обоих уровнях регистрации, поражение выше сегментов С6-С7 сопровождается исчезновением только верхнешейных ССВП, а ССВП на нижнешейном уровне остаются интактными.

6.2. Наиболее информативные ЭФ показатели при различных уровнях и синдромах поражения спинного мозга.

При опухолях спинного мозга и позвоночника могут встречаться клинические синдромы, свидетельствующие о локализации поражения по длинной и поперечной осям спинного мозга. Соответственно, при выборе основных методов нейрофизиологической диагностики исходят из клинических данных о наиболее пострадавших функциях и топики основного очага.

Синдромы поражения отдельных участков поперечного среза спинного мозга.

Синдром переднего рога. Избирательному периферическому параличу с атрофией мышц, иннервируемых поврежденными мотонейронами соответствующего сегмента – сегментарному или миотомному параличу (парезу), а также прерыванию эфферентной части рефлекторной дуги и выпадению глубоких рефлексов этого уровня соответствуют следующие ЭФ признаки. Игольчатая ЭМГ выявляет изменения, типичные для хронической парциальной денервации в виде патологической спонтанной активности в расслабленных мышцах и снижения числа ДЕ, активируемых при произвольном сокращении, а также признаки реиннервации. Выше и ниже очага мышцы остаются незатронутыми, поскольку двигательные клетки передних рогов, расположенные выше и ниже очага, продолжают функционировать. Отсутствуют нарушения чувствительности.

Синдром заднего рога. При поражении сенсорных нейронов и желатинозной субстанции на уровне С6-7 в спинальном ССВП на стимуляцию срединного нерва исчезает компонент N13, при этом коротколатентные компоненты корковых ССВП не только сохранны, но и имеют высокую амплитуду, т.к. разрушение ноцицептивных спинальных нейронов приводит к растормаживанию афферентного притока по быстропроводящим соматосенсорным системам. Резко снижается амплитуда ССВП на болевую стимуляцию, вплоть до исчезновения поздних компонентов ССВП. Резко снижен или отсутствует длиннолатентный ноцицептивный ответ (Зенков Л.Р. и др., 1991).

Синдром поражения латерального спино-таламического тракта сопровождается снижением амплитуды с нарастанием латентных периодов или же полным исчезновением поздних компонентов ноцицептивного ССВП при стимуляции на стороне, противоположной пораженному тракту – область с нарушением болевой и температурной чувствительности (синдром Броун-Секара).

Синдром бокового канатика. Спастический паралич на гомолатеральной очагу стороне сопровождается ЭНМГ признаками повышения рефлекторной возбудимости мотонейронов шейного и поясничного утолщений (соответственно уровню поражения по длинной оси): увеличение частоты возникновения и амплитуды F-волны, соотношения амплитуд Fmaxmax, амплитуды Н-рефлекса и соотношения амплитуд Нmaxmax. При ТМС выявляют: увеличение латентности ВМП, увеличение ЦВМП, особенно при многоуровневом поражении, снижение амплитуды и изменения формы ВМП.

Утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне на 2-3 см ниже очага сопровождается ЭФ признаками синдрома поражения латерального спино-таламического тракта, описанными выше.

Синдром задних канатиков. При частичном поражении спинного мозга по поперечнику с вовлечением задних канатиков отсутствуют ранние компоненты корковых и докорковых ССВП; ЭНМГ показатели функции СРВ по нервам соответствуют норме, в шейных спинальных ССВП сохраняется N9, в ССВП дальнего поля – компонент P9 (обусловленный активностью плечевого сплетения).

Определить уровень поражения спинного мозга помогает одновременная регистрация ССВП на уроне СII и СVI-CVII позвонков: поражение на нижнешейном уровне сопровождается изменением спинальных ССВП на обоих уровнях регистрации, поражение выше сегментов С6-С7 сопровождается исчезновением только верхнешейных ССВП, а ССВП на нижнешейном уровне остаются интактными.

Синдром частичного или полного поражения спинного мозга.

Синдром полного поражения спинного мозга сопровождается симптоматикой периферического паралича соответствующего миотома, прерыванием как восходящих, так и нисходящих путей – спастической тетраплегией (или спастической нижней параплегией), параанестезией всех видов, начиная с определенного дерматома и ниже очага.

1.Периферический паралич миотома электрофизиологически верифицируется на основании данных игольчатой ЭМГ, полученных с ключевой мышцы (см. табл. 6.1.2), а именно: а) типичные для хронической парциальной денервации феномены патологической спонтанной активности в расслабленных мышцах – потенциалы, фасцикуляций, фибрилляций, положительные острые волны; б) снижение числа ДЕ, активируемых при произвольном сокращении; в) признаки реиннервации в виде укрупнения ДЕ (исходя из типологического анализа ПДЕ, параметров средней длительности, амплитуды, смещения вправо гистограммы распределения ПДЕ по длительности и амплитуде, фазности). Выше и ниже очага мышцы остаются незатронутыми.

2.Спастический тетрапарез, развивающийся вследствие прерывания или сдавления корково-спинномозговых путей (пирамидных) сопровождается ЭНМГ признаками повышения рефлекторной возбудимости мотонейронов шейного и поясничного утолщений: увеличением частоты возникновения и амплитуды F-волны, соотношения амплитуд Fmaxmax для нервов верхних и нижних конечностей, амплитуды Н-рефлекса, соотношения амплитуд Нmaxmax; нормальными показателями СРВ и М-ответов (последние могут быть умеренно снижены).

При полном поражении спинного мозга по поперечной оси диагностика с использование методов МС может выявить двустороннее выпадение ВМП мышц-мишеней ниже уровня поражения, в случае неполного нейрофизиологического блока возможна сохранность отдельных ВМП. Увеличение латентности ВМП на ТМС наиболее четко проявляется на более пораженной стороне (с учетом перекрестной иннервации).

3.Синдром задних канатиков. Поражение проводников глубокой и тактильной чувствительности объективизируется с помощью методики ССВП. Характерны следующие нарушения показателей ССВП: отсутствие ранних компонентов корковых и докорковых ССВП на всех вышележащих уровнях; ЭНМГ показатели функции СРВ по нервам соответствуют норме, в шейных спинальных ССВП сохраняется N9, в ССВП дальнего поля – компонент P9 (сохранна электроактивность плечевого сплетения).

У пациентов с клинически неполным поражением спинного мозга ниже уровня поражения при проведении ТМС могут быть выявлены нарушения:

-увеличение порога регистрации ВМП,

-полное отсутствие ВМП,

-снижение амплитуды ВМП,

-удлинение латентности коркового ВМП и соответственно увеличение ЦВМП,

-увеличение длительности коркового ВМП,

-увеличение числа фаз ВМП,

-редукция кортико-спинального торможения.

Синдром частичного или полного поражения спинного мозга, как правило, сочетается с признаками поражения ближайшего спинномозгового корешка (корешков).

При синдроме спинномозкового корешка:

-СРВ на проксимальных участках нервов, как правило, ниже нормы,

-СРВ по всей длине нерва ниже или равна норме,

-амплитуда М-ответа ключевых мышц снижена,

-в ключевых мышцах выявляются ЭМГ признаки частичной денервации миотома: спонтанные потенциалы фасцикуляций, снижение параметров ПДЕ, увеличение количества политурновых и полифазных потенциалов,

-параметры F-волны: увеличены хронодисперсия, тахеодисперсия, снижена средняя амплитуда F-волны на фоне снижения амплитуды М-ответов, количество блоков F-волн значительное,

-ССВП сниженной амплитуды или отсутствуют,

-при МС типичными находками являются: увеличение латентности и длительности сегментарного ВМП, снижение его амплитуды, изменение формы ВМП, появление полифазных ответов; диагностическое значение имеет выявление асимметрии показателей ВМП с пораженной и непораженной стороны, особенно когда абсолютные значения ответов не выходят за нормативные рамки, увеличение разности между латентностью ВМП и периферическим временем моторного проведения, расчитанным по F-волне.

Синдромы поражения спинного мозга по его длинной оси.

Поражение спинного мозга и нижних отделов продолговатого мозга на краниовертебральном уровне (С0-С1).

Состояние проводящих путей при поражении нижних отделов продолговатого мозга на краниовертебральном уровне можно тестировать с помощью ТМС (рис. 6.2.1), для тестирования проведения по кортико-нуклеарному тракту используют верхнюю порцию трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидную мышцу (см. ниже).

Синдромы поражения нижних черепных нервовXI и XII – верифицируют с помощью ЭНМГ и ТМС. Игольчатая ЭМГ трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц позволяет выявить признаки поражения мононейронов, иннервирующих эти мышцы (денервационно-реиннервационные изменения).

Для получения ВМП языка используют ТМС корковой двигательной проекции языка контралатерального полушария на 4 см латеральнее vertex с помощью стандартного кольцевого койла. Если применяется сдвоенная катушка, оптимальная точка стимуляции смещается на 8 см латеральнее vertex. Смещение койла на теменно-затылочную область позволяет возбуждать XII черепной нерв интракраниально.

При корковой стимуляции ВМП характеризуется хорошей воспроизводимостью и стабильностью. В норме латентность ответов составляет 10,84±1,14 мс, амплитуда – 7,81± 1,14 мВ; при стимуляции корешка нерва, соответственно, 4,72±0,62 мс и не более 0,83±1,26 мВ (Campos et all, 1995). Корешковые ответы менее стабильны. Приводимые в литературе значения амплитуды и латентности ВМП для мышц языка весьма варьируют из-за различий в конструкции отводящих электродов и условий регистрации ответов – при полном мышечном расслаблении или фасилитации. Фасилитация достигается незначительным высовыванием языка, такой прием приводит к уменьшению латентности ВМП и обеспечивает более стабильную их регистрацию (Ghezzi, Baldini, 1998).


 

 

1-3 – ВМП на ТМС корковой проекционной зоны; усиление 1мВ/дел., развертка 10мс/дел.; 4-6 – ВМП на МС корешков на уровне СVII. Аотведение ВМП с короткой отводящей мышцы большого пальца слева, Бсправа. ЦВМП увеличено до 11,3 мс слева, до 11,8 мс справа (норма 7,3±1,3 мс); порог появления ВМП на корковую стимуляцию увеличен до 75% слева, до 90% справа (норма <40-60%); амплитуда ВМП снижена, длительность увеличена, форма полифазная и псевдополифазная. Параметры МВП на сегментарную стимуляцию нормальные.

 

 

При тестировании кортико-лингвальных путей ЦВМП рассчитывают традиционным способом, т.е. из латентности коркового ВМП вычитают латентность ответа при стимуляции корешка подъязычного нерва. В норме средние значения ЦВМП для подъязычного нерва составляют 3,8±0,5 мс (Ghezzi, Baldini, 1998).

Наряду с ЦВМП предложено рассчитывать кортико-ангулярное время. Для этого из латентности коркового ВМП вычитают латентность М-ответа, полученного при электрической стимуляции подъязычного нерва в области угла нижней челюсти. Средние значения кортико-ангулярного времени несколько превышают ЦВМП и неодинаковы для правой и левой стороны языка. При стимуляции моторной зоны левого полушария кортико-ангулярное время составляет 6,2±0,9 мс, правого полушария – 6,4±1,0 мс. Разница сторон у здорового человека не превышает 1,0±0,7 мс (Muellbacher et all, 1994). При поражениях спинного мозга на краниовертебральном уровне показатель асимметрии существенно увеличивается.

В случае поражения на уровне коркового центра при ТМС обычно увеличивается латентность ВМП, снижена амплитуда или полностью отсутствует ответ, а при стимуляции ствола подъязычного нерва параметры ответа не нарушаются.

2. Спастический тетрапарез сопровождается ЭНМГ признаками повышения рефлекторной возбудимости мотонейронов шейного и поясничного утолщений: увеличением частоты возникновения и амплитуды F-волны, соотношения амплитуд Fmaxmax для нервов верхних и нижних конечностей, амплитуды Н-рефлекса, соотношения амплитуд Нmaxmax.

Поражения спинного мозга на верхнешейном уровне (С1-С4).

ЭНМГ: 1) по данным игольчатой ЭМГ признаки двустороннего вялого пареза/паралича мышц затылочной области, шеи за счет поражения мотонейронов передних рогов этого уровня;

2) по данным стимуляционной ЭНМГ, периферический парез диафрагмы;

3) по данным стимуляционной ЭНМГ, признаки спастического тетрапареза (см. выше).

4) Описан феномен изменений ССВП при поражении антеролатерального квадранта спинного мозга на уровне С1-С2: при сохранности задних канатиков сохранны ССВП на стимуляцию срединного и большеберцового нервов, однако ССВП на стимуляцию малоберцового нерва регистрируются “мозаично“: нормальный спинальный N13 на уровне СVII, нет корковых ССВП (Rossini P.M. et al., 1986).

5) Данные ТМС. Так как иннервация трапециевидной мышцы осуществляется преимущественно сегментами С3-С4 и в меньшей степени С1-С2, мышцей-мишенью для обследования служит верхняя порция трапециевидной мышцы. Вовлечение в патологический процесс наиболее ростральных отделов спинного мозга приводит к снижению функции этой мышцы. Сопоставление латентностей ВМП грудино-ключично-сосцевидной мышцы при ТМС контралатеральной лобно-теменной моторной проекционной зоны и ипсилатеральной затылочной области позволяет рассчитать ЦВМП; в норме оно равно 7,5 мс. При патологии спинного мозга на уровне С1-С2 разница латентностей значительно увеличивается.

Регистрацию МВП диафрагмы используют как диагностический критерий поражения спинного мозга на верхнешейном уровне (С1-С4). Отводящие накожные электроды размещают по передней аксиллярной линии в VI-VIII межреберье с обеих сторон, по показателям ТМС и МС на уровне СVII расчитывают ЦВМП для проводящих путей диафрагмы. При исследовании больных с опухолью спинного мозга на этом уровне выявляют увеличение латентности ВМП на ТМС, М-ответ диафрагмы на электрическую стимуляцию диафрагмального нерва имеет нормальные параметры. Принимают во внимание тот факт, что латентность ВМП диафрагмы на МС шейного отдела всегда меньше, чем латентность М-ответа на электрическую стимуляцию в точке Эрба.

При ТМС над корковой проекцией диафрагмы анализируют все основные ВМП: порог появления ВМП диафрагмальных мышц, его амплитуда и латентность, ЦВМП и амплитудный коэффициент – отношение амплитуды МВП к амплитуде М-ответа диафрагмального нерва. Время проведения можно определять не только при выборе в качестве второго уровня стимуляции СIV, но и использовать грудной отдел, нормальные значения ЦВМП справа и слева соответственно: 10,0±2,1 и 9,9±1,7мс (Urban et all., 2002).

Для обследования пациентов с компрессионной миелопатией спинного мозга на уровнях С1-С4 был предложен новый метод расчета ЦВМП, для оценки периферического времени моторного проведения используют параметры Т-рефлекса с двуглавой мышцы плеча. При тестировании двуглавой мышцы плеча у таких больных с миелопатией, как и при ТМС, выявляют увеличение ЦВМП (Ofuji et all,1998).

Синдром поражения шейного утолщения (С5-С8-Т1).

1) По данным игольчатой ЭМГ: признаки поражения мотонейронов передних рогов этого уроня на фоне вялого пареза/паралича мышц плечевого пояся, руки.

2)По данным стимуляционной ЭНМГ: признаки периферического (реже спастико-атрофического) пареза верхних конечностей, нижнего спастического парапареза.

3) Изменения ССВП, характерные для синдрома задних канатиков, изложены в разделе 6.1.5 и соответствуют двустороннему снижению или утрате всех видов чувствительности с уровня пораженного сегмента С5-C8-Т1 по сегментарному типу и ниже уровня Т3-Т4 по проводниковому типу).

4) Изменения МВП, характерные для синдрома бокового канатика, тетрапареза или тетраплегии с периферическим парезом/параличом рук за счет поражения мотонейронов передних рогов спинного мезга на уровне С5-С8-Т1, спастической нижней параплегией.

Тестируют преимущественно двуглавую мышцу плеча, короткую отводящую мышцу большого пальца или дорсальные межкостные мышцы, наиболее частыми находками при ТМС являются снижение амплитуды или полное отсутствие ВМП, выраженная асимметрия показателей.

Сравнение диагностической информативности ТМС и ССВП у больных с шейной миелопатией показало, что оба метода обладают высокой диагностической информативностью, но все же выявляемость нарушений была выше при ТМС – до 93%, чем при ССВП – 73% (Maerertens de Noordhout et all., 1998). Обращает на себя внимание на то, что при двигательных клинических проявлениях миелопатии изменения параметров ССВП отмечались в 70% случаев, в то время, как при чисто сенсорных нарушениях параметров ВМП достоверно менялись только у 30% пациентов (Linden, 1994). Это означает, что миелопатические парезы значительно чаще сопровождаются скрытыми чувствительными нарушениями, в то время как, сенсорные расстройства реже протекают на фоне скрытого моторного дефицита.

Синдром поражения грудных сегментов (Т2-Т12).

1) По данным игольчатой ЭМГ: признаки поражения мотонейронов передних рогов этого уроня на фоне вялого пареза/паралича соответствующих миотомов.

2)По данным стимуляционной ЭНМГ: признаки нижнего спастического парапареза (параплегии) вследствие поражения кортикоспинального пути на грудном уровне.

3) Изменения ССВП, характерные для синдрома задних канатиков, изложены в разделе 6.1.5 и соответствуют двустороннему снижению или утрате глубокой чувствительности по проводниковому типу ниже уровня поражения (парагипестезия нижних конечностей, области промежности).

4) При ТМС у пациентов с неполным клиническим поражением поперечника спинного мозга на грудном уровне могут быть выявлены следующие изменения ВМП с мышц нижних конечностей: увеличение порога регистрации или отсутствие ВМП, удлинение латентности и длительности, снижение амплитуды, увеличение числа фаз ВМП, увеличение ЦВМП, редукция кортико-спинального торможения (рис. 6.2.2). Увеличение латентности наиболее четко проявляется на пораженной стороне.


 

Синдром поражения пояснично-крестцового утолщения (L1-L5-S2).

1) Периферическому (вялому) параличу мышц нижних конечностей соответствуют данные игольчатой ЭМГ о поражении мотонейронов передних рогов, иннервирующих четырехглавую мышцу бедра (L2-L4), переднюю большеберцовую мышцу (L5), икроножную мышцу (L5-S1). ЭФ данные свидетельствуют о хронической парциальной денервации (патологическая спонтанная активность в расслабленных мышцах в виде потенциалов фасцикуляций, фибрилляций, положительных острых волн); снижении числа ДЕ, активируемых при произвольном сокращении; реорганизации ДЕ (исходя из типологического анализа ПДЕ и изменения их параметров). 2) По данным стимуляционной ЭНМГ: снижена амплитуда М-ответов, F-волн, Н-рефлекса и т.д. 3) Отсутствуют компоненты спинальных ССВП выше места поражения, коротколатентные корковые ССВП.

4) При ТМС для оценки функции пояснично-крестцовых сегментов наиболее тестируемые мышцы: передняя большеберцовая, короткая отводящая пальцев ноги, отводящая большого пальца ноги. При исследовании пояснично-крестцовых сегментов стимулируют только корешки и периферические нервы, но не нервные волокна, входящие в конский хвост, потому койл магнитного стимулятора располагают на уровне поясницы над проекцией соответствующего сегмента.  

Сравнивая латентность ВМП при стимуляции выше уровня LIII позвонка (проксимальная латентность ВМП) с латентностью корешкового ВМП с уровня ниже LIV-LV позвонков (дистальная латентность), можно рассчитать время проведения по корешковому сегменту как разность проксимальной и дистальной латентностей.

Синдром поражения сегментов эпиконуса спинного мозга (L4-S2).

Используют игольчатую ЭМГ для верификации симметричного переднерогового поражения задней группы мышц бедер, мышц голени, стоп, ягодичной области.

Синдром поражения сегментов конуса спинного мозга (S3- S5).

Используют игольчатую ЭМГ для верификации симметричного переднерогового поражения мышц соответствующих миотомов: наружных поперечно-полосатых сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Такие исследования, а также более детальная диагностика функции органов малого таза проводятся с использованием урологического набора электродов.

При внутримозговых сосудистых опухолях гемангиобластомах вследствие нарушения спинального кровообращения по ишемическому типу в сулько-коммисуральной артерии, снабжающей одну половину спинного мозга, за исключением верхушки заднего рога и заднего канатика на той же стороне, развивается ишемический синдром Броун-Секара (половинного поражения спинного мозга). Электрофизиологически при этом можно верифицировать тип пареза на стороне поражения: центральный или периферический, моно - или геми (в зависимости от уровня поражения), сегментарные нарушения проприоцептивной чувствительности, на контралатеральной стороне – проводниковые нарушения болевой и температурной чувствительности. Аналогично верифицируют инвертированный синдром Броун-Секара: спастический монопарез нижней конечности и вялый паралич соответствующего миотома ипсилатерально, диссоциированные двусторонние расстройства поверхностной чувствительности по сегментарно-проводниковому типу.

Синдром поражения передней части спинного мозга на уровне пояснично-крестцового утолщения (Станиловского-Танона). Интрадуральная внемозговая опухоль может вызвать компрессию артерии Адамкевича или ее нисходящей ветви, нарушается кровоснабжение спинного мозга по длинной оси с уровня ТIX-TXII – передних трех четвертей поперечника спинного мозга, за исключением верхушки заднего рога и задних канатиков на уровне поясничного утолщения. Электрофизиологически при этом выявляют признаки поражения мотонейронов поясничного утолщения (LII-S1), ССВП регистрируются в полном объеме. Если компрессия эпидуральная, диагностически значимым является электрофизиологическая верификация поражения (синдрома) спинномозгового корешка (см. выше).

Синдром поражения дорсальной части поперечного среза спинного мозга (синдром Уиллиамсона) в результате тромбоза или опухолевой компрессии задней спинальной артерии на уровне грудных сегментов спинного мозга электрофизиологически верифицируется преимущественно с помощью регистрации ССВП (см. синдром задних канатиков) и комплекса ЭНМГ-МС (см. синдром боковых канатиков).

Неврологическая картина опухолей спинного мозга, которая чаще всего складывается из прогрессивно развивающегося синдрома поперечного поражения спинного мозга и/или корешков конского хвоста может быть существенно дополнена и уточнена данными нейрофизиологической диагностики, что особенно важно на ранних этапах развития болезни.

ЭФ диагностика экстрамедуллярных опухолей базируется на выявлении признаков поражения в рамках трех основных синдромов: корешкового, половинного поражения спинного мозга, синдрома полного поперечного поражения спинного мозга. При поражении конского хвоста спинного мозга электрофизиологически и с помощью МС диагностируют множественные поражения корешков спинного мозга с уровня L1.

При экстрамедуллярных опухолях больные, как правило, обращаются к врачу по поводу корешковых болей, объективно выявляют расстройства чувствительности только в зоне пораженных корешков, снижение или исчезновение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов соответствующего уровня, локальные парезы с атрофией мышц, однако уже на этом этапе при ЭФ диагностике можно выявить нарушения, выходящие за рамки вертеброгенного поражения корешков и позволяющие заподозрить объемный процесс. При динамическом наблюдении результаты ЭФ диагностики обеспечивают, во-первых, уточнение топики очага поражения, во-вторых, обоснование дифференциальной диагностики и плана дообследования.

Для интрамедуллярных опухолей характерно отсутствие корешковых болей, больной обращается к врачу по поводу нарушений чувствительности, выявляют диссоциированный характер этих расстройств, в дальнейшем присоединение проводниковых нарушений чувствительности с постепенным распространением сверху вниз, синдром Броун-Секара, медленное развитие нижнего спастического парапареза нисходящего типа, с проксимальных к дистальным отделам пораженных конечностей, сдавление всего поперечника мозга. ЭФ диагностика объективно отражает все эти закономерности поражения опухолевым процессом структур спинного мозга. В случае прорастания интрамедуллярной опухоли за пределы мозга может проявиться клиническая картина, характерная для экстрамедуллярной опухоли.

 

6.3. Интраоперационный мониторинг (ИОМ) спинальных функций.

Интраоперационный электрофизиологический мониторинг используется для минимизации ятрогенных неврологических повреждений и определения физиологической целостности спинного мозга, периферических нервов при хирургическом лечении спинальных опухолей. ИОМ выполняет 3 основные функции: 1) мониторирование функционального состояния структур, которые входят в зону риска при хирургическом вмешательстве; 2) служит источником данных для идентификации и картирования при резекции опухолей спинного мозга; 3) обеспечивает дополнительной информацией для прогнозирования неврологического исхода хирургического вмешательства. Регистрация изменений ЭФ показателей функции структур нервной системы по сранению с исходным уровнем помогает определить объем (радикальность) нейрохирургического вмешательства, и тем самым влияет на улучшение клинических результатов (Moller A.R., 1995; Bose B, Sestokas AK, Schwartz DM. , 2004; Duffau H . Capelle L, Sichez J., 1998; Curt A., 2000; Sala F, Palandri G, Basso E, Lanteri P, Deletis V, Faccioli F, Bricolo A., 2006; Morota N, Deletis V, Constantini S, Kofler M, Cohen H, Epstein FJ. , 1997).  Исходя из функциональной анатомии спинного мозга (рис. 6.1.1) и метода ИОМ, адекватного исследуемой структуре (табл. 6.1.1), составляют план ИОМ.

При механическом или сосудистом повреждении могут повреждаться различные структуры и тракты спинного мозга. При ИОМ, в основном, исследуют дорзальные восходящие канатики (проводники глубокой, тактильной и вибрационной чувствительности) и нисходящие боковые (латеральные) кортикоспинальные тракты (Koyanagi I, Iwasaki Y, Isu T, Abe H, Akino M, Kuroda S, 1993; Deutsch H., Arginteanu M., Manhart K. Et all, 2000; Quinones-Hinojosa A, Gulati M, Lyon R, Gupta N, Yingling C., 2002; Vedran Deletis, Yai L. Shils., 2002; Shields C.B, Ping Zhang Y, Shields L.B, Burke D.A, Glassman S.D., 2006). Новейшим методом мониторинга в нейрохирургической практике является исследование мозжечковых ВП для оценки состояния вентральной части спинного мозга (Hurlbert R.J., Fehlings M.G., Moncada M.S., 1995; Hurlbert R.J., Tator G.H., Fehlings M.G., 1996). Для определения целостности мотонейронов передних рогов спинного мозга и вентральных корешков во время операций, используется ЭМГ (Vedran et al., 2002; Paradiso G. et al., 2006; Guo L. et al., 2006; Kaneko K . et al., 2006 ).

КТ и МРТ исследования играют важную роль в диагностике интрамедуллярных поражений, однако не решают проблемы функциональной оценки вовлеченных нейрональных структур. Кроме того, в ряде случаев, протяженность интрамедуллярных поражений, которые определяют по МРТ, не соответствует данным клинико-неврологического обследования. Во многих исследованиях показано значение ССВП для оценки дисфункции спинного мозга, с их помощью уточняют вертикальное распространение поражения спинного мозга у больных (Jabbari B. et al., 1990; Kearse L.A. et al., 1993). D. Restuccia et al. (2000) использовали метод мультисегментарных ССВП у больных с поражением пояснично-крестцовой области для доказательства вовлечения в патологический процесс большего количества сегментов, чем предполагалось по данным МРТ. Хотя изменения ССВП не являются специфичными для опухолей спинного мозга, предоперационная ЭФ оценка их параметров может быть очень полезной в этих случаях. Во-первых, можно оценить сохранность сегментов спинного мозга, определить распространение поражения, что помогает хирургу представить степень вовлечения структур и облегчает определение объема удаления опухоли. Во-вторых, нейрохирургическое лечение таких пациентов сопровождается риском дополнительного послеоперационного неврологического дефицита. Предоперационная ЭФ диагностика помогает разработать план проведения ИОМ.

Регистрация ССВП является чувствительным методом оценки дисфункции спинного мозга при опухолях шейной и поясничной локализации. Изменения ССВП были выявлены у 44% пациентов с внутримозговыми опухолями, у которых не было отклонений в неврологическом статусе или же клинические признаки патологии были нечеткими (Jabbari et al., 1990).

Общие принципы ИОМ суммированы в работе J.M. Guerit, (1994). Используемая техника должна быть адаптирована к анатомии структуры нервной системы, находящейся в зоне риска, чтобы избежать возможные повреждения. Она должна быть совместима с анестезиологическим обеспечением. Успех ИОМ достижим только при условии согласованных действий хирурга, нейрофизиолога и анестезиолога. Соглашение между ними подразумевает, что, 1) хирург согласен ожидать момента завершения ЭФ обследования с тем, чтобы адаптировать свою работу к результатам нейрофизиолога и понимать сущность исследований; 2) анестезиолог согласен адаптировать свою технику к регистрации ВП и постоянно информировать нейрофизиолога о состоянии пациента; старается поддерживать максимально стабильный уровень анестезии. Учитывается, что большинство липофильных анестетиков оказывает влияние как на стволовую, так и на корковую активность, тогда как анестетики, действующие через рецепторы (бензодиазепины, опиаты) влияют только на корковые ВП; 3) нейрофизиолог согласен постоянно стремиться улучшить совместимость своей техники, адаптировать ее к нуждам анестезиолога и хирурга, информировать их о данных ИОМ.

ИОМ спинальных ССВП. Метод проверки целостности спинного мозга с применением прямой стимуляции и записи со спинного мозга описан Tamaki T. et al. (1984). Регистрирующие электроды располагали в субарахноидальном или эпидуральном пространстве. Стимулирующий биполярный трубкоподобный электрод помещали в эпидуральном пространстве. Электрическую стимуляцию спинного мозга осуществляют, используя следующие параметры: длительность от 0,2-0,3 мс, сила тока 3-13 мА, частота 20-50 Гц. Преимущества регистрации спинальных ССВП заключаются в том, что они записываются непосредственно с поверхности спинного мозга, менее чувствительны к анестезии, их амплитуда выше, чем при регистрации ССВП со скальпа.

В основном, спинальные ССВП складываются из начальной спайк-волны (spike-wave), за которой следуют полисинаптические волны. Tamaki T. et al. (1984, 1998) придают большое значение конфигурации полифазной части ответов во время хирургических вмешательств, при которых велик риск повреждения задних столбов спинного мозга. К недостаткам такой регистрации можно отнести: возможность осложнений, связанных с размещением электродов в непосредственной близости от спинного мозга, трудности точной установки и удержания в необходимой позиции в продолжении всего оперативного вмешательства (Koyanagi I. et al., 1993).

Cпинальные CCВП могут использоваться как альтернативный метод или в комбинации с ВП других модальностей у пациентов с тяжелыми поражениями спинного мозга, у которых до операции регистрировали измененные ССВП. Такой подход позволяет определить сохранность аксональньной целостности структур спинного мозга (Koyanagi I. et al.,1993).

ИОМ корковых ССВП.

Исторически запись ССВП при стимуляции периферических нервов во время операций при сколиозе была первым методом, который применили для ИОМ функций спинного мозга (Jones S.J. et al., 1983). В литературе последних пяти лет этот способ регистрации является преобладающим среди используемых в ИОМ при вмешательствах на спинном мозге. Интерпретация параметров ССВП у пациентов с поражением спинного мозга оценивается неоднозначно электрофизиологами и хирургами, методику модифицируют и дополняют (Kearse L.A. Jr , 1993; Restuccia D. et al., 2000; Manninen P.H. et al., 2001; Smith P.N. et al., 2007).

Классическая регистрация ССВП осуществляется поверхностными или игольчатыми электродами с кожи или скальпа пациента. При возможности эпидуральной регистрации многие авторы предпочитают ее, считая, что этот способ обеспечивает лучший мониторинг, чем накожная регистрация. Deletis et al. (2001) предложили восьмиканальный регистрирующий электрод, расположенный на поверхности спинного мозга для лучшего отображения функции задних столбов. Этот метод особенно показан во время хирургического вмешательства по поводу интрамедуллярных опухолей, при которых анатомия задних столбов нарушается опухолью, и для сохранения тонкого и клиновидного пучков (fasciculus gracilis et cuneatus) во время срединной миелотомии чрезвычайно важна идентификация задних столбов.

Обычно для получения ССВП используют электрические стимулы длительностью 0,2 мс, частотой 2-3 Гц, интенсивностью на уровне 3-5-кратного двигательного порога. На верхней конечности стимулируют срединный или локтевой нерв, на нижней – большеберцовый или общий малоберцовый. Рекомендуемые стандарты записи ССВП на стимуляцию нервов верхних конечностей: экстракраниальные регистрирующие электроды размещают над точкой Эрба (билатерально, среднеключичная зона) и над СII позвонком (один электрод по средней линии); краниальные регистрирующие электроды обычно располагаются в точках: скальповые электроды CPz, FPz, CP3 и CP4, левый и правый мастоидальный электроды (согласно системе «10-20») (Jasper H.H., 1958), (рис. 7.4). При записи ССВП на стимуляцию нервов нижних конечностей используют такое же размещение электродов, за исключением точки Эрба. Усредняют 200-1000 накоплений. Амплитуду и латентность основных пиков волн сравнивают с исходными значениями на протяжении различных этапов хирургической операции.

Во время операций при поражениях спинного мозга, особенно в случаях значительных повреждений с вовлечением путей задних столбов, в дополнение к обычным записям ССВП со скальпа может быть полезной прямая запись со спинного мозга над и ниже уровня поражения.

Очень важно в случаях новообразований спинного мозга и позвоночника оценить необходимость вариаций (применения различных методических приемов) записи ССВП и техники стимуляции на этапе планирования ИОМ.

Использование ССВП в ИОМ при опухолях позвоночника и спинного мозга имеет некоторые ограничения. Во-первых, исходные ССВП в некоторых случаях нельзя получить или же их запись плохого качества вследствие тяжести миелопатии или прямого вовлечения дорзальных столбов (Jabbari B. et al., 1990; Kearse L.A. Jr et al., 1993). Jabbari B. et al. (1990) сообщают, что измененные ССВП регистрируются в предоперационном периоде у 76% пациентов с внутримозговыми новообразованиями. Во-вторых, ССВП могут быть утрачены после первоначальной дорзальной миелотомии, что оставляет хирурга без средств мониторинга функциональной целостности спинного мозга, если параллельно не используются другие методы совместно с ССВП. И, наконец, самая серьезная критика касается задержки в обработке и усреднении ССВП длительностью примерно 3-5 минут, вследствие чего может быть упущено время для предотвращения потенциально устранимого неврологического повреждения.

Для повышения безопасности хирургической процедуры и снижения риска ятрогенных повреждений при передней шейной дискектомии используют ИОМ с применением ССВП (Smith P.N. et al., 2007). Преходящие изменения параметров ССВП, которые улучшаются во время хирургического вмешательства, не ассоциируют с новым постоперационным дефицитом. Интраоперационный неврологический дефицит возможен несмотря на нормальные показатели ССВП. Большинство изменений ССВП являются обратимыми и не сопровождаются последующим нарушением неврологических функций (Khan M.H. et al., 2006).

ИОМ мозжечковых ВП.

Ограниченные возможности оценки целостности нисходящих двигательных путей отчасти были преодолены благодаря внедрению метода мозжечковых ВП (Hurlbert R.J. et al., 1995). Поскольку МВП позволяют отслеживать целостность только латеральных кортикоспинальных путей, но не вентральных путей, это стимулировало поиск других способов мониторинга целостности структур спинного мозга во время хирургического вмешательства. Для ИОМ была предложена методика мозжечковых ВП с регистрацией в затылочных отведениях (Hurlbert R.J. et al., 1996), в серии эксперементов на животных, а затем в клиническом изучении была показана роль характеристик этих потенциалов в сравнении с классическими ССВП при оценке надежности регистрации физиологической целостности вентральных трактов спинного мозга у людей.

Регистрация мозжечковых ВП на стимуляцию большеберцовых нервов производится в области основания затылка с помощью игольчатых электродов, размещенных вдоль верхней выйной линии на 2-3 см латеральнее средней линии (Осс), с интрадуральных игольчатых электродов, расположенных прямо над полушариями мозжечка. При одновременной интраоперационной регистрации ССВП и мозжечковых ВП у пациентов с интрамедуллярными и экстрамедуллярными опухолями спинного мозга было установлено, что изменения амплитуды и латентности мозжечковых ВП (N33-P40 Occ-Fрz) отражают функциональное состояние передних столбов спинного мозга (Hurlbert R.J. et al., 1996). Это подтверждается и в послеоперационном периоде при сравнительном анализе ЭФ и клинических данных (неврологического дефицита).

ИОМ моторных ВП.

В 1980 г. Merton P.A. и Morton H.B. (1980) впервые представили наблюдения и практические аспекты электрической стимуляции коры головного мозга. В дальнейшем МВП, полученные путем ТМС и электрической стимуляции, использовали для ИОМ. (Calancie B. et al., 2001; Haghighi S.S., 2006; Lo Y.L. , et al., 2006). ТМС двигательной коры для ИОМ оказалась не практичной. Во-первых, потому что трудно сохранить постоянную позицию стимулятора во время всего хирургического вмешательства. Во-вторых, регистрация МВП на МС чувствительна к анестезии и уязвима. В настоящее время применение нашли три разных метода записи МВП для ИОМ. МВП можно записывать с эпидурального (субдурального) пространства спинного мозга, периферических нервов (СNAPs) с мышц (CMAPs) (Morota N. et al., 1997; Tamaki T., 1998; Guo L. et al., 2006; Kaneko K. et al., 2006; Shields C.B. et al., 2006; Sala F. et al., 2006).

Одним из преимуществ использования МВП во время операций на позвоночнике и спинном мозге является то, что эта методика позволяет осуществлять непосредственный мониторинг двигательных путей, которые могут быть повреждены, причем мониторинг, независимый от ИОМ дорзальных столбов, осуществляемого с помощью регистрации ССВП. В ряде работ представлены результаты обследования пациентов с постоперационным двигательным дефицитом, хотя ССВП во время операции были стабильны (Nuwer M.R. et all., 1995; Smith P.N. et al., 2007).

МВП успешно используются во время операций по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга у взрослых и детей, однако, записать МВП у детей труднее (Morota N. Et al., 1997). Предполагают, что факторами, которые способны затруднить регистрацию МВП у детей, могут быть неполная миелинизация кортикоспинальных путей и увеличенная уязвимость незрелых нейрональных структур к компрессии.

Для электрической стимуляции двигательной коры при ИОМ стимулирующие электроды обычно размещают на скальпе в точках С3 и С4 согласно системе «10-20». При таком размещении обеспечивается наилучшая активация мышц при наименьшем количестве нежелательных движений пациента. Обычно, для получения МВП используют серию из 5 стимулов с интервалом между стимулами 2 мс. Для записи ответов подкожные игольчатые электроды помещают в двигательные точки ключевых мышц. Обычно ответы мышц верхних и нижних конечностей записываются одновременно.

Calancie B. и соавт. (1998, 2001) предложили применять для ИОМ пороговую (“threshold-level”) повторную электрическую стимуляцию двигательной коры. Эта методика оказалась простой, безопасной и очень точной для предотвращения или минимизации нежелательного двигательного дефицита во время хирургического вмешательства. Важно отметить, что при получении информации об увеличении порога стимуляции для регистрации вызванного ответа хирург предпринимает более осторожные манипуляции по периметру измененных тканей во время резекции опухоли.

ИОМ с использованием ЭМГ.

ИОМ с использованием ЭМГ – это еще одна ЭФ методика, применяемая во время операций на позвоночнике и спинном мозге. Эта техника особенно ценна для сохранения корешков и клеток передних рогов во время резекции опухолей, декомпрессии корешков нервов (Guo L. et al., 2006; Kaneko K. et al., 2006; Shields C.B. et al., 2006; Sala F. et al., 2006; V. Deletis and Y. L. Shils, 2002; Khan M.H. et al., 2006; Paradiso G. et al., 2006).

Чаще всего используют иглу из нержавеющей стали длиной 2,5 см. На верхних конечностях исследуют дельтовидную, двуглавую и трехглавую мышцы плеча, а также межкостные мышцы с одной стороны. В таблице 6.1.2 приведены ключевые мышцы, которые используются и для ИОМ целостности спинальных нервов. При такой установке электродов можно мониторировать спинальные корешки от С5 до Т1.

На нижних конечностях обычно записывают ответы с четырехглавой мышцы бедра, передней большеберцовой и икроножной мышц. В дополнение к ЭМГ мышц конечностей, проводится ЭФ мониторинг наружного анального сфинктера и сфинктера мочевого пузыря (Curt A., 2000).

Мониторинг спинальных корешков. Риск повреждения спинномозговых корешков во время хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга является достаточно высоким. Предполагается, что для надежной сохранности корешка необходимы его идентификация и мониторинг (Herdmann J. et al., 1996; Lee J.Y., et al., 2006; Kaneko K. et al., 2006; Guo L. et al., 2006). Используя ССВП с верхних и нижних конечностей или накожные ССВП во время операции, обеспечивают не только идентификацию задействованного нервного корешка, но также мониторинг целостности сенсорных, а не только двигательных компонентов корешка.

Таким образом, в дополнение к мониторингу функции спинальных корешков во время операции, кроме ССВП, можно использовать непрерывную длительную запись ЭМГ активности. Такая методика позволяет определять компрессию или раздражение корешков во время операции. Кроме того, для ИОМ можно использовать прямую электрическую стимуляцию спинальных корешков и регистрацию стимуляционной ЭМГ (Quinones-Hinojosa A. et al., 2002). При стимуляции нервных корешков наблюдают за сокращением мышц или регистрируют ЭМГ соответствующей мышцы, благодаря чему постоянно отслеживают функциональную целостность двигательных волокон.

Наконец, в случаях, где требуется резекция опухоли, хирургу помогает отличить функционально сохранные волокна нерва от не функционирующих прямая фокальная стимуляция с помощью тонкого биполярного электрода (Herdmann J. et al., 1996). Обычно во время выделения и иссечения опухоли через биполярный стимулирующий электрод подают постоянный ток следующих параметров: спаренные импульсы, сила тока 1,5 мА, длительность 100 мкс, частота 3 Гц. Одного визуального исследования, как правило, недостаточно для определения функционирования нейрональных элементов или нервных корешков.

Выделяют три основных показания для ИОМ во время операций на спинном мозге и периферических нервах: 1) предотвращение механического повреждения спинного мозга и периферических нервов, 2) идентификация нейрональных структур, которые подвергаются риску повреждения, 3) предотвращение ишемии спинного мозга во время хирургического вмешательства (Guerit J.M., 1998). Следовательно, хирурги и нейрофизиологи должны рассматривать каждый случай индивидуально и выбирать наиболее адекватные методики ИОМ, основываясь на клинических данных и доступной технике, а также опыте (квалификации) хирурга.

Наиболее распространенными можно считать такие принципы интерпретации измененных ответов во время ИОМ. Традиционно как индикаторы хирургических повреждений рассматривают изменение латентности и амплитуды хорошо определяемых пиков ССВП. Некоторые авторы указывают, что 50% снижение амплитуды и одновременное 10% увеличение латентности ССВП может быть чувствительным показателем возможного постоперационного дефицита (Nuwer M.R. et al., 1995; Kearse L.A. et al., 1993). Однако, в ряде исследований приходят к выводу, что изменения амплитуды ССВП больше указывает на повреждение, чем изменение латентности (Nuwer M.R. et al., 1995). Согласно (Jones S.J. et al. , 1983), снижение амплитуды ССВП на 60 % ассоциируется с 50% риском постоперационного дефицита.

Интерпретация изменений амплитуды и латентности МВП остается неоднозначной. Zenter J. et al. (1989) обнаружили, что снижение более чем на 50% амплитуды МВП во время оперативного вмешательства надежно предсказывает новый постоперационный дефицит, не отмечено тесной связи между изменениями латентности и постоперационным неврологическим состоянием. Jellinek D. et al. (1991) также подтверждают, что снижение амплитуды МВП во время оперативного вмешательства более, чем на 50% от исходной величины свидетельствует о плохом прогнозе. В то же время авторами выявлено, что если после интраоперационного снижения амплитуды МВП более 50% от базовых величин все же к концу оперативного вмешательства амплитуда МВП полностью восстановливается, – это является благоприятным прогностическим признаком. Изменения латентности МВП также, как и значительные (более 50%) изменения амплитуды МВП, рассматривают как важный показатель значительного вовлечения кортикоспинальных трактов (Jellinek D. et al., 1991). Morota N. et al. (1997), анализируя результаты хирургического лечения 32 пациентов, подвергшихся резекции интрамедуллярных спинномозговых опухолей, предоставили данные, что пациенты, у которых к концу вмешательства амплитуда МВП оставалась на уровне более 50% относительно исходных значений, никогда не имели значительных изменений двигательной функции.

Имеются исследования, в которых снижение амплитуды МВП более, чем на 50% использованы как индикатор для приостановки резекции опухоли, что способствовало улучшению клинического исхода и сохранности двигательной функции у пациентов (Sala F. et al., 2006).

В работах, посвященных влиянию анестезии на проведение ИОМ, отмечается, что большинство анестетиков имеют подавляющий эффект на МВП, которые отражают проведение между центральным и периферическим отделами нервной системы (41-43). Показано, что использование пропофола не препятствует регистрации МВП, при этом МВП сохраняют чувствительность к любым нарушениям функционирования спинальных двигательных путей во время нейрохирургических операций.

Целесообразно при планировании ИОМ обращать особое внимание на использование анестетиков и мышечных релаксантов, поскольку многие ингаляционные анестетики значительно влияют на кортикальные функции и подавляют как ССВП, так и МВП (Sloan T.B., 1996). В нейрохирургических центрах с опытом проведения ИОМ стало обычной практикой использовать меньшее количество анестетика или применять внутривенные анестетики (Jellinek D. et al., 1991). А в случаях, когда проводится мониторинг МВП и ЭМГ необходимо примененять контролируемую мышечную релаксацию, т.к. хоть мышечные релаксанты и не имеют прямого вредного влияния на ССВП, но могут явно и значительно изменить или полностью блокировать миогенные интраоперационные записи МВП и ЭМГ (Sloan T.B., 1998; Kumar A. et al., 2000).

Подводя итог, можно сказать, что основной целью ИОМ является своевременная информация о возможном начале хирургического повреждения, что должно позволить хирургу вовремя оценить возможность предотвращения или минимизации послеоперационного неврологического дефицита. В настоящее время существуют различные методики ИОМ функции спинного мозга и периферических нервов. Каждый клинический случай требует внимательного рассмотрения со стороны спинального хирурга, анестезиолога и нейрофизиолога, чтобы выбрать специфические адекватные виды мониторинга, основываясь на данных конкретного пациента, доступной техники и квалификации штата сотрудников. Анализ клинической литературы показывает, что каждый вид ИОМ имеет определенные преимущества и определенные ограничения. Комбинированное использование разных видов мониторинга обеспечивает оптимальное исследование функциональной целостности сенсорных и моторных путей спинного мозга (Koyanagi I. et al., 1993; Paradiso G. et al., 2006; Lee G.Y. et al., 2000).   


 

 

 

 

Использование ТМС во время операций на спинном мозге и стволе мозга позволяет оценить состояние эфферентных путей и избежать их повреждение. Интраоперационный мониторинг особенно эффективен при условии использования ТМС в комплексе с регистрацией ССВП, благодаря чему можно одновременно оценивать состояние как эфферентных, так и афферентных путей.

В зависимости от места стимуляции выделяют несколько типов МВП. В ответ на электрическую стимуляцию моторной коры через корковые стимулирующие электроды (через интактный череп) миогенная реакция регистрируется в периферических мышечных группах. Этот метод имеет следующие недостатки: 1) возможность развития судорожной реакции, 2) эффект повторных стимуляций не изучен, 3) данные, получаемые с нижних конечностей, ненадежны. Для стимуляции спинного мозга через спинальные электроды с регистрацией мышечных ответов на периферии требуется установить эпидуральные электроды, а значит, необходима ламинэктомия.

В особый вид выделяют нейрогенные двигательные ВП (НДВП). Стимулирующие электроды располагают проксимальнее места оперативного вмешательства: на корковом слое кости остистого отростка при заднем доступе или на диске при переднем доступе. Ответы регистрируют с седалищного нерва либо в области седалищной вырезки, либо в подколенной ямке. Такие ВП являются нейрогенными, а не миогенными. Поэтому во время операции могут быть использованы миорелаксанты. Измеряют амплитуду и латентный период ответов. Ишемия в первую очередь снижает амплитуду НДВП при незначительном изменении латентности. При механическом воздействии вначале поражаются волокна более крупного диаметра, что приводит к значительному удлинению латентного периода с последующим снижением амплитуды ответа. Считают, что НДВП полезны при проведении операций на спинном мозге и грудной аорте.

Литература:

Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний.–Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997.–370 c.

Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике.–Таганрог: ИТРТУ, 2000.–636 с.

Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей.– Москва.: МЕДпресс-информ, 2004.–488 c.

Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии: Руководство для врачей.–СПб: „Лань”, 2001.–349 с.

Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы: Руководство для врачей.– Москва.: САШКО, 2003.–378 c.

Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии.–Иваново: Иван.гос.мед.акад., 2001.–180 с.

Цимбалюк В.І., Чеботарьова Л.Л., Третьякова А.І., Жилінська Г.В. Електрофізіологічні методи діагностики в нейрохірургії: Навчально-методичний посібник.–К.: Факт, 2005.–148 с.

Щекутьев Г.А. Нейрофизиологические исследования в клинике.–Москва, „АНТИДОР”.–2001.–232 с.

 

Bose B, Sestokas AK, Schwartz DM. Neurophysiological monitoring of spinal cord function during instrumented anterior cervical fusion // Spine J.– 2004 Vol. 4, №2.– P.202–207.

Calancie B., Harris W., Brindle G.F, Green B.A, Landy H.J. Threshold-level repetitive transcranial electrical stimulation for intraoperative monitoring of central motor conduction // J Neurosurg.– 2001.– Vol. 95, № (2 Suppl).–P.161–168.

Campos A., Barona R., Escudero J., Montalt J., E., Escudero M. Hypoglossal nerve conduction study by transcranial magnetic stimulation in normal subjects // Otolaryngol. Head. Neck. Surg,– 1995. – Vol 112, №.4–P.520–525.

Curt A. Neurological diagnosis and prognosis: significance of neurophysiological findings in traumatic spinal cord lesions // Schweiz Med Wochenschr.– 2000.– Vol.130, № 22.–P. 801-810.

De Mattei M., Paschero B., Cocito D., Cassano D., Campanella A., Rizzo L., Morgando E. Motor evoked potentials in the post-surgical follow-up of cervical spondylotic myelopathy. // Ital. J.Neurol. Sci – 1995.– Vol.16, №4.–P. 239–248.

 Deletis V., Sala F. The role of intraoperative neurophisiology in the protection or documentation of surgically induced injury to the spinal cord // Ann NY Acad Sci.– 2001. – Vol. 939.–P.137–144.

Deutsch H., Arginteanu M., Manhart K. et all // Somatosensory evoked potential monitoring in anterior thoracic vertebrectomy // J. Neurosurgery.– 2000.–Vol.92.–P.155-161.

Di Lazzaro V., Restuccia D., Colosimo C., Tonali P. The contribution of magnetic stimulation of the motor cortex to the diagnosis of cervical spondylotic myelopathy. Correlation of central motor conduction to distal and proximal upper limb muscles with clinical and MRI findings // Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol. – 1992. – Vol.85,№ 5.– P.311–320.

Duffau H, Capelle L, Sichez J. Direct spinal cord electrical stimulations during surgery of intramedullary tumoral and vascular lesions // Stereotact Funct Neurosurg.– 1998.–Vol. 71, №4.– P.180-189.

Ghezzi, Baldini S. A simple method for recording motor evoked potentials of lingual muscles to transcranial magnetic and peripheral electrical stimulation // Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol. – 1998. – Vol.109, №2.– P.114–118.

Guerit J.M. Evoked Potentials: A Safe Brain Death Confirmatory Tool // Eur J Med.– 1994.– Vol 1.–P.233.

Guerit J.M. Neuromonitoring in the operating room: why, when and how to monitor? // Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol. – 1998. – Vol.106.– P.1–21.

Guo L, Quinones-Hinojosa A, Yingling C.D, Weinstein P.R. Continuous EMG recordings and intraoperative electrical stimulation for identification and protection of cervical nerve roots during foraminal tumor surgery // J Spinal Disord Tech.– 2006.– Vol.19, №1.–P.37–42.

Haghighi S.S. Transcranial stimulation parameters to elicit motor evoked potentials // Electromyogr Clin Neurophysiol. 2006 Nov-Dec;46(7-8):409-12

Herdmann J., Deletis V., Edmonds H.L, et all. Spinal cord and nerve root monitoring in spine surgery and related procedures // Spine.–1996. – Vol. 21. – P. 879–885.

Hurlbert R.J., Fehlings M.G., Moncada M.S. Use of sensory-evoked potentials recorded from the human occiput for intraoperative physiologic monitoring of the spinal cord // Spine.– 1995. – Vol 20.–P.2318–2327.

Hurlbert R.J., Tator G.H., Fehlings M.G. A novel sensory evoked potentials for selective monitoring of the ventral spinal cord: from bench to bedside // Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol. Suppl.– 1996. – Vol 46.–P.221–231.

Jabbari B., Geyer C., Schlatter M ,et all. Somatosensory evoked potentials and magnetic resonance imaiging in intraspinal nejplasm // Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol. – 1990. – Vol.77.–P.101–111.

Jasper H.H. The ten twenty electrode system of the international federation // Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol. – 1958. – P.371–375.

Jellinek D., Jewkes D, Symon L. Noninvasive intraoperative monitoring of motor evoked potentials under propofol anesthesia: effective of spinal surgery on the amplitude and latency of motor evoked potentials // Neurosurgery.– 1991.–Vol.29.–P.551–557.

Jones S.J, Edgar M.A., Ransford A.O, et all. A system for the electrophysiological monitoring of the spinal cord during operations for scoliosis // J. Bone Joint. Surg. Br.– 1983. – Vol 65.–P.134–139.

Kaneko K, Kato Y, Kojima T, Imajyo Y, Taguchi T. Intraoperative electrophysiologic studies on the functions of nerve roots involved in cervical dumbbell-shaped schwannoma and their clinical utility // J Spinal Disord Tech. – 2006.– Vol.19, №8.–P.571–576.

Kearse L.A Jr, Lopez-Bresnahan M., McPeck K., Tambe V. Loss of somatosensory evoked potentials during intramedullary spinal cord surgery predicts postoperative neurologic deficits in motor function [corrected] // J Clin Anesth.– 1993.– Vol.5, №5.–P.392-398.

Khan M.H., Smith P.N., Balzer J.R., Crammond D., Welch W.C., Gerszten P., Sclabassi R.J., Kang J.D., Donaldson W.F. Intraoperative somatosensory evoked potential monitoring during cervical spine corpectomy surgery: experience with 508 cases // Spine. – 2006.– Vol.31, № 4.–P. 105-113.

Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice.– Ed.2.–Philadelphia: F.A.Davis Co, 1989.–710 p.

Koyanagi I, Iwasaki Y, Isu T, Abe H, Akino M, Kuroda S. Spinal cord evoked potential monitoring after spinal cord stimulation during surgery of spinal cord tumors // Neurosurgery.– 1993.– Vol.33, №3.–P. 451-459.

Kumar A., Bhattacharya A., Makhija N. Evoked potential monitoring in anaesthesia and analgesia // Anaesthesia. – 2000. – Vol. 55.– P 225–241.

Lee J.Y., Hilibrand A.S., Lim M.R., Zavatsky J., Zeiller S., Schwartz D.M., Vaccaro A.R., Anderson D.G., Albert T.J. Characterization of neurophysiologic alerts during anterior cervical spine surgery // Spine.– 2006 – Vol.31, № 17.–P. 1916–1922.

Linden D., Berlit P. Magnetic evoked potentials (MEP) in diseases of the spinal cord // Acta. Scand.– 1994. – Vol.90, №5.–P.348–353.

Lo Y.L., Chan L.L., Lim W., Tan S.B., Tan C.T., Chen J.L., Fook-Chong S., Ratnagopal P. Transcranial magnetic stimulation screening for cord compression in cervical spondylosis // J Neurol Sci. – 2006 – Vol. 244, № 1-2.–P.17–21.

Maerertens de Noordhout A., Myressiotis S., Delvaux V., Born J.D., Delwaide P.J. Motor and somatosensory evoked potentials in cervical spondylotic myelopathy // Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol. – 1998. – Vol.108.– P.24–31.

Manninen P.H., Tan T.K., Sarjeant R.M. Somatosensory evoked potential monitoring during carotid endarterectomy in patients with a stroke // Anesth. Analg.– 2001.– Vol.93.–P. 39–44.

Merton P.A., Morton H.B. Stimulation of the cerebral cortex in the intact human subject // Nature.– 1980. – Vol 285.–P. 227.

Moller A.R. Intra-operative neurophisiologic monitoring in neurosurgery: benefits, efficacy, and cost-effectiveness // Clin. Neurosurg. – 1995.– Vol.42.–P. 171–179.

Morota N, Deletis V, Constantini S, Kofler M, Cohen H, Epstein FJ. The role of motor evoked potentials during surgery for intramedullary spinal cord tumors // Neurosurgery. – 1997. – Vol.41, № 6.–P. 1327-1336.

Muellbacher W.,Mathis J., Hess C.W. Electrophysiological assessment of central and peripheral motor routes to the lingual muscles // J. Neurol. Neurosurg. Psychiarty.– 1994.– Vol.57, №.3.–P.309–315.

Nuwer M.R., Dawson E.G., Carlson L.G., et all. Somatosensory evoked potential spinal cord monitoring reduces neurologic deficits after scoliosis surgery: results of a large multicenter survey // Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol. – 1995. – Vol.96.– P.6–11.

Ofuji A., Kaneko K., Taguchi T., Fuchigami Y., Morita H., Kawai S. New method to measure central motor conduction time using transcranial magnetic stimulation and T-response // J.Neurol. Sci – 1998.– Vol.60, №1.–P. 26–32.

Oh S.J. Clinical Electromyography: Nerve conduction studies.–Baltimore: Univer. Park Press, 1984.–519 p.

Paradiso G, Lee G.Y, Sarjeant R, Hoang L, Massicotte E.M, Fehlings M.G. Multimodality intraoperative neurophysiologic monitoring findings during surgery for adult tethered cord syndrome: analysis of a series of 44 patients with long-term follow-up // Spine. 2006.–Vol. 15, № 31(18).– P.2095-2102.

Quinones-Hinojosa A, Gulati M, Lyon R, Gupta N, Yingling C. Spinal cord mapping as an adjunct for resection of intramedullary tumors: surgical technique with case illustrations // Neurosurgery. – 2002.– Vol.51, №5.–P.1199-1206.

Restuccia D, Insola A., Valeriani M. Et all. Somatosensory evoked potentials after multisegmental lower limb stimulation in focal lesions of the lumbosacral spinal cord // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.– 2000. – Vol.69.–P.91–95.

Sala F, Palandri G, Basso E, Lanteri P, Deletis V, Faccioli F, Bricolo A. Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: a historical control study // Neurosurgery.– 2006.–Vol.58, №6.–P.1129-1143.

Shields C.B, Ping Zhang Y, Shields L.B, Burke D.A, Glassman S.D. Objective assessment of cervical spinal cord injury levels by transcranial magnetic motor-evoked potentials // Surg Neurol. – 2006.– Vol.66, № 5.–P. 475–483.

Sloan T.B. Anesthetic effects on electrophysiologic recordings // J. Clin. Neurophysiol.–1998.– Vol. 15.– P. 217–226.

Sloan T.B. Evoked potential monitoring // Int. Anesthesiol. Clin. –1996.– Vol. 34.– P. 109–136.

Smith P.N., Balzer J.R., Khan M.H., Davis R.A., Crammond D., Welch W.C., Gerszten P., Sclabassi R.J., Kang J.D., Donaldson W.F. Intraoperative somatosensory evoked potential monitoring during anterior cervical discectomy and fusion in nonmyelopathic patients--a review of 1,039 cases // Spine J.– 2007.–  Vol.7, № 1.–P.83–87.

Tamaki T. Intraoperative spinal cord monitoring – clinical overview. In: Stalberg E., Sharma H.S.,Olsson Y, eds Spinal Cord Monitoring // Springer-Verlag.– 1998.–P.509–520.

Tamaki T., Noguchi T., Takano H., et all. Spinal cord monitoring as a clinical utilization of the spinal evoked potential // Clin. Orthop. Relat. Res.– 1984. – Vol 184.–P.58–64.

Urban P.P., Morgenstern M.,Brause K., Wicht S., Vukurevic G., Kesslerv S., Stoeter P. Distribution and course of cortico-respiratory projections for voluntary activation in man. A transcranial magnetic stimulation study in healthy subjects and patients with cerebral ischemia // J. Neurol. – 2002.– Vol.249, –P.735–744.

Vedran Deletis, Yai L. Shils. Neurophysiology in Neurosurgery // A modern lntraoperative approach.–Elsevier Science (USA): Academic press, 2002.–475 p.

Zenter J., Ebner A. Nittous oxide suppresses the electromyographic response evoked by electrical stimulation of the motor cortex // Neurosurgery.– 1989.–Vol.24.–P.60–62.