3. Патоморфология и гистоструктура опухолей спинного мозга и позвоночника.

3.1 Патоморфология опухолей спинного мозга и позвоночника.

3.1.1. Особенности роста интрамедуллярных опухолей спинного мозга и взаимоотношения с его структурами.

Интрамедуллярные опухоли отличаются большим разнообразием роста. Топографо -анатомическое соотношение мозга и опухоли часто зависит от гистологического типа опухоли. Необходимо выделить следующие варианты роста:

1. центромедуллярний экспансивный. Этот тип роста сопровождается повреждением сегментарного аппарата спинного мозга. Для этого тип роста инфильтрация не характерна, по этой причине серое вещество атрофируется от давления и замещается опухолью. Опухоль имеет с мозгом четкую границу разделения. Срединное размещение опухоли характеризуется внутренней симметричной компрессией мозга, которая приводит к смещению сохраненных проводников спинного мозга центрифугально. Учитывая, что этим типом часто обладают эпендимомы, на границе разделения мозга и опухоли присутствует псевдокапсула.

2. эксцентричный экспансивный. Этот тип также характеризуется наличием псевдокапсулы, отсутствием инфильтрации мозга, однако сопровождается эксцентричным ростом. Наиболее типичен для эпендимом. Тип характерен с повреждением сегментарного аппарата спинного мозга, внутренней несимметричной компрессией мозга, центрифугальным несимметричным смещением проводников мозга. Таким типом расположения обладают эпендимомы с быстрыми темпами роста.

3. экспансивный эксцентрично-экзофитный. Характерен выход опухоли на поверхность мозга вследствие раздвигания путей спинного мозга. При этом проводники мозга сохранены. Этим ростом обладает предыдущий тип опухолей за исключением, что опухоль экзофитно выходит на поверхность мозга.

4. диффузный перицентральний. Тип роста сопровождается повреждением сегментарного аппарата, инфильтрацией и деструкцией проводников мозга расположенных непосредственно вокруг серого вещества, экспансивной центральной компрессией мозга. Таким типом роста обладают астроцитомы, глиобластомы.

5. дифузный парацентральный. Тип роста сопровождается повреждением сегментарного аппарата, инфильтрацией и деструкцией проводников мозга расположенных парацентрально (возле серого вещества), с сегментарным распространением инфильтрации в проводники расположенные на периферии мозга; также характерен для астроцитом. В отличие от предыдущего типа инфильтрация мозга распространяется на спинальные проводники в одном направлении – в вещество переднего, бокового или заднего столба.

6. инфильтративный тотальный. Сопровождается тотальной инфильтрацией как серого, так, и белого вещества спинного мозга. Типичен для анапластических астроцитом.

7. сегментарный экстрацентральный. Для него характерен рост опухоли в проводниках спинного мозга одного или нескольких столбов с сохранением остальных проводников. Таким типом могут обладать анапластические астроцитомы на ранней стадии развития, а также гемангиобластомы.

8. субпиальний тип роста. Он характерный ростом опухоли в субпиальних отделах, под мягкой мозговой оболочкой с распространением на ограниченной области в спинной мозг. Часто этот тип роста встречается при гемангиобластомах (Sutter B и соавт. 1998, Parsa AT и соавт. 2005, Gelabert-Gonzalez M. 2007, Kahilogullari G и соавт. 2006, Peng L и соавт. 2006).

3.1.2. Особенности роста экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга и взаимоотношения с его структурами.

Экстрамедуллярные интрадуральные опухоли находятся между твердой мозговой оболочкой и спинным мозгом. Здесь возможны следующие варианты: расположение между твердой мозговой оболочкой и арахноидальной оболочкой (менингиомы, невриномы); расположение между арахнодальной и пиальной оболочками мозга (липомы, метастатические опухоли, гемангиобластомы, гемангиомы). Менингиомы обычно прикреплены к твердой мозговой оболочке в зоне своего исходного роста. Между ними и спинным мозгом находится арахноидальная оболочка, которая способствует атравматичному удалению опухоли (Albanese V и соавт. 2002, Peker S и соавт. 2005).

Эти опухоли также могут располагаться под твердой мозговой оболочкой дурального выворота корешка, и расти, оказывая воздействие, в направлении к спинному мозгу, или корешка.

Опухоли по типу «песочных часов» являются разновидностью экстрамедуллярных интрадуральных опухолей, которые через дуральный выворот корешка распространяются к межпозвонковому отверстию, а также за его пределы латерально. Межпозвонковое отверстие служит как бы барьером, который формирует «перетяжку» посредине опухоли, что дало ей специфическое название – тип песочных часов. Степень распространения опухоли за пределы межпозвонкового отверстия латерально может значительно варьировать, что ведет к большому разнообразию этих опухолей. Таким ростом обладают опухоли корешков – невриномы, нейрофибромы (Hori T и соавт. 1984).

Из топографо-анатомических особенностей экстрамедуллярных интрадуральных опухолей наиболее важна их локализации в аксиальной плоскости. По аксиальной локализации по отношению к спинному мозгу они могут быть: вентральные, вентролатеральные, латеральные, дорсолатеральные и дорсальные. Опухоли вентральной локализации располагаются под твердой мозговой оболочкой, между задней поверхностью тел позвонков и передней поверхностью спинного мозга. Вентролатеральные опухоли локализуется между заднебоковой поверхностью тел позвонков и корней дуг спереди и переднебоковой поверхностью спинного мозга сзади. Опухоли латеральной локализации располагаются между боковой поверхностью спинного мозга и корнями дуг, межпозвонковыми суставами. Дорсолатеральные опухоли располагаются между дорсолатеральной поверхностью спинного мозга (от места выхода задних корешков до задней срединной борозды спинного мозга) и половиной дуги позвонка. Дорсальные опухоли расположены между задней поверхностью спинного мозга (между выходом правых и левых корешков спинного мозга) и дугами позвонков (Ciappetta P и соавт. 1985, el-Mahdy W и соавт. 1999, Traul DE и соавт. 2007).

По спинальному аксису спинного мозга эту опухоли бывают: краниовертебральные; шейной; грудной; поясничной локализации.

Степень компрессии спинного мозга этими опухолями варьирует. Наиболее адекватно она выражается степенью поперечного сечения, которое занимает опухоль. Для этих целей мы пользовались следующей схемой: 1) опухоль с площадью поперечного сечения до 33% от площади поперечного сечения позвоночного канала (компрессия спинного мозга незначительная, смещение спинного мозга практически отсутствует); 2) опухоль площадью поперечного сечения равной 33-66% от площади поперечного сечения позвоночного канала (компрессия спинного мозга умеренная, мозг смещен); 3) опухоль площадью поперечного сечения от 66% и больше от площади поперечного сечения позвоночного канала (компрессия выраженная, ликворные пространства на уровне опухоли блокированы, спинной мозг смещен) (Ortaeskinazi H и соавт. 1998).

3.1.3. Особенности роста эпидуральных опухолей спинного мозга.

Подавляющее большинство эпидуральных опухолей являются вторичными, распространившимися в эпидуральные пространства с позвонков. Иногда встречаются первичные опухоли эпидуральной локализации. В большинстве случаев это лимфомы, лимфогрануломатоз, иногда встречаются метастазы рака, гемангиомы и др. Типично эпидуральная лимфома охватывает дуральный мешок, а также дуральные вывороты корешков в виде муфты. Во многих случаях опухоль не только плотно прилежит, но и прорастает твердую мозговую оболочку. Через межпозвонковые отверстия опухоль может распространиться паравертебрально, но позвонки при этом не повреждены.

3.1.4. Особенности роста опухолей позвоночника и взаимоотношения со структурами спинного мозга.

Опухоли, развивающиеся из позвоночника и его структур поражают спинного мозг вторично, в основном вследствие давления. Исключительно редко опухоль может прорастать твердую мозговую оболочку; по неизвестным причинам это встречается в основном только при лимфомах.

Опухоль может располагаться в теле, или задних костных структурах позвонка. Из костных структур опухоли могут распространяться в позвоночный канал или паравертебрально. В позвоночный канал способны распространяться опухоли, как передних, так и задних костных структур позвонка. Опухоли передних костных структур позвонка (тело) могут распространяться в боковой паравертебральный отдел (корпоральнопоперечный треугольник) или передние превертебральные пространства. Опухоли задних костных структур распространяются в задние паравертебральные отделы (поперечноостистый треугольник) (Boriani S и соавт. 1996).

В далеко зашедших стадиях опухолевого процесса отмечается поражение, как позвонков, так и паравертебральных структур. Однако здесь отсутствует закономерность. Опухоль может из краевых отделов тела распространиться паравертебрально, достигая большого объема. Точно также первичная паравертебральная опухоль может вовлечь краевые отделы позвонка или распространиться на весь позвонок (Fisher CG и соавт. 2005).

Целесообразно выделить экспансивный тип роста опухоли с образованием капсулы, который характеризовался лизисом кости от давления, оттеснением превертебральных фасций и тканей, образованием склеротической капсулы в теле позвонка. Этим ростом обладают остеобластомы, гемангиомы. Псевдоэкспансивный тип роста опухоли, характеризуется поражением позвонков, с распространения на паравертебральные фасции, и образованием псевдокапсулы из реактивной ткани по периферии опухоли. Такой тип роста типичен для хордом, сарком, хондросарком. Инфильтративный рост – опухоль инфильтрировала позвонки, переднюю продольную связку и паравертебральные фасции; паравертебральные ткани. Псевдокапсула не формируется. Этот тип роста наблюдается при многих метастатических опухолях, плазмоцитоме (Kelley SP и соавт. 2006, Hasegawa K и соавт. 2007).

Литература

1. Albanese V, Platania N. Spinal intradural extramedullary tumors. Personal experience. J Neurosurg Sci. 2002 Mar;46(1):18-24.

2. Boriani S, Biagini R, De lure F, Bertoni F, Malaguti MC, Di Fiore M, Zanoni A. En bloc resections of bone tumors of the thoracolumbar spine. A preliminary report on 29 patients. Spine 1996:21:1927-31.

3. Ciappetta P., Celli P., Palma L., Mariottini A. Intraspinal hemangiopericytomas. Report of two cases and review of the literature // Spine. — 1985. — 10. — P.27—31.

4. el-Mahdy W, Kane PJ, Powell MP, Crockard HA. Spinal intradural tumours: Part I--Extramedullary. Br J Neurosurg. 1999 Dec;13(6):550-7.

5. Fisher CG, Keynan O, Boyd MC, Dvorak MF. The surgical management of primary tumorsof the spine: initial results of an ongoing prospective cohort study. Spine. 2005 Aug 15;30(16):1899-908.

6. Gelabert-Gonzalez M. Primary spinal cord tumours. An analysis of a series of 168 patients. Rev Neurol. 2007 Mar 1-15;44(5):269-74.

7. Hasegawa K, Homma T, Hirano T, Ogose A, Hotta T, Yajiri Y, Nagano J, Inoue Y. Margin-free spondylectomy for extended malignant spine tumors: surgical technique and outcome of 13 cases. Spine. 2007 Jan 1;32(1):142-8.

8. Hori T, Takakura K, Sano K: Spinal neurinomas:. Neurol Med Chir (Tokyo. 24:471 477, 1984.

9. Kahilogullari G, Erdem A, Heper AO, Erden E. Intramedullary mature cystic teratoma of the conus medullaris. A case report.J Neurosurg Sci. 2006 Jun;50(2):55-8.

10. Kelley SP, Ashford RU, Rao AS, Dickson RA. Primary bone tumours of the spine: a 42-year survey from the Leeds Regional Bone Tumour Registry. Eur Spine J. 2006 Jul 25

11. Ortaeskinazi H., Postaici L., OraL Z. Spinal meningiomas // Chir. Organ. Mov. – 1998. – Vol. 83. – P. 191 – 195.

12. Parsa AT, Chi JH, Acosta FL Jr, Ames CP, McCormick PC. Intramedullary spinal cord tumors: molecular insights and surgical innovation.Clin Neurosurg. 2005;52:76-84.

13. Peker S, Cerci A, Ozgen S, Isik N, Kalelioglu M, Pamir MN. Spinal meningiomas: evaluation of 41 patients. J Neurosurg Sci. 2005 Mar;49(1):7-11

14. Peng L, Qi ST, Chen Z, Fen WF, Fang LX, Huang LJ, Cheng JP.Radical microsurgical treatment of intramedullary spinal cord tumors.Chin Med J (Engl). 2006 Aug 20;119(16):1343-7.

15. Sutter B, Arthur A, Laurent J, Chadduck J, Friehs G, Clarici G, Pendl G.Treatment options and time course for intramedullary spinal cord metastasis. Report of three cases and review of the literature. Neurosurg Focus. 1998 May 15;4(5):e3.

16. Traul DE, Shaffrey ME, Schiff D.Part I: spinal-cord neoplasms-intradural neoplasms.Lancet Oncol. 2007 Jan;8(1):35-45.