3.2. Гистоструктура опухолей спинного мозга и позвоночника

Опухоли области позвоночника включают новообразования, развивающиеся из нервной, эпителиальной, мезенхимальной тканей.

Топографо-анатомическое распределение опухолей рассматриваемой области: интрамедуллярно наиболее часто развиваются нейроэктодермальные опухоли (как правило это астроцитомы и эпендимомы) и лимфомы. Субдурально расположены опухоли области конского хвоста и конечной нити (эпендимомы, невриномы (в т.ч. их злокачественные варианты), менингиомы, параганглиомы, метастазы медуллобластом). Интрадурально/экстрамедуллярно растут менингиомы, нейрофибромы, невриномы, периневромы, меланоцитомы, меланомы, гемангиоперицитомы. Эпидурально располагаются невриномы, нейрофибромы (их злокачественные формы), периневромы, эпидуральные лимфомы, параганглиомы, метастазы. Опухоли позвоночника это остеомы, остеобластокластомы, аневризмальные костные кисты, хордомы, хондромы, хондросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, лимфомы, метастазы. Интраоссально, разрушая тела и дужки, позвонков растут гемангиоперицитомы, гемангиоэндотелиомы, метастатические новообразования. Паравертебрально располагаются невриномы, параганглиомы, ходросаркомы, остеосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, рабдомиосаркомы, инвазивно растущие злокачественные эпителиальные опухоли.

Морфологический диагноз базируется на общих принципах онкологических классификационных построений с учетом: 1) гистогенеза – установления принадлежности опухоли к определенному тканевому источнику; 2) степени дифференцировки ткани (анаплазии клеточных элементов) – от низко злокачественных (дифференцированных) до высокозлокачественных (дедиференцированных); 3) распространенности процесса – система TNM (за исключением нейроэктодермальных новообразований).

Согласно критериям, принятым ВОЗ, различают четыре степени злокачественности – новообразований: I степень – биологически наименее агрессивные, IV степень – характеризует наиболее агрессивные опухоли. Нейроэктодермальные опухоли имеют особенности и характеризуются как озлокачествляющиеся (прогрессирующие). Наиболее широко используемыми критериями, позволяющим оценить степень гисто-биологической агрессивности нейроэктодермальных опухолей считают наличие некрозов, явления активации эндотелия сосудов с образованием клубочков, фигуры митозов (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998, Daumas-Duport C и соавт. 1988).

Оценка, трактовка и обоснование диагностических подходов патологов и лечебных подходов нейрохирургов и онкологов в отношении гисто-биологической агрессивности нейроэктодермальных опухолей до настоящего времени окончательно не унифицирована и продолжает уточняться современными методами, для объективизации прогностически значимых критериев. Непосредственное практическое значение в построении лечебной тактики имеет кодировка новообразований в соответствии с МКБ-Х, соответственно которой С72 - злокачественные новообразования спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы; D32.1 - доброкачественные новообразования оболочек спинного мозга D33.4 - доброкачественные новообразования спинного мозга.

Морфологическая систематизация новообразований, рассматриваемой локализации, наиболее полно представлена в гистологической классификации опухолей нервной системы, которую разработали эксперты ВОЗ в 2000 (Kleihouse P., Cavanee W. K., 2000). В настоящее время на сайте ВОЗ представлена и рабочая редакция этого документа 2007 года. Согласно современным молекулярным и морфологическим представлениям новообразования спинного мозга подразделяются на такие группы:

1) Нейроэпителиальные опухоли: астроцитарные (пилоцитарный, фибриллярный, протоплазматический, анапластический варианты, глиобластомы (последние в спинном мозге крайне редки)). Наиболее частые интрамедуллярные нейроэктодермальные новообразования эпендимарные опухоли – эпендимомы. В спинном мозге диагностируют миксопапиллярный, папиллярный, клеточный, анапластический их варианты.

2) Нередки в спинном мозге нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли - ганглиоцитомы, ганглиоглиомы, анапластические их варианты, параганглиомы терминальной нити. В группе опухолей, развивающихся из нейробластов пара- и интравертебрально развиваются нейробластомы надпочечников и новообразований симпатической нервной системы.

3) Эмбриональные опухоли: медуллоэпителиома, медуллобластома (классический, десмопластический варианты, медулломиобластома, меланинсодержащая медуллобластома) в спинном мозге как правило метастатические. Эпендимобластомы встречаются только у детей.

4) Опухоли, развивающиеся из корешков спинного мозга - шванномы (невриномы): клеточный, плексиформный, меланинсодержащий варианты, нейрофибромы и периневромы, злокачественные опухоли периферического нервного ствола (эпителиоидный вариант, мезенхимальный и/или эпителиальный меланинсодержащий варианты).

5) Мезенхимальные опухоли, развивающиеся из клеточных элементов оболочек – менингиомы (менинготелиальный, фибробластический, смешанный, псаммоматозный, ангиоматозный, микрокистозный, секреторный, светлоклеточный, хордоидный, с лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, метапластический, атипический, папиллярный, анапластический варианты).

6) Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли: липомы, ангиолипомы, гиберномы, солитарные фибромы, фибросаркомы, злокачественые фиброзные гистиоцитомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, хондромы, хондросаркомы, остеомы, остеосаркомы, остеохондросаркомы, гемангиомы, эпителиоидные гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, ангиосаркомы.

7) Редки наблюдения первичных меланоцитарных поражений оболочек СМ (диффузный и фокальный меланоматоз, меланоцитомы, злокачественные меланомы).

8) Отдельную группу представляют лимфомы, которые могут быть как первичными, так и метастатическими.

9) Тератомы (зрелая, незрелая) встречаются нечасто и преимущественно в каудальных отделах позвоночника, с поражением образований малого таза.

10) Из метастатических опухолей наиболее часто встручаются новообразования почек (гипернефромы), легких, лимфомы, раки молочной железы и простаты.

11) Гемангиобластомы (ангиоретикуломы) – новообразования гистогенез которых продолжает изучаться.

Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся нозологические формы и варианты опухолей позвоночника, спинного мозга и его оболочек.

Астроцитомы и эпендимомы - наиболее частые интрамедуллярные опухоли. Эпендимомы чаще возникают в области конского хвоста и поясничном отделе, астроцитомы - в шейном. Такие нозологические виды новообразований как глиобластомы и олигодендроцитомы в спинном мозге – крайне редко диагностируются (Хоминский Б.С.,1969).

Астроцитарные опухоли по характеру роста и особенностям распространения подразделяют на диффузные и узловые формы. Характер роста этих опухолей — инфильтративный. Диффузные астроцитомы характеризуются отсутствием четких макро- и микроскопических границ с окружающим мозговым веществом. Диффузные высоко дифференцированные астроцитомы прогностически неблагоприятны ввиду невозможности их радикального удаления, прогредиентного течения и склонности к озлокачествлению. Истинные размеры новообразования, как правило, превышают ее интраскопические и макроскопические размеры. «Узловые» формы астроцитом в спинном мозге – редки (Б.С.Хоминский,1962,1969). Они характеризуются наличием относительно четких границ, при этом развиваются множественные дислокации и компримирование окружающих опухоль структурных образований спинного мозга.

Макроскопически диффузная астроцитома выглядит как участок ткани, который отличается по цвету и консистенции от окружающего мозгового вещества (иногда более плотной, либо мягкой, желеобразной). В ткани этих новообразований встречаются множественные ммкрокисты, придающие астроцитомвм вид «мелкопористой губки». Микроскопически астроцитомы состоят из относительно мономорфных опухолевых клеток с редким расположением клеточных тел, фигуры митозов и пролиферация эндотелия сосудов отсутствуют, возможно наличие петрификатов и кист (Рис.1). По цитологическому составу выделяют фибриллярные астроцитомы, состоящие из клеток звездчатого типа с дифференцированными, многочисленными ветвящимися отростками, образующие фибриллярные (безклеточные) зоны, протоплазматические астроцитомы, состоящие из клеток, богатых цитоплазмой с короткими, редуцированными отростками, а также наиболее часто встречающиеся смешанные (фибриллярно-протоплазматические) их варианты (Burger P.C., Scheithauer B.W. 1994). Для уточнения астроцитарной природы новообразования используются иммуногистохимические методы с применением антител к глиальному фибриллярному кислому белку (ГФКБ(GFAP)) и белку S-100, экспрессия которых. независимо от степени их злокачественности характерна (но не специфична) (Daumas-Duport с соавт. 1992).

Анапластическая астроцитома макроскпически пестрая, не имеет четких границ. Микроскопически опухоль характеризуется пролифератами плотно расположенных полиморфных опухолевых астроцитов с гиперхромными ядрами. В клетках выявляются фигуры митотического деления (не редко патологических), в отдельных сосудах новообразования — пролиферация клеток эндотелия (Рис.2).

Пилоцитарная астроцитома, олигодендроглиома, плеоморфная ксантоастроцитома, гемистоцитпарная астроцитома, глиобластома спинальной локализации представляют редкость.

Эпендимарные опухоли — нейроэктодермальные (нейроепителиальные) но не «истинно глиальные» опухоли в свете последних эмбриологических и молекулярно – генетических исследований (Олюшин В.Е. 2005, Кобяков Г., с соавт., 2006). Эти опухоли развиваются из клеток эпендимы. Они встречаются во всех возрастных группах, однако спинальные – более характерны для взрослых. Эпендимобластомы диагностируются только у детей, их относят к эмбриональным новообразованиям. Эпендимомастроцитом нет как нозологической единицы в новой редакции классификации (Kleihouse P., Cavanee W.K., 2000). Ранее описывались единичные наблюдения, когда пролиферация эпендимарных опухолевых клеток сочетается с трансформацией астроцитарной глии и обилием измененных глиальных волокон (Верхоглядова Т.П.,1957).

Эпендимомы спинного мозга по топографо-анатомическому принципу представлены двумя группами, различающиеся по локализации и макроскопической картине. Эпендимомы каудальных отделов спинного мозга и конского хвоста, имеют вид отграниченных бугристых узлов, покрытых волокнистой тканью, образующей «псевокапсулу». По поверхности опухолевого узла распластаны нервные корешки, однако в ряде наблюдений они бывают впаяны в толщу опухоли. Вторая группа – интрамедуллярные опухоли, которые относительно четко отграничены от мозгового вещества, но большая часть поперечника спинного мозга замещена опухолевой тканью. Макроскопически интрамедуллярные эпендимомы имеют вид тяжа, локализующегося в окружности центрального канала спинного мозга с наличием кист.

Клеточный и клеточно-отросчатый варианты наиболее часто встречается в интрамедуллярной группе эпендимарных новообразований (Рис.3,4). Папиллярный и миксопапиллярный варианты эпендимом с мукоидной дегенерацией стромы диагностируются только в области конского хвоста (Рис.5). Дифференцированные эпендимомы мономорфны по клеточному составу, образуют периваскулярные псевдорозетки, «истинные» розетки – небольших размеров полости, высланные опухолевыми клетками. Митозы и некрозы не выявляются. Кисты образуются редко и имеют «эпендимарную» выстилку (Рис.3,4).

Папиллярные эпендимомы содержат крупные полости и щели неправильной формы, которые выстланы несколькими слоями опухолевых эпендимоцитов; последние формируют сосочкоподобные выросты.

В миксопапиллярных эпендимомах определяется миксоидная дегенерация ткани с формированием полостей с эозинофильным содержимым, которые образованы уплощенными или вытянутыми опухолевыми клетками. Периваскулярные псевдорозетки в этом варианте новообразований – отсутствуют.

При иммуноцитохимическом исследовании клетки папиллярной и миксопапиллярной эпендимом экспрессируют ГФКБ(GFAP), нестин, взаимодействуют с антителами к молекулам адгезии — N-CAM в части случаев с мкАТ к цитокератинам и ЕМА (эпителиальному мембранному антигену) при этом реакция на разные типы нейрофиламентов и синаптофизин, как правило, отрицательна (Troyanowski J.Q., 1988, Molenaar W.M., с соавт., 1995).

Несмотря на прорастание опухоли в окружающее мозговое вещество, в большинстве наблюдений дифференцированных эпендимом можно говорить о медленном темпе их рост, о чем свидетельствуют отсутствие митозов, явлений активации эндотелия сосудов, фиброз, гиалиноз их стенок. Некрозы – дисгемические. При продолженном росте эпендимомы аналазия ткани может нарастать. Эпендимомы метастазируют по ликворным путям.

Анапластические формы эпендимом характеризуются атипией опухолевых клеток, упрощенным строением сосудов, активацией их эндотелия. Очаги некроза множественные, разные по протяженности. Количество митозов варьирует, наблюдаются их патологические формы. Степень выраженности анаплазии в различна и даже в различных участках одного опухолевого узла, в силу гетерогенности ткани, признаки анаплазии могут быть выражены в различной степени и в разных сочетаниях (Рис.8). Плотность расположения полиморфных (с наличием гигантских) клеточных элементов различна, характерна нечеткость псевдорозеток. Истинные розетки в анапластических вариантах эпендимом не выявляются (Рис.9).

Некоторые авторы, оценивая степень злокачественности эпендимом, трактуют наличие некрозов как более высокую, идентичную глиобластомам, однако подобная точка зрения не нашла широкой поддержки ввиду отсутствия убедительных клинико-морфологических корреляций (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998, Cruz-Sanchez F.F. и соавт. 1991, Kaneko Y и соавт. 1990, Rawlings C.E. и соавт. 1988, Zee N., De и соавт. 1996).

Особенностью строения эпендимом в спинном мозге является своеобразие строения сосудов: отсутствие мышечного слоя, дистрофия волокнистых структур (разной степени выраженности) среднего и наружного слоев, явления фиброза и гиалиноза (Рис.6,7). Последнее обстоятельство обуславливает потерю сократительной способности (их ригидность), что обуславливает дисгемические нарушения.

Характер роста эпендимом – инфильтративный. Внедрение опухолевых комплексов в эпендимомах разной степени дифференцировки в окружающую паренхиму мозга отмечается на разную глубину. Явления деструкции волокнистых и клеточных структур выражены в разной степени. Изучение наблюдений, закончившихся летально, позволило изучить ткань всех отделов спинного мозга, уделяя особое внимание перифокальной зоне опухолей. Установлены структурные признаки неравномерно выраженного отека ткани, деструктивно – дегенеративные изменения находящихся в зоне роста новообразования тел нервных клеток, фокальные явления нейронофагии и сателлитоза (Рис.12,13). Дистрофические изменения миелинизированных волокон проводящих путей (Розенталевская дистрофия) и фокальная демиелинизация с образованием «пустых гильз», что наиболее четко прослеживается в местах выхода корешков из спинного мозга (Рис.10,11). Практически во всех наблюдениях при специальных окрасках (тионин Ниссля, гематоксилин Кульчицкого) выявляются признаки нарушения целостности – фрагментация аксонов (Рис.10). Выявлена и реактивная очаговая (неравномерно выраженная) гиперплазия астроглии, микроглии и склеротическими изменениями стромы.

Изменения аксонов до формирования миелинового «шара» имеет вид начальных стадий восходящей дегенерации-извитость контуров нервных волокон их неравномерная окраска. В нейронах с поврежденными аксонами отмечаются структурные признаки ретроградной аксональной реакции с явлениями центрального хроматолиза и эктопии ядра.

На обзорных гистологических препаратах аксональные шары окрашиваются эозинофильно, границы их не всегда четкие. Вторичнаяй дегенерация проводящих путей в перифокальной зоне нейроэктодермальных опухолей имеет вид скоплений продуктов деградации миелина, ориентированных вдоль контуров сохранных, отечных, дистрофически измененных, аксонов. Однако, образование «зернистых шаров» не характерны (Верхоглядова Т.П., 1957). При длительном течении болезни указанные изменения более выражены и распространены, аксоны резко извиты с фузивормными утолщеними и фокальной фрагментацией. Определяются локусы активации макрофагально – микроглиальной системы.

Таким образом, особенностью роста интрамедуллярных опухолей (астроцитом, эпендимом) можно считать реактивные и дегенеративно–дистрофические изменения в перифокальной зоне их роста. Структурные изменения соответствуют вторичной аксонотомии, с разрушением их миелиновых оболочек (фокальная демиелинизация). Доказано что при первичном натяжении более чем 20% нейрофиламентов, наступает аксонотомия менее чем через 1 час. В случаях первичного натяжения 15—20% нейрофиламентов, наблюдается вторичная аксотомия уже через 4 часа. Экстраполируя эти данные на клинические наблюдения, рядом авторов было высказано предположение, что аксональные шары, являются следствием прогрессивных деструктивных изменений в аксоне (Касумова С.Ю. 2001, Потапов А.А., Гайтур Э.И. 2001).

Эмбриональные нейроэпителиальные опухоли — группа высоко злокачественных новообразований, которые дают имплантационные метастазы по ликворной системе. Классификация эмбриональных опухолей остается предметом дискуссий (Russell D.S. и соавт. 1989). Медуллобластомы наиболее частые новообразования это группы, подразделяются на два гистологических варианта: медуллобластомы "классической" структуры и десмопластические. Помимо этих двух "основных" вариантов, выделяют крупноклеточную, меланотическую медуллобластому, медулломиобластому, которые встречаются редко. Медуллобластома "классического" типа состоит из мелких клеток с гиперхромными мономорфными ядрами, округлой, овальной или вытянутой формы. Клетки формируют солидные скопления, среди которых обнаруживаются псевдорозетки Хомера — Райта и колоннарные структуры, "бледные островки". Митозы в медуллобластомах визуализирутся редко, количество сосудов невелико, пролиферация эндотелия не характерна, типичны некрозы колликвационного типа (поры гистиолизиса). Десмопластическая медуллобластома характеризуются значительной активацией стромалльного компонента, волокнистые структуры формируют множественные септы, опухоль приобретает альвеолярное строение. В паренхиме таких медуллобластом – большое количество «бледных островков». Большинство медуллобластом, прорастает через толщу мягкой мозговой оболочки в субарахноидальное пространство (Рис.27). Метастазы медуллобластом по ликворной системе отмечаются в 60-80%. (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998).

Частые нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли - параганглиомы - опухоли из клеток нехромаффинных параганглиев симпатической и парасимпатической нервной системы. На основании эмбриогенеза, топографии, и гистологического строения параганглиомы подразделяют на парасимпатические и симпатические опухоли, эмбриогенетически связанные с жаберными дугами, новообразования по ходу блуждающего нерва, аортико-симпатические - по ходу симпатической нервной цепочки и автономно-висцеральные. Следует отметить, что гистологическое подразделение параганглиом на доброкачественные и злокачественные условно. Способность к местному деструктивному росту, рецидивированию и метастазированию не дает возможности достоверного прогнозирования на основании гистологических данных (Вихерт А.М. и соавт.,1969). Параганглиомы встречаются в любом возрасте, часто сопровождаются гормональными расстройствами. Спинальные параганглиомы наиболее часто развиваются в области терминальной нити, области конского хвоста, располагаясь интра-, эпидурально, параветебрально. Макроскопически они имеют капсулу, но при удалении значительно кровоточивые (Aggarwal S и соавт. 1993). Микроскопической особенностью их строения - сосудисто-клеточные комплексы (Рис.26), различают нескольк вариантов гистологического строения.

В настоящее время в специальной литературе появился термин "семейство опухолей типа саркомы Юинга", объединяющий саркому Юинга, примитивную нейроэктодермальную опухоль (ПНЭО), первичную периферическую нейроэпителиому, опухоль Аскина, нейробластому взрослых, периферическую нейробластому. Рзличают центральные и периферические злокачественные нейроэпидермальные опухоли (cPNET и pPNET). (Schmidt D et al., 1991). Эти опухоли имеют характерные генетические особенности. Незрелая периферическая нейроэктодермальная опухоль (НПНО) - недифференцированная высоко злокачественная опухоль, развивающаяся из эмбриональных клеток неврального гребешка. Наиболее часто локализуются в костях и мягких тканях грудной клетки, в брюшной полости, в тазу. Структурные характеристики саркомы Юинга и примитивной нейроэктодермальной опухоли на светооптическом уровне подобны, характерно плотное расположение мономорфных опухолевых клеток формирующих «псевдорозетки». Ядра клеток округлые, занимающие практически всю площадь клетки «голые ядра».

Опухоли нервов - Невриномы (шванномы) - наиболее распространённые экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли, развивающиеся из шванновских клеток спинномозговых нервов (чаще чувствительных) корешков на любом уровне. Характерен медленный экспансивный рост. Опухоли нередко распространяются экстравертебрально в межпозвонковые отверстия, принимают форму «песочных часов»; причем внепозвоночный узел может достигать больших размеров. Шваннома (невринома, неврилеммома) — доброкачественная опухоль, поражающая обычно корешки пояснично-крестцового отдела и конского хвоста, могут быть множественными и являться причиной компрессии спинного мозга (Evans D. C., Mason S., Huson S. M., Ponder M. et al. Spinal and cutaneous schwannomatosis is a variant form of type 2 neurofibromatosis: a clinical and molecular study. J Neurol Neurosurg Psychiat 1997; 67: 361—366), будучи проявлением нейрофиброматоза второго типа. Макроскопически шванномы хорошо отграниченные, округлые узлы с выраженной соединительнотканной капсулой. На разрезах опухоли белесовато – серые с вкраплениями ярко-желтого или буроватого цвета. Нередки участки ангиоматоза и очаги кистозного перерождения. Микроскопически выделяют два типа Шванном: Антони А представлен биполярными клетками с вытянутыми ядрами, формирующие "палисадные структуры" (тельца Верокаи), которые чередуются с безклеточными зонами волокнистого строения. Структуры типа Антони А чаще встречаются в спинальных шванномах. Структуры типа Антони В имеют ретикулярное строение; их образуют рыхло расположенные клетки с лимфоцитоподобными ядрами. Цитоплазма клеток оптически пустая за счет ксантоматоза (Рис. 19,20). В длительно существующих шванномах может иметь место выраженный полиморфизм и гиперхроматоз ядер, которые не рассматриваются как критерий малигнизации опухоли. В некоторых шванномах выявляется большое количество сосудов, нередко с утолщенной, гиалинизированной стенкой, иногда обнаруживаются крупные тонкостенные лакуны (Рис.20). Важное значение для дифференциальной диагностики имеют данные иммуногистохимического исследования.

В спинальных шванномах может наблюдаться резко выраженная плотноклеточность и полиморфизм, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с злокачественной опухолью периферического нервного ствола (ЗОПН). ЗОПН - новообразования периферической нервной системе, однако в редких случаях могут локализоваться паравертебрально. В дифференциальной диагностике спинальных плотноклеточных шванном и злокачественной опухолью периферического нерва целесообразно иммуногистохимическое исследование для оценки степени пролиферации (Ki-67, АЯПК) (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998, Deruaz J.P. и соавт. 1993).

Неврофибромы – опухоли со значительным количеством коллагеновых волокон, фокальным фиброзом и гиалинозом стромы (Рис. 21). Встречается обычно в области корешков спинного мозга при нейрофиброматозе (первого типа) (Хоминский Б. С. 1962, Woodruff J.M. и соавт. 1976).

Особенностью нейрофибром и неврином при нейрофиброматозе мы считаем уплотненеие волокон стромы, поля фиброза и дезорганизация волокнистих структур сосудистой стенки с явлениями гиалиноза. В ткани нейрофибром характерным, по нашему мнению, являються полиморфноклеточные стромальные инфильтраты (разной степени выраженности и процентным соотношением), представленные фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, лифицитами и базофилами. По количеству последних можно косвенно судить об интенсивности роста опухоли (Цимбалюк,Квасницкий).

Недавние исследования позволили целую группу опухолей отнести к отельному классу - названному периневромами (Woodruff J.M.,с соавт., 1973). Только в последней редакции классификации опухолей нервной системы эти новообразования выделены в самостоятельный подраздел (Kleihouse P., Cavanee W. K.,2000). При обзорных окрасках они практически не отличаются от нейрофибром. Корректный и достоверный диагноз возможен при использовании субмикроскопического и/или иммуногистохимического методов.

Опухоли из менинготелиальных клеток - менингиомы экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли, занимающие второе место по частоте среди опухолей спинного мозга. Чаще локализуются в грудном отделе позвоночника, растут медленно, экспансивно, могут быть проявлением нейрофиброматоза второго типа.

Менингиомы опухоли из клеток твердой и паутинной оболочек. Классификация менингиом была предметом особого внимания рабочей группы, разрабатывавшей классификацию ВОЗ 2000г. Они разделены на: менингиомы с низким риском рецидивирования и агрессивного поведения (менинготелиальный, фибробластический, смешенный, псаммоматозный, ангиоматозный, микрокистозный, секреторный, богатый лимфоплазмоцитами, метаплстический варианты); менингиомы с высокой вероятностью рецидивирования и агрессивного поведения (атипический, светлоклеточный, хордоидный, папиллярный, анапластический варианты) (Бякшев А.Х., Коршунов А.Г., Черекаев В.А., 2007). Злокачественные менингиомы рецидивируют в 50-80% случаев. Иммуногистохимическая диагностика целесообразна для дифференциальной диагностики их с гемангиоперицитомами, другими мезенхимальными новообразованиям ((Elster A.D. и соавт. 1989, Vagner-Capodano A.M. и соавт. 1993, Бякшев А.Х., с соавт. 2007) и адекватного лечения (с учетом стероидного фона).

Макроскопически менингиомы имеют вид инкапсулированного узла мягко-эластической консистенции с бугристой поверхностью, уплощеной бляшки на поверхности твердой мозговой оболочки. Опухоль может обрастать расположенные в этой зоне сосуды и нервы. Гистологически доброкачественные менингиомы характеризуются равномерным расположением клеток и умеренным полиморфизмом ядер, фигуры митозов и очаги некроза отсутствуют. Менинготелиоматозная менингиома представлена равномерными расположением мономорфных округлых клеток с эозинофильной цитоплазмой и круглым пузырьковидным ядром, клетки местами формируют солидные поля, группируются в виде микроконцентрических структур. Фибробластические (фиброзные) менингиомы представлены вытянутыми клетками с овальными ядрами, формирующими пучки с характерными "вихревыми потоками". Переходные менингиомы (смешанного строения) гистологически представляет собой сочетание двух вышеперечисленных разновидностей менингиом (Рис.15). Псаммоматозные менингиомы чаще выявляются в оболочках спинного мозга и содержат большое количество округлой формы слоистых петрификатов (псаммомных телец (Рис. 14)). Наличие псаммомных телец типично для гистоструктуры менингиом вообще. Ангиоматозная менингиома содержит крупные сосудистые полости, в отдельных участках структура опухоли может напоминать кавернозную гемангиому. Для светлоклеточного варианта менингиом характерна пролиферация мономорфнох клеток со светлой, богатой гликогеном и липидами цитоплазмой. Участки ксантоматоза нередко обнаруживаются и в других гистологических вариантах менингиом. Секреторная менингиома — опухоль гистологически идентичная менинготелиоматозной менингиоме, но содержащая в своей структуре эозинофильные, округлые, PAS-положительные внеклеточные скопления, а также отдельные эозинофильные включения в цитоплазме опухолевых клеток. Происхождение этих включений продолжает изучаться, высказывается предположение, что клетки менинготелия этих опухолей подвергаются «эпителиальной» метаплазии и приобретают способность секретировать гликопротеиды (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998). В настоящее время для дифференцированных форм менингиом целесообразно определять наличие рецепторов стероидных гормонов, что в дальнейшем влияет на лечебную тактику.

Атипические менингиомы близки по строению к типическим их формам менингиомам с выраженным полиморфизмом клеток и ядер, а также участками плотного расположения клеток – «ростковые центры» с мелкими лимфоцитподобными ядрами. Способность менингиомы к инфильтративному росту не является достоверным показателем ее малигнизации и атипии, поскольку гистологически доброкачественные менингиомы способны инфильтрировать паренхиму мозга, инфильтрировать твердую мозговую оболочку и внутренюю пластинку кости, с развитием гиперостоза, инвазировать мышечные пласты (Рис. 17, 18).

Злокачественная (анапластическая) менингиома наиболее агрессивная форма опухоли с резко выраженной структурной и клеточной атипией - утратой микроконцентрических, "вихревых" структур, плотным расположением клеток, наличием множественных фигур митозов (и их патологических форм) и очагов некроза различного размера (Рис. 16). Характерно формирование структур "эпителиально-эмбрионального типа" - папиллярных, щелевидных и округлых полостей, клеточных розеток.

Гистогенез сарком оболочек мозга неясен, традиционно считается, что эта опухоль является производным эндотелиальной выстилки сосудов, расположенных в субарахноидальном пространстве, т.е. гемангио-эндотелиосаркомой, однако, этому пока нет убедительных доказательств (Prayson R.A. и соавт. 1997).

Наличие и персистирование меланоцитов в мягких мозговых оболочках описано (Хоминский Б.С.1969) (Рис. 28). В области позвоночника описаны фокальный, диффузный меланоматоз, меланоцитомы и меланомы (эпителиоподобный, веретенообразный и полиморфноклеточный варианты). Клетки меланом образуют полиморфноклеточные инфильтраты, с обилием митозов и некрозами. Отложение меланина в цитоплазме клеток – различно по интенсивности, в некоторых случаях – отсутствует (безпигментные формы). Меланоцитарные поражения бывают первичными и вторичными (метастатическими). Последние, обладают деструктивным ростом с разрушением костных образований позвонков (Рис. 29, 30). Пигментсодержащие, инрамедуллярные новообразования, как правило обильно васкуляризованные и требуют дифференциальной диагностики с сосудистыми поражениями, дополнительных специфических окрасок (в т.ч. иммунофенотипирования): качественной реакции на железо (Перла), исследований с мкАТ к CD 57, HBM-45, Tirosinase (T 311). Специфичность маркера HBM-45 для безпигментной меланомы составляет до 70-90%.

Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли оболочек — новообразования, происходящие из клеток стромы оболочек спинного мозга — фибробластов, гистиоцитов, клеток сосудистых стенок. В подавляющем большинстве эти опухоли являются солитарными узловыми образованиями, гистоструктура которых соответствует их мягкотканным фенотипическим аналогам.

Ангиомы – рацемозные пороки развития сосудов (кавернозная ангиома, артерио-венозная мальформация, кавернозная телеангиоэктазия). Некоторые исследователи считают их сосудистыми гамартомами. Эти новообразования – объект интенсивного изучения, достоверная пролиферация элементов сосудистых стенок не доказана. Источником ангиом, как предполагают, являются персистирующие анастомозы между артериями и венами. Кавернозная ангиома (вариант) представлена сосудистыми полостями значительного диаметра, образующими сосудистые лакуны. Стенки сосудов – упрощенного строения с фокальными дегенеративными изменениями. Часть просветов с явлениями стаза, предтромбоза, тромбов с явлениями организации и реканализации (Рис. 24). Капиллярная ангиома (вариант) – доброкачественное новообразование обусловленное пролиферацией упрощенных капилляров, как правило, солидное, имеет капсулу, плотной консистенции, на разрезе красного цвета. Микроскопически состоит из мелких, компактно расположенных капилляров, большинство их – спавшиеся (Рис.25). Периферические отделы опухоли богаты волокнистой стромой,характерны участки фиброза и гиалиноза. Возможна деструкция костных структур. Среди опухолей, поражающей разные отделы позвоночного столба - гемангиоперицитомы, состоящие из большого количества сосудов, кровеносных полостей, стенки которых представлены опухолевыми клетками, формирующими периадвентициальные короны. Гемангиоперицитома —злокачественная опухоль с деструктивно – инфильтративным характером роста и быстрым послеоперационным рецидивированием. Гистогенез гемангиоперицитом продолжает изучаться, считают, что она происходит не из перицитов, а из малодифференцированных гладкомышечных клеток сосудистой стенки (Jellinger K и соавт. 1991, Mena H. и соавт. 1991). В случае метастазирования опухоль сохраняет дифференцированное строение. В зависимости от морфологического строения гемангиоперицитомы подразделяются на дифференцированные, которые относятся к группе потенциально злокачественных, и низко дифференцированные.

Опухоли неясного генезаь - гемангиобластома (ангиоретикулома) — богатая сосудами доброкачественная опухоль, клетки которой содержат липиды. Она может быть компонентом дизгенетического синдрома Гиппель-Линдау, сочетаясь с ангиомами сетчатки, кистами и опухолями почек, печени и поджелудочной железы. Большинство гемангиобластом является одиночными спорадическими опухолями, не связанными с дизгенетическими синдромами. Иногда встречается первично-множественное гемангиобластомы в спинном мозге. Иммуноморфологические данные последних лет свидетельствуют в пользу гистиоцитарного происхождения клеток гемангиобластом, однако и они требуют подтверждения (de la Monte S.M. и соавт. 1989, Neumann H.P и соавт. 1989). Подавляющее большинство гемангиобластом локализуется в мозжечке, однако, они могут поражать ствол мозга, спинной мозг. Макроскопически гемангиобластомы представлены могут быть солидными опухолями, имеющими вид мягкого, темно-вишневого инкапсулированного узла, с характерным губчатым рисунком на разрезе, либо – кистозными с крупной гладкостенной кистой на стенке которой обнаруживается небольшой узел опухоли (mural nodulus). Микроскопически гемангиобластомы - скопления тонкостенных сосудов различного калибра, часть из которых тромбирована. В межсосудистых пространствах - интерстициальные клетки с богатой липидами светлой цитоплазмой. Различают клеточный и ретикулярный гистологический варианты гемангиобластом: в первом — участки, состоящие из клеток, преобладают над сосудистыми зонами, во втором — опухоль имеет преимущественно сосудистое строение с узкими полосками интерстициальных клеток. Выраженный клеточно-ядерный полиморфизм и гиперхромазия ядер не расценивают как показатель малигнизации. Митозы редки и прогностического значения не имеют.

Другие разновидности узловых мезенхимальных новообразований — липома, фиброма (Рис. 22), фибросаркома, добро- и злокачественная фиброзная гистиоцитома, лейомиосаркома — встречаются не часто.

Липомы – доброкачественные дифференцированные опухоли жировой ткани. Липома нередко имеет ножку, четко отграничена, покрыта гладкой слизистой капсулой. Цвет желтый, интенсивность его различна. Опухоль состоит из зрелой жировой ткани с фиброзными перегородками. Быстрый рост опухоли характерен для злокачественных их форм - липосарком.

Герминогенные опухоли спинного мозга и его корешков, как правило – метастатические (подобны таковым в гонадах). К ним относят: герминомы, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хорионэпителиомы, тератомы (зрелые и незрелые). Тератомы в отличие от гамартом, содержат компоненты тканей, которые в норме в позвоночном канале не встречаются и не могут быть проявлением метаплазии (элементы кожи, желез, мышц и других тканей). Очаг представляет собой кистозное или солидное образование, содержащие иногда волосы, зубы. Стенки кист выстланы эпителием.

К опухолям кроветворной ткани относятся, прежде всего, лимфомы и плазмоцитомы. Новая классификация ВОЗ (Jaffe E.S., с соавт., 2001) выделяет более 30 типов новообразований лимфоидной ткани, возникающих из зрелых (периферических) В- и Т-клеток: с преимущественным поражением лимфатических узлов, первично экстранодальных и дисеменированных лейкемических. К группе хронических лимфопролиферативных (диссеменированных лейкемических) заболеваний, к которым относят: хронический лимфолейкоз, В- и Т-лимфоцитарный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, множественная миелома и неходжкинские лимфомы в стадии лейкемизации, сопровождающиеся поражением костного мозга.

Лимфомы возникают, как правило, на фоне иммунодефицита, в том числе и при СПИДе. В настоящее время отмечен рост числа этих опухолей. Первичные лимфомы ЦНС обычно локализуются в паренхиме спинного мозга, эпидурально. При вторичной генерализации процесса имеется тенденция к поражению оболочек мозга. Опухоли могут быть множественными. Макроскопически лимфомы выглядят серыми, рыхлыми, кровоточивыми опухолями. Характерной особенностью лимфом является их ангиотропизм (опухолевые пролифераты имеют тенденцию к периваскулярному расположению). Импрегнация серебром выявляет концентрические аргирофильные волокна, формирующие тонкопетлистую сеть с периваскулярными "муфтами". В большинстве исследований первичные лимфомы классифицируют по аналогии с лимфомами других локализаций на основании данных иммуногистохимического изучения (мкАТ к лейкоцитарным антигенам, онкобелку bcl-2) (Lyons M.K. и соавт. 1992). Патогистологическая диагностика опухолевых поражений лимфоидной ткани относится к числу наиболее трудных и сложных разделов онкоморфологии. Сложные диагностические случаи для уточнения особенностей опухоли целесообразно консультировать в референтных лабораториях (иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга).

Спинальная эпидуральная лимфома (лимфосаркома эпидурального пространства). Иногда лимфомы могут возникать первично в эпидуральном пространстве спинного мозга, диффузно инфильтрируя его жировую ткань и вызывая сдавление спинного мозга и его корешков. Поражение может быть как первым проявлением генерализованного заболевания, так и истинной первичной лимфомой эпидурального пространства (Grant J.W. и соавт. 1986).

Плазмоцитома может быть связана с твердой мозговой оболочкой, поражать тела позвонков (как правило нескольких, как проявление миеломной болезни). Для гистологической диагностики целесообразна окраска по Браше, мкАТ к CD 45 (РD7/26), CD79a, CD38, Ig G – как правило определяется четко позитивная цитоплазматическая реакция в большинстве клеток.

При лимфогранулематозе (лимфома Ходжкина) поражаются оболочки спинного мозга, крайне редко позвонки. Макроскопически обращают на себя внимание множественные некрозы и кровоизлияния. Микроскопически выявляются воспалительные инфильтраты, смешанные с атипичными лимфоцитами, отдельными мононуклеарами и макрофагами. Инфильтраты, как правило, концентрируются вокруг сосудов, формируя при этом концентрические структуры ретикулярных волокон, что также характерно для лимфом. Четким диагностическим критерием является обнаружение в инфильтрате характерных гигантских клеток Ходжкина и Березовского — Штернберга.

Вторичные злокачественные лимфомы связаны с оболочками мозга и корешками спинальных нервов на этапах диссеминации заболевания.

Опухоли позвоночника.

Хордома. Редкая опухоль позвоночника и крестца, возникающая из эмбриональной полипотентной ткани (хордомезодермальной закладки). Макроскопически хордома выглядит как плотное, дольчатое инкапсулированное образование, нередко с участками обызвествления, хряще- и костеобразования. Опухоль разрушает прилежащие костные структуры и локализуется экстрадурально. Микроскопически опухоль имеет лобулярное строение, с тонкими фиброзными септами. Паренхима опухоли состоит из гиперцеллюлярных солидных и трабекулярно-тяжистых пролифератов опухолевых физалиформных полиморфных клеток. Между клетками расположен базофильный миксоматозный матрикс (мукоидная, ШИК-положительная ткань). Очаги некрозов, сочетающиеся с миксоматозом межклеточного вещества. Митозы единичны. При выраженном хрящеобразовании опухоль называется хондроидной хордомой. В некоторых хордомах выявляются участки злокачественного перерождения, что проявляется в виде резкого полиморфизма клеток и ядер, наличия фигур митозов и очагов некроза (Meis J.M. и соавт. 1983, Volpe R. И соавт. 1983).

Среди других опухолей, поражающих позвоночник и крестец встречаются хондрома, хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома, остеобластокластома, рабдомиосаркома.

Хондрома - доброкачественная опухоль хрящевой ткани. Размеры опухоли обычно не велики (до 3 см), но в редких случаях встречаются гигантские хондромы. Гистологически опухоль представлена гиалиновым хрящом с небольшим количеством эластических волокон, без коллагеновых образований. Клетки имеют большие размеры и расположены беспорядочно, что отличает опухоль от нормального хряща. Иногда встречаются миксоматозные изменения, очаги окостенения. Хондросаркома – резко полиморфноклеточная опухоль, с высокой пролифераитивной активность, достигает больших размеров, прорастает соседние структуры (Рис. 23).

Фибросаркомы встречаются в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Фибросаркомы подразделяют на дифференцированные и низкодифференцированные. Микроскопическая картина фибросарком – полиморфна и зависит от соотношения клеток и стромы, степени анаплазии клеток, выраженности сосудистого компонента, а также интенсивности миксоматоза и дистрофических проявлений. Дифференцированная фибросаркома близка по строению к фиброме. Опухоль имеет клеточно-волокнистое строение. Ядра гиперхромные, много типичных митозов. Полиморфизм клеток и ядер выражен слабо. Новообразование богато соединительнотканными волокнами, преимущественно коллагеновыми. Клетки и волокна формируют беспорядочно переплетающиеся пучки. Васкуляризация скудная. Отмечаются локусы миксоматоза, участками гиалиноза. Низкодифференцированная фибросаркома представлена полиморфными веретенообразными клетками с обилием митозов, в том числе и атипических. Способность к фибриллогенезу снижена, коллагеновые волокна единичные, деформированные, отмечается преобладание ретикулиновых волокон. Характерной ультраструктурным признаком клеток фибросаркомы являются фаголизосомы с обломками коллагеновых волокон.

Некоторые опухоли чаще встречаются у молодых пациентов. К таким опухолям относятся аневризмальная костная киста, доброкачественная остеобластома, саркома Эвинга и эозинофильная гранулема. Аневризмальная костная киста (АКК) представляет собой редкое и сложное для диагностики заболевание. Этиология АКК неизвестна и вероятнее всего она не является истинной опухолью. Большинство АКК выявляются в возрасте до 20 лет, в позвоночнике выявляются от 10%-30% этих опухолей. Чаще страдают женщины. Морфологически она представляет собой мягкую, обильно васкуляризированную массу, расположенную в пределах позвонка. Образование АКК является прогрессирующим остеолитическим процессом. Выделяют первичные и вторичные АКК. К первичным относятся кисты, при которых не выявляется иной процесс, а понятие «вторичные» АКК подразумевает наличие других костных опухолей таких как: гигантоклеточная опухоль, хондробластома, остеобластома, телеангиоэктатическая остеогенная саркома. Выделяют также солидный вариант АКК, когда отсутствуют кавернозные каналы и пространства. Гистологически стенки АКК состоят из гистиофибробластов, гигантских многоядерных клеток, тонких капиллярных сосудов, гранул гемосидерина и незрелых костных трабекул.

Остеосаркома – злокачественное новообразование, в котором опухолевые клетки могут формировать остеоид. Различают центральные (или медуллярные) и поверхностные опухоли. В зависимости от преобладания клеточных элементов различают остеобластический и остеопластический их варианты. Характерен выраженный полиморфизм элементов опухоли. Фигуры митоза редки. Встречаются единичные гигантские многоядерные клетки типа остеокластов с различным количеством ядер.

Эозинофильная гранулема (лангергансоклеточный гистиоцитоз) чаще поражает дужки позвонков и характеризуется большим количеством пролиферирующих гистиоцитов. Опухолевые элементы анизополиморфны. Ядра клеток округлые или овальные. Цитоплазма обильная, широкая, серо-голубого цвета, иногда имеет фестончатый край. В препарате отмечаться в том или ином количестве эозинофильные лейкоциты, многоядерные клетки. Данная патология может быть проявленияе системных заболеваний (болезнь Хенда-Шюллера-Кристчена, болезнь Леттерера-Зиве).

Злокачественная фиброзная гистиоцитома - одна из самых частых форм злокачественных опухолей мягких тканей с инвазивным характером роста и деструкцией позвонков, распространяясь в позвоночный канал. Опухолевые клетки обладают как фибробластическим, так и гистиоцитарными свойствами. Новообразование возникает в любом возрасте, часто в забрюшинном пространстве, быстро растет, рецидивирует. Характерны участки некрозов. Рецидив новообразования по структуре аналогичен первичной опухоли. Гистологические варианты строения фиброзной гистиоцитомы описано во многих работах (Вихерт А.М. и соавт.,1977), выделяют простую форму фиброзной гистиоцитомы, в которой переплетения клеток и волокон образуют своеобразные завихрения (рисунок "муара"). Могут встречаться поля фиброза и гиалиноза. Липидную форму с обилием липодсодержащих гистиоцитов, гигантских многоядерных клеток типа Тутона. Характерен гиалиноз. Сидеротическую форму, которая отличается содержанием гемосидерина в строме опухоли и гистиоцитах.

Вторичные опухоли позвоночника и спинного мозга - метастатические е поражения являются результатом прорастания в позвоночный канал и спинной мозг злокачественных новообразований из окружающих тканей, реже –гематогенной диссеменации. Метастазы почти всегда располагаются в экстрадуральном пространстве. Наиболее частыми источниками метастазирования являются злокачественные лимфомы, саркомы, рак лёгкого, молочной железы, предстательной железы и почки. Метастазы сарком наблюдаются редко, но при этом все основные варианты сарком могут метастазировать в спинной мозг и позвоночник. Локализация спинальных метастатических поражений бывает: в позвонки и эпидуральное пространство спинного мозга (метастазы раков молочной и предстательной желез) (Рис. 32), метастазы в мягкую мозговую оболочку при ее диффузном распространенном поражении имеют свое специфическое обозначение — оболочечный (менингеальный) канцероматоз. Чаще всего это наблюдается при аденокарциноме желудка, несколько реже — при раках легкого и молочной железы, метастазы в вещество спинного мозга (интрамедуллярные) могут быть одиночными или множественными, обычно с выраженной зоной перитуморозного отека. Множественные метастазы характерны для меланом, рака легкого и молочной железы, солитарные — для светлоклеточного рака почки и аденокарцином желудочно-кишечного тракта (Byrne T.N. и соавт. 1992, Cordoba A., и соавт. 1985). Макроскопически интрамедуллярные метастатические опухоли имеют относительно четкие границы, мягкую консистенцию. Для светлоклеточного рака почки характерен охряно-желтый цвет, для пигментных меланом — коричневый.

Некоторые неопухолевые патологические процессы, с которыми приходится сталкиваться в клинической практике поражений позвоночного канала – остеомиелит. Этот процесс характеризуется полиморфноклеточным воспалительным инфильтратом с наличием макрофагов с признаками фагоцитарной активности, гистиоцитов,  фибробластов, немногочисленных остеобластов, остеокластов. Сочетание рентгеноморфологических методов позволяет с высокой достоверностью проводить дифференциальный диагноз остеомиелита с опухолевым поражением кости. 

Туберкулез кости характеризуется гранулематозным продуктивным воспалением, с наличием эпителиоидных, многоядерных клеток Пирогова—Лангханса, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Возможно выявление казеозного детрита, а также остеобласты и остеокласты.

Оссифицирующий миозит необходимо дифференцировать с различными опухолями костей, например с гигантоклеточной опухолью, остеоид-остеомой. Клеточный состав представлен полиморфными остеобластами с выраженной базофилией цитоплазмы, встречаются остеокласты. Могут обнаруживаться фибробластические элементы, единичные мышечные клетки, бесструктурные массы (Соловьев Ю.Н,1993, Feshner R.Е.,1993).

Достоверная оценка генеза и степени дифференцировки опухоли, полученная путем гистологической диагностики, является важными фактором, влияющим на пост роение эффективных лечебных алгоритмов.