2. Нормальное анатомическое строение спинного
мозга и позвоночника.
Позвоночный столб (columna vertebralis) — сложное
анатомо-функциональное образование, состоящее из 33—34 позвонков. У
взрослого человека 24 позвонка свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных).
Пять позвонков сросшиеся между собой и образуют крестец (5 крестцовых
позвонков), 5 сросшихся позвонков формируют копчик (4—5 копчиковых позвонков).
Независимо от локализации позвонки имеют подобное строения (Moore KL и соавт. 1999).
Окончательное
формирование позвоночника заканчивается к 23 годам у женщин и к 25 годам у
мужчин. У новорождённых позвоночник не имеет выраженных физиологических
искривлений. В процессе роста и развития организма образуются изгибы в
сагиттальной плоскости, позволяющими амортизировать вертикальные нагрузки. Позвоночный
столб образует четыре изгиба. Верхний (шейный) изгиб обращен выпуклостью вперёд
и образован всеми шейными и верхними грудными позвонками таким образом, что на
вершине выпуклости оказываются тела V и VI
шейных позвонков — шейный лордоз. Второй (грудной) изгиб выпуклостью обращен
назад, на месте наибольшей выпуклости лежат VI и VII
грудные позвонки — грудной кифоз. Третий (поясничный) изгиб обращен выпуклой
стороной вперёд, он образован нижними грудными и всеми поясничными позвонками,
при этом наиболее выступает тело IV
поясничного позвонка — поясничный лордоз. На границе между V
поясничным и I крестцовым позвонком образуется резко выдающийся вперёд мыс (promontorium). От мыса крестец и
копчик образуют четвёртый изгиб, обращенный выпуклостью кзади. Здесь наиболее
выступает назад IV крестцовый позвонок (White AA и соавт. 1990).
Позвонок
(vertebra) имеет тело (corpus vertebrae) и дугу (arcus
vertebrae). Тела позвонков
обращены вперёд. Постепенно книзу от С2 до L5 тела
позвонков становятся более массивными. Тело позвонка состоит из губчатого
вещества, представляющего собой систему костных перекладин, располагающихся в
трёх направлениях: вертикальном, горизонтальном и радиальном. В дуге выделяют
прикреплённую к телу ножку дуги позвонка (pediculus arcus vertebrae) и расположенную
сзади пластинку дуги позвонка (lamina arcus
vertebrae). Между дугой и телом
позвонка образуется округлой формы позвоночное отверстие (foramen vertebrae). Позвоночные
отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал (canalis vertebralis), содержащий
окружённый оболочками спинной мозг. От дуги позвонка назад и книзу направляется
непарный остистый отросток (processus spinosus), в стороны — поперечные
отростки (processus transversus), вверх и вниз — соответственно
верхние и нижние суставные отростки (processus articulares superiores et inferiores). Спереди от верхних
и нижних суставных отростков расположены верхние и нижние позвоночные вырезки (incisurae vertebrates superiores et inferiores). При соединении
соседних позвонков эти вырезки образуют парное межпозвоночное отверстие (foramen interver-tebrale), служащее для выхода спинномозгового
нерва (п. spinalis) и сосудов (Maiman DJ и соавт. 1992, Tanaka N и соавт. 2000).
От осевого позвонка С2
до S1 крестцового позвонки соединены межпозвонковыми дисками, межпозвонковыми
суставами и связками.
Тела соседних позвонков соединены межпозвонковым диском (discus intervertebralis), состоящим из
фиброзного кольца (annulus fibrosus), замыкательных
хрящевых гиалиновых пластинок, непосредственно примыкающих к нижней и верхней
поверхностям тел позвонков, и центрально расположенного студенистого ядра (nucleus pulposus), в котором может
образоваться щель. В этом случае соединение соседних позвонков называют межпозвоночным
симфизом (symphysis intervertebralis). Фиброзное кольцо,
скручиваясь, ограничивает ротационные движения позвонков. Студенистое ядро
выполняет функцию амортизатора и представляет собой замкнутую полость,
заполненную плотной желатинообразной массой с небольшим количеством хрящевых
клеток и остатками спинной хорды, находящейся под давлением, поэтому смежные
позвонки как бы отталкиваются друг от друга. Высокое осмотическое давление в
студенистом ядре способствует удержанию в нём жидкости и поддержанию её
необходимого объёма. Вся биомеханика позвоночника прежде всего зависит от
состояния межпозвоночных дисков, и в частности студенистого ядра. При этом
межпозвоночные диски выполняют роль эластичных прокладок между позвонками и
позволяют осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. У взрослого
человека межпозвоночные диски составляют 20—25% длины позвоночного столба. В
сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (шейный и поясничный
отделы), высота дисков больше. Наиболее высокие межпозвоночные диски отмечают в
поясничном отделе позвоночника и между нижними грудными позвонками (Parke WW 1999, Branch CLJr. 1994).
В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя
продольные связки (lig. longitudinale anterius et lig. longitudinale posterius), проходящие
соответственно по передней и задней поверхностям тел позвонков. Передняя
продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых
позвонков в виде ленты, рыхло связанной с фиброзными кольцами и более прочно
прикрепляющейся к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической
силой. Передняя продольная связка
ограничивает разгибание позвоночного столба. Задняя продольная связка также
начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от
передней продольной не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с
дисками, образуя в этих местах расширения. В то же время к задней поверхности
тел позвонков связка не прилегает и даже несколько отстаёт от неё. На этом
участке в теле позвонка имеется несколько отверстий, через которые проходят
сосуды позвонка, — наиболее большой и важной является v.basivertebralis (базивертебральная
вена). В соединении соседних позвонков принимают участие межпозвонковые суставы
(articulationes zygapophysiales), формирующиеся между
верхними и нижними суставными отростками (processus articulares superiores et inferiores) соседних позвонков.
Дуги соседних позвонков соединены жёлтыми связками (ligg.flava), сзади
ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков
связаны межостистыми связками (ligg. interspinalia) и надостистой
связкой (lig. supraspinale), проходящей по
верхушкам сосцевидных отростков. Натяжение жёлтых межостистых и надостистой
связок ограничивает сгибание позвоночного столба. Между поперечными отростками
соседних позвонков натянуты межпоперечные связки (ligg. intertransversaria), ограничивающие
отведение позвоночного столба (McCormick PC и соавт. 1990).
Шейные
позвонки.
С1, первый
шейный позвонок — атлант (atlas), в отличие от других
позвонков не имеет тела, а состоит из передней и задней дуг (arcus
anterior et arcusposterior), соединяющих
латеральные массы (massae laterales). Каждая латеральная
масса имеет верхнюю суставную поверхность (fades
articularis superior), они вместе с
затылочными мыщелками образуют комбинированный атлантозатылочный сустав (articulatio atlantoocdpitalis), позволяющий
проводить сгибание на 25° и разгибание в пределах 32°. На нижней части каждой
латеральной массы имеется нижняя суставная поверхность (fades
articularis inferior) для сочленения с
верхней суставной поверхностью осевого позвонка; на задней поверхности передней
дуги имеется ямка для зуба С2 шейного позвонка (fovea
dentis). По бокам от
латеральных масс расположены поперечные отростки (processus transversus), имеющие отверстия (foramen transversarium). С2, второй шейный позвонок, осевой (axis), в отличие от типичного позвонка имеет зуб (dens) и верхние суставные
поверхности (fades articularis superior). Передняя суставная
поверхность (fades articularis superior) зуба сочленяется с
ямкой зуба (fovea dentis), а задняя суставная
поверхность зуба — с поперечной связкой атланта (lig. transversum atlantis), натянутой между латеральными массами атланта. Эти сочленения имеют
изолированные суставные капсулы и вместе образуют срединный атлантоосевой
сустав (articulatio atlantoaxialis mediana), позволяющий
повороты атланта вместе с черепом вокруг зуба до 30—40° в каждую сторону. При
движении в срединном атлантоосевом суставе происходят скользящие движения и в
латеральных атлантоосевых суставах (articulatio atlantoaxialis lateralis), образованных
верхними суставными поверхностями осевого позвонка и нижними суставными ямками
латеральных масс атланта. В укреплении этих суставов важную роль играют крыловидные
связки (ligg. alaria), тянущиеся от
боковой поверхности зуба к внутренней поверхности затылочных мыщелков, и связка
верхушки зуба (lig. apicis dentis), тянущаяся к
переднему краю затылочного отверстия (Gupta S и соавт. 2000).
Для всех шейных позвонков
характерно наличие отверстий поперечных отростков (foramen transversarium), через которые у 6
верхних шейных позвонков проходит позвоночная артерия (a. vertebralis). Однако вхождение
позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка варьирует от С4 до С7
позвонка, чаще встречаясь на уровне С6 (Lu J 1999, Ebraheim NA и соавт. 1998, Parke WW 1978, Ebraheim NA 1996). Остистые отростки С2—С6
шейных позвонков направлены назад и вниз, концы их бывают раздвоены. Межпозвонковые
суставы между шейными позвонками образованы несколько выпуклой поверхностью
верхнего суставного отростка, направленной назад и вверх, и передненижней
поверхностью нижнего суставного отростка. В этих суставах возможны сгибание,
разгибание, приведение, отведение и ротация. При суммировании движений в шейной
части позвоночника и атлантозатылочном суставе возможны сгибание на 40°,
разгибание на 90°, отведение на 40°, ротация на 45° от сагиттальной плоскости и
круговое движение (Panjabi MM 1991, Veleanu C 1975, Ebraheim NA ис аовт. 1998).
Грудные позвонки. Для грудных позвонков характерно наличие суставных поверхностей
для сочленения с рёбрами. На заднебоковых поверхностях тел грудных позвонков
расположены парные верхняя и нижняя рёберные ямки (foveae costales superior et inferior). Суставы головок 2—9
рёбер расположены на уровне межпозвоночных дисков, поэтому в их образовании
принимают участие как верхняя, так и нижняя рёберные ямки соседних позвонков. В
образовании сустава головки 1, 10, 11 и 12 рёбер принимает участие тело только
одного соответствующего позвонка. На передней поверхности каждого поперечного
отростка с Th1 по Th10 грудной позвонок имеется рёберная ямка поперечного отростка (fovea
costalis processus transversus) для сочленения с
бугорком соответствующего ребра. Межпозвонковые суставы между грудными
позвонками образованы направленной назад и латерально поверхностью верхнего
суставного отростка и переднемедиальной поверхностью нижнего суставного
отростка. При суммировании движений в грудном отделе позвоночника возможны
ротация на 35°, сгибание на 40°, разгибание на 20° и отведение на 20°.
Поясничные позвонки. Остистые отростки поясничных позвонков расположены более
горизонтально, чем таковые грудных позвонков, что увеличивает расстояние между
отростками соседних позвонков. Межпозвонковые суставы поясничных позвонков
расположены почти в сагиттальной плоскости, образованы направленными назад и
медиально поверхностями верхних суставных отростков, а также переднемедиальными
поверхностями нижних суставных отростков. При суммировании движений в суставах
поясничного отдела позвоночника возможны сгибание до 60°, разгибание до 35°,
отведение до 20°, ротация незначительна (до 5°) (Crock HV. 1981).
Крестец (os
sacrum) формируется при
срастании 5 крестцовых позвонков. Сросшиеся остистые отростки образуют
срединный крестцовый гребень (crista sacralis intermedia). Сросшиеся
поперечные отростки формируют крестцовые крылья (alae
sacrales) и ушковидные
поверхности (fades auricularis), участвующие в
образовании крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacroiliaca). Тазовые и
дорсальные крестцовые отверстия (foramina sacralid) сообщаются с
позвоночным каналом (canalis vertebralis) и пропускают
передние и задние ветви крестцовых нервов (rami
ventrales et dorsales nn. sacrales). У S5
крестцового позвонка отсутствует дуга, остатки которой образуют крестцовые рога
(cornua sacrales), лежащие по бокам от
крестцовой щели (hiatus sacralis), которой
заканчивается позвоночный канал. Между осями пятого поясничного и первого крестцового
позвонков имеется угол около 140°, открытый кзади, за счёт которого и
образуется мыс (promontorium). Межпозвоночный диск между пятым поясничным и первым крестцовым
позвонками имеет клиновидную форму. Верхняя поверхность тела первого крестцового
позвонка расположена под углом около 40° к горизонтальной плоскости.
Препятствуют смещению вперёд пятого поясничного позвонка опора нижних его
суставных отростков на верхние суставные отростки первого крестцового позвонка,
а также передняя продольная связка (Parke WW. 1999).
Копчик (os coccygis) образуется при
срастании 4 или 5 копчиковых позвонков. Копчиковые позвонки не имеют дуг, и
лишь у первого копчикового позвонка (Co1) наблюдают
её рудимент в виде копчиковых рогов (cornua coccygei). Копчик соединён с
крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococygea), в котором
сохранена некоторая подвижность в молодом возрасте, особенно у женщин.
Рассматривая дорсальную
поверхность позвоночника, можно выделить три костных гребня. Срединный костный
гребень (crista vertebralis mediana) образован остистыми
отростками позвонков и наиболее выступает кзади. По бокам от срединного гребня
расположены два боковых костных гребня (crista vertebralis lateralis), образованных
поперечными отростками позвонков. Между этими гребнями расположены глубокие
мышцы спины.
Глубокие мышцы спины. Наиболее поверхностно из них расположены ременные мышцы головы и
шеи (т. splenii capitis et cervicis). При их
одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двустороннем —
разгибание головы и шеи. В среднем слое глубоких мышц спины расположена мышца,
выпрямляющая позвоночник (т. erector spinae), — самая мощная и длинная
мышца спины, начинающаяся от задней части подвздошного гребня, дорсальной поверхности
крестца и остистых отростков нижних поясничных позвонков. В поясничной области
она делится на подвздошно-рёберную мышцу (т. iliocostalis), прикрепляющуюся к
углам рёбер и поперечным отросткам шейных позвонков, лежащую медиальнее
длиннейшую мышцу (т. longissimus), начинающуюся от поперечных отростков поясничных, грудных и 3—4
нижних шейных позвонков и прикрепляющуюся к углам рёбер, поперечным отросткам
грудных и шейных позвонков и заднему краю сосцевидного отростка, и остистую
мышцу (т. spinalis), расположенную вдоль
остистых отростков. При одностороннем сокращении мышцы, выпрямляющей
позвоночник, происходит отведение позвоночного столба в сторону сократившейся
мышцы, при двустороннем сокращении — разгибание позвоночного столба. Под
мышцей, разгибающей позвоночник, расположена поперечно-остистая мышца (т. transversospinalis), тянущаяся в
верхнемедиальном направлении. Поверхностная часть поперечно-остистой мышцы,
пучки которой переходят от поперечных к остистым отросткам через 5—7 позвонков,
называется полуостистой мышцей (т. semispinalis). Под полуостистой мышцей
расположены многораздельные мышцы (тт. multifidi),
пучки которых перебрасываются через 2—4
позвонка. Под многораздельными мышцами расположены мышцы-вращатели (тт. rotatores), пучки которых
перекидываются через один позвонок. При одностороннем сокращении поперечно-остистой
мышцы происходит ротация шеи и туловища в противоположную сторону, при
двустороннем сокращении — разгибание позвоночного столба. Под
поперечно-остистой мышцей находятся межпоперечные мышцы (тт. intertransversarii), расположенные между
поперечными отростками соседних позвонков. При одностороннем сокращении они
наклоняют в свою сторону позвоночный столб. Межостистые мышцы {тт. interspinales) натянуты между
остистыми отростками соседних позвонков. Их функция — разгибание позвоночного
столба. Подзатылочные мышцы представлены несколькими мелкими мышцами,
разгибающими или отводящими в сторону голову. Глубокие мышцы спины
иннервируются задними ветвями спинномозговых нервов (Parke WW. 1999).
СПИННОЙ МОЗГ
Спинной мозг (medulla spinalis) заключён внутри
позвоночного канала (canalis vertebralis). Спинной мозг
наверху связан непосредственно с продолговатым мозгом, внизу заканчивается
коротким мозговым конусом (conus medullaris), переходящим в
терминальную нить (filum terminale).
Спинной мозг делится на
четыре части: шейную (pars
cervicalis), грудную (pars thoracica), поясничную (pars
lumbalis), крестцовую (pars
sacralis). Сегменты спинного мозга
соответствуют позвонкам. В верхних и средних шейных отделах (C1-С4)
номер сегмента соответствует номеру позвонка, в нижнешейных и верхнегрудных
отделах (C6—Th3) — разница на 1 сегмент, в среднегрудных (Th4
- Th8) — разница на 2 сегмента, в нижнегрудных (Th8-12)
— разница на 3 сегмента, позвонку L1
соответствуют сегменты L4—S5. Спинной мозг образует два утолщения: шейное (intumescentia cervicalis), расположенное от С5
шейного до Th 1 грудного позвонка, и пояснично-крестцовое (intumescentia lumbosacralis), расположенное между
Th 12 – L2 позвонками (McCormick PC 1990).
На передней поверхности спинного мозга расположена передняя
срединная щель (fissura mediana anterior), сзади находится
задняя срединная борозда (sulcus medianus posterior). Впереди расположен передний
канатик (funiculus anterior), сбоку от него —
боковой канатик (funiculus lateralis), сзади — задний
канатик (funiculus posterior). Эти канатики
отделены друг от друга бороздами: переднелатеральной (sulcus anterolateralis), заднелатеральной (sulcus posterolateralis), а также описанными передней и задней срединными щелями (Kubo Y и соавт. 1994).
На разрезе спинной мозг
состоит из серого вещества (substantia grisea), расположенного в центре,
и белого вещества (substantia alba), расположенного по
периферии. Серое вещество расположено в виде буквы Н. Оно образует с каждой
стороны передний рог (cornu anterius), задний рог (cornu
posterius) и центральное серое
вещество (substantia grisea centralis). В центре последнего
проходит центральный канал (canalis centralis), вверху сообщающийся
с IV желудочком, а внизу переходящий в конечный желудочек (ventriculus terminalis) (McCormick PC и соавт. 1990).
Из передних и задних рогов выходят корешочки
спинного мозга. После слияния корешечков выходящих из одного сегмента спинного
мозга образуются спинальные корешки проходящие через межпозвонковое отверстие.
Спинальные корешки в межпозвонковом отверстии покрытые твердой мозговой
оболочкой – дуральным выворотом корешка. За границей межпозвонкового отверстия
расположен спинальный ганглий. Здесь дуральное покрытие теряется, нерв покрыт
только швановской оболочкой
(Alleyne CH ис авот 1998).
Поперечный разрез спинного мозга.
В центре спинного мозга расположено центрально
серое вещество. В нем выделяют передние
и задние рога; средний его отдел называется серой спайкой (comis-sura grisea). Белое вещество содержит пучки проводящих путей. В передних канатиках
располагаются нисходящие пути, в боковом — восходящие и нисходящие, в заднем —
восходящие проводящие пути (Pallie W 1959).
В переднем канатике
проходят: Покрышечно-спинномозговой путь (tractus tectospinalis) непосредственно примыкает
к передней срединной щели (flssura mediaпа anterior). Передний
корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis (pyramidalis) ventralis (anterior)) располагается в переднемедиальных
отделах переднего канатика, примыкает к покрышечно-спинномозговому пути. Ретикулярно-спинномозговой
путь (tractus reticulospinalis) расположен в
центральной части переднего канатика латеральнее переднего
корково-спинномозгового пути. Передний спиноталамический путь (tractus spinothalamicus ventralis (anterior)) находится несколько кпереди от ретикулярно-спинномозгового пути. Между
передним пирамидным путём и передней серой спайкой сзади расположен задний
продольный пучок (fasciculus longitudinalis dorsalis (posterior)). Преддверно-спинномозговой
путь (tractus vestibulospinalis) расположен на
границе переднего и бокового канатиков.
В
боковом канатике проходят: Задний спинно-мозжечковый путь (tractus spinocerebellaris dorsalis (posterior)) — пучок Флексига
— занимает заднелатеральные отделы бокового канатика. Передний
спинно-мозжечковый путь (tractus spinocerebellaris ventralis (anterior)) — пучок Говерса — занимает переднелатеральные отделы
бокового канатика. Латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus lateralis). Латеральный корково-спинномозговой
(пирамидный) путь (tractus corticospinalis (pyramidalis) lateralis). Красноядерно-спинномозговой
путь (tractus rubrospinalis). Другие пучки —
спинно-покрышечный, оливоспинальный и др.
В
заднем канатике проходят: Тонкий пучок (fasciculus gracilis) — пучок Голля. Клиновидный
пучок (fasciculus cuneatus) — пучок Бурдаха (McCormick PC 1990).
Между
передним и задним рогами расположена ретикулярная формация (formatio reticularis) — симпатическая
зона спинного мозга. Здесь залегают якобсоновы клетки (Kubo Y и соавт. 1994).
Оболочки спинного мозга
В спинном мозге
различают мягкую, паутинную и твёрдую оболочки. Мягкая оболочка спинного мозга (pia
mater spinalis) плотно прикрывает
вещество мозга, содержит много сосудов. Паутинная оболочка спинного мозга (arachnoidea spinalis) тонкая, с меньшим
количеством сосудов. Твёрдая оболочка спинного мозга (dura
mater spinalis) — плотная соединительнотканная пластинка, покрывающая паутинную
оболочку. В спинном мозге различают следующие межоболочечные пространства: Эпидуральное
пространство (cavum epidurale) расположено между
твёрдой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, содержит
соединительную ткань и венозные сплетения. Субдуральное или интрадуральное пространство
(spatium subdurale) — щелевидное
пространство между твёрдой и паутинной оболочками спинного мозга. Подпаутинное
пространство (cavum subarachnoidealis) расположено между
паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, заполнено спинномозговой
жидкостью (Parke WW. 1999).
Система кровоснабжения позвоночника и
спинного мозга.
Артериальная
система спинного мозга. В целом спинной мозг питается
из артериальных магистралей, расположенных вне полости черепа и позвоночника. К
ним относят экстракраниальный отдел позвоночной артерии, проксимальные ветви подключичной артерии (восходящая
шейная артерия, глубокая шейная артерия, щитошейный ствол), комплекс дорсальных
сегментарных ветвей аорты и подвздошных артерий. Спинальные ветви, корешковые артерии с их разветвлениями на поверхности спинного мозга до бороздчатых
артерий и пиальной артериальной сети включительно
называют ближайшими притоками спинного мозга (А. А. Скоромец и соавт., 1998).
Три верхних сегмента спинного
мозга получают кровь в основном из внутричерепной части обеих
позвоночных артерий. От каждой из них отходят тонкие веточки (вертеброспинальные),
направляющиеся по вентральной поверхности продолговатого мозга косо вниз и
медиально. Они соединяются друг с другом в пределах продолговатого мозга, или,
что бывает чаще, на высоте 2-го или 3-го шейного сегмента. Так образуется
передняя спинальная артерия. Из нее начинаются, бороздчатые, погружающиеся в переднюю борозду спинного
мозга артерии, а также веточки, направляющиеся латерально и присоединяющиеся к
перимедуллярной сети. Передняя спинальная артерия на верхнешейном уровне всегда тонкая (Lazorthes G и соавт. 1968). Из внутричерепного отдела
обеих позвоночных, иногда из нижних мозжечковых
артерий, берут начало две задние спинальные, идущие по задней поверхности
верхнешейных сегментов.
Начиная
с 3 шейного сегмента книзу, кровоснабжение спинного мозга осуществляется
корешковыми артериями. Источники отхождения корешковых артерий различны. Это могут быть V1
и V2 сегменты позвоночной артерии, ветви отходящие от подключичной артерии —
восходящая шейная артерия, глубокая шейная артерия, щитошейный ствол. Нижняя
артерия, идущая с 7-м или 8-м шейным корешком, наиболее функционально значимая,
обозначается как
артерия шейного утолщения. В дальнейшем корешковые артерии проходят через
межпозвонквое отверстие и присоединяются к спинальному корешку. Они прободают
его твердую оболочку, идут интрадурально, а затем делятся на переднюю и заднюю
радикуломедуллярные артерии. В шейном отделе позвоночника границы корешковой
артерии определяются местом отхождения ее от проксимальных артериальных
притоков до места ее разделения на радикуломедуллярные артерии интрадурально.
Ее прохождение в шейном отделе немного отличается от такового в грудном (Hassler O 1966).
Грудной отдел позвоночника и
спинного мозга получает кровь из аорты по сегментарным артериям. От
сегментарных артерий отходят rami dorsales, которые разветвляются на rami musculo-cutanei и rami spinales.
Rami musculo-cutanei снабжают кровью мышцы и кожу в
области шеи, спины и поясницы, ramus spinalis вступает в позвоночный канал через межпозвонковое отверстие.
От ramus
spinalis отходит три группы веточек для позвоночника, спинального
ганглия, твердой оболочки, покрывающей корешки и спинной мозг (Ratcliffe JF. 1980). Те
разветвления rami spinales,
которые заканчиваются в твердой мозговой оболочке,
покрывающей корешки и спинной мозг И. Е. Кефели (1966) по аналогии с другими видами корешковых
ветвей называют аа.
radiculo-durales. Затем ramus spinalis (спинальные
ветви) проникает сквозь твердую оболочку, покрывающую спинальный корешок, и
идет вместе с корешком. Здесь ее называют а. radicularis
— корешковая артерия (Lazorthes G 1970). Корешковая артерия по сути начинается только с момента
вхождения спинальной ветви в субдуральное
пространство. До прободения твердой оболочки корешка это ramus spinalis. В
дальнейшем корешковая артерия в интрадуральном пространстве делится на конечные
ветви. Часть ветвей корешковой артерии заканчиваются в корешке
(корешковые ветви). Часть ветвей присоединяются к пиальной
сосудистой сети (радикулопиальные артерии).
Небольшое число корешковых артерий достигают собственно спинного мозга и
сливаются с передней и задними спинальными
артериями (радикуломедуллярные артерии). Последние
и обеспечивают в основном кровоснабжение спинного мозга. Различают передние и
задние радикуломедуллярные артерии, которые сливаются соответственно с передней
или задними спинальными артериями (Djindiian R и соавт. 1968, 1969).
Каждая
передняя радикуломедуллярная артерия, подойдя к
передней спинальной щели, разделяется на нисходящую и восходящую ветви, которые
направляются вдоль этой щели, образуя переднюю спинальную артерию. Аналогично ветвятся и задние
корешковые (радикуломедуллярные) артерии. Достигнув
места вхождения заднего корешочка в вещество мозга, они также делятся на нисходящие
и восходящие ветви, образующие в совокупности задние спинальные
артерии. Диаметр передних радикуломедуллярных артерий колеблется в пределах
200–1200 мкм. Передних радикуломедуллярных
артерий насчитывается около 4–8, а задних — 15–20. Передние корешковые
артерии входят в спинной мозг по его длине поочередно (слева и справа).
Значительно чаще эти артерии вступают в позвоночник и спинной мозг с левой
стороны. В нижней половине грудного отдела обычно имеется 2–3 артерии, одной из
них часто оказывается артерия Адамкевича. Артерия Адамкевича обычно одна
кровоснабжает всю нижнюю половину грудного и весь пояснично-крестцовый отделы. Диаметр ее колеблется
от 460 до 1500 мкм. Началом артерии Адамкевича следует
считать место прободения твердой мозговой оболочки соответствующей ramus spinalis. Далее
артерия Адамкевича проходит параллельно корешковому нерву и переднему корешку.
Конечная часть артерии Адамкевича переходит в переднюю радикуломедуллярную
артерию (Gillilan LA. 1958, Rodriguez–Baeza A и соавт. 1991).
Кровоснабжение
пояснично-крестцового отдела спинного мозга характеризуется рядом особенностей.
Корешковые артерии, снабжающие пояснично-крестцовый отдел спинного мозга,
отходят от различных артерий. Пятая поясничная корешковая артерия образуется из
a. iliolumbalis, реже — из a. iliaca communis, прямо из
аорты или a. sacralis mediana.
Крестцовые корешковые артерии отходят от различных аа. sacralis
lateralis. Первая крестцовая корешковая артерия
обычно отходи от a. sacralis lateralis superior —
ветви a. hypogastrica. Крестцовые
корешковые артерии II–IV отходят большей частью от a. sacralis laterale inferior (Hassler O 1966).
Подробно
изучил 5-ю
поясничную и 1-ю сакральную артерии R. Desproges-Gotteron назвал их артериями длинного пути. Клинические,
экспериментальные и клинико-анатомические данные
позволили придти к заключению, что 5-я поясничная и 1-я крестцовая артерии
являются истинными радикуломедуллярными артериями, участвующими в кровоснабжении спинного мозга (Desproges–Gotteron R. 1955). Однако R. Garcin и соавторы (1953) и A. Nunes
Vicente (1964) склонялись к тому, что эти артерии
участвуют в питании спинного мозга сравнительно редко. К. Jellinger (1962-1991 гг.) полагал, что это бывает
только в 9% случаев.
На
уровне верхней части медуллярного конуса (3-й или 4-й крестцовый сегмент)
передняя спинальная артерия отдает две мощных
поперечных ветви. Они имеют форму петли, выпуклость которой направлена книзу.
Обе эти петли огибают вентролатеральную часть
конуса. Достигнув линии вхождения задних корешков, они начинают подниматься
вертикально вверх, постепенно
уменьшаясь в толщине. На высоте эпиконуса (LIV—SII) они присоединяются к задним спинальным
артериям, или образуют собой каудальный участок
задних спинальных артерий. Впервые двусторонний
анастомоз на высоте медуллярного конуса был отмечен J.
Henie (1776). Комплекс артерий, образующихся из
передней спинальной и двух перекрестных
ветвей, A. Адамкевич (1881-1882) назвал crux vasculosa (сосудистый крест), Н.
Kadyi (1889) предложил термин „rami anastomotici arcuati”, Г. Лазорт и
соавторы — анастомотическая петля конуса (1977) (рис. 1, h).
На пути
своего следования передняя спинальная артерия имеет различную толщину. В шейном
отделе ее диаметр составляет 500 мкм, в грудном — 340, а в поясничном он превышает
1000 мкм.
Из
передней спинальной артерии кровь движется дальше по двум системам — системе бороздчатых
артерий и системе поперечных ветвей, соединяющих систему передней спинальной
артерии с перимедуллярной сосудистой сетью и
задними спинальными артериями.
Центральный
путь (по бороздчатым артериям) представлен большим числом артериальных стволиков (от 5 и
более на каждом сегменте), отходящих от дорсальной поверхности передней
спинальной артерии. Эти стволики расположены в виде
частокола в передней спинальной борозде по всей длине спинного мозга. Они
располагаются перпендикулярно к его длинной оси в тораколюмбальной
области и под углом (около 45°) книзу на уровне шейного утолщения. Общее число
бороздчатых артерий индивидуально колеблется от 180 до 300 (Corbin J. L. 1961,
Jellinger K 1966).
Эти артерии в передней спинальной борозде делают дугообразный поворот направо
или налево, отдавая здесь веточки к передним канатикам.
Достигнув дна борозды, они погружаются в мозговое вещество, после чего получают
название сулькокомиссуральных. Здесь они разделяются
на вертикальные (восходящие и нисходящие) ветви, от которых отходят также и
горизонтальные. Разветвленные смежные сулькокомиссуральные
ветви, по данным некоторых авторов, анастомозируют
друг с другом, в результате их бассейны во многих участках перекрываются.
Своеобразной особенностью бороздчатых артерий является то, что каждая из них
снабжает обычно только одну половину поперечника спинного мозга: правую или
левую. Через бороздчатые артерии кровь поступает в центральные (по поперечнику)
участки спинного мозга и отсюда по радиально распространяющимся конечным
веточкам расходится по направлению к периферии. Эта часть артериальной системы
спинного мозга получила название центральной. Центральной же (иногда
вентральной) называют снабжаемую ею зону спинного мозга. Эта зона составляет
4/5 массы всего вещества поперечника спинного мозга. В центральную область
входят следующие анатомические образования: полностью передние рога, периэпендимная желатинозная
субстанция, боковой рог, основание заднего рога, колонка Кларка, глубинные
отделы переднего и бокового канатиков (включая
перекрещенный пирамидный путь), спиноталамический
пучок, вентральная часть задних канатиков (Sliwa J. A. И соавт.
1992).
Питание
артериальной кровью остающейся 1/5 части
спинного мозга, преимущественно крайних участков белого вещества и вершины
заднего рога, происходит из перимедуллярной
сосудистой сети. Под этим названием подразумевается сеть мелких артерий и вен в
мягкой оболочке спинного мозга. Преимущественно перимедуллярные
сосуды получают кровь из системы задних
радикуломедуллярных и задних спинальных артерий, однако система передней
спинальной артерии также участвует в их питании.
Задние
спинальные артерии представляют собой продолжение вверх и вниз соответствующих
задних радикуломедуллярных артерий. Они проходят вдоль всего спинного мозга,
прилегая к линии вхождения задних корешков. По своему калибру они примерно
вдвое меньше передней спинальной артерии. Диаметр задних спинальных артерий в
шейном отделе колеблется от 150 до 260 мкм, в
грудном — от 50 до 130 мкм, в поясничном — от 100 до 200 мкм (Jellinger K 1966).
Помимо сказанного, задняя спинальная артерия
отличается от передней отсутствием ветвей, которые можно было бы в полной мере
уподобить бороздчатым. Ветви задних спинальных артерий идут по поверхности
мозга не только в поперечном, но и часто в косом направлении. Весь этот
комплекс ветвей, пронизывающих мягкую мозговую оболочку и непосредственно
примыкающих к субарахноидальному пространству,
получил название пиальной сосудистой сети (Богородинский Д. К и соавт. 1973, А. А. Скоромец и соавт., 1998). Из различных
участков перимедуллярной пиальной сосудистой сети
берут начало многочисленные стволики, погружающиеся в спинной мозг под прямым
углом к его длинной оси. На поперечном срезе они имеют вид радиальный вхождения в мозговое вещество артериол
из круговых сосудов на его поверхности. A. Адамкевич (1881, 1882) назвал эту
картину сосудистым венцом (vasocorona). Среди главных различают артерии
задней борозды, артерии задней промежуточной борозды, артерию заднего рога и
артерию переднего рога. Артерии задней
борозды относят к крупным периферическим, их диаметр колеблется от 25 до 50 мкм. В пределах борозды каждая из этих артерий отдает
веточку к пучку Голля. На дне борозды она направляется
направо или налево, заканчивается в серой спайке или основании заднего рога
(колонка Кларка). Артерии задней промежуточной борозды проходят в перегородке,
отделяющей пучки Голля и Бурдаха, питают оба эти
пучка, дают длинные ветви, достигающие внутренней части заднего рога. Артерии
заднего рога (задние корешковые артерии Дюре),
начавшись в пиальной сети у края задней боковой борозды, погружаются в мозговое
вещество вместе с задним корешком. Дойдя до головки заднего рога, они
разделяются на три группы ветвей. Внутренняя из них питает медиальный отдел
заднего рога и прилежащие участки пучка Бурдаха, средняя — вершину заднего рога
и желатинозное ролландово
вещество, а также колонку Кларка, наружная — латеральную часть заднего рога и
глубинные отделы бокового канатика. Артерии
передних рогов (переднекорешковые артерии Дюре) вступают в мозговое вещество вместе с волокнами
передних корешков. Они снабжают латеральную часть переднего рога и пересекаемое
ими белое вещество (Скоромец А. А. и соавт. 1998).
В
спинном мозге выделяются две зоны,
каждая из которых имеет особый тип артериального кровообращения. Первая
(центральная) зона занимает почти все серое вещество и прилежащие участки
белого. За ее пределы со стороны серого вещества выходит только верхушка
заднего рога. Вторая (периферическая) зона образована поверхностными участками
белого вещества. Она захватывает полностью задние канатики,
вершину заднего рога и прилегающий угол бокового канатика.
Длительное
время считали, что в передней спинальной артерии
кровоток имеет рострокаудальное направление. Однако
еще A. Adamkiewicz установил, что по нисходящей
ветви радикуломедуллярной артерии кровь идет в каудальном
направлении, а по восходящей — в ростральном (1881). Такое одномоментное и
противоположное по направлению заполнение верхней и
нижней ветви радикуломедуллярных артерий, в частности артерии Адамкевича, было выявлено при селективной ангиографии спинного мозга у человека (Djindjian R. 1962, Doppman I. L. И соавт. 1968).
Артериальная система твердой оболочки спинного мозга
Артериальное кровоснабжение
твердой мозговой оболочки спинного мозга так же, как и самого спинного мозга,
осуществляется корешковыми артериями,
происхождение которых в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделах различно.
Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга, отходят от корешковых артерий в глубине
межпозвонкового отверстия. Они разделяются на три типа в соответствии с
вариантами их хода и распределения: 1) короткие артерии начинаются либо от
корешковых, либо от длинных или средних оболочечных
артерий. Они имеются на всех корешках и являются наиболее многочисленными (5–10
в среднем) и наиболее тонкими. Их ход может быть прямолинейным, очень извитым,
спиралевидным и возвратным к межпозвонковому отверстию. Кровоснабжают они твердую мозговую оболочку,
окружающую спинномозговые нервы и их корешки. 2) средние оболочечные артерии происходят также, как и артерии 1-го типа, но
отличаются большим диаметром и длиной. Их число варьирует, но чаще всего
имеется две или три артерии. Они следуют по верхнему или нижнему краю корешка и
разделяются на три ветви: одну — вертикальную, восходящую или нисходящую, и две
поперечные, одна из которых направляется вперед, другая — назад, никогда не
достигая срединной линии. Эти артерии питают мягкую и твердую оболочку
корешков. 3) длинные, или истинные, артерии твердой мозговой оболочки спинного
мозга. Они имеют наибольшие диаметр и
длину. Эти артерии отходят от корешковой артерии. Их меньше, чем коротких и
средних — одна или две на одном корешке. Встречаются практически они на каждом
корешке, но на некоторых корешках они могут отсутствовать. Диаметр этих артерий
в месте отхождения большой — 400 мкм. Они проходят в оболочке корешка и
разделяются на восходящую и поперечную конечные ветви, которые снабжают заднебоковые
отделы твердой мозговой оболочки и на передневерхнюю и передненижнюю ветви,
питающие переднебоковую поверхность оболочки. Тип отхождения и ход этих ветвей
отличаются значительным разнообразием, и мы представили наиболее часто встречающиеся варианты (Лазорт Г и соавт. 1977).
Васкуляризация передней и задней поверхности
твердой мозговой оболочки неодинакова. Передняя поверхность бедна сосудами.
Здесь обнаруживают срединно расположенный артериальный сосуд, который по
расположению напоминает переднюю спинальную артерию. Васкуляризация задней
поверхности твердой мозговой оболочки более обильная. Исключение составляют
верхние две трети шейного отдела, кровоснабжение которых осуществляется двумя
латеральными артериями.
Артериальные
сосуды оболочки богаты анастомозами — на наружной
поверхности твердой мозговой оболочки анастомозирование
происходит по типу «аркад» или конвергенции, в
глубине ее наиболее развит тип «сети» или сплетений.
Кровоснабжение
твердой мозговой оболочки спинного мозга носит сегментарный метамерный
характер; этим оно значительно отличается от васуляризации спинного мозга.
На
наружной поверхности твердой мозговой оболочки часто обнаруживают спиралевидные
артерии и сосудистые клубочки (Лазорт Г и соавт. 1977).
Артериальная система позвоночника
Позвоночник питают метамерные
артерии, которые начинаются на разных его уровнях. В шейном отделе постоянными
являются два источника кровоснабжения позвонков: позвоночные и глубокие шейные
артерии. Три артерии могут быть добавочными: восходящая шейная, нижняя
щитовидная и щитошейный ствол. В грудном отделе
ветви к позвонкам отходят от межреберных артерий. Источниками кровоснабжения
первых трех позвонков являются верхняя межреберная артерия, щитошейно-лопаточный ствол и шейно-межреберный ствол.
Одна из трех межреберных артерий может питать соответствующий позвонок. В поясничном и крестцовом отделах кровоснабжение
позвонков обеспечивают поясничные, средние
крестцовые, подвздошно-поясничные и боковые
крестцовые артерии.
Для грудных и поясничных позвонков характерна метамерная,
сегментарная васкуляризация.
В шейном же и крестцовом отделах метамерность
выражена слабее в связи с вертикальным расположением источников кровоснабжения
(позвоночная, восходящая и глубокая шейные, средняя и латеральная крестцовые
артерии). В местах соприкосновения
различных бассейнов спинального кровоснабжения
обнаружено наибольшее число источников кровоснабжения позвонков (от СV до СIII и от LV до SI) (Лазорт Г и соавт. 1977).
Позвонок
кровоснабжают две группы артерий. Переднелатеральные
и периферические артерии (1-я группа) расположены на переднебоковой поверхности
тел позвонков. На поверхности тела позвонка
некоторые из этих артерий проникают в позвонок, другие входят в него только после того, как анастомозируют либо с
артерией противоположной стороны, либо с выше- и нижележащими артериями. Это
приводит к тому, что на переднелатеральной поверхности тел позвонков по всей
длине позвоночника формируется анастомотическая сеть (Маркашов К. 1965).
Задние и центральные артерии (2-я группа) входят через
межпозвонковое отверстие и распределяются в стенках и образованиях позвоночного канала. Артерии направляются к
задней поверхности тел позвонков и анастомозируют с ветвями соответствующих выше– и нижележащих артерий и артерий
противоположной стороны. Задний артериальный анастомоз тел позвонков имеет
характерную М– или Н–образную форму (Маркашов
К. 1965, Ratcliffe JF. 1980).
Число артерий, проникающих в
тело позвонка, различно. У взрослых оно колеблется
в больших пределах (от 3 до 26) на разных уровнях позвоночника. Наибольшее количество артерий имеется в грудном и
поясничном отделах.
Венозная
система спинного мозга, оболочек и позвоночника.
По аналогии с распределением артериального кровотока в интрамедуллярной венозной системе различают
центральный и периферический отделы (Jellinger K 1966). Периферическая венозная система представлена
многочисленными проходящими раздельно rr. marginales, по которым кровь отводится из
периферических участков серого и главным образом белого вещества в венозную
систему пиальной сети. Сюда же относят описанные
A. Adamkiewicz vv. radiculares anteriores,
выходящие между пучками передних корешков, и vv.
radiculares posteriores, которые выходят на
поверхность спинного мозга на линии вхождения задних
корешков. К этой же системе примыкают веточки, по которым венозная кровь
оттекает из задних канатиков. Наиболее крупные среди них проходят по сторонам
septum medianuin posterium.
Сливаясь в один венозный ствол, они образуют в
пиальной сети v. medullae
spinalis posterior. К. Jellinger причисляет вены задних канатиков
к центральной венозной системе. В эти крупные венозные стволики поступает кровь
не только из дорсальных участков периферической
венозной системы, но и в большей мере из
центральной венозной системы (основание заднего рога, колонка Кларка, серая спайка). В дорсальные отделы
пиальной сети оттекает кровь из двух крупных
венозных стволиков, располагающихся в серой спайке
и ориентированных вдоль спинного мозга. Меньшая часть крови по центральной венозной системе
протекает в мозговом веществе течет в вентральном направлении. По этим венам
собирается кровь из вентральных отделов серой спайки, переднего и бокового
рогов, бокового и переднего канатиков. Часть этого потока попадает в vv. sulcocommissurales, затем
в одну из бороздчатых вен, расположенных в fissura spinalis
anterior. На уровне передней спинальной борозды
они впадают в переднюю спинальную вену. Последняя
оказывается несколько погруженной в переднюю спинальную щель, проходит позади
одноименной артерии. Передняя спинальная вена имеет извилистый
ход. На задней поверхности спинного мозга,
прилегая к septum spinalis posterior, проходит продольная непарная вена — v.
spinalis posterior. Она не сопровождается артерией. Эта вена является составной
частью перимедуллярной сосудистой сети. Как уже
упоминалось, в нее впадают так называемые фиссуральные
вены, собирающие кровь из области задних канатиков.
Вверху эта вена связана с венами продолговатого мозга, мозжечка, с нижним
каменистым и кавернозным синусами. Внизу она начинается в области медуллярного
конуса, где получает несколько веточек от конского хвоста. Кроме описанных двух
непарных вен (v. spinalis anterior и v. spinalis posterior), в перимедуллярной
венозной сети имеются еще два парных продольных ствола — переднебоковые и заднебоковые
вены. Переднебоковые вены располагаются медиальнее
линии выхода передних корешков и связывают между собой переднекорешковые вены (Н.
Quasi, 1961). В эти вены поступает
кровь из передних и боковых канатиков. Посредством корешковых вен они также
связаны с передней спинальной веной (Jellinger K 1966, Tureen L. L 1936). Диаметр
этих вен больше диаметра переднебоковых
артериальных трактов. Описанные A. Adamkiewicz
заднебоковые парные венозные тракты проходят медиальнее линии вхождения задних
корешков. Заднебоковые вены собирают кровь из задних рогов и задних канатиков.
Посредством поперечных вен они связаны с одноименными стволиками
противоположной стороны и с v. spinalis posterior (Gillilan LA. 1970)..
Из пиальной венозной сети кровь оттекает по передним и
задним корешковым венам, которые сопровождают тот или иной корешок. Обычно
корешковые вены идут отдельно от артерий. Вена следует вместе с корешком.
Структура стенки передних и задних корешковых вен
существенно изменяется при прохождении через твердую мозговую оболочку. Здесь
эти вены утрачивают media. По выходе из твердой мозговой оболочки стенка вен
вновь приобретает обычное строение. Здесь в ней появляются клапаны. Это
препятствует обратному току крови в
перимедуллярные вены, и перенаполнение вен спинного мозга снаружи становится
невозможным. Войдя в эпидуральное пространство,
корешковая вена вместе с сопутствующим корешком следует в межпозвонковое
отверстие. Передняя и задняя корешковые вены могут соединяться в общий ствол, в
который впадают мелкие вены из позвоночника. Этот общий ствол дренирует кровь
во внутреннее позвоночное сплетение или в межпозвонковую вену.
Перед прохождением
межпозвонкового отверстия корешково-спинальные вены и те, которые обеспечивают
отток из внутренних позвоночных сплетений, объединяются в межпозвоночные вены
или сплетения, которые затем вливаются на разных уровнях в позвоночные,
межреберные, поясничные и крестцовые вены.
Сама
твердая мозговая оболочка спинного мозга бедна венами. В принципе каждая артерия
твердой мозговой оболочки сопровождается двумя венами. В шейном отделе внутри
твердой мозговой оболочки имеется синус.
Внутреннее
позвоночное сплетение располагается между твердой мозговой оболочкой и
надкостницей, то есть в эпидуральном пространстве, начиная с основания черепа,
где оно анастомозирует с внутричерепными венами, до
копчика. Это сплетение образовано четырьмя продольными сосудами, объединенными
поперечными анастомозами. Продольные вены непостоянны, они представлены
многочисленными разрозненными сосудистыми островками, часто анастомозирующими между собой. В направлении спереди
назад различают следующие венозные продольные сплетения: передние продольные
венозные сплетения (одно справа, другое слева), расположены симметрично на
самой наружной части тела позвонка, вблизи поперечного отростка и
межпозвонкового отверстия; задние продольные венозные сплетения. Они меньше,
чем предыдущие, располагаются по обе стороны от срединной линии на дугах
позвонков на всем протяжении позвоночника или только в грудном и поясничном отделах; поперечные венозные сплетения — четыре
продольные вены или продольных сплетения связаны между собой на уровне каждого
позвонка поперечными анастомозами, образуя истинное сплетение. Различают 4
поперечных анастомоза. Передние поперечные венозные сплетения идут от одного переднего продольного
сплетения к другому. В них впадают вены от тел позвонков, которые расположены в
горизонтальной плоскости позвоночника на равном расстоянии от двух дисков. Вены
имеют радиарное направление, что определило их
название (радиарные вены). Они начинаются на
периферии тел позвонков и сходятся в среднем отделе их задней поверхности, а
затем вливаются в поперечное переднее сплетение
либо непосредственно, либо после объединения в один или два ствола. На передней
поверхности тел позвонков радиарные вены соединяются с передними наружными
позвоночными венами и формируют анастомозы между венозной системой внутри и вне
позвоночника. Задние поперечные венозные сплетения
объединяют продольные венозные сплетения. Они получают несколько ветвей из
задних наружных позвоночных вен, а также из многочисленных венул, идущих от дужек и поперечных отростков позвонков. Боковые
поперечные сплетения обычно располагаются между передними
и задним венозными сплетениями с каждой стороны на уровне поперечных отростков. Они находятся выше и ниже
межпозвонковых отверстий, окружая их. Продольные и поперечные сплетения
формируют истинное венозное кольцо вокруг твердой мозговой оболочки. Венозную
кровь из спинного мозга и позвоночника собирают межпозвоночные вены или
сплетения. Существует четыре такие вены: две верхние и две нижние, которые
расположены по краям межпозвонковых отверстий. Эти вены всегда образуют
сплетения из поперечных анастомозов неправильной формы. Корешки, а затем спинальные нервы проходят на уровне межпозвонкового
отверстия или канала в центре сплошной венозной сети (Gillilan LA. 1970).
Вены
межпозвонковых отверстий в шейному отделе впадают в позвоночные вены, задние
яремные вены и брахиоцефальный венозный ствол, а через
них кровь поступает в верхнюю полую вену. В грудном
и поясничном отделах они вливаются в межреберные и восходящие или сегментарные поясничные
вены, которые идут в непарную и нижнюю полую вену. В крестцовом отделе вены
межпозвонковых отверстий вливаются в средние и боковые вены, направляющиеся к
внутренним подвздошным.
Наружные
венозные сплетения состоят из двух частей: одна часть расположена на передней
поверхности тел позвонков, другая часть —
на задней поверхности дуг.
Передние
наружные венозные сплетения состоят из вен малого диаметра, расположенных по
передней поверхности тел позвонков. В них впадают вены, идущие от тел
позвонков. В шейной отделе они отводят кровь в позвоночные вены, а в грудном и
поясничном отделах — в непарную вену. Задние наружные венозные сплетения
расположены в глубине между остистыми и поперечными отростками. Расположенные с
обеих сторон вены объединяются поперечными анастомозами, проходящими между
остистыми отростками. В них поступает кровь из тел позвонков и внутренних позвоночных
сплетений.
Из
межреберных вен справа венозная кровь течет в непарную вену, слева от III–VIII грудных позвонков — в верхнюю полунепарную, а от нижних грудных позвонков — в нижнюю
полунепарную вену. Из поясничных вен на уровне каждого сегмента позвоночника с
обеих сторон появляются восходящие поясничные вены. Они поднимаются, как
правило, к непарной вене, но могут вливаться и в нижнюю полую вену посредством 3–4 поперечных сосудов. Первая и вторая
поясничные вены иногда впадают непосредственно в непарную
вену. На уровне крестца венозная кровь собирается крестцовыми венами и через подчревные вены
отводится в нижнюю полую вену (Gillilan LA. И соавт. 1970).
8.
Alleyne
CH, Cawley CM, Barrow DL, Bonner GD. Microsurgical anatomy of the dorsal
cervical nerve roots and the cervical dorsal root ganglion/ventral root complexes. Surg Neurol 1998;50: 213-218
9.
Branch CLJr. Anatomic principles guiding surgery
of degenerative lumbar spine disease. Clin Neurosurg 1994;41:258-269
11.
Crock HV.
Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve
root canals. J Bone Joint Surg Br 1981;63B:487-490
18.
Ebraheim NA,
Xu R, Ahmad
M, Heck B.
The quantitative anatomy
of the vertebral artery groove of the atlas and its relation to the
posterior atlantoaxial approach. Spine 1998;23:320-323
20. Ebraheim
NA, Haman SP, Yeasting RA. Anatomical basis of the anterior surgery on the
cervical spine: relationships between uncus-artery-root complex and vertebral
artery injury. Surg Radiol Anat 1998;20:389-392
22.
23.
24.
Gupta S,
Goel A. Quantitative anatomy of the lateral masses of the atlas
and axis vertebrae. Neurol India 2000;48:120-125
25.
Hassler O.
Blood supply to human spinal cord. A microangiographic study. Arch Neurol
1966;15:302-307
46.
Kubo
Y, Waga S, Kojima T. Microsurgical anatomy of the lower
cervical spine and cord. Neurosurgery 1994;34:895-902
49.
Lu J,
Ebraheim NA. The vertebral artery: surgical anatomy. Orthopedics
1999;22:1081-1085
50.
Maiman
DJ, Pintar FA. Anatomy and clinical biomechanics of the thoracic
spine. Clin Neurosurg 1992;38:296-324
51.
McCormick
PC, Stein BM. Functional anatomy of the spinal cord and
related structures. Neurosurg Clin North Am 1990;l:469-489
52.
Moore
KL, Dalley AF III. Clinically Oriented Anatomy, 4th ed.
55.
Panjabi MM, DuranceauJ, GoelV,
OxlandT, TakataK. Cervical 3. human
vertebrae. Quantitative three-dimensional anatomy of the middle and lower regions. Spine 1991;16:861-869
56.
Parke WW.
Applied anatomy of the spine. In: Herkowitz HN, Garfin
SR, Balderston RA, et al, eds. The Spine, 4th ed.
57.
Parke
WW. The vascular relations of the upper cervical vertebrae. Orthop Clin North
Am 1978;9:879-889
58. Ratcliffe
JF. The arterial anatomy of the adult human lumbar vertebral
body: a microarteriographic study. J Anat 1980;131:57-79
64. White AA
III, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine, 2nd ed.